KANKER RONGGA MULUT
A. Anatom Anatomii dan dan Fisiol Fisiologi ogi Rongga mulut adalah bagian dari saluran cerna dimulai dari vermilion samai samai erbat erbatasan asan soft denga dengan n hard palate palate da dan papilla circumvallate circumvallate lidah. !adi "ang termasu# dalam regio ini adalah bibir$ mu#osa bu#al$ ginggiva$ dasar mulut$ lidah dua ertiga dean$ hard palate dan palate dan trigonum retromolar.
Gambar %. Anatomi rongga mulut &ibir &ibir "ang "ang memben membentu# tu# celah celah terbu# terbu#aa ada ada mulut mulut merua merua#an #an bagian bagian organ "ang sesial ada manusia. &ibir bereran dalam menahan ma#anan dalam dalam mulut mulut dan memben membentu# tu# #ata'#a #ata'#ata ta saat berbic berbicara. ara. Fungsi Fungsi lain adalah adalah memben membentu# tu# e#sre e#sresi si (a)ah (a)ah seerti seerti sen"um sen"um dan menger mengerut# ut#an an dahi. dahi. &ibir &ibir ber(arna lebih gela dari #ulit se#itarn"a #arena mengandung sangat ban"a# embuluh darah *#ailer+. Lidah merua#an organ mus#ular "ang sangat ,le#sibel dalam rongga mulut bereran untu# roses engun"ahan$ engecaan dan menelan ma#anan serta untu# berbicara. Organ ini mele#at #e dasar mulut dengan ermu#aan atas dilais dilaisii aill aillae ae "ang "ang member memberian ian te#stu te#sturr ermu#a ermu#aan an "ang "ang #asar. #asar. -aill -aillae ae mengandung ori'ori #ecil "ang terdaat resetor engecaan * taste bud +. +. Terdaat )enis resetor engecaan *manis$ asin$ asam$ ahit+ "ang berada ada lo#asi tertentu di ermu#aan lidah.
1
Otot'otot e#strinsi# mele#at#an lidah #e bagian e#sternal$ "ang termasu# otot ini adalah hioglosus$ genioglosus$ alatoglosus$ haringoglosus dan stiloglosus. Otot'otot intrinsi# "ang berada di dalam lidah merua#an embentu# masa lidah aling ban"a#. Otot intrinsi# ini ber)alan verti#al$ transversal dan longitudinal. /engan stru#tur otot e#strinsi# dan intrinsi# seerti ini memung#inan lidah untu# bergera# lincah. Otot'otot lidah di inversi oleh nervus hioglosus *N.011+. 2ensasi untu# erabaan * touch sensation+ dari lidah 345 dean diba(a oleh N. Trigeminus *N. 6 cabang lingualis+ dan dari lidah %45 bela#ang lidah diba(a oleh N. Glosohringeus *N. 10+. 2ensasi untu# engecaan *taste sensation+ dari 345 lidah dean diba(a oleh N. ,asialis *611+ dan dari %45 bela#ang lidah melalui N glosoharingeus. 6as#ularisasi lidah terutama disedia#an oleh arteri lingualis. Ata dari rongga mulut adalah alatum$ "ang memisah#an dengan rongga hidung. &agian dean "ang berua tulang dilaisi mu#osa adalah alatum durum *hard palate+$ bagian bela#ang "ang tersusun oleh )aringan luna# disebut soft pale *alatum mole+. Rongga mulut )uga mengandung #elen)ar liur$ #elen)ar ini mense#resi#an cairan saliva "ang mengandung en7im amilase. 2aliva )uga mengandug en7im liso7im "ang mamu membunuh ba#teri. &. Eidemiologi Kan#er rongga mulut adalah #an#er "ang berasal dari eitel bai# berasal ari mu#osa atau #elen)ar liur ada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut. 2ara#oma$ tumor ganas odontogen ada ma#sila 4mandibula dan #arsinoma #ulit ii tida# termasu# #an#er rongga mulut. Karsinoma rongga mulut merua#an #an#er nomor enam aling ban"a# di dunia dan mencang#u 589 dari #an#er #eala dan leher. /i Ameri#a 2eri#at ada tahun 388:$ dier#ira#an 38.888 #an#er ter)asi di rongga mulut dan se#itar :888 #ematian a#ibat #an#er rongga mulut. -ria lebih sering terserang dari (anita *5';%+ namun terdaat #ecenderungan insiden ada (anita mening#at #arena #ebiasaan mero#o# mening#at. Rata'rata didiagnosa ada usia de#ade #eenam samai #etu)uh namun ada )uga "ang mendaat#an sebagian besar *<89+ aa usia di atas 8 tahun. 1nsiden rata'rata %88.8884tahun antara negara ma)u$ negara ber#embang hamir sama. 1nsidensi tertinggi ada (anita adalah di 1ndia :;=4%88.888$ insiden tertinggi ada ria adalah di
2
