PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID PADA ANAK: EFEK SAMPING DAN BAGAIMANA MEMINIMALISIRNYA
Abir Saraswat Kortikosteroid topikal merupakan salah satu dari obat yang paling sering digunakan oleh dermatolog. Efeknya dalam menekan banyak jenis dermatosis inflamasi membuat kortikosteroid topikal sangat bernilai dalam obat terapeutik kami. Walaupun demikian, kortikosteroid topikal juga dikenal dengan julukan obat "pisau bermata dua" karena kortikosteroid topikal sangat bermanfaat tetapi perlu kehati-hatian para dokter dan pasien untuk keamanan dan penggunaan efektif. Pada anak, kortikosteroid topikal merupakan pelega gejala yang cepat, terutama efeknya pada dermatosis pediatrik yang dapat dirasakan oleh seluruh keluarga. Ketidaksesuaian penggunaan preparat kortikosteroid topikal dengan salah satu dibawah ini dapat menyebabkan baik efek samping lokal maupun sistemik:
kuantitas
per
pengaplikasian,
frekuensi
pengaplikasian,
durasi
pengobatan, potensi, vehikulum yang digunakan, dan lokasi pengaplikasian. Anak - anak khususnya lebih rentan terhadap efek samping sistemik dari pemakaian kortikosteroid topikal karena kurang berkembangnya fungsi barier kulit mereka dan besarnya rasio luas permukaan tubuh berbanding berat badan. Oleh karena itu, ada potensial lebih tinggi untuk pengabsorpsian obat secara klinis ke dalam sirkulasi sistemik, yang mana mengalakan tujuan dari terapi topikal. Efek samping kortikosteroid topikal pada anak
Tabel
1
merupakan
gabungan
efek
samping
dari
penggunaan
kortikosteroid topikal dengan referensi khusus pada anak dan kemungkinan mekanisme yang terlibat. Baik efek samping lokal maupun sistemik dapat dihasilkan oleh agen ini. Sindroma cushing iatrogenik dan perlambatan pertumbuhan linear karean absorpsi sistemik telah dilaporkan pada bayi ba yi dan anak yang menggunakan kortikosteroid topikal, terutama pada regio popok. Walaupun demikian, adrenal insufisiensi non-reversibel belum dilaporkan. Pada anak yang
lebih tua dan remaja penggunaan kortikosteroid topikal pada daerah wajah lebih rentan terhadap terjadi steroid acne, rosasea atau perioral dermatitis Ketergantungan dapat disebabkan ketika kortikosteroid topikal digunakan secara rutin dalam jangka waktu yang lebih lama daripada yang periode direkomendasikan pada lokasi seperti wajah dan fleksura. Hal ini bermanifestasi sebagai rasa gata, terbakar, kemerahan, dan sensasi tidak menyenangkan lainnya pada saat mencoba memberhentikan penggunaak kortikosteroid topikal dan biasanya mengakibatkan pemakaian kortikosteroid topikal dengan potensi yang lebih tinggi untuk mengontrol gejala ini. Dermatitis kontak alergi terhadap kortikosteroid topikal merupakan efek samping yang seringkali tidak terdiagnosa pada anak dan membutuhkan kejelian tinggi dari dokter yang merawat. Hal ini biasanya bermanifestasi sebagai kurangnya respon kortikosteroid topikal dari yang diharapkan dan juga terkadang timbul dermatosis inflamasi yang memberat setelah pengobatan dengan kortikosteroid topikal. Hal ini biasanya terlihat pada anak dengan dermatosis kronis berulang cnth: dermatitis atopik dan eksema kronik. Dermatitis atopik maerupakan indikasi umum penggunaan kortikosteroid topikal pada anak. Hal ini sangat penting bagi kita untuk sadar tentang kemungkinan ini. Juga, beberapa dari kortikosteroid topikal potensi rendah dan "aman" digunakan secara umum untuk anak seperti hidrokortison, desonida, dan hidrokortison butirat mempunyai potensi alergi tinggi karena tidak stabilnya struktur mereka. Beberapa dari kortikosteroid topikal poten umum merupakan alergen yang jarang cnth: fluorinated kortikosteroid, klobetasol propionat, betametason dipropionat, mometason, dll. Alergi terhadap kortikosteroid topikal telah ditinjau baru-baru ini. Memberatnya dermatosis infeksi terjadi ketika kortikosteroid topikal digunakan secara tidak sesuai untuk pelega gejala dari "rashes" yang belum terdiagnosa atau salah diagnosa. Beberapa dermatosis seperti tinea dapat ditekan dan kehilangan karakteristik klinis mereka, hal ini dapat membuat diagnosis menjadi sulit. Faktor yang mempengaruhi kortikosteroid topikal
