BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Latar Belakang Belakang Obat – obatan kortikosteroid merupakan suatu agen yang sangat berguna dalam ilmu
kesehatan. Sering kali kita melihat para dokter terutama dari bagian ilmu kesehatan kulit, rheumat rheumatolo ologis gis,, pulmon pulmonolo ologis gis dan dari dari bagian bagian lain lain juga merese meresepkan pkan kortik kortikost osteroi eroid d pada pada pasien – pasien mereka. Namun penggunaan obat dalam kelompok k elompok kortikosteroid sebenarnya mengandung bebarapa efek samping membahayakan pasien. Biasanya efek samping yang terjadi adalah bergantung kepada dosis dan lama pemakaian obat ini1. Efek samping yang dapat kita jangkakan adalah terjadinya kehilangan massa tulang yang cepat. cepat. ni telah telah dibukt dibuktika ikan n dalam dalam satu satu peneli peneliti tian, an, pada pender penderita ita yang yang mengkom mengkomsum sumsi si kortik kortikost ostero eroid id antara antara ! – 1" tahun tahun didapat didapatkan kan peningka peningkatan tan inside insiden n terjadi terjadinya nya fraktur fraktur osteoporotik 1. ni terjadi apabila tulang – tulang pada penderita tersebut telah kehilangan masa masa sehing sehingga ga menjadi menjadikann kannya ya lemah lemah dan tidak tidak mampu mampu untuk untuk menyoko menyokong ng berat berat tubuh tubuh penderita dan akhirnya mengalami fraktur yang terjadi sebagai komplikasi dari osteoporosis. Etiologi Etiologi terjadinya osteoporosis osteoporosis pada pengunaan pengunaan obat – obatan obatan kortikoster kortikosteroid oid adalah disebabkan kehilangan sel pembentuk tulang yang dikenal sebagai osteoblast. Osteoblast yang menuru menurun n menyebab menyebabkan kan tergan terganguny gunyaa keseim keseimbang bangan an pembent pembentuka ukan n dan penyera penyerapan pan tulang#. $ilaporkan penurunan jaringan tulang terjadi dengan cepat sehingga mencapai 1#% pada tahun pertama penggunaan kortikosteroid, dan diikuti #&!% setiap tahunnya. '" – !"% pasien yang menggun menggunakan akan kortik kortikost ostero eroid id mender menderita ita fraktu frakturr yang yang diseba disebabkan bkan osteop osteoporo orosis sis#. (ortic (orticost ostero eroid id induced induced osteopo osteoporos rosis is merupak merupakan an penyebab penyebab terbany terbanyak ak kedua kedua terjadi terjadinya nya osteoporosis setelah osteoporosis postmenopausal1. )alaupun )a laupun efek samping terhadap corticosteroid ini dapat didiagnosa dengan mudah, tidak banyak dokter yang memberikan terapi pre*entif untuk mencegah osteoporosis kepada pasien
mereka. +enelitian yang dilakukan menunjukkan kurang dari !"% pasien yang diberikan obat golongan corticosteroid di e*aluasi untuk risiko terjadi osteoporosis dan kurang #!% telah diraat apabila terjadi osteoporosis'. 1.2 Rumusan Rumusan Masalah Masalah -asalah yang didapatkan yang disimpulkan dalam makalah ini adalah 1. Bagaimana Bagaimana patofis patofisiologi iologi corticoste corticosteroid roid induced induced osteop osteoporosi orosis/ s/ #. Bagaimana Bagaimana penatalak penatalaksanaan sanaan corticoster corticosteroid oid induced induced osteop osteoporosi orosis/ s/ '. Bagaimana Bagaimana mengurangi mengurangi terjadi terjadi komplikasi komplikasi daripada daripada corticoster corticosteroid oid induced osteoporos osteoporosis/ is/ 1.3 Tu Tujuan juan 0ujuan pembuatan makalah ini adalah untuk 1.-engetahui patofisiologi terjadinaya corticosteroid induced osteoporosis. #. -engetahui cara – cara penatalaksanaan untuk corticosteroid induced osteoporosis. '.-engetahui cara mencegah dan menguranngi komplikasi daripada corticosteroid induced osteoporosis
BAB II TINAUAN PU!TA"A 2.1 "#rt$k#ster#$% 2.1.1 De&$n$s$
ortikosteroid adalah hormon yang tergolong dalam kelompok hormon steroid yang dihasi dihasilka lkan n oleh oleh kelenja kelenjarr kortek kortekss adrena adrenal. l. +ada kondisi kondisi 2fight 2fight 3 fight4 fight4,, hipota hipotalam lamus us beraks beraksii dengan menghasilkan 2corticotropin releasing factor4 5(678, (67 kemudian akan menstimulasi kelenjar kelenjar pituitari pituitari anterior anterior untuk menghasilkan menghasilkan 2adrenocort 2adrenocorticotr icotrophin ophin stimulati stimulating ng hormone4 hormone4 59(0:8. 9(0: akan memasuki sistem sirkulasi dan menuju ke kelenjar korteks adrenal dan
menstimulasi produksi hormon korticosteroid. :ormon ini berperan penting mengatur respon tubuh
terhadap
stress,
system
kekebalan
tubuh,pengaturan
inflamasi,gluconeogenesis,
metabolism lemak, protein dan juga emosi;.