-rancis %54%88.888. 1nsiden tertinggi dunia adalah di 1ndia dengan ang#a #e)adian #an#er rongga mulut 38'3:4%88.888$ insiden terendah di !ugoslavia 8$34%88.888. 1nsiden #an#er rongga mulut di 1ndonesia belum di#etahui dengan asti$ ,re#uensi relati, dier#ira#an %$:':9 dari seluruh #an#er. Karsinoma rongga mulut aling sering mengenai lidah *89+$ dasar mulut *%:9+ dan bibir *%59+. Lebih dari >8'>:9 #an#er rongga mulut adalah squamous cell carcinoma. Kurang dari :9 aalah adeno#arsinoma *adenocystic dan mucoepidermoid carcinoma "ang berasal dari #elen)ar liur minor+. Kan#er lidah dier#ira#an setia tahunn"a terdaat ::88 #asus baru *A2+$ ria banding (anita adalah 5;%. Kan#er lidah ada 345 dean memun"ai #ara#teristi# "ang berbeda dengan dasar lidah *%45 osterior+. Kan#er ada dasar lidah umumn"a berdi,,erensiasi buru#$ sudah ada metastasis #e #elen)ar getah bening saat ditemu#an dan umumn"a didiagnosis ada stadium lan)ut. Kan#er dasar mulut dominan diderita ria *=89+ dengan median usia ::' ?: tahun dan insiden dier#ira#an 8$?4%88.888 endudu# *A2+. Kan#er bibir lebih sering ada bibir ba(ah ada bibir atas dier#ira#an ?9 dan #omisura 59. @. Fa#tor Risi#o Fa#tor risi#o ma"or #an#er rongga mulut adalah iritasi #ronis mu#osa oleh temba#au dan al#ohol. 2ecara umum ,a#tor risi#o untu# #an#er ini adalah; %. Temba#au; =89 enderita #an#er rongga mulut adalah ero#o#. Risi#o ero#o# adalah :'> #ali lebih bedar di banding bu#an ero#o#. 3. Al#oholisme; eminum berat memun"ai risi#o 58 #ali lebih besar dan e,e#n"a sinergis dengan mero#o#. 5. 1n,e#si virus dalam rongga mulut; Human Papilloma Virus *-6+ . :. ?. <. =.
#hususn"a -6 %? dan %=. 2irosis heatis Oral h"giene "ang )ele# dan si,ilis tersier 2unburn; iritasi sinar matahari dan iritasi #ronis lainn"a Ga"a hisu; #ebiasaan mengun"ah sirih *betel leaf, betel nut +. Lesi re #an#er; h"erlasia$ leu#ola#ia$ erithrola#ia$ dan dislasia.
Erithrola#ia dan dislasia berotensi aling tinggi untu# men)adi ganas. /. -rosedur /iagnosis %. Anamnesa Anamnesa ditu)u#an untu# mengidenti,i#asi #eluhan utama$ er)alanan en"a#it$ ,a#tor risi#o$ ri(a"at engobatan "ang telah diberi#an$
3
hasil engobata$ dan beraa lama #elambatan. Keluhan utama biasan"a berua; a. -la# utih atau la# #emerahan ada ginggiva$ lidah$ tonsil atau mu#osa b. c. d. e. ,. g. h.
mulut. Ul#us atau saria(an "ang tida# ada erbai#an setelah 3 minggu. &en)olan atau enebalan di bibir$ ginggiva atau dalam rongga mulut Gigi tanggal atau gigi alsu tida# coco# lagi 2ulit menelan dan roblem dlam mengun"ah Kesu#aran bicara dan erubahan suara ben)olan di mandibula atau ter#adang di leher -erdarahan$ n"eri atau #ebas'#ebas di bibir atau ii Kan#er rongga mulut ter#adang tida# menimbul#an #eluhan dan
ditemu#an saat mela#u#an emeri#saan gigi. 3. -emeri#saan ,isi# -emeri#saan ,isi# dila#u#an untu# menentu#an status general$ status lo#al dan status regional. emeri#saan umum mengidenti,i#asi status er,ormans$ #eadaan umum dan metastasis )auh. -emeri#saan lo#al dila#u#an dengan inse#si dengan bantuan enerangan dan alasi bimanual. 1nse#si rongga mulut mulai bibir samai oro,aring osterior. -erabaan lesi rongga mulut dila#u#an dengan %'3 )ari dimasu#an #e dalam rongga mulut$ untu# dalamn"a lesi dila#u#an dengan bimanual. Untu# emeri#saan lidah dan oro,aring ma#a u)ung lidah dengan bantuan #asa ditari# #eluar. A#an lebih bai# bila dibantu dengan cermin eri#sa. 2etia lesi tentu#an lo#asi tumor rimer$ bentu#n"a$ u#ura dalam centi meter$ in,iltrasin"a dan bagaimana oerabilitasn"a. 1n,iltrasi #e nervus cranial *arastesia$ nerve als"+ harus diidenti,i#asi dan dido#umentasi untu# evaluasi hasil terai nantin"a dan untu# #eentingan medi#olegal. 2tatus regional dila#u#an dengan inse#si dan alasi #ontralateral. Tentu#an )uga lo#asi$ u#uran terbesar dan )umlah #elen)ar getah bening "ang membesar. -emeri#saan ini sangat enting oleh #arena risi#o metastasis #e #elen)ar getah bening adalah tinggi (alauun #linis tida# teraba *sub#linis+. Risi#o en"ebaran #e #elen)ar getah bening tergantung dari di,,erensiasi tumor$ leta# tumor$ u#uran tumor dan re#urensi tumor. Leta# tumor median$ lateral lidah dan naso,aring daat men"ebar #e #elen)ar getah bening #ontralateral atau ter)asi shinting #e sisi sebelumn"a a#ibat obstru#si aliran #elen)ar getah bening #arena oerasi atau radiasi. Aabila terdaat
4
