PEMETAAN DOKUMEN AKREDITASI MINIMAL ADMEN SK/KEBIJAKAN No.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Judul
BAB I SK Ka Puskesmas Ttg Jenis Pelayanan Yang Disediakan SK Kepala Puskesmas Tentang Komunikasi Dengan Masyarakat SK Kepala Puskesmas Tentang Penetapan Indikator Kinerja SK Kepala Puskesmas Tentang Penerapan Manajemen Risiko BAB II SK SK Kepala Puskesmas Tentang Penetapan Penanggungjawab Program Puskesmas SK Kepala Puskesmas Tentang Kewajiban Mengikuti Program Orientasi Bagi Kepala SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas SK Kepala Puskesmas ttg pendelegasian wewenang SK Pengendalian dokumen SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. (= ep1.2.5.10) SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan (= EP 2.3.15.2) SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien SK Kepala Puskesmas ttg pemenuhan hak kuwajiban pasien ( sama dgn atas) SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang Peraturan Internal Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja (SK BLUD) SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas. SK Penanggungjawab kendaraan BAB III SK Penanggung Jawab manajemen mutu SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu SK Kadinkes dan Kapusk. ttg PKP (ttg penetapan indikator mutu Puskesmas) (= EP 1.1.4.2)
Kriteria
EP
1.1.1
1 3 2 10
2.3.1. 2.3.5. 2.3.6. 2.3.9. 2.3.11 2.3.12. 2.3.13.
2 1 1 2 4 1 2 2 1 1 1 1 3 1 1 1 1 5 8
2.3.16. 2.3.17. 2.4.1. 2.4.2. 2.5.1. 2.6.1. 2.6.1.
3.1.1. 3.1.6.
1 4 1
PEDOMAN EKSTERNAL MINIMAL EP
No.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Judul
BAB I SPM Kesehatan Kabupaten dan rencana pencapaian SPM Kabupaten Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan Pedoman Mini lokakarya Puskesmas (LOKMIN) BAB II Permenkes Tentang Puskesmas No 75 Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas, mis BOK, Jamkesmas, dsb) Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan Presiden No 70/2012 Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya. BAB III SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas (= no 3) SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang SPM.
Kriteria
1.1.4
EP
1.1.5 1.2.5
1 2 2 1
2.2.1 2.3.4 2.3.15
4 1 3
2.3.16 2.5.1 2.6.1
3&4 2 5
3.1.6
1 1
PEDOMAN/PANDUAN INTERNAL No.
Judul
Kriteria
EP
BAB I 1
Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan standar yang j elas
1.3.1.
3
2.3.11
1 1 1 2 4 5 2 3 4 3
BAB II 2 3 4 5 6 7 8 9
Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas,(UKP) Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program Puskesmas( UKM) Pedoman dan panduan masing-masing upaya (minta ukm dan UKP) Pedoman pengendalian dokumen Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO Panduan manajemen risiko (yanis + admen) Panduan penggunaan anggaran (menggunakan panduan BLUD) Panduan pembukuan anggaran (menggunakan panduan BLUD) Panduan pengelolaan keuangan, (=no 9dan 10) BAB III
2.3.13 2.3.15 2.3.16
SOP ADMEN No.
Judul
Kriteria
EP
BAB I 1 2
SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan
SOP monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program
1.1.2. 1.1.5.
SOP monitoring (= EP 1.1.5.1)
3 4 5 6 7 8 9 10
SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
1.2.5.
SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah spesifik SOP koordinasi dalam pelaksanaan program SOP tentang penyelenggaran program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administratif, SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab
1.2.6. 1.3.1.
2 1 3 1 3 9 10 10 10 1 1
BAB II
11 12 13 14
15 16 17 18 19 20
SOP komunikasi dan koordinasi (= EP 1.2.5.9/ NO 5) SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas SOP ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas (=NO 10) SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. (= NO 10 & EP 2.3.6.4) SOP pencatatan dan pelaporan. SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas SOP pertanggung jawaban tugas SOP pendelegasian wewenang SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggungjawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
2.3.1. 2.3.5. 2.3.6. 2.3.6.
3 3 2 3 4
2.3.7.
2.3.8.
2.3.9.
1 2 4 2 3 1 2 3
No.