Beberapa kortikosteroid menunjukkan kedua jenis akti*itas tersebut dalam beberapa derajat, dan lainnya hanya mengeluarkan satu jenis efek. $alam bidang farmasi, obat&obatan yang disintesis sehingga memiliki efek seperti hormon kortikosteroid alami memiliki manfaat yang cukup penting. $eksametason dan turunannya tergolong glukokortikoid, sedangkan prednison dan turunannya memiliki kerja mineralokortikoid disamping kerja glukokortikoid
2.1.2 Pengunaan "l$n$s
ortikosteroid merupakan obat yang sangat banyak dan luas dipakai dalam dunia kedokteran terutama golongan glukokortikoid.
keadaan
insufisiensi atau
hiperfungsi dari
adrenokortikal.
eadaan
insufisiensi
adrenokortikal dapat berupa akut maupun kronis 5penyakit 9ddison8 yang ditandai dengan
hiperpigmentasi, lemah, kelelahan, berat badan menurun, hipotensi, dan tidak ada kemampuan untuk memelihara kadar gula darah selama puasa. >ntuk keadaan hiperfungsi adrenokortikal misalnya terjadi pada hiperplasia adrenal kongenital, sindrom chusing, atau aldosteronisme.
2.1.3 'armak#%$nam$k "#rt$k#ster#
%$ ortikosteroid merupakan hormon yang sangat lipofilik sehingga dapat menembus membran lipid secara diffus. +ada aktu memasuki jaringan, glukokortikoid terikat pada reseptor kortikostroid menjadi kortikosteroid kompleks hormon reseptor,kemudian kompleks hormon reseptor ditranspor ke dalam inti, dimana akan hormon reseptor kompeks ini akan berikatan pada bagian $N9 yang dikenal sebagai elemen hormon reseptor sehingga terjadi transkirpsi m6N9 yang kemudiaannya akan ditranslasikan oleh ribosom menjadi protein – protein tertentu yang mengaal efek dari kortikosteroidA. Selain itu, glukokortikoid mempunyai beberapa efek penghambatan umpan balik negatif.
%$-anfaat yang diperoleh dari penggunaan glukokortikoid sangat ber*ariasi. :arus dipertimbangkan dengan hati&hati pada setiap penderita terhadap banyaknya efek pada setiap bagian organism ini. Efek utama yang tidak diinginkan dari glukokortikoidnya dan menimbulkan gambaran klinik sindrom cushing iatrogenik. Sindrom cushing iatrogenik disebabkan oleh pemberian glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik untuk alasan yang ber*ariasi.Sindrom (ushing iatrogenic dijumpai pada penderita arthritis rheumatoid, asma, limfoma, dan gangguan kulit umum yang menerima glukokortikoid sintetik sebagai agen anti inflamasi. atrogenic (ushing4s syndrome, diinduksikan dengan pemberian glukokortikoid atau steroid lain seperti megesterol yang mengikat reseptor glukokortikoid, dibedakan oleh penemuan fisik dari hiperfungsi adrenokortikal endogen. +erbedaan dapat dibuat, bagaimanapun, dengan
mengukur kadar kortisol urine dalam keadaan basal pada sindrom iatrogenik pada kadar ini merupakan rendah secara sekunder akibat penekanan dari aksis adrenal pituari. eparahan dari iatrogenic (ushing4s syndrome terkait dengan dosis steroid total, steroid paruh hidup biologis, dan lama terapi. ortikosteroid dapat mempengaruhi sel&sel melalui reseptor&reseptor glukokortikoidnya dengan mekanisme kerja sebagai berikut kortikosteroid berdifusi ke dalam sel meleati membran sel dan selanjutnya berikatan dengan reseptor. ompleks kortikosteroid&reseptor masuk ke dalam nukleus dalam bentuk aktif, dan akan mengikat $N9 serta meningkatkan sintesis messenger 6N9 5m6N98. -essenger 6N9 ini akan menimbulkan sintesis protein yang baru. +rotein baru ini akan menghambat fungsi sel&sel limfoid dengan penghambatan uptake glukosa1". Sehubungan dengan pengaruh kortikosteroid ini kita kenal dua golongan spesies yaitu golongan yang resisten dan sensitif terhadap kortikosteroid. Spesies yang resisten terhadap kortikosteroid adalah manusia dan kera sedangkan yang sensitif adalah tikus dan kelinci. 9pabila kortikosteroid diberikan kepada
golongan resisten akan menyebabkan
limfositopeni akibat redistribusi limfosit ke luar sirkulasi darah menuju organ&organ limfoid lainnya terutama sumsum tulang. 6edistribusi ini lebih banyak mempengaruhi limfosit&0 daripada limfosit&B. -ekanisme yang mendasari terjadinya redistribusi limfosit belum diketahui secara pasti. Secara teoritis limfositopeni dapat terjadi melalui dua mekanisme yaitu migrasi hebat keluar dari pembuluh darah dan blok perifer. -ekanisme blok perifer ini ditunjang oleh penemuan baha aktifitas fisik pada orang normal menyebabkan limfositosis akibat mobilisasi cadangan perifer, tetapi hal ini tidak ditemukan setelah pemberian kortikosteroid. Cimfositopeni
