RUMAH SAKIT RIZANI PAITON
RM.OK. Jl. Raya Surabaya – Situbondo KM. 135 Sumberejo, Paiton - Probolinggo Telp. (0335) 773444. Fax (0335) 774556 Email :
[email protected]
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI Nama: Umur: ......Tahun ..... Bulan .... Hari Ruang:
L
No. Rekam Medik:
P
Prosedur: .................................................................................. Prosedur: .....................................
Tanggal
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
______________________________________ Nama Pasien :__________________________ Tanggal : ______________________________
_________________________________________ Nama Dokter : _____________________________ Tanggal: __________________________________