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Judul
SOP Komunikasi Dan Koordinasi Dg Pihak-Pihak Tekait (linprog, linsek, masy) SOP Evaluasi Peran Pihak Terkait. SOP Pelaksanaan Kegiatan-Kegiatan Upaya Puskesmas SOP Pengendalian Dokumen Dan Rekaman SOP Komunikasi Internal ( lokmin bulanan, apel pagi, briefing, WA dll) (= EP 1.2.5.9/ NO 5 & EP 2.3.1.3) SOP Kajian Dampak Negatif Kegiatan Puskesmas Terhadap Lingkungan. SOP Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian kembali) data SOP Analisis Data SOP Pelaporan Dan Distribusi Informasi SOP Untuk Memenuhi Hak Dan Kewajiban Pengguna SOP Monitoring Kinerja Pihak Ketiga. BAB III SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen SOP Audit Internal SOP Rujukan Jika Tidak Dapat Menyelesaikan Masalah SOP Asupan Pengguna Tentang Kinerja Puskesmas SOP Tindakan Korektif SOP Tindakan Preventif
Kriteria
2.3.10. 2.3.11. 2.3.12. 2.3.13. 2.3.15. 2.3.17.
2.4.1. 2.5.2. 3.1.2. 3.1.4. 3.1.4. 3.1.5. 3.1.6.
EP
3 4 3 4 2 1 5 2 3 4 3 2 3 2 5 1 3 4
KAK
No.
Judul
Kriteria
EP
BAB I Kerangka acuan survey (BORANG TERBARU TIDAK ADA DI ADMEN)
1.1.1.
4
2.3.5. 2.3.9.
2
BAB II 1 2
3
Kerangka Acuan Program Orientasi Pegawai Kerangka acuan penilaian akuntabilitas Penanggungjawab program dan Penanggungjawab pelayanan (DALAM BTK PEDOMAN KEGIATAN UPAYA) BAB III Kerangka acuan kaji banding).
1 3.1.7.
1
NOTULEN PERTEMUAN
No.
Judul
Kriteria
EP
BAB I 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas:
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas (= NO 1/EP 1.1.1.6) BAB II Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal (UDN) Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal (= NO 4/ EP 2.3.12.3) Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring BAB III notulen tinjauan manajemen Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi (= NO 6/EP 3.1.2.2) Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait Pembentukan tim audit internal dan pelatihan audit internal kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat. Pertemuan persiapan kaij banding (UDN)
1.1.1. 1.1.4.
6 3
2.3.10.
1 1 3 4 3
2.3.12. 2.3.14 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4. 3.1.5 3.1.7.
2 3 3 2 2 1
BUKTI LAPORAN PELAKSANAAN, PERBAIKAN, EVALUASI, ANALISIS (BELUM DI KOREKSI) No.
Judul
Kriteria
EP
BAB I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
bukti pelaksanaan survey
1.1.1.
hasil-hasil survey, hasil kegiatan lain untuk memperoleh informaasi kebutuhan dari masyarakat Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
1.1.2.
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas pelaksanaan, hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan (bs jd satu dengan no 2 /sdr2)
1.1.3.
Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab program
1.1.5.
tindak lanjut monitoring Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program, dan akses thd Puskesmas (bs jd satu/sdr2)
1.2.2. 1.2.3.
Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses Jadual pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadual
1.2.4.
Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas
1.2.5.
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak lanjut masalah-masalah yang potensial Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
1.2.6.
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik instrumen penilaian kinerja (lampiran PKP, IKK, Lap. Bln dll) dan hasil penilaian kinerjanya (bulan berjalan/tahun ini) Hasil analisis penilaian kinerja. (bln berjalan/ tahun ini
4 4 2 3 2 3 1 3 4
1.3.1.
2 1 2 3 5 1 dan 3 3 4 5 6 7 2 3 4 2 3
26 27 28 29 30 No.
Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja/tahun ini Hasil analisis periodik penilaian kinerja
1.3.2.
instrumen kajibanding, dan laporan kajibanding (baik dengan target, tahun lalu maupun dengan pusk lain) Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan kajibanding. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding Judul
Kriteria
4 2 4 5 5 EP
BAB II 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
SAB (uji lab air, jarak, btk dll) /hasil uji lab air SPAL (blue print, sampah padat, cair, kimia, bahaya dll)/MOU kerjasama besaran listrik (surat dari PLN) Apar (sosialisasi penggunaan/pelatihan) Pagar, selasar, rumah dinas Jadual pemeliharaan prasarana bukti pelaksanaan pemeliharaan prasarana Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring (bs jd satu/sdr2 dengan ep2) Bukti monitoring fungs/pemeliharaani prsarana Bukti tindak lanjut monitoring prsarana Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Jadual pemeliharaan dan Bukti pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan dan hasil monitoring pemeliharaan (bs jd satu/sdr2) Bukti pelaksanaan monitoring fungsi dan hasil monitoring fungsi Bukti tindak lanjut pemeliharaan alat Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi adual kalibrasi, dan bukti pelaksanaan kalibrasi pemeliharaan (bs jd satu/sdr2 dengan daftara alat yg perlu di kalibrasi) Bukti ijin peralatan (bila ada) Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan (pertemuan) Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan kapusk bukti penilaian kinerja Dokumen pencatatan dan pelaporan (laporan UKP dan program)
2.1.4.
