REFERAT
PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID DALAM BIDANG DERMATOVENEROLOGI
DISUSUN OLEH: NUR RAHMAT WIBOWO I11106029
KEPANITERAAN KLINIK DERMATOVENEROL DERMATOVENEROLOGI OGI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS TANJUNGPURA RSU DR. SOEDARSO PONTIANAK 2010
1
BAB I PENDAHULUAN
Kortik Kortikost ostero eroid id merupa merupakan kan obat obat yang yang mempun mempunyai yai khasia khasiatt dan indika indikasi si klinis yang sangat luas. Kortikosteroid sering disebut sebagai life saving drug. Manfaat dari preparat ini cukup besar tetapi karena efek samping yang tidak diharapkan diharapkan cukup banyak, banyak, maka dalam penggunaa penggunaannya nnya dibatasi termasuk termasuk dalam bidang bidang dermatolog dermatologii kortikostero kortikosteroid id merupakan merupakan pengobatan pengobatan yang paling paling sering sering dibe diberi rika kan n
kepa kepada da
pasi pasien en..1,2
Kort Ko rtik ikos oste tero roid id
adal ad alah ah
deri de riva vatt
dari da ri
horm ho rmon on
kort ko rtik ikos oste tero roid id ya yang ng di diha hasi silk lkan an ol oleh eh ke kelen lenja jarr ad adre rena nal. l. Horm Hormon on ini ini dapa dapatt mempengaruhi volume dan tekanan darah, kadar gula darah, otot dan resistensi tubuh.3,4 Dalam klinik umumnya kortikosteroid dibedakan menjadi dua golongan besar yaitu glukokortikoid dan mineralokortikoid. Berbagai jenis kortikosteroid sint sintet etis is tela telah h
dibu dibuat at deng dengan an tuju tujuan an utam utamaa
untu untuk k
meng mengur uran angi gi akti aktivi vita tass
mineraloko mineralokortikoi rtikoidnya dnya dan meningkatk meningkatkan an aktivitas aktivitas antiinflamas antiinflamasinya, inya, misalnya misalnya deksametason yang mempunyai efek antiinflamasi 30 kali lebih kuat dan efek retens retensii natriu natrium m lebih lebih kecil kecil diband dibanding ingkan kan dengan dengan kortis kortisol. ol. Berdasa Berdasarka rkan n cara penggunaannya kortikosteroid dapat dibagi dua yaitu kortikosteroid sistemik dan kortikosteroid topikal. Kortikosteroid topikal adalah obat yang digunakan di kulit pada tempat tertentu dan merupakan terapi topikal yang memberi pilihan untuk para para ahli ahli kuli kulitt deng dengan an meny menyed edia iaka kan n bany banyak ak pili piliha han n efek efek peng pengob obat atan an yang yang diin diingi gink nkan an,,
dian dianta tara rany nyaa
terma termasu suk k
mele melemb mbab abka kan n
kuli kulit, t,
meli melici cink nkan an,,
atau atau
mendinginkan area yang dirawat. 3,4,5 Sebagian Sebagian besar khasiat yang diharapkan diharapkan dari pemakaian pemakaian kortikostero kortikosteroid id adalah sebagai antiinflamasi, antialergi atau imunosupresif. Karena khasiat inilah kort kortik ikos oste tero roid id
bany banyak ak
digu diguna naka kan n
dala dalam m
bida bidang ng
derm dermat atol olog ogi. i.
Dibi Dibida dang ng
dermat dermatolo ologi gi pada pada umumny umumnyaa lebih lebih diteka ditekanka nkan n sebaga sebagaii obat obat antial antialerg ergi. i. Terapi dengan obat ini bukan merupakan terapi kausal melainkan melainkan terapi pengendali pengendalian an atau paliatif saja, kecuali pada insufisiensi korteks adrenal. Sejak kortikosteroid
2
digunakan dalam bidang dermatologi, obat tersebut sangat menolong penderita. Berbag Berbagai ai penyak penyakit it yang yang dahulu dahulu lama lama penyem penyembuh buhann annya ya dapat dapat dipers dipersing ingkat kat,, misalnya dermatitis, penyakit berat yang dahulu dapat menyebabkan kematian, misalnya misalnya pemfigus, pemfigus, angka kematianny kematiannyaa dapat ditekan berkat pengobatan pengobatan dengan dengan kortikosteroid, demikian pula sindrom Stevens-Jhonson yang berat dan nekrolisis
epidermal toksik .3,6 Pengobatan berbagai penyakit kulit dengan menggunakan kortikosteroid sudah menjadi kegiatan sehari-hari di setiap poliklinik penyakit kulit. Sejak salap hidrokortison asetat pertama kali dilaporkan penggunaannya oleh Sulzberger pada tahun 1952, 1952, perkembang perkembangan an pengobatan pengobatan dengan dengan kortikoste kortikosteroid roid berjalan berjalan dengan dengan pesat. Semakin maju ilmu pengetahuan semakin banyak pula ditemukan berbagai jenis kortikosteroid yang dapat digunakan dengan berbagai keunggulan dan efek sampin samping g yang yang semaki semakin n sediki sedikit. t. Hal ini berkat berkat kemaju kemajuan an dalam dalam penget pengetahu ahuan an mengen mengenai ai mekani mekanisme sme kerja kerja serta serta pemaha pemahaman man patoge patogenes nesis is berbag berbagai ai penyak penyakit, it, khususnya mengenai peradangan kulit. Dengan berbagai kemajuan ini, pemakaian kortikosteroid menjadi semakin rasional dan efektif. 7
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Kortikosteroid adalah suatu kelompok hormon steroid yang dihasilkan di bagian
korteks
kelenjar
adrenal
sebagai
tanggapa apan
atas
hormon
adrenokortikotropik (ACTH) yang dilepaskan oleh kelenjar hipofisis. Hormon ini berperan pada banyak sistem fisiologis pada tubuh, misalnya tanggapan terhadap stres, tanggapan sistem kekebalan tubuh, dan pengaturan inflamasi, metabolisme karbohidrat, pemecahan protein, kadar elektrolit darah, serta tingkah laku .8 Kelenjar adrenal terdiri dari 2 bagian yaitu bagian korteks dan medulla, seda sedang ngka kan n bagi bagian an kort kortek ekss terb terbag agii lagi lagi menj menjad adii 2 zona zona yait yaitu u fasi fasiku kula lata ta dan dan glomerulosa. Zona fasikulata mempunyai peran yang lebih besar dibandingkan zona zona glom glomer erul ulos osa. a. Zona Zona fasi fasiku kula lata ta meng mengha hasi silk lkan an 2 jeni jeniss horm hormon on yait yaitu u gluk glukok okor orti tiko koid id
dan dan
mine mineral ralok okor ortik tikoi oid. d.