embesaran #elen)ar getah bening "ang tida# sesuai dengan drainasen"a harus dicari #emung#inan second primary cancer *insiden %8'%:9+. E. Tamilan Klinis %. Kan#er lidah *345 anterior+ 2ebagian besar *89+ dari #an#er rongga mulut adalah #an#er lidah. Tanda a(al$ umumn"a berua ul#us tana n"eri "ang tida# sembuh'sembuh. Kemudian membesar dan mene#an atau mengin,iltrasi )aringan se#itar "ang menga#ibat#an n"eri lo#al$ otalsia isilateral$ dan n"eri mansibula. Kan#er "ang #ecil ter#adang asimtomati#. Otot'otot instri#si# *longitudinal$ transversal$ verti#al+ dan otot e#strinsi# *genioglosus$ hioslosus$ st"loglosus dan alatoglosus+ memberi#an hambatan minimal untu# ertumbuhan tumor. 1n,iltrasi #e otot'otot ini mnega#ibat#an gera#an lidah terbatas sehingga roses menelan bolus ma#anan dan berbicara tetganggu. Kan#er ini daat mengin,iltrasi )aringan se#itarn"a seerti dasar mulut * floor of mouth$ FOM+$ dasar lidah$ dan tonsil. Mor,ologi tumor lidah umumn"a adalah e#so,iti#$ endo,iti#$ ulserati,$ in,iltrati, dan ter#adang tersembun"i *occult +. Lo#asi tumor aling sering adalah di tei lateral ada erbatasan antara bagian tengah dengan %45 bela#ang lidah. Lebih #urang 589 enderita #an#er lidah secara #linis terdaat metastasis di #elen)ar getah bening leher *#gb leher teraba+ saat didiagnosa. /rainase lim,ati# dari #aner lidah adalah #e level 11$ 111 dan 1. &ila tumor di ertengahan *midline+ daat ter)adi metastasis #e #elen)ar getah bening bilateral. U#uran tumor "ang #ecil *T% dan T3+$ acculat nodal metastasis' n"a terdaat ada 58'89 asien. U#uran dan #etebalan tumor merua#an indi#ator redi#tor indeenden untu# metastasis regional.
5
Gambar 3. Oral squamous cell carcinoma merua#an #an#er rongga mulut "ang umum dan bermani,estasi #roni# serta indurated ulcer . 3. Kan#er dasar mulut *FOM+ Kan#er dasar mulut merua#an %8'%:9 dari #an#er rongga mulut. Lesi umumn"a adalah #arsinoma sel s#uamosa dengan di,,erensiasi ringan samai sedang. Ter#adang )uga muncul dari #elen)ar liur berua adeno#arsinoma$ adenoid #isti# #arsinoma dan mucoeidermoid #arsinoma. Lesi remaligna men"ebab#an simtom minimal dan diagnosa tergantung ada emeri#saan "an teliti. -la#e utih *leu#ola#ia+ a#an men)adi #arsinoma bila tida# diterai dengan teat. -la#e #emerahan *eritrola#ia+ sering *>89+ merua#an an#er invasi,$ #arsinoma in situ atau dislasia eitelal harus serius di evaluasi untu# diagnosis "ang teat. Lesi maligna umumn"a berua ul#us #ronis "ang tida# sembuh' sembuh dan ada lesi dini umumn"a tana rasa n"eri. Adan"a n"eri mengindi#asi#an terdaat in,iltrasi #e erineural$ tulang atau stru#tur dalam *deep invasion+. Ter#adang muncul lesi endo,iti# terutama bila #an#er berasal dari #elen)ar liur. Umumn"a enderita datang setelah terdaat ben)olan submandibular atau adan"a lim,adenoati leher. 5. Kan#er bibir Kan#er ini "ang tersering adalah #arsinoma sel s#uamosa dan ter#adang adalah basalioma$ melanoma maligna dan #en#er #elen)ar liur minor. Terdaat 5 tie #arsinoma sel s#uamosa bibir "a#ni e#so,iti#$ endo,iti# dan verrucous *)arang+. Grading histoatologi adalah dari di,,erensiasi bai# *<89+ samai di,,erensiasi buru# *#urang dari :9+. Karsinoma bibir umumn"a berlo#asi di bibir ba(ah$ bibir atas se#itar ?9 dan #omisura 59. Karsinoma dini * early carcinoma+ sulit dibeda#an dengan actinic cheilitis. 6errucous$ eritema$ ul#us "ang tida# #un)ung sembuh dan hier#eratosis mung#in merua#an gambaran malignasi. Lesi tersebut "ang meneta selama 3 minggu harus dibiosi. Tamilan #arsinoma sel s#uamous bibir "ang advanced umumn"a berua ul#us "ang tida# sembuh'sembuh atau ertumbuhan e#so,iti#. Lim,adenoati umumn"a ertama muncul di #elen)ar getah bening submental dan submandibular baru #e #elen)ar getah
6
bening )ugular. Tumor ada bibir atas daat bermetastasis #e #elen)ar getah bening eriauricular. -erila#u #arsinoma bibir bervariasi. 2ebagian besar #an#er teta terlo#alisis dan tumbuh berlahan$ en"ebaran radial dan erieral lebih sering dibanding invasi #e stru#tur dalam. E#stensi langsung #e tulang atau invasi erineural merua#an bentu# agresi, dari tumor ini. Metastasis regional bervarisi 3'389 *tersering %89+ saat diagnos aditega#an. Lima samai tiga uluh ersen *umumn"a %:9+ bermetastasis #e #elen)ar getah bening leher setelah terai. . Kelen)ar alatum durum Tamilan #linis #arsinoma sel s#uamous alatum durum adalah berua lesi ul#us$ umumn"a asimtomatis ada stadium dini dan sangat n"eri ada stadium lan)ut. Gambaran lain adalah masa di alatum$ berdarah$ foul
odor
*bau
mulut+$
gigi
tanggal
dan
ill-fitting
dentures.
