TERAPI CAIRAN PADA PERDARAHAN Ery Leksana, dr,Sp An.KIC
Bagian / SMF Anestesiolog Anestesiologii & Terapi Intensif FK UNDIP / RS.Dr Kariadi Semarang
I. CAIRAN TUBUH Kompartemen cairan tubuh Tubuh manusia zat padat dan cair. Distribusi cairan tubuh pada manusia dewasa: 1. Zat padat : 40% dari BB 2. Zat cair
: 60% dari BB
Zat cair (60% BB), terdiri dari: 1. Cairan intrasel
: 40% dari BB
2. cairan ekstrasel : 20% dari BB. Terdiri dari :
▪ cairan intravaskuler : 5 % dari BB ▪ cairan interstisial
: 15 % dari BB
Dalam cairan tubuh terlarut : 1. Elektrolit, terpenting: ▪ Intrasel: K+ & PO4▪ Ekstrasel: Na+ & Cl2. Non elektrolit: ▪ BM kecil: glukosa ▪ BM besar: protein Cairan intravaskuler (5% BB) bila + erythrocyt (3% BB)
darah.
Darah berkisar 8% dari BB.
Jmlh vol darah ▪ Neonatus
estimated blood volume (EBV): : 90 ml/kg BB
▪ Bayi dan anak : 80 ml/kg BB ▪ Dewasa
: 70 ml/kg BB
Antara intrasel & ekstrasel semipermeable cell membrane -
Mudah dilalui air.
-
Primary soluble yg mempengaruhi osmotic gradien
Natrium -
Dlm Ekstrasel 140 mEq / L, intrasel 10 mEq / L
-
Pergerakan Na mendorong air melewati membran
-
Pd cairan ekstrasel
elektrolit
& tek onkotik bersama
– sama mempertahankan keseimbangan antara cairan intravaskuler & interrstisial
II. PERDARAHAN
KLASIFIKASI PERDARAHAN. Variabel
Kelas II
Kelas III
Sistolik (mmHg ) > 110
> 100
> 90
< 90
Nadi (x/men.)
< 100
> 100
> 120
> 140
16
16-20
21-26
> 26
anxious
agitated
confuse
lethargic
1500-2000 ml
> 2000 ml
RR (x/men.) Mental
Kelas I
Kelas IV
Kehilangan darah
< 750 ml
750-1500 ml
< 15%
15-30%
30-40%
> 40%
Maximal allowable blood loss: ( Ht – 30 )/ Ht x EBV. Ht normal: 36 – 45% ( 40% ). Pada dewasa, perdarahan > 15% EBV TRANFUSI
Transfusi dengan: ▪ WB : (Hbx – Hbpasien) x BB x 6 = ……. ml. ▪ PRC
: (Hbx – Hbpasien) x BB x 3 = …….. ml.
Bila diganti cairan: ▪ Kristaloid: 3 x volume darah yg hilang. ▪ Koloid: sesuai ( 1 x ) volume darah yang hilang.
III. CAIRAN JENISNYA : Kristaloid : NaCl 0,9 %, RL, RS, D 5 Koloid : Albumin, Plasma prot Function, Dextran, Hetastarch Cairan khusus : NaCl 3 %, Manitol, Bic Nat
Berdasarkan tujuan terapi 1. Cairan rumatan (maintenance) sifat hipotonis Misal: D 5% Dextrose, D 5 ¼ N, D 5 ½ N 2. Cairan pengganti (replacement)
isotonis
Misal: RL, NaCl 0,9% & koloid 3. Cairan khusus
Hipertonis
Misal: Na Cl 3%, mannitol 20%, Bic Nat.
IV. TERAPI CAIRAN Cairan resusitasi terbaik masih jadi perdebatan . punya keuntungan & kelebihan masing-masing Kontroversi Kristaloid dan Koloid. Kristaloid
Efek volume intravaskuler
Efek volume interstisial DO2 sistemik Edema paru Edema perifer Koagulopati Aliran urine Reaksi-reaksi Harga
-
Koloid
lebih baik (efisien, volume lebih kecil dan menetap lebih lama). lebih baik lebih tinggi Keduanya berpotensi sebabkan edema paru sering jarang dextran > hetastarch lebih besar GFR menurun tidak ada jarang murah albumin mahal, non albumin sedang
TUJUAN TERAPI CAIRAN
Memulihkan volume sirkulasi darah.
Pada syok
Utk
memulihkan perfusi jaringan &
pengiriman oksigen ke sel (DO2)
tidak
terjadi iskemia
jaringan gagal organ.
Perlu pertimbangan distribusi diferensial air, garam & protein plasma.
Vol cairan pengganti yang diperlukan ditentukan oleh: ruang distribusi
Tergantung kadar koloid & Na+ cairan pengganti.
Formula efek cairan dalam mengekspansi plasma volume ( PV ) :
Δ PV =
volume infus ( PV / Vd)
Δ PV = perubahan yang diharapkan. Vd = volume distribusi cairan infus. PV : 5% dari BB ECF: 20% dari BB Contoh : Pasien, BB 50 kg, kehilangan darah 2 L (Δ PV). a. Berapa jumlah NaCl 0,9% diperlukan untuk Na+ terbanyak di ekstrasel Vd
Vd
PV 2 L?
(vol distribusi) ECF: 20% BB
= 20% x 50 = 10 L
PV = 5% dari BB = 5% x 50 = 2,5 L. Δ PV = volume infus (PV/ Vd) 2 L = volume infus ( 2,5 L / 10 L ) Volume infus = 20/2,5 = 8 L NaCl 0,9%.
b. Berapa koloid yang diperlukan untuk Koloid distribusi di plasma Vd = 5% x 50 = 2,5 L.