Golo Golong ngan an
gluk glukok okor orti tiko koid id
adal adalah ah
kortikosteroid yang efek utamanya terhadap penyimpanan glikogen hepar dan khasiat anti-inflamasinya nyata, sedangkan pengaruhnya pada keseimbangan air dan elektrolit elektrolit kecil atau tidak berarti. berarti. Prototip untuk golongan ini adalah kortisol dan kortison, yang merupakan glukokortikoid alam. Terdapat juga glukokortikoid sintetik, misalnya prednisolon, triamsinolon, dan betametason. 3,9 Golongan Golon gan miner mineraloko alokortikoi rtikoid d adalah kortik kortikostero osteroid id yang efek utama utamanya nya terhad ter hadap ap kes keseim eimban bangan gan air dan ele elektr ktroli olitt menimbulka menimbulkan n efek retensi Na dan dan
deplesi K , sedangkan pengaruhnya terhadap penyimpanan glikogen hepar sangat kecil. Oleh karena itu mineralokortikoid jarang digunakan dalam terapi. Prototip darii gol dar golong ongan an ini ada adalah lah desoksikortikosteron . Umu Umumny mnyaa gol golong ongan an ini tid tidak ak memp me mpun unya yaii kh khas asia iatt an anti ti-in -infl flam amas asii ya yang ng be berar rarti ti,, ke kecu cual alii 9 α-fluorokortisol , mesk me skip ipun un de demi miki kian an se sedi diaa aan n in inii ti tida dak k pe pern rnah ah di digu guna naka kan n se seba baga gaii ob obat at an anti ti-inflam inf lamasi asi kar karena ena efek efeknya nya pad padaa kes keseim eimban bangan gan air dan elek elektro trolit lit ter terlal lalu u bes besar. ar. Berd Be rdas asark arkan an car caraa
peng pe nggu guna naan anny nyaa
kort ko rtik ikos oste tero roid id da dapa patt
diba di bagi gi du duaa
yait ya itu u
kortikosteroid sistemik dan kortikosteroid topikal. 1,3,9
4
2. Farmakologi
Semua emua
horm hormo on
ster stero oid
sam sama-s a-sama ama
memp empunya unyaii
rumu rumuss
ban bangun gun
siklopentanoperhidrofenantren 17-karbon dengan 4 buah cincin yang diberi label A – D (Gam (Gamba barr 1). 1). Modi Modifi fika kasi si dari dari stru strukt ktur ur cinc cincin in dan dan stru strukt ktur ur luar luar akan akan mengakibatk mengakibatkan an perubahan perubahan pada efektivitas efektivitas dari steroid steroid tersebut. tersebut. Atom karbon tambahan dapat ditambahkan pada posisi 10 dan 13 atau sebagai rantai samping yang terikat pada C17. Semua steroid termasuk glukokortikosteroid mempunyai stru strukt ktur ur dasa dasarr 4 cinc cincin in kole kolest stro roll deng dengan an 3 cinc cincin in heks heksan anaa dan dan 1 cinc cincin in pentana.2,3,9,11 Hormon steroid adrenal disintesis dari kolestrol yang terutama berasal dari plasma. Korteks adrenal mengubah asetat menjadi kolestrol, yang kemudian dengan bantuan enzim diubah lebih lanjut menjadi kortikosteroid dengan 21 atom karbon dan androgen lemah dengan 19 atom karbon. Sebagian besar kolesterol yang digunakan untuk steroidogenesis ini berasal dari luar (eksogen), baik pada keadaan basal maupun setelah pemberian ACTH. 9 Dalam Dalam kortek kortekss adrena adrenall kortik kortikost ostero eroid id tidak tidak disimp disimpan an sehing sehingga ga harus harus disi disint ntes esis is teru teruss mene meneru rus. s. Bila Bila bios biosin inte tesi siss berh berhen enti ti,, mesk meskip ipun un hany hanyaa untu untuk k beberapa menit saja, jumlah yang tersedia dalam kelenjar adrenal tidak cukup untuk untuk memenuhi memenuhi kebutuhan kebutuhan normal. Oleh karenanya karenanya kecepatan kecepatan biosintesi biosintesisnya snya disesuaikan dengan kecepatan sekresinya. Berikut adalah tabel yang menunjukkan kecepatan sekresi dan kadar plasma kortikosteroid terpenting pada manusia. 1,9
Kecep Kecepata atan n dalam Kortisol Aldosteron
sekr sekres esii Kadar plasma keadaaan
optimal (mg/hari) 20 0,125
(μg/100ml) Jam 08.00 16 0,01
Jam 16.00 4 -
Pada pemeriksaan sampel dengan tes saliva sebanyak 4 kali dalam satu hari hari yait yaitu u sebe sebelu lum m sarap sarapan an pagi pagi hari hari,, sian siang, g, sore sore hari hari dan dan pada pada mala malam m hari hari sebelum tidur. Pada pagi hari kadar kortisol yang paling tinggi dibandingkan
5
waktu lainnya yang membuat orang menjadi lebih semangat dalam menjalani aktivitasny aktivitasnya. a. Orang yang ssehat pengeluaran pengeluaran kortisol kortisol mengikuti mengikuti kurva dimana dapat dibuat grafik mulai menurunnya kadar kortisol hingga kadar terendah yaitu pada pukul 11 malam dibuktikan dengan seseorang yang dapat beristirahat dengan cukup.12
3. Mekanisme Kerja
Kortikoste Kortikosteroid roid bekerja bekerja dengan dengan mempengaru mempengaruhi hi kecepatan kecepatan sintesis sintesis protein. protein. Molekul hormon memasuki jaringan melalui membran plasma secara difusi pasif di jaringa jaringan n target target,, kemudi kemudian an bereak bereaksi si dengan dengan resept reseptor or steroi steroid. d. Komple Kompleks ks ini mengalami perubahan bentuk, lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan dengan kromatin. Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein spesifik. Induks Induksii sintes sintesis is protei protein n ini merupa merupakan kan perant perantara ara efek efek fisiol fisiologi ogiss steroi steroid. d. Pada Pada beberapa jaringan, misalnya hepar, hormon steroid merangsang transkripsi dan sintesis protein spesifik; pada jaringan lain, misalnya sel limfoid dan fibroblas hormon hormon steroi steroid d merang merangsan sang g sintes sintesis is protein protein yang yang sifatn sifatnya ya mengha menghamba mbatt atau atau toksik terhadap sel-sel limfoid, hal ini menimbulkan efek katabolik. 1,3,9,11
6
Gambar 1. Gambaran mekanisme kerja kortikosteroid 13
Metabolisme Metabolisme kortikoste kortikosteroid roid sintetis sintetis sama dengan dengan kortikoste kortikosteroid roid alami. Kortisol (juga disebut hydrocortison ) memiliki berbagai efek fisiologis, termasuk regu regula lasi si metab metabol olis isme me pera perant ntar ara, a, fung fungsi si kard kardio iova vask skul uler, er, pert pertum umbu buha han n dan dan imunitas. Sintesis dan sekresinya diregulasi secara ketat oleh sistem saraf pusat yang sangat sensitif terhadap umpan balik negatif yang ditimbulkan oleh kortisol dalam sirkulasi dan glukokortikoid eksogen (sintetis). Pada orang dewasa normal, disekresi disekresi 10-20 mg kortisol kortisol setiap hari tanpa adanya adanya stres. Pada plasma, kortisol terikat pada protein dalam sirkulasi. Dalam kondisi normal sekitar 90% berikatan dengan globulin- α 2 (CBG/ corticosteroid-bin corticosteroid-binding ding globulin ), sedangkan sisanya sekitar 5-10% terikat lemah atau bebas dan tersedia untuk digunakan efeknya pada sel target. Jika kadar plasma kortisol melebihi 20-30%, CBG menjadi jenuh dan konsentrasi kortisol bebas bertambah dengan cepat. Kortikosteroid sintetis seperti dexametason terikat dengan albumin dalam jumlah besar dibandingkan CBG.1 Waktu Waktu paruh paruh kortis kortisol ol dalam dalam sirkul sirkulasi asi,, normal normalnya nya sekitar sekitar 60-90 60-90 menit, menit, waktu paruh dapat meningkat apabila hydrocortisone (prefarat (prefarat farmasi farmasi kortisol) kortisol) diberikan dalam jumlah besar, atau pada saat terjadi stres, hipotiroidisme atau penya penyakit kit hati. hati. Hanya Hanya 1% kortis kortisol ol dieksk diekskres resii tanpa tanpa peruba perubahan han di urin urin sebaga sebagaii
7
kortisol bebas, sekitar 20% kortisol diubah menjadi kortison di ginjal dan jaringan lain dengan reseptor mineralokortikoid sebelum mencapai hati. Perubahan struktur kimia sangat mempengaruhi kecepatan absorpsi, mula kerja dan lama kerja juga mempengaruhi afinitas terhadap reseptor, dan ikatan protein. Prednison adalah
prodrug yang dengan cepat diubah menjadi prednisolon bentuk aktifnya dalam tubuh.1 Kortisol dan analog sintetiknya dapat mencegah atau menekan timbulnya gejala inflamasi akibat radiasi, infeksi, zat kimia, mekanik, atau alergen. Secara mikroskopik obat ini menghambat fenomena inflamasi dini yaitu edema, deposit fibrin, dilatasi kapiler, migrasi leukosit ke tempat radang dan aktivitas fagositosis. Selain itu juga dapat menghambat manifestasi inflamasi yang telah lanjut yaitu proli prolifera ferasi si kapile kapilerr dan fibrob fibroblas last, t, pengum pengumpul pulan an kolage kolagen n dan pemben pembentuk tukan an sikatriks. Hal ini karena efeknya yang besar terhadap konsentrasi, distribusi dan fung fungsi si leuk leukos osit it peri perifer fer dan dan juga juga dise diseba babk bkan an oleh oleh efek efek supr supres esin inya ya terh terhad adap ap
cytokyne dan chemokyne imflamasi serta mediator inflamasi lipid dan glukolipid lain lainny nya. a.
