PENATALAKSANAN KANKER RONGGA MULUT
REFERAT
Oleh Bagus Satrio Pambudi NIM 122011101020 122011101020
Dokter Pembimbing dr. Primanto Bhakti Leksmana. Sp.B
SMF BEDAH RSD. DR. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2016
PENATALAKSANAN KANKER RONGGA MULUT i
REFERAT
Disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik di SM ilmu bedah !SD dr. Soebandi "ember
Oleh Bagus Satrio Pambudi NIM 122011101020 122011101020
Dokter Pembimbing dr. Primanto Bhakti Leksmana. Sp.B
SMF BEDAH RSD. DR. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2016 DAFTAR ISI
#alaman ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... .. i HALAMAN SAMPUL ...... HALAMAN JUDUL...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ .... ii ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... ......... ... iii DAFTAR ISI .......... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ...... 1 BAB 1. PENDAHULUAN ...... BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ...... .. 2 2 2.1 Definisi ...................................................................................... 2.2 An!"i R!n## M$%$& .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ... 2 ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... .. $ 2.' E(i)e"i!%!#i ...... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ..... .. % 2.* E&i!%!#i )n F+&!, Resi+! .... 2.- P!fisi!%!#i ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... & ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ........ .... & 2.6 Mnifes&si Mnifes&si K%inis ...... 2. K%sifi+si ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ....... ... ' 2./ Di#n!s&i+ ................................................................................. 10 2. Pen&%+snn ...................................................................... 1$ 2.10 P,!#n!sis.................................................................................... 22 BAB '. KESIMPULAN ................................................................................. 2( BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA .................................................................... ii
2$
iii
1
BAB 1. PENDAHULUAN
)umor ganas rongga mulut atau lebih sering disebut sebagai kanker rongga mulut meliputi semua malignansi *ang mun+ul dari perbatasan kulit,mukosal bibir atas dan ba-ah sampai ke perbatasan palatum durum,palatum molle di bagian atas dan garis sirkumalatae di bagian ba-ah. Organ tubuh *ang dimaksud meliputi bibir atas dan ba-ah/ selaput lendir mulut/ bagian atas trigonum retromolar/ lidah bagian 2( depan/ dasar mulut/ serta palatum durum !eksopra-iro/ 200( dan Soepardi/ 200&3. Oral s4uamous +ell +ar+inoma merupakan bentuk *ang paling umum dari kanker rongga mulut. 5dapun 6aktor resiko ter7adin*a kanker rongga mulut dibagi men7adi 2 kelompok/ *aitu *ang terde6inisikan dengan 7elas -ell,established3 sebagai pen*ebab merokok/ konsumsi alkohol/ dan adan*a lesi potensial malignan3 dan 6aktor *ang mungkin memiliki kontribusi ter7adin*a kanker rongga mulut seperti in6eksi irus dserta de6isiensi unsur makanan Laronde/ 200' 8ol66/ 20123. Penegakan diagnosis kanker mulut hampir sama seperti pada pen*akit lainn*a/ mulai dari anamnesis/ pemeriksaan 6isik/ dan pemeriksaan penun7ang terutama pemeriksaan histopatologi sebagai gold standard. 5dapun ie,*ears surial rate untuk stadium dini '29 sedangkan untuk semua stadium :1 9. Permasalahann*a adalah lebih dari setengah kanker rongga mulut sudah mengalami metastase baik itu regional maupun 7auh pada saat terdeteksi. #al ini akan mengurangi %,*ears surial rate men7adi kurang dari %0 9 untuk kanker dasar mulut dan lidah )+iptoningsih/ 201$3.
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi ;anker rongga mulut merupakan tumor ganas *ang terdapat pada rongga
mulut/ mulai dari perbatasan kulit,selaput lendir bibir atas dan ba-ah sampai ke
2
perbatasan palatum durum,palatum mole di bagian atas dan garis sirkumalata di bagian ba-ah. Organ tubuh *ang dimaksud meliputi bibir atas dan ba-ah/ selaput lendir mulut/ bagian atas trigonum retromolar/ lidah bagian dua pertiga depan/ dasar mulut/ serta palatum durum !eksopra-iro/ 200( dan Soepardi/ 200&3. 2.2 An&!"i R!n## M$%$& !ongga mulut merupakan sebuah bagian tubuh *ang terdiri dari bibir/
lidah bagian oral dua pertiga bagian anterior dari lidah3/ dasar mulut/ trigonum retromolar/ mukosa bukal/ gingia/ dan palatum durum. Osteum mandibula dan maksila adalah bagian tulang *ang membatasi rongga mulut ;imple/ 201$ dan )+iptoningsing/ 201$3.
