FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO 1 2 3 ' -
I. PEJABAT PENILAI Nama NIP Pangkat/ol.!uang (a#atan +nit )"ra
dr.Samsul 19621128 198910 1 001 P"m#ina $k.I / I%# )"*ala Su##agian $ata +saa !uma Sakit )usus igi dan &ulut Pro.Sums"l
NO 1 2 3 ' -
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI Nama Artion,SH NIP 19760726 200902 2 002 Pangkat/ol.!uang P"nata &uda $k.I / II# (a#atan P"ngadministrasi +mum +nit )"ra !S) igi dan &ulut Pro.Sums"l TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
WAKTU
BIAYA
1
&"n"rima surat masuk dan m"m"riksa k"l"ngka*anna
0
12
#"rkas
100
12
#ln
2
&"natat dan m"m#"ri nomor ag"nda atau kod" surat masuk d"ngan m"nulis nomor dan tanggal *"n"rimaan
0
1'
#"rkas
100
10
#ln
3
&"m"riksa, m"natat dan m"m#"rikan nomor ag"nda surat k"luar #"rdasarkan #"rdasarkan tanggal, *"rmasalaan dan tuuan surat
0
27
#"rkas
100
10
#ln
'
&"m#"ri nomor untuk suratsurat ang #"rsiat k"dinasan #aik int"rnal mau*un "kst"rnal
0
7
#"rkas
100
10
#ln
-
&"m#"rik &"m#"rikan an l"m#ar l"m#ar dis*osisi dis*osisi *ada s"tia* s"tia* surat surat masuk
6
&"ndistri#usikan kan surat, dokum"n ang masuk #"rdasarkan masala dan tuuanna
0
1
#"rkas
100
2
#ln
7
&"natat dan m"nim*an arsi* surat k"luar s"rta m"m#uat r"ka*itulasi surat masuk dan k"luar s"#agai #aan la*oran rutin
0
1
#"rkas
100
1
#ln
0
27
#"rkas
100
2
#ln
8
Pejabat Penilai,
Palembang, 2 Januari 2014 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr.Samsul
Arti!"S#
! "# $agi PNS %ang memang&u jabatan 'ung(i)nal tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL Jang&a *a&tu Penilaian + Januari (- .1 De(ember 20+ TARGET
REALISASI
NO
I. K$%iata! Tu%as Ja&ata!
AK
'
(
)
1
&"n"rima surat masuk dan m"m"riksa k"l"ngka*anna
0
12
#"rkas
100
12
#ln
0
12
#"rkas
90
11
#ln
0
27'
2
&"natat dan m"m#"ri nomor ag"nda atau kod" surat masuk d"ngan m"nulis nomor dan tanggal *"n"rimaan
0
1'
#"rkas
100
11
#ln
0
27
#"rkas
90
9
#ln
0
377.0'
0
1'
#"rkas
100
10
#ln
0
13
#"rkas
90
9
#ln
0
268.86
3
&"m"riksa, m"natat dan m"m#"rikan nomor ag"nda surat k"luar #"rdasarkan tanggal, *"rmasalaan dan tuuan surat
#uant/ utput
#ual/utu
*a&tu
$ia%a
*
+
,
-
AK
#uant/ utput
#ual/utu
'0
*a&tu
$ia%a
''
'(
PENG#ITUNGAN ')
'
&"m#"ri nomor untuk suratsurat ang #"rsiat k"dinasan #aik int"rnal mau*un "kst"rnal
0
7
#"rkas
100
10
#ln
0
7
#"rkas
91
9
#ln
0
277.00
-
&"ndistri#usikan surat, dokum"n ang masuk #"rdasarkan masala dan tuuanna
0
1
#"rkas
100
2
#ln
0
1
#"rkas
90
2
#ln
0
266.00
6
&"natat dan m"nim*an arsi* surat k"luar s"rta m"m#uat r"ka*itulasi surat masuk dan k"luar s"#agai #aan la oran rutin
0
1
#"rkas
100
1
#ln
0
1
#"rkas
90
1
#ln
0
266.00
0
27
#"rkas
100
2
#ln
0
1
#"rkas
91
2
#ln
0
170.70
4!5
4!5
4!5
4!5
27
4!5
90
11
4!5
4!5
4!5
7
8
4!5 4!5
4!5 4!5
II. TUGAS TAMBA#AN DAN KREATI8ITAS/UNSUR PENUNJANG 9
1
1tu%as tam&a2a!3 1tu%as tam&a2a!3
2
14r$ati5itas3 14r$ati5itas3
Nilai 6a7aia! SKP ++, .1 De(ember 20+ Pejabat Penilai,
dr.Samsul 19621128 198910 1 001
6APAIAN SKP '*
per(en wa&tu per(en bia%a &uantita( &ualita(
91.''
