Terapi Cairan Pada Anak

Oleh

HASRI SALWAN Milik Pribadi TIDAK UNTUK DIPUBLIKASIKAN 18 Mei 2007 REVISI 1 Januari 2010 2010

PALEMBANG 2010

Yang menjadi pertimbangan pemberian jumlah dan jenis cairan:

1. Susunan cairan intraseluler dan ekstraseluler yang utama (mEq/l) Na+ 142 10

Plasma Ektrasel Plasma Intrasel

K+ 4-5 140

Ca+ 2,42,4-5 5 0,0

Glc

90 <20

Cl103 4

Lain-lain

bnat

28 10

Mg 3, Prot 16, As Org 6, HPO 4 2, SO4 1

2. Distribusi cairan tubuh (%tase terhadap berat badan) CIS (cairan intraseluler) CES (cairan ekstraseluler) Interstitial/ Interstitial/ Intravaskuler Total cairan tubuh

BBLR 30% 50%

Neonatus Neonatu s 35% 35-40%

6 bln

Anak Anak 2th 35% 30%

80%=0,8

70-75%=0,7-0,75

72%

65%=0,65

Dewasa 40-45% 15-20% 15%/5% 55-65%=0,6

3. Zat yang larut dalam lemak hampir tidak mempengaruhi tekanan osmotik/onkotik (contoh ivelip), berbeda dengan zat yang larut dalam air. Tetapi air sendiri merupakan zat yang bebas keluar masuk sel (tidak mempengaruhi tekanan osmotik). 4. Pergerakan cairan antara plasma (intravaskuler), intertitiel, dan intraseluler dipengaruhi oleh tekanan osmotik dan hidrostatik. Tekananan osmotik terutama dipengaruhi oleh Na (cairan ekstraseluler), K (cairan intraseluler), dan albumin (cairan intravaskuler). 5. Pemberian cairan melalui IV berarti melalui plasma yang kemudian bebas keluar masuk ke intra dan ekstraseluler. Tekanan osmotik cairan ekstraseluler terutama dipengaruhi oleh ion Na, jadi ion Na diperlukan untuk memperta mempertahank hankan an ECF. Albumi Albumin n diperluka diperlukan n untuk mempertahankan mempertahank an tekanan osmotik cairan intravaskuler intravask uler 6. Keseimbangan air dan elektrolit dipertahankan melalui integrasi dan fungsi: ginjal, hormonal, saraf. Mekanisme keseimbangan ini menjaga osmolaritas cairan tubuh tetap 282 ± 5. Dengan gambaran: SSP

Frekeunsi jantung jantung  Kontraktilitas jantung 

Mediator2

Plasma protein ACE Juxta gl Apperatus

Renin

Tekanan 

Angiotensinogen

Cardiac output 

Angiotensin I

Angiotensin II

Adrenal kortek

Aldosteron Reabs Na & sekresi K oleh Tubulus ginjal

Venous return 

Vol darah 

Retensi vaskuler  (Vasokontriksi)

Vol darah   TD TD  Dinding atrium

ANP

Retensi Na

Tekanan osmotic 

Cardiac output 

Pusat Haus Reabsorpsi air (GIT)

Retensi air Ket: memacu Menekan

Osmoresepter Di hipotalamus & Hipofise anterior hiponatr atremi emia, a, hiper hiperkal kalemi emia, a, hiperpospatemia, hiperuresemia, . Gagal ginjal  hipon kongesti vaskuler, ovelload cairan, asidosis metabolic, dll ANP = Atrial Atrial Natiuretic Natiuretic Peptides Reabsorpsi air (ginjal)

=

Minum ADH

7. Kebutuhan cairan (= kebutuhan kalori) maintenance pada anak perhari disesuaikan berat badan. 0–10 kg = 100 ml/kgBB/hari atau 4 ml/kgBB/jam  96 ml/kgBB/hari >10-20 kg = 1000 ml + (BB-10kg) x 50 ml/kgBB/hr atau + 2 ml/kgBB/jam  48 ml/kgBB/hari x (BB-10kg) + 960 ml >20 kg = 1500 ml + (BB-20kg) x 20 ml/kgBB/hr atau + 1 ml/kgBB/jam  24 ml/kgBB/hari x (BB-20kg) + 1440 ml 100 ml/kgBB/hari Nb: Nb: Sebe Sebela lah h kiri kiri menu menuru rutt Amen Amentt ME, ME, 1993 1993.. Maki Makin n besa besarr anak anak maka maka kebu kebutu tuha han n cair cairan anny nya a maki makin n rela relati tiff lebi lebih h keci kecill .100 = 100/96 tetes/kgBB/menit  1 tetes/kgBB/menit . BB yang disesuaikan dengan kebutuhan cairan dapat juga diterapkan pada kebutuhan cairan lainnya, misalnya syok. Anak dengan BB 30 kg dianggap BB nya 17 kg akan membutuhan 17 x 20 ml / secepatnya.

8. Jenis cairan IVFD dapat dibagi menjadi: kristaloid (isotonik: RL, NaCl 0,9%, efektif mengisi ruang intertitiel, tetapi hanya sebentar di ruang intravaskuler) dan koloid (contoh: albumin 5%, fresh frozen plasma, hetastarch, dextran 40, dextran 70, lebih bertahan lama di ruang intravaskuler) 9. Adanya hiperpireksia, tachypneu menyebabkan peningkatan kebutuhan cairan. Demam tinggi: +12% setiap o kenaikan 1 C, hiperventilasi: + 20-40%, keringat berlebih: + 10-20%, hipermetabolik: + 25-75%, terapi sinar pada bayi: + 25%. Dan lain-lain.

2

TABEL 1. OSMOLARITAS CAIRAN TUBUH, DIARE, DAN CAIRAN CAIRAN Plasma Ektrasel Plasma Intrasel Kbutuhan /kg/hr

KATION K+ 4-5 140

Ca+ 2,4-5 0,0

2,5- 4

1 - 2,5

0,2- 1

2 -3

0,5 - 1

Kbutuhan /kg/hr (Ament,93) 3- 4 Kbutuhan term /kg/hr Kbutuhn preterm/kg/hr

2-4

Cairan Lambung pH r endah 10-30 Cairan Lambung pH tinggi 70-140

5 - 40 5- 40

Empedu Sekresi usus Urin (bervariasi) D5% 10:4 Diare Kolera Diare non kolera Renalyte Pedialyte Oralit lama/baru(kf)

131-164 82-148 185 51,3 101 56 75 45 90/75 2 40 30

2,6-12 2,3-8 90 10,7 27 25 20 20 20/20

Darrow DG aa NaCl 0,9% NaCl 3,0% D10% 10:4:7 D5% 10:4:7  KAEN 3A RL wida RL otsuka Asering RD 5% Asering 5 RL D5% Ringer Otsuka Perisolution KAEN 1A KAEN 1B KAEN 2A KAEN 2B KAEN 3A KAEN 3B KAEN 4A Paed KAEN 4B Paed KAEN MG3 3A 2A=AA / D5% 1:1 D5% 4:1  KAEN 4A D5% 3:1  KAEN 1B D5% 3:2 D5% 2:1 D5% D10%

122 61 154 513 65,3 65,3 131 130 130 147 130 130 147 140 77 38,5 60 77,5 60 50 30 30 50 106 77

35 17,5

D7,5%+6mlNaCl15% D10%+6mlNaCl15% Fima Hes 200 Expafusin

30,7 30,7 138 138

Amiparen Aminofusin L600 Aminofusin Paed

Dex

30 25

Lact

Aset

28 10

5

11-15g 3,5-4,5

20 50

20 25 20/13,5 10

100 50

50 50 50 15 25 37,5 23,5 14,5 27 27 40 37,5

100 16,7 25/50

50 50 50 50 50 100 75 100

30,7 38,5 61,4 51,3

3 3

402 32 14

30/120 10 5

Citrat 10 mEq Citrat 30 mEq - / Citrat 10

311/245

Amino acid 100g, nitrogen 15,7g Mg10,Malat15, sarbitol50,Xylol50,Kal KH 400

Mg5, As.amino 50g/l

1100 600

As.amino 50g/l

53 26

14 14 28 28 28 28 28 43,5

25 48,5 20 20 10 10 20 55

30,7 38,5 61,4 51,3

30,7 30,7 125 125

282±5

40 31 17 Mg20,HPO-326,SO4-20, As organic50

14 10

25

Mg3,Prot16,AsOrg6,HPO42,SO41

osm

0 5 - 20

89-117 43-137 200 62 92 55 65 35 80/65

7,8 104 52 154 513 62 62 112 109 109 156 109 109 156 102 77 38,5 49 59 50 50 20 28 50 51 77

Keterangan tambahan

Mg0,7-1 Posfat 0,2-0,8 Mg0,25-0,5 Posfat 2 Mg 0,6 Posfat 1-1,5 Mg 0,4 Posfat 1,1-1,3

80-150 55 – 95

4 3 3 4,4 3 3 4,5 4

bnat

2-4 1-15g

1,5-2

25 30 10 20 0 8 20

4 4

Cl103 4 1,5-4,3

Primine 5%

10,7 10,7 5 4 4 4 4 4 4

Glc

90 <20

2,5- 3,5 2,5- 3,5 1,2 -1,5 3-4

ANION

ORGAN

Na+ 142 10

20 20

400 314 320 = 30 ml NaCl 15% dlm 470mlH2O 308 1026 706,5 428,5 280 273 273 586 551 551 310 Mg 1,5 372 293 285 Mg ++ 2, HPO4- 13 305 297 290 290 282 284 695 305 293/432 339 355 401 380 278 556 478 617 HES 6% BM 200.000 280 HES 6% BM 40.000 290

Keterangan : Lact = Laktat, Aset = Asetat, b.nat = Natrium bicarbonat, Osm = Osmolaritas,Organ = zat organik. Satuan Anion dan Kation : mEq/L. Satuan Glukosa/Dektrosa : gram/L = 1000mg/180mg = 5,5 mEq/L.Satuan osmolaritas : mOsm/L

3

TABEL 1. OSMOLARITAS CAIRAN TUBUH, DIARE, DAN CAIRAN KATION

CAIRAN

Na+ 142 10

Plasma Ektrasel Plasma Intrasel

K+ 4-5 140

Ca+ 2,4-5 0,0

1- 2,5

0,2- 1

Kbutuhan /kg/hr

2,5- 4

Kbutuhan term /kg/hr

2,5- 3,5 2,5- 3,5 1,2 -1,5

Kbutuhn preterm/kg/hr ½ Darrow NaCl 3,0% NaCl 15% D20%

3-4 61 513 2567

Infusan D5 + ½ NS Infusan D5 + ¼ NS Infusan-NS Infusan-D5 Infusan Ring-As Infusan R+D Infumal 10%

77 38,5 154

KAEN 1A KAEN 1B KAEN 2A KAEN 2B KAEN 3A KAEN 3B KAEN MG3 KAEN 4A Paed KAEN 4B Paed RL otsuka Asering RD 5% Asering 5

77 38,5 60 77,5 60 50 50 30 30 130 130 147 130

2-4 18

ANION

ORGAN Dex

Glc

90 <20

Cl103 4

Lact Aset

bnat

28 10

1,5-2 50 ?

Mg3,Prot16,AsOrg6,HPO42,SO41

5

11-15g 3,5-4,5 52 513 2567

27

77 38,5 154

= D5% 1:1 = D5% 3:1

50 147

4

4,4

50

156 Maltose 100 gram

25 30 10 20 20 0 8 4 4 4 4

25 37,5 23,5 14,5 27 27 100 40 37,5

3 3 4,4 3

50 50

77 38,5 49 59 50 50 50 20 28 109 109 156 109

282±5

436 1026 5133 1112

200

50 50

Osm

Mg0,7-1 Posfat 0,2-0,8 Mg 0,6 Posfat 1-1,5 Mg 0,4 Posfat 1,1-1,3

1,5-4,3 1-15g

Keterangan tambahan

Mg ++ 2, HPO4- 13

25 48,5 20 20 20 10 10 28 28 28

432 355 308 278 586 284 293 285 305 297 290 290 695 282 284 273 273 586 551

Keterangan : D5% 3:1 ( = D5% ¼ NS) berarti perbandingan D5% dengan NaCl 0,9% adalah 3:1 atau didapat dari D5% 500 ml + NaCl 0,9% 167 ml atau D5% ml 375 ml + NaCl 0,9% 125 ml. D10% 10:4:7 berarti dalam D10% 500 ml dimasukan cairan NaCl 15% 10 ml + KCl 10% 4 ml + Natrium Bicarbonat 8,48% 7 ml

