LUKA DAN PERAWATANNYA
I. DEF DEFINIS INISII LU LUKA
Luka Luka didef didefin inis isik ikan an seba sebagai gai suat suatu u keru kerusa sakan kan inte integr grit itas as epith epithel el dari dari kulit kulit atau atau terputusnya kesatuan struktur anatomi normal dari suatu jaringan akibat suatu trauma. Definisi lain menyebutkan luka sebagai hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh.
II. PENY PENYEB EBAB AB LUK LUKA A
Luka dapat disebabkan oleh trauma tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik dan animal bite.
III.KLASIFIKASI LUKA
Ada beberapa cara untuk untuk membuat klasifikas klasifikasii luka. Namun yang umum luka dapat diklasifikasikan sebagai berikut : A. Berdasarkan sifat luka yaitu : 1. Aberasi Aberasi adalah luka dimana lapisan terluar dari kulit tergores. Luka tersebut akan sangat nyeri dan mempunyai resiko tinggi terhadap infeksi, karena benda asing dapat masuk masuk ke lapisa lapisan n kulit kulit yang yang lebih lebih dalam dalam dan dalam dalam jaring jaringan an subkut subkutan. an. Perdar Perdarahan ahan biasanya sedikit. 2. Punktur (Luka Tusuk) Luka tusuk merupakan cedera penetrasi. Penyebabnya berkisar dari paku sampai pisau atau peluru. peluru. Walaupun Walaupun perdarahan perdarahan nyata seringkali seringkali sedikit, sedikit, kerusakan kerusakan jaringan jaringan intern internal al dan perdar perdaraha ahan n dapat dapat sangat sangat meluas meluas dan mempuny mempunyai ai resiko resiko tinggi tinggi terhad terhadap ap infeksi sehubungan adanya benda asing pada tubuh 3. Avulsi Avulsi terjadi sebagai akibat jaringan tubuh tersobek. Avulsi seringkali dihubungkan dengan perdarahan yang hebat. Kulit kepala dapat tersobek dari tengkorak pada cedera degloving. Cedera dramatis seringkali dapat diperbaiki dengan scar-scar kecil. Apabila semua bagian tubuh seperti telinga, jari tangan tangan, jari kaki, mengalaqmi sobekan maka pasien harus dikirim ke rumah sakit dengan segera untuk memungkinkan perbaikan (penyambungan kembali).
1. Insisi Insisi (Luka (Luka sayata sayatan) n) Insisi Insisi adalah adalah terpot terpotong ong dengan dengan kedalam kedalaman an yang yang bervar bervarias iasi. i. Hal ini sering seringkal kalii menimbulkan menimbulkan perdarahan hebat dan kemungkinan kemungkinan bisa terdapat terdapat kerusakan kerusakan pada struktur dibawah dibawahnya nya sedemi sedemikia kian n rupa, rupa, sepert sepertii saraf, saraf, otot otot atau atau tendon tendon.. Luka-l Luka-luka uka ini harus harus dilind dilindungi ungi utuk utuk mengham menghambat bat terjad terjadiny inyaa infeks infeksi, i, bersam bersamaan aan dengan dengan pengont pengontrol rolan an perdarahan. 2.
Laserasi Laserasi Laserasi adalah luka bergerigi bergerigi yang tidak teratur. teratur. Seringkali Seringkali meliputi meliputi kerusakan kerusakan
jaringan yang berat. Luka-luka ini seringkali menyebabkan perdarahan yang serius dan kemudian pasien akan mengalami syok hipovolemik. Penolo Penolong ng pertam pertamaa harus harus memper mempertim timbang bangkan kan kondisi kondisi luka luka yang yang terjad terjadii sepeti sepeti perlukaan itu dapat merupakan akibat cedera oleh dirinya sendiri. 3.
Dekubitus Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang.
