Bab 26
mekanikal berespon terhadap obyek tajam yang menembus, menekan atau menusuk, sedangkan reseptor polimodal berespon terhadap destruksi mediator termal,
Penanganan Perioperatif Perioperatif Nyeri Akut dan Kronis Kronis Mark A. Hoeft
mekanikal dan stimuli kimiawi. Stimuli kimiawi termasuk kalium, serotonin , bradikinin , histamine, prostaglandin , leukotrin atau substan P, dimana dapat menyebabkan aktivasi atau sensitasi nosiseptor polimodal.
Untuk kesan yang maksimal, direkomendasikan bahwa kasus studi dan pertanyaan yang terdapat pada halaman xxx dibaca terlebih dahulu sebelum mempelajari bab
Tranduksi berikutnya, sinyal nosiseptor ditukar ke sinyal listrik memperbolehkan
ini.
transmisi stimuli melalui saraf perifer. Saraf perifer diklasifikasikan secara tipikal oleh fungsi primernya ( motorik atau sensorik ) , diameter dan kecepatan konduksi (
Objektif Pembelajaran
Memahami neurofisiologi dasar nyeri
Memahami tipe nyeri akut dan kronis ( seperti nosiseptif, inflamatori, neuropati dan disfungsional disfungsional )
lihat tabel 26.1). jalur nyeri secara tipikal dimediasi melalui delta A dan serat C melalui akar ganglion dorsal dan kemudian ditransmisikan melalui tiga jalur nosiseptif asending mayor ( spinotalmik, spinoretikular , atau spinomesensefalik ) seperti pada gambar 26.1.
Mempelajari penanganan sindroma nyeri yang sering ditemukan di klinik nyeri, dan menjelaskan pilihan penanganan dasar
Pendahuluan
Modulasi nyeri ( penekanan atau stimulus nyeri yang memberat ) terjadi di reseptor perifer, pada tingkat saraf spinal atau pada struktur supraspinal ( seperti batang otak, talamik, atau korteks ). Terakhir , persepsi nyeri tejadi pada tingkat talamik, korteks somatosensori , girus anterior singulat , insula, serebelum, dan
Pengobatan nyeri merupakan subspesialis dari anestesiologi, neurologis, psikiatrik,
korteks frontal. Talamus dan korteks somatosensoris dilatih untuk melokalisasi nyeri,
juga sebagai pengobatan fisik dan rehabilitasi. Bidang ini fokus kepada penanganan
sedangkan girus anterior singulat terlibat dalam respon emosional terhadap stimulus.
pasien dengan kedua nyeri akut dan kronis yang diakibatkan dari fisiologi, struktural
Insula, serebelum dan korteks frontal berfungsi untuk mengingat dan untuk belajar
da patologi psikologikal.
dari pengalaman nyeri dan melatih refleks mengelak.
Sensasi nyeri dasar pada Individu Normal
Tabel 26.1 klasifikasi saraf perifer
Nyeri , seperti yang dijelaskan oleh International Association dalam penelitian nyeri,
Kelas
Diameter
adalah “sensori yang tidak enak dan pengalaman emosional terkait dengan kerusakan
serat
(μm)
jaringan atau berpotensi kerusakan jaringan , atau digambarkan dengan istilah seperti
Alfa A
12-20
Myelin
Laju
Beta A
5-12
Fungsi
Afteren ke otot
Motorik
skeletal
reflex
konduksi +++
75-120
kerusakan . “ Sensasi nyeri dapat dibagi menjadi empat langkah : transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi. Pada transduksi, transduksi, kemampuan tubuh untuk
Innervasi
+++
30-75
Aferen
dari
dan
Getaran,
merasakan stimulus yang berbahaya ( nosisepsi) tergantung pada aktivasi nosiseptor
mekanoreseptor
sentuhan ringan,
( reseptor nyeri ). Reseptor-reseptor ini dibagi menjadi termal, mekanikal dan
kutaneus
dan tekanan
nosiseptor polimodal. Reseptor termal dieksitasi oleh suhu ekstrim , reseptor
Gamma
3-6
++
12-35
saraf mengakibatkan sensitasi perifer dan
Tonus otot
sentral
spindle
A Delta A
Eferen ke otot
1-5
++
5-30
Aferen nyeri dan
Nyeri
termoreseptor
“cepat”,tajam, Definisi Deskriptor Nyeri Abnormal
lancinating, sentuhan
dan
Allodinia
suhu B
<3
+
3-15
normal nyeri
Aferen
Fungsi
simpatetik
otonomik
Hiperalgesia
0.2-1.5
-
0.4-2.0
Disestesia
Aferen nyeri dan
Nyeri
lambat,
termoreseptor
tumpul,terbakar,
Mengalami sensasi abnormal dengan tanpa adanya stimulasi
Parestesia
sentuhan, tekanan,
Persepsi nyeri yang diperbaiki oleh stimulus yang selalu nyeri
preganglionik C
Persepsi nyeri oleh stimulus yang tidak
Sensasi
abnormal
(seperti
terbakar,
menusuk, geli atau dicubit) suhu
otonomik posganglionik Definisi nyeri umum
Nyeri akut versus nyeri kronis Definisi klinis nyeri akut versus kronis ditentukan dengan bagian temporal dengan
Apabila mendiskusikan nyeri akut dan kronis, penting untuk mengetahui definisi
jangka waktu 3-6 bulan menjelaskan poin yang memutuskan antara akut versus
dasar untuk mengekspresikan tipe dan deskripsi nyeri yang dialami pasien.