Pseudoepitheliomatous hyperplasia dan necrotizing sialometaplasia adalah lesi )ina# "ang memun"ai tamilan *mimi#+ "ang serua dengan #arsinoma sel s#uamous$ harus dibeda#an dengan histoatologi. Tumor ada #elen)ar liur minor muncul sebagai lesi submu#osa dan ditutu mu#osa "ang licin. Torus alatinus dan hierlasia tulang alatum$ asimtomatis$ lo#asi di midline )angan diduga sebagai tumor. Melanoma umumn"a licin$ lesi hitam ter#adang co#lat atau #eco#latan. 2ar#oma #aosi adalah lesi #ebiruan *bluish+ umumn"a terlihat ada asien denga human immunodefisiensi virus *16+. Fre#uensi tie histoatologi dari #an#er alatum adalah :59 #arsinoma
sel
mucoepidermoid
s#uamous$ carcinoma$
%:9 9
adenoid
cystic
adenocarcinoma$
carcinoma$ 9
%89
anaplastic
carcinoma dan lain'lain %9. :. Kan#er ginggiva 2ering terlihat sebagai erubahan mu#osa "ang sertai leu#ola#ia. Tumor "ang lebih e#stensi, a#an menga#ibat#an gigi go"ang$ berdarah atau n"eri$ #emudian menginvasi tulang di se#itarn"a. E#stensi tumor daat melibat#an dasar mulut$ mu#osa bu#al$ alatum dan sinus ma#silaris.
7
Gambar 5. -ertumbuhan #an#er ada gingiva ?. Kan#er ada trigonum retromolar Kan#er ini daat men"ebaba#an trismus #arena
terlibatn"a
ter"gomandibular sace$ ret"goid dan otot'otot bu#inator. <. Kan#er mu#osa bu#al -ada stadium ini asimtaomatis atau teraba oleh lidah. Ulserasi daat men"ebab#an n"eri lo#al. Obstru#si du#tus stensonBs daat men"ebab#an embesaran #elen)ar arotis. N"eri disebar#an #e telinga dii#uti nervus lingualis dan nervus dental. E#stensi tumor daat men"ebab#an trismus #arena in,iltrasi tumor #e otot maseter.
Gambar . Taha a(al oral squamous cell carcinoma ada mu#osa bu#al ber#embang dari leu#ola#ia #andida #roni# ada seorang ero#o# berat. Lesi tana rasa sa#it dan ben)olan berindurasi #ronis. F. -emeri#saan -enun)ang 2ecara umum sama ada #an#er #eala dan leher umumn"a. Foto mandibula *anorami#+ dila#u#an ada tumor ginggiva$ mandibula atau tumor "ang mele#at #e mandibula. @T scan atau MR1 dila#u#an untu# menilai detail lo#asi tumor$ luas e#stensi tumor rimer dan lo#oregional. U2G hear$ ,oto thoraC dan bone scan untu# evaluasi adan"a metastasis )auh. U2G hear dan
8
bone scan dila#u#an bila ada #eluhan #linis atau ada ening#atan al#ali osatase. %. Fine needle aspiration biopsy *FNA&+ &iosi ini daat mening#at#an diagnosis #eganasan #eala dan leher. /aat dila#u#an ada tumor rimer atau ada metastasis #e #elen)ar getah bening leher. Namun hasil emeri#saan masih ting#at sitologi belum bisa di)adi#an egangan untu# menentu#an terai de,initi,. 3. &iosi insisi &iosi insisi atau biosi ca#ot * punch+ dila#u#an bila tumor besar *di atas % cm+ atau tumor inoperable.
5. &iosi e#sisi &iosi e#sisi dila#u#an ada tumor "ang #ecil *% cm atau #urang+$ e#sisi "ang dila#u#an ialah e#sisi luar seerti oerasi de,initi, "aitu % cm dari tei tumor. &ila terdaat ,asilitas otong be#u insisional biosi han"a dila#u#an bila tumor inoperable$ oleh #arena rosedur ini mening#at#an en"ebaran sel'sel tumor "ang daat menga#ibat#an tumor men)asi inoperable. Tumor "ang besar operable dila#ua#n otong be#u (a#tu oerasi untu# menentu#an terai de,initi,n"a. G. 2tadium 2tadium #linis berdasar#an U1@@ 3883; %. T; berdasar#an inse#si dan alasi daat dilihat dan diraba aa#ah tumor tumbuh in,iltrati,$ eCohiti#$ ulserati,$ veru#osa. U#uran$ detail lo#asi tumor$ e#stensi dan in,iltrasi #e tulang atau daat dievaluasi dengan ,oto$ 3. 5. . :.