2.1.5.
2.3.6. 2.3.7.
1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 6 7 3 1 2 4
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggungjawab program dan Penanggungjawab pelayanan. Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait (sama dengan peran) Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal Hasil pelaksanaan manajemen risiko Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan Pencegahannya Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja Hasil audit kinerja pengelola keuangan dokumen rencana anggaran dan dokumen proses pengelolaan keuangan Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga Standar & indikator perjanjian/ kontrak dg pihak ke 3 Instrumen monitoring dan evaluasi hasil monitoring kinerja pihak ketiga Bukti tindak lanjut hasil monitoring Daftar inventaris Rencana pemeliharaan alat & barang dan Bukti pelaksanaan pemeliharaan Rencana Program kerja kebersihan lingkungan dan Bukti pelaksanaan program Program kerja perawatan kendaraan dan Bukti pelaksanaan Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris BAB III Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan Renc. IKP/RPK (sesuai PKP,SPM, MDGS) th. Lalu dan sekarang pelaksanaan SOP,KA, IKK Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan analisis SPM,PKP,MDGs, IKK Pelatihan tim audit internal.
2.3.9. 2.3.10. 2.3.12. 2.3.13. 2.3.14.
2.3.15. 2.3.16.
2.3.17. 2.5.1 2.5.2
2.6.1.
1 2 4 5 2 3 2 4 5 6 3 4 5 5 3 1 2 3 2 3 6 8 10
3.1.1.
5
3.1.2.
1 2 5 5 3 1 2
3.1.3. 3.1.4.
84 85 86 87 88 89 90 91
Program kerja audit internal Laporan hasil audit internal laporan perbaikan pasca audit Bukti pelaksanaan survei Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan/masukan/saran/harapan data indikator mutu dan kinerja ( mis: mingguan, bulanan, tribulan, semester dan tahunan) Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai Instrumen kajibanding
3.1.4. 3.1.6. 3.1.7.
2 3 4 2 3 1 5 2
No.
92 93 94 95 96 97
Judul
Dokumen pelaksanaan kajibanding Analisis hasil kajibanding (bs jd satu dg hasil evaluasi, analisis dan RTL) Rencana tindak lanjut kajibanding (bs jadi satu dg hasil evaluasi) Laporan tindak lanjut kajibanding Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kajibanding
Kriteria
3.1.7.
EP
3 4 5 6 7
Kepegawaian dan laporan besar serta bukti informasi No.
Judul
Kriteria
EP
BAB I Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster i nformasi
1.1.1.
1.1.4.
1 5 6 1 2 3 4
1.2.6.
1
2.1.1. 2.1.3. 2.2.1.
4 2 1 2 3 4 4 1 2 3 3 3 4 5 1 1 1 1 dan 2 3
RUK dan RPK Puskesmas visi, misi dan tupoksi Puskesmas
RUK Puskesmas RPK Puskesmas visi, misi dan tupoksi Puskesmas RUK dan RPK RUK, RPK, RSB media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik (papan, surat, sms dll)
BAB II Surat ijin operasional puskesmas Denah puskesmas Profil kepegawaian Kepala Puskesmas Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. Uraian tugas Kepala Puskesmas Dokumen profil kepegawaian persyaratan Kepala Puskesmas Bukti analisis kebutuhan tenaga Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, Rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut (bs jd satu/sdr2) Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada Bukti berupa surat ijin sesuai yang dipersyaratkan (SIP,SIK,SIPP/B dll) Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan Bukti pelaksana kegiatan Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
2.2.2.
2.3.1. 2.3.2.
No.
Judul
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas (pertemuan) Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi (perubahan2) Penanggungjawab program, dan Pelaksana kegiatan Pola ketenagaan Rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan bukti pelaksanaan kegiatan orientasi laporan hasil orientasi pegawai Stuktur organisasi tiap program/ bisa struktur global Uraian tugas Kepala Puskesmas,Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas BAB III Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu RUK/RBA, IKK,SOP RPK
Kriteria
2.3.3. 2.3.4.
2.3.5. 2.3.7. 2.3.8. 2.4.1. 3.1.1. 3.1.2.
EP
1 2 1 2 2 3 4 5 6 2 2 3 1 1&2 2 1 2