B. Berdasarkan mekanisme terjadinya Luka 1. Luka insisi insisi (Incised (Incised wounds), wounds), terjadi terjadi karena karena teriris teriris oleh instrumen instrumen yang yang tajam. Misal Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi). 2. Luka Luka mema memarr (Con (Contu tusi sion on Woun Wound) d),, terj terjad adii akiba akibatt bent bentur uran an oleh oleh suat suatu u tekan tekanan an dan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak. 3. Luka lecet lecet (Abraded (Abraded Wound), Wound), terjadi terjadi akibat akibat kulit kulit berges bergeseka ekan n dengan dengan benda lain lain yang yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. 4. Luka tusuk tusuk (Punct (Puncture ured d Wound) Wound),, terjad terjadii akibat akibat adanya adanya benda, benda, seperti seperti peluru peluru atau atau pisau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil. 5. Luka gores gores (Lacerate (Lacerated d Wound) Wound),, terjad terjadii akibat akibat benda yang tajam tajam seperti seperti oleh kaca atau oleh kawat. 6. Luka tembus tembus (Penet (Penetrat rating ing Wound), Wound), yaitu yaitu luka luka yang yang menemb menembus us organ tubuh tubuh biasan biasanya ya pada pada bagian bagian awal awal luka luka masuk masuk diamet diametern ernya ya kecil kecil tetapi tetapi pada pada bagian bagian ujung ujung biasan biasanya ya lukanya akan melebar. 7. Luka Bakar Bakar (Combu (Combusti stio) o) adalah suatu suatu trauma trauma yang disebabka disebabkan n oleh oleh panas, panas, arus listrik listrik,, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.
C. Berdasarkan proses penyembuhan, dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu:
a. Healing by primary intention Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya terjadi karena suatu insisi, tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung dari bagian internal ke ekseternal. b. Healing by secondary intention Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan berlangsung mulai dari pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan sekitarnya. c.
Delayed primary healing (tertiary healing) Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan infeksi, diperlukan penutupan luka secara manual.
D. Berdasarkan usia luka ( Wound Age ) atau lama penyembuhan bisa dibedakan menjadi dua yaitu:
a. Luka Akut Luka dikatakan akut jika penyembuhan yang terjadi dalam jangka waktu 2-3 minggu atau luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati atau diharapkan. Luka akut biasanya terjadi pada individu yang normal, sehat dan dapat dilakukan penutupan luka secara primer atau dibiarkan menyembuh secara sekunder. Sebagian besar luka yang terjadi akibat trauma pada organ atau jaringan dapat dikatagorikan sebagai luka akut. Menurut Cohen,dkk luka akut akan mencapai penyembuhan normal melalui proses penyembuhan yang diharapkan dalam waktu tertentu untuk mencapai pemulihan integritas anatomi dan fungsi. luka disebut akut bila luka tersebut baru atau mencapai kemajuan penyembuhan luka sesuai yang diharapkan.
b. Luka Kronik luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak tanda-tanda untuk sembuh dalam jangka lebih dari 4-6 minggu. luka kronik adalah luka yang tidak sembuh dalam waktu yang diharapkan.
Hal yang penting adalah pada luka kronik proses penyembuhan
melambat atau berhenti dan luka tidak bertambah kecil atau tidak bertambah dangkal. Meskipun dasar luka tampak merah, lembab dan sehat tetapi bila proses penyembuhan luka tidak mengalami kemajuan maka dikatagorikan sebagai luka kronik.
Pada luka kronik terjadi kegagalan untuk mencapai penyembuhan yang diharapkan dalam waktu tertentu untuk menghasilkan pemulihan integritas anatomi dan fungsi. Penyembuhan luka kronik biasanya berkepanjangan dan tidak lengkap. Luka kronik terjadi karena kegagalan proses penyembuhan luka akibat ada kondisi patologis yang mendasarinya.
Luka kronik tidak akan sembuh bila penyebab yang
mendasarinya tidak dikoreksi. Seringkali luka kronik mengalami rekurensi. Diantara kondisi patologis tersebut adalah penyakit vaskuler, oedema, diabetes melitus, malnutrisi dan tekanan (pressure). Torre menyebutkan penyebab luka kronik diantaranya infeksi, hipoksia jaringan, trauma berulang, adanya jaringan nekrotik/debris dan sebab sistemik seperti diabetes melitus, malnutrisi, imunodefisiensi dan pemakaian obat-obatan tertentu. Luka insisi bisa dikategorikan luka akut jika proses penyembuhan berlangsung sesuai dengan kaidah penyembuhan normal tetapi bisa juga dikatakan luka kronis jika mengalami keterlambatan penyembuhan (delayed healing) atau jika menunjukkan tandatanda infeksi.