Vd
PV 2 L?
Plasma: 5% dari BB.
PV = 5% dari BB = 5% x 50 = 2,5 L
Δ PV = volume infus (PV/Vd) .2 L = volume infus ( 2,5 L/2,5 L) Volume infus = 5/2,5 = 2 L koloid. Contoh diatas berlaku bila tidak ada: syok, sepsis atau hipoksemia yang berkepanjangan Resusitasi cairan: 1. Kristaloid
2. Koloid
6% HES 0,5 dlm NaCl: maks 15 ml/kg
NaCl 0,9%: maks 15 ml/kg. RL dpt sampai 5 lt
▪ 6% HES 0,5 dlm lar berimbang: maks 33 ml/kg HES BM 130.000 & derajat substitusi 0,4
Koloid pada umumnya: maksimal 20 ml/kg
ideal.
KESIMPULAN 1. Resusitasi cairan. a. Kristaloid: ▪ NaCl maks 15 ml/kg ▪ RL sesuai hemodinamik, dpt > NaCl. b. Koloid maks 20 ml/kg ▪ 6% HES 0,5 dlm NaCl 0,9%: maks 15 ml/kg ▪ 6% HES 0,5 dlm lar berimbang: maksimal 33 ml/kg NaCl 0,9% jmlh besar metabolic acidosis dgn 2. Transfusi. Dilakukan bila a. Perdarahan: > 15% EBV b. Hb: < 7 g% 3. Resusitasi berhasil bila: CVP : 8 – 12 mmHg MAP: ≥ 65 mmHg Urine output: ≥ 0,5 ml/kg/hour Central venous (sup vena Cava) or SVO2 : ≥ 70% Cardiac index: ≥ 2,5 L/min/m2
SID
SHOCK sindroma klinis
kegagalan sirkulasi dalam mencukupi kebutuhan oksigen jaringan tubuh.
Stadium shock. 1. Stadium kompensasi.
fungsi organ vital dipertahankan melalui mekanisme kompensasi fisiologis tubuh, refleks simpatis Resistensi sistemik
Heart rate meningkat cardiac output
Sekresi vasopressin, Renin-Angiotensin aldosteron menahan air & Na+ dlm sirkulasi
Manifestasi klinis: takikardia, gelisah, kulit pucat dan dingin, pengisian kapiler
ginjal
2. Stadium dekompensasi. Terjadi : a. Perfusi jaringan buruk
O2
metabolisme anaerob
laktat ↑ lactic acidosis, diperberat dgn penumpukan
CO2 asam karbonat. Asidemia menghambat kontraktilitas miokardium & respons terhadap katekolamin. b. Gangguan metabolisme energy dependent Na+/K+ pump ditingkat seluler
integritas
membran sel terganggu, fungsi
lisosom dan mitokhondria memburuk
kerusakan sel.
c. Aliran darah lambat & kerusakan rantai kinin serta sistem koagulasi
diperburuk
dgn terbentuknya agregasi thrombocyt
& pembentukan thrombus disertai tendensi perdarahan. d. Pelepasan mediator vaskuler: histamin, serotonin, cytokine (TNF α dan interleukinI) xanthin oxydase
oksigen
radikal
+ platelet aggregating factor. Pelepasan mediator oleh makrofag menyebabkan vasodilatasi arteriol dan permea- bilitas kapiler ↑ venous return ↓
preload ↓ cardiac output ↓.
Manifestasi klinis: takikardia, tekanan darah ↓↓, perfusi perifer buruk, asidosis, oliguria & kesadaran ↓.
3. Stadium Ireversibel. Syok yang berlanjut sel rusak & mati
multiorgan
failure. Cadangan phosphate energi tinggi (ATP) habis, t.u di jantung & hepar
tubuh
kehabisan energi.
Manifestasi klinis: nadi tak teraba, TD tak terukur, anuria d & tanda Kegagalan organ.
DARAH. Transfusi penting pada penanganan syok perdarahan & diperlukan bila kehilangan darah mencapai 25% EBV Kadar Hb
faktor penting utk pengiriman O2 kejaringan.
DO2 ditentukan oleh : COP & kandungan O2 arterial (CaO2). Sedang CaO2 berkaitan dgn saturasi O2 arterial (SaO2) & Hb.
VO2 (O2 uptake = demand = consumption) VO2 tidak akan
stlh COP ,
setelah Ht pasca transfusi.
DO2 akan Bila COP
↑.
Obat yang dipergunakan untuk
↑ COP
meningkatkan DO2.
C ar d i a c o u t p u t = h e ar t r a t e x s t r o k e v o l u m e .
Stroke volume dipengaruhi oleh ; Preload Afterload. Contractility Transfusi sel darah merah
standar terapi utk ↑ DO2
Tujuan mengoptimalkan VO2.
Oxygen extraction ratio (O2 ER) = VO2/DO2 x 100 (n = 0,25-0,30). DO2 = CO x CaO2 = 640 – 140 ml/min. VO2 = CO x (CaO2 – CvO2) x 10 = 180 - 280 ml/min. SaO2 = 93 – 98% SvO2 = 65 – 75% Hb minimal yg msh dpt mengangkut O2 utk memenuhi kebutuhan jaringan
8 g%.
Kriteria transfusi dengan RBC concentrate: ▪ Hb < 8g% ▪ Hb 8 – 10 g%, normovolemia + tanda ggn miokardial, respirasi / cerebral. perdarahan hebat > 10 ml/kg pd 1 jam I / 5 ml / kg pd 3 jam I.