PEMBERIAN JENIS DAN JUMLAH CAIRAN MAINTENANCE Terdapat banyak pendapat/perbedaan jenis dan jumlah cairan maintenance pada anak. Beberapa pendapat: 1. Menggunakan kadar Na yang cukup tinggi (D5% atau 10% 1/2NS), bahkan pada keadaan setelah resusitasi teratasi dapat mengunakan RL. 2. Menggunakan kadar Na yang rendah untuk semua golongan umur. Di RSCM/FKUI tahun 2007 menggunakan KAEN 1B + KCl 7,48% 10 ml. 3. Mengunakan kebutuhan peroral dari Na dan K, yakni dengan Na 3-4 mEq/kgBB/hari dan K 1-2 mEq/kgBB/hari. Nb: RL dapat digunakan pada keadaan dehidrasi atau ada ancaman dehidrasi Mengunakan kebutuhan peroral Contoh Kasus 1: Anak 4 kg: jenis dan jumlah cairan maintenance ?  Jumlah cairan perhari: 4 x 100 ml/kgBB/hari = 400 ml/hari = 4 tetes makro/menit = 16 tetes mikro/menit Nb: 1ml/menit = 15 tetes makro/menit = 60 tetes mikro/menit. Jenis cairan: Kebutuhan Na 3-4 mEq/kgBB = 12-16 mEq, K 1-2,5 mEq/kgBB = 4-10 mEq  Jenis cairan yang tepat adalah Na 12-16 mEq dan K 4-10 mEq dalam 400 ml D5% atau 10% ATAU Na 35-40 mEq/liter, K 10-25 mEq/liter Cairan didapat dari D5% atau 10% 500 ml + NaCl 15% 6,9 ml + KCl 7,46% 5-12,5 ml.  Cairan yang sesuai adalah cairan D5% atau 10% 500ml 3:1 +KCl 7,46% 5-12,5 ml atau KAEN 1B + KCl 7,46% 5-12,5 ml

4

Contoh Kasus 2: Anak 30 kg: jenis dan jumlah cairan maintenance ?  Jumlah cairan perhari: 1700 ml/hari = 17 tetes makro/menit Jenis cairan: Kebutuhan Na 3-4 mEq/kgBB = 90-120 mEq, K 1-2,5 mEq/kgBB = 30-75 mEq  Jenis cairan yang tepat adalah Na 90-120 mEq dan K 30-75 mEq dalam 1700 ml D5% atau 10% ATAU Na 52,9-70,5 mEq/liter, K 17,6-44,1 mEq/liter Cairan didapat dari D5% atau 10% 500ml + NaCl 15% 10,4-13,8 ml + KCl 7,46% 8,8-22 ml  Cairan yang sesuai adalah cairan D5% atau 10% 500ml 2:1 + KCl 7,46% 8,8-22 ml atau KAEN 3A + KCl 7,46% 3,8-7,5 ml atau KAEN 3B + NaCl 15% 1,1-8 ml  yang paling sesuai adalah KAEN 3B ( jika batas bawah kebutuhan Na 2,5 mEq/kgBB maka KAEN 3 B tidak perlu lagi ditambah NaCl 15% ) Contoh Kasus 3: Anak 10 kg: jenis dan jumlah cairan maintenance  lihat tabel 2

Tabel 2 memperlihatkan hubungan antara berat badan dengan jumlah kebutuhan cairan serta kebutuhan natrium dan kalium.

Tabel 2. DAFTAR PERKIRAAN PEMAKAIAN JENIS CAIRAN MAINTENANCE BERDASARKAN BERAT BADAN 3:1 = 1:1 B umlah 2:1 KAEN 3A KAEN 3B Kg Cairan KAEN IB 2A Na K Na K Na K Na K Na K (ml) Kebutuhan 3 300

3-4 11,5 9-12 4 400 15,4 12-16 10 1000 38,5 30-40 15 1250 48,125 45-60 16 1300 50,05 48-64 51,975 17 1350 51-68 18 1400 53,9 54-72 19 1450 55,825 57-76 20 1500 57,75 60-80 24 1580 60,8 72-96 25 1600 61,6 75-100 30 1700 65,45 90-120 35 1800 69,3 105-140 40 1900 73,5 120-160 Dws 1500-2500 58-96 170

1-2,5

3-4

1-2,5

3-4

1-2,5

3-4

60 30-40 75 45-60 78 48-64 81 51-68 84 54-72 87 57-76 90 60-80 94,8 72-96 96 75-100 114 90-120 108 105-140 114 120-160 90-150 170

10 10-25 12,5 15-37,5 13 16-40 13,5 17-42,5 14 18-45 14,5 19-47,5 15 20-50

50 30-40 62,5 45-60 65 48-64 67,5 51-68 70 54-72 72,5 57-76 75 60-80 79 72-96 80 75-100 85 90-120 90 105-140 95 120-160 75-125 170

1-2,5

3-4

1-2,5

3-7,5 4-10 10-25 15-37,5 16-40 17-42,5 18-45 19-47,5 20-50 24-60 25-62,5 30-75 35-87,5 40-100 40-140

51,3 30-40 64,125 45-60 66,69 48-64 69,255 51-68 71,82 54-72 74,385 57-76 76,95 60-80 81 72-96 82,08 75-100 87,47 90-120 92,3 105-140 97,47 120-160 77-128 170

10-25 15-37,5 16-40 17-42,5 18-45 19-47,5 20-50 24-60 25-62,5 30-75 35-87,5 40-100 40-140

24-60 16 25-62,5 17 30-75 18 35-87,5 19 40-100 15-25 40-140

20 10-25 25 15-37,5 26 16-40 27 17-42,5 28 18-45 29 19-47,5 30 115,5 20-50 60-80 31,6 121,3 24-60 72-96 24-60 32 123,2 25-62,5 75-100 25-62,5 34 130,9 30-75 90-120 30-75 36 138,6 5-87,5 105-140 35-87,5 38 146,3 40-100 120-160 40-100 30-50 116-193 40-140 170 40-140

Keterangan tabel 2 dan 3 Sesuai kebutuhan Na 3 – 4 mEq/Kg, Batas bawah kebutuhan Na 2,5 mEq/L  Kebutuhan 2,5 – 4 mEq/Kg, Batas bawah kebutuhan Na 2 mEq/L  Kebutuhan 2 – 4 mEq/Kg, 51,97 Batas atas/bawah kebuthan Na 3 – 4 mEq/Kg,

5

Kebutuhan tersebut di atas hanya mempertimbangkan kebutuhan cairan dan 2 Eletrolit utama yakni Na dan K. Kebutuhan Na dan K harus dicukupi karena pergantiannya setiap hari meliputi 1/50-1/100 dari jumlah total. Berlainan dengan Ca, Mg, dan P yang hanya 1/1000- 1/2000. Kebutuhan kalori berdasarkan cairan tersebut tidak mencukupi. Kebutuhan kalori cukup jika memakai D29,41% (osmolaritas 1635, tidak dapat diberikan melalui vena). Kemampuan vena perifer menerima beban osmotic hanya sebesar 2 sampai 3 kali beban osmotic normal. Pada nutrisi parenteral, kebutuhan kalori juga harus didapat dari pemberian lemak dan protein, dan jika berlangsung lama elektrolit lainnya (Ca, Mg, P, dll) juga diberikan. Nb: 1 ml KCl 7,46% = 1 mEq/L, 1 ml KCl 10% = 1,33 mEq/L, 10 ml D10% = 1 gram dekstrose = 3,4 kalori Kesimpulan (JENIS dan JUMLAH CAIRAN MAINTENANCE menurut kebutuhan peroral): - Pada anak dibawah 17 kg (3 kg - bisa sampai 20 kg) diberikan cairan 3:1 (D5 atau 10% ¼ NS) atau KAEN 1B. Kekurangan K dapat diberikan dengan penambahan 5 mEq perkolf (5 ml KCl 7,46% atau 3,7 ml KCl 10%) yang memberikan K sebanyak 3 mEq/L pada anak 3 kg dan 10 mEq pada anak 10 kg. Pada anak 10-20 kg dapat ditambahkan 10 mEq perkolf (10 ml KCl 7,46% atau 7,5 ml KCl 10%) yang memberikan K sebanyak 21 mEq/L pada anak 11 kg dan 30 mEq/L pada anak 20 kg. - Pada anak diatas 17 kg diberikan cairan 2:1 (D5 atau 10% 1/3 NS) (dari 18 kg – bisa sampai 40 kg) atau KAEN 3B (dari 17 kg – bisa sampai 35 kg). Kekurangan K cairan 2:1 dapat diberikan KCl 10 mEq perkolf (10ml KCl 7,46% atau 7,5 ml KCl 10%) yang memberikan K sebanyak 28 mEq/L pada anak 18 kg, 34 mEq anak 30 kg, dan 38 mEq/L anak 40 kg. - KAEN 3A diberikan pada anak 24 kg ke atas. KAEN 3A diberikan pada maintenance anak diare dengan gagal URO yang mungkin menimbulkan dehidrasi ringan-sedang (perhari membutuhkan cairan 200 ml/kgBB), dimana kebutuhan cairan menjadi 2 x lipat [2xBB(kg) tetes/menit], tetapi pada kasus hipokalemia maka KAEN 3B lebih sesuai kebutuhan. - Pada anak dengan BB 35 kg atau lebih, jenis cairan dapat diberikan sesuai orang dewasa yakni 2A (perbandingan D5% atau 10% dengan NaCl 15% = 1:1) + KCl 7,46% 10 ml. - Pada penderita kurang gizi (KEP) terjadi perubahan keseimbangan ion Na dan K, dimana sebagian ion Na bergeser ke intraseluler dan ion K ke ektraseluler. Kebutuhan K menjadi lebih tinggi yakni 2,5 mEq/kgBB/hari dan kebutuhan Na menjadi lebih rendah yakni 2,5 mEq/kgBB/hari. - Pada neonatus dapat digunakan cairan 4 : 1, untuk bayi berat dibawah 2000 gram mengunakan D7,5%, untuk bayi dengan berat 2000 gram keatas mengunakan D10%. Pada bayi yang belum dapat minum ditambahkan Calsium - PRAKTISNYA: Jenis cairan yang dipakai : Neonatus memakai 4:1, anak dengan berat badan sampai 20 kg mengunakan D5/10% 3: 1 (1/4NS) + KCl 5-10 mEq/kolf atau KAEN 1B + KCl 5-10 mEq/kolf, anak diatas 20 kg mengunakan D5/10% 2: 1 (1/3NS) + KCl 10 mEq/kolf atau KAEN 3A atau KAEN 3B, anak di atas 35 kg dapat disamakan seperti orang dewasa. Pada keadaan dehidrasi (misalnya diare), setelah resusitasi (misalnya setelah operasi), atau ada ancaman kekurangan cairan plasma (misalnya DBD) maka cairan dengan kandungan Na yang tinggi (terutama RL) dapat digunakan. Pada penyakit-penyakit tertentu dimana pemberian cairan maintenance mengakibatkan beban volume (dekompensasi kordis, BP, bronkiolitis,dan lain-lain) dan tekanan intrakranial meningkat (ensefalitis, meningitis) maka jumlah cairan yang diberikan sebanyak ¾ maintenance. Nb: pada kasus ensefalitis dan meningitis, karena anak sebelumnya sudah mengalami low intake maka pemberian cairan dapat diberikan penuh. Pada keadaan overweight maka yang dipakai berat badan ideal, malnutrisi: berat badan faktual, ada udem : berat badan ideal. Pada kasus intake ketat cairan (3/4 maintenace) pertimbangkan intake ketat Natrium. Pada decomp kordis kebutuhan Na  0,5 gram/hari (8,5 mEq), ginjal dengan overload cairan Na 0,5-1 gram/hari (8,5-17 mEq). Jumlah cairan yang digunakan pada kelainan ginjal umumnya berdasarkan jumlah IWL dan jumlah urin yang ditampung sebelumnya (biasanya perhari). Tabel 3 memperlihatkan jumlah kebutuhan cairan ¾ maintenance dengan jumlah kebutuhan Na dan K yang masih tetap sesuai kebutuhan (untuk Na 3-4 mEq/kgBB dan K 1-1,5 mEq/kgBB)

6

Tabel 3. DAFTAR PERKIRAAN JUMLAH CAIRAN ¾ MAINTENANCE BERDASARKAN BERAT BADAN BB Kg

3:1 = KAEN IB

Jumlah Cairan(ml)

¾ Kebutuhan 3 225 10

750

14

900

16

975

17

1013

18

1050

19

1088

20

1125

23

1170

25

1200

30

1275

35

1350

40

1425

Na 3-4 8,6 9-12 28,9 30-40 34,7 42-56 37,5 48-64 39 51-68 44,2 54-72 41,9 57-76 43,3 60-80 45 69-92 46,2 75-100 49,1 90-120

2:1

K 1-2,5

105-140

35-87,5

Na 3-4 11,5 9-12 38,5 30-40 46,2 42-56 50 48-64 59,4 51-68 53,9 54-72 55,8 57-76 57,7 60-80 60 69-92 61,6 75-100 65,6 90-120 69,2 105-140

120-160

40-100

120-160

3-7,5 10-25 14-35 16-40 17-42,5 18-45 19-47,5 20-50 23-57,5 25-62,5 30-75

KAEN 3A K 1-2,5

Na 3-4

3-7,5

9-12 45 30-40 54 42-56 58,5 48-64 60,8 51-68 63 54-72 65,3 57-76 67,5 60-80 70,2 69-92 72 75-100 85,5 90-120 81 105-140 85,5 120-160

10-25 14-35 16-40 17-42,5 18-45 19-47,5 20-50 23-57,5 25-62,5 30-75 35-87,5 40-100

KAEN 3B

K 1-2,5 2,3 3-7,5 7,5 10-25 9 14-35 9,8 16-40 10,1 17-42,5 10,5 18-45 10,9 19-47,5 11,3 20-50 11,7 23-57,5 12 25-62,5

35-87,5

Na 3-4 11,3 9-12 37,5 30-40 45 42-56 48,8 48-64 50,6 51-68 52,5 54-72 54,4 57-76 56,3 60-80 58,5 69-92 60 75-100 63,8 90-120 67,5 105-140

40-100

120-160

30-75

1:1, 2A

K 1-2,5 4,5 3-7,5 15 10-25 18 14-35 19,5 16-40 20,3 17-42,5 21 18-45 21,8 19-47,5 22,5 20-50 23,4 23-57,5 24 25-62,5 25,5 30-75 35-87,5 28,5 40-100

Na 3-4

K 1-2,5

9-12

3-7,5

69,3 42-56

14-35

48-64

16-40

51-68

17-42,5

54-72 83,8 57-76 86,6 60-80 90,1 69-92 92,4 75-100 98,2 90-120 104 105-140 109,7 120-160

18-45 19-47,5

23-57,5 25-62,5 30-75 35-87,5 40-100

JENIS CAIRAN PADA KASUS GASTROENTERITIS Pada kasus GEH, penting mendahulukan peroral dibandingkan parenteral. Tabel 4 memperlihatkan komposisi cairan tubuh yang jika kehilangan melalui muntah atau BAB dapat digantikan dengan cairan yang sesuai.