Infl Inflam amas asi, i,
tanp tanpaa
memp memper erha hati tika kan n
peny penyeb ebab abny nya, a,
dita ditand ndai ai
deng dengan an
ekstravasasi dan infiltrasi leukosit kedalam jaringan yang mengalami inflamasi. Peristiwa tersebut diperantarai oleh serangkaian interaksi yang komplek dengan molekul adhesi sel, khususnya yang berada pada sel endotel dan dihambat oleh glukokort glukokortikoid ikoid.. Sesudah Sesudah pemberian pemberian dosis tunggal tunggal glukokort glukokortikoid ikoid dengan dengan masa kerja pendek, konsentrasi neutrofil meningkat , sedangkan limfosit, monosit dan eosinofil eosinofil dan basofil dalam sirkulasi tersebut berkurang berkurang jumlahnya. jumlahnya. Perubahan Perubahan ters terseb ebut ut menj menjad adii maks maksim imal al dala dalam m 6 jam dan dan meng menghi hilan lang g setel setelah ah 24 jam. jam. Pening Peningkat katan an neutro neutrofil fil tersebu tersebutt diseba disebabka bkan n oleh oleh pening peningkat katan an aliran aliran masuk masuk ke dalam darah dari sum-sum tulang dan penurunan migrasi dari pembuluh darah, sehingga menyebabkan penurunan jumlah sel pada tempat inflamasi. 1 Glukok Glukokort ortiko ikoid id juga juga mengha menghamba mbatt fungs fungsii makrof makrofag ag jaringa jaringan n dan sel penye penyebab bab antige antigen n lainnya lainnya.. Kemamp Kemampuan uan sel tersebu tersebutt untuk untuk bereak bereaksi si terhad terhadap ap antige antigen n dan mitoge mitogen n dituru diturunka nkan. n. Efek Efek terhad terhadap ap makrof makrofag ag tersebu tersebutt terutam terutamaa menand menandai ai dan membat membatasi asi kemamp kemampuan uannya nya untuk untuk memfag memfagosi ositt dan membun membunuh uh mikroo mikroorga rganis nisme me serta serta mengha menghasil silkan kan tumor tumor nekros nekrosis is factor-a factor-a,, interle interleuki ukin-1 n-1,,
8
activator plasminoge plasminogen. n. Selain Selain efekny efeknyaa terhada terhadap p fungsi fungsi metalloproteinase dan activator leukosit, glukokortikoid mempengaruhi reaksi inflamasi dengan cara menurunkan sintesis prostaglandin,leukotrien dan platelet-aktivating factor. 1
Gambar 2. Gambar mekanisme inflamasi 14
Efek katabolik dari kortikosteroid bisa dilihat pada kulit sebagai gambaran dasar dan sepanjang penyembuhan luka. Konsepnya berguna untuk memisahkan efek ke dalam sel atau struktur-struktur yang bertanggungjawab pada gambaran klinis klinis ; keratinosik (atropi (atropi epidermal, epidermal, re-epitalisas re-epitalisasii lambat), lambat), produksi produksi fibrolas fibrolas mengur mengurang angii kolage kolagen n dan bahan bahan dasar dasar (atropi (atropi dermal dermal,, striae) striae),, efek vaskul vaskuler er kebany kebanyaka akan n berhub berhubung ungan an dengan dengan jaringa jaringan n konekti konektiff vaskuler vaskuler (telangiektasis, kerusakan kan angiogenesis (pembentuk (pembentukan an jaringan jaringan granulasi granulasi yang purpura), dan kerusa lambat lambat). ). Khasia Khasiatt glukok glukokort ortiko ikoid id adalah adalah sebaga sebagaii anti anti radang radang setemp setempat, at, antianti proliferatif, dan imunosupresif. Melalui proses penetrasi, glukokortikoid masuk ke dalam inti sel-sel lesi, berikatan dengan kromatin gen tertentu, sehingga aktivitas sel-sel tersebut mengalami perubahan. Sel-sel ini dapat menghasilkan protein baru yang yang dapa dapatt memb memben entu tuk k atau atau meng mengga gant ntik ikan an selsel-se sell yang yang tida tidak k berf berfun ungs gsi, i, menghambat mitosis (anti-proliferatif), bergantung pada jenis dan stadium proses
9
radang radang.. Glukok Glukokoti otikoi koid d juga juga dapat dapat mengad mengadaka akan n stabil stabilisa isasi si membra membran n lisoso lisosom, m, sehingga enzim-enzim yang dapat merusak jaringan tidak dikeluarkan. 3,11 Glukok Glukokort ortiko ikoid id topika topikall adalah adalah obat obat yang yang paling paling banyak banyak dan terser tersering ing dipakai. dipakai. Efektifitas Efektifitas kortikost kortikosteroid eroid topikal topikal bergantung bergantung pada jenis kortikostero kortikosteroid id dan dan pene penetr tras asi. i. Pote Potens nsii kort kortik ikos oster teroi oid d dite ditent ntuk ukan an berd berdas asar arka kan n kema kemamp mpua uan n menyebabkan vasokontriksi pada kulit hewan percobaan dan pada manusia. Jelas ada hubung hubungan an dengan dengan strukt struktur ur kimiaw kimiawi. i. Kortis Kortison, on, misaln misalnya, ya, tidak tidak berkha berkhasia siatt secara topikal, karena kortison di dalam tubuh mengalami transformasi menjadi dihidrokortison, sedangkan di kulit tidak menjadi proses itu. Hidrokortison efektif secara topikal mulai konsentrasi 1%. Sejak tahun 1958, molekul hidrokortison banya banyak k mengal mengalami ami peruba perubahan han.. Pada Pada umumny umumnyaa moleku molekull hidrok hidrokort ortiso ison n yang yang mengandun mengandung g fluor digolongk digolongkan an kortikoste kortikosteroid roid poten. poten. Penetrasi Penetrasi perkutan perkutan lebih baik apabila yang dipakai adalah vehikulum yang bersifat tertutup. Di antara jenis kemasan yang tersedia yaitu krem, gel, lotion, salep, fatty ointment (paling baik penetrasin penetrasinya). ya). Kortikoste Kortikosteroid roid hanya sedikit diabsorpsi diabsorpsi setelah pemberian pemberian pada kulit kulit normal normal,, misaln misalnya, ya, kira-ki kira-kira ra 1% dari dari dosis dosis laruta larutan n hidrok hidrokort ortiso ison n yang yang diberikan pada lengan bawah ventral diabsorpsi. Dibandingkan absorpsi di daerah lengan bawah, hidrokortison diabsorpsi 0,14 kali yang melalui daerah telapak kaki kaki,, 0,83 0,83 kali kali yang yang mela melalu luii daera daerah h telap telapak ak tang tangan an,, 3,5 3,5 kali kali yang yang melal melalui ui tengkorak kepala, 6 kali yang melalui dahi, 9 kali melalui vulva, dan 42 kali melalui kulit scrotum. Penetrasi ditingkatkan beberapa kali pada daerah kulit yang terinfeksi dermatitis atopik ; dan pada penyakit eksfoliatif berat, seperti psoriasis eritodermik, tampaknya sedikit sawar untuk penetrasi. 2,3,11 Efek Efekti tivi vita tass
kort kortis iste tero roid id bisa bisa akib akibat at dari dari sifa sifatt
immu immuno nosu supr pres esif ifny nya. a.
Meka Mekani nism smee yang yang terl terlib ibat at dala dalam m efek efek ini ini kuran kurang g dike diketa tahu hui. i. Bebe Bebera rapa pa stud studii menunjukkan bahwa kortikosteroid bisa menyebabkan pengurangan sel mast pada kulit. kulit. Hal ini bisa menjelaskan menjelaskan penggunaa penggunaan n kortikoste kortikosteroid roid topikal topikal pada terapi urtikariapigmentosa. Mekani Mekanisme sme sebena sebenarny rnyaa dari dari efek anti-in anti-inflam flamasi asi sangat sangat kompl kompleks eks dan kurang kurang dimengerti. Dipercayai bahwa kortikosteroid menggunakan efek anti- inflamasinya dengan menginhibisi pembentukan prostaglandin dan derivat lain pada jalur asam
10
arak arakid idon onik ik.. Mekan Mekanis isme me lain lain yang yang turu turutt memb member erik ikan an efek efek anti anti-in -infl flam amas asii kortikosteroid adalah menghibisi proses fagositosis dan menstabilisasi membran lisosom dari sel-sel fagosit. 2,3,11
4. Klasifikasi
Meskipun kortikosteroid mempunyai berbagai macam aktivitas biologik, umumnya potensi sediaan alamiah maupun yang sintetik ditentukan oleh besarnya efek retensi natrium dan penyimpanan glikogen di hepar atau besarnya khasiat anti-inflamas anti-inflamasinya. inya. Sediaan Sediaan kortikoste kortikosteroid roid sistemik sistemik dapat dibedakan dibedakan menjadi menjadi tiga golongan berdasarkan masa kerjanya, potensi glukokortikoid, dosis ekuivalen dan potensi mineralokortikoid.