kronis. Nyeri akut dapat dijelaskan sebagai stimulus yang bahaya akibat cedera atau
Tipe Nyeri Umum
abnormalitas fungsi visera atau otot. Selalu mengikuti postraumatik, postoperative, Nyeri nosiseptif
Normal,
persepsi
yang
obstetrical, dan penyakit-penyakit medis yang akut ( seperti infark miokard atau
dirangsang oleh stimuli bahaya yang
nefrolitiasis ).Nyeri akut diklasifikasikan sebagai somatik atau viseral secara alami.
bertahan singkat pada jaringan intak,
Nyeri somatik diakibatkan oleh aktivasi nosiseptor pada kulit, jaringan subkutaneus,
tanpa
dan membrane mukosa. Nyeri ini terlokalisir dan dideskripsikan sebagai sensasi
adanya
nyeri
sensitasi
akut
perifer
atau
sentral.
tajam, dicabik-cabik atau terbakar. Nyeri visceral muncul dari cedera organ dan dijelaskan sebagai tumpul, distensi , sakit dan tidak dapat terlokalisir. Nyeri akut
Nyeri inflamatori
Nyeri neuropati
Nyeri diikuti dengan cedera jaringan
mengikuti jalur yang dijelaskan diatas dan akan hilang dalam beberapa detik hingga
tetapi tanpa cedera neural
minggu diikuti dengan resolusi.
Status patofisiologis nyeri setelah cedera
Nyeri kronis dapat menjadi sekunder terhadap lesi saraf peri fer, saraf spinal,
Penanganan Nyeri
atau struktur supraspinal. Nyeri kronis dapat menjadi berat oleh berbagai faktor psikologikal seperti perilaku mencari perhatian, dan stress emosional yang dapat menambah nyeri ( sakit kepala kluster) , dan mekanisme psikogenik murni. Tipe nyeri akut dan kronis dibagi menjadi empat kategori : nosiseptif, inflamatori, neuropatik dan disfungsional. Nyeri nosiseptif terjadi melalui stimulasi suprathreshold reseptor nyeri dan berfungsi dalam mekanisme proteksi. Tiada
cedera atau perubahan pada sistem saraf terlihat pada nyeri nosiseptif. Tipe nyeri ini terlihat pada trauma akut atau setelah operasi. Tipe nyeri ini bekerja sebagai mekanisme adaptasi untuk melindungi terjadinya kerusakan pada bagian tubuh. Nyeri nosiseptif dapat menjadi kronis secara alami seperti yang terlihat dalam beberapa status patologis seperti osteoarthritis dimana destruksi sendi dapat mengakibatkan stimulasi nosiseptor dengan pergerakan.
Nyeri Akut Nyeri ditangani dengan menggunakan pendekatan multimodal, berarti metode penanganan multipel dapat dikombinasikan untuk memberi analgesia, dengan harapan dapat mengurangi nyeri dan penggunaan opiod. Penanganan nyeri akut dapat selalu dimulai sebelum memulai operasi. Pada periode perioperatif, preemptive analgesia digunakan untuk menurunkan atau menghentikan input nosiseptif. Obat-
obatan anti inflamasi non-steroid ( OAINs), seperti celecoxib (PO) , ketorolac (IV), dan ibuprofen (PO) atau asetamninofen dapat digunakan sebagai perioperatif dalam kombinasi dengan medikasi yang lain seperti gabapentin untuk mencegah sensitasi sentral. Kelebihan utama celecoxib dan inhibitor siklooksigenasi-2 (COX-2) yang lain terhadap OAINs yang lain termasuk
penurunan risiko perdarahan
gastrointestinal, tetapi kejadian sebaliknya seperti infark miokardium, stroke , reaksi Nyeri inflamatori merupakan sekunder terhadap mediator-mediator ( seperti bradikinin, serotonin ) yang dilepaskan oleh jaringan yang cedera dan sel-sel
alergi terhadap sulfa, dan jaringan renal dapat terlihat dengan penggunaan inhibitor COX-2.