1 91.''''''''
8.3333333333
12-.68
1 12-.6796-37
89.62
bia%a
*324
*24
100
90 8'.333333333 4%A+5 8'.333333333 91.666666667
18.1818181818
4%A+5 192.8-71'3
90 9'.181818182 4%A+5 9'.181818182 81.818181818
1 89.6190'762
10
4%A+5 92.8-71'29
90
86 4%A+5
86
90
92.33
1 92.33333333
10
4%A+5
100
91
86 4%A+5
86
90
88.67
1 88.66666667
0
4%A+5
100
90
76 4%A+5
76
100
88.67
1 88.66666667
0
4%A+5
100
90
76 4%A+5
76
100
-6.90
1 -6.90123'-7
0
4%A+5 3.7037037
91
76 4%A+5
76
100
4!5
4!5
4!5
444
0
4!5
4%A+5
wa&tu
4!5
5176!8P8/8!100 266
:RE;<
4!5
5176!8N8/8!100
1
:RE;<
4!5
:::
4!5
4!5
$324
$24
:;"<=>? :;"<=>? 274.......
:;"<=>? :;"<=>?
8.3333
4%A+5 27'.333333
18.1818
4%A+5 377.038961
.770.8961 10.0000
277
:;"<=>? :;"<=>?
266
:;"<=>? :;"<=>?
266
:;"<=>? :;"<=>? 17070.70.7 :>A?
:>A?
:>A?
27'.333333 377.038961
.770.9 4%A+5 268.8-71'3
:;"<=>? :;"<=>? 2688@71429 :;"<=>? :;"<=>?
274....
268.8-71'3 2688@71
10.0000
4%A+5
277
0.0000
4%A+5
266
0
4%A+5
266
0
4%A+5 170.70370'
4!5
4!5
5765555176!8N8/8!100100 5765555176!8P8/8!100100
4!5
277 266 266 17070.7 :>A?
277 266 266 170.70370' 4!5
,.
UNSUR YANG DINILAI
Jumlah
a. Sa1a'an K&')a P&a2a /SKP
3. P&'la(u K&')a
#REF!
x
60%
1. Orientasi Pelayanan
82
(Baik)
2. Integritas
83
(Baik)
3. Komitmen
8
(Baik)
. isi"lin
82
(Baik)
. Ker$asama
81
(Baik)
#REF!
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
%. Ke"emim"inan &. 'mla
Tanal """"""".
12
8. *ilai rata + rata $. Nla P&'la(u K&')a
82., *+.,0
(Baik) x
,0%
. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
32.-%
PENILAI ATAS KEBERATAN
#REF! NILAI PRESTASI KERJA
#REF!
-. KEBERATAN DARI PEGAAI NEGERI SIPIL YANG DINILA I /APABILA ADA
Tanal """""" ".
Tanal """"""".
*.
REK45ENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAAI NEGERI SIPIL '0*K0 0K/ PE*I40I0*
KEE*/ERI0* PEKER'00* IREK/OR0/ 'E*ER04 BI*0 0R0 .
$. DIBUAT TANGGAL """".. PEJABAT PENILAI
7'.Sam1ul
1-%21128 1-8-1, 1 ,,1
0.
+.
DITERI5A TANGGAL """" PEGAAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
A'89nS:
1-&%,&2% 2,,-,2 2 ,,2 ;.
.DITERI5A TANGGAL .................... ATASAN PEJABAT PENILAI
YANG DINILAI
a. * a m a
"rti)n,SB
. * I P
19760726 200902 2 002
9.
Pangkat: olongan rang: //
Penata u-a & / b
7.
'aatan6Peker$aan
Penga-mini(tra(i =mum
e.
nit Organisasi
S# igi -an ulut Pr)Sum(el
PEJABAT PENILAI
a. * a m a
-rSam(ul
. * I P
19621128 198910 1 001
9.
Pangkat: olongan rang: //
Pembina & / ;b
7.
'aatan6Peker$aan
#epala Subbagian ata =(aEa
e.
nit Organisasi
umaE Sa&it #Eu(u( igi -an ulut Pr)Sum(el
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. * a m a . * I P
0
,
B40* 5 'anari s67 31 esemer 2,....
9.
Pangkat: olongan rang: //
7.
'aatan6Peker$aan
e.
nit Organisasi