1,2,5,6,9
Tabel 1. Perbandingan potensi relatif dan dosis ekuivalen beberapa sediaan kortikosteroid15
Keterangan: * hanya berlaku untuk pemberian oral atau IV. S = kerja singkat (t1/2 biologik 8-12 jam) I = intermediate, kerja sedang sedang (t1/2 biologik biologik 12-36 jam)
11
L = kerja lama (t1/2 biologik 36-72 jam)
Pada tabel diatas terlihat bahwa triamsinolon, parametason, betametason, dan deksam deksameta etason son tidak tidak mempu mempunya nyaii efek efek mineral mineraloko okortik rtikoid oid.. Hampir Hampir semua semua golong golongan an kortik kortikost ostero eroid id mempun mempunyai yai efek glukok glukokort ortiko ikoid. id. Pada Pada tabel tabel ini obat obat disusun menurut kekuatan (potensi) dari yang paling lemah sampai yang paling kuat. Parametason, betametason, dan deksametason mempunyai potensi paling kuat kuat dengan dengan waktu waktu paruh paruh 36-72 36-72 jam. jam. Sedang Sedangkan kan kortis kortison on dan hidrok hidrokort ortiso ison n mempunyai waktu paruh paling singkat yaitu kurang dari 12 jam. Harus diingat semakin kuat potensinya semakin besar efek samping yang terjadi. 5 Efektifitas kortiksteroid berhubungan dengan 4 hal yaitu vasokonstriksi, (antimitosis (antimitosis)) antiprolifer antiproliferatif, atif, immunosu immunosupresif presif dan antiinflamas antiinflamasi. i. Steroid Steroid topikal topikal menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah di bagian superfisial dermis, yang akan akan mengur mengurang angii eritema eritema.. Kemamp Kemampuan uan untuk untuk menyeb menyebabk abkan an vasoko vasokontr ntriks iksii ini biasanya berhubungan dengan potensi anti-inflamasi, dan biasanya vasokontriksi ini digunakan sebagai suatu tanda untuk mengetahui aktivitas klinik dari suatu agen. Kombinasi Kombinasi ini digunakan digunakan untuk membagi kortikosteroid kortikosteroid topikal mejadi 7 golongan besar, diantaranya Golongan I yang paling kuat daya anti-inflamasi dan antimitotiknya (super poten). Sebaliknya golongan VII yang terlemah (potensi lemah).2
Tabel 2. Penggolongan kortikosteroid topikal berdasarkan potensi klinis : 2,3,6,11
Klasifikasi Nama Dagang Golongan 1: (super poten) Diprolene ointment Diprolene AF cream Psorcon ointment Temovate ointment Temovate cream Olux foam Ultravate ointment Ultravate cream
Nama Generik 0,05% betamethason dipropionate
0,05% diflorasone diacetate 0,05% clobetasol propionate
0,05% halobetasol propionate
12
Golongan II: (potensi tinggi)
Golongan III: (potensi tinggi)
Golongan IV: (potensi medium)
Golongan V: (potensi medium)
Cyclocort ointment Diprosone ointment Elocon ointment Florone ointment Halog ointment Halog cream Halog solution Lidex ointment Lidex cream Lidex gel Lidex solution Maxiflor ointment Maxivate ointment Maxivate cream Topicort ointment Topicort cream Topicort gel Aristocort A ointment Cultivate ointment Cyclocort cream Cyclocort lotion Diprosone cream Flurone cream Lidex E cream Maxiflor cream Maxivate lotion Topicort LP cream Valisone ointment
0,1% amcinonide 0,05% betamethasone dipropionate 0,01% mometasone fuorate 0,05% diflorasone diacetate 0,01% halcinonide
0,05% fluocinonide
0,05% diflorasone diacetate 0,05% betamethasone dipropionate 0,25% desoximetasone 0,05% desoximetasone 0,1% triamcinolone acetonide 0,005% fluticasone propionate 0,1 amcinonide 0,05% betamethasone dipropionate 0,05% diflorosone diacetate 0,05% fluocinonide 0,05% diflorosone diacetate 0,05% betamethasone dipropionate 0,05% desoximetasone 0,01% betamethasone valerate
Aristocort ointment Cordran ointment Elocon cream Elocon lotion Kenalog ointment Kenalog cream Synalar ointment Westcort ointment
0,1% triamcinolone acetonide 0,05% flurandrenolide 0,1% mometasone furoate
Cordran cream Cutivate cream Dermatop cream Diprosone lotion Kenalog lotion Locoid ointment Locoid cream
0,05% flurandrenolide 0,05% fluticasone propionate 0,1% prednicarbate 0,05% betamethasone dipropionate 0,1% triamcinolone acetonide 0,1% hydrocortisone butyrate
0,1% triamcinolone acetonide 0,025% fluocinolone acetonide 0,2% hydrocortisone valerate
13
Golongan VI: (potensi medium)
Golongan VII: (potensi lemah)
Synalar cream Tridesilon ointment Valisone cream Westcort cream
0,025% fluocinolone acetonide 0,05% desonide 0,1% betamethasone valerate 0,2% hydrocortisone valerate
Aclovate ointment Aclovate cream Aristocort cream Desowen cream Kenalog cream Kenalog lotion Locoid solution Synalar cream Synalar solution Tridesilon cream Valisone lotion
0,05% aclometasone 0,1% triamcinolone acetonide 0,05% desonide 0,025% triamcinolone acetonide 0,1% hydrocortisone butyrate 0,01% fluocinolone acetonide 0,05% desonide 0,1% betamethasone valerate
Obat topical dengan hidrokortison, dekametason, glumetalone, prednisolone, dan metilprednisolone
5. Peggunaan Klinik
Kortikosteroid topikal dengan potensi kuat belum tentu merupakan obat pilihan untuk suatu penyakit kulit. Perlu diperhatikan bahwa kortikosteroid topikal bersifat paliatif dan supresif terhad terhadap ap penyak penyakit it kulit kulit dan bukan bukan merupa merupakan kan pengobatan kausal. Biasanya pada kelainan akut dipakai kortikosteroid dengan pot poten ensi si lema lemah h cont contoh ohny nyaa pada pada anak anak-an -anak ak dan dan usia usia lanj lanjut ut,, seda sedang ngka kan n pada pada kelain kelainan an subaku subakutt diguna digunakan kan kortik kortikost ostero eroid id sedang sedang conton contonya ya pada pada dermat dermatitis itis kontak alergik, dermatitis seboroik dan dermatitis intertriginosa. Jika kelainan kronis dan tebal dipakai kortikosteroid potensi kuat contohnya pada psoriasis, dermatitis atopik, dermatitis dishidrotik, dan dermatitis numular. 2,3,6,11 Pada dermatitis atopik yang penyebabnya belum diketahui, kortikosteroid dipakai dipakai dengan dengan harapan harapan agar remisi lebih cepat terjadi. terjadi. Yang harus diperhatikan diperhatikan adalah kadar kandungan kandungan steroidnya. steroidnya. Dermatosis Dermatosis yang kurang kurang responsif responsif terhadap kortikoste kortikosteroid roid ialah lupus eritematous eritematousus us diskoid, diskoid, psoriasis di telapak telapak tangan dan
14
kaki, nekrobiosis lipiodika diabetikorum, vitiligo, granuloma anulare, sarkoidosis, liken planus, pemfigoid, eksantema fikstum. Erupsi eksematosa biasanya diatasi dengan salep hidrokortison 1%. Pada penyakit kulit akut dan berat serta pada eksaserbasi penyakit kulit kronik, kortikosteroid diberikan secara sistemik.2,3,11 Pada pemberian kortikosteroid sistemik yang paling banyak digunakan adalah prednison karena telah lama digunakan dan harganya murah. Bila ada gangguan hepar digunakan prednisolon karena prednison dimetabolisme di hepar menjadi prednisolon. Kortikosteroid yang memberi banyak efek mineralkortikoid jangan dipakai pada pemberian long term (lebih daripada sebulan). Pada penyakit berat berat dan sukar sukar menela menelan, n, misaln misalnya ya toksik sindrom toksik epiderma epidermall nekroli nekrolisis sis dan sindrom
Stevens-Jhonson harus diberikan kortikosteroid dengan dosis tinggi biasa secara intravena. Jika masa kritis telah diatasi dan penderita telah dapat menelan diganti dengan tablet prednison. 6 Pengobatan kortikosteroid pada bayi dan anak harus dilakukan dengan lebih hati-hati. Penggunaan pada anak-anak memiliki efektifitas yang tinggi dan sedikit efek samping terhadap pemberian kortikosteroid topikal dengan potensi lemah dan dalam jangka waktu yang singkat. Sedangkan pada bayi memiliki risiko efek samping yang tinggi karena kulit bayi masih belum sempurna dan fungsinya fungsinya belum berkembang berkembang seutuhnya. seutuhnya. Secara umum, kulit bayi lebih tipis, ikatan sel-sel epidermisnya masih longgar, lebih cepat menyerap obat sehingga kemungkinan efek toksis lebih cepat terjadi serta sistem imun belum berfungsi secara sempurna Pada bayi prematur lebih berisiko karena kulitnya lebih tipis dan angka penetrasi obat topikal sangat tinggi. 2,11 Pada geriatri memiliki kulit yang tipis sehingga sehingga penetrasi penetrasi steroid topikal meningkat. meningkat. Selain itu, pada geriatric geriatric juga tela telah h
meng mengal alam amii
kuli kulitt
yang yang
atro atropi pi
seku sekund nder er
kare karena na
pros proses es
penu penuaa aan. n.