E. Berdasarkan kedalaman luka ( Wound Depth ) : a.
Superficial, yakni hanya mengenai epidermis saja
b.
Partial Thickness, mengenai epidermis dan sebagian dermis, dan
c.
Full Thickness, yakni luka menembus kulit melampaui dermis dapat mencapai
lemak subkutan, fascia, otot bahkan tulang.
F. Berdasarkan warna luka ( Wound Color ): a. Merah (warna jaringan granulasi yang sehat) b. Kuning ( warna lapisan fibrin melekat pada jaringan) c. Hitam (warna jaringan nekrotik atau avaskuler diatas luka)
G. Berdasarkan waktu terjadinya luka a. Luka Kontaminasi Luka Kontaminasi yakni luka yang belum melewati batas waktu kontaminasi atau golden periode ( kurang dari 6 jam ). Pembagian luka ini berdasarkan waktu kontaminasi (golden periode) yaitu 6-8 jam. b. Luka Infeksi Luka Infeksi yakni luka yang sudah melewati batas waktu kontaminasi atau golden periode ( lebih dari 6 jam ), dimana setelah waktu 6-8 jam setelah terjadi luka maka bakteri yang ada telah mencapai koloni tertentu dan mengadakan invasi ke dalam
jaringan sekitar luka atau pembuluh darah. Pada kondisi ini luka disebut sebagai luka infeksi.
H. Berdasarkan Jenis Luka Operasi Berdasarkan hubungan antara luka dengan beberapa faktor seperti situasi, mekanisme luka, adanya kontaminasi atau infeksi pada saat operasi maka luka operasi diklasifikasikan menjadi empat jenis, yakni : (5,6) a. Tipe I, Luka Bersih, adalah luka operasi yang dibuat diatas kulit yang utuh tanpa tanda infeksi atau peradangan.
Luka jenis ini tidak membuka traktus
respiratorius, traktus urinarius, traktus gastrointestinal maupun traktus bilier. Luka dibuat terencana dan penutupan luka dilakukan secara primer dan tanpa pemakaian drain tertutup. b. Tipe II, Luka Bersih Terkontaminasi, adalah luka operasi yang membuka traktus respiratorius, traktus urinarius, traktus gastrointestinal dimana tanpa adanya spillage atau tumpahan kontaminan.
Khusus pada operasi traktus bilier,
appendiks, vagina dan orofaring pada saat dilakukan operasi tidak ditemukan tanda infeksi. c. Tipe III, Luka Terkontaminasi, adalah luka operasi yang dilakukan pada kulit yang mengalami trauma terbuka yang masih baru, operasi dengan spillage dari traktus gastrointestinal atau incisi pada lapangan operasi dengan inflamasi akut dan non-purulen. d. Tipe IV, Luka Terinfeksi, adalah luka operasi yang dilakukan pada kulit yang mengalami trauma melewati waktu golden periode, serta ditemukan adanya infeksi atau adanya perforasi pada organ viscera. Disini organisme penyebab infeksi luka post-operatif sudah ada sebelum operasi.
VI. FASE PENYEMBUHAN LUKA
Proses penyembuhan luka bersifat dinamis dengan tujuan akhir pemulihan fungsi dan integritas jaringan. Dengan memahami biologi penyembuhan luka, kita dapat mengoptimalkan lingkungan jaringan dimana luka berada. Proses penyembuhan luka merupakan hasil akumulasi dari proses-proses yang meliputi koagulasi, inflamasi, sintesis matriks dan substansi dasar, angiogenesis, fibroplasias, epitelisasi, kontraksi
dan remodeling. Tetapi secara garis besar proses
kompleks ini dibagi menjadi tiga fase penyembuhan luka : Fase inflamasi, fase proloferasi dan fase maturasi.
a. Fase inflamasi Fase ini terjadi pada hari ke 0-5, dimana terjadi respon yang segera timbul setelah terjadi injuri, kemudian terjadi pembekuan darah dimana hal ini terjadi untuk mencegah kehilangan darah. Karakteristik lainnya adalah terjadinya tumor, rubor, dolor, color, functio
laesa.