Tabel 4. Komposisi Caitan Tubuh dan Jenis Cairan yang Setara KATION +

Cairan Lambung pH r ndah Cairan Lambung pH tinggi

Empedu Diare Kolera / nonkolera D5% 10:4 Renalyte / Pedialyte Oralit lama/baru(kf) Darrow DG aa D10% 10:4:7 D5% 10:4:7  KAEN 3A RL otsuka RD 5% Ringer Otsuka KAEN 3A KAEN 3B KAEN MG3 3A 2A=AA / D5% 1:1 D5% 4:1  KAEN 4A D5% 3:1  KAEN 1B D5% 2:1

+

Na K 10-30 5 - 40 70-140 5 - 40 131-164 2,6-12 101/56 27/25 51,3 10,7 75/45 20/20 90/75 20/20 122 35 61 17,5 65,3 10,7 65,3 10,7 130 4 147 4 147 4 60 10 50 20 50 20 106 77 30,7 38,5 51,3

ANION

ORGAN +

Ca

Dex

50 -/25

25 100 50 3 4,4 4,5

50 27 27 100 16,7 25/50 50 50 50

-

Cl 80-150 55 – 95 89-117 92/55 62 20/65/35 20/13,5 80/65 104 52 62 62 109 156 156 50 50 50 51 77 30,7 38,5 Glc

51,3

Lact

Aset

bnat

Osm

0 5 - 20 40 32/14

30/53 26 14 14 28

20 20 20 55

402 Citrat 10/30 - / Citrat 10 311/245 314 320 706,5 428,5 273 586 310 290 290 695 305 293/432 339 355 380

7

1.

Kasus muntah :

Pada kasus dengan muntah asam ( pH rendah)  Peroral: cairan rumah tangga. IVFD: D5% 4:1 (+ KCl 7,46% 5-10ml perkolf), KAEN 4A (+ KCl 7,46% 5-10ml perkolf), D5% 3:1 (+ KCl 7,46% 5-10ml perkolf), KAEN 1B (+ KCl 7,46% 5-10ml perkolf). Pada kasus dengan muntah tidak berbau asam, atau yang bercampur empedu (pH tinggi)  • Peroral: Renalite, Oralit. IVFD: D5% 10:4:7 , KAEN 3A, KAEN 3B. Pada kasus yang me ragukan: D5% 10:4. Pada kasus dengan mekanisme muntah lengkap • (nausea/preejeksi, retching, dan ekspulsi  = muntah pH tinggi) Pada kasus muntah yang perlu diperhatikan: 1. Jika banyak kehilangan Kalium menyebabkan hipokalemia, kehilangan HCl menyebabkan metabolic alkalosis, dan kehilangan air dan Natrium menyebabkan dehidrasi. 2. Pada dehidrasi: pada keadaan - muntah dengan pH tinggi atau muntah hijau, jenis dan jumlah cairan disesuaikan dengan SP Diare derajat dehidrasi ringan-sedang dan dehidrasi berat. - muntah dengan pH rendah (keadaan asam) dapat diberikan cairan yang tidak mengandung bikarbonat/laktat/asetat, Yakni NaCl 0,9% 3. Untuk mencegah dehidrasi, jenis dan jumlah cairan yang dipakai diperhitungkan dengan jenis dan jumlah cairan maintenance dan pengganti muntah (jumlah cairan sesuai dengan derajat dehidrasi yang akan muncul). Lihat contoh kasus pada halaman 8 - M untah dengan pH tinggi atau muntah hijau digunakan oralit (peroral), KAEN 3A atau KAEN 3B (parenteral-Pemakaian KAEN 3B tetesan cepat dapat mengakibatkan hiperkalemia) - M untah dengan pH rendah digunakani cairan rumah tangga (peroral), ataupun KAEN 1B dan KAEN 4A yang ditambahkan KCl 7,46% 5-10 ml perkolf (KAEN 1B dapat dipakai pada semua tingkat umur/berat badan) 4. Koreksi yang paling tepat adalah berdasarkan pemeriksaan analisis gas darah, serum Na dan K •

Tabel 5 dan 6 memperlihatkan jenis dan jumlah cairan yang dapat digunakan pada kasus muntah-muntah sehingga dehidrasi dapat dicegah. 2. Kasus diare: Pada kasus tanpa dehidrasi baik disertai muntah maupun tidak: cairan rumah tangga, pedialyte, oralit/renalyte yang disertai banyak minum. IVFD (pada kasus diare dengan gagal upaya rehidrasi oral yang diperkirakan dapat menyebabkan dehidrasi): [D5% 10:4:7, KAEN 3A dengan tetesan 2x BB (kg)/menit (200ml/kgBB/hari) jika diperkirakan menyebabkan dehidrasi ringan-sedang dalam 24 jam mendatang dan 2,5x BB(kg)/menit (250ml/kgBB/hari) jika diperkirakan akan menyebabkan dehidrasi berat], KAEN 3B (kasus hipokalemia). Pada anak di atas 10 kg, jumlah cairan yang dipakai disesuaikan dengan kelipatan maintenance atau kehilangan cairan sesuai berat badan (lihat table 9). Apabila K diberikan dengan kecepatan sebanding Na akan menyebabkan hiperkalemia. Pemberian jumlah tetesan KAEN 3B seharusnya tidak melebihi tetesan 2x BB (kg) tetes/menit . Pada kasus dehidrasi ringan sedang: oralit/renalyte, IVFD (kasus gagal URO): RL Pada kasus dehidrasi berat: IVFD: RL Pada kasus sudah ter-rehidrasi (pernah mengalami dehidrasi): oralit/renalyte yang disertai banyak minum. IVFD: D5% 10:4:7 , KAEN 3A, KAEN 3B (jika hipokalemia). •

• • •

Tabel 7 dan 8 memperlihatkan jenis dan jumlah cairan yang dapat digunakan pada kasus diare sehingga terjadinya dehidrasi dapat dicegah. Walaupun pada kedua tabel tersebut KAEN 3B lebih banyak sesuai dengan komposisi cairan yang hilang, tetapi KAEN 3A lebih baik dipakai dibandingkan dengan KAEN 3B . Nb: Renalyte dan oralit lebih ditujukan untuk rehidrasi, pedialyte untuk mencegah dehidrasi

8

Contoh Kasus: Anak 10 kg, muntah2 (pH rendah) 2 x dalam10 jam (@ 10ml/kgbb/kali), tidak mau minum, jumlah kebutuhan dan jenis cairan ?. Perkiraan muntah dalam 24 jam mendatang adalah 5 x (@ 10 ml/kg/kali) Jawab: jumlah dan jenis cairan maintenance 1000 ml dengan Na 30-40 mEq dan K 10-25 mEq. Ditambahkan CWL 500 ml (10 ml/kg x 10 kg x 5) dengan Na 5-15 mEq dan K 2,5-20 mEq. Sehingga jumlah total cairan yang diperlukan 1500 ml dengan Na 35-55 mEq dan K 12,5-45 mEq. Perliter Na 23,3-36,7 meq/l dan K 8,330 meq/l  sesuai dengan cairan KAEN 4A atau 1B + KCl 7,46% 5-10 ml/kolf diberikan 15 tetes/menit. Tabel 5. Perkiraan Kebutuhan dan Jenis Cairan pada Keadaan Muntah Berdasarkan Frekuensi Muntah BB (kg)

3

10

15

20

30

Jumlah Cairan(ml) 300 150 450 perliter

Jumlah muntah dengan pH rendah 5 kali Jumlah 10 kali @ 10 ml/kali airan(ml) @ 10 ml/kali Na (mEq/l) K(mEq/l) Na(mEq/l) K(mEq/l) 9-12 3-7,5 300 9-12 3-7,5 1,5-4,5 0,75-6 300 3-9 1,5-12 10,5-16,5 3,75-17,5 600 12-21 4,5-19,5 23,3-36,7 8,3-30 perliter 20-35 7,5-32,5

cairan

KAEN 4A/1B+KCl

1000 500 1500 perliter cairan

30-40 10-25 5-15 2,5-20 35-45 12,5-45 23,3-36,7 8,3-30 KAEN 4A/1B+KCl

1250 750 2000

cairan 1500 1000 2500 perliter cairan 1700 1500 3200 perliter cairan

45-60 7,5-22,5 52,5-88,5 26,5-44,3

15-45 3,75-37,5 18,75-82,5 9,75-41,3

KAEN 4A/1B+KCl 60-80 20-50 10-30 5-40 70-110 25-90 28-44 10-36 KAEN 4A/1B+KCl 90-120 30-75 15-45 7,5-60 105-165 37,5-135 32,8-51,6 10,5-42,5 KAEN (4A/1B+KCl), 3B

Jumlah muntah dengan pH tinggi/bercampur empedu Jumlah 5 kali Jumlah 10 kali airan(ml) @ 10 ml/kali airan(ml) @ 10 ml/kali Na (mEq/l) K (mEq/l) Na (mEq/l) K (mEq/l) 300 9-12 3-7,5 300 9-12 3-7,5 150 10,5-21 0,75-6 300 21-42 1,5-12 450 19,5-33 3,75-13,5 600 30-54 4,5-19,5 perliter 43,3-73,3 8,3-30 perliter 50-90 7,5-32,5

cairan 1000 1000 2000 perliter

KAEN 4A/1B + KCl 30-40 10-25 10-30 5-40 40-70 15-65 20-35 7,5-32,5

cairan 1000 500 1500 perliter

cairan 1250 1500 2750

KAEN 4A/1B+KCl 15-45 7,5-75 22,5-120 11,3-43,6 KAEN 4A/1B+KCl 60-80 20-50 20-60 10-80 80-140 30-130 22,8-40 0,95-3,7 KAEN 4A/1B+KCl 90-120 30-75 30-90 15-120 120-210 45-195 25,5-44,6 14-60,9 KAEN 4A/1B+KCl

cairan 1250 750 2000


45-60 15-45 60-105 21,8-38,2


KAEN 3A/3B 30-40 10-25 35-70 2,5-20 65-110 12,5-45 43,3-73,3

8,3-30

KAEN 3A/3B 15-45 3,75-37,5 18,75-82,5 9,75-41,3 KAEN 3A/3B 60-80 20-50 70-140 5-40 130-220 25-90 52-88 10-36 KAEN 3A/3B 90-120 30-75 105-210 7,5-60 195-330 37,5-135 60,9-103 10,5-42,2 KAEN 3A

45-60 52.5-105 97,5-165 48,8-82,5

cairan 1000 1000 2000 perliter cairan 1250 1500 2750 cairan 1500 2000 3500 perliter cairan 1700 3000 4700 perliter cairan

KAEN 3A/3B 30-40 10-25 70-140 5-40 100-180 15-65 50-90

7,5-32,5

KAEN 3A/3B 15-45 7,5-75 22,5-120 11,3-43,6 KAEN 3A 60-80 20-50 140-280 10-80 200-360 30-180 57-102 0,95-3,7 KAEN 3A 90-120 30-75 210-420 15-120 300-540 45-195 63,8-114 14—60,9 KAEN 3A

45-60 105-210 150-270 54,5-98,2

Tabel 6. Perkiraan Kebutuhan dan Jenis Cairan pada Keadaan Muntah Berdasarkan Cairan Maintenance BB (kg)

10

Jumlah Cairan(ml) 1000 1000 2000 perliter

cairan 15

20

30

1250 1250 2500 perliter


Jumlah muntah dengan pH rendah Jumlah 2 kali Maintenance 2,5 kali Maintenance airan(ml) Na (mEq/l) K (mEq/l) Na (mEq/l) K (mEq/l) 30-40 10-25 1000 30-40 10-25 10-30 5-40 1500 15-45 7,5-60 40-70 15--65 2500 45-95 17,5-85 20-35 7,5-32,5 perliter 18-38 7-34

KAEN 4A/1B+KCl 45-60 12,5-37,5 57,5-97,5 23-39

15-45 6,25-50 21,3-95 8,5-38

KAEN 4A/1B+KCl 60-80 20-50 15-45 7,5-60 75-125 27,5-110 25-41,7 9,2-36,7 KAEN 4A/1B+KCl 90-120 30-75 17-51 8,5-68 107-171 38,5-143 31,5-50,3 11,3-42,1 KAEN (4A/1B+KCl), 3B

cairan

KAEN 4A/1B+KCl

Jumlah airan(ml) 1000 1000 2000 perliter

cairan

Jumlah muntah dengan pH tinggi/bercampur empedu Jumlah 2 kali Maintenance 2,5 kali Maintenance airan(ml) Na (mEq/l) K (mEq/l) Na (mEq/l) K (mEq/l) 30-40 10-25 1000 30-40 10-25 70-140 5-40 1500 105-210 7,5-60 100-180 15--65 2500 135-250 17,5-85 50-90 7,5-32,5 perliter 54-100 7-34

