Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial Tujuan utama dari penatalaksanaan pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial adalah mengidentifikasi penyebab dan menurunkan tekanan intrakranial. Penting untuk tidak menunda pengobatan dalam situasi dimana menentukan penyebab memerlukan waktu. Ketika gejala klinis dari peningkatan TIK telah muncul, maka tekanan tersebut harus segera diturunkan. ABCs Penilaian dan manajemen airway, breathing dan circulation (ABCs) adalah langkah awalnya. Intubasi endotrakeal harus dipertimbangkan pada pasien dengan penurunan GCS, apnea atau tidak mampu mempertahankan pernafasan normal. Intubasi harus disertai dengan pemberian obat-obatan yang bisa mencegah peningkatan TIK selama prosedur. Obat-obat yang disarankan adalah lidokain, thiopental dan agen blokade depolarisasi neuromuskular short acting (vecuronium, atracurium). Kecukupan oksigenasi harus dipastikan. Jika ada tanda-tanda kegagalan sirkulasi, bolus cairan harus diberikan. Lalu pengambilan sampel yang sesuai dengan anamnesis untuk pemeriksaan laboratorium juga harus dilakukan.
Posisi Elevasi kepala 15–30° telah terbukti menurunkan TIK tanpa menurunkan perfusi jaringan otak. Dokter harus memastikan bahwa pasien euvolemik dan tidak dalam keadaan syok sebelum pasien diposisikan.
Hiperventilasi Penurunan PaCO2 ke 30-35 mmHg adalah cara cepat dan efektif untuk mengurangi TIK. Hiperventilasi bertindak sebagai vasokontriksi pembuluh darah otak dan mengurangi aliran darah otak. Efek vasokontriksi ini pada arteriol otak hanya berlangsung 11-20 jam karena cairan serebrospinal dengan cepat menyeimbangkan pHnya pada kadar PaCO2 yang baru. Akan tetapi hiperventilasi yang terlalu agresif dapat menyebabkan atau memperberat iskemia otak. Karena itu hiperventilasi paling efektif digunakan pada fase akut, peningkatan mendadak TIK atau adanya tanda-tanda herniasi. Akan tetapi hal ini masih kontroversial dikarenakan kurangnya data yang menunjukan keuntungan atau kerugian dari hiperventilasi. Mannitol Manitol adalah terapi utama dalam peningkatan TIK. Salah satu mekanisme yang jelas adalah melalui diuresis osmotik dengan menarik edema dari parenkim otak. Hal ini biasanya memakan waktu 15-30 menit, dan efeknya biasanya berlangsung 1,5-6 jam. Mekanisme lain adalah dengan ekspansi plasma dan penurunan viskositas darah, sehingga meningkatkan aliran darah dan akhirnya
mengakibatkan vasokonstriksi intrakranial dalam upaya untuk mempertahankan aliran darah konstan. Vasokonstriksi ini akhirnya mengarah ke penurunan volume intrakranial (hipotesis Monroe-Kelly) dan penurunan TIK. Dosis optimal dari manitol tidak diketahui. Dosis awal yang biasa digunakan adalah 0,25-1 g/kgBB diikuti dengan 0,25-0,5 g/kgBB bolus diulang setiap 2-6 jam. Selama pemberian manitol, keseimbangan cairan harus diawasi untuk menghindari syok dan hipovolemia. Selain itu manitol juga bisa melewati BBB dan menyebabkan rebound dari peningkatan TIK. Karena alasan itu, maka saat waktunya untuk menghentkan manitol maka harus ditappering off, dan penggunaannya harus dibatasi hingga 48-72 jam. Manitol juga bisa menyebabkan hipokalemia, hemolisis dan gagal ginjal. Penggunaan manitol di ICU harus disertai monitor TIK dan osmolaritas serum harus dijaga agar tetap <320 mmol/Kg. Hipertonic saline Hipertonic saline mempunyai keuntungan dibandingkan dengan manitol. Hipertonic saline bisa digunakan pada pasein