Pendengaran Pada Lansia

BAB I PENDAHULUAN

A. Lata Latarr B Bel elak akan ang g

Palumbo menyatakan bahwa pendengaran adalah suatu kecacatan yang tetap dan sering diabaikan diabaikan yang dapat secara dramatis dramatis memengaruh memengaruhii kualitas kualitas hidup seseora seseorang. ng. Penuru Penurunan nan penden pendengar garan an adalah adalah masala masalah h kesehat kesehatan an kedua kedua yang yang memengaruhi lansia. Beberapa orang yang menyatakan bahwa hal tersebut memiliki efek yang bergerak seperti gelombang yang dapat memengaruhi area dasar tertentu dari penampilan manusia, menurunkan kenikmatan hidup dan menurunkan interaksi dengan orang lain dan rekreasi di luar rumah. Pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun, antara 28 dan 55% mengalami gangguan gangguan pendengaran pendengaran dalam deraat yang berbeda. !iantara mereka yang  berusia lebih dari 8" tahun, 66% mengalami gangguan pendengaran. !iperk !iperkirak irakan an #"% orang orang yang yang berada berada dalam dalam instit institusi usi mengal mengalami ami masalah masalah  pendengaran. $ebih kurang "% dari populasi lansia mengalami gangguan gangguan pendengaran &presbiskusis &presbiskusis'. '. (angguan (angguan pendengaran pendengaran mulai dari deraat ringan ringan sampai berat dapat di pantau dengan menggunakan alat audiometer. Pada umunya laki)laki lebih sering menderita gangguan pendengaran di bandingkan perempuan.

B. Rumu Rumusa san n Mas Masal alah ah *. +pakah +pakah defenisi defenisi gangguan gangguan pendengaran pendengaran pada lansia 2. +pakah +pakah etiologi etiologi dari gangguan gangguan penden pendengaran garan pada lansia -. +pakah +pakah lasifik lasifikasi asi gangg gangguan uan pendengaran pendengaran pada lansia . +pakah +pakah manifestasi manifestasi klinis klinis dari dari gangguan gangguan pendengaran pendengaran pada lansia lansia 5. Bagaimanakah Bagaimanakah patofisiolo patofisiologi gi gangguan gangguan pendengara pendengaran n pada lansia lansia 6. Bagaimanakan Bagaimanakan pemeriksaan pemeriksaan untuk untuk ganggu gangguan an pendenga pendengaran ran pada pada lansia lansia /. Bagaimanakah Bagaimanakah penatalaksaan penatalaksaanaan aan ganggua gangguan n pendengara pendengaran n pada lansia lansia 8. Bagaimanakah Bagaimanakah asuhan keperawatan keperawatan gangg gangguan uan pendeng pendengaran aran pada pada lansia lansia C. Tujuan juan *. 0ntuk 0ntuk mengetahu mengetahuii definisi definisi ganggu gangguan an pendeng pendengaran aran pada pada lansia. lansia. 2. 0ntuk 0ntuk mengetahui mengetahui etiologi etiologi gangguan gangguan pendengara pendengaran n pada lansia. -. 0ntuk 0ntuk mengetahui mengetahui klasifikasi klasifikasi ganggu gangguan an pendenga pendengaran ran pada pada lansia. lansia. . 0ntuk 0ntuk mengetahui mengetahui manifest manifestasi asi klinis klinis gangguan gangguan pendeng pendengaran aran pada pada lansia.

1

5. 6. /. 8.

0ntuk mengetahui patofisiologi gangguan pendengaran pada lansia. 0ntuk mengetahui pemeriksaan pada gangguan pendengaran pada lansia. 0ntuk mengetahui penatalaksanaan gangguan pendengaran pada lansia. 0ntuk mengetahui asuhan keperawatan pada lansia dengan gangguan  pendengaran.

BAB II KONEP DAAR MEDI

A. De!en"s"

(angguan pendengaran merupakan suatu keadaan yang menyertai lanutnya usia. !engan makin lanutnya usia teradi degenerasi primer di organ corti  berupa hilangnya sel epitel syaraf yang di mulai pada usia pertengahan &Brockle)hurst and +llen, *#8/, 1ills, *#85, ees and !eekert, *##", 3ander  4ammen, *##*'.

