Pendahuluan Kortikosteroid merupakan obat yang sangat banyak dan luas dipakai dalam dunia kedokteran. Begitu Begitu luasny luasnyaa pengguna penggunaan an kortik kortikost ostero eroid id ini bahkan bahkan banyak banyak yang digunak digunakan an tidak tidak sesuai sesuai dengan indikasi maupun dosis dan lama pemberian,sepert pemberian,sepertii pada penggunaan penggunaan kortikoste kortikosteroid roid sebagai obat untuk menambah nafsu makan dalam waktu yang lama dan berulang sehingga bias memberikan efek yang tidak diinginkan. Untuk Untuk menghi menghinda ndari ri hal terseb tersebut ut diperl diperluka ukan n pemaha pemahaman man yang yang mendal mendalam am dan benar benar tentan tentang g kortikosteroid baik farmakokinetik,physiologi didalam tubuh maupun akibat-akibat yang bisa terjadi bila menggunakan obat tersebut. Kortokosteroid pertamakali dipakai untuk pengobatan pada tahun 1949 oleh Hence et al untuk pengobatan rheumatoid arthritis. Sejak saat tersebut kortikosteroid semakin luas dipakai dan dikembangkan dikembangkan usaha-usaha usaha-usaha untuk membuat membuat senyawa-sen senyawa-senyawa yawa glukokortic glukokorticoid oid sintetik sintetik untuk mendapatkan efek glukokortikoid yang lebih besar dengan efek mineralokortikoid lebih kecil serta serendah mungkin efek samping ( 1 )
Definisi Kortikosteroid adalah suatu kelompok hormon steroid yang dihasilkan di bagian korteks kelenjar adrena adrenall sebagai sebagai tangga tanggapan pan atas atas hormon hormon adrenok adrenokort ortiko ikotro tropik pik (ACTH) (ACTH) yang yang dilepa dilepaska skan n oleh oleh kelenjar hipofisis, atau atas angiotensin II. Hormon ini berperan pada banyak sistem fisiologis pada tubuh, misalnya tanggapan terhadap stres, tanggapan sistem kekebalan tubuh, dan pengaturan inflamasi, metabolisme karbohidrat, pemecahan protein, kadar kad ar elektrolit darah, serta 1 tingkah laku .
Klasifikasi kortikosteroid Hormon kortikosteroid dihasilkan dari kolesterol di korteks kelenjar adrenal yang terletak di atas ginjal. Reaksi pembentukannya dikatalisis oleh enzim golongan sitokrom P450. Kortikosteroid dibagi menjadi 2 kelompok berdasarkan atas aktivitas biologis yang menonjol darinya, yaitu: 1. Gluk Glukok okor orti tiko koid id -
Contohn ohnya: kor kortisol
-
berper berperan an mengend mengendali alikan kan metab metaboli olisme sme karbo karbohid hidrat rat,, lemak, lemak, dan prote protein in
-
bersifat bersifat anti anti inflamasi inflamasi dengan cara menghambat menghambat pelepas pelepasan an fosfol fosfolipid, ipid, serta serta dapat dapat pula pula menurunkan kinerja eosinofil.
2. Mine Minera ralo loko kort rtik ikoi oid d -
Contoh Contohnya nya:: aldoste aldosteron ron,, desoksik desoksikort ortiko ikoste steron ron,, fludokor fludokortis tison on
-
berfungsi berfungsi mengatur mengatur kadar kadar elektr elektrolit olit dan air, air, dengan dengan cara cara penahana penahanan n garam garam di ginjal. ginjal.
