SK AKREDITASI POKJA BAB I
KRITERIA 1.1.1
1.1.2 1.1.5 1.2.1 1.2.2 1.2.3
2 2 1
NAMA DOKUMEN SK Jenis-jenis Pelayanan SK Jalin Komunikasi dengan Masyarakat SK Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat SK Umpan Balik Masyarakat (Media yang Digunakan) SK Penetapan Indikator Prioritas Untuk Monitoring dan Penilaian Kinerja SK Monitoring dan Penilaian Kerja SK Jenis-jenis Pelayanan SK Pemberian Informasi dan Komunikasi SK Pemberian Informasi dan Komunikasi
1.2.3
4
SK Penyelenggaraan Pelayanan dan Program Puskesmas (dijelaskan teknologi dan mekanisme kerja)
1.2.5
1
SK Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Layanan
1.2.5 1.2.6 1.3.1
10 1 3
SK Penerapan Manajemen Risiko (dalam pelaksanaan program dan pelayanan) SK Umpan Balik Masyarakat (Media yang Digunakan) SK Indikator Penilaian Kinerja
3
SK Penetapan Indikator Prioritas Untuk Monitoring dan Penilaian Kinerja
1.3.1
II
EP 1 3 4 1
2.1.4 2.1.5 2.2.1 2.2.2 2.3.1
4
SK Tahapan Cakupan Upaya Puskesmas untuk Mencapai Indikator dalam Mengukur Kinerja SK Tim Mutu SK Tim Survey SK Tim Penanganan Keluhan Pelanggan SK Tim Manajemen Risiko SK Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
2 2 1 2
SK Pengelolaan Barang Puskesmas SK Pengelolaan Barang Puskesmas SK Kompetensi/ Penunjukan Kepala Puskesmas SK Persyaratan Kompetensi Pegawai Puskesmas SK Struktur Organisasi SK Penetapan Penanggungjawab Program/ Upaya
2.3.4 2.3.5 2.3.6 2.3.8
3 1 1 1 1
SK Alur Komunikasi dan Koordinasi Pada Struktur Organisasi SK Persyaratan Kompetensi Pegawai Puskesmas SK Orientasi Pegawai Baru SK Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas SK Pemberdayaan Masyarakat
2.3.9 2.3.11 2.3.12
2 4 1
SK Pendelegasian Wewenang (ditetapkan kriteria yang jelas dalam pendelegasian wewenang) SK Pengendalian Dokumen dan Rekaman SK Komunikasi Internal
2.2.13
2
SK Penerapan Manajemen Risiko (dalam pelaksanaan program dan pelayanan)
2.3.15
2 2
SK Pengelolaan Keuangan (disertai uraian tugas dan tanggungjawab) SK Pembendaraan PUMK, BOK, JKN, APBD
2.3.16
1 1
SK Pengelolaan Keuangan (disertai uraian tugas dan tanggungjawab) SK Pembendaraan PUMK, BOK, JKN, APBD
2.3.17
2 1
SK Pengelolaan Keuangan (disertai uraian tugas dan tanggungjawab) SK Ketersediaan Data dan Informasi
2.4.1
1 1
SK Pengelolaan Informasi dan Uraian Tugas serta Tanggungjawab SK Hak dan Kewajiban Penggunaan Puskesmas
3
SK Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas (sehubungan dengan sikap dan perilaku pelayanan)
NOMER DOKUMEN
1
SK Hak dan Kewajiban Pegawai (peraturan internal sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas)
2
SK Hak dan Kewajiban Pegawai (peraturan internal sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas)
2.5.2
1 1 1
SK Penyelenggaraan Kontrak Kerja dengan Pihak Ketiga SK Pengelolaan Kontrak Kerja SK Indikator dan Standar Kinerja Pihak Ketiga
2.6.1
1
SK Pengelolaan Barang dan Uraian Tugas Tanggungjawab
6 8
SK Penanggungjawab Kebersihan Lingkungan (uraian tugas) SK Penanggungjawab Kendaraan Dinas (uraian tugas) SK Kajian Ulang Uraian Tugas
2.4.2
2.5.1
III
3.1.1 3.1.1 3.1.4
1 2
SK Penanggungjawab Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas SK Penanggungjawab Manajemen Mutu SK Kebijakan Mutu SK Audit Internal (Tim)
3.1.6
1
SK Penetapan Indikator Prioritas Untuk Monitoring dan Penilaian Kinerja (PKP dan SPM ada SK Dinas)
NO.REV
TGL BERLAKU
SK AKREDITASI POKJA BAB IV
KRITERIA 4.1.1 4.2.6 4.3.1
V
VI
5.1.1
EP 4 1 2 1
NAMA DOKUMEN SK Perencanaan Kegiatann UKM SK Media Komunikasi Menangkap Keluhan SK Media Komunikasi Umpan Balik SK Indikator dan Target Pencapaian Kinerja UKM
5.1.2
1 1 2 1
SK Struktur Organisasi PKM SK Persyaratan Kompetensi PJ SK PJ UKM SK Kewajiban Mengikuti Program rientasi
5.1.6 5.3.3 5.4.2 5.5.1 5.5.2 5.5.3 6.1.1
1 1 1 1 1 1 2
SK Kewajiban PJ dan Pelaksana Memfasilitasi Peran Serta Masyarakat SK Kajian Ulang Uraian Tugas SK Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program SK Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM SK Monitoring Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM SK Evaluasi Kinerja Program SK Peningkatan kinerja