inflamasi. Mediator-mediator ini akan mengakibatkan penurunan threshold untuk persepsi sekunder nyeri terhadap perubahan pada sistem saraf sentral dan perifer. Nyeri ini dapat berupa akut setelah trauma atau operasi atau kronis pada kasus kanker atau osteoatritis dan sebagai nyeri nosiseptif. Saat usaha menghentikan
Preemptive analgesia juga bisa didapatkan melalui tehnik neuraksial dan
regional, seperti blok perifer saraf femoral, dan pleksus brakhialis. Pada pasien dengan nyeri sedang dan berat, analgesik opiod seperti hidromorfon atau morfin dapat digunakan pada kombinasi dengan asetamninofen atau OAINs sebagai
inflamasi, hipersensitifitas akan menghilang.
analgesia. Ahli bedah dapat membantu dengan menyiapkan pereda nyeri melalui Nyeri neuropati
merupakan sekunder terhadap lesi dari sistem saraf
infliltrasi anestetik local seperti lidokain atau bupivakain pada daerah operasi.
perifer atau sentral. Status patologik ini termasuk neuropati diabetik , strok talamik dan neuralgia postherpetik. Semua sindroma nyeri neuropati memiliki gejala positif dan symptom ( seperti allodinia, hiperalgesia) dan symptom negative ( seperti lemas, hilangnya sensori dan penurunan refleks ). Berlawanan dengan nyeri inflamatori,
Pada pasien yang tidak dapat mengkonsumsi obat secara oral setelah operasi,pasien dapat menggunakan patient controlled analgesia (PCA) sebagai medikasi nyeri dengan memencet tombol yang menyalurkan obat melalui jalur intravena atau kateter epidural. Alat ini membolehkan pasien mendapatkan jumlah
nyeri neuropati akan lebih lama setelah resolusi.
obat nyeri yang ditentukan sebelumnya dengan interval waktu yang spesifik. Nyeri disfungsional merupakan diagnosis dimana tidak terdapat stimuli bahaya, inflamasi atau lesi patologik dapat
dijelaskan. Penyakit-penyakit yang
sering termasuk fibromyalgia dan irritable bowel syndrome .
Terdapat periode lockout dimana pasien dapat mencoba mendapatkan obat nyeri, namun, tidak akan diberikan untuk mencegah dosis berlebihan obat nyeri opiod.
Kadar secara kontinu (basal) juga dapat ditambahkan untuk menyediakan kadar
divisi
antropati
analgesia tanpa pasien perlu mendapatkan pengobatan.
posterior
ditentukan sebagai
dari
penyebab low back
Saat penilaian nyeri postoperatif , skala numerik verbal selalu digunakan.
spinal
Biasanya skala berkisar dari 0 hingga 10 dengan o mewakili tanpa nyeri dan 10
pain setelah blokir
cabang medial.
menwakili nyeri yang sangat hebat. Descriptor nyeri kualitatif penting untuk menilai Injeksi
lokasi, penyebaran dan kualitas nyeri ( tajam atau tumpul) .
saraf
facet
poin
pemacu
Poin-poin
Blokir
pemacu
sensasi dari poin pemacu
Nyeri Kronis
Stimulator saraf Saraf
Metode pengobatan untuk pasien dengan nyeri kronis adalah multimodal dan
tunjang
1.
anestetik
local
Nyeri miofasial
Menurunkan input
Nyeri
tunjang
nosiseptif
neuropati,angina,
termasuk penggunaan medikasi nyeri bukan narkotik seperti OAINS, analgetik
kolum
hipereksitibilitas
nyeri
opiod, anti depressi, anti konvulsi dan beberapa prosedur penanganan nyeri.
posterior
melalui
peripheral
dan
Beberapa prosedur penanganan nyeri yang tersering adalah terdapat dalam tabel
peningkatan
26.2. sebagai tambahan , terapi fisik, evaluasi psikiatrik dan penatalaksanaan, dan
neurotransmitter (
penanganan bedah yang selalu dikoordinasikan melalui klinik nyeri. Dokter nyeri
seperti GABA dan
juga terkait dengan keterlibatan isu-isu perawatan akhir hidup.
adenonisin) dalam
Tabel 26.2 prosedur intervensi nyeri yang tersering.
nyeri neuropati.