akan mencapai puncaknya D&A jam setelah pemberian #" mg prednison intra*ena dan kembali ke nilai normal setelah #D jam. Berat dan lamanya limfositopeni tidak berbeda apabila dosis prednison ditingkatkan sampai D" mg atau ;" mg. +engaruh kortikosteroid yang terpenting pada manusia adalah penghambatan akumulasi makrofag dan netrofil di tempat radang. Selain itu kortikosteroid juga menyebabkan berkurangnya aktifitas makrofag baik yang beredar dalam darah 5monosit8 maupun yang terfiksir dalam jaringan 5sel upffer8. +engaruh tersebut diperkirakan akibat penghambatan kerja faktor& faktor limfokin yang dilepaskan oleh sel&0 sensitif pada makrofag, karena tempat kerja kortikosteroid diperkirakan pada membran makrofag. +enghambatan akumulasi netrofil di tempat radang adalah akibat kerja kortikosteroid mengurangi daya lekat netrofil pada dinding endotel pembuluh darah, bukan akibat penghambatan kemotaksis yang hanya dapat dihambat oleh kortikosteroid pada kadar suprafarmakologik. Ceonard melaporkan baha pemberian 1" mg prednison per oral pada orang sehat sudah cukup untuk meningkatkan netrofil dan menurunkan jumlah limfosit, monosit dan eosinofil dalam darah, sesuai dengan yang dilaporkan oleh Saa*edra&$elgado dkk yang menggunakan '!– " mg prednison per oral. epustakaan lain melaporkan baha kortikosteroid mempunyai pengaruh yang kompleks terhadap distribusi netrofil. ortikosteroid meningkatkan pelepasan netrofil muda dari sumsum tulang ke sirkulasi. $i samping itu kortikosteroid juga meningkatkan masa paruh netrofil dalam sirkulasi. ombinasi kedua pengaruh ini menyebabkan terjadinya netrofilia, alaupun fungsi bakterisidanya menurun. :asil akhir pengaruh kortikosteroid adalah menghambat migrasi dan akumulasi netrofil pada daerah radang. -ungkin pengaruh kortikosteroid pada makrofag dan netrofil inilah yang menyebabkan peningkatan kejadian infeksi pada penggunaan kortikosteroid setiap hariF.
+enggunaan kortikosteroid selang sehari telah dapat mengembalikan akumulasi netrofil pada hari bebas pemberian obat, tetapi akumulasi makrofag pada hari tersebut masih rendah. :al ini menunjukkan baha makrofag lebih sensitif daripada netrofil terhadap pengaruh antiinflamasi kortikosteroid. $ilaporkan pula baha penggunaan kortikosteroid selang sehari tidak disertai peningkatan angka infeksi. ortikosteroid mungkin juga mengurangi pelepasan en=im&en=im lisosom, tetapi hanya sedikit mempengaruhi stabilitas membran lisosom pada kadar farmakologik. ortikosteroid mempunyai pengaruh terhadap aktifitas biologik komplemen. +engaruh tersebut berupa penghambatan fiksasi ('b terhadap reseptornya pada fagosit mononuklear, dan penghambatan pengaruh ('a, (!a dan (!A pada lekosit +-N. +engaruh non&spesifik ini hanya terjadi pada pemberian kortikosteroid dosis tinggi. :al ini telah dibuktikan secara in*itro dengan pemberian metilprednisolon dosis '" mg@kgbb. ntra*ena atau secara in*i*o dengan hidrokortison dosis 1#" mg@kgbb intra*ena. epustakaan lain melaporkan baha kortikosteroid topikal juga berpengaruh terhadap sistem imun. +engaruh tersebut berupa atrofi kulit sehingga kulit tampak tipis, mengkilat dan keriput seperti kertas sigaret. :al ini dapat memperberat dan mempermudah terjadinya infeksi oleh karena terjadi gangguan mekanisme pertahanan kulit. Beberapa efek samping lain yang mungkin terjadi adalah diabetes melitus, osteoporosis, gangguan psikologik dan hipertensi. Efek samping lain yang cukup serius meliputi perkembangan ulkus peptikum dan komplikasinya.
miopati, yang sifatnya belum diketahui. 7rekuensi terjadinya miopati lebih besar pada penderita yang diobati dengan triamnisolon. +enggunaan obat ini maupun metilprednisolon berhubungan dengan timbulnya mual, pusing dan penurunan berat badan pada beberapa penderitaD. +sikosis juga dapat terjadi, terutama pada penderita yang mendapat dosis besar kortikosteroid. 0erapi jangka lama dapat menimbulkan perkembangan katarak subkapsular posterior. :al ini ditunjukkan dengan pemeriksaan slitlamp periodik pada penderita ini. Biasa terjadi peningkatan tekanan intraokular, dan mungkin menyebabkan glaukoma. Guga terjadi hipertensi intrakranial jinak. +ada dosis D! mg@m#@hari atau lebih, dapat terjadi retardasi pertumbuhan pada anak&anak. Gika diberikan dalam jumlah lebih besar dari jumlah fisiologi, steroid seperti kortison dan hidrokortison yang mempunyai efek mineralokortikoid selain efek glukokortikoid, dapat menyebabkan retensi natrium dan cairan serta hilangnya kalium. +ada penderita dengan fungsi kardio*askular dan ginjal normal, hal ini dapat menimbulkan alkalosis hipokloremik hipokalemik, dan akhirnya peningkatan tekanan darah. +ada penderita hiponatremia, penyakit ginjal, atau penyakit hati, dapat terjadi edema. +ada penderita penyakit jantung, tingkat retensi natrium yang sedikit saja dapat menyebabkan gagal jantung kongestif. 2.2 *ste#)#r#s$s 2.2.1 De&$n$s$
Osteoporosis adalah gabungan dari kata HosteoI yang berarti tulang dan HporosisI berarti tulang yang telah keropos. +ada osteoporosis, kondisi tulang menjadi tipis, rapuh, keropos, dan mudah patah akibat berkurangnya massa tulang yang terjadi dalam aktu yang lama. Secara statistik, osteoporosis didefinisikan sebagai keadaan dimana $ensitas -ineral 0ulang 5$-08
berada dibaah nilai rujukan menurut umur atau standar de*iasi berada di baah nilai rata rata rujukan pada usia deasa muda 5$epkes, #""#8.0ulang menjadi lebih berpori dan lebih rapuh, dan dengan sangat mudah dapat patah. +enyakit ini sering kali menyerang secara diam & diam dan progresif tanpa ada gejala, seringkali diketahui hanya apabila terjadi fraktur 11.