6.1.5
3 1
SK Tata Nilai dalam Pengelolaan dan Pelaksanaan Kegiatan SK Pendokumentasian Kegiatan UKM
NOMER DOKUMEN
NO.REV
TGL BERLAKU
SK AKREDITASI POKJA BAB
VII
VIII
KRITERIA
EP
NAMA DOKUMEN
7.1.5 7.2.1
SK Kewajiban Petugas Mengidentifikasi Hambatan Bahasa, Budaya, Kebiasaan, dan Penghalang yang Lain SK Kajian Kebutuhan Masyarakat
7.4.1
SK Penyusunan Rencana Layanan Medis dan Penyusunan Rencana Layanan Terpadu
7.4.2 7.6.2 7.6.2
SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien SK Penanganan Pasien Gawat Darurat SK Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
7.6.3 7.6.5
SK Penggunaan dan Pemberian Obat dan/atau cairan intravena SK Kewajiban Penulisan Lengkap dalam Rekam Medis
7.6.6
SK Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan
7.7.1
SK tentang Jenis-jenis Sedasi yang dapat Dilakukan di Puskesmas
7.7.1
SK tenang Tenaga Kesehatan yang Mempunyai Kewenangan Melakukan Sedasi
7.10.1
SK tentang Penetapan Penanggungjawab dan Pemulangan Pasien
8.1.1
SK tentang Jenis-jenis Pemeriksaan laboratorium yang Tersedia
8.1.2 8.1.2
SK Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan Penyimpanan Spesimen SK Pelayanan Laboratorium Diluar Jam Kerja
8.1.3
SK tentang Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
8.1.3
SK tentang Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien Urgen (Cito)
8.1.5
SK tentang Jenis Reagensia Esensial dan Bahan Lain yang Harus Tersedia
8.1.5
SK tentang Menyatakan Kapan Reagensia Tidak Tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
8.1.6 8.1.7 8.1.7
SK tentang Nilai yang Menjadi Rujukan Hasil Pemeriksaan Laboratorium SK Pengendalian Mutu Laboratorium SK tentang Pemantapan Mutu Eksternal
8.1.8 8.2.1
SK tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya Sk Penanggungjawab Pelayanan Obat
8.2.1 8.2.1
SK tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat SK tentang Pelayanan Obat 24 Jam
8.2.2
SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Memberi Resep
8.2.2
SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Menyediakan Obat
8.2.2 8.2.2 8.2.2
SK tentang Pelatihan Bagi Petugas yang Diberi Kewenangan Menyediakan Obat tetapi Belum Sesuai Persyaratan SK Peresepan, Pemesanan, dan pengelolaan Obat SK Peresepan Psikotropika dan Narkotika
8.2.2 8.2.3
SK Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/ Keluarga SK Penanganan Obat Kadaluwarsa/ Rusak
8.2.5
SK Penanggungjawab Tindak Lanjut Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC
8.5.3
SK Penanggungjawab Pengelolaan Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas
NOMER DOKUMEN
NO.REV
IX
8.6.1
SK Memisahkan Alat yang Bersih dan Alat yang Kotor, Alat yang Memerlukan Sterilisasi, Alat yang Membutuhkan Perawatan Lebih Lanjut (tidak siap pakai) serta Alat yang Membutuhkan persyaratan Khusus untuk Peletekkannya
8.6.1
SK Petugas Pemantau, Bukti Pelaksanaan Pemantauan, Hasil Pemantauan, Tindak Lanjut pemantauan
8.2.6
SK Penyediaan Obat-obat Emergensi di Unit Kerja (daftar obat emergensi diunit pelayanan)
8.3.2
SK tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan Radiodiagnostik
8.3.2
SK tentang Pemenuhan Standar dan Peraturan Perundangan Penggunaan Peralatan Radiodiagnostik
8.3.2
SK Penanganan dan Pembuangan Bahan Infeksius dan Berbahaya
8.3.3
SK Penanggungjawab dan Petugas Pemeriksaan Radiodiagnostik
8.3.3
SK tentang Persyaratan Penanggungjawab Radiodiagnostik, Pola Ketenagaan, Prosil Pegawai dan Kesesuaian dengan Persyaratan
8.3.3
SK tentang Ketentuan Petugas yang Menginterpresentasikan Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
8.3.3 8.3.4
SK tentang Ketentuan Petugas yang Me,mverifikasi dan Membuat Laporan Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik SK tentang Waktu Pelaporan Hasil Pemeriksaan
8.3.6
SK tentang Film, Reagensia, dan pembekalan yang Harus Disediakan ( X Ray)
8.3.7 8.3.7
SK tentang Persyaratan Penanggungjawab Pelayanan Radiodiagnostik SK tentang Persyaratan Pelaksanaan Pelayanan
8.4.1 8.4.2 8.4.3
SK tentang Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosisi dan Terminologi yang Digunakan SK tentang Akses Terhadap Rekam Medis SK Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi
8.4.3 8.4.3 8.4.4
SK tentang Sistem Pengkodean, penyimpanan, Dokumentasi Rekam Medis SK Penyimpanan Rekam Medis SK tentang Isi Rekam Medis
8.5.1
SK Pemantauan Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan
8.5.2 8.5.2
SK Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan Berbahaya SK Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya
8.6.2
SK Penanggungjawab Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi
8.7.2
SK tentang Pemberian Kewenangan Jika Tidak Tersedia Tenaga Kesehatan yang Memenuhi Persyaratan
8.7.2
SK tentang Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis Dalam peningkatan Mutu Klinis
9.1.1 9.1.1 9.1.1
SK tentang Kewajiban Tenaga Klinis dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien SK Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC SK tentang Penerapan Manajemen Risiko Klinis
9.1.2 9.2.2
SK tentang Penyususnan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis dan Penilaian SK tentang Standar Layanan Klinis
9.2.2 9.3.1
SK tentang Penetapan Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan dalam Penyusunan Standar Pelayanan Klinis SK tentang Indikator Mutu Layanan Klinis
9.3.1
SK tentang Sasaran Keselamatan Pasien
9.4.1
SK Semua Pihak yang Terlibat dalam Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien, dengan Uraian Tugas Berdasarkan Peran dan Fungsi Masing-masing dalam Tim
9.4.2
SK tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
9.4.2
Sk tentang Petugas yang Bertanggungjawab untuk Pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
9.4.2
SK temtamg Petugas yang Berkewajiban Melakukan Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan
9.4.4
SK Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
TGL BERLAKU
SOP AKREDITASI POKJA BAB I
KRITERIA 1.1.1 1.1.1 1.1.1 1.1.1 1.1.1 1.1.1 1.1.1
1.1.2
1.1.3
EP 3
4 4 4 4
5 1 2 2 1
NAMA DOKUMEN SOP Jalin Komunikasi dengan Masyarakat SOP Minilokakarya Tahunan SOP Minilokakarya Bulanan SOP Minilokakarya Tribulanan SOP Musyawarah Masyarakat Kelurahan SOP Pertemuan Lintas Sektoral UKS SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat SOP Survey Kebutuhan dan Harapan Masyarakat SOP Survey Mawas Diri SOP Penanganan Keluhan Pelanggan SOP Penyusunan Perencanaan Puskesmas (selaras antara rencana, kebutuhan dan harapan masyarakat, visi, misi, tupoksi ) SOP Umpan Balik Masyarakat SOP Survei Kepuasan Masyarakat SOP Penanganan Keluhan Pelanggan SOP Peluang Pengembangan Pelayanan SOP Penyusunan Perencanaan Puskesmas (selaras antara rencana, kebutuhan dan harapan masyarakat, visi, misi, tupoksi)
1.1.4
3
1.1.5
1
1.2.2 1.2.3
4 1 4
1.2.4
5 2
1.2.5
1
SOP Penyusunan Perencanaan Puskesmas (selaras antara rencana, kebutuhan dan harapan masyarakat, visi, misi, tupoksi) SOP Monitoring (monitoring pelaksanaan kegiatan oleh kapus dan penanggung jawab upaya Puskesmas) SOP Revisi Rencana Operasional Kegiatan (berdasarkan hasil monitoring atau perubahan kebijakan pemerintah) SOP Pemberian Informasi SOP Penyelenggaraan Pelayanan SOP Komunikasi dengan Masyarakat untuk Memfasilitasi Kemudahan Akses SOP Penyusunan Jadwal SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Penyelenggaraan Pelayanan (untuk linprog dan linsek via minlok dll) SOP komunikasi internal
3
SOP Kajian dan Tindak Lanjut terhadap Masalah-masalah Spesifik dalam Proses Penyelenggaraan Program dan Pelayanan (rapat mutu) SOP korektif
4
SOP Rapat Mutu SOP Identifikasi Resiko/ Pencegahan/ Preventif
5 6
SOP Monitoring (monitoring pelaksanaan kegiatan oleh kapus dan penanggung jawab upaya Puskesmas) SOP Pemberian Informasi SOP Minilokakarya Tahunan SOP Minilokakarya Bulanan SOP Minilokakarya Tribulanan SOP Musyawarah Masyarakat Kelurahan SOP Pertemuan Lintas Sektoral UKS
9 10 10 10
SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Penyelenggaraan Pelayanan (untuk linprog dan linsek via minlok dll) SOP Penyelenggaraan Program SOP Tertib Administratif SOP Penyelenggaraan Pelayanan SOP Penggunaan APAR SOP Penyediaan / Penyimpanan APAR
NOMER DOKUMEN