@T scan atau MR1. T%; u#uran tumor D 3 cm T3; u#uran tumor 3' cm T5; u#uran tumor cm T; a' in,iltrasi tulang$ n. alveolaris in,erior$ dasar mulut$ #ulit in,iltrasi tulang dan otot lidah. b' in,iltrasi otot masti#asi$ terigoid$ dasar teng#ora# dan arteri #aratis interna.
2tadium untu# N$ M sama dengan #ritesia N$ M ada #an#er #eala dan leher. . -enatala#sanaan Tu)uan a#hir enatala#sanaan #an#er rongga mulut adalah tercaain"a en"embuhan #urati, *cure of cancer +$ ersevasi dan restorasi ,ungsi dan #osmeti#$ se#uele minimal dan encegahan ter)adin"a second primary cancer .
9
Modalitas terai untu# #an#er rongga mulut adalah embedahan$ radioterai$ #emoterai dan oral rehabilitasi. %. -embedahan -embedahan berua e#sisi luas merua#an terai utaman untu# #an#er rongga mulut. Margin "ang ade#uat *beserta )aringan sehat dise#itarn"a %'%$: cm+ sila#u#an untu# tinda#an #urati,. /e,e# oerasi daat sembuh se#under$ ditutu dengan skin graft atau re#omendasi dengan flap lokal, flap regional dan free flap. /ise#si leher radi#al dila#u#an secara #linis terdaat embesaran #elen)ar getah bening *T5 dan T+$ tumor dengan invasi dalam mm atau dengan ,a#tor rognosis buru# lainn"a *risi#o terdaat metastasis #elen)ar getah bening 389+. Tumor rimer "ang berlo#asi di midline memerlu#an dise#si bilateral #arena risi#o en"ebaran #e sisi leher #ontralateral 389. /ise#si ele#ti, dila#u#an ada level 1'111 tai ter#adang dian)ur#an samaai level 16 disebab#an #emung#inan adan"a s#i metastasis. Terdaat : te#nis ende#atan *approach+ oerasi engang#atan tumor rimer rongga mulut "a#ni; a. pproach eroral /ila#u#an han"a dengan membu#a mulut selebar mung#in dan diertahan#an dengan !outh gage"mond speder *alat embu#a mulut+$ tinda#an ini diguna#an ada lesi #ecil ada 345 lidah bagian dean$ dasar mulut$ gusi$ mu#osa ii$ hard dan so,t alate. @ontoh oerasi partial glossectomy$ e#sisi tumor dasar mulut dan skin graft $ e#sisi tumor ada hard dan soft palate dan rese#si tumor ada upper alveolus. b. Mandibulotomi Tinda#an ini dila#u#an ada #asus #eganasan "ang tida# mung#in dila#u#an engang#atan dengan tinda#an membu#a mulut atau lo#er cheek approach. /engan mandibulotomi laangan oerasi men)adi luas sehingga memudah#an engang#atan tumor misaln"a tumor "ang terleta# ada lidah bagian osterior dan trigonum retromolar. Mandibulotomi lateral$ tinda#an ini memun"ai #erugian; e#ose • susah$ en"embuhan aga# lama #arena tari#an otot tida# sama$ memerlu#an ,i#sasi interma#sila sehingga untu# mengetahi lu#a be#as insisi tumor susah *oral higiene buru# risi#o sesis+$ ter)adi denervasi
10
nervus alveolaris in,erior *bibir ba(ah dan ginggiva #ebas'#ebas+ dan •
temat insisi merua#an laangan radiasi. Mandibulotomi midline; tinda#an ini
memun"ai
#erugian
memerlu#an e#strasi gigi sehingga secara esteti# tida# bai# dan memotong otot digastri#us sehingga ,ungsi masti#asi dan menelan •
aga# terganggu. Mandibulotomi aramesian; tinda#an ini memberi#an e#ose tumor lebih mudah$ tida# memotong ban"a# otot *terutama digastri#us+$ tida# terleta# dalam laanagn radiasi dan tida# menciderai n.