Kondisi
ini
juga
merupakan
awal
terjadinya
haemostasis
sedangkan fagositosis terjadi pada fase akhir dari fase inflamasi ini. Lama fase ini bisa singkat jika tidak ditemukan adanya infeksi pada luka.
b. Fase proliferasi or epitelisasi Terjadi pada hari 3 – 14, fase ini juga disebut juga dengan fase granulasi o.k adanya pembentukan jaringan granulasi pada luka dimana luka nampak merah segar, mengkilat. Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi, pembuluh darah yang baru, fibronectin dan hyularonic acid. Proses epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan lapisan epidermis pada tepian luka. Pada luka insisi, proses epitelisasi ini terjadi pada 48 jam pertama.
c.
Fase maturasi atau remodelling Fase ini berlangsung dari beberapa minggu sampai dengan 2 tahun. Pada fase ini akan terbentuk jaringan kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka serta peningkatan kekuatan jaringan (tensile strength). Jaringan parut (scar tissue) yang tumbuh sekitar 5080% sama kuatnya dengan jaringan sebelumnya. Pada fase ini juga terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular and vaskularisasi jaringan yang mengalami perbaikan.
V.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PENYEMBUHAN LUKA
Status Imunologi, kadar gula darah (impaired white cell function, hidrasi (slows metabolism), nutritisi, kadar albumin darah (‘building blocks’ for repair, colloid osmotic pressure – oedema), suplai oksigen dan vaskularisasi, nyeri (causes vasoconstriction), corticosteroids (depress immune function).
VI. PENGKAJIAN LUKA
a. Kondisi luka 1. Warna dasar luka Dasar pengkajian berdasarkan warna yang meliputi : slough (yellow), necrotic tissue (black), infected tissue (green), granulating tissue (red), epithelialising (pink) 2. Lokasi ukuran dan kedalaman luka 3. Eksudat dan bau 4. Tanda-tanda infeksi 5. Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban 6. Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung b.
Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin
c.
Status vascular : seperti Hb
d.
Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan immunosupresan yang lain
e.
Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi lainnya
VII. PERENCANAAN
a. Pemilihan Balutan Luka Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter pada tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain: 1. Mempercepat fibrinolisis. Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab. 2. Mempercepat angiogenesis. Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat. 3. Menurunkan resiko infeksi 4. Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan kering. 5. Mempercepat pembentukan Growth factor. Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab. 6. Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif. Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini. Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan untuk membalut luka harus memenuhi kaidah-kaidah berikut ini: 1.
Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan oleh luka (absorbing) 2. Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non viable tissue removal)
3.
Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration)
4.
Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan 5. Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka (Hartmann, 1999; Ovington, 1999).
b. Jenis-jenis balutan dan terapi alternative lainnya 1. Film Dressing •
Semi-permeable primary atau secondary dressings
•
Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive
•
Conformable, anti robek atau tergores
•
Tidak menyerap eksudat
•
Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka insisi •
Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak
•
Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm
2. Hydrocolloid •
Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan elastomers
•
Support autolysis untuk mengangkat jaringan nekrotik atau slough
•
Occlusive –> hypoxic environment untuk mensupport angiogenesis
•
Waterproof
•
Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal
•
Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau luka grade III-IV
•
Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel
3. Alginate •
Terbuat dari rumput laut
•
Membentuk gel diatas permukaan luka
•
Mudah diangkat dan dibersihkan
•
Bisa menyebabkan nyeri
•
Membantu untuk mengangkat jaringan mati
•
Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita
•
Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat
•
Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dan kering
•
Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan
4. Foam Dressings •
•
Polyurethane Non-adherent wound contact layer
•
Highly absorptive
•
Semi-permeable
•
Jenis bervariasi
•
Adhesive dan non-adhesive
•
Indikasi : eksudat sedang s.d berat
•
Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal, jaringan nekrotik hitam
•
Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva
5. Terapi alternatif •
Zinc Oxide (ZnO cream)
•
Madu (Honey)
•
Sugar paste (gula)
•
Larvae therapy/Maggot Therapy
•
Vacuum Assisted Closure
•
Hyperbaric Oxygen
VIII. IMPLEMENTASI
A. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound) •
Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati (slough tissue)
•
Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat
•
Untuk merangsang granulasi
•
Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
•
Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids, alginates dan hydrofibre dressings