+am,ar 2.2- tulang n#rmal k$r$/0 tulang )a%a #ste#)#r#s$skanan/
7raktur yang terjadi biasanya pada tulang panggul, pergelangan tangan dan *ertebra. nsiden terjadinya fraktur meningkat seiring meningkatnya umur baik pada pria atau anita. +erhatian yang lebih harus diberikan pada fraktur *ertebra dan tulang panggul, pada fraktur *ertebra dapat menyebabkan terjadi kehilangan tinggi, kesakitan dan deformitas, manakala fraktur pada tulang panggul dapat menyebabkan penderita hilang upaya untuk mandiri 11. 2.2.2 E)$%em$#l#g$
Osteoporosis diestimasikan terjadi pada hampir #"" juta anita di seluruh dunia, dengan golongan yang paling mudah terkena adalah mereka yang berumur !" ke atas. )anita paling
banyak terkena osteoporosis dengan rasio '# berbanding pria1#. ndi*idu yang sudah pernah terkena fraktur osteoporosis memiliki ;"% kemungkinan untuk terkena fraktur lagi11. +ada tahun #""' ):O mencatat lebih dari ! juta orang di Eropa, 9merika dan Gepang menderita osteoporosis dan penyakit tersebut mengakibatkan #,' juta kasus patah tulang per tahun di Eropa dan 9merika. Sedang di (ina tercatat angka kesakitan sebesar % dari jumlah populasi. :asil analisa data risiko Osteoporosis pada tahun #""! dengan jumlah sampel A!.# orang yang terdiri dari ##.FF laki&laki dan D#.F#; perempuan, yang dilakukan oleh +uslitbang tara 3 N9$, Sumatera Barat, 6iau, epulauan 6iau, Gambi, Sumatera Selatan 3 Bangka Belitung 3 Bengkulu, Campung, $ Gakarta, Banten, Gaa Barat, Gaa 0engah, $ Jogyakarta, Gaa 0imur, Bali 3 N0B 3 N00, alimantan, Sulaesi ,-aluku dan +apua dengan metode pemeriksaan $-0 5$ensitas -assa 0ulang8 menggunakan alat diagnostik clinical bone sonometer, menunjukkan angka pre*alensi osteopenia yang merupakan suatu osteoporosis dini,sebesar D1,% dan pre*alensi osteoporosis sebesar 1",'%. ni berarti # dari ! penduduk ndonesia memiliki risiko untuk terkena osteoporosis, dimana D1,#% dari keseluruhan sampel yang berusia kurang dari !! tahun terdeteksi menderita osteopenia. +re*alensi osteopenia dan osteoporosis usia kurang dari !! tahun pada pria cenderung lebih tinggi dibanding anita, sedangkan pada usia lebih dari !! tahun peningkatan osteopenia pada anita enam kali lebih besar dari pria dan peningkatan osteoporosis pada anita dua kali lebih besar dari pria. Salah satu penyebab tingginya risiko osteoporosis di ndonesia adalah meningkatnya usia harapan hidup masyarakat yang pada tahun #""! mencapai A,A; tahun, akan tetapi tingkat
pengetahuan masyarakat mengenai cara pencegahan osteoporosis masih rendah. :al ini terlihat dari rendahnya konsumsi kalsium rata&rata masyarakat ndonesia yaitu sebesar #!D mg@hari yaitu hanya seperempat dari dari standar internasional, yaitu sebesar 1"""&1#"" mg@hari untuk orang deasa. 9dapun tingkatan lebih lanjut dari osteoporosis adalah terjadinya fraktur osteoporosis. +ara pasien fraktur osteoporosis akan mengalami dampak sosial maupun dampak ekonomi. $ampak ekonomi meliputi biaya pengeluaran langsung dan tidak langsung. Biaya pengeluaran langsung adalah biaya yang dikeluarkan untuk pengobatan, misalnya di 9merika Serikat untuk pengobatan osteoporosis, biaya yang dikeluarkan oleh +emerintah 9merika Serikat adalah sebesar 6p.F".""".""".""".""",& 5Sembilan puluh trilyun rupiah8 sampai 1'!.""".""".""".""",& 5Seratus tiga puluh lima trilyun rupiah8 per tahun. Sedangkan biaya pengeluaran tidak langsung adalah hilangnya aktu kerja@upah atau produkti*itas, ketakutan@kecemasan atau depresi, dan biaya lain yang dikeluarkan selain untuk pengobatan seperti transportasi dan akomodasi selama peraatan pasien. 2.2.3 Pem,ag$an *ste#)#r#s$s