alveolaris in,erior. c. $pper cheek flap dan lo#er cheek flap /ila#u#an ada engang#atan tumor
rongga
mulut
disertai
mandibule#tomi marginal "ang membutuh#an e#ose "ang luas. d. Visor cheek flap Keuntungan tinda#an ini adalah daat dihindarin"a spiltting * emotongan+ bibir ba(ah dan dagu di midline. /ila#u#an ada tumr "ang berlo#asi di anterior rongga mulut terutama tumor ada dasar mulut. Kerugiann"a adalah tida# ade#uat untu# e#sisi tumor e#stensin"a mencaai %45tengah lidah atau trigonum retromolar dan tehni# ini )uga men"ebab#an anatesia #arena memotong n. mentalis. e. Mandibule#tomi marginal Tinda#an ini diindi#asi#an ada tumor rimer "ang de#at mansibula dan bila terdaat erosi minimal ada #orte# atau ada rosesus alveolaris. Kontarindi#asi mandibule#tomi marginal adalah in,iltrasi luas ada mandibula$ atroi rossesus alveolaris dan ri(a"at radiasi sebelumn"a. &ila terdaat in,iltrasi luas ada mandibula$ tumor rimer ada mandibula$ metastasis tumor ada mandibla$ invasi n. alveolaris in,erior dan so,t tissue tumor "ang besar de#at mandibula merua#an indi#asi untu# sila#u#an mandibule#tomi segmental. 3. Radioterai radioterai diberi#an dalam bentu# rasiasi e#sterna atau brachiterai. Terai ini diindi#asi#an ada lesi #ecil di anterior #omisura bibir$ anterior lidah dan dasar mulut *lesi T%+. Radioterai )arang diguna#an sebagai terai rimer dan umumn"a diberi#an sebagai terai ad)uvant *radiasi lo#al+ ada asien dengan risi#o tinggi untu# re#urensi lo#oregional *tumor rimer besar *T5$
11
T+$
margin
closed
atau
ositi,$
adan"a
invasi
erineural
atau
l"mhovascular$ tebal invasi tumor mm$ terdaat en"ebaran e#stra #asul$ metastasis #elen)ar getah bening multile+. radiasi di leher *regional+ asca RN/ diindi#asi#an bila #elen)ar getah bening leher mengandung metastasis %$ diameter #elen)ar getah bening 5 cm$ ada ertumbuhan e#stra #asul dan high grade malignancy. 5. Kemoterai -eranan #emoterai adalah serua dengan untu# #an#er #eala dan leher secara umum. Oral rehabilitasi$ dierlu#an asca oerasi terutama "ang mutilasin"a mengenai organ vital *lidah$ bibir+ atau "ang disertai re#onstru#si. 1. -enatala#sanaan Menurut Organ %. Karsinoma lidah Lesi #ecil *T%$T3+ terai utaman"a adalah embedahan dan radioterai. Radioterai mung#in daat memberi#an hasil #urati, ada lesi T% dan T3 dengan reservasi stru#tur anatomi dan ,ungsi "ang normal. Namun radioterai seriang menimbul#an #omli#asi berua edema lidah "ang
memerlu#an
tra#eostomi$
Cerostomia$
disgeusia
dan
osteoradione#rosis$ hal ini menga#ibat#an tinda#an ini #urang diminati. Terai embedahan ada #an#er lidah adalah e#sisi luas dengan batas sa"atan bebas tumor *#on,irmasi otong be#u+. Tinda#an ini umumn"a memerlu#an artial glosectom" dan umumn"a asca oerasi ,ungsi teta bai#. Lo#al #ontrol untu# : tahun ada T% adalah =:9 dan T3 adalah =89. -ada T5 dan T terai utaman"a adalah embedahan. asil #urati, han"a bisa dicaai dengan rese#si en bloc "ang #omlet sari semua tumor dan )aringan se#itar dengan batas sa"atan secara mi#ros#ois bebas tumor. RN/ harus dila#u#an ada #linis N ositi, dan 2N/ level %'5 dila#u#an ada N8. 2N/ harus dila#u#an oleh #arena tinggin"a insiden occult metastasis #elen)ar getah bening leher *2iro dan 2trong; occult metastasis T%; 389$ T3; 59$ T5; <<9+. -embedahan memberi#an #urati,itas "ang lebih bai# dibanding radioterai dan memung#in#an untu# evaluasi atologi dari ,a#tor rognosti# Ter#adang dibutuh#an re#onstru#si langsung *myocutaneous flap atau vascular free flap+ untu# memertahan#an ,ungsi dan #osmeti#. 3. Karsinoma dasar mulut
12
Kan#er stadium dini daat diterai dengan embedahan atau radioterai. #eganasan "ang mele#at atau de#at dengan mandibula radioterai
tida# dian)ur#an *risi#o osteone#rosis+$ lesi seerti
ini
embedahan merua#an ilihan se#aligus rese#si mandibula en bloc. Terai ada #asus "ang disertai embesaran #elen)ar getah bening leher *N%+ harus dila#u#an RN/ dan radioterai asca oerasi )i#a terdaat multile #elen)ar getah bening ositi, mengandung metastasis dan terdaat e#stensi e#stra#asul. -ada N8 dila#u#an observasi. Radiasi asca oerasi selalu diberi#an ada lo#asi tumor dengan dosis total ?888'?588 cG". -ada #an#er stadium 111 dan 16 diber#an terai #ombinasi embedahan dan radioterai. /e,e# asca oerasi selalu membutuh#an re#onstru#si. &ila #elen)ar getah bening leher tida# teraba *N8+ dila#u#an 2N/ level %'5$ )i#a #elen)ar getah bening teraba dila#u#an RN/. /ise#si bilateral diindi#asi#an bila tumor rimer di midline atau mele(ati midline. 5. Karsinoma bibir Kan#er dengan u#uran tumor T% dan T3 diterai dengan embedahan berua e#sisi 6 atau radioterai. Radioterai dian)ur#an terutama ada lesi #ecil "ang berlo#asi di #omisura. Radiasi harus dihindari ada asien usia muda dan teraat lesi remaligna ada bibir. Lesi T5 dan T diterai dengan embedahan mumn"a memerlu#an re#onstru#si *Abbe flap, %stlander flap, &illes flap, 'arapanzic flap+. -ada #elen)ar getah bening leher N8 dila#u#an dise#si surahoid dan ada N ositi, dila#u#an RN/. Ad)uvant radioterai dian)ur#an ada stadium ini. . Kan#er alatum durum Tumor T% dan T3 dengan histoatologi #arsinoma sel s#uamous. -embedahan merua#an terai utama #arena te#ni# oerasi simel dan ,ungsi
teta
diertahan#an.