3
2.2.1 Bibir Bibir atau disebut 7uga labia/ adalah lekukan 7aringan lunak *ang mengelilingi bagian terbuka dari mulut. Bibir terdiri dari otot orbikularis oris *ang dilapisi oleh kulit pada bagian eksternal dan membran mukosa pada bagian internal. Se+ara anatomi/ bibir dibagi men7adi dua bagian *aitu bibir bagian atas dan bibir bagian ba-ah. Bibir bagian atas terbentang dari dasar hidung pada bagian superior sampai ke lipatan nasolabial pada bagian lateral dan batas bebas dari sisi ermilion pada bagian in6erior. Sedangkan bibir bagian ba-ah terbentang dari sisi ermilion pada bagian superior sampai ke komisura pada bagian lateral dan mandibula pada bagian in6erior. Permukaan bibir bagian dalam dari bibir atas maupun ba-ah berlekatan dengan gusi pada masing,masing bagian bibir oleh sebuah lipatan *ang berada di bagian tengah dari membran mukosa *ang disebut 6renulum labial )+iptoningsing/ 201$3. 2.2.2 Palatum Palatum merupakan sebuah dinding atau pembatas *ang membatasi rongga mulut dengan rongga hidung sehingga membentuk atap bagi rongga mulut. Palatum se+ara anatomis dibagi men7adi dua bagian *aitu palatum durum palatum keras3 dan palatum mole palatum lunak3. Palatum durum terletak di bagian anterior dari atap rongga mulut. Palatum durum merupakan sekat *ang terbentuk dari tulang *ang memisahkan rongga mulut dan rongga hidung. Palatum durum dibentuk oleh tulang maksila dan tulang palatina *ang dilapisi oleh membran mukosa. Bagian posterior dari atap rongga mulut dibentuk oleh palatum mole. Palatum mole merupakan sekat berbentuk lengkungan *ang membatasi bagian oro6aring dengan naso6aring. Palatum mole terbentuk dari 7aringan otot
4
*ang sama haln*a dengan paltum durum/ 7uga dilapisi oleh membran mukosa )+iptoningsing/ 201$3. 2.2.( Lidah Lidah tersusun dari otot lurik *ang dilapisi oleh membran mukosa. Lidah beserta otot,otot *ang berhubungan dengan lidah merupakan bagian *ang men*usun dasar dari rongga mulut. Lidah dibagi men7adi dua bagian se+ara lateral oleh septum mediana. Lidah menempel pada tulang h*oid pada bagian in6erior/ prosesus st*loid dari tulang temporal dan mandibula )au6i4urrahman/ 201$3. Setiap bagian lateral dari lidah memiliki komponen otot,otot ekstrinsik dan intrinsik *ang sama. Otot ekstrinsik lidah terdiri dari otot h*oglossus/ otot genioglossus dan otot st*loglossus. Otot,otot tersebut berasal dari luar lidah menempel pada tulang *ang ada di sekitar bagian tersebut3 dan masuk kedalam 7aringan ikat *ang ada di lidah. Otot,otot eksternal lidah ber6ungsi untuk menggerakkan lidah dari sisi *ang satu ke sisi *ang berla-anan. Selain itu/ otot, otot ekstrintik 7uga ber6ungsi sebagai pembentuk dari dasar rongga mulut dan mempertahankan agar posisi lidah tetap pada tempatn*a.Otot,otot intrisik lidah berasal dari dalam lidah dan berada dalam 7aringan ikat lidah. Otot ini ber6ungsi untuk mengubah bentuk dan ukuran lidah pada saat berbi+ara dan menelan. Otot tersebut terdiri atas otot longitudinalis superior/ otot longitudinalis in6erior/ otot transersus linguae/ dan otot erti+alis linguae. renulum lingualis merupakan lipatan membran mukosa *ang menghubungkan lidah bagian entral dengan dasar rongga mulut )au6i4urrahman/ 201$3. 2.' E(i)e"i!%!#i Insidensi kanker rongga mulut di Indonesia belum di ketahui se+ara pasti.
rekuensi relati6 insidensi kanker rongga mulut di Indonesia diperkirakan sebesar 1/%9 , %9 ;anker rongga mulut lebih ban*ak terdapat pada laki,laki daripada perempuan dengan perbandingan (<2 = 2<1/ hal ini erat kaitann*a dengan ken+enderungan laki,laki untuk merokok dan minum alkohol. 5ngka ke7adian kanker rongga mulut di India sebesar 20 , 2% per 100.000 atau $09 dari seluruh kanker/ sedangkan di 5merika dan >ropa sebesar (,% per 100.000 atau (,%9 dari seluruh kanker. Di 5merika Serikat pada tahun 1?'&/ disebutkan bah-a setiap
5
tahun terdapat 1&.$00 pasien baru kanker rongga mulut/ ?%9 terdapat pada mereka *ang berusia diatas $0 tahun dengan rata,rata usia :0 tahun. Sekitar ?%9 kanker rongga mulut merupakan karsinoma sel skuamosa dan paling sering mengenai lidah $093/ dasar mulut 1%93/ serta bibir 1(93 !eksopra-iro/ 200( dan Soepardi/ 200&3. 2.* E&i!%!#i )n F+&!, Resi+! Pen*ebab pasti dari kanker rongga mulut tidak dapat diketahui/ tidak ada
pen*ebab tunggal *ang men*ebabkan kanker rongga mulut. aktor merokok dan alkohol disebut,sebut sebagai pen*ebab utama. Penting diketahui bah-a ke7adian kaker rongga mulut berhubungan erat dengan laman*a kontak antara @at karsinogen dengan selaput lendir rongga mulut. Selain merokok dan konsumsi alkohol/ terdapat berbagai 6aktor resiko *ang berhubungan dengan kanker rongga mulut/ seperti memamah sirih atau tembakau/ in6eksi #PA Human Papilloma