Prosedur
Target
Mekanisme
2.
Indikasi Sindrom
Injeksi
steroid
Akar saraf
Injeksi
steroid
mengurangi
epidural
disekitar akar saraf
Blokir
cabang
medial
Ramus
Injeksi anesetik lokal
herniasi,stenosis
perubahan
spinal,
simpatetik
stenosis Ruang
Mengurangi dosis sistemik Pasien
Tes
intratekal
intratekal
seperti
diagnostik
cabang
jika antropati facet
medial
Destruksi
radiofrekuensi
medial
cabang saraf medial
tonus
Pompa
untuk menentukan
Cabang
melalui
foraminal
dorsal
Ablasi
darah
koroner
untuk Diskus inflamasi
Meningkatkan aliran
nyeri
opiod,
jadi
Destruksi
merupakan
keliak,
melalui fenol, alcohol atau
penyebab low back
ganglion
RFA
pain
trigeminal,
terapatik
Blok neurolitik
rantai jika
dengan
nyeri kanker
menurunkan efek samping Pleksus
koagulatif Intervensi
iskemik
simpatetik lumbar
saraf/pleksus
Pasien
dengan
perawatan paliatif
Blok
ganglion
stelat
eferen
saraf Sindorma
nyeri
opiod dari berbagai sumber, berkelakuan layaknya pelacur untuk mendapatkan obat,
Ganglion
Blokir
stelat
simpatetik dengan anestetik kompleks regional
memalsukan resep, dan menjual obat yang di resepkan.
local
Tabel 26.3 Farmakodinamik dan dosis opiod oral. Opiod
Klasifikasi Medikasi Nyeri Kronis tersering
Half-
Durasi
Dosis
life
(jam)
equianalgesic
oral
Opiod
Dosis
Dosis
inisial
interval;
(mg)
(jam)
Opiod memiliki mediasi klasifikasi yang luas dimana selalunya menyediakan efek
Kodein
3
3-4
80
30-60
4
analgesik melalui kerjanya pada reseptor-resptor opiod μ, δ, dan κ. Resptor ini adalah
Hidromorfon
2-3
2-3
2
2-4
4
yang terbanyak pada dorsal horn saraf tunjang dan juga pada ganglion akar dorsal
Hidrokodon
1-3
3-6
10
5-7.5
4-6
dan saraf peripheral. Variasi umum dan formulasi sintetik dan jalur penyaluran untuk
Oksikodon
2-3
3-6
7
5-10
6
medikasi ini, termasuk oral, intravena, bukkal, transdermal dan intratekkal. Agen
Metadon
15-30
4-6
10-20
20
6-8
oral yang tersering digunakan terdapat pada tabel 26.3. efek samping mayor opiod
Morfin
2-3.5
3-4
10
10-30
3-4
termasuk konstipasi, nausea, muntah , pruritus, sedasi, dan depresi respirasi.
Propoksipen
6-12
3-6
43-45
100
6
Tramadol
6-7
3-6
40
50
4-6
Beberapa
tantangan
mayor
terkait
opiod
termasuk
toleransi,
ketergantungan fisikal, withdrawal dan ketagihan. Toleransi dijelaskan sebagai dosis opiod tetap yang menyiapkan analgesia yang sedikit sejajar dengan waktu dan
Agonis-2-Alfa : ( Tizanidin )
dapat mengakibatkan peningkatan dosis narkotika untuk mendapatkan efek pereda
Agonis-2-alfa tizanidin sering digunakan dalam pengobatan nyeri sebagai relaksasi
nyeri yang sama.
otot. Itu disebabkan oleh perubahan tekanan darah yang kurang signifikan dibanding
ketergantungan fisik merupakan status fisiologik dimana bermanifestasi
dengan klonidin, tetapi dapat menyebabkan pusing.
akibat penghentian opiod yang mendadak yang kemudian akan mengakibatkan
Antikonvulsi ( Gabapentin, Karbamazepin, dan Okskabamazepin, Pregabalin )
tahapan withdrawal. withdrawal
opiod menunjukan gejala irritabilitas, ansietas,
Antikonvulsi bekerja dengan mekanisme yang sangat luas, termasuk modulasi kanal
insomnia, diaforesisis, menguap, rinore, dan lakrimasi. Sejalan dengan waktu, dapat
kalsium voltage-gated, kanal natrium, GABA, dan reseptor- reseptor glutamine.
juga menimbulkan demam, menggigil, mialgia, perut keram, diare, dan takikardia.