Radioterai
a#an
men"ebab#an
osteoradione#rosis. Untu# tumor "ang tida# mengenai eriosteum$ e#sisi transoral samai eriosteum dengan batas % cm sudah cu#u. /e,e# oerasi daat sembuh se#under atau ditutu dengan s#in gra,t. !i#a tumor mengenai eriosteum atau tulang e#sisi samai #e tulang dan de,e# ditutu dengan rotesa *obturator+. /ise#si ele#ti, dian)ur#an ada N8 dan RN/ diindi#asi#an ada N ositi, )i#a 5 stru#tur non lim,ati# tida# terin,iltrasi dila#u#an RN/ modi,i#asi.
13
Lesi stadium T5 dan T memerlu#an #ombinasi embedahan dan radioterai aa temat tumorn"a *lo#al #ontrol+. Radiasi sebai#n"a diberi#an asca oerasi setelah lu#a oerasi sembuh dan memberi #esematan untu# revas#ularisasi. RN/ diindi#asi#an ada N ositi, mengandung metastasis dan ada N8 dila#u#an 2N/ level %'5 *2ON/+. Lesi "ang menginvasi tulang alatum memerlu#an artial alatectom" "ang menga#ibat#an terbentu#n"a ,istula oroantral dan oronasal. 1nvasi #e rongga hidung atau sinus ma#silaris memerlu#an ma#silectom" *in,erior$ artial atau total+. Rehabilitasi dengan rotesa muntla# dierlu#an ada #ondisi ini. :. Tumor #elen)ar liur minor -embedahan merua#an ilihan utama. Radioterai asca oerasi dengan atau tana #emoterai diindi#asi#an ada high grade tumor $ u#uran tumor T5 dan T$ margin ositi,$ invasi erineural dan #elen)ar getah bening leher ositi, mengandung metastasis. Metastasis #e #elen)ar getah bening )arang *59+ oleh #arena itu tida# dian)ur#an untu# elective neck dissection ada N8. Khusus untu# adenoid cystic carcinoma$ embedahan "ang dii#uti radiasi adalah terai ilihan. ?. Karsinoma ginggiva dan #arsinoma trigonum retromolar -ada T% dan T3 diterai dengan e#sisi luas beserta mandibule#tomi marginal satu #esatuan. Untu#
T5
dila#u#an e#sisi luas beserta
mandibule#tomi marginal satu #esatuan dan dise#si leher *2N/ level %'5 untu# N8 dan RN/ untu# N ositi,+. Tumor denagn T *in,iltrasi tulang atau ri(a"at cabut gigi setelah tumor+ dila#u#an e#sisi luas beserta mandibule#tomi segmental dan dise#si leher *2N/ level %'5 untu# N8 dan RN/ untu# N ositi,+. Lo#al radioterai diindi#asi#an asca oerasi ada T5 dan T. 2etelah mandibule#tomi marginal sebai#n"a diasang late untu# mencegah atah dan ada segmental mandibule#tomi sisa tulang harus dire#onstru#si * plate mandibula, bone graft, free flap+. <. Karsinoma bu#al E#sisi luas dian)ur#an ada T%dan T3$ de,e# daat sembuh se#under$ ditutu dengan s#in gra,t atau mucusal ,la. -ada T5 dan T diterai dengan e#sisi luas dan dise#si leher *2N/ level %'5 untu# N8 dan RN/ untu# N ositi,+ dan radiasi asca oerasi. &ila de,e#n"a berua oro#utan ,istula harus langsung ditutu dengan re#onstru#si. &eberaa tie ,la "ang daat
14
menutu de,e# ini adalah fore head flap, deltopectoral flap, pectoralis mayor myocutaneus flap atau free flap. !. &agan -enatala#sanaan Karsinoma Menurut -ERA&O1 3885 -enatala#sanaan #arsinoma rongga mulut "ang #linis tida# ada metastasis di #elen)ar getah bening leher *N8+. Tumor dengan u#uran D % cm dila#ua#n biosi e#sisi *e#sisi luas+ bila hasiln"a ganas dan batas sa"atan bebas tumor dilan)ut#an observasi. !i#a batas sa"atan de#at * closed margin+ atau tida# bebas dila#u#an re'e#sisi. &ila hasil biosi )ina# terai cu#u. -ada tumor dengan u#uran % cm dila#u#an biosi insisional atau otong be#u saat oerati, de,initi,. -asien "ang dila#u#an biosi harus segera mendaat#an terai de,initi,n"a. !i#a hasil biosi4 otong be#u ganas dan tumor operable dila#u#an e#sisi luas. Ad)uvant lo#al radioterai diberi#an atas indi#asi.