Virus3/ 7enis kelamin/ usia/ nutrisi/ dan penurunan sistem imun Laronde/ 200' 8ol66/ 2012 dan hi/ 201%3. a. Merokok Insidensi lesi premalignant pada rongga mulut meningkat seiring dengan 7umlah rokok *ang dikonsumsi. Odd ratio ke7adian kanker rongga mulut antara perokok dan bukan perokok adalah sebesar 1?/'. ;ombinasi merokok dan konsumsi alkohol memberikan e6ek multiplikasi dan meningkatkan angka te rsebut men7adi 1&&. 5sap rokok/ sebagai suatu @at *ang men*ebabkan iritasi/ se+ara teori mengakitkan reaksi in6lamasi pada selaput lendir rongga mulut dan meningkatkan permeabilitas selaput lendir. Paparan se+ara terus,menerus/ memungkinkan adan*a pen*erapan @at karsinogen *ang terkandung dalam asap tembakau kedalam selaput lendir rongga mulut 8ol66/ 20123. b. 5lkohol Serupa dengan merokok/ insidensi lesi premalignant pada rongga mulut meningkat seiring dengan 7umlah alkohol *ang dikonsumsi se+ara oral. Odd ratio ke7adian kanker rongga mulut antara peminum alkohol dan bukan peminum alkohol adalah sebesar %/%. ;ombinasi merokok dan konsumsi alkohol memberikan e6ek multiplikasi dan meningkatkan angka tersebut men7adi 1&&. 5lkohol mengakibatkan ter7adin*a reaksi pembakaran pada selaput rongga mulut/
6
mengakibatkan ter7adin*a proses in6lamasi *ang meningkatkan permeabilitas selaput lendir rongga mulut 8ol66/ 20123. +. )embakau ;onsumsi tembakau dalam bentuk lain/ seperti betel quid dan gutka 7uga meningkatkan resiko ter7adin*a kanker rongga mulut. Betel quid dan gutka merupakan kebiasaan penduduk asia tenggara dan beberapa negara lainn*a berupa kegiatan memamah buah pinang *ang dibalut dengan daun sirih dan tembakau. d. Human Papilloma Virus HPV 16 3 In6eksi #PA/ terutama pada tonsil lidah/ tonsil palatum/ palatum molle/ dan dasar lidah merupakan 6aktor resiko *ang berhubungan erat dengan insidensi kanker rongga mulut. )erdapat lebih dari 120 serotipe #PA *ang telah terdeteksi/ namun han*a dua serotipe *ang dikaitkan dengan insidensi kanker rongga mulut/ *aitu #PA,1: dan #PA,1'. Sekitar ?09 kanker rongga mulut dengan in6eksi #PA positi6 menun7ukkan adan*a in6eksi dari #PA,1: Laronde/ 200'3. e. Nutrisi *ang buruk Diet tinggi buah dan sa*uran menurunkan ke7adian lesi premalignant dan keganasan pada rongga mulut. ;onsumsi itamin dan karoten *ang ban*ak terdapat pada buah dan sa*uran ber-arna kuning kemerahan menurunkan insidensi kanker rongga mulut Laronde/ 200'3. 6. Penurunan sistem imun dan kelainan genetik ;anker rongga mulut lebih sering di7umpai pada orang,orang dengan sistem kekebalan tubuh *ang lemah. Sistem kekebalan tubuh *ang lemah dapat disebabkan oleh kelainan kongenital/ acquired immunodeficiency syndrome 5IDS3 / dan obat,obatan tertentu imunosupressan3. ;elainan genetik 7uga memegang peranan/ kelainan genetik *ang dimaksud adalah anemia 6an+onia dan diskeratosis kongenital Laronde/ 200'3. 2.- P&!fisi!%!#i Sel,sel kanker terbentuk dari sel,sel normal *ang mengalami perubahan
kromosomal akibat pa7anan @at karsinogen. )rans6ormasi tersebut mengakibatkan suatu ke+a+atan gen *ang diikuti dengan ekspansi klonal. ;e+a+atan gen *ang dimaksud men*ebabkan deregulasi pertumbuhan sel dan kematian sel/ meliputi ekspresi berlebihan dari onkogen/ serta inaktiasi dari )SCs tumor suppressor
genes3. ;ombinasi dari kedua hal tersebut mengakibatkan pertumbuhan sel *ang
7
tidak terkontrol dan in6iltrasi sel kanker *ang mengakibatkan kerusakan sel normal di sekitarn*a Mehrotra/ 200: dan S+ull*/ 201:3. Pada karsinoma sel skuamosa rongga mulut/ perubahan )SCs ter7adi akibat de6ek pada kromosom (/ ?/ 11/ dan 1&. Normaln*a/ )SCs berperan dalam mengendalikan pertumbuhan sel/ namun dengan adan*a mutasi pada kromosom tersebut/ 6ungsi )SCs dalam menghambat sin*al pertumbuhan sel men7adi hilang. )SCs *ang paling sering teridenti6ikasi mengalami kelainan pada keganasan adalah tp16 *ang terletak pada kromosom ? dan tp53 pada kromosom 1& Mehrotra/ 200: dan S+ull*/ 201:3. Selain kerusakan pada gen )SCs/ karsinoma sel skuamosa rongga mulut 7uga dapat ter7adi akibat kerusakan pada gen *ang berperan dalam memi+u pertumbuhan sel. Perubahan pada onkogen mengakibatkan pertumbuhan sel *ang tidak terkendali. Onkogen *ang paling sering terlibat adalah epidermal growt
factor receptor !"#$3/ + yclin %1 P$&%13 *ang terletak pada kromosom 11 dan gen ar'ey ras H(ras3 *ang terletak pada kromosom 1& Mehrotra/ 200: dan S+ull*/ 201:3. 2.6 Mnifes&si +%inis Mani6estasi klinis dari kanker rongga mulut merupakan akibat dari
pertumbuhan sel kanker *ang meliputi gangguan massa dan gangguan 6ungsional pada rongga mulut. Lesi pada selaput lendir rongga mulut dengan asal *ang tidak 7elas dan berdurasi lebih dari 2 minggu harus di+urigai sebagai tanda a-al dari keganasan pada rongga mulut 8ol66/ 2012 eller/ 2012 dan hi/ 201%3/ hal ini meliputi< a. Bintik merah atau putih eritroplakia dan leukoplakia3 pada selaput lendir rongga mulut. b. De6ek atau ulkus pada selaput lendir rongga mulut. +. Pembengkakan pada rongga mulut. d. Cigi go*ah/ dapat melibatkan lebih dari satu gigi tanpa disertai adan*a e. 6. g. h. i. 7.
kelainan periodontal sebelumn*a. )erasa adan*a benda asing *ang persistent didalam mulut unilateral. N*eri. Dis6agia. ;esulitan berbi+ara. Berkurangn*a mobilitas dari lidah/ lidah kaku ;ebas pada bibir/ lidah/ dan gigi.