Secara garis besar, osteoporosis dapat diklasifikasikan menjadi dua kelompok menurut penyebabnya. Osteoporosis primer adalah osteoporosis yang bukan disebabkan oleh suatu penyakit 5proses alamiah8, dan Osteoporosis sekunder bila disebabkan oleh berbagai kondisi klinis atau penyakit, seperti infeksi tulang, tumor tulang, pemakaian obat&obatan tertentu dan immobilitas yang lama. #.#.'.1 Osteoporosis +rimer
Osteoporosis primer adalah penurunan massa dan penipisan jaringan tulang yang terjadi pada akibat proses – proses normal dari tubuh manusia, dan dapat dibagikan menjadi dua lagi 5a8 Osteoporosis +rimer 0ipe Sering disebut dengan istilah osteoporosis pasca menopause, yang terjadi pada anita pasca menopause. Biasanya anita berusia !"&A! tahun, fraktur biasanya pada *ertebra 5ruas tulang belakang8, iga atau tulang radius. 5b8 Osteoporosis +rimer 0ipe Sering disebut dengan istilah osteoporosis senil, yang terjadi pada usia lanjut. +asien biasanya berusia diatas " tahun, pria dan anita mempunyai kemungkinan yang sama terserang, fraktur biasanya pada tulang paha. Selain fraktur maka gejala yang perlu diaspadai adalah kifosis dorsalis bertambah, makin pendek dan nyeri tulang berkepanjangan. #.#.'.# Osteoporosis Sekunder Osteoporosis sekunder, adalah osteoporosis yang disebabkan oleh berbagai penyakit tulang seperti chronic rheumatoid, artritis, tbc spondilitis, osteomalacia, serta sebab – sebab lain seperti pengobatan steroid untuk jangka aktu yang lama, astronot tanpa gaya berat, paralise otot, tidak bergerak untuk periode lama, hipertiroid, dan lain&lain. 2.2.( Pat#&s$#l#g$ *ste##r#s$s
7ase&fase perubahan tulang dipengaruhi oleh proses hormonal dan proses&proses lokal yang terjadi dalam tulang sendiri. 0ulang mengalami HremodelingI terus menerus dalam pertumbuhannya. +roses ini terjadi di dalam massa tulang yang dikenal sebagai Hbone remodelling unitsI. 0ulang secara umum terdiri dari =at organik dan anorganik. Kat organik
sebanyak '" % terdiri dari matriks kolagen dan kolagen nonglikoprotein, fosfoprotein, fosfolipid dan mukopolisakarida yang bersama&sama membentuk osteoid yang terdiri dari kurang lebih F! % dari total *olume, sedangkan ! % dari organik terdiri dari sel&sel osteoblas. Siklus HremodelingI dimulai oleh osteoklas, timbul pada permukaan tulang yang sebelumnya inaktif dan mengabsorpsi jaringan tulang dengan melepaskan asam dan en=im&en=im proteolitik, mengakibatkan terbentuknya rongga mikroskopik 5lakuna hoship8. Osteoklas menghilang dan sel&sel pembentuk tulang 5osteoblas8, mengadakan migrasi ke daerah ini dan mengganti kekurangan dengan matriks organik yang telah mengalami mineralisasi. Sebagian osteoblas menjadi bagian dari matriks dan dikenal sebagai osteosit, sedangkan sisa&sisanya berangsur&angsur berubah bentuk, menjadi sel pembatas. 0ulang yang baru terbentuk masih terus mengalami mineralisasi. >ntuk satu proses HremodelingI sempurna melalui aktu D – A bulan. +ada masa pertumbuhan proses HremodelingI berlangsung cepat dan tulang yang terbentuk lebih besar dari tulang yang hilang. +roses HremodelingI berlangsung lebih cepat pada tulang trabekular bila dibandingkan dengan tulang kortikal. +ada seorang deasa muda yang tidak tumbuh lagi jumlah matriks yang hilang seimbang dengan jumlah matriks yang terbentuk. )alaupun mekanisme hilangnya tulang yang tepat belum diketahui, osteoporosis terjadi karena terdapat
gangguan
proses
HremodelingI
sehingga
resorpsi
jaringan
tulang
melebihi
pembentukannya, sehingga secara keseluruhan terjadi kehilangan tulang. 2.2. 'akt#r Pre%$s)#s$s$
)anita lebih berisiko untuk terjadinya osteoporosis daripada pria, hal ini dapat dijelaskan dengan # parameter penting 1. +eak Bone -ass 5+B-8 L -assa tulang maksimal +B- tercapai pada usia aal '"&an dimana +B- pria adalah lebih '"&!"% dibandingkan anita.