Mekanisme kerja kortikosteroid Farmakodinamik
Pada waktu memasuki jaringan, glukokortikoid berdifusi atau ditranspor menembus sel membran dan terikat pada kompleks reseptor sitoplasmik glukokortikoid heat-shock protein kompleks. Heat shock protein dilepaskan dan kemudian kompleks hormon reseptor ditranspor ke dalam inti, dimana akan berinteraksi dengan respon unsur respon glukokortikoid pada berbagai gen dan protein pengatur yang lain dan merangsang atau menghambat ekspresinya. Pada keadaan tanpa adanya hormon, protein reseptor dihambat dari ikatannya dengan DNA jadi hormon ini tidak menghambat menghambat kerja reseptor reseptor pada DNA. Perbedaan kerja glukokortik glukokortikoid oid pada berbagai jaringan jaringan dianggap dipengaruhi oleh protein spesifik jaringan lain yang juga harus terikat pada gen untuk menimbulkan ekspresi unsur respons glukokortikoid utama. Selain itu, glukokortikoid mempunyai beberapa efek “penghambatan umpan balik cepat” yang terjadi terlalu cepat untuk dijelaskan oleh ekspresi gen. Efek ini mungkin diperantarai oleh mekanisme nontranskripsi3 (Katzung, G. Bertram, Farmakologi dasar dan klinik, hal 617-618 . edisi IV, EGC, Jakarta: 1997) 199 7)
A. Farma Farmakok kokine inetik tik Kortisol dan analog sintetiknya pada pemberian o ral diabsorpsi cukup baik Desoksikortikosteron asetat tidak efektif pada pemberian oral. Untuk mencapai kadar tinggi dengan cepat dalam cairan tubuh, ester kortisol dan derivat sintetiknya diberikan secara IV. Untuk mendapatkan efek yang lama kortisol dan esternya diberikan secara IM. (Bagian farmakologi FKUI, Farmakologi dan Terapi, hal 492 . Edisi 4, Jakarta: 1995)
Fungsi kortikosteroid kortikosteroid 1.
Terhadap Me Metabolisme : Karbohidrat
:
Meningkatkan glukoneogenesis Mengur Mengurang angii penggun penggunaan aan glukos glukosaa di jaring jaringan an perif perifer er dengan dengan cara cara mengham menghambat bat uptake uptake dan penggunaan glukosa oleh jaringan mungkin melalui hambatan transporter glucose ( 3 ) Lemak
:
Meningkatkan lipolisis dijaringan lemak
Pada penggunaan khronis k hronis dapat terjadi redistribusi sentral lemak didaerah dorsocervical,bagian belakang leher ( “ Buffalo hump “ ) muka ( “ moon face ” ) supraclavicular,mediastinum anterior dan mesenterium( 1,2 ).Mekanisme terjadinya redistribusi ini tidak jelas. Protein
:
Meningkatkan pemecahan protein menjadi asam amino dijaringan perifer yang kemudian digunakan untuk glukoneogenesis.
2.
Terhad Terhadap ap prose prosess kerada keradangan ngan dan dan fungs fungsii immun immunolo ologis gis:: Produksi normal dari glukokortikoid endogen tidak akan berpengaruh secara bermakna terhadap terhadap proses keradangan keradangan dan penyembuhan penyembuhan( 2 ). Kelebihan Kelebihan glukokortikoid glukokortikoid endogen dapat menekan fungsi immunologis dan dapat mengaktifasi infeksi latent. Efek immunosupressi ini digunakan dalam pengobatan penyakit-penyakit autoimmune,proses inflammasi dan transplantasi organ. Peran glukokortikoid dalam proses immunologis dan inflammasi( 2,3 ) adalah : -
Merangsang Merangsang pembentukan pembentukan protei protein n ( lipocortin lipocortin ) yang yang menghamb menghambat at phosphol phospholipase ipase A2
sehingga mencegah aktivasi kaskade asam arachidonat dan pengeluaran prostaglandin. - Menurunkan jumlah limfosit limfosit dan monosit diperifer diperifer dalam 4 jam, hal ini terjadi karena terjadi redistribusi temporer limfosit dari intravaskular kedalam limpa, kelenjar limfe,ductus thoracicus dan sumsum tulang. -
Meningkatkan pengeluaran granulosit dari sumsum tulang kesirkulasi, tapi menghambat akumulasi netrofil pada daerah keradangan.