FDA menerima sebagai indikasi nyeri termasuk neuralgia trigeminal ( karbamazepin
Withdrawal opiod dapat sembuh sendiri dan selalunya berlangsung selama 3-7 hari.
), neuralgia pos herpetik ( gabapentin, pregabalin ), neuropati diabetik ( pregabalin ) ,
Berlawanan
dengan
ketergantungan
fisikal,
ketagihan
merupakan
dan profilaksis migrain ( divalproeks, topiramat ).
penggunaan opiod yang memberi dampak gangguan fungsi fisik, psikologik, atau
Antidepressan Trisiklik : ( Nortiptilin, Amitriptilin )
hubungan sosial dan tidak menangani isu ini malah tetap melanjutkan penggunaan
Antidepressi trisiklik ( ACT) membantu mengurangi gejala nyeri melalui kerjanya
opiod . prilaku yang mengindikasikan ketagihan adalah seperti membeli obat-obatan
diberbagai tempat, termasuk serotonergik, noradrenergic, opiodergik, reseptor-
dijalanan, mencuri uang untuk mendapatkan obat, mencoba untuk mendapatkan reseptor NMDA, reseptor-reseptor adenosine, kanal natrium, dan kanal kalsium. Efek ACT diantaranya termasuk penurunan mood, siklus tidur terganggu, dan relaksasi otot. Agen - agen ini digunakan untuk pengobatan sindrom nyeri neuropati seperti neuralgia posherpetik, neuropati diabetik, nyeri sekunder terhadap cedera saraf tunjang, nyeri neuropati
terkait kanker, dan sindroma nyeri yang lain seperti low back pain , osteoatritis, dan fibromyalgia. Efek samping dari kelas medikasi ini termasuk mulut kering, mabuk, pusing, penambahan berat badan, hipotensi ortostatik dan letargi. Serotonin-Norepinefrin Reuptake Inhibitors : ( Venlafaksin, Dulosentin ) Serotonin-Norepinefrin Reuptake Inhibitors ( SNRI) , seperti kelasnya ia memblokir pengambilan norepinefrin dan serotonin. Dulosentin merupakan antidepressi pertama yang
memiliki indikasi spesifik nyeri ( neuropati diabetik) di Amerika Serikat. Pengobatan ini juga bermanfaat dalam penanganan fibromyalgia. Efek sampingnya lebih rendah SNRI dibandingkan dengan ACT.
Penilaian nyeri nosiseptif
Non- nociceptive
Adjuvan Nyeri
3 langkah anlagesik WHO
neuropatik Analgesik Opiod juga effektif
nyeri
buat tipe nyeri ini
sedang
non
Ringan
opiod hingga Nyeri sedang opiod lemah + analgesik non opiod / adjuvan
Nyeri psikogenik Psikiatrik eval
Nyeri berat opiod kuat + anlgesik non opiod/ adjuvan
Bagan 26.2 . penilaian nyeri dan langkah analgesik World health organization.
Nyeri kanker
Stenosis spinal adalah penyempitan kanal spinal sekunder akibat kongenital maupun
Nyeri kanker selalu ditangani dengan langkah-langkah terbaik analgesik dari World
patologis didapatkan seperti herniasi diskus, artropati faset, taji tulang,dan hipertrofi
Health Organization ( WHO ) dengan sasaran untuk mempertahankan pemberian
ligamen. Ia mungkin dapat mneyebabkan low back pain dan nyeri kaki, dimana akan
analgesik secara oral untuk membolehkan pasien mendapatkan secara mudah,
memburuk dengan berdiri atau berjalanan turun tangga. Diagnosis dapat dilakukan
mandiri, dan biaya rendah. Bagannya ada di gambar 26.2. nyeri ringan ditangani
dengan MRI. Pengobatannya dapat dari injeksi steroid epidural, terapi fisikal, dan
dengan bukan opiod seperti NSAIDs dan adjuvant yang lain. Apabila tahap nyeri
OAINs hingga operasi dekompresi melalui laminektomi dan beberapa pendekatan
pasien meningkat atau persisten, opiod ditambah dan dititrasi hingga pasien nyaman.
lain.