Kortikosteroid topikal harus digunakan secara tidak sering, waktu singkat dan dengan pengawasan yang ketat. 1,2 Kortikoster Kortikosteroid oid topikal topikal tidak seharusnya seharusnya dipakai dipakai sewaktu sewaktu hamil kecuali dinyatakan dinyatakan perlu atau sesuai sesuai oleh dokter dokter untuk wanita yang hamil. Pada kasus kasus kelahiran kelahiran prematur, prematur, sering digunakan digunakan steroid steroid untuk mempercepat mempercepat kematangan kematangan paru-p paru-paru aru janin janin (stand (standar ar pelaya pelayanan nan). ). Percoba Percobaan an pada pada hewan hewan menunj menunjukk ukkan an
15
pen pengg ggun unaa aan n
kort kortik ikos oste tero roid id pada pada kuli kulitt
hewa hewan n
hami hamill
akan akan meny menyeb ebab abka kan n
abnormalitas pada pertumbuhan fetus. Percobaan pada hewan tidak ada kaitan dengan efek pada manusia, tetapi mungkin ada sedikit resiko apabila steroid yang mencukupi di absorbsi di kulit memasuki aliran darah wanita hamil terutama pada penggunaan dalam jumlah yang besar, jangka waktu lama dan steroid potensi tinggi. tinggi. Analisis Analisis yang baru saja dilakukan memperlihatkan memperlihatkan hubungan yang kecil tetapi penting antara kehamilan terutama trisemester pertama dengan bimbing sumbin sumbing. g. Kemung Kemungkin kinann annya ya 1 % dapat dapat terjad terjadii cleft cleft lip atau cleft cleft palate palate saat pengg pengguna unaan an steroi steroid d selama selama kehami kehamilan lan.. Kortik Kortikost ostero eroid id sistem sistemik ik yang yang biasa biasa digunakan pada saat kehamilan adalah prednison dan kortison. Sedangkan untuk topikal topikal biasa digunakan digunakan hidrokorti hidrokortison son dan betametason. betametason. Begitu juga pada waktu menyusui, penggunaan kortikosteroid topikal harus dihindari dan diperhatikan. Belum Belum diketah diketahui ui dengan dengan pasti pasti apakah apakah steroi steroid d topika topikall dieksk diekskres resii melalu melaluii ASI, ASI, tetapi sebaiknya tidak digunakan pada wanita sedang menyusui. 1,2,16 Kortikosteroid dapat menyebabkan gangguan mental bagi penggunanya. Rata-rata dosis yang dapat menyebabkan gangguan mental adalah 60 mg/hari, seda sedang ngka kan n dosi dosiss diba dibawa wah h 30 mg/h mg/har arii tida tidak k bers bersif ifat at buru buruk k pada pada ment mental al penggunan penggunanya. ya. Bagi pengguna yang sebelumnya sebelumnya memiliki gangguan gangguan jiwa dan sedang menggunakan pengobatan kortikosteroid sekitar 20% dapat menginduksi timbulnya gangguan mental sedangkan 80% tidak. 17
6. Dosis Dan Mekanisme Pemberian
Pada saat memilih kortikosteroid topikal dipilih yang sesuai, aman, efek samping sedikit dan harga murah, disamping itu ada beberapa faktor yang perlu di pertimbangkan yaitu jenis penyakit kulit, jenis vehikulum, kondisi penyakit yaitu stadium penyakit, luas/tidaknya lesi, dalam/dangkalnya lesi dan lokalisasi lesi. Perlu juga dipertimbangkan umur penderita 3,11 Steroid topikal terdiri dari berbagai macam vehikulum dan bentuk dosis. Salep (ointments ) ialah bahan berlemak atau seperti lemak, yang pada suhu kamar berkonsistensi seperti mentega. Bahan dasar biasanya vaselin, tetapi dapat pula
16
lanolin atau minyak. Jenis ini merupakan yang terbaik untuk pengobatan kulit yang kering karena banyak mengandung pelembab. Selain itu juga baik untuk pengobatan pada kulit yang tebal contoh telapak tangan dan kaki. Salep mampu melembabkan stratum korneum sehingga meningkatkan penyerapan dan potensi obat. Krim adalah suspensi minyak dalam air. Krim memiliki komposisi yang bervariasi dan biasanya lebih berminyak dibandingkan ointments tetapi berbeda pada daya hidrasi terhadap kulit. Banyak pasien lebih mudah menemukan krim untuk kulit dan secara kosmetik lebih baik dibandingkan ointments. Meskipun itu, krim terdiri dari emulsi dan bahan pengawet yang mempermudah terjadi reaksi alergi pada beberapa pasien. Lotion (bedak kocok) tediri atas campuran air dan bedak, bedak, yang biasanya ditambah ditambah dengan dengan gliserin gliserin sebagai sebagai bahan perekat, lotion mirip mirip dengan dengan krim. krim. Lotion terdir terdirii dari dari agents yang yang memban membantu tu melaru melarutka tkan n kortikosteroid dan lebih mudah menyebar ke kulit. Solution tidak mengandung minyak tetapi kandungannya terdiri dari air, alkohol dan propylene glycol . Gel komponen solid pada suhu kamar tetapi mencair pada saat kontak dengan kulit. Loti Lotion on,, solut olutio ion, n, dan dan gel gel memi memili liki ki daya daya peny penyer erap apan an yang yang lebi lebih h rend rendah ah dibandingkan ointment tetapi berguna pada pengobatan pengobatan area rambut contoh contoh pada daerah scalp dimana lebih berminyak dan secara kosmerik lebih tidak nyaman pada pasien.2,6 Pada umumnya dianjurkan pemakaian salep 2-3 x/hari sampai penyakit tersebut sembuh. Perlu dipertimbangkan adanya gejala takifilaksis . Takifilaksi Takifilaksiss ialah menurunnya respons kulit terhadap glukokortikoid karena pemberian obat yang berulang-ulang berupa toleransi akut yang berarti efek vasokonstriksinya akan menghilang, setelah diistirahatkan beberapa hari efek vasokonstriksi akan timbul kembali dan akan menghilang lagi bila pengolesan obat tetap dilanjutkan. Lama pemakaian kortikosteroid topikal sebaiknya tidak lebih dari 4-6 minggu untuk steroid potensi lemah dan tidak lebih dari 2 minggu untuk potensi kuat. 2,3,9 Ada beberapa cara pemakaian dari kortikosteroid topikal, yakni : 3,11 1. Pemakaian kortikosteroid topikal poten tidak dibenarkan pada bayi dan anak. 2.
Pemaka Pemakaian ian kortik kortikost ostero eroid id poten poten orang orang dewasa dewasa hanya hanya 40 gram gram per minggu minggu,, sebaiknya jangan lebih lama dari 2 minggu. Bila lesi sudah membaik, pilihlah
17
salah satu dari golongan sedang dan bila perlu diteruskan dengan hidrokortison asetat 1%. 3.
Jangan Jangan menyangka menyangka bahwa kortikost kortikosteroid eroid topikal adalah obat mujarab mujarab (panacea) (panacea) untuk semua dermatosis. Apabila diagnosis suatu dermatosis tidak jelas, jangan pakai kortikosteroid poten karena hal ini dapat mengaburkan ruam khas suatu derm dermat atos osis is.. Tine Tineaa dan dan scab scabies ies inco incogn gnit ito o adala adalah h tine tineaa dan dan scab scabie iess deng dengan an gambaran klinik tidak khas disebabkan pemakaian kortikosteroid. Kortik Kortikost ostero eroid id secara secara sistem sistemik ik dapat dapat diberi diberikan kan secara secara intral intralesi esi,, oral, oral, intramusku intramuskular, lar, intravena. intravena. Pemilihan Pemilihan preparat preparat yang digunakan tergantung dengan keparahan penyakit. Pada suatu penyakit dimana kortikosteroid digunakan karena efek samping seperti pada alopesia areata, kortikosteroid yang diberikan adalah kort kortik ikos oste tero roid id deng dengan an masa masa kerj kerjaa yang yang panj panjan ang. g. Kort Kortik ikos oste tero roid id bias biasan anya ya diguna digunakan kan setiap setiap hari hari atau atau selang selang sehari sehari.. Initia yang duguna dugunakan kan untu untu Initiall dose yang mengontrol penyakit rata-rata dari 2,5 mg hingga beberapa ratus mg setiap hari. Jika Jika diguna digunakan kan kurang kurang dari dari 3-4 minggu minggu,, kortik kortikost ostero eroid id diberh diberhent entika ikan n tanpa tanpa taperi tapering ng off. Dosis yang paling paling kecil dengan dengan masa kerja kerja yang yang pendek pendek dapat dapat diberikan setiap pagi untuk meminimal efek samping karena kortisol mencapai puncaknya sekitar jam 08.00 pagi dan terjadi umpan balik yang maksimal dari seekresi seekresi ACTH. Sedangkan Sedangkan pada malam hari kortikosteroi kortikosteroid d level yang rendah dan dengan sekresi ACTH yang normal sehingga dosis rendah dari prednison (2,5 sampa ampaii 5mg) 5mg) pad pada malam alam hari ari sebel ebelum um tid tidur dapat apat digu igunak nakan untu ntuk memaksimalkan supresi adrenal pada kasus akne a kne maupun hirsustisme. 2 Pada pengobatan pengobatan berbagai dermatosis dermatosis dengan kortikost kortikosteroid, eroid, bila telah mengalami mengalami perbaikan perbaikan dosisnya dosisnya diturunkan diturunkan berangsur-an berangsur-angsur gsur agar penyakitn penyakitnya ya tidak mengalami eksaaserbasi, tidak terjadi supresi korteks kelenjar adrenal dan sindrom putus obat. Jika terjadi supresi korteks kelenjar adrenal, penderita tidak dapat melawan stress. Supresi terjadi kalau dosis prednison meebihi 5 mg per hari dan kalau lebih dari sebulan. Pada sindrom putus obat terdapat keluhan lemah, lelah, anoreksia dan demam ringan yang jaranng melebihi 39ºC.