8
k. l. m. n.
Perdarahan pada rongga mulut tanpa sebab *ang 7elas. Pembengkakan ;CB leher. etor e ore Perubahan posisi gigi saat oklusi.
2. K%sifi+si ;lasi6ikasi kanker rongga mulut ditentukan melalui stadium *ang
didasarkan pada sistem )NM EI Enion 6or International an+er ontrol3 2002. )atalaksana dari kanker rongga mulut sangat tergantung dari stadium. Entuk melukiskan beratn*a proses keganasan pada rongga mulut/ dapat dipakai luas ekstensi kanker sebagai ganti dari klasi6ikasi stadium !eksopra-iro/ 200( ;imple/ 201$ dan hi/ 201%3.
)abel 2.1 Stadium karsinoma rongga mulut berdasarkan sistem )NM EI 2002 S&)i$"
T
N
M
0
)is
N0
M0
I
)1
N0
M0
II
)2
N0
M0
III
)( )1 )2 )(
N0 N1 N1 N1
M0 M0 M0 M0
IA 5
)$ )iap )
N0/N1 N2
M0 M0
IA B
)iap )
N(
M0
IA
)iap )
)iap N
M1
TNM KETERANGAN
9
)0
)idak ditemukan tumor
)IS
)umor in situ
)1
≤ 2
)2
F2 +m , $ +m
)(
F $ +m
)$
)erdapat in6iltrasi ke 7aringan sekitar tumor primer
N0
)idak terdapat metastase regional
N1
;CB Ipsilateral singel/ ≤ ( +m
N2a
;CB Ipsilateral singel/ F( , : +m
N2b
;CB Ipsilateral multipel/ G : +m
N2+
;CB Bilateral kontralateral/ G : +m
N(
;CB F : +m
M0
)idak ditemukan metastasis 7auh
M1
)erdapat metastasis 7auh
+m
)abel 2.2 ;lasi6ikasi kanker rongga mulut berdasarkan luas ekstensi NO
LUAS EKSTENSI
1
;anker In Situ
2
;anker lokal
(
>kstensi lokal
$
Metastasis 7auh
%
>kstensi lokal disertai metastasis 7auh
2./ Di#n!s&i+ 2.'.1 Pemeriksaan ;linis
10
a.
5namnesa 5namnesa dengan +ara kuesioner terhadap penderita atau keluargan*a !eksopra-iro/ 200(3/ meliputi < 1. ;eluhan 2. Per7alanan pen*akit (. aktor etiologi dan risiko $. Pengobatan apa *ang telah diberikan %. !espon terhadap pengobatan
b.
Pemeriksaan 6isik 1. Status general Ditentukan keadaan umum pasien serta kemungkinan adan*a metastase
melalui
pemeriksaan
umum
dari
kepala
sampai
kaki
!eksopra-iro/ 200(3. 2. Status lokal ;elainan dalam rongga mulut diperiksa dengan +ara inspeksi palpasi menggunakan spatel lidah dan penerangan lampu senter atau lampu kepala. Seluruh rongga mulut dilihat/ mulai bibir sampai oro6aring posterior. Palpasi lesi rongga mulut dilakukan dengan memasukkan satu atau dua 7ari ke dalam mulut. 5pabila ditemukan adan*a lesi/ untuk menentukan kedalamann*a dilakukan perabaan bimanual dengan +ara memasukkan satu atau dua 7ari ke dalam rongga mulut dan 7ari,7ari lainn*a meraba lesi dari luar mulut !eksopra-iro/ 200(3. Entuk melakukan inspeksi pada lidah dan oro6aring/ u7ung lidah pasien dibalut dengan kasa berukuran 2 2 +m. Lidah kemudian dipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan ditarik keluar dari rongga mulut/ diarahkan kekanan dan kekiri untuk melihat permukaan dorsal/ entral/ serta lateral lidah. Ditentukan ada tidakn*a tumor/ lokasi tumor/ bentuk tumor/ berapa besarn*a dalam +m/ berapa luas in6iltrasin*a/ dan bagaimana operabilitasn*a !eksopra-iro/ 200(3. (. Status regional Inpeksi palpasi se+ara teliti tidak han*a dilakukan pada regio mulut sa7a/ tetapi pada regio leher 7uga. Ditentukan apakah terdapat pembesaran kelen7ar getah bening pada leher ipsilateral atau kontralateral. 5pabila ditemukan adan*a pembesaran kelen7ar getah bening/ tentukan lokasin*a/
11
7umlahn*a/ ukurann*a *ang terbesar3/ dan mobilitasn*a !eksopra-iro/ 200(3.