NO.REV
SOP Penggunaan APD (saat terjadi bencana) SOP Penanganan Banjir SOP Penanganan Gempa SOP Pemasangan Tabung Gas SOP Penanganan Konsleting Listrik SOP Penyelamatan Pengguna Puskesmas Bila Tejadi Bencana (hubungan dgn jalur evakuasi dan titik kumpul) 1.2.6
1.3.1
1.3.2 II
2.1.1 2.1.4
1 1 1 1
1 2 1 2 3 4
2.1.5 2 2 3 3 4 4 6 6
SOP media komunikasi untuk penyampaian umpan balik SOP Survei Kepuasan Masyarakat SOP Penanganan Keluhan Pelanggan SOP Penilain Kinerja (dilakukan oleh kapus dan PJ) SOP Monitoring (monitoring pelaksanaan kegiatan oleh kapus dan penanggung jawab upaya Puskesmas) SOP Kaji Banding SOP Analisa Pendirian Puskesmas SOP Pengelolaan Barang Puskesmas SOP Pemeliharaan Prasarana Puskesmas SOP Monitoring Pemeliharaan Prasarana Puskesmas SOP Monitoring Fungsi Prasarana Puskesmas SOP Pengelolaan Barang Puskesmas SOP Pemeliharaan Peralatan Medis SOP Pemeliharaan Peralatan Non Medis SOP Monitoring Pemeliharaan Peralatan Medis SOP Monitoring Pemeliharaan Non Peralatan Medis SOP Monitoring Fungsi Peralatan Medis SOP Monitoring Fungsi Peralatan Non Medis SOP Kalibrasi Peralatan Medis SOP Kalibrasi Peralatan Non Medis SOP Pengelolaan Barang SOP Penerimaan Barang SOP Distribusi Barang SOP Penyimpanan Barang (bedakan untuk penyimpanan di tiap gudang)
2.2.2
1
2.3.1 2.3.3 2.3.4
3 1
SOP Permintaan Barang SOP Pengembalian Barang Rusak SOP Permintaan Kalibrasi SOP Perencanaan Kebutuhan Medis
2.3.5
2 4 6 2
SOP Alur Komunikasi dan Koordinasi Pada Struktur Organisasi SOP Kajian Struktur Organisasi (Secara Periodik) SOP Kepegawaian SOP Perencanaan Pengembangan Kompetensi SOP Monitoring Kelengkapam Dokumen Kepegawaian SOP Sharing Informasi Hasil Pelatihan SOP Orientasi Pegawai Baru
2.3.5
3
SOP Peluang Pegawai untuk Mengikuti Seminar, Pendidikan dan Pelatihan
2.3.6
2
SOP Komunikasi Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas (sasaran: pelaksana, sasaran program dan tokoh masyarakat)
3
SOP Peninjauan Ulang Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas
4
SOP Penilaian Kinerja Puskesmas Disesuaikan dengan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
2.3.7
2.3.8
1 2 4 2
SOP Pengarahan dan Dukunagan Pimpinan dalam Pelaksanaan Tugas dan Tanggungjawab SOP Penilaian Kinerja Pegawai SOP Pencatatan dan Pelaporan SOP Pemberdayaan Masyarakat SOP Pemberi Informasi
SOP Komunikasi 2.3.9
SOP Penilaian Akuntabilitas Penanggungjawab program dan Penanggungjawab Pelayanan SOP Pendelegasian Wewenang
1 2
SOP Umpan Balik Hasil Pelaksanaan Program dan Pelayanan (dilakukan di komunikasi internal, minilokakarya bulanan, minilokakarya tahunan) SOP Minilokakarya Tribulanan
3 2.3.10
SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Penyelenggaraan Pelayanan (untuk linprog dan linsek via minlok dll)
3
2.3.12
4 4 4 2
SOP Evaluasi Peran Pihak Terkait dalam Penyelenggaraan Program dan Kegiatan Puskesmas SOP Pengendalian Dokumen SOP Pengendalian Rekaman SOP Komunikasi Internal
2.3.13
1
SOP Kajian Dampak Negatif Kegiatan Puskesmas terhadap Lingkungan
2.3.14 2.3.15 2.3.15
2 3 5
SOP Pembinaan Jaringan dan Jejaring Fasilitatif Pelayanan Kesehatan SOP Pengelolaan Anggaran BOK, JKN, APBD SOP Audit Penilaian Kinerja Pengelolaan Keuangan
2.3.17
2 2 2 3 4
SOP Pengumpulan, Penyimpanan, dan Retrieving (Pencarian Kembali) Data SOP Simpus SOP P-Care SOP Analisa Data (untuj diproses menjadi Informasi) SOP Pelaporan dan Distribusi Informasi
2.4.1
3
SOP Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas (berhubungan dengan sikap dan perilaku pelayanan)
2.5.1 2.5.2 2.6.1
1 2 2 4 7 8
SOP Penyelenggaraan Kontrak Kerja dengan Pihak Ketiga SOP Monitoring Kinerja Pihak Ketiga SOP Pemeliharaan Sarana dan Prasarana SOP Kebersihan Lingkungan SOP Pemeliharaan Kendaraan Dinas Roda 4 SOP Pemeliharaan Kendaraan Dinas Roda 2
2.3.11
III
3.1.2 3.1.4
3.1.5 3.1.6 3.1.7
3 SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen 2 SOP Audit Internal 5 1 3 4 2
SOP Rujukan Jika Tidak Dapat Menyelesaikan Masalah Hasil Rekomendasi Audit Internal SOP Umpan Balik Masyarakat SOP Tindakan Korektif SOP Tindakan Preventif SOP Kaji Banding
TGL BERLAKU