B. Et"#l#g" *. Penurunan fungsi pendengaran bisa disebabkan oleh

2

a. uatu masalah mekanis di dalam saluran telinga atau di dalam telinga tengah yang menghalangi penghantaran suara &penurunan fungsi  pendengaran konduktif'  b. erusakan pada telinga dalam, saraf pendengaran atau alur saraf   pendengaran di otak &penurunan fungsi pendengaran sensorineural'. 2. Penurunan fungsi pendengaran sensorineural dikelompokkan lagi menadi a. Penurunan fungsi pendengaran sensorik &ika kelainannya terletak pada telinga dalam'.  b. Penurunan fungsi pendengaran neural &ika kelainannya terletak pada saraf pendengaran atau alur saraf pendengaran di otak'. -. Penurunan fungsi pendengaran sensorik bisa merupakan

penyakit

keturunan, tetapi mungkin uga disebabkan oleh a. 7rauma akustik &suara yang sangat keras'  b. nfeksi 9irus pada telinga dalam c. :bat)obatan tertentu d. Penyakit 1eniere . Penurunan fungsi pendengaran neural bisa disebabkan oleh a. 7umor otak yang uga menyebabkan kerusakan pada saraf)saraf di sekitarnya dan infeksi batang otak.  b. Berbagai penyakit otak dan saraf &misalnya stroke'. Beberapa penyakit keturunan &misalnya penyakit efsum'. C. Klas"!"kas" *. (angguan Pendengaran 7ipe onduktif 

(angguan bersifat mekanik, sebagai akibat dari kerusakan kanalis auditorius, membrana timpani atau tulang)tulang pendengaran. alah satu  penyebab gangguan pendengaran tipe konduktif yang teradi pada usia lanut adalah adanya serumen obturans, yang ustru sering dilupakan pada  pemeriksaan. ;anya dengan membersihkan lobang telinga dari serumen ini  pendengaran bisa menadi lebih baik. 2. (angguan Pendengaran 7ipe ensori)
3

;ilangnya pendengaran terhadap nada murni berfrekwensi tinggi, yang merupakan suatu fenomena yang berhubungan dengan lanutnya usia. Bersifat simetris, dengan peralanan yang progresif lambat. 7erdapat  beberapa tipe presbiakusis, yaitu  a. Presbiakusis ensorik  Patologinya berkaitan erat dengan hilangnya sel neuronal di ganglion spiralis. $etak dan umlah kehilangan sel neuronal akan menentukan apakah gangguan pendengaran yang timbul berupa gangguan atas frekwensi pembicaraan atau pengertian kata)kata.  b. Prebiakusis trial +bnormalitas 9askularis striae berupa atrofi daerah apical dan tengah dari kohlea. Prebiakusis enis ini biasanya teradi pada usia yang lebih muda disbanding enis lain. c. Prebiakusis onduktif oklear  !iakibatkan oleh teradinya perubahan mekanik pada membrane  basalis kohlea sebagai akibat proses dari sensiti9itas diseluruh daerah tes. . 7initus uatu bising yang bersifat mendengung, bisa bernada tinggi atau rendah,  bisa terus menerus atau intermiten. Biasanya terdengar lebih keras di waktu malam atau ditempat yang sunyi. +pabila bising itu begitu keras hingga bisa didengar oleh dokter saat auskkultasi disebut sebagai tinnitus obyektif. 5. Persepsi Pendengaran +bnormal ering terdapat pada sekitar 5"% lansia yang menderita presbiakusis, yang  berupa suatu peningkatan sensiti9itas terhadap suara bicara yang keras. 7ingkat suara bicara yang pada orang normal terdengar biasa, pada  penderita tersebut menadi sangat mengganggu. 6. (angguan 7erhadap $okalisasi uara Pada lansia seringkali sudah terdapat gangguan dalam membedakan arah suara, terutama dalam lingkungan yang agak bising.

4

D. Man"!estas" Kl"n"s

*. Berkurangnya pendengaran secara perlahan dan progresif perlahan pada kedua telinga dan tidak didasari oleh penderita. 2. uara)suara terdengar seperti bergumam, sehingga mereka sulit untuk  mengerti pembicaraan. -. ulit mendengar pembicaraan di sekitar, terutama ika berada di tempat dengan latar belakang suara yang ramai. . uara berfrekuensi rendah, seperti suara laki)laki, lebih mudah di dengar  daripada suara berfrekuensi tinggi. 5. Bila intensitas suara ditinggikan akan timbul rasa nyeri di telinga. 7elinga terdengar berdenging &tinnitus'.