KAEN 3A/3B

cairan

1250 1875 3125 perliter

45-60 18,8-56,4 63,8-116,4 20,4—37,2

15-45 9,4—75 24,4-120 7,8-38,4

1250 1250 2500 perliter

45-60 87,5-175 132,5-235 53-94

15-45 6,25-50 21,3-95 8,5-38

1250 1875 3125 perliter


KAEN 4A/1B+KCl 60-80 20-50 22,5-67,5 11,3-90 82,5-147,5 31,3-140 22-39,3 8,3—37,3 KAEN 4A/1B+KCl 90-120 30-75 25,5-76,5 12,8-102 115,5-196,5 42,8-177 27,2-46,2 10,1-41,6 KAEN 4A/1B+KCl


KAEN 3A 60-80 20-50 105-210 7,5-60 165-290 27,5-110 55-96,7 9,2-36,7 KAEN 3A 90-120 30-75 119-238 8,5-68 209-358 38,5-143 61,2-105,3 11,3-42,1 KAEN 3A


KAEN 3A/3B 45-60 131,3-262,5 176-323 56,3-103,4

15-45 9,4—75 24,4-120 7,8-38,4

KAEN 3A 60-80 20-50 158-315 11,3-90 218-395 31,3-140 58-105 8,3—37,3 KAEN 3A 90-120 30-75 179-357 12,8-102 269-477 42,8-177 63,3-112 10,1-41,6 KAEN 3A

9

Tabel 7. Perkiraan Kebutuhan dan Jenis Cairan pada Keadaan Diare Berdasarkan Frekuensi BAB

300 150 450 Perliter

Jumlah Diare Non Kolera Jumlah 5 kali 10 kali Cairan @ 10 ml/kali @ 10 ml/kali (ml) Na (mEq/l) K (mEq/l) Na (mEq/l) K (mEq/l) 9-12 3-7,5 300 9-12 3-7,5 8,4 3,75 300 16,8 7,5 17,4-20,4 6,75-11,3 600 25,8-28,8 10,5-15 38,7-45,3 15-25 Perliter 43-48 17,5-25

300 150 450 Perliter

Jenis cairan 1000 500 1500 Perliter

KAEN 1B +KCl 10 Meq 30-40 10-25 28 12,5 58-68 22,5-37,5 38,7-45,3 15-25


KAEN 1B +KCl 10 Meq 30-40 10-25 56 25 86-96 35-50 43-48 17,5-25


Jenis cairan

KAEN 1B +KCl 105 Meq

Jenis cairan

KAEN 3B

Jenis cairan

BB (kg)

Jumlah Cairan (ml)

3

10

15

1250 750 2000 Perliter

Jenis cairan 20

1500 1000 2500 Perliter

Jenis cairan 30

1700 1500 3200 Perliter

Jenis cairan

45-60 42 87-102 43,5-51

15-45 18,8 33,8-63,8 16,9-31,9

KAEN 3B 60-80 56 116-136 46,4-54,4

20-50 25 45-75 18-30

KAEN 3B/3A 90-120 84 174-204 54,4-63,8

30-75 37,5 67,5-112,5 21-35,1

KAEN 3A

1250 1500 2750 Perliter



Jenis cairan

45-60 84 129-144 46,9-52,4

15-45 37,5 52,5-82,5 19,1-30

KAEN 3B 60-80 112 182-192 52-54,9

20-50 50 70-100 20-28,5

KAEN 3B/3A 90-120 168 258-288 54,9-61,3

30-75 75 105-150 22,3-31,9

KAEN 3A

Jumlah Cairan (ml)

1250 750 2000 Perliter



Jenis cairan

Jumlah Diare Kolera Jumlah 5 kali Cairan @ 10 ml/kali (ml) Na (mEq/l) K (mEq/l) 9-12 3-7,5 300 15 4 300 24-27 7-11,5 600 53,3-60 15,5-25,5 Perliter

KAEN 3A/3B 30-40 50,5 80,5-90,5 53,7-60,3

10-25 13,5 23,5-38,5 15,7-25,7

KAEN 3A/3B 45-60 75,8 120,8-135,8 60,4-67,9

15-45 20,3 35,3-65,3 17,7-32,7

KAEN 3A 60-80 101 161-181 64,4-72,4

20-50 27 47-77 18,8-30,8

KAEN 3A 90-120 151,5 241,5-271,5 75,5-84,8

30-75 40,5 70,5-115,5 22-36,1

2A+KCl

Jenis cairan 1000 1000 2000 Perliter Jenis cairan 1250 1500 2750 Perliter



Jenis cairan

10 kali @ 10 ml/kali Na (mEq/l) 9-12 30 39-42 65-70

K (mEq/l) 3-7,5 8 11-15,5 18,3-25,8

KAEN 3A 30-40 101 131-141 65,5-70,5

10-25 27 37-52 18,5-26

KAEN 3A 45-60 151,5 196,5-201,5 71,5-73,3

15-45 40,5 55,5-85,5 20,2-31,1

KAEN 3A/ 60-80 202 262-282 74,9-80,6

20-50 54 74-104 21,1-29,7

2A+KCl 90-120 303 393-423 83,6-90

30-75 81 111-156 23,6-33,2

2A+KCl

Tabel 8. Perkiraan Kebutuhan dan Jenis Cairan pada Diare akut Berdasarkan Cairan Maintenance BB (kg)

Jumlah Cairan (ml)

10

1000 1000 2000

15

20

30

Jumlah BAB Cair non Kolera Jumlah 2 kali Maintenance Cairan 2,5 kali Maintenance (ml) Na (mEq/l) K (mEq/l) Na (mEq/l) K (mEq/l) 30-40 10-25 1000 30-40 10-25 56 25 1500 84 37,5 86-96 35-50 2500 114-124 47,5-62,5 43-48 17,5-25 45,6-49,6 19-25

Jumlah Cairan (ml) 1000 1000 2000

Jumlah BAB Cair Kolera Jumlah 2 kali Maintenance Cairan 2,5 kali Maintenance (ml) Na (mEq/l) K (mEq/l) Na (mEq/l) K (mEq/l) 30-40 10-25 1000 30-40 10-25 101 27 1500 151,5 40,5 131-141 37-52 2500 182-192 50,5-65,5 65,5-70,5 18,5-26 72,8-76,8 20,2-26,2

Cairan 1250 1250 2500

KAEN 3B 45-60 15-45 70 31,3 115-130 46,3-76,3 46-52 18,5-30,5

Cairan 1250 1875 3125

KAEN 3B 45-60 15-45 105 46,9 150-165 61,9-91,9 48-52,8 19,8-29,4

Cairan 1250 1250 2500

KAEN 3A 45-60 15-45 126,3 33,8 171,3-186,3 48,8-78,8 68,574,5 19,5-31,5

Cairan 1500 1500 3000

KAEN 3B 60-80 20-50 84 37,5 144-164 57,5-87,5 48-54,7 19,2-29,2 KAEN 3A/3B 90-120 30-75 95,2 42,5 185-215 72,5-117,5 54,4-63,3 21,3-34,6 KAEN 3A/3B

Cairan 1500 2250 3750

KAEN 3B 60-80 20-50 126 56,3 186-206 76,3-106,3 49,6-54,9 20,3-28,3 KAEN 3A/3B 90-120 30-75 126 63,8 216-246 93,8-108,8 50,8-57,9 22,1-25,6 KAEN 3A/3B

Cairan 1500 1500 3000

KAEN 3A 60-80 20-50 151,5 40,5 212-232 60,5-90,5 70,7-77,2 20,2-30,2 KAEN 3A 90-120 30-75 171,7 45,9 262-292 75,9-120,9 77,1-85,8 22,3-35,5 2A+KCl

Cairan 1700 1700 3400 Cairan



Cairan 1250 1875 3125

2A+KCl 45-60 15-45 189,4 50,6 234-249 65,6-95,6 74,9-79,8 21-30,6

Cairan 2A+KCl 1500 60-80 20-50 2250 227,3 60,8 3750 287,3-307,3 80,8-110,8 76,6-82 21,5-29,5 Cairan 2A+KCl 1700 90-120 30-75 2550 258 69 4250 348-378 99-144 81,8-89 23,3-33,9 Cairan 2A+KCl

10

KAEN 3A lebih baik dipakai dibandingkan dengan KAEN 3B , karena: - SP Diare: Ttatalaksana Diare bermasalah memakai D5% 10:4:7 yang setara dengan KAEN 3A - KAEN 3B dapat menimbulkan hiperkalemia jika dipakai pada tetesan cepat - KAEN 3B tidak dapat diberikani 2 kali tetesan maintenance (kecepatan pemberian kalium 4 mEq/kg/hari), karena batas pemberian K secara IVFD 3 mEq/kgBB/hari akan terlampaui. Kecepatan maksimal pemberian K pada ketiga cairan (RL, KAEN 3A, KEAN 3B) dalam mengatasi diare dengan derajat dehidrasi berat dapat dibandingkan, sebagai berikut : 120 ml/kgbb/4 jam = 4 mEq/lx7,5 tetes/kg/menit = 0,12 mEq/kg/jam - RL - KAEN 3A: 250 ml/kgbb/24jam = 10 mEq/l x 2,5 tetes/kg/menit = 0,1 mEq/kg/jam = 2,5 mEq/kg/hari - KAEN 3B: 250 ml/kgbb/24jam = 20 mEq/l x 2,5 tetes/kg/menit = 0,2 mEqkg//jam = 5,0 mEq/kg/hari - Kalium intraseluler dapat dianggap sebagai pool Kalium tubuh. Kehilangan K yang banyak saat diare dapat dikompensasi tubuh, walaupun pada beberapa penelitian dapat terjadi penurunan Kalium ektraseluler. Hadi (1999) mendapatkan kadar K plasma saat diare akut dengan dehidrasi berat pada penderita dengan gizi baik: 3,90 ± 0,63 mEq/L dengan gizi kurang 3,60 ± 0,69 mEq/L, setelah rehidrasi dengan RL selama 4 jam pada gizi baik 3,28 ± 0,52 mEq/l dan gizi kurang 2,69 ± 0,52 mEq/l. Beberapa penelitian melaporkan hasil K plasma setelah rehidrasi dengan RL pada dehidrasi Berat: Mahalanabis dkk (1972) rerata 3,1 mEq/l (kasus non kolera), Hermawan (1978) rerata 4,7 mEq/L, Jonardi (1990): rerata 3,41 mEq/L [ 76,2% normokalemia, 4,8% hiperkalemia, dan 20,0% hipokalemia]. Depkes / WHO / SP Diare tetap memberikan RL pada diare akut dehidrasi ringan-sedang (hanya yang gagal URO) dan berat. RL hanya mengandung K 4 mEq/l, bandingkan dengan KAEN 3B yang mengandung 20 mEq/l.. Dalam menangani diare, beberapa kasus terjadi gagal upaya rehidrasi oral, sehingga diperlukan IVFD. Kehilangan sejumlah cairan yang sedang/akan berlangsung (CWL) dapat diberikan parenteral dengan menambahkann pada cairan maintenance. Kehilangan CWL dapat dihitung dengan perkiraan frekuensi BAB yang akan terjadi dalam 24 jam mendatang (10-20 ml/kgBB/kali BAB cair). Tabel 9 memperlihatkan jumlah cairan yang hilang selama diare pada anak (PWL+CWL+IWL) yang disesuaikan berat badan selama 24 jam. Tabel ini dapat dipakai dalam memperkirakan.jumlah kebutuhan cairan penderita diare yang gagal URO (Perkiraan CWL 24 jam mendatang berdasarkan table 9). Tabel 9. Jumlah Cairan yang Hilang Selama Diare pada Anak yang Disesuaikan Berat Badan Per24jam. Derajat Dehidrasi

3 – 10 kg

10-15 kg

15 – 25 kg

Ringan

PWL 50

NWL 100

/hari 175

PWL 30

NWL 80

/hari 135

PWL 25

NWL 65

/hari 115

Sedang

75

100

200

50

80

155

50

65

140

Berat

125

100

250

80

80

185

80

65

170

Nb: Satuan ml/kgBB, dengan CWL 25 ml/kgBB/hari Beberapa penulis mengajukan PWL untuk anak di atas 10 kg: ringan 30, sedang 60, dan berat 90 ml/kgBB Anak yang diare yang diperkirakan mengalami dehidrasi per 24 jam nya, akan membutuhkan cairan: 15 kg, dehidrasi ringan sedang: 2325 ml (table 15), 2475 ml (PWL 60), dan 2500 ml (2 x maintenance) Dehidrasi berat : 2775 ml (table 15), 2925 ml (PWL 90), dan 3125 ml (2,5 x maintenance) 20 kg, dehidrasi ringan sedang: 2800 ml (table 15), 3000 ml (PWL 60), dan 3000 ml (2 x maintenance) Dehidrasi berat : 3400 ml (table 15), 3600 ml (PWL 90), dan 3750 ml (2,5 x maintenance) 25 kg, dehidrasi ringan sedang: 3500 ml (table 15), 3750 ml (PWL 60), dan 3200 ml (2 x maintenance) Dehidrasi berat : 4250 ml (table 15), 4500 ml (PWL 90), dan 4000 ml (2,5 x maintenance)

Kebutuhan cairan yang merupakan kelipatan dari kebutuhan maintenance juga dapat diterapkan pada penyakit lainnya, misalnya DBD: kebutuhan 3-5 ml/kgBB/jam (rerata 4 ml/kgBB/jam) = 1 x kebutuhan maintenance, 6-7 ml/kgBB/jam = 1,5 x maintenance, dan 10 ml/kgBB/jam = 2,5 x maintenance. Atau BB factual dikonversi dulu ke kebutuhan cairan. Misal BB 40 kg (BB factual) akan setara dengan 19 kg, jika menderita DBD I akan membutuhan cairan 19 x 4 ml/jam atau 19 tetes/menit.