dengan gagal ginjal atau osmolaritas serum >320 mmol/Kg. Pada penelitian yang berbeda, konsentrasi dari hipertonic saline bervariasi dari 1,7% hingga 30%, dan metode pemberiannya pun bervariasi, sehingga belum ada rekomendasi pemberian yang tepat. Pemberian hipertonic saline bisa diberikan secara infus 0,1-1 mL/Kg/jam hingga mencapai target Na 145-155 meq/L. Kadar Na dan status neurologis harus dimonitor dengan ketat selama pemberian. Monitor kada Na dan osmolaritas serum dilakukan setiap 2-4 jam hingga kadar yang diinginkan tercapai dan dikontrol setiap 12 jam. Dengan pengawasan yang hati-hati, hipertonic saline dapat digunakan hingga 7 hari. Efek amping dari pemberian hipertonic saline ini adalah perdarahan, peningkatan TIK rebound, hipokalemi, hiperkloremia asidosis, myelinolisis, volume overload, gagal jantung dan edema paru. Steroid Glukokortikoid sangat efektif dalam mengatasi edema vasogenik yang menyertai tumor, peradangan, infeksi, dan kondisi lain yang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas BBB termasuk manipulasi bedah. Steroid yang biasa dipakai adalah dexamethasone dengan dosis 0,4-1,5 mg/kg/ hari dibagi tiap 6 jam. Tetapi dalam bebapa penelitian, penggunaan steroid pada trauma otak dan stroke tidak menunjukan hasil yang bermakna.
Sedasi dan analagesi Peningkatan TIK diperburuk dengan agitasi, nyeri, dan asinkroni nafas pasien. Pemberian analgesi dan sedasi yang adekuat, serta kadang pelumpuh otot adalah terapi adjuvan yang berguna dalam kasus peingktana TIK. Obat yang bia dipakai adalah golongan benzodiazepine (diazepam, midazolam), dan jika sedatif tidak efektif, maka bisa digunakan agen pelumpuh otot seperti pancuronium, atracurium, dll.
Tekanan darah dan suhu Pasien dengan peningkatan Tik harus dijaga agar tekanan darahnya tidak melebihi 180mmHg terutama pada pasien dengan hemoragic intrakranial. Selain itu juga adanya hipotensi harus diawasi. Hipotensi berhubungan dengan peningkatan mortalitas 27-50% pada pasien dengan trauma otak. Biasanya dokter akan membatasi cairan agar mengurangi edema, tetapi hal ini berbahaya pada pasien yang memang sudah kekurangan cairan. Selain itu suhu tubuh juga harus dimonitor dengan ketat. Terlepas dari penyebab suhu tinggi, demam saja meningkatkan metabolisme, pelepasan glutamat, dan aktivitas neutrofil, yang menyebabkan kerusakan BBB. Suhu tinggi juga diketahui menyebabkan terbentuknya radikal bebas dan proteolisis sitoskleletal. Hal ini menyebabkan dan memperburuk kerusakan otak dan sel neuron. Kadar glukosa darah Hipoglikema diketahui dapat menyebabkan stres sistemik dan menyebabkan gangguan aliran darah otak, meningkatkan aliran darah otak hingga 300% pada hipoglikemia berat. Di sisi lain, hiperglikemia berhubungan dengan hail neurologis yang jelek dan meningkatkan mortalitas. Pemantauan kadar gula darah harus dilakukan, dan kadar gula darah dijaga dalam kadar 80-120 mg/dL.
Bedah LCS dapat didrainase dan TIK dapat diturunkan melalui pemasangan VP shunt. Hal ini berguna bila ada hidrosefalus. VP shunt juga berguna untuk monitoring TIK. Selain itu bila melalui rediografi kepala, penyebab peningkatan TIK dapat ditentukan, maka tindakan bedah bisa dilakukan. Keadaan yang sering memerlukan tindakan bedah saraf adalah akut epidural atau subdural hematom, abses otak atau tumor otak.
Sumber Sankhyan N, et al. Management of raised intracranial pressure. Indian J Pediatr (2010) 77:1409–1416.