B. Luka Nekrotik •
Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan nekrotik (eschar)
•
Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis
•
Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
•
Hydrogels, hydrocolloid dressing
C. Luka terinfeksi •
Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan mempercepat penyembuhan luka
•
Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka
•
Wound culture – systemic antibiotics
•
Kontrol eksudat dan bau
•
Ganti balutan tiap hari
•
Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%), carbon dressings, silver dressings
D. Luka Granulasi •
Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi jaringan yang baru, jaga kelembaban luka
•
Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
•
Moist wound surface – non-adherent dressing
•
Treatment overgranulasi
•
Hydrocolloids, foams, alginates
E. Luka epitelisasi •
Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif untuk “re-surfacing”
•
Transparent films, hydrocolloids
•
Balutan tidak terlalu sering diganti
F. Balutan kombinasi •
Untuk hidrasi luka : hydrogel + film atau hanya hydrocolloid
•
Untuk debridement (deslough) : hydrogel + film/foam atau hanya hydrocolloid atau alginate + film/foam atau hydrofibre + film/foam
•
Untuk memanage eksudat sedang s.d berat : extra absorbent foam atau extra absorbent alginate + foam atau hydrofibre + foam atau cavity filler plus foam.
ULKUS DEKUBITUS .
Definisi
Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Walaupun semua bagian tubuh mengalami dekubitus, bagian bawah dari tubuhlah yang terutama beresiko tinggi dan membutuhkan perhatian khsus. Area yang biasa terjadi dekubitus adalah tempat diatas tonjolan tulang dan tidak dilindungi oleh cukup dengan lemak sub kutan, misalnya daerah sakrum, daerah trokanter mayor dan spina ischiadica superior anterior, daerah tumit dan siku. Dekubitus merupakan suatu hal yang serius, dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada penderita lanjut usia. Dinegara-negara maju, prosentase terjadinya dekubitus mencapai sekitar 11% dan terjadi dalam dua minggu pertama dalam perawatan. Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk terjadi dekubitus karena perubahan kulit berkaitan dengan bertambahnya usia antara lain: •
Berkurangnya jaringan lemak subkutan
•
Berkurangnya jaringan kolagen dan elastin
•
Menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
B. Tipe Ulkus Dekubitus
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi tiga; 1. Tipe normal Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi
karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh pembuluh darah sebenarnya baik. 2. Tipe arterioskelerosis Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu. 3. Tipe terminal Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.
C. Patofisiologi Terjadinya Dekubitus
Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg. Kulit akan tetap utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobil/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg. Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nokrosis jaringan kulit. Percobaan pada binatang didapatkan bahwa sumbatan total pada kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam. Seorang yang terpaksa berbaring bermingguminggu tidak akan mengalami dakubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjammnya. Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat memudahkan terjadinya dekubitus; •
Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi dengan setengah berbaring
•
Faktor terlipatnya kulit akiab gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal” dari area tubuh lainnya.
Faktor teragannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat. Keadaan ini terjadi bila penderita immobil, tidak dibaringkan terlentang mendatar, tetapi pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk meluncur kebawah, apalagi keadaannya basah. Sering kali hal ini dicegah dengan memberikan penhalang, misalnya bantal kecil/balok kayu pada kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akian mencegah pergerakan dari kulit, yang sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang tetap cederung maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada
jaringan subkutan yang sekan-akan tergunting pada tempat-tempat tertentu, dan akan terjadi penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang bahkan sampai robek. Tenaga menggunting ini disebut Shering Forces. Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas tempatnya berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan menyebabkan terjadinya lipatan-lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi pada penderita yang kurus dengan kulit yang kendur. Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat menarik/mengacaukan (distorsi) dan menutup pembuluh-pembuluh darah. Sebagai tambahan dari efek iskemia langsung dari faktor-faktor diatas, masih harus diperhatikan terjadinya kerusakan edotil, penumpukan trombosit dan edema. Semua inidapat menyebabkan nekrosis jarigan akibat lebih terganggunya aliran darah kapiler. Kerusakan endotil juga menyebabkn pembuluh darah mudah rusak bila terkena trauma. Faktor tubuh sendiri (faktor intrinsik) juga berperan untuk terjadinya dekubitus antara lain; a. Faktor Intrinsik •
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990)
•
Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.