Meningkatkan proses apoptosis Menghambat sintesis cytokine Menghambat nitric oxyd synthetase Menghambat respon proliferatif monosit terhadap Colony Stimulating Factor dan differensiasinya menjadi makrofag Menghambat fungsi fagositik dan sitotoksik makrofag Menghambat pengeluaran sel-sel radang dan cairan ketempat keradangan Menghambat pl plasminogen ac activators ( PAs ) yang me merubah pl plasminogen me menjadi plasmin yang berperan dalam pemecahan kininogen menjadi kinin yang berfungsi sebagai vasodilator dan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. 3. Terhad Terhadap ap muscul musculosk oskele eletal tal dan dan Jaringa Jaringan n ikat : ( 1,2,3,4) Tulang :
-
Pada pemak pemakaia aian n yang lama lama dapat dapat mengha menghambat mbat fungs fungsii osteob osteoblas lastt dan mengur mengurang angii pembentukan tulang baru menyebabkan terjadinya osteopenia. Meni Mening ngka katk tkan an jum jumla lah h oste osteoc ocla last st Secara Secara tidak tidak langs langsung ung mengur mengurang angii absorb absorbsi si calci calcium um di salu saluran ran cerna cerna Efek Efek sekun sekunde derr gluko glukoko kort rtik ikoi oid d juga juga meni mening ngkat katka kan n Parat Parathyr hyroi oid d horm hormon on dala dalam m serum. Meni Mening ngkat katka kan n eksk ekskre resi si calci calcium um di di ginj ginjal al
Otot
: Glukokortikoid meningkatkan pemecahan asam amino dari otot untuk digunakan dalam glukoneogenesis,sehingga dalam pemakaian lama dapat menyebabkan kelainan otot ( myopathy ) yang berat( 3 )
Jaringan Ikat :
4.
-
Glukokortik Glukokortikoid oid menyebabkan menyebabkan supressi supressi fibroblas fibroblas DNA dan RNA, serta sintesis sintesis (3) Protein .
-
Juga menyebab menyebabkan kan supresi supresi sintesis sintesis matriks matriks intras intraselula elularr ( kolagen kolagen & hyaluro hyalurodinat dinat ) Pemakaian lama dapat menyebabkan gangguan proses penyembuhan luka, apalagi gerakan makrofag kedaerah keradangan juga menurun pada pemberian steroid yang lama sehingga akan mempersulit penyembuhan luka ( 1,2,3 ).
Terh Terhad adap ap neur neurop opsy sych chia iatr trik ik Glukokortikoid mempunyai pengaruh terhadap tingkah laku seperti pola tidur, kognitif dan penerimaan input sensoris. Pada penelitian-penelitian yang dilakukan pada penderita yang mendapatkan steroid exogen sering menunjukkan euphoria, mania bahkan psikosis. Penderita Penderita dengan insuffisi insuffisiensi ensi adrenal adrenal juga dapat menunjukkan menunjukkan gejala-geja gejala-gejala la psikiatri psikiatriss terutama depresi, apati dan letargi( 3 ).
5.
Terh Terhad adap ap Sal Salur uran an Gas Gastr troi oint ntes esti tina nall : - Glukokortik Glukokortikoid oid mempunya mempunyaii efek efek langsun langsung g terhadap terhadap transport transport ion natrium natrium di colon melalui reseptor glukokortikoid. -
Pemakaian Pemakaian yang yang lama lama meningkatkan meningkatkan terjadinya terjadinya resiko resiko ulkus ulkus peptikum peptikum disaluran disaluran cerna bagian atas.Mekanisme terjadinya belum diketahui,mungkin melalui hambatan penyembuhan luka yang disebabkan factor-faktor lain( 3 ). Penggunaan dalam waktu singkat tidak akan menyebabkan terjadinya ulkus peptikum.
6.
Terh erhadap dap per pertumbuh buhan Pada anak dapat menyebabkan menyebabkan hambatan hambatan pertumbuhan pertumbuhan linier, penyebabnya penyebabnya belum diketahui secara pasti, diduga melalui hambatan hormon pertumbuhan ( 3 ) 7. Terhada Terhadap p paru paru : dapat dapat meran merangsa gsang ng pembe pembentu ntukan kan surf surfact actant ant oleh oleh sel sel pneum pneumato atosit sit II Efek anti inflammasi dan immunosupressi kortikosteroid adalah efek farmakologik utama yang banyak digunakan dalam pengobatan.