15
@atatan; /ise#si surahioid ada #arsinoma bibir • /ise#si suraomohioid untu# #arsinoma rongga mulut • dise#si bilateral untu# lesi di garis tengah • -enatala#sanaan #an#er rongga mulut ada #elen)ar getah bening #linis ositi, *N ositi,+.
16
!i#a terdaat ,asilitas otong be#u setelah dise#si sele#ti, dila#u#an emeri#saan #elen)ar getah bening )i#a terdaat metastasis sebai#n"a langsung dila#u#an RN/. -ada lesi di tengah *midline+ dengan N ositi, bilateral; RN/ daat di#er)a#an satu taha dengan reservasi salah satu v. )ugularis interna atau di#er)a#an 3 taha dengan )ara# 5' minggu. 1ndi#asi radioterai ad)uvant ada leher setelah RN/ adalah; %. Kelen)ar getah bening "ang mengandung metastasis % 3. /iameter #elen)ar getah bening 5 cm 5. Ada ertumbuhan e#stra #asul . High grade malignancy K. -rognosis U#uran tumor dan status #elen)ar getah bening merua#an ,a#tor rognosis "ang aling signi,i#an. Oleh #arena itu sema#in ceat #an#er rongga mulut di terai$ rognosis ma#in bai#. -rognosis untu# lesi #ecil *T% dan T3+
17
dari #arsinoma rongga mulut adalah bai#$ dengan survival : tahun mencaai =8'>89. 2urvival : tahun untu# stadium lan)ut *T5 dan T+ bervariasi 58'?89 tergantung ada ,a#tor rognosti# lainn"a. Ma"oritas enderita dengan #arsinoma sel s#uamous rongga mulut datang berobat saat stadium lan)ut *stadium 11 dan 16+ dan seertiga diantaran"a tedaat metastasis #elen)ar getah bening. 2etelah terai #urati, se#itar :89 asien mengalami #e#ambuhan$ =89 dalam 3 tahun dalam sisan"a dalam tahun. -ada stadium lan)ut ini (alauun sudah diberi#an terai #urati,$ 89 enderita )uga a#an mendaat#an second primary cancer di #eala dan leher #emudian hari. Karsinoma bibir memili#i rognosis "ang aling bai# di antara semua #arsinoma sel s#uamous rongga mulut$ #ontrol lo#al mencaai lebih dari >89 untu# T% dan T3 dan han"a :9 ada T5 dan T. 2ecara #eseluruhan survival : tahun untu# #an#er dasar mulut ada stadium 1$ 11$ 111 dan 16 berturut'turut adalah >89$ =89$ ??9 dan 539. 1ndi#ator untu# rognosis buru# ada #arsinoma ini adalah di,,erensiasi buru#$ invasi erineural dan invasi tumor "ang dalam. Karsinoma lidah "ang #ecil tana ada metastasis #elen)ar getah bening adalah bai#. Namun bila sudah ada metastasis #e #elen)ar getah bening rognosisn"a memburu#. Untu# lesi T% dan T3 rata'rata disease free survival : tahun adalah =8'>89 dengan terai #urati,. Rata'rat survival : tahun untu# stadium 111 dan 16 adalah 58':89$ adan"a metastasis #e #elen)ar getah bening leher menurun#an survival %:'589 *2hah !-$ :89+. Untu# evaluasi rognosis dan hasil terai "ang lebih bai#$ beberaa enelitian memerhati#an ,a#tor ertumbuhan * gro#th factor + dan tumor mar#er. Over e#sresi dari EGFR *epidermal gro#th factor + dan @erb'&3$ #edua ,a#tor ini sangat berman,aat untu# memredi#di#an hasil terai dan survival. Karsinoma mu#osa bu#al memun"ai rognosis lebih bai# dibanding #arsinoma di lidah atau alatum durum. Follo( u. !ad(al "ang dian)ur#an adalah setia 5 bulan ada 5 tahun ertama$ setia ? bulan oada 5': tahun beri#utn"a dan beri#utn"a setia % tahun selama seumur hisu. Untu# asien #an#er rongga mulut "ang telah selesai men)alani terai ,ollo( u "ang harus dila#u#an adalah emeri#saan ,isi#$ U2G hear$ ,oto tora#s dan bone scan. -emeri#saan ini dila#u#an setia
18
tahun bertu)uan untu# menentu#an aa#ah enderita bebas dari #an#er atau ada #e#ambuhan atau ada metastasis )auh. !i#a )aringan tiroid diradiasi dila#u#an emeri#saan #adar (hyrotropin *T2+ setia ?'%3 bulan. Evaluasi ,ungsi bicara$ menelan dan rehabilitasi adalah sangat berman,aat. -ada setia ,ollo( u ditentu#an lama hidu *dalam tahun dan bulan+$ lama interval bebas #an#er$ #eluhan enderita$ status er,ormans$ status en"a#it * free disease$ residi,$ metastasis$ lesi baru+$ #omli#asi dan terai "ang diberi#an.
/AFTAR -U2TAKA Re#sora(iro$ 2unarto. 3885. Protokol Penatalaksanaan 'anker )ongga !ulut . !a#arta; -ehimunan Ahli &edah On#ologi 1ndonesia 2u"atno.$ Emir -asaribu. 388>. *edah Onkologi+ iagnostik an (erapi. !a#arta; 2agung 2eto
19