6
Penggunaan glukokortikoid jangka panjang yaitu lebih dari 3 sampai 4 minggu perlu dilakukan penurunan dosis secara perlahan-lahan untuk mencari
18
dosis pemeliharaan dan menghindari terjadi supresi adrenal. Cara penurunan yang baik baik den dengan gan men menuka ukarr dar darii dos dosis is tun tungga ggall men menjad jadii dos dosis is sel selang ang seh sehari ari dii diikut kutii dengan penurunan jumlah dosis obat. Untuk mencegah terjadinya supresi korteks kelenjar adrenal kortikosteroid dapat diberikan selang sehari sebagai dosis tunggal pada pagi hari (jam8), karena kadar kortisol tertinggi dalam darah pada pagi hari. Keburukan pemberian dosis selang sehari ialah pada hari bebas obat penyakit dapat kambuh. Untuk mencegahnya, pada hari yang seharusnya bebas obat masih diberikan kortikosteroid dengan dosis yang lebih rendah daripada dosis pada hari pemberian pemb erian obat. Kemudian perlahan-lahan perlahan-lahan dosis dosisnya nya ditur diturunkan unkan.. Bila dosi dosiss telah mencapi 7,5 mg prednison, selanjutnya pada hari yang seharusnya bebas obat tidak diberikan kortikosteroid lagi. Alasannya ialah bila diturunkan berarti hanya 5 mg dan dosis ini merupakan dosis fisiologik. Seterusnya dapat diberikan selang sehari.6
Tabel 3. Berbagai penyakit yang dapat diobati dengan kortikosteroid kortikosteroid beserta dosisnya:1,6 Nama penyakit
Macam kortikosteroid dan dosisnya sehari
Dermatitis Erupsi alergi obat ringan SJS berat dan NET Eritrodermia Reaksi lepra DLE Pemfigoid bulosa Pemfigus vulgaris Pemfigus foliaseus Pemfigus eritematosa Psoriasis pustulosa Reaksi Jarish-Herxheimer
Prednison 4x5 mg atau 3x10mg Prednison 3x10 mg atau 4x10 mg Deksametason 6x5 mg Prednison 3x10 mg atau 4x10 mg Prednison 3x10 mg Prednison 3x10 mg Prednison 40-80 mg Prednison 60-150 mg Prednison 3x20 mg Prednison 3x20 mg Prednison 4x10 mg Prednison 20-40 mg
Dosis Dosis yang yang tertuli tertuliss ialah ialah dosis dosis patoka patokan n untuk untuk orang orang dewasa dewasa menuru menurutt pengalaman pengalaman,, tidak bersifat mutlak mutlak karena karena bergantung bergantung pada respons respons penderita. penderita. Dosis untuk anak disesuaikan dengan berat badan / umur. Jika setelah beberapa hari belum tampak perbaikan, dosis ditingkatkan sampai ada perbaikan. 6
19
7. Monitor
Dasa Da sarr
eval ev alua uasi si
yang ya ng
digu di guna naka kan n
sebe se belu lum m
dila di laku kuka kan n
peng pe ngob obat atan an
kortikosteroid untuk mengurangi potensi terjadinya efek samping adalah riwayat personal dan keluarga dengan perhatian khusus kepada penderita yang memiliki predispos predisposisi isi diabe diabetes, tes, hipert hipertensi, ensi, hiperlipidemia, hiperlipidemia, glauk glaukoma oma dan penya penyakit kit yang terpengaruh dengan pengobatan steroid. Tekanan darah dan berat badan harus teta te tap p di uk ukur ur.. Ji Jika ka di dila laku kuka kan n pe peng ngob obat atan an ja jang ngka ka la lama ma pe perl rlu u di dila laku kuka kan n pem pemer erik iksa saan an ma mata ta,, tes testt PP PPD, D, pe peng nguk ukur uran an de dens nsit itas as tu tulan lang g sp spin inal al de deng ngan an menggunakan computed tomography (CT), dual-photo dual-photon n absorptiome absorptiometry, try, atau
dual-energyy x ray absorptiometry (DEXA).2 dual-energ Seda Se dang ngka kan n se sela lama ma pe peng nggu guna nan n ko kort rtik ikos oste tero roid id te teta tap p pe perl rlu u di dilak lakuk ukan an evaluasi evalu asi diant diantaranya aranya menan menanyakan yakan kepad kepadaa pasie pasien n terjad terjadinya inya poliu poliuri, ri, polid polidipsi, ipsi, nyer ny erii ab abdo dome men, n, de dema mam, m, ga gang nggu guan an ti tidu durr da dan n efe efek k ps psik ikol olog ogi. i. Pe Peng nggu guna naan an glukokortikoid dosis besar mempunyai kemungkinan terjadinya efek yang serius terhadap afek bahkan psikosis. Berat badan dan tekanan darah tetap selalu di monitor. Elektrolit serum, kadar gula darah puasa, kolesterol, dan trigliserida tetap diukur dengan regular. Pemeriksaan tinja perlu dilakukan pada kasus darah yang meng me nggu gump mpal. al. Se Sela lain in it itu, u, pe peme merik riksa saan an lan lanju jutt pa pada da ma mata ta ka karen renaa di dita taku kutk tkan an terjadinya katarak dan glaukoma. 2
Tabel 4. Hal-hal yang perlu di monitor selama penggunaan glukokortikoid glukokortikoid jangka panjang 2 No. 1. 2. 3. 4.
Efek samping Hipertensi Berat badan meningkat Reaktivasi infeksi Abnormalitas metabolik
5. 6.
Osteoporosis Mata Katarak Glaukoma Ulkus peptik
7.
Monitor
Tekanan darah Berat badan PPD, (12 hari setelah pemakaian prednison) Elektrolit, lipid, glukosa (t.u penderita diabetes dan hiperlipidemia) Densitas tulang Pemeriksaan slit lamp (setiap 6 sampai 12 bulan) Tekanan intraokular (saat bulan pertama dan ke enam)
20
8.
Supr Su pres esii kel kelen enja jarr adr adren enal al
Pertim Pert imba bang ngka kan n pen pengu guna naan an an anta tago goni niss H2 atau proton pump inhibitor Dosis tunggal di pagi hari, periksa serum kortisol pada jam 8 pagi sebelum tapering off.
8. Efek Samping
Kortik Kortikost ostero eroid id merupa merupakan kan obat obat yang yang mempun mempunyai yai khasia khasiatt dan indika indikasi si klinis yang sangat luas. Manfaat dari preparat ini cukup besar tetapi karena efek sampin samping g yang yang tidak tidak diharap diharapkan kan cukup cukup banyak banyak,, maka maka dalam dalam penggu penggunaa naanny nnyaa dibatasi.6 Tabel 5. Efek samping kortikosteroid sistemik secara umum.1 Tempat
Macam efek samping
1. Saluran cerna
Hipers Hipersekr ekresi esi asam asam lambun lambung, g, mengub mengubah ah protek proteksi si gaster gaster,, ulkus ulkus peptik peptikum/ um/per perfor forasi asi,, pankre pankreatit atitis, is, ileitis ileitis region regional, al, kolitis ulseratif. 2. Otot 3. Susunan saraf pusat Hipotrofi, fibrosis, miopati panggul/bahu. Perubahan kepribadian (euforia, insomnia, gelisah, mudah 4. Tulang tersinggung, psikosis, paranoid, hiperkinesis, kecendrungan bunuh diri), nafsu makan bertambah. Osteoporos Osteoporosis,fra is,fraktur, ktur, kompresi kompresi vertebra, vertebra, skoliosis, skoliosis, fraktur fraktur 5. Kulit tulang panjang. Hirsutisme, hipotropi, strie atrofise, dermatosis akneiformis, 6. Mata 7. Darah purpura, telangiektasis. 8. Pembuluh darah Glaukoma dan katarak subkapsular posterior adrenal Kenaikan Hb, eritrosit, leukosit dan limfosit 9. Kelenjar bagian kortek Kenaikan tekanan darah Metabolisme protein, protein, Atrofi, tidak bisa melawan stres 10. Metabolisme KH dan lemak 11. Elektrolit Kehilangan Kehilangan protein protein (efek katabolik) katabolik),, hiperlipide hiperlipidemia,gu mia,gula la meninggi, obesitas, buffalo hump , perlemakan hati. 12. Sistem immunitas Retensi Na/air, kehilangan kalium (astenia, paralisis, tetani, aritmia kor) Menurun, rentan terhadap infeksi, reaktivasi reaktivasi Tb dan herpes herpes simplek, keganasan dapat timbul. Efek samping pada tulang terjadi umumnya pada manula dan wanita saat menopause. Efek samping lain adalah sindrom Cushing yang terdiri atas
21
muka bulan, buffalo hump, penebalan lemak supraklavikula, obesitas sentral , striae atrofise, purpura, dermatosis akneformis dan hirsustisme. Selain itu juga gang ganggu guan an mens menstru truas asi, i, nyer nyerii kepa kepala la,, psed psedud udot otum umor or sereb serebri, ri, impo impote tens nsi, i, hiperhidrosis, flushing , vertig vertigo, o, hepato hepatomeg megali ali dan keadaa keadaan n ateros ateroskle kleros rosis is dipercepat. Pada anak memperlambat pertumbuhan. 6 Efek Samping Dari Penggunaan Singkat Steroids Sistemik 1
Jika sistemik steroids steroids telah ditetapkan ditetapkan untuk untuk satu bulan atau kurang, kurang, efek samping yang serius jarang. Namun masalah yang mungkin timbul berikut: •
Gangguan tidur
•
Meningkatkan nafsu makan
•
Meningkatkan berat badan
•
Efek psikologis, termasuk peningkatan atau penurunan energi Jarang tetapi lebih mencemaskan dari efek samping penggunaan singkat
dari kortikosteroids termasuk: mania, kejiwaan, jantung, ulkus peptik, diabetes dan nekrosis aseptik yang pinggul.