Efek samping kortikosteroid kortikosteroid Kortikosteroid jarang menimbulkan efek samping jika hanya digunakan dalam waktu singkat dan non-sistemik. Namun apabila digunakan untuk jangka waktu yang lama dapat menimbulkan beragam efek samping. Ada dua penyebab timbulnya efek samping pada penggun aan kortikosteroid. Efek samping dapat timbul karena penghen tian pemberian secara tiba-tiba atau pemberian terus menerus terutama dengan dosis besar. Efek samping yang dapat timbul antara lain: -
Insu Insufi fisi siens ensii adren adrenal al akut akut/k /kri risi siss adren adrenal al
Pemberian kortikosteroid jangka lama (>2 minggu) yang dihentikan secara mendadak dapat menimbulkan insufisiensi adrenal akut (krisis adrenal). Insufisensi adrenal akut sebaiknya dibe dibeda daka kan n dari dari Addi Addiso son n dise diseas ase, e, di mana mana pada pada Addi Addiso son n dise diseas asee terj terjad adii dest destru ruks ksii adrenok adrenokort orteks eks oleh oleh bermac bermacam am penyeba penyebab b (mis.a (mis.auto utoimu imun, n, granul granuloma omatos tosa, a, keganas keganasan an dll). dll). Insufisiensi adrenal akut terjadi akibat penekanan sumbu hipothalamus-hipofisis-adrenal oleh kortik kortikost ostero eroid id eksoge eksogen, n, sehing sehingga ga kelenj kelenjar ar adrenal adrenal kurang kurang mempro memproduk duksi si korti kortikos koster teroid oid endogen. Pada saat kortikoste kortikosteroid roid eksogen dihentikan, dihentikan, terjadilah terjadilah kekurangan kortikoster kortikosteroid oid (endogen). Dapat terjadi kehilangan ion Na+ dan shock, terkait aktivitas mineralokortikoid yang ikut berkurang. Gejala Gejala yang timbul timbul antara lain gangguan saluran cerna, dehidrasi, dehidrasi, rasa lema lemah, h, hipot hipoten ensi si,, dema demam, m, mial mialgi gia, a, dan arth arthra ralg lgia ia.. Hal Hal ini ini diat diatas asii denga dengan n pemb pember eria ian n hidrokorti hidrokortison, son, disertai disertai asupan air, Na+, Cl-, dan glukosa glukosa secepa secepatny tnya. a. Untuk Untuk menghi menghinda ndari ri insufi insufisie siensi nsi adrenal adrenal maka maka penghen penghentia tian n penggun penggunaan aan korti kortikos koster teroid oid harus harus secara secara perlah perlahan an /bertahap. -
Habitus Cushing
Penggun Penggunaan aan korti kortikos koster teroid oid dalam dalam jangka jangka waktu waktu lama lama menyeba menyebabkan bkan kondis kondisii hiperk hiperkort ortism ismee sehingga menimbulkan gambaran habitus Cushing. Kortikosteroid yang berlebihan akan memicu
katabolisme lemak sehingga terjadi redistribusi lemak di bagian tertentu tubuh. Gejala yang timbul antara lain moon face, buffalo hump, penumpukan lemak supraklavikular, ekstremitas kurus, striae, acne dan hirsutism. h irsutism. Moon face dan buffalo hump disebabkan redistribusi/akumulasi lemak lemak di wajah wajah dan punggun punggung. g. Striae Striae (parut kulit berwarna berwarna merah merah muda) muda) muncul muncul akibat akibat peregangan kulit (stretching) di daerah perut yang disebabkan oleh akumulasi lemak subkutan. -
Hiperglikemia dan glikosuria
Karena kortikosteroid (glukokortikoid) berperan dalam memetabolisme glukosa yaitu melalui peningkatan glukoneogenesis dan aktivitas enzim glukosa-6-pospat, maka akan timbul gejala berupa peninggian kadar glukosa dalam darah sehingga terjadi hiperglikemia dan glikosuria. Dapat juga terjadi resistensi insulin dan gangguan toleransi glukosa, sehingga menyebabkan diabetes steroid ( steroid-induced steroid-induced diabetes). diabetes). -
Penurunan absorpsi kalsium intestinal
Penelitian Penelitian menunjukkan menunjukkan bahwa betametason betametason serta prednison menyebabkan penurunan penurunan absorpsi absorpsi kalsium di intestinal dalam jumlah signifikan. Hal ini dapat membuat keseimbangan kalsium yang negatif. -
Keseimbangan nitrogen negatif
Kortikoster Kortikosteroid oid juga menyebabkan menyebabkan mobilisas mobilisasii asam amino dari jaringan jaringan ekstrahepa ekstrahepatik, tik, yang digunakan digunakan sebagai substrat substrat untuk glukoneogenesis glukoneogenesis.. Hal ini menyebabkan menyebabkan tingginya kadar asam amino dalam plasma, peningkatan pembentukan urea, dan keseimbangan nitrogen negatif. -
Mudah terkena infeksi