SOP AKREDITASI POKJA BAB IV
V
VI
KRITERIA
EP
NAMA DOKUMEN
4.1.1
1
SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat/ Sasaran Kegiatan UKM
4.1.3 4.2.2
7 1 1
SOP Koordinasi dan Komunikasi Lintas Program dan Lintas Sektor SOP Pelaksanaan Inovasi Peluang Perbaikan inovatif SOP Informasi Kegiatan UKM
4.2.3
6
SOP Pengaturan Perubahan Waktu dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan
4.2.4
1
SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan Kesepakatan Masyarakat
2 4
SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan Kesepakatan Lintas Program dan Linsek SOP Evaluasi Pelaksanaan UKM
5.1.2
3
SOP Pelaksanaan Orientasi
5.1.4 5.1.6 5.2.3
5.3.3 5.4.2 5.5.1
1 2 2 3 5 1 1 2
SOP Pembinaan Pencapaian Tujuan Penanggungjawab ke Pelaksana SOP Pemberdayaan Masyarakat SOP Monitoring Perubahan Perencanaan Kegiatan SOP Pembahasan Hasil Monitoring SOP Perubahan Rencana Kegiatan SOP Kajian Ulang Tupoksi SOP Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program SOP Pengendalian Dokumen
5.5.2 5.5.3 5.6.1 5.6.3 5.7.1
4 2 2 1 2 2
SOP Penyimpanan dan Pengendalian Arsip Perencanaan dan Penyelenggaraan UKM PKM SOP Monitoring Kepatuhan Pelaksanaan UKM SOP Evaluasi Kinerja SOP Monitoring Kesesuaian Proses Akuntabilitas UKM SOP Pertemuan Penilaian Kinerja DOP Sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasaran
1 1
SOP Perbaikan Kinerja SOP Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja
6.1.5
NOMER DOKUMEN
NO.REV
TGL BERLAKU
SOP AKREDITASI POKJA BAB VII
KRITERIA 7.1.1
EP
NAMA DOKUMEN SOP Pendaftaran SOP Menilai Kepuasan Pelanggan SOP Identifikasi Pasien
7.1.2
SOP Penyampaian Informasi dan Kesediaan Informasi Lain
7.1.3
SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien dan Petugas
7.4.3
SOP Koordinasi dan komunikasi antara Pendaftaran dan Unit Penunjang Terkait SOP Pendaftaran SOP Pengkajian Awal Klinis SOP Pelayanan Medis SOP Asuhan Keperawatan SOP Triase SOP Rujukan Pasien Emergensi SOP Pembentukan Interprofesi SOP Pendelegasian Wewenang SOP Pemeliharaan Peralatan SOP Sterilisasi Peralatan yang Perlu Disterilisasi SOP Pemeliharaan Sarana (gedung) SOP Penyusunan Rencana Layanan Medis SOP Penyusunan Rencanan Layanan Terpadu SOP Audit Klinis SOP Pelalayanan Terpadu
7.4.4
SOP Pemberian Informasi tentang Efek Samping dan Risiko Pengobatan SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien SOP Penyusunan Rencanan Layanan Terpadu SOP Informed Consent
7.2.1
7.2.3 7.3.1 7.3.2
7.4.1
7.5.1 7.5.4 7.6.1 7.6.2
7.6.3 7.6.5 7.6.6 7.6.7 7.7.1 7.7.2 7.8.2 7.9.1
SOP Evaluasi Informed Consent, Hasil Evaluasi, dan Tindak Lanjut SOP Rujukan SOP Persiapan Pasien Rujukan SOP Rujukan SOP Pelayanan Klinis SOP Penangangan Pasien Gawat Darurat SOP Penanganan Pasien Berisiko Tinggi SOP Kewaspadaan Universal SOP Penggungaan dan Pemberian Obat dan/ atau cairan intravena SOP Identifikasi dan Penanganan Keluhan SOP Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan SOP Penolakan Pasien untuk Menolak atau tidak Melanjutkan Pengobatan SOP Pamberian Anestesi Lokal dan Sedasi di Puskesmas SOP Tindakan Pembedahan SOP Informed Consent SOP Pendidikan dan Penyuluhan pada Pasien SOP Pemesanan, Penyiapan, Distribusi dan pemberian Makanan pada Psien Rawat Inap SOP Pemberian Edukasi Bila Keluarga Menyediakan Makanan
7.9.2 7.9.3 7.10.1
SOP Penyiapan Makanan dan Distribusi Makanan Mencerminkan Upaya Mengurangi Risiko Terhadap Kontaminasi dan Pembusukan SOP Asuhan Gizi SOP Pemulangan Pasien dan Tindak Lanjut SOP Tindak Lanjut Terhadap Umpan Balik dari Sarana Kesehatan Rujukan yang Merujuk Balik
NOMER DOKUMEN
NO.REV
SOP Alternatif Penanganan Pasien yang Memerlukan Rujukan Tetapi Tidak Mungkin Dilakukan SOP Rujukan 7.10.2 7.10.3
VIII
8.1.1 8.1.2 8.1.2
8.1.2
SOP Evaluasi Terhadap Prosedur Penyampaian Informasi SOP Transportasi Rujukan SOP Rujukan SOP Pemeriksaan Laboratorium SOP Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan Penyimpanan Spesimen SOP Pemeriksaan Laboratorium SOP Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan Laboratorium, Hasil Pemantauan, Tindak Lanjut Pemantauan