E. Pat#!"s"#l#g" 7elinga sebagai organ pendengaran dan ekuilibrium terbagi dalam -

 bagian yaitu telinga luar, tengah, dan dalam. 7elinga berisi reseptor)reseptor  yang menghantarkan gelombang suara kedalam impuls)impuls saraf dan reseptor yang berespons pada gerakan kepala. Perubahan pada telinga luar sehubungan dengan proses penuaan adalah kulit telinga berkurang elastisitasnya. !aerah lobus yang merupakan satu)satunya bagian yang tidak di sokong oleh kartilago mengalami  pengeriputan, aurikel tampak lebih besar, dan tragus sering di tutupi oleh rumbai)rumbai rambut yang kasar. aluran auditorial menadi dangkal akibat lipatan ke dalam. Pada dindingnya silia menadi lebih kaku dan kasar   uga produksi serumen agak berkurang dan cenderung menadi lebih keringPerubahan atrofi telinga tengah khususnya membran timpani karena  proses penuan tidak mempunyai pengaruh elas pada pendengaran. 5

Perubahan yang tampak pada telinga tampak pada telinga dalam adalah koklea yang berisi organ corti sebagai unit fungsional pendengaran mengalami penurunan sehingga mengakibatkan presbiskusis. Presbiskusis merupakan akibat dari proses degenaratif pada satu = beberapa bagian koklea &strias 9askularis, sel rambut, dan membran basilaris' maupun serabut saraf auditori. Presbiskusis ini uga merupakan hasil interaksi antara faktor genetik indi9idu dengan faktor eksternal, seperti paanan suara berisik  terus menerus , obat ototoksik, dan penyakit sistemik. $. Pemer"ksaan *. Pemeriksaan !engan (arputala

Pada dewasa, pendengaran melalui hantaran udara dinilai dengan menempatkan garputala yang telah digetarkan di dekat telinga sehingga suara harus melewati udara agar sampai ke telinga. Penurunan fungsi  pendengaran atau ambang pendengaran subnormal bisa menunukkan adanya kelainan pada saluran telinga, telinga tengah, telinga dalam, sarat  pendengaran atau alur saraf pendengaran di otak. Pada dewasa, pendengaran melalui hantaran tulang dinilai dengan menempatkan uung pegangan garputala yang telah digetarkan pada  prosesus mastoideus &tulang yang menonol di belakang telinga'. (etaran akan diteruskan ke seluruh tulang tengkorak, termasuk tulang koklea di telinga dalam. oklea mengandung sel)sel rambut yang merubah getaran menadi gelombang saraf, yang selanutnya akan beralan di sepanang saraf   pendengaran. Pemeriksaan ini hanya menilai telinga dalam saraf pendengaran dan alur  saraf pendengaran di otak. >ika pendengaran melalui hantaran udara menurun, tetapi pendengaran melalui hantaran tulang normal, dikatakan teradi tuli konduktif. >ika pendengaran melalui hantaran udara dan tulang menurun, maka teradi tuli sensorineural. adang pada seorang penderita, tuli konduktif dan sensorineural teradi secara bersamaan. 2. +udometri

6

+udiometri dapat mengukur penurunan fungsi pendengaran secara tepat, yaitu dengan menggunakan suatu alat elektronik &audiometer' yang menghasilkan +mbang

suara

pendengaran

dengan

ketinggian

dan

untuk

serangkaian

nada

9olume

tertentu.

ditentukan

dengan

mengurangi 9olume dari setiap nada sehingga penderita tidak lagi dapat mendengarnya. 7elinga

kiri

dan

telinga

kanan

diperiksa

secara

terpisah.