2.'.2 Pemeriksaan Penun7ang a. Pemeriksaan toluidine blue Entuk mempermudah terlihatn*a sel kanker pada pemeriksaan/ dapat digunakan larutan toluidine blue *ang memberikan -arna biru pada sel kanker. Larutan toluidine blue terdiri dari toluidine +hlorida 1 gr/ asam asetat 10 ++/ alkohol absolut $/2 ++/ dan a4uadest 100 ++. Pemba+aan hasil pemeriksaan dilakukan setelah 2$ 7am pas+a pe-arnaan. Pemeriksaan ini memiliki sensitiitas dan spesi6isitas sebesar ?09 !eksopra-iro/ 200(3. Menurut Mashberg tehnik pe-arnaan rongga mulut dengan toluidine blue adalah sebagai berikut< 1. Berkumur dengan larutan asam asetat 19 2. Berkumur dengan air (. Berkumur dengan larutan toluidine blue 19 $. Berkumur dengan larutan asam asetat 19 %. Berkumur dengan air b. Pemeriksaan radiologis H,6oto polos 1. H,6oto mandibula 5P/ lateral/ >isler/ panoramik/ oklusal/ diker7akan pada tumor gingia/ mandibula atau tumor *ang melekat pada mandibula 2. H,6oto kepala lateral dan 8aters diker7akan pada tumor gingia/ maksila atau tumor *ang lekat pada maksila (. H,6oto #ap diker7akan pada tumor palatum durum $. H,6oto thora/ diker7akan untuk mengetahui adan*a metastase paru Imaging 1. ESC hepar/ diker7akan untuk melihat ada tidakn*a metastase di hepar 2. ),s+an atau M!I/ diker7akan untuk menilai luas ekstensi tumor lokoregional (. Pemeriksaan Positron >mission )omograph* P>)3 $. S+an tulang/ diker7akan untuk melihat ada tidakn*a metastase ke tulang +. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin/ seperti darah lengkap/ urine lengkap/ SCO)SCP)/ alkali 6os6atase/ BENkreatinin/ albumin/ globulin/
12
serum elektrolit/ dan 6aal hemostasis digunakan untuk menilai keadaan umum dan sebagai persiapan operasi pasien !eksopra-iro/ 200(3. d. Pemeriksaan sitologi Pemeriksaan sitologi merupakan pemeriksaan penun7ang untuk mengetahui abnormalitas suatu 7aringan pada tingkat seluler. Pemba+aan hasil dari pemeriksaan sitologi didasarkan pada skala papanicoleau Pemeriksaan sitologi dapat dilakukan dengan dua +ara/ *aitu N5B dan sitologi eks6oliati6a. Sitologi eks6oliati6a dari spesimen kerokan atau inprint tumor primer diker7akan pada lesi *ang super6isial !eksopra-iro/ 200(3. e. Pemeriksaan histopatologi Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga kanker rongga mulut harus diperiksa se+ara histopatologis dengan teliti. Spesimen pemeriksaan diambil dari hasil biopsi tumor/ bisa melalui biopsi eksisi/ maupun biopsi insisi !eksopra-iro/ 200(3. Biopsi eksisi diker7akan apabila ukuran tumor masih ke+il G1 +m3. >ksisi *ang diker7akan berupa eksisi luas seperti pada tindakan pembedahan de6initi6 1 +m dari tepi tumor3. Biopsi insisi atau biopsi +akot punc biopsy 3 diker7akan apabila ukuran tumor besar F1 +m3 atau apabila tumor dalam keadaan inoperabel/ biopsi ini dilakukan dengan menggunakan tang aligator !eksopra-iro/ 200(3. Sebagian besar kanker rongga mulut ?093 berasal dari selaput lendir rongga mulut *ang merupakan karsinoma epidermoid atau karsinoma sel skuamosa dengan di6erensiasi baik/ di6erensi sedang/ di6erensiasi
7elek
histopatologis
atau
anaplastik.
didapatkan
suatu
5pabilaila gambaran
pada
pemeriksaan
rabdomiosarkoma/
6ibrosarkoma/ malignant 6ibrohistio+*toma atau tumor ganas 7aringan lunak lainn*a/ perlu diperiksa dengan teliti apakah tumor tersebut merupakan tumor primer rongga mulut ataukah suatu tumor ganas dari 7aringan lunak pipi/ kulit atau tulang *ang mengadakan inasi ke rongga mulut !eksopra-iro/ 200(3. 2. Pen&%+snn
13
Menurut
!eksopra-iro 200(3/ penanganan kanker rongga mulut
sebaikn*a dilakukan se+ara multidisipliner dan melibatkan beberapa bidang spesialis *aitu < , oncologic surgeon , plastic ) reconstructi'e surgeon , radiation oncologist , medical oncologist , dentists , reabilitation specialists #al *ang harus diperhatikan dalam penanganan kanker rongga mulut adalah eradikasi dari tumor/ pengembalian 6ungsi dari rongga mulut/ serta aspek kosmetikpenampilan penderita. Beberapa 6aktor *ang perlu dipertimbangkan dalam penentuan terapi kanker rongga mulut meliputi umur penderita/ keadaan umum penderita/ 6asilitas *ang tersedia/ kemampuan dokter/ dan pilihan penderita !eksopra-iro/ 200(3. Entuk lesi *ang ke+il ) 1,)23/ tindakan pembedahan sa7a atau radioterapi sa7a dapat memberikan angka kesembuhan *ang tinggi/ dengan +atatan bah-a radioterapi sa7a pada lesi )2 memberikan angka kekambuhan *ang lebih tinggi daripada tindakan pembedahan sa7a. Entuk lesi )( dan )$/ terapi kombinasi pembedahan dan radioterapi memberikan hasil *ang paling baik. Neo,ad7uant radioterapi
dan
atau
kemoterapi
sebelum
tindakan
pembedahan
dapat
dipertimbangkan dan diberikan pada kanker rongga mulut *ang locally ad'anced )(/)$3 )+iptoningsing/ 201$3. Entuk karsinoma rongga mulut ) ( dan )$/ penanganan N 0 dapat dilakukan deseksi leher selekti6 atau radioterapi regional pas+a bedah. Sedangkan untuk N 1,( *ang didapatkan pada setiap ukuran )/ deseksi leher radikal harus dilakukan. 5pabila memungkinkan/ eksisi luas tumor primer dan deseksi leher tersebut harus dilakukan
se+ara en(block .