Korti Kortikos koster teroid oid selain selain memil memiliki iki efek efek metabol metabolik ik juga juga memili memiliki ki efek efek antii antiinfl nflama amatik tik.. Efek Efek antiin antiinfla flamat matik ik ini terjad terjadii melalu melaluii mekani mekanisme sme salah salah satunya satunya penekan penekanan an aktifi aktifitas tas fosfol fosfolipa ipase se sehing sehingga ga menceg mencegah ah pemben pembentuk tukan an prosta prostagla glandi ndin, n, prosta prostasik sikli lin, n, tromb tromboks oksan an dan leukot leukotri rien. en. Penekanan sistem imun ini bermanfaat untuk menghentikan reaksi peradangan, namun dapat memudahkan memudahkan pasien pasien terkena terkena infeksi. infeksi. Oleh karena itu pada pemberian kortikosteroi kortikosteroid d sebagai sebagai antiinflam antiinflamatik atik sebaiknya sebaiknya disertakan disertakan dengan pemberian pemberian antibiotik antibiotik/anti /antifungal fungal untuk mencegah mencegah infeksi. -
Tukak peptik
Tukak Tukak peptik peptik merupak merupakan an kompli komplikas kasii yang yang kadangkadang-kada kadang ng terjad terjadii pada pengoba pengobatan tan dengan dengan kortikosteroid. Sebab itu bila ada kecurigaan dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan radiologi terhadap saluran cerna bagian atas sebelum obat diberikan. Pemberian dosis besar sebaiknya dilakukan pada waktu lambung berisi, dan di antara waktu makan diberikan antasida (bila perlu). Perforasi yang terjadi sewaktu terapi kortikosteroid dosis besar sangat berbahaya karena dapat berlangsung dengan gejala klinis minimal. -
Osteoporosis ( steroid-induced steroid-induced osteoporosis) osteoporosis)
Kort Kortik ikos oste tero roid id dapat dapat menu menuru runk nkan an kadar kadar Ca2+ dala dalam m dara darah h deng dengan an cara cara meng mengha hamb mbat at pembentukan osteoklast, namun dalam jangka waktu lama malah menghambat pembentukan tulang (sintesis protein di osteoblast) dan meningkatkan resorpsi sehingga memicu terjadinya oste osteop opor oros osis is.. Sela Selain in itu itu juga juga menu menuru runk nkan an abso absorp rpsi si Ca2+ dan PO43- dari dari inte intest stin inal al dan dan meningkatkan ekskresinya melalui ginjal, sehingga secara tidak langsung akan mengaktifkan PTH yang yang menyeba menyebabka bkan n resorp resorpsi. si. Salah Salah satu satu kompli komplikas kasiny inyaa adalah adalah fraktu frakturr verteb vertebra ra akibat akibat osteoporosis dan kompresi. -
Miopatik
Katabolisme protein akibat penggunaan kortikosteroid yang dapat menyebabkan berkurangnya massa otot, sehingga menimbulkan kelemahan dan miopatik. Miopatik biasanya terjadi pada otot proksimal lengan dan tungkai, bahu dan pelvis, dan pada pengobatan dengan dosis besar. Miopatik merupakan komplikasi berat dan obat harus segera dihentikan. -
Psikosis
Psikosis merupakan komplikasi berbahaya dan sering terjadi. Kemungkinan hal ini terjadi karena adanya gangguan keseimbanga keseimbangan n elektrolit elektrolit dalam otak, sehingga mempengaruhi mempengaruhi kepekaan kepekaan otak. Berbagai bentuk gangguan jiwa dapat muncul, antara lain: nervositas, insomnia, psikopatik, skizofrenik, kecenderungan bunuh diri. Gangguan jiwa akibat penggunaan hormon ini dapat hilang segera atau dalam beberapa bulan setelah obat dihentikan. -
Hiperkoagubilitas darah
Hiperkoagulabilitas darah dengan kejadian tromboemboli telah ditemukan terutama pada pasien yang mempunyai penyakit yang memudahkan terjadinya trombosis intravaskular. Pengobatan kortikosteroid dosis besar pada pasien ini, harus disertai pemberian antikoagulan sebagai terapi profilaksis. -
Pertumbuhan terhambat
Pada Pada anak-an anak-anak ak penggun penggunaan aan korti kortikos koster teroid oid dapat dapat menyeba menyebabkan bkan pertum pertumbuha buhan n terham terhambat bat.. Mekanisme Mekanisme terjadinya terjadinya melalui melalui stimulasi stimulasi somatostatin, somatostatin, yang menghambat menghambat growth growth hormone. hormone. 2+ Selain itu kortikosteroid menyebabkan kehilangan Ca melalui ginjal, akibatnya terjadi sekresi PTH yang meningkatkan aktivitas osteoklast meresorpsi tulang. Kortikosteroid juga menghambat hormon-hormon gonad, yang pada akhirnya menyebabkan gangguan proses penulangan sehingga menghambat pertumbuhan. -
Peningkatan tekanan darah
Kortikoster Kortikosteroid oid dengan efek mineralokor mineralokortikoi tikoidnya dnya dapat menyebabkan menyebabkan peningkatan peningkatan tekanan tekanan darah/hipert darah/hipertensi. ensi. Yaitu efek retensi sodium yang mengakibatk mengakibatkan an retensi retensi air dan peninggian peninggian tekanan darah. Beberapa obat dengan efek mineralokortikoid kuat antara lain fludrokortison dan hidrokortison.