8.1.2 8.1.2 8.1.2 8.1.2 8.1.2 8.1.2 8.1.2
SOP Penilaian Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut hasil Evaluasi SOP Pelayanan Laboratorium Diluar Jam Kerja SOP Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja Bagi Petugas SOP Penggunaan Alat Pelindung Diri SOP Pemantauan Terhadap Penggunaan Alat Pelindung Diri SOP Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
8.1.2 8.1.2 8.1.2
SOP Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan Laboratorium SOP Pengelolaan Reagen SOP Pengelolaan Limbah
8.1.3
8.1.4 8.1.4 8.1.4 8.1.5 8.1.5 8.1.6 8.1.7 8.1.7 8.1.7 8.1.7 8.1.7 8.1.8 8.1.8 8.1.8
SOP Pemantauan Waktu Penyampaian hasil Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien Urgen/ Gawat Darurat SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yang Kritis, Penetapan Nilai Ambang Kritis untuk Tiap Tes SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yang Kritis SOP Monitoring Pelaksanaan Pelayanan Laboratorium SOP Penyimpanan dan Distribusi Reagensia SOP Pelabelan SOP Evaluasi Terhadap Rentang Nilai SOP Pengendalian Mutu Laboratorium SOP Kalibrasi dan Validasi Intrumen SOP Perbaikan SOP Rujukan Laboratorium SOP Pemantapan Mutu Eksternal dan PMI SOP Pelaporan Program Keselamatan dan Pelaporan Insiden SOP tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya SOP Penerapan manajemen Resiko Laboratorium
8.1.8
SOP Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan atau Keamanan Kerja
8.1.8
SOP Pelatihan dan Pendidikan untuk Prosedur Baru, Bahan Berbahaya, Peralatan Baru
8.2.1 8.2.1
SOP Penilaian, Pengendalian, Penyediaan dan Penggunaan Obat SOP Evaluasi Ketersediaan Obat terhadap Formularium
8.2.1 8.2.2
SOP Evaluasi Kesesuaian Peresepan dengan Formularium SOP Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat
8.2.2 8.2.2
SOP menjaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat Kadaluwarsa, Pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu Stok/ Kendali SOP Peresepan Psikotropika dan Narkotika
8.2.2
SOP Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/ Keluarga
8.2.2 8.2.3 8.2.3 8.2.3
SOP Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Psikotropika dan Narkotika SOP Penyimpanan Obat SOP Pemberiam Obat Kepada Pasien dan Pelabelan SOP Pemberian Informasi Penggunaan Obat
8.2.3 8.2.3 8.2.3
SOP Pemberian Informasi tentang Efek Samping Obat atau Efek yang Tidak Diharapkan SOP tentang Petunjuk Penyimpanan Obat Di Rumah SOP Penanganan Obat Kadaluwarsa atau Rusak
8.2.4 8.2.4
SOP Pencatatan, Pemantauan, Pelaporan Efek Samping Obat, KTD SOP Tindak Lanjut Efek Samping Obat dan KTD
8.2.5 8.2.6
SOP Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC SOP Penyediaan Obat-obat Emergensi di Unit Kerja
8.2.6
SOP Penyimpanan Obat emergensi di Unit Pelayanan
8.2.6
SOP Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di Unit Kerja. Hasil Monitoring Tindak Lanjut
8.3.1 8.3.1 8.3.2
SOP tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan Radiodiagnostik SOP Pelayanan Radiodiagnistik SOP Pengamanan Radiasi
8.3.2
SOP tentang Pemenuhan Standart dan Peraturan Perundangan Penggunaan Peralatan Radiodiagnostik
8.3.2 8.3.2
SOP Penanganan dan Pembuangan Bahan Infeksius dan Berbahaya SOP Manajemen Risiko Pelayanan Radiodiagnostik
8.3.2
SOP Penggunaan Peralatan Khusus untuk Mengurangi Resiko Radiasi
8.3.2
SOP Program Orientasi, Pelaksanaan Program Orientasi, Evaluasi dan Tindak Lanjut program Evaluasi Petugas Radiodiagnostik
8.3.2
SOP Pendidikan untuk Prosedur Baru dan Bahan Berbahaya, Bukti Pelaksanaan, Evaluasi dan Tindak Lanjut Pelayanan Radiodiagnostik
8.3.4 8.3.6
SOP Monitoring Ketepatan Waktu, Hasil Monitoring dan Tindak Lanjut Monitoring SOP Penyimpanan dan Distribusi Perbekalan
8.3.6 8.3.7 8.4.2 8.4.3
SOP Monitoring Ketersediaan Perbekalan, hasil Monitoring dan Tindak Lanjut SOP Monitoring Administrasi Radiodiagnostik SOP tentang Akses terhadap Rekam Medis SOP Penyimpanan Rekam Medis
8.4.4 8.4.4 8.5.1
SOP Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis, Bukti Pelaksanaan Penilaian, Hasil dan Tindak Lanjut Penilaian SOP Kerahasiaan Rekam Medis SOP Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas
8.5.1
SOP Pemeliharaan dan Pemantauan Instalasi Listrik, Air, Ventilasi, Gas dan Sistem Lain
8.5.1
SOP Jika Terjadi Kebakaran, Ketersediaan APAR, Pelatihan Penggunaan APAR, Pelatihan Jika Terjadi Kebakaran
8.5.1
SOP Pemantauan Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan
8.5.2
SOP Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan Berbahaya
8.5.2
SOP Pengendaliam dan Pembuangan Limbah Berbahaya
IX
8.5.2
SOP Pemantauan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur Penanganan Bahan Berbahaya, Bukti Pemantauan dan Tindak Lanjut
8.6.1 8.6.1
SOP Memisahkan Alat yang Bersih dan Alat yang Kotor, Alat yang Memerlukan Sterilisasi, Alat yang Memerlukan Sterilisasi, Alat yang Membutuhkan Perawatan Lebih Lanjut (Tidak Siap Pakai), serta Alat yang Membutuhkan Persyaratan Khusus untuk Peletakkannya SOP Sterilisasi
8.6.1 8.6.1
SOP Pemantauan Berkala Pelaksanaan Prosedur Pemeliharaan dan Sterilisasi Instrumen SOP tentang Penanganan Bantuan Peralatan
8.6.2 8.6.2
SOP Kontrol Peralatan, testing dan Perawatan secara Rutin untuk Peralatan Klinis yang Digunakan SOP Penggantian dan Perbaikkan Alat yang Rusak
8.7.1
SOP Penilaian Kualifikasi Tenaga dan Penetapan Kewenangan
8.7.1
SOP Kredensial, Tim Kredensial, Bukti- bukti Sertifikasi dan Lisensi
8.7.1
SOP Peningkatan Kompetensi, Pemetaan Kompetensi, rencana Peningkatan Kompetensi, Bukti Pelaksanaan
8.7.2
SOP Penilaian Kinerja Petugas Pemberi Pelayanan klinis, Proses Evaluasi hasil Evaluasidan Tndak Lanjut
8.7.3
SOP Evaluasi Hasil Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan, Bukti Pelaksanaan Evaluasi
8.7.4 9.1.1
SOP Evaluasi Terhadap Uraian Tugas dan Pemberian Kewenangan pada Petugas pemberi Pelayanan Klinis, Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut SOP Penanganan KTD, KTC, KPC, dan KNC
9.1.2
SOP tentang Penyususnan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis dan Pelaksanaan Standar
9.2.2
SOP Prosedur Pelayanan Klinis, Bukti Monitoring Pelaksanaan Standar
9.4.4
SOP Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
TGL BERLAKU
SK AKREDITASI POKJA BAB I
KRITERIA 1.1.1 1.1.4 1.3.2
EP
NAMA DOKUMEN
5
Dokumen Renstra, RUK dan RPK (sesuai visi, misi, tupoksi Puskesmas, hasil analisa masalah PKP dan hasil survei kebutuhan masyarakat
5
Dokumen Renstra, RUK dan RPK (sesuai visi, misi, tupoksi Puskesmas, hasil analisa masalah PKP dan hasil survei kebutuhan masyarakat Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas
SK AKREDITASI POKJA BAB I
KRITERIA 1.1.1
1.1.2
EP 2 3 4 4 4 4 6 2 2 3
1.2.1
3 1 2 3 3 1 1 3 2
1.2.2
1
1.1.3
1.1.4 1.1.5
1
1.2.3
1.2.4
2 1 2 3 4 5 6 1 2 3
1.2.5
2 3 4 5 5 5 6
1.2.6
6 7 7 8 10 11 2 2
2
1.3.1
1.3.2
3 4 2 5 5 5 1 2 2 2 3 4 5
SK AKREDITASI POKJA NAMA DOKUMEN Tersediannya informasi tentang jenis dan jadwal pelayanan (brosur, leaflet, papan info, poster) Bukti kegiatan (SPJ Lengkap : Undangan, Absen, Notulen, Materi, Foto) Jalin Komunikasi dengan Masyarakat (Linsek, MMk, SMD) Instrumen Survei Kebutuhan dan Harapan Masyarakat Hasil Survei Kebutuhan dan Harapan Masyarakat, SMD, Pengaduan Masyarakat Analisa Hasil Survei Rencana Tindak lanjut Hasil Survei Bukti kegiatan (SPJ lengkap : Undangan, Absen, Notulen, materi, foto) Penyusunan RUK dan RPK Hasil Umpan Balik Pelayanan Analisa Umpan Balik Pelayanan Rencana Tindak Lanjut Umpan Balik Pelayanan Dokumen Bukti respon terhadap umpan balik masyarakat, notulen rapat yang membahas hasil umpan balik masyarakat dan upaya yang telah dilakukan untuk menaggapi umpan balik Hasil identifikasi peluang perbaikan, pengembangan layanan dan tindak lanjutnya Notulensi tentang motivasi Kapus untuk melakukan inovasi, dan bukti inovasi dalam perbaikan program Hasil perbaikan dalam mekanisme kerja dan penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu layanan Bukti kegiatan (SPJ lengkap : Undangan, Absen, Notulen, materi, foto) Penyusunan RUK dan RPK Rencana Monitoring Bukti Pelaksanaan Monitoring oleh Kapus dan Penanggungjawab Hasil Analisa terhadap hasil monitoring dan tindka lanjut monitoring Tersediannya informasi tentang