#. ecepatan hilangnya tulang +ada perimenopause anita mulai mengalami percepatan kehilangan massa tulang. eseimbangan tulang merupakan hasil dari formasi dan resorpsi 5degradasi8. +ada usia menopause akibat defisiensi estrogen resorpsi akan lebih cepat dibandingkan formasi sehingga akhirnya lebih banyak bagian tulang yang hilang dan mudah untuk terjadinya fraktur. Selain itu, terdapat faktor – faktor seperti 1. 7aktor ras dan genetik.$ikatakan baha anita kulit hitam lebih sedikit menderita osteoporosis dibandingkan dengan anita kulit putih atau 9sia. )anita yang kurus lebih besar kemungkinan untuk mengalami osteoporosis dibandingkan dengan anita gemuk dan apabila ada riayat keluarga yang menderita osteoporosis akan memperbesar risiko untuk terkena osteoporosis.
#. -assa tulang pada aal menopause dan kecepatan hilangnya tulang berhubungan langsung dengan tinggi badan, berat badan dan paritas. '. $efisiensi estrogen pada usia fertilitas akan menimbulkan amenore dan menopause yang lebih aal. D. +enyakit&penyakit sistemik lainnya berupa hipertiroid, hiperparatiroid primer dan multiple myeloma. !. +erokok akan mempengaruhi metabolisme estrogen. A. 7aktor diet bisa menyebabkan osteoporosis disebabkan rendahnya input kalsium dan tingginya mengkonsumsi kopi, alkohol dan protein. 2.3 #rt$#ster#$% In%ue% *ste#)#r#s$s 2.3.1 De&$n$s$
(orticosteroid induced osteoporosis merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan berkurngny jaringan tulangD akibat dari penggunaan obat – obatan yang mengandung
corticosteroid dalam jangka aktu yang lama. Berkurangnya jaringan tulang pada penyakit ini adalah dipicu oleh kehilangan osteoblast melalui proses apoptosis, sehingga pembentukan tulang ditekan. (orticosteroid menurunkan jumlah sel osteoblast dengan menghambat diferensiasi sel menjadi osteoblast, akibatnya sel osteoblast yang diketahui berfungsi sebagai pembentuk sel – sel tulang semakin berkurang#. 0eori lain mengatakan baha corticosteroid berefek meningkatkan penyerapan tulang dan menghambat penyerapan kalsium pada usus. ombinasi dari efek – efek ini menyebabkan peningkatkan risiko terjadinya osteoporosis pada pria dan anitaA. 2.3.2 E)$%em$#l#g$
(orticosteroid&induced osteoporosis merupakan penyebab utama terjadinya osteoporosis disebabkan obat. nsiden terjadinya fraktur setelah terapi kortikosteroid sebanyak 1%, penelitian obser*asional menemuan baha osteoporosis terjadi pada '" – !"% pasien dengan terapi kortikosteroid jangka panjang. 7raktur dapat terjadi dalam ' bulan pemberian kortikoseroid alaupun dengan dosis serendah #,! mg per hari atau dengan pemberian kortikosteroid lokal saja. :al ini menunjukkan baha tidak ada dosis aman yang dapat digunakan untuk mencegah terjadinya osteoporosis. 2.3.3 Pata&$s$#l#g$ #rt$#ster#$% $n%ue% #ste#)#r#s$s
Osteoporosis akibat glukokortikoid merupakan penyebab terbanyak osteoporosis sekunder dan nomor tiga setelah postmenopause dan usia lanjut. eadaan ini berhubungan dengan pemakaian glukokortikoid meluas sebagai obat antiinflamasi dan sebagai obat imunosupresi. 6esiko pemberian glukokortikoid jangka lama sangat tergantung dengan dosis perhari, lamanya pemberian, jenis kortikosteroid dan dosis kumulatif total. +ada pasien yang mendapat glukokortikoid jangka lama !"% mengalami fraktur traumatik selama periode 1 tahun
pertama pemberian glukokortikoid. Bone loss lebih cepat timbul pada bulan pertama setelah pemberian glukokortikoid. +emberian prednison A mg perhari meningkatkan risiko bone loss dan fraktur, terutama dalam A bulan pertama. Berbagai mekanisme yang menyebabkan osteoporosis akibat pemberian glukokortikoid jangka lama adalah 1. Supresi fungsi osteoblas yang secara potensial meningkatkan apoptosis osteoblas. #. +eningkatan resorpsi osteoklas akibat stimulasi resorpsi tulang '.
menyebabkan penurunan sintesis matriks tulang sehingga pembentukan tulang menurun. adar serum osteocalcin menurun bersama&sama dengan fungsi osteoblas dalam 1 minggu pengobatan 5+ermana, #""#8.
Efek glukokortikoid pada metabolisme mineral tulang mempercepat kehilangan massa tulang. -eskipun demikian konsentrasi fisiologis glukokortikoid meningkatkan fungsi osteoblas, dalam eksposure yang lama dalam dosis superfisiologis akan terjadi inhibisi sintesis kolagen dan diferensiasi osteoblast, mengurangi formasi tulang. $alam osteoclas, konsentrasi fisiologis glukokortikoid akan meningkatkan deferensiasi dan fungsi. $alam keadaan dosis tinggi glukokortikoid dan dalam jangka lama akan terjadi apoptoptosis pada osteoclas. Efek glukokortikoid pada resorpsi tulang melalui hiperparatiroid sekunder. +eningkatan +0: dalam jangka panjang akan meningkatkan resorpsi tulang 5+ermana,#""#8. Efek lain glukokortikoid adalah perubahan produksi prostaglandin, sitokin, dan faktor pertumbuhan.