Sindrom nyeri yang tersering
Nyeri Radikular
Stenosis Spinal
Kelainan dibalik nyeri radikular bisa menjadi dampak sekunder dari penyempitan
mungkin disebabkan oleh herniasi diskus interval, pembentukan osteofit, atau
foramen intervertebral, dimana dapat menyebabkan kompresi eksitasi akar saraf. Ini spondilolistesis ( defek pada pars interartikularis ). Gejala yang sering terlihat
simpatetik
atau
sirkulasi
katekolamin.
Ektremitas
yang
terkena
selalunya
mengikuti distribusi dermatom dari eksitasi akar saraf dan bemanifestasi dengan
menunjukan edema, kurangnya day gerak, kurangnya bulu-bulu, suhu rendah,
nyeri, mati rasa, lemas, dan perubahan refleks. Diagnosis dapat dilakukan dengan
perubahan warna dibanding dengan ekstremitas yang satunya dan allodinia.
MRI dan elektromiografi. Pengobatannya adalah dari suntikan steroid epidural,
Diagnosis CRPS dapat dilakukan dengan blokir ganglion stelat simpatetik atau
terapi fisik, OAINS dan operasi.
pleksus simpatetik lumbar. Penatalaksanaan dapat berupa terapi medis, terapi fisikal,
Artrhropati facet
terapi psikologikal, edukasi tentang proses penyakit dan blokir re gional simpatetik.
Atrofi facet adalah penyebab lain dari low back pain yang kronis. Sendi-sendi faset
Nyeri Miofasial
merupakan badan berartikulasi dari tulang belakang dan dapat berkembang menjadi
Nyeri miofasial menunjukan karakteristik nyeri otot, spasme otot, kekakuan, dan
artritis dengan berjalannya waktu. Nyeri dapat menyebar ke skapula, pantat, atau
kelemahan dimana dipikirkan merupakan dampak sekunder dari mikrotrauma
paha bagian belakang. Diagnosis sendi faset yang merupakan penyebab utama nyeri
iskemik pada otot. Pada pemeriksaan, pasien dengan nyeri miofasial akan
dapat dilakukan dengan memblokir cabang medial yang dilakukan dengan injeksi
memperlihatkan area yang terkena dengan nyeri tekan ( poin pemacunya) yang saat
anestesi lokal dan steroid pada cabang medial bagian posterior primer dari saraf
dipalpasi otot yang terkena. Poin pemacu terssebut dapat ditangani dengan injeksi
spinal. Jika nyeri pasien berkurang, ablasi radiofrekuensi dapat digunakan
lidokain kedalam poin pemacu tersebut.
kemudiannya untuk ablasi saraf.
Disfungsi Sendi Sakroiliaka
Nyeri diskogenik
Sendi sakroiliaka ( SI ) dapat mengakibatkan nyeri sekunder dari etiologi seperti
Nyeri diskogenik merupakan proses patologik yang melibatkan diskus interval dan
trauma , deformitas spina, artropati faset, kehamilan, osteoartritis, dan artropati
dan selalunya terdapat pada sentral punggung, pantat, atau paha bagian posterior dan
inflmatori. Distrbusi nyeri yang selalunya ditemukan adalah disekitar sendi SI, ke
memburuk dengan beban mekanikal, susuk, berdiri dan membungkuk ke depan.
pantat, dan paha bagian posterior. Pemeriksaan fisikal memperlihatkan nyeri pada
Dignosis ini dapat dilakukan denga diskogram yang menunjukan bahwa terdapat
pergerakan sendi dan pergerakan sendi yang terbatas. Injeksi anestesi lokal pada
robekan pada fibrosis annulus dan nyeri yang berkurang pada punggung dengan
sendi dapat membantu mengurangi nyeri jika penyebabnya akibat dari sendi ini.
injeksi pada diksus. Penatalaksanaannya termasuk penanganan konservatif dengan
Ablasi radiofrekuensi dapat digunakan untuk merawat pasien dengan gejala ablasi
terapi fisikal dan OAINS, atau prosedur-prosedur yang lebih invasif seperti terapi
saraf dengan sensasi pada sendi.
elektrodermal intadiskus atau fusi.