jenis dan jadwal pelayanan (brosur, leaflet, papan info, poster) Rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan,sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas ke Lintas Program (notulensi rapat dan buku harian) Rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan,sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas ke Lintas Sektor (tentukan media dan buku ekpedisi) -harus jelas untuk sasaran dan jenis informasi, harus tepat sesuai waktu yang dibutuhkan Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi ke masyarakat, sasaran program, lintas sektor dan lintar sektor (apakah sasaran mengerti dengan informasi yang disampaiakan, apakah ada kendala/ masalah, tentukan RTLnya) Penyediaan kemudahan menjangkau petugas program dan akses terhadap Puskesmas, serta hasil evaluasinya Penyediaan kemudahan akses menjangkau pelayanan Puskesmas yang dibutuhkan, serta hasil evaluasinya Penyediaan jadwal pelayanan/ kegiatan dan bukti pelaksanaan pelayanan (buku harian) Hasil perbaikan dalam mekanisme kerja dan penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu layanan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk kemudahan akses pelayanan Media komunikasi yang disediakan untuk kemudahan akses layanan, rekam bukti komunikasi masyarakat dengan petugas untuk kemudahan akses layanan Penyediaan jadwal pelayanan/ kegiatan dan bukti pelaksanaan pelayanan (buku harian) Notulensi atau bukti penyusunan jadwal pelayanan dan kegiatan (tahunan, bulanan, harian) Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal yang telah disepakati (kendala/ masalah, RTL) Bukti Pendokumentasian Prosedur dan Pencatatan Kegiatan (rencana, hasil kegiatan, laporan bulanan, hasil evaluasi) Hasil kajian masalah yang terjadi dalam penyelenggaraan program/ layanan, dikoreksi (usaha penyelsaian), tentukan tindakan pencegahannya (dilakukan di rapat mutu) Hasil kajian masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan program/ layanan, dan tentukan tindakan pencegahannya. Sama dengan identifikasi risiko, analisa risiko dan pencegahan risiko Rencana Monitoring Bukti Pelaksanaan Monitoring oleh Kapus dan Penanggungjawab Hasil Analisa terhadap hasil monitoring dan tindka lanjut monitoring Rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan,sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas ke Lintas Program (notulensi rapat dan buku harian) Rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan,sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas ke Lintas Sektor (tentukan media dan buku ekpedisi) -harus jelas untuk sasaran dan jenis informasi, harus tepat sesuai waktu yang dibutuhkan Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas Hasil perbaikan dalam mekanisme kerja dan penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu layanan Penyediaan kemudahan menjangkau petugas program dan akses terhadap Puskesmas, serta hasil evaluasinya Bukti pengembangan teknologi untuk mempercepat proses layanan (before after condition) Dukungan Kapus dalam pelaksanaan program dan pelayanan di Puskesmas Hasil Umpan Balik Pelayanan Analisa Umpan Balik Pelayanan
Rencana Tindak Lanjut Umpan Balik Pelayanan Dokumen Bukti respon terhadap umpan balik masyarakat, notulen rapat yang membahas hasil umpan balik masyarakat dan upaya yang telah dilakukan untuk menaggapi umpan balik Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut umpan balik Fokus Penilaian Kinerja dalam upaya peningkatan Kerja Rencana Monitoring Bukti Pelaksanaan Monitoring oleh Kapus dan Penanggungjawab Hasil Analisa terhadap hasil monitoring dan tindka lanjut monitoring Hasil Penilaian Kinerja danBukti Distribusi ke Lintas Program Hasil Analisa Data Kinerja Dibandingkan dengan Acuan Standar Hasil Analisa Data Kinerja Dibandingkan dengan Kaji Banding Tindak Lnjut Hasil Analisa Data Kinerja Rekam Tindak Lanjut Hasil Penilaian Kinerja untuk Perbaikan Kinerja RUK yang Memuat Data dan Analisa Penilaian Puskesmas Laporan PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas) dan Tindak Lanjut (distribusi) ke Dinas Kesehatan Kota