Efek Samping Penggunaan Steroid dalam Jangka Waktu yang Lama 1 •
Pengurangan Pengurangan produksi produksi cortisol cortisol sendiri. sendiri. Selama dan setelah setelah pengobatan pengobatan steroid, maka kelenjar adrenal memproduksi sendiri sedikit cortisol, yang dihasi dihasilka lkan n dari dari kelenj kelenjar ar di bawah bawah otak-h otak-hypo ypopit pituit uitary ary-adr -adrena enall (HPA) (HPA) penindasan axis. Untuk sampai dua belas bulan setelah steroids dihentikan, kurang kurangnya nya respon respon terhad terhadap ap steroi steroid d terhada terhadap p stres stres sepert sepertii infeks infeksii atau atau trauma dapat mengakibatkan sakit parah.
•
Osteoporos Osteoporosis is terutama terutama perokok, perokok, perempuan perempuan postmenop postmenopausal, ausal, orang tua, orang-orang yang kurang berat atau yg tak bergerak, dan pasien dengan diabetes diabetes atau masalah masalah paru-paru. paru-paru. Osteoporo Osteoporosis sis dapat menyebabkan menyebabkan patah tulang tulang belaka belakang, ng, ribs ribs atau pinggu pinggull bersam bersamaa dengan dengan sediki sedikitt trauma. trauma. Ini terjadi setelah tahun pertama dalam 10-20% dari pasien dirawat dengan
22
lebih dari 7.5mg Prednisone per hari. Hal ini diperkirakan hingga 50% dari pasien dengan kortikosteroid oral akan mengalami patah tulang. •
Penuru Penurunan nan pertum pertumbuh buhan an pada pada anak-an anak-anak, ak, yang yang tidak tidak dapat dapat mengej mengejar ar ketinggalan jika steroids akan dihentikan (tetapi biasanya tidak).
•
Otot lemah, terutama di bahu dan otot paha.
•
Jarang Jarang,, nekros nekrosis is avascu avascular lar pada pada caput caput tulang tulang paha paha (pemus (pemusnah nahan an sendi sendi pinggul).
•
Meningkatkan diabetes mellitus (gula darah tinggi).
•
Kenaikan lemak darah (trigliserida).
•
Redistribusi lemak tubuh: wajah bulan, punuk kerbau dan truncal obesity.
•
Retensi garam: kaki bengkak, menaikkan tekanan darah, meningkatkan berat badan dan gagal gagal jantung.
•
Kegoyahan dan tremor.
•
Penyakit mata, khususnya glaukoma (peningkatan tekanan intraocular) dan katarak subcapsular posterior.
•
Efek psikologis termasuk insomnia, perubahan mood, peningkatan energi, kegembiraan, delirium atau depresi.
•
Sakit kepala dan menaikkan tekanan intrakranial.
•
Peni Pening ngka kata tan n resi resiko ko infe infeks ksii inte intern rnal al,, teru teruta tama ma keti ketika ka dosi dosiss ting tinggi gi diresepkan (misalnya tuberkulosis).
•
Ulkus Ulkus peptik peptikum, um, terutam terutamaa pada pada pengob pengobata atan n yang yang menggu menggunak nakan an antiantiinflamasi.
•
Ada juga efek samping dari mengurangi dosis; termasuk kelelahan, sakit kepala, nyeri otot dan sendi dan depresi.
Pada Pada pengob pengobatan atan jangka jangka panjan panjang g harus harus waspad waspadaa terhda terhdap p efek efek sampin samping, g, hendaknya diperiksa tekanan darah dan berat badan (seminggu sekali) terutama pada usia diatas 40 tahun dan pemeriksaan laboratorium Hb, jumlah leukosit, hitu hitung ng jeni jenis, s, L.E. L.E.D, D, urin urin leng lengka kap p kada kadarr Na dan dan K dala dalam m darah darah,, gula gula darah darah (seminggu sekali), foto toraks, apakah ada tuberkulosis paru (3bulan sekali). 6
23
Pada penggunan kortikosteroid topikal efek samping dapat terjadi apabila : 3,11
1. Penggunaan Penggunaan kortikostero kortikosteroid id topikal topikal yang yang lama lama dan berlebihan. berlebihan. 2. Penggu Penggunaa naan n kortik kortikost ostero eroid id topika topikall dengan dengan potensi potensi kuat atau sangat sangat kuat kuat atau penggunaan sangat oklusif. Efek Efek sampin samping g yang yang tidak tidak diingi diinginka nkan n adalah adalah berhub berhubung ungan an dengan dengan sifat sifat potensiasinya, tetapi belum dibuktikan kemungkinan efek samping yang terpisah dari dari potens potensi, i, kecual kecualii mungki mungkin n meruju merujuk k kepada kepada supres supresii dari dari adreno adrenokor kortik tikal al sist sistem emik ik.. Denga Dengan n ini ini efek efek samp sampin ing g hany hanyaa bisa bisa diel dielak akka kan n sama sama ada ada deng dengan an bergantun bergantung g pada steroid yang lebih lemah atau mengetahui mengetahui dengan dengan pasti tentang cara penggunaan, kapan, dan dimana harus digunakan jika menggunakan yang lebih lebih paten. paten. Secara Secara umum umum efek efek sampin samping g dari dari kortik kortikost ostero eroid id topika topikall termas termasuk uk atrofi, striae atrofise, telangiektasis, purpura, dermatosis akneformis, hipertrikosis setempat, hipopigmentasi, dermatitis peroral.3,11 Beberapa penulis membagi efek samping kortikosteroid kepada beberapa tingkat yaitu3,11 Efek Epidermal
Ini termasuk : 1. Penipi Penipisan san epiderm epidermal al yang yang disert disertai ai dengan dengan peningka peningkatan tan aktivita aktivitass kineti kinetik k dermal dermal,, suatu suatu penuru penurunan nan keteba ketebalan lan rata-ra rata-rata ta lapisa lapisan n kerato keratosit sit,, dengan dengan pendataran dari konvulsi dermo-epidermal. Efek ini bisa dicegah dengan penggunaan tretinoin topikal secara konkomitan. 2.
Inhibisi dari melanosit, suatu keadaan seperti vitiligo, telah ditemukan. Komplikasi ini muncul pada keadaan oklusi steroid atau injeksi steroid intrakutan.