Tiga kategori besar dari faktor yang berkaitan dengan efek samping potensial dari kortikosteroid topikal: Faktor terkait obat: Faktor ini termasuk struktur kimia di dalam
kortikosteroid dan formulasi vehikulum. Singkatnya, halogenasi dan subtitusi rantai samping dapat meningkatkan potensi dari kortikosteroid topikal, sama seperti formulasi pada basis salep oklusif, hal ini meningkatkan potensial untuk menyebabkan efek samping. Jika kortikosteroid mempunyai metabolit aktif
in
vivo, durasi aksi dan juga kemungkinan adanya efek samping akan meningkat. Sebagai contoh, mometason mempunyai produk sisa yang aktif secara farmakologi, tetapi flutikason tidak punya, hal ini membuat mometason secara teoritis kurang aman untuk penggunaan jangka panjang. Vehikulum dimana kortikosteroid topikal diformulasikan merupakan penentu mayor dari potensi kortikosteroid topikal, dan juga efek samping potensialnya. Salep oklusif dan zat - zat keratolitik atau peningkat penetrasi dapat meningkatkan penetrasi obat secara dramatis dan maserasi kulit. Nantinya akan menyebabkan kondisi ideal untuk pertumbuhan mikrobia. Formulasi seperti krim dan losion mempunyai kandungan air yang tinggi membutuhkan lebih banyak biosida dan pengawet untuk memperpanjang waktu kadaluarsanya, hal ini meningkatkan kemungkinan terjadinya reaksi hipersensitivitas. Faktor terkait lokasi: Faktor lokal yang meningkatkan resiko terjadinya
efek samping adalah stratum korneum yang tipis, dan banyaknya folikel pilosebasea, kelembapan yang tinggi dan friksi. Semua faktor ini meningkatkan penetrasi dari aplikasi obat topikal, dan menimbulkan baik efek samping lokal maupun sistemik. Lokasi yang membutuhkan perhatian khusus pada semua umur adalah kepala leher, daerah lipatan, skrotum; dan semua daerah popok pada bayi. Daerah wajah khususnya rentan terhadap beberapa efek samping tertentu misal nya hipertrikosis, acne, rosasea karena pemakaian kortikosteroid yang tidak tepat Faktor manusia: Bagaimana agen topikal digunakan oleh pasien
merupakan faktor penting dalam keamanannya. Sebagai contoh, jumlah, frekuensi, dan durasi pada pengaplikasian agen yang sama dapat bervariasi antar
pasien. Pasien dengan fobia steroid hanya akan mengaplikasikan sedikit kortikosteroid dengan frekuensi sekali sehari, berbeda dengan pasien yang sangat terganggu dengan rasa gatal dapat mengaplikasikan steroid topikal dalam jumlah banyak dan sering, mengubah kecenderungan efek samping dari produk yang sama. Oklusi selophane dan balutan handuk basah bermanfaat secara terapeutik bagi anak dengan dermatosis berat tapi harus dilakukan dengan hati-hati untuk periode terbatas karena hal ini dapat meningkatkan absorpsi produk yang digunakan secara dramatis dan juga menyebabkan folikulitis Penggunaan kortikosteroid topikal yang tidak sesuai merupakan masalah besar. Kemudahan untuk mendapatkan kortikosteroid topikal poten sangat mudah tanpa menggunakan resep dapat mengakibatkan penyalahgunaan. Beberapa contoh penyalahgunaan dari kortikosteroid topikal adalah pemakaian resep bersama antar keluarga dan teman, menggunakan kortikosteroid topikal sebagai agen pemutih, pelembab, atau krim anti jerawat Beberapa budaya khusus seperti obesitas anak dan penggunaan popok oklusif mempunyai tempat khusus dalam keamanan penggunaan kortikosteroid topikal pada anak. Kedua hal diatas meningkatkan maserasi kulit dan meningkatkan kemungkinan absorpsi sistemik dari aplikasi lokal kortikosteroid, juga dapat memicu pertumbuhan mikroba. Strategi untuk memastikan keamanan penggunaan kortikosteroid topikal
Untuk meminalkan efek samping, setiap percobaan harus dibuat untuk menghindari penggunaan kortikosteroid topikal ketika memungkinkan. Beberapa subtitutor, tergantung pada kondisiL
kalsineurin inhibitor topikal, agen
antipruritus topikal (cnth: fenol atau losion berisi mentol), emolien, atau antimikroba topikal dengan aktivitas anti inflamasi (cntoh: metronidazole, antifungal gol. azole). Rash yang tidak terdiagnosis tidak boleh diobati dengan kortikosteroid topikal, karena dapat memungkinkan diagnosis menjadi semakin sulit/tidak jelas. Alternatif (lihat diatas) harus digunakan ketika uji diagnostik sedang dilakukan.