-
Glaukoma ( steroid-induced steroid-induced glaucoma) glaucoma)
Patofisiol Patofisiologi ogi glaukoma glaukoma akibat kortikosteroi kortikosteroid d belum diketahui dengan baik. Diduga terdapat terdapat defek berupa peningkatan peningkatan akumulasi akumulasi glikosami glikosaminoglika noglikan n atau peningkatan peningkatan aktivitas aktivitas respons protein trabecular-meshwork inducible glucocorticoid (TIGR) glucocorticoid (TIGR) sehingga menyebabkan obstruksi cairan. Selain itu bukti lain mengisyaratkan terjadi perubahan sitoskeleton yang menghambat pinositosis aqueous humor atau menghambat pembersihan glikosaminoglikans dan menyebabkan akumulasi. Dan Dan masi masih h ada ada beber beberapa apa efek efek samp sampin ing g lain lain sepe sepert rtii kata katara rak, k, penin peninggi ggian an koles koleste tero roll LDL, LDL, ginekomastia, akne, virilisasi, pembesaran prostat, sterilitas dll. Mekanisme terjadinya beragam efek samping ini masih ada yang belum diketahui dan sedang diteliti. Untuk menghindari efek samping yang tidak diinginkan tsb, diajukan minimal 6 prinsip terapi yang perlu diperhatikan sebelum obat digunakan: 1. Untuk Untuk tiap penyaki penyakitt pada tiap pasien, pasien, dosis dosis efektif efektif harus diteta ditetapkan pkan dengan dengan trial and error , dan harus dievaluasi dari waktu ke waktu sesuai dengan perubahan penyakit, 2. Suatu dosis tunggal kortikster kortiksteroid oid umumnya umumnya tidak berbahaya, berbahaya, 3. Pengguna Penggunaan an korti kortikos koster teroid oid untuk untuk beberap beberapaa hari hari tanpa tanpa adanya adanya kontrai kontraindi ndikas kasii spesif spesifik, ik, tidak membahayakan kecuali dosis sangat besar, 4. Bila Bila peng pengoba obata tan n diper diperpa panj njan ang g samp sampai ai 2 mingg minggu/ u/le lebi bih h hingg hinggaa dosi dosiss mele melebi bihi hi dosi dosiss substitusi, insidens efek samping dan efek lethal potensial akan bertambah. Awasi dan sadari sadari risio risio pengar pengaruhny uhnyaa terhada terhadap p metabo metabolis lisme me teruta terutama ma bila bila gejala gejala terkai terkaitt muncul muncul misalnya diabetes resistensi insulin, osteoporosis, lambatnya penyembuhan luka, 5. Kecua Kecuali li untu untuk k insu insufi fisi sien ensi si adre adrena nal, l, peng penggun gunaa aan n kort kortik ikos oste tero roid id bukan bukan tera terapi pi kausa kausall melainkan hanya paliatif saja, 6. Pengh Penghen enti tian an pengo pengobat batan an tiba tiba-t -tib ibaa pada pada tera terapi pi jangk jangkaa panja panjang ng denga dengan n dosis dosis besa besar, r, mempunyai risiko insufisiensi adrenal yang hebat dan mengancam jiwa.