Efek Dermal
24
Terjadi penurunan sintesis kolagen dan pengurangan pada substansi dasar. Ini menyebabkan terbentuknya striae dan keadaan vaskulator dermal yang lemah akan menyebabkan menyebabkan mudah ruptur ruptur jika terjadi trauma trauma atau terpotong. terpotong. Pendarahan Pendarahan intradermal yang terjadi akan menyebar dengan cepat untuk menghasilkan suatu blot hemorrhage. Ini nantinya akan terserap dan membentuk jaringan parut stelata, yang terlihat seperti usia kulit prematur. Efek Vaskular
Efek ini termasuk : 1. Vasodi Vasodilata latasi si yang yang terfiks terfiksasi asi.. Kortik Kortikost ostero eroid id pada pada awalny awalnyaa menyeb menyebabk abkan an vasokontriksi pada pembuluh darah yang kecil di superfisial. 2. Feno Fenome mena na rebo reboun und. d. Vaso Vasoko kont ntri riks ksii yang yang lama lama akan akan meny menyeb ebab abka kan n pembu pembuluh luh darah darah yang yang kecil kecil mengal mengalami ami dilatas dilatasii berleb berlebiha ihan, n, yang yang bisa bisa mengakibatkan edema, inflamasi lanjut, dan kadang-kadang pustulasi. Terj Terjad adii efek efek samp sampin ing g berg bergan antu tung ng pada pada dosi dosis, s, lama lama peng pengob obat atan an maca macam m kortikoste kortikosteroid. roid. Pada pendek pendek (beberapa (beberapa hari/mingg hari/minggu) u) umumnya umumnya tidak terjadi efek sampin samping g yang yang gawat. gawat. Sebalik Sebaliknya nya pada pada pengo pengobat batan an jangka jangka panjan panjang g (beber (beberapa apa bulan bulan/tah /tahun) un) harus harus diadak diadakan an tindak tindakan an untuk untuk menceg mencegah ah terjad terjadii efek tersebu tersebut, t, yaitu :6 •
Diet tinggi protein dan rendah garam
•
Pemberian KCl 3 x 500 mg sehari untuk orang dewasa, jika terjadi defisiensi K
•
Obat anabolik
•
ACTH ACTH diberik diberikan an 4 minggu minggu sekali sekali,, yang yang biasan biasanya ya kami kami berika berikan n ialah ialah ACTH ACTH sintet sintetik ik yaitu yaitu synacth sebany nyak ak 1 mg (qoo (qoo IU). IU). Pada Pada pemb pember eria ian n synacthen en depot depot seba kortikosteroid dosis tinggi dapat diberikan seminggu sekali
•
Antibiotik perlu diberikan jika dosis prednison melebihi 40 mg sehari
•
Antasida Kontraindikasi pada kortikosteroid terdiri dari kontraindikasi mutlak dan relatif. relatif. Pada kontraindi kontraindikasi kasi absolut, absolut, kortikostero kortikosteroid id tidak boleh diberikan diberikan pada keadaan infeksi jamur yang sistemik, herpes simpleks keratitis, hipersensitivitas 25
biasanya kortikotropin dan preparat intravena. Sedangkan kontraindikasi relatif kort kortik ikos oste tero roid id dapa dapatt dibe diberik rikan an deng dengan an alas alasan an seba sebaga gaii life life savi saving ng drug drugs. s. Kortik Kortikost ostero eroid id diberi diberikan kan disert disertai ai dengan dengan monito monitorr yang yang ketat ketat pada pada keadaa keadaan n hipert hipertens ensi, i, tubercu tuberculos losis is aktif, aktif, gagal gagal jantun jantung, g, riwayat riwayat adanya adanya ganggu gangguan an jiwa, jiwa, glaucoma, ma, depresi depresi berat, berat, diabet diabetes, es, ulkus ulkus peptic peptic,, positi positive ve purifie purified d derivat derivative, ive, glauco katarak, osteoporosis, kehamilan. 18
BAB III
26
KESIMPULAN
Kortik Kortikost ostero eroid id merupa merupakan kan pengob pengobata atan n yang yang paling paling sering sering diberi diberikan kan kepada kepada pasien. pasien. Kortik Kortikoster osteroid oid adalah derivat dari hormo hormon n kortik kortikostero osteroid id yang dihasilkan dihas ilkan oleh kelen kelenjar jar adrena adrenal.. l.. Kortikoste Kortikosteroid roid terbagi terbagi kepada kepada dua golongan golongan utama yaitu glukokortikoid dan mineralokortikoid. 1,2,3,10 Berdasarkan Berdas arkan potensi klini klinisnya snya dibedakan ke dalam beberapa golo golongan ngan yait ya itu u su supe perr po pote ten, n, po pote tens nsii ti ting nggi gi,, po pote tens nsii me medi dium um,, da dan n po pote tens nsii le lema mah. h. Kortikostero Kortik osteroid id bekerj bekerjaa denga dengan n mempe mempengaru ngaruhi hi kecepa kecepatan tan sinte sintesis sis protei protein n yang mana terjadi induksi sintesis protein yang merupakan perantara efek fisiologis stero st eroid id.. Ef Efek ek ka kata tabo boli lik k da dari ri ko korti rtiko kost stero eroid id bi bisa sa di dili liha hatt pa pada da ku kuli litt se seba baga gaii gambaran dasar dan sepanjang penyembuhan luka serta mengurangi akses dari seju se juml mlah ah lim limfo fosi sitt ke da daera erah h in infl flam amas asii ya yait itu u di da daer erah ah ya yang ng me meng ngha hasi silk lkan an vasokontriksi. Efek Efe k kli klinis nis dar darii kor kortik tikost ostero eroid id top topika ikall ber berhub hubung ungan an den dengan gan emp empat at hal yai yaitu tu : vasokontriksi, efek anti-proliferasi, immunosupresan, dan efek anti- inflamasi.1,2,3,10 Dari pengalaman klinis dapat diajukan minimal 6 prinsip terapi yang perlu diperhatikan sebelum obat kortikosteroid digunakan: (1) Untuk tiap penyakit pada tiap tiap pasien pasien,, dosis dosis efekti efektiff harus harus diteta ditetapka pkan n dengan dengan trial trial and error, error, dan harus harus dievaluasi dari waktu ke waktu sesuai dengan perubahan penyakit. (2) Suatu dosis tung tungga gall besa besarr korti kortiko kost stero eroid id umum umumny nyaa tida tidak k berb berbah ahay aya. a. (3) (3) Peng Penggu guna naan an kortikoste kortikosteroid roid untuk beberapa hari tanpa adanya kontraindi kontraindikasi kasi spesifik, spesifik, tidak memb membah ahay ayak akan an kecu kecual alii deng dengan an dosi dosiss sang sangat at besa besar. r. (4) (4) Bila Bila peng pengob obat atan an diperpanjang sampai 2 minggu atau lebih hingga dosis melebihi dosis substitusi, insidens efek samping dan efek letal potensial akan bertambah. (5) Kecuali untuk insufisiensi adrenal, penggunaan kortikosteroid bukan merupakan terapi kausal ataupun kuratif tetapi hanya bersifat paliatif karena efek anti-inflamasinya. (6) Penghentian pengobatan tiba-tiba pada terapi jangka panjang dengan dosis besar, mempunyai resiko insufisiensi adrenal yang hebat dan dapat mengancam jiwa pasien.9
27
Efek samping dapat terjadi apabila penggunaan kortikosteroid topikal yang lama dan berlebihan serta pada potensi kuat atau sangat kuat atau penggunaan sangat oklusif. Dapat dibagi beberapa tingkat yaitu efek epidermal, dermal, dan vaskular. Efek samping lokal yang terjadi meliputi atrofi, telangiektasis, striae atrofise, purpura, dermatosis acneformis, hipertrikosis setempat, hipopigmentasi, dan dermatitis perioral.3,10
DAFTAR PUSTAKA
28
Oral Or al Cort Cortic icos oste tero roid id.. 1. Abidin Taufik. 2009. Diunduh dari http://www.scribd.com/doc/13461798/Oral-Kortikosteroid 2. Free Freebe berg rg.. M. Irwi Irwin, n, Eise Eisen. n. Z. Atrh Atrhur ur,, Wolf Wolff. f. Klau Klaus, s, dkk. dkk. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Volume II B. Sixth Edition. Newyork; Mc Graw-Hill Medical Publishing Division. 2003; 2381-2387, 2322-2327 2322-2327 Kortikostero eroid. id. 2009. 3. Maftu Maftuha hah. h. Husn Husni, i, Abid Abidin in.. Tauf Taufik ik,, Oral Kortikost 2009. Fakult Fakultas as Kedokteran Universitas Mataram. Diunduh dari http://www.scribd.com/doc/13461799/kortikosteroid-topikal 4. Sutarm Sutarman an Putu Putu Ngakan Ngakan,, Roma Roma Julius Julius.. Pengaruh Kortikosteroid Terhadap Sistem Imun. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedoteran Universitas Hasa Hasanu nudd ddin in Ruma Rumah h Saki Sakitt Ujum Ujumg g Pand Pandan ang. g. Cerm Cermin in Duni Duniaa Kedo Kedokt kter eran an No.85;1993. Diunduh http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/13PengaruhKortikosteroid085.pdf/13Pen garuhKortikosteroid085.html 5. Sularsi Sularsito to Adi Sri Dr, Dr, dkk. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Erupsi Obat Alergik. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 1995; 23-26 6. Djuand Djuanda. a. A, Hamzah. Hamzah. M, Aisah. Aisah. S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima, Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2007; 337-347 7. Agus Agusni ni Indr Indrop opo. o. Mekanisme Mekanisme Kerj Kerja a Kortikost Kortikosteroi eroid d Topikal. Topikal. Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Soetomo. Surabaya; 2001. Diunduh dari http://ojs.lib.unair.ac.id/index.php/bipkk/article/viewFile/191/191 Kortikost oster eroid oid dan Efek Efek Sampin Sampingny gnya. a. 2009. 8. Doct Doctor orol olog ogy y Indo Indone nesi sia. a. Kortik http://doctorology.net/?p=61 9. Gani Ganisw swarn arnaa G Suli Sulist stia ia.. Farmakolo Farmakologi gi dan Terapi. Terapi. Edisi 4. Jakarta : Balai penerbit FKUI, 1995 ; 484-500 10. 10. Poli Polito to And Andre rea; a; Aboa Aboab b Jérôme; Jérôme; Annane Annane Djillali, Djillali, PhD. Adrenal insufficiency in sepsis. 2009.Diunduhdari http://infoomega3.wordpress.com/2008/05/17/omega-3-3/ 11. Ashari Irwan. 2009. Diunduh dari Kortik Kortikost oster eroid oid Topika Topikal. l. http://irwanashari.blogspot.com/2009/02/kortikosteroid-topikal.html 12. Stress, Insomnia and the Adrenal Glands (Cortisol and DHEA). 2009. Diunduh dari http://www.nutritionalmedicine.org.uk/phdi/p1.nsf/supppages/franklin? opendocument&part=6 13. http://img.medscape.com/fullsize/migrated/550/721/apt550721.fig1.gif 14. http://www.microbiologybytes.com/iandi/1b.html 15. E health links. Synthetic 009. Diu Diunduh nduh dari ari ynthetic Glucocoti Glucocoticoid coids. s. 2009. http://www.endotext.org/adrenal/adrenal14/ch01s02.html
29
dari
16. Hati-hati, Obati Penyakit Kulit pada Anak. Agustus 2003. Diunduh dari http://www.kompas.com 17. Hall W.C Richard, M.D. Psyc Psychi hiat atri ricc Adve Advers rsee Drug Drug Reac Reacti tion ons: s: Steroid Psychosis. 2009. Diunduh dari http://www.janela1.com/vh/docs/v0002511.htm 18. Corticosteroid. 2009. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1063590-treatment
30