KESIMPULAN Jenis cairan IVFD penderita GE (Utamakan melalui oral !!!) 1. Pada kasus yang bisa diberikan peroral, cairan maintenance dan CWL diberikan peroral. 2. Pada kasus muntah, tidak bisa peroral - Terjadi dehidrasi, pH tinggi/bercampur empedu : RL

11

- Terjadi dehidrasi, pH rendah: dapat dipertimbangkan NaCl 0,9% (untuk rehidrasi cepat) atau KAEN 1B + KCl 7,46% 5 ml (untuk rehidrasi lambat) - Mencegah dehidrasi, pH tinggi/bercampur empedu : KAEN 3A - Mencegah dehidrasi, pH rendah: KAEN 1B + KCl 7,46% 5 ml. 3. Pada kasus diare, tidak bisa peroral - Terjadi dehidrasi (semua kasus) : RL - Mencegah dehidrasi ringan sedang : jika BAB  5 x/hari dan berat badan 10 kg berikan KAEN 1B (anak tidak dapat minum peroral) , selain dari itu: KAEN 3A. KAEN 3B tidak dapat diberikan dengan tetesean 2 x kgBB selama 24 jam. - Mencegah dehidrasi berat : KAEN 3A. Pada kasus kolera pada anak > 20 kg perlu cairan lainnya (misalnya 2A+KCl ataupun RL). - Pada kasus dengan BAB cair profus yang dengan tetesan 2,5 x kgBB masih terjadi dehidrasi, maka dilakukan rehidrasi ulangan. Pada kolera: BAB cair profus hanya terjadi dalam 12 jam pertama selanjutnya 6 jam kemudian berkurang, dan hilang dalam rerata 3 hari. 4. Jika cairan maintenance dapat diberikan peroral, dan cairan penganti muntah atau BAB tidak dapat diberikan peroral maka : (jika sekali muntah/BAB kehilangan cairan 10 ml/kgBB  maka tetesannya adalah setiap muntah/BAB tetesan bertambah 1 tetes/kgBB/menit) - Pada kasus muntah : pH rendah/asam berikan KAEN 1B + KCl, pH tinggi/bercampur empedu: KAEN 3A - Pada kasus diare: berikan KAEN 3A

PENCAMPURAN CAIRAN Rumus-Rumus: VtNt = V1N1 + V2N2 + VnNn Jika untuk mengencerkan cairan maka berlaku rumus VtNt = V1N1 atau V1N1 = V2N2` Larutan 4:1  D5% 400 ml + NaCl 0,9% 100 ml . Didapat : - Ideal : D5% 500 ml, dikeluarkan 100 ml  kemudian dimasukan larutan NaCl 0,9% 100 ml - Atau : D 5% 500 ml, ditambahkan NaCl 15% 6 ml. Didapat dari : NaCl 0,9% 100 ml terdapat NaCl sebanyak 0,9 gram  jadi harus memasukkan 0,9 gram NaCl yang berasal dari NaCl 15%. Tiap 1 ml NaCl 15% mengandung 0,15 gram, jadi jika diperlukan 0,9 gram maka diperlukan 0,9 gr : 0,15 gr x 1 ml = 6 ml. - Atau pakai rumus V1N1 = V2N2. V1 = jumlah cairan awal = yang dicari, N1 = Osmolaritas cairan awal = 15%, V2= Jumlah cairan akhir yang diperlukan = 100 ml, dan N 2 = osmolaritas cairan akhir = 0,9%  maka V1 = 6 ml Larutan D5% 500ml akan dijadikan D7,5%. Didapat dari : - Idealnya : memasukkan dektrose sebanyak 2,5% x 500ml = 12,5 gram dektrose. - Preparat yang tersedia adalah dektrose 40%. 1 ml dektrose 40% mengandung 0,4 gram dektrose. Maka untuk mengasilkan 12,5 gram dektrose maka diperlukan dektrose 40% sebanyak 12,5 gr : 0,4 gram x 1 ml = 31,25 ml. - Atau pakai rumus V1N1 = V2N2. V1 = jumlah cairan awal = yang dicari, N1 = Osmolaritas cairan awal = 40%, V2= Jumlah cairan akhir = 500 ml, dan N 2 = osmolaritas cairan akhir = 2,5%  maka V1 = 31,25 ml - Tetapi karena cairan yang ditambahkan sudah cukup banyak sehingga kadar akhirnya kurang dari 7,5% (yakni D 7,06%). - Untuk mendapatkan hasil yang tepat adalah dengan menghitung kosentrasi larutan yakni jumlah gram total (larutan yang sudah ditambahkan) dibagi jumlah volume total. D5% 500 ml mengandung 25 gram dektrose, jika ditambahkan D40% maka volume bertambah cukup signifikan. Untuk menjadikan D7,5% maka didapatkan dari [ Jumlah gram dektrose D5% 500 ml (25 gram) + jumlah gram dektrose dari D40% yang ditambahkan (misalnya x gram) ] dibagi [ jumlah volume dektose awal (500 ml) + jumlah volume dektrose dari D40% (misalnya y ml)] = 7,5%. Karena didapat dari Dektrose 40% berarti x = 0,4y. Maka persamaan tersebut diatas menjadi [25 gr + 0,4y] dibagi [500 ml + y] = 7,5 dibagi 100.  y = 38,46 ml.

12

- Atau pakai rumus VtNt = V 1N1 + V2N2  (500+V2) 7,5% = 500.5% + V2.40% V2 = 2500% + 40% V2  32,5%V2 = 1250%  V2 = 38,46 ml.

 3750%

+ 7,5%

Larutan D5% 500ml akan dijadikan D10%. Didapat dari - Idealnya : memasukkan dektrose sebanyak 5% x 500ml = 25 gram dektrose. - Preparat yang tersedia adalah dektrose 40%. 1 ml dektrose 40% mengandung 0,4 gram dektrose. Maka untuk mengasilkan 25 gram dektrose maka diperlukan dektrose 40% sebanyak 25 gr : 0,4 gram x 1 ml = 62,5 ml. - Atau pakai rumus V1N1 = V2N2. V1 = jumlah cairan awal = yang dicari, N1 = Osmolaritas cairan awal = 40%, V2= Jumlah cairan akhir = 500 ml, dan N 2 = osmolaritas cairan akhir = 5%  maka V1 = 62,5 ml (25gr) - Tetapi karena cairan yang ditambahkan sudah cukup banyak sehingga kadar akhirnya kurang dari 10% (yakni D 8,9%). - Untuk mendapatkan hasil yang tepat adalah dengan menghitung kosentrasi larutan yakni jumlah gram total (larutan yang sudah ditambahkan) dibagi jumlah volume total. D5% 500 ml mengandung 25 gram dektrose. Jika ditambahkan D40% maka volume bertambah cukup signifikan. Untuk dijadikan D10%, maka didapatkan dari [Jumlah gram dektrose awal (25 gram) + jumlah gram dektrose dari D40% yang ditambahkan (misalnya x gram) ] dibagi [ jumlah volume dektose awal (500 ml) + jumlah volume dektrose dari D40% (misalnya y ml) ] = 10%. Karena didapat dari Dektrose 40% berarti x = 0,4y. Maka persamaan tersebut diatas menjadi [25 gr + 0,4y] dibagi [500 ml + y] = 10 dibagi 100.  y = 83,33 ml. - Atau pakai rumus VtNt = V1N1 + V2N2  (500+V2) 10% = 500.5% + V2.40%  V2 = 83,33 ml. Larutan Lainnya : - RL + D5% dengan cara: RL ditambahkan D40% 38,46 ml  osmolaritas menjadi  551-558 Meq - D10% 500 ml + NaCl 0,9% 100 ml  D 8,3% 5:1 - D10% 4:1 = 1) D10% 500 ml + NaCl 15 % 6 ml 2) D10% 458 ml + D40% 42 ml + NaCl 0,9% 125 ml hasil campuran menjadi D10% 4:1. 3) D10% 500 ml + NaCl 0,9% 125 ml, hasil campuran menjadi D8% 4:1

PENULISAN RESEP SEDERHANA Prinsip dasar 1. Prinsip dasar ”Anak bukanlah miniature orang dewasa” dapat diterapkan pada kebutuhan cairan, tetapi pada dosis obat tidak. 2. Untuk mengetahui jumlah dan frekuensi pemberian obat pada anak dapat dipakai patokan jumlah dan frekuensi pemberian obat pada orang dewasa 3. Kebanyakan dosis obat untuk anak adalah jumlah gram obat per 1 kgBB merupakan 1/30, 1/40, 1/50, dan 1/60 jumlah gram orang dewasa. 4. Kebanyakan dosis obat simptomatik pada anak mengikuti aturan: jumlah gram obat per kgBB merupakan 1/40 jumlah gram orang dewasa. Misalnya: Parasetamol pada orang dewasa adalah 3 sampai 5 kali sehari (minimal interval waktunya 4 jam) 500 mg perkali, maka pada anak dengan berat badan 10 kg adalah 3 sampai 5 kali sehari 125 mg perkali ( didapat dari 10/40 x 500 mg ). 5. Obat antimikroba juga dapat dipakai angka 1/40. Tetapi mengingat antimikroba mempunyai beberapa mekanisme kerja yang berlainan (misalnya: berdasarkan dosis maksimum, batas hambat minimal, ataupun dosis maksimal waktu kontak dengan mikroorganisme) maka kaidah jumlah gram obat per kgBB merupakan 1/30 jumlah gram orang dewasa lebih aman dipakai. 6. Hal yang perlu diperhatikan/diingat: - Dosis anak tidak pernah melebihi dosis orang dewasa. - Pada overwight, udema: berat badan yang dipakai adalah BB ideal. Pada malnutrisi: BB faktual - Beberapa obat memiliki kaidah jumlah gram obat per kgBB merupakan 1/60 jumlah gram orang dewasa, misalnya dektrometorpan, ambroksol, pseudoefedrin (alco/disudrin/tremenza), dan obat-obat antimalaria.

13

- Beberapa obat yang harus diingat dosisnya adalah efedrin, kodein, extrabeladona dengan dosis 1mg/tahun/kali. - Beberapa obat simptomatis yang dengan dosis terapi mempunyai efek samping yang lebih besar dapat dikurangi dosisnya, misalnya CTM. Beberapa obat simptomatis yang diharapkan efek maksimalnya dapat dinaikkan dosisnya. - Beberapa obat tidak dapat diberikan pada anak. Misalnya pada anak < 8 tahun tidak boleh diberikan NSAID (kecuali ibuprofen), ciproflokzazin, dan tetrasiklin. Anak < 2 bulan tidak boleh diberikan golongan Sulfa (kotrimokzasol, Trisulfa, Sulfadoksin-piremetamin). - Walaupun hampir seluruh obat tidak mengikuti prinsip dasar ”ANAK BUKANLAH MINIATURE ORANG DEWASA”, yang dapat diterapkan pada kebutuhan cairan, tetapi pada anak dengan berat badan diatas 10 kg terutama yang di atas 20 kg, distribusi obat dalam plasma (bukan seluruh badan, yang diwakili BB) perlu dipertimbangkan (sejajar dengan kebutuhan cairan). MAKIN BERAT ANAK : JUMLAH. OBAT RELATIF LEBIH KECIL.

Penerapannya: Pada kebanyakan obat simptomatik berlaku :Kaidah 1/40. Pada anak dengan BB 10 kg  10/40 = ¼  4/15. 4/15 untuk 10 kg, berarti setiap kenaikan 1/15 adalah untuk setiap kenaikan 2,5 kg. Pada kebanyakan obat antimikroba berlaku :Kaidah 1/30. Pada anak dengan BB 10 kg  10/30 = 1/3 = 5/15. 5/15 untuk 10 kg, berarti setiap kenaikan 1/15 adalah untuk setiap kenaikan 2 kg Beberapa obat berlaku :Kaidah 1/60. Pada anak dengan BB 10 kg  10/60 = 1/6 = 2,5/15. 2,5/15 untuk 10 kg, berarti setiap kenaikan 1/15 adalah untuk setiap kenaikan 4 kg Nb: Peresepan diberikan sebanyak 15 bungkus (Mf la pulv dtd no XV) dengan dosis 3 x sehari 1 bungkus (  3 dd pulv I), berarti lama pemberian obat diberikan selama 5 hari. Contoh penulisan resep BB 10 kg: Parasetamol 500mg ¼ (dari 10/40) Salbutamol 2 mg ¼ (dari 10/40) Deksametason 0,5 mg ¼ (dari 10/40) Ambroksol 30 mg 1/6 (dari 10/60) Amoksisilin 500 mg 1/3 (dari 10/30) Mf la pulv dtd no XV  3 dd pulv I

ATAU (dalam per 15) Parasetamol 500mg 4/15 Salbutamol 2 mg 4/15 Deksametason 0,5 mg 4/15 Ambroksol 30 mg 2,5/15 Amoksisilin 500 mg 5/15 Mf la pulv dtd no XV  3 dd pulv I

Resep tersebut berarti Parasetamol 125 mg Salbutamol 0,53 mg Deksametason 0,13 mg Ambroksol 5 mg Amoksisilin 167 mg Mf la pulv dtd no XV  3 dd pulv I

Arti Parasetamol 500mg 4/15: parasetamol 500mg merupakan dosis dewasa, dosis anak 10 kg adalah 4/15x500= 125 mg.Untuk anak dengan BB 10 kg, CTM dapat diberikan juga 4/15 (masih dalam batas range dosis), tetapi karena pada dosis tersebut banyak efek samping yang muncul tidak diharapkan, maka jika CTM ingin dipakai dosisnya dikurangi atau tidak dipakai sama sekali.