Pemberian
radioterapi
regional pas+a
bedah
bergantung terhadap hasil pemeriksaan patologis metastase kelen7ar getah bening tersebut Prele+/ 201$ dan )+iptoningsing/ 201$3. 2.?.1 )erapi ;urati6 Menurut !eksopra-iro/ 200(/ terapi kurati6 untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker rongga mulut dengan stadium I/ II/ dan III. 1. Te,(i $&"
14
)erapi utama untuk kanker rongga mulut stadium I dan II adalah pembedahan atau radioterapi sa7a *ang mempun*ai kelebihan dan kekurangann*a masing,masing. Entuk stadium III dan IA *ang masih operabel/ terapin*a berupa kombinasi pembedahan dan radioterapi pas+a bedah. Namun apabila ditemukan adan*a metastase pada ;CB regional untuk berapapun grade ) *ang terdeteksi/ terapi utama *ang diberikan adalah kombinasi pembedahan dengan reseksi leher radikal *ang diikuti dengan radioterapi pas+a bedah !eksopra-iro/ 200( dan )+iptoningsih/ 201$3. Pada terapi kurati6 haruslah diperhatikan kebenaran dari prosedur *ang dilakukan/ 6ungsi mulut untuk bi+ara/ makan/ minum/ menelan/ dan berna6as tetap baik/ serta kosmetis *ang +ukup setelah dilakukan pembedahan. Peran kemoterapi dalam penanganan kanker rongga mulut tidak terlalu signi6ikan/ kemoterapi han*a digunakan sebagai neo,ad7uant pre,operati6 untuk mempertegas batas dari tumor atau ad7uan post,operati6 untuk tindakan sterilisasi apabila terdapat kemungkinan adan*a mikro metastasis !eksopra-iro/ 200(3. a. Pembedahan Indikasi operasi< 13 )umor operabel. 23 Esia penderita relati6 muda. (3 ;eadaan umum baik. $3 )idak terdapat ko,morbiditas *ang berat. #al *ang harus diperhatikan pada pembedahan kanker rongga mulut ialah< 13 >ksisi luas dari tumor. 5pabila memungkinkan/ harus dilakukan eksisi luas sepan7ang 1,2 • +m dari tepi luar margin tumor. Batas garis eksisi dengan tepi luar margin tumor se+ara histopatologi *ang kurang dari 1 mm disebut sebagai positi'e resection margin / 1,% mm disebut sebagai narrow
resection margin/ lebih dari % mm disebut sebagai safe resection margin. 5pabila dalam melakukan eksisi di+urigai adan*a positi'e atau narrow resection margin / harus dilakukan terapi tambahan berupa radioterapi atau kemoterapi pas+a pembedahan 8ol66/ •
20123. 5pabila tumor menginasi tulang/ dilakukan eksisi luas *ang disertai reseksi pada tulang *ang terinasi.
15
23 Diseksi ;CB regional !ND atau modi6ikasin*a3 harus dilakukan apabila terdapat metastase pada ;CB regional NJ13. Diseksi ;CB harus
diker7akan se+ara enblok dengan tumor
primer apabila
memungkinkan Soepardi/ 200&3. (3 !ekonstruksi de6ek *ang ter7adi akibat tindakan pembedahan. b. !adioterapi !adioterapi dapat diberikan se+ara interstisial atau eksternal. )umor *ang ekso6itik dengan ukuran ke+il akan memberikan hasil terapi *ang lebih baik daripada tumor *ang endo6itik dengan ukuran besar !eksopra-iro/ 200(3. Indikasi radioterapi< 13 )umor inoperabel. 23 )1/2 pada bibir dan bukal. (3 ;eganasan pangkal lidah. $3 Esia penderita relati6 tua. %3 Pasien menolak operasi. :3 )erdapat ko,morbiditas *ang berat. !adioterapi dapat diberikan dengan +ara< 13 )eleterapi < Ortooltase/ obalt:0/ atau Line+ dengan dosis total sebesar %000,&000 rads %0,&0 C*3. 23 Brakiterapi< implantasi intratumoral 7arum Irridium1?2 atau !adium
22:
dengan dosis 2000,(000 rads 20,(0 C*3. Dosis total radioterapi sebesar %0 = &0 C* diberikan dalam dosis *ang ter6raksi. Setiap 6raksi terdiri dari dosis harian sebesar 1/' , 2/0 C* *ang diberikan setiap hari selama lima kali dalam seminggu dalam 7angka -aktu % , & minggu con'entional dose3/ F10 C* dalam seminggu accelerated dose 3/ atau 1/1 = 1/2 C* dua kali sehari yperfractionated
dose3 8ol66/ 20123. 2. Te,(i &"n )erapi tambahan berupa radioterapi/ pembedahan/ atau kemoterapi
diberikan pada kasus tertentu keganasan rongga mulut. !adioterapi tambahan diberikan pas+a eksisi tumor dengan ukuran )( dan ) $/ pada eksisi *ang radikalitasn*a diragukan/ atau ter7adi kontaminasi lapangan operasi oleh sel
16
kanker. !adioterapi pra,bedah diberikan pada kasus *ang operabilitasn*a diragukan atau pada kasus *ang inoperabel !eksopra-iro/ 200(3. Pembedahan tambahan diker7akan pada kasus keganasan rongga mulut *ang terapi utaman*a berupa radioterapi/ dimana setelah dilakukan radioterapi tumor men7adi operabel atau pada tumor residi6 *ang mun+ul setelah radioterapi !eksopra-iro/ 200(3. ;emoterapi diberikan pada kasus keganasan rongga mulut *ang +uriga kontaminasi sel kanker pada tempat lain ketika dilakukan pembedahan/ kanker stadium III atau IA atau pada tumor residi6 *ang mun+ul setelah dilakukan pembedahan dan atau radioterapi !eksopra-iro/ 200(3.