•
Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif.
•
Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun.
•
Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight
•
Anemia
•
Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akam menyebabkan kadar albumin darah menurun
•
Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, juga mempermudah dan meperjelek dekubitus
•
Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.
b. Faktor Ekstrinsik
•
Kebersihan tempat tidur,
•
alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.
•
Duduk yang buruk
•
Posisi yang tidak tepat
•
Perubahan posisi yang kurang
D. Penampilan Klinis Dari Dekubitus
Karakteristik penampilan klinis dari dekubitus dapat dibagi sebagai berikut; Derajat I
Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak
Derajat II
sebagai daerah kemerahan/eritema indurasi atau lecet. Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemah subkutan, tampak sebagai ulkus yang dangkal, degan tepi yang jelas dan perubahan warna
Derajat III
pigmen kulit. Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan menggaung, berbatasan dengan fascia dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang
Derajat IV
berbau. Perluasan ulkus menembus o tot, hingga tampak tulang d i dasar ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang
atau sendi. Mengingat patofisiologi terjadinya dekubitus adalah penekanan pada daerah-daerah tonjolan tulang, harusla diingat bahwa kerusakan jaringan dibawah tempat yang mengalami dekubitus adalah lelih luas dari ulkusnya.
E. Pengelolaan Dekubitus
Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah terjadinya dekubitus dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya pada penderita yang immobil dan konfusio. Usaha untuk meremalkan terjadinya dekubitus ini antara lain dengan memakai sistem skor Norton. Skor dibawah 14 menunjukkan adanya risiko tinggi untuk terjadinya dekubitus. Dengan evaluasi skor ini dapat dilihat perkembangan penderita Tindakan berikutnya adalan menjaga kebersihan penderita khususnya kulit, dengan memandikan setiap hari. Sesudah keringkan dengan baik lalu digosok dengan lotion, terutama dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang. Sebaiknya diberikan
massase untuk melancarkan sirkulasi darah, semua ekskreta/sekreta harus dibersihkan dengan hati-hati agari tidak menyebabkan lecet pada kulit penderita. Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah terjadinya dekubitus adalah: 1. Meningkatkan status kesehatan penderita; umum; memperbaiki dan menjaga keadaan umum penderita, misalnya anemia diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi, nutirisi dan hidarasi yang cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn) ditambahkan. khusus; coba mengatasi/mengoabati penyakit-penyakit yang ada pada penderita, misalnya DM. 2. Mengurangi/memeratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah; a. Alih posisi/alih baring/tidur selang seling, paling lama tiap dua jam. Keberatan pada cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang kadang-kadang sudah sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu istirahat penderita
bahkan
menyakitkan. b. Kasur khusus untuk lebih memambagi rata tekan yang terjadi pada tubuh penderita, misalnya; kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun, kasur air yang temperatur airnya dapat diatur. (keberatan alat canggih ini adalah harganya mahal, perawatannya sendir harus baik dan dapat ruasak) c. Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah setempat terganggu, dapat dikurangi antara lain; •
Menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau
sudah memungkinakan untuk duduk dikursi. •
Bantuan balok penyangga
kedua kaki, bantal-bantal kecil utuk menahan
tubuh penderita, “kue donat” untuk tumit, •
Diluar negeri sering digunakan kulit domba dengan bulu yang lembut dan
tebal sebagai alas tubuh penderita.
F. Derajat Dekubitus
Bila sudah terjadi dekubitus, tentukan stadium dan tindakan medik menyesuaikan apa yang dihadapi: 1. Dekubitus derajat I Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis; kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi lotion,
kemudian dimassase 2-3 kali/hari. 2. Dekubitus derajat II Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal; Perawatan luka harus memperhatikan syarat-syarat aseptik dan antiseptik.