0ntuk mengukur pendengaran melalui hantaran udara digunakan earphone, sedangkan untuk mengukur pendengaran melalui hantaran tulang digunakan sebuah alat yang digetarkan, yang kemudian diletakkan pada prosesus mastoideus. -. +udimetri +mbang Bicara +udiometri ambang bicara mengukur seberapa keras suara harus diucapkan supaya bisa dimengerti. epada penderita diperdengarkan kata) kata yang terdiri dari 2 suku kata yang memiliki aksentuasi yang sama, pada 9olume tertentu. !ilakukan perekaman terhadap 9olume dimana penderita dapat mengulang separuh kata)kata yang diucapkan dengan benar. . !iskriminasi !engan diskriminasi dilakukan penilaian terhadap kemampuan untuk  membedakan kata)kata yang bunyinya hampir sama. !igunakan kata)kata yang terdiri dari * suku kata, yang bunyinya hampir sama. Pada tuli konduktif, nilai diskriminasi &persentasi kata)kata yang diulang dengan benar' biasanya berada dalam batas normal. Pada tuli sensori, nilai diskriminasi berada di bawah normal. Pada tuli neural, nilai diskriminasi  berada auh di bawah normal. 5. 7impanometri 7impanometri merupakan seenis audiometri, yang mengukur impedansi &tahanan terhadap tekanan' pada telinga tengah. 7impanometri digunakan untuk membantu menentukan penyebab dari tuli konduktif. 7impanometer terdiri dari sebuah mikrofon dan sebuah sumber suara yang terus menerus menghasilkan suara dan dipasang di saluran telinga.

7

!engan alat ini bisa diketahui berapa banyak suara yang melalui telinga tengah dan berapa banyak suara yang dipantulkan kembali sebagai  perubahan tekanan di saluran telinga. ;asil pemeriksaan menunukkan apakah masalahnya berupa a. Penyumbatan tuba eustakius &saluran yang menghubungkan telinga tengah dengan hidung bagian belakang'  b. 4airan di dalam telinga tengah c. elainan pada rantai ketiga tulang pendengaran yang menghantarkan suara melalui telinga tengah. 7impanometri uga bisa menunukkan adanya perubahan pada kontraksi otot stapedius, yang melekat pada tulang stapes &salah satu tulang  pendengaran di telinga tengah'. !alam keadaan normal, otot ini memberikan respon terhadap suara)suara yang keras=gaduh &refleks akustik' sehingga mengurangi penghantaran suara dan melindungi telinga tengah. >ika teradi penurunan fungsi pendengaran neural, maka refl eks akustik akan  berubah atau menadi lambat. !engan refleks yang lambat, otot stapedius tidak dapat tetap berkontraksi selama telinga menerima suara yang gaduh. 6. espon +uditoris Batang :tak  Pemeriksaan ini mengukur gelombang saraf di otak yang timbul akibat rangsangan pada saraf pendengaran. espon auditoris batang otak uga dapat digunakan untuk memantau fungsi otak tertentu pada penderita koma atau penderita yang menalani pembedahan otak. /. ?lektrokokleografi ?lektrokokleografi digunakan untuk mengukur akti9itas koklea dan saraf   pendengaran. adang pemeriksaan ini bisa membantu menentukan  penyebab dari penurunan fungsi pendengaran sensorineural. ?lektrokokleografi dan respon auditoris batang otak bisa digunakan untuk menilai pendengaran pada penderita yang tidak dapat atau tidak mau memberikan respon bawah

sadar

terhadap suara. 1isalnya

untuk 

mengetahui ketulian pada anak)anak dan bayi atau untuk memeriksa hipakusis psikogenik &orang yang berpura)pura tuli'.

8

%. Penatalaksanaan

+suhan keperawatan gangguan sistem pendengaran lansia  *. Bersihkan telinga, pertahankan komunikasi. 2. Berbicara pada telinga yang masih baik dengan suara yang tidak terlalu keras. -. Berbicara secara perlahan)lahan, elas, dan tidak terlalu panang. . Beri kesempatan klien untuk menawab pertanyaan. 5. (unakan sikap dan gerakan atau obek untuk memudahkan persepsi 6. /. 8. #.

klien. Beri sentuhan untuk menarik perhatian sebelum memulai pembicaraan. Beri moti9asi dan reinforcement. olaborasi untuk menggunakan alat bantu pendengaran. $akukan pemeriksaan secara berkala.