Neuralgia posherpetik
Complex regional Pain Syndrome
Herpes zoster akut diakibatkan dari reaktivasi virus varisella yang lambat pada tipe I dan II ( juga diketahui sebagai distrofi
ganglion akar saraf. Infeksi ini memperlihatkan nyeri selama 48 hingga 72 jam
simpatetik refleks dan causalgia ) merupakan sindroma nyeri yang kronis yang
sebelum muncul ruam. Pada titik ini, ruam vesikular muncul pada distribusi
selalunya berdampak pada ekstremitas setelah mengalami trauma. Trauma lokal pada
dermatom ( liat gambar 13.3) dan bertahan selama sekitar 1 hingga 2 minggu. diikuti
ektremitas samada tanpa bukti kerusakan saraf ( tipe I) atau dengan bukti terjadinya
dengan resolusi Herpes zoster akut, pasien
keruskan saraf ( tipe II) mengakibatkan nyeri sekunder bertahan pada eferen saraf
merasakan nyeri sekunder yang bersifat taja m dan menusuk-nusuk dari neuralgia pos
Complex regional Pain Syndrome
(selalunya lebih dari 50 tahun )
herpetik.pengobatanneuralgia post herpetik termasuk antikonvulsi, antidepressan,
mandi; pasien mengelak menguunkan baju lengan panjang karena nyeri saat baju
dan tempelan lidokain.
tersebut bergeser dengan kulitnya.
Terapi fisikal
Pada pemeriksaan, anggota gerak kelihatan berwarna keunguan dan corang-
Terapi fisikal memainkan peran penting dalam pengobatan nyeri kronik mengurangi
coreng, edema, dan dingin saat disentuh. Pada daerah trsebut bulu-bulnya brkurang
disabilitas, mengembalikan dan meningkatkan fungsi, dan meperkuat. Olahraga daat
dibanding dengan area lngan kanan. Kuku dari tangan kirinya lebih tebal, dan
meningkatkan kekutana dan kualitas otot dan dalam waktu yang sama dapat
panjang dibanding pada tangan kanannya. Sentuhan ringan pada tangan kanan
menurunkan pengalaman pasien merasai nyeri. Bentuk yang pasif dari terapi fisikal
dengan ujung jari menyebabkan rasa nyeri pada pasien.
termasuk elektrostimulasi, terapi panas dan dingin, dan ultasound.
Kamu menjalankan eevaluasi inisial. Kamu diminta mencatatkan presentasi nyeri
Terapi psikologikal
pada pasien. Dari keempat tipe nye ri yang ada, yang mana menjelaskan nyeri pada
Evaluasi psikologikal pasieN dapat membantu diagnosis dan perawatan isu-isu
pasien ini?
psikiatrik seperti penyalahgunaan zat-zat, dan penyakit somatisasi, dan isu-isu lain
Keempat kategori utama nyeri adalah nosiseptif, inflamatori, neuropathi dan
seperti depresi, ansietas, gangguan tidur mengakibat nyeri pada pasien. Diagnosis
gangguan fungsi. Cedera akut pasien ini sudah dilewati, jadi nyeri ini mungkin
dini dan perawatan isu psikologikal menunjukan efek terhadap kadar nyeri,
bukan nosiseptif dan inflamatori, dan kemungkinan besarnya adalah neuropati.
kemampuan unutk menangani , kembali bekerja dan komplians terhadfap medikasi.
Karakteristik nyeri ini ( tipe dan deskriptor nyeri ) juga konsisten dengan klasifikasi
Perawatan Paliatif
ini. Ini penting untuk tidak mengkategorikan ini sebagai gangguan fungsi sehingga
Perawatan paliatif difokuskan untuk mengurangi nyeri dan penjagaan pasien dengan
tipe-tipe lain tersingkirkan.
sakit berat dan peringatan kepada keluarga pasien akan kehidupan pasien. Ia
Deskriptor nyeri yang mana akan anda gunakan untuk menjelaskan gejala pasien
memfokuskan terhadap Pereda nyeri dan mengurangi gejala seperti mual, muntah
ini?
dan dispnea.perawatn dapat dilakukan dirumah, atau pada unit rawat inap paliatif,
Pasien telah menjelaskan rasa nyerinya dengan kata-katanya sendiri ( terbakar), dan
perawatan rumah sakit akut atau nursing home.