+engobatan glukokortikoid jangka lama akan menyebabkan gangguan keseimbangan elektrolit, metabolisme karbohidrat, protein dan lemak termasuk glukoneogenesis, gangguan penyembuhan luka, (ushingoid, katarak, pengecilan otot dan hilangnya massa tulang yang dapat mengakibatkan fraktur 5+ermana,#""#8. -enurunnya produksi luteini=ing hormone menyebabkan produksi estrogen oleh o*arium dan testosteron oleh testis menurun. $alam suatu penelitian ditemukan penurunan kadar estron estradiol, dehidroepiandrosteron, androstedion dan progesteron pada anita dan pria yang mendapat glukokortikoid
jangka lama. $efisiensi hormon&hormon anabolik ini akan
menyebabkan resorpsi tulang makin meningkat sehingga memegang peran penting timbulnya O9<. $i samping itu pemberian glukokortikoid dapat menyebabkan malabsorbsi kalsium dan meningkatkan ekskresi kalsium di urine menyebabkan kenaikan hormon paratiroid yang merangsang resorpsi tulang 5+ermana, #""#8 2.3.( D$agn#s$s
$engan dikembangkannya $ual&energy M&ray absorptiometry 5$M98, penurunan densitas massa tulang dapat diketahui sedini mungkin dengan lebih tepat terutama pada tulang *ertebra lumbal, proksimal femur dan lengan baah distal. +emeriksaan densitas massa tulang 5bone mineral density, B-$8 akan memberikan nilai 0&score, yang merupakan perbedaan de*iasi standar dibandingkan dengan puncak densitas massa tulang pada usia muda pada ras dan jenis kelamin yang sama dan K&score yang merupakan perbedaan dalam de*iasi standar dengan kontrol sehat yang berusia sama pada ras dan jenis kelamin yang sama. Berdasarkan kriteria ):O, 0&score &1 menunjukkan osteopenia sedangkan 0&score &#,! menunjukkan osteoporosis yang nyata. arena tulang&tulang trabekular lebih dulu menunjukkan kehilangan
densitas pada pengguna steroid, maka perubahan aal densitas massa tulang akan mudah dilihat pada B-$ *ertebra, dalam hal ini tulang&tulang lumbal. dealnya, e* aluasi densitas massa tulang dilakukan pada daerah lumbal, proksimal femur dan lengan baah distal. 0etapi bila karena keterbatasan dana dan diputuskan untuk hanya mengambil satu tempat saja, maka direkomendasikan untuk memeriksa B-$ lumbal pada penderita di baah A" tahun dan proksimal femur pada penderita di atas A" tahun karena B-$ lumbal pada usia lanjut dapat meningkat akibat proses osteoartrosis. Sebaiknya pemeriksaan B-$ dilakukan sebelum pemberian kortikosteroid jangka panjang, saat dimulai atau segera setelah dimulai 5Setiyohadi, 1FF;8 '.'.! )alaupun glukokortikoid berhubungan dengan penurunan massa tulang dan fraktur, tidak berarti semua pengguna glukokortikoid akan mengalami fraktur. )alaupun demikian sangat sulit untuk memprediksi, penderita mana yang akan mengalami fraktur. Oleh sebab itu, berbagai tindakan pencegahan perlu dilakukan pada semua pengguna glukokortikoid, terutama pada 18 +enderita yang memerlukan glukokortikoid dosis tinggi. #8 +enderita dengan high bone turno*er, misalnya anita pasca menopause, anak&anak dan penderita artritis reumatoid yang aktifitas penyakitnya tinggi 5Setiyohadi, 1FF;8. 0indakan umum yang harus dilakukan untuk mencegah osteoporosis pada pengguna glukokortikoid adalah sebagai berikut 18 Berikan glukokortikoid pada dosis serendah mungkin dan sesingkat mungkin.
#8 +ada penderita artritis reumatoid, sangat penting mengatasi aktifitas penyakitnya, karena hal ini akan mengurangi nyeri dan penurunan massa tulang akibat artritis reumatoid yang aktif. '8 Bila mungkin, anjurkan penderita untuk melakukan aktifitas fisik, misalnya berjalan '"&A" menit@hari secara teratur. :al ini akan meningkatkan densitas massa tulang dan menguatkan otot serta koordinasi neuromuskular, sehingga dapat mencegah terjatuh. D8 :indari sedatif dan obat anti hipertensi yang menyebabkan hipotensi ortostatik. !8 :indari berbagai hal yang dapat menyebabkan penderita terjatuh, misalnya lantai yang licin. A8 Gaga asupan kalsium 1"""&1!"" mg@hari, baik melalui makanan sehari&hari rnaupun suplementasi. 8 :indari defisiensi *itamin $, terutama pada penderita dengan fotosensitifitas, misalnya SCE. Bila diduga ada defisiensi *itamin $, maka kadar #!5O:8$ serum harus diperiksa.