15 kg 

Parasetamol 500mg Salbutamol 2 mg CTM 4 mg Ambroksol 30 mg Amoksisilin 500 mg Mf la pulv dtd no XV  3 dd pulv I

6/15 6/15 4/15  dosis dikurangi untuk meminimalkan efek samping 4/15 8/15

15 kg  Klorokuin tablet 250 mg, hari pertama 1 tablet, hari kedua 1 tablet, hari ketiga ½ tablet Sulfadoksin Pirimetamin 3/4 tablet sekaligus Contoh lain, anak dengan berat badan 8 kg Parasetamol 500mg 1/5 (dari 8/40) Parasetamol 500mg 3/15 Nb: untuk obat-obat Salbutamol 2 mg 3/15 Salbutamol 2 mg 1/5 (dari 8/40) simptomatik, dosisnya Ambroksol 30 mg 2/15 (dari 8/60) Ambroksol 30 mg 2/15 dapat sedikit diturunkan Amoksisilin 500 mg 4/15 Amoksisilin 500 mg ¼ (dari 8/30) atau dinaikkan sesuai Mf la pulv dtd no XV Mf la pulv dtd no XV gejala klinis  3 dd pulv I 3 dd ulv I

14

Contoh anak dengan BB 30 kg BB. Penurunan dosis berdasarkan pengalaman dokter Parasetamol 500mg 3/4 (dari 30/40)  2/3 Parasetamol 500mg 12/15  10/15 Salbutamol 2 mg 3/4 (dari 30/40)  ½-2/3 Salbutamol 2 mg 12/15  8-10/15 Ambroksol 30 mg 1/2 (dari 30/60)  2/5 – 1/2 Ambroksol 30 mg 7,5/15  6-7,5/15 Amoksisilin 500 mg 1 (dari 30/30)  2/3 – 4/5 Amoksisilin 500 mg 15/15  10-12/15 Mf la pulv dtd no XV Mf la pulv dtd no XV  3 dd pulv I 3 dd ulv I

TABEL 11. HUBUNGAN BERAT BADAN DENGAN DOSIS OBAT

BB

1/30

Contoh obat Antibiotika 2 kg  1/15 2,5 kg  4 kg 

1/40

Adaptasi

Simptomatik

1/60

Adaptasi

ambroksol

1/15 1/15

5 kg

2,5/15

7,5 kg

4/15

7,5/40 = 3/15

2/15

10 kg

5/15

10/40 = ¼ = 4/15

2,5/15

12,5 kg

6/15

12,5/40 =1/3= 5/15

3/15

15 kg

8/15

15/40 =3/8= 6/15

4/15

17,5 kg

9/15

17,5/40 = 7/15

4,5/15

20 kg 25 kg 30 kg 40 kg

10/15 13/15 15/15 20/15

20/40 =1/3= 8/15

5/15 6/15 7,5/15 10/15

5/40 = 1/8 =

2/15

25/40=5/8= 10/15

8-9/15 30/40=¾= 12/15 10-11/15 40/40=1 = 16/15

1/15

5-6/15 6-7,5/15

Nb: - Spiramisin dosisnya adalah 50-100 mg/kgBB/hari, kaidah 1/30 (dari 500 mg) 3 kali sehari berarti memakai dosis 50 mg/kgBB/hari. Dosis dewasanya adalah 3 x 500 mg. - Cefiksim dosisnya adalah 5-10 mg/kgBB/hari, kaidah 1/30 (dari 100mg) 3 kali sehari berarti memakai dosis 10 mg/kgBB/hari. Dosis dewasanya adalah 2 x 50 sampai 100 mg. - Aminofilin dosisnya adalah 3-6 mg/kgBB/kali 3 x sehari, kaidah 1/40 (dari 200 mg) 3 kali sehari berarti memakai dosis 5,3 mg/kgBB/kali. Hati-hati pemakaian aminofilin, mengingat range dosis toksik/letalnya sangat sempit (± 2 kali dosis terapi) dan pemakaian dengan salbutamol mempunyai efek senergis. Jadi sebaiknya dosis Aminofilin diturunkan. - Kebanyakan sedian obat lainnya yang meliputi nama dagang, gabungan beberapa macam obat, obat injeksi juga berlaku kaidah-kaidah di atas, terutama kaidah 1/40. Contoh: Kaidah 1/40: Isoprinosine tab 500 mg, paratusin tab, disudrin tab, omeperazole tab, furosemid tab 40 mg, propanolol tab 40 mg, dll. - Jika ingin dimasukan dalan sirup, patokan di atas tetap dapat dipakai dengan menghilangkan /15 dan ditambahkan sirup ad 75 ml. Pemberian racikan obat ke dalam sirup harus mengikuti kaidah-kaidah farmasi, diantaranya campuran tersebut harus homogen. Contoh: BB 10 kg  Atau Parasetamol 500mg 4 tab Parasetamol 500mg 3 tab Salbutamol 2 mg 4 tab Salbutamol 2 mg 3 tab Deksametason 0,5 mg 4 tab Deksametason 0,5 mg 3 tab Ambroksol 30 mg 2,5 tab Ambroksol 30 mg 2 tab 75 ml Sirup ad 60 ml Sirup ad  3 dd cth I  3 dd cth I

15

HIPONATREMIA Kadar Na <130 mEq/L atau <135 mEq/L Sangat ringan 120-130 mEq/L: gejala klinik tidak ada, ringan 105-120 mEq/L : Haus, mukosa kering, sedang 90-104 mEq/L : sakit kepala, mual, vertigo, tacikardi, dan hipotensi. sangat berat < 90 mEq/L : Apatis, koma, dan hipotermi Penyebab : - Ginjal: diuretic, salt losing nephritis, RTA - Non Ginjal: muntah/diare,kelebihan keringat, pankreatitis akut, SIADH, intake air berlebih - Hiponatremia isovolemia: intoksikasi air, polidipsi psikogenik, SIADH, hipotiroidsm, gagal ginjal. - Hiponatremia hipovolemia: diuretika, muntah, diare, tachypnue, keringat banyak.

Dosis yang digunakan : Kekurangan Na = 0,6 x (N-n) x BB (kg) Dengan N= kadar Na yang diinginkan n = kadar Na sekarang Jika terapi perlu waktu 12-36 jam ditambahkan kebutuhan Na Nb: untuk dipertimbangkan bahwa 0,6 merupakan komposisi cairan total tubuh, sementara Natrium merupakan komponen utama hanya dalam cairan ektraseluler (0,3). Angka 0,6 dipakai karena selain untuk mengganti kekurangan Na cairan ektraseluler, juga ditujukan untuk ekspansi cairan ektraseluler dan mengganti kehilangan Na pada tempat penimbunannya (misalnya kortek tulang)

Catatan: 1. Lama pemberian : - Simptomatik, diberikan dalam 2 – 3 jam. - Asimptomatik, diberikan 12-36 jam  ditambahkan kebutuhan Na perhari (3-4 mEq/L).

2. Jenis cairan : - Pada kasus ringan dapat dipakai cairan rumatan ditambah NaCl 15%, jika tidak tersedia dapat dipakai NaCl 0,9% (mengandung Na 154 mEq/L). Juga dapat dipakai cairan 2A (mengandung Na 77 mEq/L). - Pada kasus sedang – berat: dipakai NaCl 3% (mengandung Na 513 mEq/L, dengan osmolaritas 1026). Pada kasus hiponatremia hipervolemik dengan intoksikasi air/odematous diberikan NaCl 3% dan obat-obatan (diuretika, declomycin). Kecepatan NaCl 3% 1 sampai 12 ml/kgBB/menit.

3. Penatalaksanaan - Dalam diagnosis dan terapi: pertimbangkan keadaan volume cairan tubuh (hipovolemik, normovolemik, atau hipervolemik/odematous) - Pada kasus diare yang menimbulkan dehidrasi ( hiponatremia hipovolemik) terapi sesuai SP diare, yakni memakai RL (mengandung Na 130 mEq/L) atau NaCl 0,9% (mengandung Na 154 mEq/l) - Pada kasus hiponatremia normovolemia dipakai cairan rumatan ditambah NaCl 15%, jika tidak tersedia dapat dipakai NaCl 3%ml, NaCl 0,9% atau cairan 2A . - Koreksi cepat dan praktis dapat dipakai NaCl 3% dalam 2 jam. Jumlahnya adalah 2 x 0,6 x (135 mEq/l [130 mEq/l]– kadar Na penderita). - Pada kasus hiponatremia hipervolemia, kebutuhan cairan berdasarkan :

Kebutuhan air = kebutuhan air normal – kelebihan air. Jenis cairan: NaCl 3%. Kelebihan air (liter) = 0,6 x BB x 1-

Serum Na 140

Obat-obatan: 1. Na 125 mEq/l: pacu diuresis dengan diuretika 2. Na 120-125 mEq/l: batasi air 3. Kurangi pelepasan ADH dengan Lithium karbonat, demeclocycline

16

- Kada kasus yang berat merupakan keadaan gawat darurat, karena jika berlangsung lama menimbulkan kerusakan serebral yang irreversibel  PICU. SP PICU: Hiponatremia akut (<72 jam) dapat dikoreksi lebih cepat dengan target meningkatkan Na 1-2 mEq/l/jam sampai simptom mereda. Diberikan NaCl 0,9% atau 3% Hiponatremia kronis yang berat (<115 mEq/l) dikoreksi lebih lambat dengan target <0,5 mEq/l/jam dan < 12 mEq/l/hari. Obat yang digunakan: Furosemid (1-2 mg/kgBB), Declomysin (mempengaruhi ADH, dosis 300600mg peroral). Hati-hati dengan pemakaian furosemide karena obat ini bekerja dengan cara menghambat absorpsi / meningkatkan sekresi Na,K, dan Cl di tubulus distal

Hubungan antara dosis permenit, BB, kecepatan tetesan cairan, dan jumlah yang digunakan: 6 X BB (kg) x dosis (microgram/menit) Kecepatan (ml/ am) BB (kg) x dosis ( mEq/l/kg/jam) Kecepatan (ml/jam)

=

=

Jumlah yang diberikan (mg/100 ml)

Jumlah yang diberikan (mEg/l/kgBB) untuk setiap 1 ml

Contoh soal: Anak 20 kg, dengan kadar Na 110 mEq/l. Bagaimana koreksi hiponatremia anak tersebut, jika: 1. Mengalami diare akut dengan derajat dehidrasi ringan-sedang (hipovolemia) 2. normovolemia asimptomatik 3. normovolemia simptomatik 4. Hiponatremia hipervolemik Jawab: Defisit Natrium = 0,6 x 20 x (140 mEq/l – 110 mEq/l) = 360 mEq Maintenance Natrium 3-4 mEq/kgBB x 20 kg = 60 – 80 mEq / 24 jam  2,5 -3,3 mEq/jam 1. Pada kasus diare akut seharusnya kadar Na diperiksa setelah rehidrasi. PWL 75 ml/kgBB dalam 4jam, diganti dengan RL 75 ml/kgBB x 20 kg = 1500 ml/ dalam 4 jam. Setelah 4 jam Natrium yang telah digunakan adalah 1500 : 1000 x 130 = 195 mEq. Dikontrol ulang kadar Natrium darah, terapi disesuaikan dengan hasil kadar Natrium yang baru. Jika yang terjadi dehidrasi isotonik maka sebagai perkiraan dapat diberikan Natrium sebanyak 360 – 195 + 60 = 230 mEq. Jumlah cairan yang digunakan 1500 ml yang ditambahkan 90 ml NaCl 15% atau 30 ml NaCl 15% setiap 500 ml. Atau memakai NaCl 0,9% (154 mEq/l atau 77 mEq/kolf) sebanyak (230 : 77) 3 kolf atau 1500 ml. PADA KASUS DEHIDRASI, KADAR NATRIUM SEHARUSNYA DIPERIKSA SETELAH REHIDRASI. 2. Jumlah Na yang akan dimasukkan 360 mEq + maintenance Na 60 mEq/hari, yang dapat diberikan dalam 12 – 36 jam. Karena Na yang diberikan cukup banyak, maka dapat diberikan dalam kira-kira 36 jam, yakni 2250 ml  dibulatkan 2500 ml D5%. Dapat diberikan D5% 500 ml + NaCl 15% [(360 + 1,5 x 60) : 2,55 : 5] 35 ml. Atau memakai NaCl 0,9% sebanyak 2338 ml (360:154x1000 ml) ditambah maintenance Na 93,5 mEq (2338 : 1500 x 60) yang terdapat pada 620 ml NaCl 0,9%, dengan total NaCl yang digunakan menjadi 2958 ml (2338 + 620). 3. Target NaCl 3% yang digunakan sebanyak 702 ml (360 : 513 x 1000 ml), tetapi tidak dipakai seluruhnya hanya digunakan sampai symptom mereda. Setelah symptom mereda selanjutnya diterapi sesuai hiponatremia asimptomatik. Atau secara praktisnya memakai NaCl 3% sebanyak 720 ml (2 x 360 mEq) 4. Dari rumus didapatkan kelebihan cairan 2571 ml (0,6 x 20 x 30 : 140), yang berarti sudah melebihi kebutuhan cairan 1500 ml. Maka diberikan obat-obatan. PADA KASUS KOREKSI NATRIUM, KADAR NATRIUM SEHARUSNYA DIPERIKSA MINIMAL PERHARI