BAB III K#nse& Dasar Ke&era'atan

A. Pengkaj"an ( Keluhan utama *. Pusing dirasakan terutama saat bergerak  2. nyeri seperti ditusuk arum, pada pasien 9ertigo biasanya nyeri kepala

seperti berputar)putar  ( Pemer"ksaan !"s"k  *. +danya di@@iness terutama saat bergerak, nistagmus, unstable. 2. (erakan mata yang abnormal menunukkan adanya kelainan fungsi di telinga bagian dalam atau saraf  -. +kti9itas =istirahat $etih, lemah,malaise, keterbatasan gerak  . irkulasi iwayat hipertensi, denyutan 9askuler, pucat waah tampak kemeraha n 5. ntegritas ?go Aaktor)faktor strees = lingkungan tertentu 6. 1akanan dan cairan 1ual muntah anoreksia, penurunan berat badan

9

/. nteraksi sosial Perubahan tanggung awab = peran interaksi yang berhubungan dengan  penyakit

B. Pen)"m&angan KDM

!egenerasi tulang)tulang  pendengaran bagian dalam Perubahan struktur kokhlea +trofi koklea, ;ilangnya sel)sel rambut  pada basal kokhlea Perubahan 9ascular,

Penurunan umlah dan ukuran sel ganglion dan saraf  Aungsi pendengaran menurun

Pendengaran terhadap

1enarik diri

+ncaman perubahan

kata)kata= rangsangan

dari lingkungan

status kesehatan

suara menurun HDR  kurang informasi tentang penyakit

%angguan &erse&s"*

%angguan

10

ens#r"+ &en,engaran

k#mun"kas" -eral

Kurang &engetahuan

C. D"agn#sa Ke&era'atan *. (angguan persepsi=sensori pendengaran berhubungan dengan penurunan

fungsi pendengaran 2. (angguan komunikasi 9erbal berhubungan dengan penurunan fungsi  pendengara -. ;arga diri rendah berhubungan dengan stigma berkenaan dengan kondisi  penurunan fungsi pendengaran . urang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan dengan keterbatasan informasi mengenai penyakitnya. D. Inter-ens"

(angguan persepsi= sensori pendengaran berhubungan dengan penurunan fungsi pendengaran

Tujuan  etelah dilakukan asuhan keperawatan selama 22 am perbaikan

 pendengaran. Kr"ter"a has"l  klien akan mengalami perbaikan pendengaran implikasi

hilang. Inter-ens"

Ras"#nal

*. ai kapasitas fisiologik secara *. 1engenal umum.

seauh

mengidentifikasi fungsi

fisiologis

dan

penyimpangan tubuh

dan

memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan. 2. 1elakukan melakukan 2. $akukan irigasi sesuai program.

irigasi

untuk  

pembersihan

pada

telinga. -. 1emperlihatkan

suatu

 peningkatan kemampuan untuk 

11

 berkomunikasi. -. +nurkan klien menggunakan alat . 1embuat pasien merasa dihargai  bantu dengar setiap diperlukan

dan berarti.

 ika tersedia. . !orong

pasien

mengungkapkan

emosi

untuk   selama

kehilangan pendengaran. (angguan komunikasi 9erbal berhubungan dengan penurunan fungsi  pendengara

Tujuan   etelah dilakukan asuhan keperawatan 22 am klien mampu

 berkomunikasi 9erbal dengan baik Kr"ter"a has"l  klien berkomunikasi dengan baik  Inter-ens" Ras"#nal *. ai tingkat kemampuan klien *. 0ntuk mengetahui seauh dalam menerima pesan mana klien dapat menerima

 pesan 2. Periksa apakah ada serumen di telinga klien -. Berbicara dengan pelan dan elas . (unakan alat tulis pada waktu menyampaikan pesan. 5. Pastikan alat bantu dengar  berfungsi dengan baik 

dan

memudahkan

dalam melakukan tindakan keperawatan. 2. +gar pendengaran klien tidak  terganggu

dan

teraga

kebersihannya. -. 1emudahkan

klien

untuk 

memahami pembicaraan. . 1emudahkan

klien

12

menyampaikan pesan. 5. 1emudahkan

klien

untuk 

mengerti dengan apa yang diungkapkan. ;arga diri rendah berhubungan dengan stigma berkenaan dengan kondisi  penurunan fungsi pendengaran Tujuan  etelah dilakukan asuhan keperawatan selama 22 am klien

dapat menerima keadaan dirinya. Kr"ter"a has"l  harga diri rendah klien teratasi Inter-ens" Ras"#nal 1. ai luasnya gangguan persepsi 1. 1enentukan faktor) faktor secara

dan hubungan deraat

indi9idu dalam mengembangkan

kemampuannya.

inter9ensi.

2. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tandatandanya. 3. !orong klien untuk

2. !gar dapat mengenal perasaan yang menyebakan perilaku menarik diri 3. emungkinan memiliki perasaan

mengeksplorasi perasaan tentang

tidak realistik saat dikritik dan

kritikan orang.

 perlu mempelaari

4. Beri pujian atas keberhasilan yang 4. "enumbuhkan rasa percaya diri klien. telah klien capai. 5. "emudahkan klien bersosialisasi. 5. Dorong dan bantu klien untuk  berhubungan dengan orang lain . !njurkan anggota keluarga untuk secara rutin dan bergantian mengunjungi klien

. "endapat dukungan keluarga mengembangkan kemampuan klien untuk berhubungan dengan orang lain

urang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan dengan keterbatasan informasi mengenai penyakitnya. Tujuan  etelah dilakukan asuhan keperawatan 22 am klien memahami

13

 penyakitnya. Kr"ter"a has"l  mengutarakan pemahaman tentang kondisi dan prosedur  Inter-ens" Ras"#nal

*. ai tingkat pengetahuan klien *. 1engetahui dan keluarga tentang penyakit.

 pengalaman

seberapa dan

auh

pengetahuan

klien tentang penyakitnya. 2. !engan mengetahui penyakit dan 2. Berikan penelasan pada klien tentang

penyakit

dan

kondisi

sekarang.

kondisinya sekarang, klien dan akan

merasa

tenang

dan

mengurangi rasa cemas. -. 0ntuk

-. !iskusikan penyebab indi9idual dari sakit kepala bila diketahui.

klien

mengurangi

kecemasan

serta

menambah

 pengetahuan

klien

tentyang

 penyakitnya. . 1engetahui

seberapa

auh

 pemahaman klien dan keluarga . 1inta

klien

mengulangi

dan kembali

keluarga tentang

materi yang telah diberikan.

serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan. 5. +gar klien mampu melakukan dan mengubah posisi letak tubuh yang kurang baik 

5. !iskusikan mengenai pentingnya  posisi atau letak tubuh yang normal.

14

BAB I/ PENUTUP

+. Kes"m&ulan *. (angguan pendengaran merupakan suatu keadaan yang menyertai lanutnya usia. 2. !engan makin lanutnya usia teradi degenerasi primer di organ corti  berupa hilangnya sel epitel syaraf yang di mulai pada usia pertengahan. -. Beberapa dari tanda dan geala yang paling umum dari penurunan  pendengaran yaitu esulitan mengerti pembicaraan, etidakmampuan untuk mendengarkan bunyi)bunyi dengan nada tinggi, esulitan membedakan pembicaraanC bunyi bicara lain yang parau atau bergumam, 1asalah pendengaran pada kumpulan yang besar, terutama dengan latar  belakang yang bising. . Perubahan atrofi telinga tengah khususnya membran timpani karena  proses penuan tidak mempunyai pengaruh elas pada pendengaran. Perubahan yang tampak pada telinga tampak pada telinga dalam adalah koklea yang berisi organ corti sebagai unit fungsional pendengaran mengalami penurunan sehingga mengakibatkan presbiskusis

15

B. aran •

Perawat harus memberikan asuhan keperawatan dengan benar dan

•

 bertanggung awab eluarga harus memberi dukungan dan moti9asi pada klien untuk 

•

mengembangkan kemampuan berhubungan dengan orang lain. eluarga harus memoti9asi klien untuk selalu menaga kebersihan telinganya.

DA$TAR PUTAKA

skandar, akartaA0 1aryam, isi, dkk.2""8. Mengenal Usia Lanjut Dan Perawatannya.>akarta alemba 1edika oepardi, ?fiaty +ryad dan akarta A0 tanley, 1ickey, dkk.2""6. Buku Ajar Keperawatan erontik! "disi #.>akarta ?(4 Dahyudi, akarta ?(4

16