Daerah
bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udara hangat bergantian untuk meransang sirkulasi. Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga untuk meransang tumbuhnya jaringan muda/granulasi, penggantian balut dan salep ini jangan terlalu sering karena malahan dapat merusakkan pertumbuhan jaringan yang diharapkan. 3. Dekubitus derajat III Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot dan sering sudah ada infeksi; Usahakan luka selalu bersih dan eksudat disusahakan dapat mengalir keluar. Balut jangan terlalu tebal dan sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk masukknya udara/oksigen dan penguapan. Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena akan mempermudah regenarasi sel-sel kulit. Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaCl fisiologis. Antibiotik sistemik mungkin diperlukan. 4. Dekubitus derajat IV Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta jaringan nekrotik; Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik yang adal harus dibersihkan , sebaba akan menghalangi pertumbuhgan jaringan/epitelisasi. Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan tujuan mengurangi perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga merupakan alternatif lain. Setelah jaringan nekrotik dibuang danluka bersih, penyembuhan luka
secara alami dapat
diharapkan. Beberapa usaha mempercepat adalah antara lain dengan memberikan oksigenisasi pada daerah luka. Tindakan dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-sumbatan pembuluh darah dan sampai pada transplantasi kulit setempat. Angka mortalitas dekubitus derajat IV ini dapat mencapai 40%.
SKOR NORTON UNTUK MENGUKUR RISIKO DEKUBITUS. NAMA PENDERITA Kondisi fisik umum: Baik Lumayan Buruk Sangat buruk Kesadaran: Komposmentis Apatis Konfus/Soporis Stupor/Koma Aktivitas : Ambulan Ambulan dengan bantuan Hanya bisa duduk Tiduran Mobilitas : Bergerak bebas Sedikit terbatas Sangat terbatas Tak bisa bergerak Inkontinensia : Tidak Kadang-kadang Sering Inkontinentia urin Sering Inkontinentia alvi dan urin skor total
resiko dekubitus jika skor total ≤ 14
SKOR 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1
TANGGAL
G. Perawatan Luka Dekubitus
a. Pengertian Merawat luka untuk mempercepat proses penyembuhan luka
b. Tujuan 1. Meningkatkan penyembuhan luka 2. Merangsang pertumbuhan jaringan 3. Melindungi luka dari kontaminasi 4. Mencegah terjadinya infeksi lanjutan
c. Indikasi Luka dekubitus atau luka kronik kronik lainnya seperti luka venous, arteri, diabetik.
d. Tahap Pra Interaksi Persiapan Alat 1. Alat-alat steril o
Pinset anatomois 1 buah
o
Pinset cirugis 1 buah
o
Gunting bedah/jaringan 1 buah
o
Kassa steril dalam kom tertutp secukupnya
o
Sarung tangan steril 1 pasang
o
Infus set yang sudah dimodifikasi ( bila diperlukan)
o
Korentang
2. Alat-alat tidak steril o
Perlak dan pengalas
o
Plester
o
Gunting perbanSarung tangan tidak steril pasang
o
Masker
o
Air hangat
o
anti septic
o
Lampu sollux (bila diperlukan)
o
Nierbeken 2 buah
o
Normal saline / NaCl 9%
o
Obat/ zalf sesuai instruksi dokter
e. Tahap Orientasi 1.
Memberikan salam
2.
Memanggil klien dengan nama kesukaan
3.
Memperkanalkan nama perawat
4.
Informed consent, Jelaskan pada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
f. Tahap Interaksi / Pelaksanaan 1. Pasang sampiran 2. Perawat cuci tangan 3. Pasang masker dan sarung tangan yang tidak steril 4. Baringkan pasien dengan nyaman dengan area dekubitus dan kulit sekitar mudah diskses 5. Letakkan perlak dan pengalasnya dibawah area luka 6. Letakkan neirbeken didekat pasien 7. Buka balutan lama (hati-hati jangan sampai menyentuh luka), letakkan balutan kotor ke neirbeken lalu buang kekantong plastic, hindari kontaminasi dengan permukaan luar wadah. 8. Kaji luka dekubitus dan kulit sekitar untuk menentukan derajat luka - perhatikan warna, kelembapan dan penampilan kulit sekitar luka - ukur diameter yang dapat diperkirakan - ukur kedalaman luka 9.