17

Pada ketiga jenis cairan tersebut diatas kecepatan peningkatan kadar Na, tidak melebihi dari target. Perinciannya adalah sebagai berikut: 1. D5% 500 ml + NaCl 15% 35 ml, gtt 15/menit (60 ml/jam) BB (kg) x dosis ( mEq/l/kg/jam) Kecepatan (ml/jam) 60 x 35 x 2,55 20 x 500

=

Jumlah yang diberikan (mEg/l) untuk setiap 1 ml

=

dosis (mEq/l/kg/jam) = 0,54 mEq/l/kg/jam

=


=


2. NaCl 0,9% 60 x 77 20 x 500

3. NaCl 3% 60 x 256,5 20 x 500

HIPERNATREMIA Kadar Na >145 mEq/l atau >150 mEq/L. Proporsi Na lebih besar dan proporsi air lebih sedikit (penting untuk terapi, karena pada kasus tidak ada insufisiensi ginjal, penatalaksanaannya : menambah cairan) Gejala Na >160 mEq/L: iritabel, depresi sensorium, letargi, dan kejang (Na >165 mEq/L) Na >180 mEq/L: Bingung, koma, perdarahan intrakranial (pada anak), meninggal Penyebab: intake air kurang, intake garam berlebihan, diare, keringat berlebih, tachypnue, pemberian oksigen tanpa pelembab, DM: ketoasidosis diabetika, terjadi diuresis osmotic dengan osmolalitas 300mOsm/l, DI: pengeluaran air > Na, osmolalitas urine <150 mOsm/l.

Terapi mengunakan cairan 2A dengan jumlah cairan memakai rumus Defisit cairan (liter) = 0,6 x BB x

Serum - 1 Na - 1 140

Diberikan selama 2 hari (48 jam) dengan ditambah kebutuhan cairan sesuai berat badan Nb: 0,6 merupakan komposisi cairan total tubuh pada orang dewasa, untuk anak  2 tahun memakai 0,65, neonatus 0,75, lihat di halaman 2. Terapi diberikan 2 hari, agar tidak terjadi udem otak.

Pada dehidrasi hipertonik memakai cairan RL dan DG atau D5% 10:4:7 atau KAEN 3A. Pada dehidrasi (hipertonik) berat, target cairan 250 ml/kgBB/hari dengan pemberian sebagai berikut:

Tabel 10. Jumlah dan Jenis Cairan yang Diberikan pada Diare Hipertonik Derajat Dehidrasi Berat Jumlah Waktu Cairan jam keMl/kgBB

Jumlah Tetesan tts/kgBB/men

60

3¾ 3¾ 3¾ 3¾ 2 3/8

190

1 2 3 4 5-24

120 DG DG DG DG DG

Jenis cairan Yang diberikan sesuai Frekuensi nadi 120-140 140-160 >160 RL RL RL DG RL RL DG DG RL DG DG DG DG DG DG

Filiformis RL RL RL RL DG

Ca Glukonas 10% 5-10 ml

Jam ke9: 5-10ml Jam ke17: 5-10ml

Selama rehidrasi hipernatremia dapat terjadi hipocalsemia, yang dapat dicegah dengan pemberian Ca atau K yang cukup.

18

Hipernatremia yang terjadi selama fungsi ginjal normal merupakan keadaan hipovolemia (lihat skema pada halaman 2). Hipernatremia yang disertai gagal ginjal perlu penatalaksanaan khusus  SP Ginjal.

Jika hipernatremia symptomatic  PICU: SP PICU : Hipernatremia akut (terjadi <48 jam) dapat dikoreksi secara cepat 1-2 mEq/jam • Hati-hati menggunakan cairan jika terdapat hiperglikemia (DM). Penggunaan insulin membantu koreksi. • Obat-obat yang meningkatkan ekresi Na: HCT (2-3 mg/kgBB/hari, dosis terbagi), desmopresin (3 bln• 12 tahun: 5 – 30 mcg/hari, intranasal) Darlan Darwis: - Pengobatan hipernatremia hipervolemik: obati penyakit utama, tingkatkan pengeluaran Na dengan diuretika furosemid dan pengantian air dengan dektrose 5%. - Pada DI tipe sentral (CDI), efektif diterapi dengan vasopressin (menyebabkan osmolalitas urine meningkat). Berlainan dengan DI nefrogenik (NDI), tidak berespon terhadap vasopressin. Terapi lainnya dari CDI: ADH, vasopressin, lysine vasopressin, demospressin.

Contoh Soal Anak dengan BB 20 kg, dengan kadar Na 160 mEq/L, bagaimana koreksinya ? Jawab : Tentukan fungsi ginjal, jika normal maka diterapi sebagai berikut: Kekurangan cairan (liter) = 0,6 x 20 x [(160:140)-1] = 1,714 liter = 1.714 ml Maintenance cairan untuk 2 hari = 2 x 1500 ml = 3000 ml Jumlah cairan yang digunakan dalam 2 hari = 3000 + 1714 = 4714 ml Jadi koreksinya memakai larutan 2A dengan jumlah 2357 ml perhari selama 2 hari Nb: penurunan Na dilakukan secara perlahan 0,5-1 mEq/l/jam.

HIPOKALEMIA (sebagian tulisan diambil dari kuliah Dr Akhirul Bakri SpAK) Kadar K serum < 3,5 mEq/L Kejadian hipokalemia lebih sering dari pada hiperkalemia. Gambaran EKG : gelombang T merendah, gelombang U, interval PR memanjang, Pada hipokalemia yang berat depresi segmen ST dengan gelombang T datar dan gelombang U. Penyebab : - Depresi Kalium (diet rendah K, laksansia, diuretika, muntah, diare, poliuria, keringat berlebih) - Masuk ke dalam intra sel misalnya pada alkalosis dimana pada pH > 7,4 setiap kenaikan pH 0,1 (di atas pH 7,4) maka terjadi penurunan nilai K 0,6 Meq (masuk intrasel). Keadaan ini juga terjadi pada terapi ketosidosis dengan insulin. Penurunan Kalium (depresi kalium) dibagi menjadi : - Ringan, biasanya dapat ditoleransi oleh tubuh sehingga asmptomatik. - Sedang - Berat Gejala klinis, biasanya dihubungkan dengan fungsi neuromuskuler: letargi, parestesi tungkai, nyeri otot, fatiq, ileus paralitik, meteorismus, mual, anokreksia, dan nafas dangkal. Kekurangan Kalium sulit dinilai karena Kalium cairan ektraseluler tidak mencerminkan Kalium keseluruhan. Sebagai patokan : - Setiap pemberian Kalium yang menyebabkan kenaikan 1 Meq/liter maka akan menambah 10-30% jumlah total Kalium tubuh - Jumlah Kalium tubuh adalah 50 mmol/kgBB (lean body mass) - Maka setiap usaha untuk menaikkan 1 Meq K ektraseluler diperlukan 5 – 15 mmol/kgBB (tiap kenaikan 1 Meq  10-30% x 50 mmol/kgBB)

19

- Rumus : mEq yang diperlukan = (kadar K yang diingini – kadar K sekarang) x (5 sampai 15 mEq) x BB (kg) - Pada yang sedang - berat dibuat sedian yang mengandung 20 mEq KCl dalam 100ml NaCl fisiologis yang diberikan selama 1 jam. Pada yang berat (misalnya kadar K < 1,5 mEq/Lt, jika diperlukan kecepatan > 20 mEq/jam (dapat maksimal sampai 40mEq/jam) tidak boleh memakai vena sentral karena resiko adanya hiperkalemia pada jantung kanan, pada keadaan ini dapat diberikan pada 2 jalur vena perifer.

Pada keadaan sangat berat (PICU) Dapat diberikan dengan cepat dengan monitor tanda vital (EKG) di PICU Cara: Hitung jumlah kekurangan dengan rumus K (Meq) yang dibutuhkan = Kekurangan K (Meq/L) x BB (kg) x 0,3 Diberikan dengan kecepatan maksimal/tidak boleh melebihi 0,3 sampai 1 Meq/kgBB/jam.  Dilakukan pemantauan ketat kadar K plasma. Koreksi dilakukan sampai symptom mereda/ tidak sampai kadar K normal -

Jika hipokalemia refrakter setelah diberikan terapi, lakukan pemeriksaan kadar magnesium. Penurunan kadar magnesium menyebabkan kehilangan Kalium di urin. Batas IVFD Kalium: kosentrasi  40 mEq/L, kecepatan  10 mEq/jam, jumlah < 100 mEq/hari (3mEq/kgBB/24 jam), urin > 0,5 ml/kgBB/jam.   pantau ketat EKG dan periksa kadar K serum. Pemberian IVFD dengan kosentrasi 40 mEq/L pada anak dengan berat badan di bawah 10 kg, dengan kebutuhan cairan maintenance akan memberikan jumlah K sebesar 4 mEq/kgBB/24 jam, jadi harus hati-hati.

Cara pemberian : - Ringan : diberikan peroral. Dosis 1-4 mEq/kgBB/hari. Pemberian preparat oral mempertimbangan asupan kalium dari makanan sehari-hari. Jika asupan kalium cukup, untuk koreksi dapat diberikan kalium 1-2 mEq/kgBB/hari (75-150 mg/kgBB/hari, karena 1 mEq KCl mengandung 74,8 mg) dalam dosis terbagi Diberikan selama 3 sampai 5 hari. - Sedang : diberikan IV pelan (tidak boleh melebihi 40 Meq/L)  maksimal 20 ml KCl 7,46% dalam 1 kolf . Kecepatan maksimal 0,125 mEq/kgBB/jam. - Berat (dengan tanda-tanda kelainan jantung, aritmia yang serius, asending paralise) : diberikan perjam 0,3 – 1,0 Meq/KgBB/jam.  PICU Cara lainnya yakni dengan koreksi buta, dengan rumus:

Jumlah mEq yang dibutuhkan perhari = 3 sampai 4 mEq x berat badan (kg) Nb: dilakukan pemantauan K setiap harinya dan diberikan sampai K mencapai nilai normal. Koreksi dapat diberikan sampai 3 – 5 hari atau [(1,25-5,0) x deficit K] hari.

Contoh soal: Seorang penderita dengan BB 23 kg dengan kadar kalium serum 2 mmol/l. Penderita tidak menunjukkan tanda dan gejala klinis penurunan kalium darah. Berapa kalium yang diperlukan untuk mengatasinya ? Jawab: Cara pertama : Kekurangan Kalium penderita adalah 3,5 mmol/L - 2 mmol/L = 1,5 mmol/L (Meq) Jadi perkiraan penurunan kalium tubuh total adalah 1,5 Meq x 10% sampai 30%  15% sampai 45% Kalium tubuh. Jika dipakai perkiraan minimal (15%) maka dibutuhkan sebanyak 15% x 50 mmol/kgBB x 23 kg = 172,5 Meq Kalium. Maksimal 45%  517,5 Meq. Atau K (Meq) yang diperlukan = (3,5 – 2,0) x (5 sampai 15) x 23 = 172,5 sampai 517,5 Meq. Jika tidak ada gejala-gejala akut sebaiknya diberikan 2 hari, karena kalium perlu waktu yang lama untuk masuk intra selluler (walaupun membran sel permeable terhadap ion kalium) untuk menghindari perubahan membran potensial yang mendadak yang menyebabkan gangguan hantaran sehingga dapat menyebabkan Cardiac Arest.

20

Kebutuhan cairan selama 2 hari 3080 ml ( 2 x 1540 ml). Perkolf (500ml) diberikan K sebanyak 28 mEq. Tetapi karena kadar K maksimalnya 20mEq/kolf, maka hanya diberikan 20 mEq/kolf. Jadi koreksi dapat dicapai selama 2 hari 19 jam.