lokasi, intensitas, dan variasi nyeri harus dicatat. Sebagai contoh, pilihan kelakuan
Kasus studi
(mandi, berpakaian ) yang dilakukan harus dicatat. Anda juga harus bertanya tentang
Wanita 32 tahun datang berkonsultasi ke anda di klinik penanganan nyeri. Enam
variasi sehari-hari , efek analgesik, dokumentasi durasi gejala yang dirasakan, dan
bulan yang lalu pasien mengalami keseleo siku kiri dan pergelangan tangan akibat
hubungan dengan nyeri. Pasien ini menjelaskan allodinia, nyerinya lebih berat dari
jatuh saat bersepatu roda. Setelah dirawat dan dipasangkan splint di pergelangan
stimulus yang biasanya tidak menimbulkan nyeri, dan distesia dan parestesia, terjadi
tangan dan memakai sling selama empat minggu, dia mengalami nyeri yang hebat
sensasi abnormal secara spontan atau akibat stimulasi. Anda telah mengesahkan
lagi. Pasien menggambarkan rasa nyerinya seperti rasa terbakar dan terus menerus.
adanya allodinia pada pemeriksaan ( menyentuh lembut tangannya tetapi tidak
pasien menjelaskan seperti geli , sensasi kejutan listrik di area tersebut. Ia meliputi
hiperalgesia, persepsi nyeri yang berlebihan akibat respon yang biasanya tidak
bagian dorsum tangan, kedua lengan tangan, dan aspek siku bagian posterior dan
menimbulkan nyeri, karena anda dengan berhati-hati tidak berusaha memberi
lengan bawah. Pasien menyadari bahwa dia tidak dapat mengetik dngan tangan
stimulus yang nyeri.
kirinya dan tidak dapat mengangkat tas dengan tangan kri. Pasien juga mendapati
Apakah diagnosis anda? Bagaimana untuk menegakkannya?
tangannya sakit saat mandi dan akhirnya pasien tidak mengenakan air pada saat
Pasien ini menunujukan Complex regional Pain Syndrome
tipe I, sebelumnya
pengobatan lain yang dapat membantu adalah yang diindikasikan buat nyeri
dikenal sebgai refleks distropi simpatetik. Diagnosis ini didasari dengan bentuk nyeri
neuropati ( seperti antiepilepsi atau antidepressi ), opiod dan OAINS. Kondisi ini
dan ada hubungannya dengan cedera yang dialami pasien : ia mengikuti setelah
mungkin sulit dirawat, jadi jika terapi pertama gagal, terapi yang lain harus dicoba,
trauma lokal tanpa kerusakan saraf ( kemungkinan tipe II, sebelumnya causalgia ),
untuk memfasilitasi usaha rehabilitasi.
pasien juga memiliki bukti simpatetik berlebihan dan atrofi akibat disuse pada kutaneus, dan pasien juga mengalami allodinia. Pasien memenuhi kriteria International Association fo the Study of pain’s sebagai diagnosis, dimana ia sensitif tetapi tidak spesifik untuk penyakit. Meskipun tidak dianggap definitif, tes diagnostik yang menunjukan respon yang membantu blokade simpatetik pada ekstremitas yang terlibat. Anda dapat melakukan simpatektomi kimiawi lokal pada ektremitas dengan infus fentolamin ke lengan yang difiksasi dengan turniket. Selalunya anda dapat memblokir gangglion stelat pada area yang terkena (liat bawah). Jika bukti dari simpatektomi terlihat, contohnya dengan vasodilatasi dan penghangatan ektremitas, dan jika beberapa nyeri mereda terlihat, diagnosis dapat ditegakkan. Apa penanganan yang dapat anda berikan?
Blokir ganglion stelat dilakukan dengan injeksi anestesi lokal berdekatan dengan proses transver C6, palpasi medial dari arteri karotid pada setinggi kartilago krikoid di leher. Dengan menggunakan fluroskopi dapat meningkatkan efikasi dan juga keamanan blokir. Ruangan epidural dan spinal terletak dekat dengan posisi jarum yang benar, begitu juga dengan arteri-arteri karotid dan vertebral. Jik blokir ganglion stelat berhasil, blokir dapat diulang beberapa kali dalam minggu-minggu selanjutnya.pada pasien tertentu, nyeri hilang dalam waktu yang lebih lama dibanding dengan efek dari anestesi lokal, dan sebenarnya memanjangkan. namun, beberapa pasien tidak mengalami hilang nyeri yang lama atau lebih lama dibanding dengan blokirnya, dan pengobatan yang lain diperlukan. Terapi multimodal direkomendasikann
sama blokir berhasil atau sebaliknya.pertama, pasien perlu
kaunselling psikologikal bahwa gejala yang dialaminya tidak diakibatkan langung dari kerusakan jaringan, dan bahwa pasien dapat dan harus mnggunakan ektremitasnya lebih sering. Terapi fisikal perlu saat periode nyeri berkurang adalah penting. Ansietas, depresi dan gangguan tidur
harus dirujuk ke konsulen.