2.?.2 )erapi Paliati6 Menurut !eksopra-iro 200(3/ erapi paliati6 adalah terapi *ang bertu7uan untuk memperbaiki kualitas hidup dan mengurangi keluhan penderita terutama untuk penderita *ang sudah tidak dapat disembuhkan lagi. )erapi paliati6 diberikan pada penderita kanker rongga mulut *ang< 1. ;anker dengan stadium IA *ang telah menun7ukkan metastase 7auh. 2. )erdapat ko,morbiditas *ang berat dengan harapan hidup *ang pendek. (. )erapi kurati6 gagal. $. Esia sangat lan7ut. ;eluhan *ang perlu dipaliasi antara lain< 1. Loko regional a3 Elkus di mulutleher b3 N*eri +3 Sukar makan/ minum/ menelan d3 Mulut berbau e3 5noreksia 63 istula oro,kutan 2. Sistemik< a3 N*eri b3 Sesak na6as +3 Sukar bi+ara d3 Batuk,batuk e3 Badan mengurus 63 Badan lemah 1. Te,(i $&" 1. )anpa metastases 7auh<
17
• •
!adioterapi dengan dosis %000,&000 rads %0 = &0 C*3. ;alau perlu dikombinasikan dengan pembedahan
2. )erdapat metastase 7auh< ;emoterapi • ;emoterapi *ang dapat dipakai antara lain< • 13 ;arsinoma epidermoid Obat,obat *ang dapat dipakai adalah isplatin/ Methotreate/ Bleom*+in/ *+lophosphamide/ 5dr*am*+in/ dengan angka remisi sebesar 20,$09. 23 5deno karsinoma Obat,obatan *ang dapat dipakai diantaran*a adalah louroura+il/ Mithom*+in,/ iplatin/ 5d*am*+in/ dengan angka remisi sebesar 20,(09. 2. Te,(i &"n Dilakukan tindakan pembedahan/ radioterapi/ atau kemoterapi lan7utan
apabila diperlukan. 5dapun an7uran
terapi
untuk
kanker rongga mulut
berdasarkan
!eksopra-iro 200(3 adalah sebagai berikut< )abel 2.2 Pilihan terapi pada kanker rongga mulut berdasarkan klasi6ikasi )NM Stad
).N.M.
Operasi
!adioterapi
;hemoterapi
I
)1.N0.M0
>ksisi radikal
atau
;urati6/ %0,&0 C*
)idak dian7urkan
II
)2.N0.M0
>ksisi radikal
atau
;urati6/ %0,&0 C*
)idak dian7urkan
III
)(.N0.M0 )1,(.N1.M0
>ksisi radikal
dan
Post operati6/ (0,$0 C*
dan
;hemoterapi
IA5
)$ N0,1.M0 )iap ). N2.M0
>ksisi radikal
dan
Post operati6/ (0,$0 C*
dan
;hemoterapi
18
IAB
)iap ). N(.M0 , operabel
>ksisi radikal
, inoperabel
,
Paliati6/ %0,&0 C*
Stad
).N.M.
Operasi
!adioterapi
;hemoterapi
IA
)iap). tiapN. M1
Paliati6
Paliati6
Paliati6
!esidi6 lokal
Pembedah atau an untuk residi6 post !)
!) untuk residi6 post op
Metastase
)idak dian7urkan
)idak dian7urkan
dan
Post operati6/ (0,$0 C*
dan
dan
;hemoterapi
;hemoterapi
;hemoterapi
a. *arsinoma bibir )1 < eksisi luas atau radioterapi )2 < eksisi luas/ namun apabila lesi mengenai komisura oris/ radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan 6ungsi dan kosmetik *ang lebih baik )(/$ < eksisi luas/ deseksi suprahioid/ dan radioterapi pas+a bedah b. *arsinoma bukal )1/2 < eksisi luas/ namun apabila mengenai komisura oris/ radioterapi memberikan kesembuhan dengan 6ungsi dan kosmetik *ang lebih baik )(/$ < eksisi luas/ deseksi supraomohioid/ dan radioterapipas+a bedah +. *arsinoma lida )1/2 < eksisi luas atau radioterapi )(/$ < eksisi luas/ deseksi supraomohioid/ dan radioterapi pas+a bedah d. *arsinoma palatum )1 < eksisi luas sampai dengan periost )2 < eksisi luas sampai dengan tulang diba-ahn*a )( < eksisi luas sampai dengan tulang diba-ahn*a/ diseksi supraomohioid/ dan radioterapi pas+a bedah
19
)$ <
maksilektomi in6rastruktural parsialtotal tergantung luas lesi/ diseksi supraomohiod/ dan radioterapi pas+a bedah
e. *arsinoma ginggi'a )1/2 < eksisi luas dengan mandibulektomi marginal )( < eksisi luas dengan mandibulektomi )$ <
supraomohioid/ dan radioterapi pas+a bedah eksisi luas dengan mandibulektomi
marginal/
diseksi
segmental/
diseksi
supraomohioid/ dan radioterapi pas+a bedah 6. *arsinoma dasar mulut )1 < eksisi luas atau radioterapi )2 < eksisi luas apabila tidak melekat pada periosteum/ eksisi luas )(/$ <
dengan mandibulektomi marginal apabila melekat pada periosteum eksisi luas dengan mandibulektomi marginal/ diseksi supraomohioid/ dan radioterapi pas+a bedah
g. *arsinoma trigonum retromolar )1/2 < eksisi luas dengan mandibulektomi marginal )( < eksisi luas dengan mandibulektomi )$ <
supraomohioid/ dan radioterapi pas+a bedah eksisi luas dengan mandibulektomi
marginal/
diseksi
segmental/
diseksi
supraomohioid/ dan radioterapi pas+a bedah
2.10 P,!#n!sis aktor prognostik paling signi6ikan untuk out+ome terapi pada keganasan
rongga mulut adalah keterlibatan ;CB serikal. Pada pasien dengan ;CB serikal positi6/ angka harapan hidup % tahun berkurang men7adi %09 dibandingkan dengan tidak adan*a keterlibatan ;CB serikal. Prognosis 7auh lebih buruk pada pasien dengan keterlibatan ;CB multipel atau adan*a >> etra+apsular etension3. Lokasi metastasis 7auh tersering adalah paru ::93/ tulang 2293/ dan hati ?/%93 )+iptoningsing/ 201$3.