Cara kedua (koreksi buta) : K (Meq) yang diperlukan = 69 -92 mEq/hari (3 sampai 4 Meq x 23 kg) dalam 1540 ml. sehingga didapatkan 22 – 30 mEq/kolf. Karena kadar K maksimalnya 20mEq/kolf, maka hanya diberikan 20 mEq/kolf. Diperlukan beberapa hari untuk mencapai kadar K ektrasel normal. Sehingga cara koreksi mirip dengan cara di atas. Catatan : - Salah satu cara untuk mengatasi hipokalemia adalah dengan pemberian kalium koreksi buta yakni 3 sampai 4 Meq / kgBB yang umumnya dilakukan dalam 24 jam setelahnya dilakukan pengukuran kadar kalium, jika masih hipokalemia maka dilakukan koreksi dengan cara yang sama  3 sampai 4 Meg x kgBB. Koreksi dapat diberikan hingga 3 sampai 5 hari. - Koreksi yang sangat mudah adalah dengan memberikan KCl sebanyak 20 mEq/l per kolf (500ml) tanpa memandang umur dan berat (koreksi buta-butaan) - Dengan cara tersebut di atas (dr Akhirul B SpAK) maka didapatkan koreksi kalium adalah 5 sampai 15 Meq/kgBB x defisit Kalium x kgBB. - Hasil perpaduan rumus di atas dapat memperkirakan lama pemberian koreksi hipokalemia dengan cara koreksi buta, yakni : (5 sampai 15 mEq) x defisit K (mEq) x BB (kg) = Lama koreksi (hari) (3 sampai 4 mEq) x BB (kg) Lama koreksi minimal (hari) = 5 : 4 x defisit K = 1,25 x defisit K Lama koreksi maksimal (hari) = 15 ; 3 x defisit K = 5 x defisit K Jadi lama koreksi hipokalemi dengan cara koreksi buta (hari) = 1,25 sampai 5 x defisit K - Preparat Kalium yang tersedia adalah KCL 7,46% (1 ml mengandung 1 meq) dan KCl 10% (1 ml mengandung 1,333 meq)

HIPERKALEMIA Kadar K serum > 5,0 mEq/l - Pada kadar > 5,5 mEq/L serius, > 6 mEq/l darurat medik, dan > 7 mEq/l mengancam kehidupan - Jarang disebabkan karena asupan yang berlebihan (baik peroral maupun parenteral) - Dapat disebabkan K keluar dari dalam sel (misalnya: trauma, luka baker, hemolisis, lisis sel tumor, nekrosis, dan lain-lain) - Pada sampel darah dalam tabung dengan leukositosis (>50.000/mm 3) dan trombositosis > 1 juta/mm 3) dapat terjadi pseudohiperkalemia. - Asidosis menyebabkan hiperkalemia karena adanya pelepasan oleh sel dan pengurangan ekresi K di urin. Pada Asidosis, hiperkalemia dapat diatasi dengan mengatasi asidosis. - Myonekrosis, dan latian yang berat dapat menyebabkan hiperkalemia, tetapi akan cepat dikembalikan ke batas normal dengan waktu paruh 25 detik. - Obat-obat dapat menyebabkan hiperkalemia, contohnya ACE inhibitors (captopril), beta bloker, cyclosporin, digitalis, diuretik (K-sparing), heparin, NSAIDS, pentamidine, potasium penisillin, THAM, kotrimoksazol, dan succinylcholine. - Insufisiensi/gagal ginjal (penyebab tersering) , insufisiensi adrenal, transfusi yang masif menyebabkan hiperkalemia - Gejala klinis: sering tidak jelas: ileus, parestesi, kelemahan otot, capek, dan mual. - Pada EKG : Awalnya gelombang T runcing (tinggi dan tajam) dan simetris (terutama pada V2 dan V3), penurunan amplitudo gelombang P, perpanjangan interval PR, gelombang P menghilang, durasi QRS memanjang, bradikardi, fibrilasi ventrikel, dan terakhir ventikuler asistol.

Terapi : EKG untuk memantau pengobatan, obati etiologi, dan hentikan intake kalium.

21

1. Kondisi: Kadar plasma 5-6,5 mEq/L  Diuretika, Natrium Bicarbonat 4,8% 1-3 ml/kgBB selama 520 menit, Calsium glukonas 10% 0,2-0,5 ml/kgBB selama 2-10 menit (hentikan jika ada bradikardi, melawan efek K terhadap otot jantung dan menurunkan fibrilasi ventrikel), Kayekselate 0,2 gr/kgBB dicampur dengan air/sirup 3-4 ml/gram kayeksalate (dosis rectal: 1g/kgBB), Glukosa-Insulin. Glukosa 3 gram/ 1 Unit insulin (oral/IV), insulin 0,25 U/kgBB SC atau 0,1 U/kgBB IV. Nb: saat pemakaian diuretika dapat diberikan cairan yang berlebih. 2. Kondisi: terdapat perubahan EKG atau kadar K serum > 7 mEq/L  Calsium glukonas 10%: 10 mL IV dalam 3 menit, dapat diulang dalam 5 menit. Ulangan ketiga tidak diperlukan kalau sebelumnya tidak responsif. Respon hanya berlangsung dalam 20 – 30 menit. Tidak dibenarkan memberikan bikarbonat setelah Calsium. Nb: Dosis Ca Glukonas 10% 1-2 ml/kgBB yang dapat diberikan selama 10 menit 3. Kondisi: perubahan EKG dan sirkulasi dapat mengatasinya  Calsium klorida 10% 10ml dalam 3 menit (CaCl2 mengandung Ca 3x > Ca glukonas). Calsium secara langsung melawan aksi membran dari Kalium 4. AV blok yang refrakter terhadap terapi Ca  1. 10 U Reguler Insulin dalam 500 ml dektrose 20% IVFD selama 1 jam 2. Transvenous pacemaker. Insulin dan dektrose menurunkan kadar K sebesar 1 mEq/L selama 1 sampai 2 jam. Insulin dan dektrose memiliki efek sementara dengan cara meningkatkan pemasukan ion K ke sel-sel otot. Natrium bikarbonat juga dapat meningkatkan pemasukan ion K ke dalam sel terutama pada keadaan asidosis. Bikarbonat dapat mengikat Ca karena itu tidak dapat diberikan setelah terapi Ca. Bikarbonat hanya sedikit menurunkan kadar K. Setelah pemberian insulin- dektrose dapat diberikan forosemid. 5. Kondisi: toksisitas digitalis  Magnesium sulfat 2g IV bollus dan jika diperlukan antibodi spesifik digitalis. Hati-hati menggunakan Ca pada kondisi ini, karena akan menambah toksisitas pada jantung dari digitalis. Jika hiperkalemia bukan karena manifestasi tosisitas digitalis, IVFD Ca glukonas dapat diberikan dalam 100 ml garam fisiologis selama 20 – 30 menit. 6. Kondisi: setelah fase akut atau tidak ada perubahan EKG  kayexalate: dosis oral 30 g dalam 50 ml sarbitol 20% atau dosis rectal 50 g dalam 200 ml sarbitol 20%. Kayexalate merupakan cation exchange resin yang menyebabkan peningkatan klerence K melewati mukosa GIT (gastrointestinal dialisis). Setiap 1 mEq K keluar terjadi penambahan Na 2-3 mEq, karena itu furosemid selayaknya ditambahkan. 7. Pada gagal ginjal tindakan yang paling efektif adalah hemodialisis atau peritoneal dialisis.

CALSIUM dan POSFAT Funsi Ca: pada: koagulasi darah, transmisi neuromuskuler, kontaksi otot polos Fungsi fosfat: produksi energi aerobik.

HIPOKALSEMIA Kadar kalsium serum <8,7 mEq/L. Gambaran EKG: pemanjangan repolarisai ventrikel, pemanjangan interval QTc/QoTc

IONIZED HYPOCALSEMIA Penyebab: alkalosis (meningkatkan ikatan Ca dg albumin), transfusi darah, obat (aminoglikosid, cimetidin, heparin, teofilin), emboli lemak, deplesi Mg (menghambat sekresi hormon paratiroid dan mengurangi resposifitas target organ terhadap hormon tersebut), pankreatitis, insufisiensi renal dan sepsis. Terapi: IVFD Ca hanya diindikasikan pada penderita dengan hipocalsemia simptomatik atau kadar calsium ion • < 0,65 mmol/L, dengan dosis Ca Glukonas 10%: 0,1-0,2 gram/kgBB IV ( kira-kira 1 sampai 2 ml/kgBB Ca Glukonas 10%) perlahan-lahan dengan memonitor EKG. Ca glukonas 10% mengandung 9 mg (0,46 mEq)/ml dengan osmolaritas 680 mOsm/L  jadi dapat digunakan vena perifer. Perhatian infus Ca dapat menyebabkan vasokontriksi dan iskemi pada organorgan vital, lethal cell injury (terutama pada penderita syok sirkulasi). 200 mg elemental Ca (22,2 ml Ca glukonas 10%) dalam salin isotonik diberikan lebih dari 10 menit, akan meningkatkan kadar Ca 1 mg/dL, tetapi hanya bertahan selama 30 menit. Karena itu perlu dosis

22

•

maintenance IVFD 1-2 mg Ca elemental (0,11 - 0,22 ml Ca glukonas 10%) /kgBB/jam.selama paling tidak 6 jam. Dilanjutkan maintenace peroral 2-4 gram perhari pada dewasa. Pada kasus yang kronis atau asimptomatik diberikan Ca peroral. Calcitriol: dosis initial 15 mg/kgBB/hari, maintenance 5-40 mg/kgBB/hari

HIPERKALSEMIA Kadar kalsium serum >10,4 mEq/L Gambaran EKG: interval QTc/QoTc memendek Terapi: rehidrasi cairan intravena, perbaiki hipokalemia jika terjadi bersamaan hipokalemia, dialysis.

HIPOMAGNESEMIA Kadar Magnesium serum <1,8 mEq/L Terapi: Magnesium Sulfat 50% 1-2 ml intramuskuler tiap 6-12 jam, atau Magnesium sulfat 0,5% dicampur dengan glukosa 5% intravena terus menerus.

HIPERMAGNESEMIA Kadar Magnesium serum >2,5 mEq/L Terapi: Dialisis, sambil menunggu dapat diberikan Ca Glukonas intravena untuk efek antagonis cardiovaskuler.

ALBUMIN Diberikan jika : kadar albumin < 1,5 g/dL.

Dosis : 0,25 – 1 gram / kgBB Atau :

Jumlah Albumin (gram) = (D-A) x BB (kg) x 10 x 1/12,5 Atau pakai albumin 25%: Jumlah Albumin 25% (ml) = (D-A) x BB (kg) x 3,2 Atau pakai albumin 20%: Jumlah Albumin 20% (ml) = (D-A) x BB (kg) x 4 Keterangan : D = Desired Albumin = kadar albumin yang diiginkan (g/dL) . A = ActualAlbumin = kadar albumin saat pemeriksaan (g/dL) 10 = angka perkalian dari g/dL  g/L, untuk mendapatkan g/kgBB jika BJ = 1 1/12,5 = perkiraan jumlah plasma Jadi Setiap penambahan dosis 1 gram/kgBB akan menaikan kadar albumin darah kira-kira 1,25 g/dL Albumin 5% (5 g/dl) memiliki tekanan osmotik yang sama dengan plasma (nilai normal kadar albumin plasma untuk anak umur 1-3 tahun: 3,4 - 4,2 g/dl, 4-6 tahun : 3,2-5,2 g/dl, 7-19 tahun: 3,7 – 5,6 g/dl), sehingga dapat digunakan sebagai infus intravena untuk meningkatkan volume sirkulasi darah. Dosis untuk mengatasi syok hipovolemik dan septic : 0,5-1,0 gram albumin 5% /kgBB)

23

Mol Atom = Berat yang ada (satuan gram) dibagi Berat Atom (BA, satuannya gram) Mol molekul = jumlah berat zat yang ada (satuan gram) dibagi berat molekul (jumlah BA-BA yang menyusunya, satuannya gram) 1 mol = 1000 mmol (millimol)

Contoh : 0,15 gram Na, berapa mol? 0,15 g dibagi 22,98 gram (BA Na) = 0,00653 mol = 6,53 mmol 0,15 gram NaCl, berapa mol? 0,15 g dibagi [22,98 gram (BA Na) + 35,45 gram (BA Cl)] = 0,15/58,43 mol = 0.00257 mol = 2,57 mmol Jika NaCl dilarutkan dalam air akan ada 2 pengertian yakni osmolalitas dan osmolaritas 1 osmol zat yang terlarut yang melarut dalam 1 kilogram air dikatakan mempunyai osmolalitas 1 osmol perkilogram. Jadi osmolalitas adalah jumlah mol zat yang terlarut per 1 kg pelarut. Osmolaritas adalah osmol perliter larutan. Jadi nilai osmolalitas akan lebih kecil dibandingkan osmolaritas, tetapi untuk larutan yang sangat encer, misalnya larutan dalam tubuh maka osmolalitas sama/mirip dengan osmolaritas. Tekanan onkotik/osmotic dipengaruhi oleh osmolalitas, bukan osmolaritas. 1 mol NaCl  dalam air akan terurai menjadi 1 + mol ion Na + 1 mol ion Cl (menjadi 2 mol) 0,15 gram NaCl (2,57 mmol) dalam cairan osmolaritasnya (=osmolalitas) akan menjadi 51,4 mEq.

mEq = mg zat x valensi / BA mEq/L = mg zat dalam 1000 ml larutan x valensi / BA 1Eq = 1000 mEq 1 0sm = 1000 mosm NaCl 0,9% dalam 1000 ml larutan terdapat NaCl 9 gram atau 9000 mg atau 154 mol (9000 mg/ 58,43 gram) NaCl  terurai menjadi 154 mEq/l ion Na dan 154 mEq/l ion Cl  osmolaritas (=osmolalitas) menjadi 308 mEq/l (308 mosm/l) 1 mol CaCl2  1 mol Ca+ + 2 mol Cl-(jadi terurai menjadi 3 mol) Zat organic tetap, tidak terurai. Misalnya: 1 mmol glukosa dalam larutan tetap 1 mmol (tetap 1mEq = 1 mosm)

24

25

26

Terapi Cairan Pada Anak

Recommend Documents