Jika tidak, kunjungan ulang harus dijadwalkan setelah beberapa hari sambil memberikan pasien "bland " atau agen alternatif yang dibicarakan diatas untuk memberi waktu sehingga dermatosisnya dapat timbul dengan jelas. Sudah jelas kebenarannya bahwa kortikosteroid topikal dengan potensi terendah efektif dalam mengontrol tanda dan gejala dari semua penyakit harus digunakan, khususnya pada anak-anak. Walaupun begitu, dokter harus waspada untuk membiarkan orang tua dengan fobia seroid mempengaruhi kortikosteroid yang diresepkan. Sebagai contoh, perhatian terhadap efek samping seharusnya tidak berakibat pada peresepan kortikosteroid topikal potensi rendah untuk pengobatan diskoid lupus eritematosus. Kombinasi antifungal atau antibakterial dengan kortikosteroid harus digunakan dengan perhatian pada pengobatan penyakit dermatosis infeksi primer. biasanya, kombinasi ini menimbilkan penurunan gejala dan tanda yang cepat dan pasien akan memberhentikan pengaplikasiannya terlalu cepat, hal ini dapat menimbulkan rekurensi. Sema
pasien
dan
pengasuh
harus
diajarkan
mengenai
jumlah
pengaplikasin kortikosteroid topikal yang benar sesuai kasus. Pada kasus ini, penggunaan fingertip unit (FTU) harus diajarkan kepada pasien dan perkiraan jumlah FTU yang dibutuhkan untuk cukup mengobati area target harus disampaikan. untuk area kecil, objek umum seperti kacang polong atau bulir gandum harus digunakan untuk menjelaskan jumlah yang akan digunakan. Kebanyakan dari kortikosteroid topikal moderen, seperti mometason, flutokason, dan metilprednisolon dirokemendasikan untuk pemakaian sehari sekali. Baru baru ini juga direkomendasikan bahwa walaupun pada kortikosteroid topikal yang lebih lama tetap harus digunakan sehari sekali pada dermatitis atopik. Dokter harus menjelaskan bahwa pengaplikasian lebih sering tidak menimbulkan efek yang lebih cepat atau lebih baik, tetapi akan meningkatkan kemungkinan terjadinya efek samping. Durasi pengaplikasian harus juga dijelaskan pada resep dan disampaikan pada pasien atau pada pengasuhnya secara oral.
kortikosteroid topikal seharusnya tidak boleh diberikan sebgai satu satunya agen aktif dalam resep. Semua faktor yang dapat dimodifikasi yang meningkatkan dermatosis harus disampaikan baik secara farmakologis atau saran pencegahan. Xerosis pada dermatitis atopik, gesekan/keringat pada dermatosis intertriginosa, garukan pada psoriasis, higienitas pada dermatosis infeksi eksematosa rekuren, pelindungan nyamuk pada papular urtikaria beberapa contoh dari faktor yang dapat dimodifikasi. Strategi untuk menghentikan kortikosteroid topikal harus diperhitungkan untuk semua anak yang membutuhkan pengobatan jangka panjang. Hal ini dapat berupa, substitusi emolien secara gradual; sekali seminggu penggunaan terapi dengan agen non-steroid. Ada beberapa studi baik pada psoriasis dan dermatitis atopik mengenai regimen yang dapat meminalisir penggunaan kortikosteroid topikal dengan mengaplikasikan mereka secara intermiten atau mengganti mereka dengan terapi nonsteroid seperti kalsipotriol atau takrolimus. Berbagi resep dan menggunakan resep lama untuk mengobati masalah baru merupakandua penyebab mayor dari efek samping terkait kortikosteroid topikal. Dokter harus menjelaskan bahwa agen topikal tersebut kuat dan berbahaya sama seperti pil dan kapsul dan harus diperlakukan sama seperti itu. Informasi tertentu dan kontrol harus diberikan pada pasien/pengasuh dengan menjelaskan mengenai produk yang dapat mereka gunakan secara aman untuk penggunaan jangka panjang tanpa berkonsultasi dengan dokter, seperti emolien. Mereka harus diberitahu tentang pengobatan awal (initial treatment) (cnth: emolien/kalamin, sirup antihistamin) yang aman mereka lakukan jika terjadi relaps, dan pada gagal pengobatan mereka harus melakukan kunjungan ulang. Tips berukut sangat diapresiasi oleh pasien dan mengurangi kesempatan penyalahgunaan kortikosteroid topikal. Mencari efek samping awal dari pemakaian kortikosteroid topikal dapat mencegah
timbulnya
efek
samping
ireversibel.
Permukaan
kulit
secara
mikroskopik harus dilihat secara horizontal apakah anyaman kapiler pembuluh
darah subpapiler berdilatasi, hal ini utnuk mengetahui tanda awal dari atrofi dermal. Seni pada medis berada pada menyadari bahwa setiap pasien itu unik dan pengobatan yang dibutuhkan adalah khusus pada keadannya. Kortikosteroid topikal yang digunakan pada anak sama seperti diatas, pada panduan umum yang digunakan sebagai garis besar/acuan diatas harus ditaati, pada saat yang sama mencari solusi kreatif untuk masalah pasien sehingga mereka dapat dengan aman menggunakan formula ini.