20
BAB '. KESIMPULAN
;anker rongga mulut meliputi semua malignansi *ang mun+ul dari perbatasan kulit,mukosal bibir atas dan ba-ah sampai ke perbatasan palatum durum,palatum molle di bagian atas dan garis sirkumalatae di bagian ba-ah. Organ tubuh *ang dimaksud meliputi bibir atas dan ba-ah/ selaput lendir mulut/ bagian atas trigonum retromolar/ lidah bagian 2( depan/ dasar mulut/ serta palatum durum. S4uamous +ell +ar+inoma merupakan bentuk *ang paling umum dari kanker rongga mulut. 5dapun 6aktor resiko ter7adin*a kanker rongga mulut dibagi men7adi 2 kelompok/ *aitu *ang terde6inisikan dengan 7elas sebagai pen*ebab merokok/ konsumsi alkohol/ dan adan*a lesi potensial malignan3 dan 6aktor *ang mungkin memiliki kontribusi ter7adin*a kanker rongga mulut in6eksi irus/ de6isiensi unsur makanan3. Entuk penatalaksanaan dari kanker rongga mulut bergantung terhadap stadium )NM. )erapi utama untuk kanker rongga mulut stadium I dan II adalah pembedahan atau radioterapi sa7a *ang mempun*ai kelebihan dan kekurangann*a masing,masing. Entuk stadium III dan IA *ang masih operabel/ terapin*a berupa kombinasi pembedahan dan radioterapi pas+a bedah. Namun apabila ditemukan adan*a metastase pada ;CB regional untuk berapapun grade ) *ang terdeteksi/
21
terapi utama *ang diberikan adalah kombinasi pembedahan dengan reseksi leher radikal *ang diikuti dengan radioterapi pas+a bedah. aktor prognostik paling signi6ikan untuk out+ome terapi pada keganasan rongga mulut adalah keterlibatan ;CB serikal. Pada pasien dengan ;CB serikal positi6/ angka harapan hidup % tahun berkurang men7adi %09 dibandingkan dengan tidak adan*a keterlibatan ;CB serikal. Prognosis 7auh lebih buruk pada pasien dengan keterlibatan ;CB multipel atau adan*a >> etra+apsular etension3. Lokasi metastasis 7auh tersering adalah paru ::93/ tulang 2293/ dan hati ?/%93.
DAFTAR PUSTAKA
5meri+an an+er So+iet*. 8hat are the risk 6a+tors 6or oral +ait* and orophar*ngeal +an+ersK. 201$ 22 5pril 201: 5ailable 6rom< http<---.+an+er.org+an+eroral+ait*andorophar*ngeal+an+erdetailedg uideoral,+ait*,and,orophar*ngeal,+an+er,risk,6a+tors. an+er !esear+h. Lets Beat an+er Sooner. E;< an+er !esear+h. 201$ 22 5pril 201: 5ailable 6rom< http<---.+an+erresear+huk.orgabout, +an+ert*pemouth,+an+ertreatmentt*pestreatment,b*,stage,6or,mouth, +an+er+is. hi/ 5. ./ Da*/ ). 5./ dan Neille/ B. 8. 201%. Oral ait* and Orophar*ngeal S4uamous ell ar+inoma5n Epdate. +&, & +ancer -ournal for +linicians/ :%%3<$01=$21. eller/ L Q Lemmer/ ". 2012. Oral S4uamous ell ar+inoma< >pidemiolog*/ lini+al Presentation and )reatment. -ournal of +ancer .erapy / (13<2:(, 2:'. ;imple/ 8el+h/ Reallos/ dan Patel. 201$. Oral ait* S4uamous ell ar+inoma = 5n Oerie-. OH%/ / 1((3<'&&,''2. Laronde/ #islop/ >l-ood/ dan !osin. 200'. Oral an+er< "ust the a+t. -+%&/ &$(3< 2:?,2&2. Mehrotra/ !. Q ada/ S. 200:. Oral s4uamous +ell +ar+inoma< >tiolog*/ pathogenesis and prognosti+ alue o6 genomi+ alterations. 0ndian -ournal of +ancer / $(23< :0,::.
22
!eksopra-iro. 200(. Protokol Penatalaksanaan ;asus Bedah Onkologi 200(. Sub BagianSM Bedah Onkologi/ ;epala Q Leher BagianSM Ilmu Bedah ; ENP5DPer7an !S#S. Prele+/ ". Q Laronde/ D. M. 201$. )reatment modalities o6 oral +an+er. +anadian -ournal of %ental Hygiene +an - %ent Hyg 3/ $'13<1(,1?. Soepardi/ Iskandar/ Bashiruddin/ dan !estuti. 200&. Buku &ar 0lmu *eseatan .elinga Hidung .enggorok *epala ) 2eer >disi ;eenam. "akarta< akultas ;edokteran Eniersitas Indonesia. #alaman 1:(,1&(/ 1?1,1?(. S+ull*/ . an+ers o6 the Oral Mu+osa. Meds+ape. 201: 2$ 5pril 201: 5ailabe 6rom http<emedi+ine.meds+ape.+omarti+le10&%&2?,oerie-a%. )au6i4urrahman. 201$. Metastasis Leher )ersembun*i pada ;arsinoma Lidah )1, )2. -urnal *eseatan &ndalas / ((3<%$?,%:2. )7iptoningsih/ E. M. 201$. )ata Laksana !adiasi pada ;anker Palatum Durum. +%*(413/ $123<11(,11&. 8ol66/ ;. D./ ollmann/ M./ dan Nast/ 5. 2012. )he Diagnosis and )reatment o6 Oral ait* an+er. %eutsces rteblatt 0nternational %tsc &rtebl 0nt 3/ 10?$'3< '2?,'(%.