Bila
#!5O:8$ serum menurun, maka suplementasi *itamin $ D"" >@ hari atau ;"" >@hari pada orang tua harus diberikan. +ada penderita dengan gagal ginjal, suplementasi 1,#!5O:8#$ harus dipertimbangkan. ;8 :indari peningkatan ekskresi kalsium leat ginjal dengan membatasi asupan Natrium sampai ' gram@hari untuk meningkatkan reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal. Bila ekskresi kalsium urin '"" mg@hari, berikan diuretik tia=id dosis rendah 5:(0 #! mg@hari8 5Setiyohadi, 1FF;8. '.#.A +enalatalaksanaan corticosteroid induced osteoporosis +engobatan osteoporosis akibat glukokortikoid diberikan pada penderita&penderita 1. 7raktur *ertebra non&traumatik, dan@atau
#. 7raktur perifer non&traumatik, dan@atau '. +ada pemeriksaan densitas massa tulang didapatkan 0&score &# 5+ermana,#""#8. +ada penderita&penderita di atas, selain tindakan pencegahan yang sudah dijelaskan sebelumnya, juga harus diberikan pengobatan. Saat ini terapi pengganti hormonal yang terdiri dari kombinasi estrogen dan progesteron untuk anita dan testosteron untuk laki&laki yang diketahui kadar testosteron serumnya rendah, merupakan pengobatan pilihan pada osteoporosis akibat steroid 5+ermana,#""#8. +ilihan lain adalah bisfosfonat, seperti etidronat, klodronat dan alendronat. 9lendronat merupakan bisofosfonat pilihan, terutama pada anita pra&menopause tanpa gangguan siklus haid
dan laki&laki dengan kadar testosteron normal, karena tidak
menyebabkan gangguan
mineralisasi tulang, alaupun kadang&kadang menyebabkan gangguan gastrointestinal. Obat lain adalah kalsitonin, tetapi harganya mahal. Obat lain mempunyai efek tambahan lain sebagai analgesik yang kuat. $eri*at prednisolon yang diduga mempunyai efek samping terhadap tulang lebih ringan daripada steroid lain adalah defla=acort. Obat ini mempunyai efek anti&inflamasi ;"% dari prednison dan menghambat absorpsi kalsium di usus dan formasi tulang, tetapi lebih lemah dibandingkan prednisone 5+ermana,#""#8 +enderita penyakit corticosteroid induced osteoporosis juga dinasihatkan supaya mengubah gaya hidup mereka yang berefek langsung kepada tulang, misalnya mengurangi atau berhenti merokok, tidak minum minuman beralkohol dan beraktifitas seperti berjalan untuk menguatkan otot yang menyokong pergerakan'F. Catihan – latihan untuk menguatkan otot dilakukan untuk menghindar penderita daripada terjatuh, dan secara tidak langsung mengelak terjadinya insiden fraktur. +rinsip yang kedua adalah penggunaan kortikosteroid pada dosis
minimum yang diperlukan untuk mengontrol penyakit, namun pada penyakit 6humatoid artritis dilaporkan baha dosis rendah kortikosteroid tidak memberi efek yang signifikan terhadap penyakit tersebut. +rinsip ketiga adalah dengan mengubah route pemberian obat, misalnya kortikosteroid pada asthma diberikan leat inhlasi dan penggunaan budesonide rektal pada penyakit inflammasi usus'F.
BAB III "E!IMPULAN
0enaga kesehatan terutama dokter harus memberikan perhatian yang lebih terhadap risiko terjadinya osteoporosis pada pasien – pasien yang diraat menggunakan kortikosteroid, serta harus sentiasa mempertimbangkan bagaimana untuk mengobati dan mencegah osteoporosis yang disebabkan oleh kortikosteroid. +emberian suplemen seperti *itamin $, terapi pegantian hormone , fluorid, kalsitonin dan bifosfate dibuktikan efektif dalam mengurangkan risiko dan mencegah terjadi osteoporosis baik dengan memperahankan atau memperbaiki 2bone mineral density4. Namun begitu diperlukan penelitian – penelitian yang lebih mendalam tentang efek dan cara untuk mencegah fraktur oleh kerna data – data yang ada masih belum adekuat untuk disimpulkan. S969N 1. +enelitian yang lebih mendalam tentang cara mencegah terjadi osteoporosis disebabkan kortikosteroid. #. +asien – pasien yang diberikan obat kortikosteroid harus diperiksa 2bone mineral density4 terlebih dahulu sebelum kortikosteroid diberikan.
1. Brett 0.S, dkk, #""A, se of oral corticosteroid in the community and the pre*ention of secondary osteoporosis the cross sectional study. !. OPford -edical dictionary, se*enth edition, #"", page !1 A. (li*e +. dkk, #""#, (hapter 1!$rug and the endocrine and metabolic system, ntergrated +harmacology, #nd edition. . (i*itelli 6, dkk, Epidemiology
of
glucocorticoid
induced
osteoporosis,
.ncbi.nlm.go*@pubmed@1;F1'DD. $iakses tanggal '" September #"11, jam 1F"". ;. $orlan,#""#. amus kedokteran $orland, #Fth edition. F. at=ung B.<, #"". Basic and (linical +harmacology 1"th edition. -c
Osteoporosis
7oundation,
http@@.iofbonehealth.org@patients&
public@about&osteoporosis@hat&is&osteoporosis.html, diakses tanggal D Oktober #"11, jam 1!"". 1#. anis G9 5#""8 ):O 0echnical 6eport, >ni*ersity of Sheffield, > AA.