Cuci kulit sekitar luka dengan lembut dengan air hangat dan sabun, dengan kassa
cuci secara menyeluruh dan menggosok sekeliling luka secara bergantian selama 1 – 2 menit
10.
Dengan perlahan keringkan kulit secara menyeluruh dengan kassa steril yang
kering 11.
Buka sarung tangan dan ganti dengan yang steril
12.
Bersihkan luka dengan normal saline dengan cara bathing or shower, bila terdapat
pocket dan pus lakukan irigasi dengan menggunakan infus set steril yang sudah dimodifikasi. 13.
Bagian luka yang basah dapat dikeringkan menggunakan kassa steril
14.
Bila ada instruksi dari dokter dapat dilakukan nekrotomy/ debridement pada luka
yang nekrosis. (Debridement dat juga dilaksanakan dikamar operasi) 15.
bersihkan luka kembali dengan normal saline dengan cara bathing or shower
16.
keringkan luka dengan kassa steril
17.
Bagian yang luka diberi obat yang telah ditentukan. Ratakan obat/ zalf dengan
menggosok telapak tangan kuat – kuat, oleskan zalf dengan tipis secara merata diatas luka dan daerah yang nekrotik. Jangan mengoleskan pada kulit sekitar luka. 18.
Tutup luka dengan kassa steril yang telah dibasahi dengan menggunakan normal
saline. 19.
Kemudian diberi lapisan lagi menggunakan kassa steril tebal dan diplester dengan
baik. (Pada luka venous/ arteri, lanjutkan balut luka dengan menggunakan elastis verban) 20.
Bagian kulit yang baik/ belum terkena dekubitus atau terdapat luka dekubitus
derajat I dapat digosok dengan menggunakan lation dan dimassage dengan teknik back rub secara melingkar lalu diberi talk tipis – tipis 21.
Angkat perlak
22.
Ubah posisi pasien, usahakan bagian yang luka tidak terjadi penekanan
23.
Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk melakukan perubahan posisi minimal
setiap 1 jam sekali 24.
Buka sarung tangan dan letakan kedalam neirbeken
25.
Buka masker
26.
Rapikan alat – alat
27.
Buka sampiran
28.
Perawat mencuci tangan
g. Tahap Terminasi dan Dokumentasi 29. Tanyakan perasaan pasien setelah dilakukan perwatan luka
30. Catat hasil tindakan,hasil pengkajian keadaan luka, respon pasien, laporkan bila adanya penyimpangan pada luka atau bila terjadi infeksi.
HAL – HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Jaringan yang nekrosis lakukan nekrotomy 2. Perhatikan prinsip sterilitas 3. Pada penderita yang alergi terhadap plester, gunakan plester khusus 4. Dalam perawatan luka perhatikan sirkulasi udara dalam ruangan 5. lingkungan sekitar pasien harus bersih
DAFTAR PUSTAKA
Morison, Maya J. (2003). Seri Pedoman Praktis : Manajemen Luka. Jakarta : EGC Universitas
Ismail.
Luka
(2009).
dan
Perawatannya
http://images.mailmkes.multiply.multiplycontent.com/attachment/0/RDd@AoKCEMAADk5LMI1/Merawat%20luka.pdf?nmid=88915450: Jakarta
Handaya,
Yuda.
(2009)
.
Luka
Wound
Healing
Dr
Yuda
Umm,http://www.slideshare.net/david1980/luka-wound-healing-dr-yuda-umm : Malang
Purwahyudi, Ari. (2008) . Perawatan Dekubitus. ,http://www.slideshare.net/aripurwahyudi/perawatan-dekubitus-3617137
Yusuf,
Saldi.
(2010).
Konsep
Dasar
http://www.scribd.com/doc/24539593/KONSEP-DASAR-LUKA : Jakarta
Luka .
Rizmadewi,
Hana.
(2010).
Manajemen
Perawatan
Luka
Modern.
http://blogs.unpad.ac.id/hana/uncategorized/manajemen-perawatan-luka-modern.html/
Disusun Oleh : TIARA AMBAR WULAN
0611049
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH PALEMBANG 2011
