BAB 1 No
Dokumen
Kriteria
Puskesmas
1.1.1;1.2.1 1.1.5
Kintamani V Susut 1
SK 1 2
SK.Ka Puskesmas ttg jenis Pelayanan yg disediakan SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator prioritas untuk monev kinerja
3
SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di puskesmas SPO ttg
1.2.5
Kintamani 2
Pedoman 1 2
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan, Formulir yang digunakan lm penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
1.3 (Bab) 1.3
Kintaman 3 Tembuku 2
SPO 1 2 4
SPO Identifikasi kebutuhan masyarakat SPO cara mendapatkan umpan balik, pembahasan, dan tindak lanjut thd umpan balik masyarakat ttg mutu dan kepuasan
1.1.2
SPO monitoring UKM dan UKP Puskesmas SPO tentang monitoring, analisis thd monitoring, dan tindak lanjut monitoring
1.1.5
5 8 11 12 13 14
SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yg potensial terjadi dalam penyelenggaraan pelayanan
SPO koordinasi dan integrasi dalam pelaksanaan program SPO penyelenggaraan program SPO penyelenggaraan pelayanan SPO tertib administrasif SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi 16 yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik 17 SPO penilaian kinerja
1.2.6
1.1.5 1.2.5 1.2.5 1.2.5 1.2.5 1.2.5 1.2.6
3 4
RUK dan RPK Puskesmas
Bangli Kintamani 1 Tembuku 1 susut 2 Kintamani VI Bangli utara Susut 1 Kintamani V
1.3.1
Susut 1 Kintamani 2
1.1.1 1.1.1
Kintaman 3 Tembuku 2 Kintamani 4
1.1.1; 1.1.4; 1.3.2
Bangli
Dokumen Pendukung Lainnya Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster Kerangka Acuan Survey Bukt pelaksanaan survey, mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat, hasil survey atau kegiatan lain untuk memperoleh informasi harapan masyarakat
1 2
Kintamani 4
BAB 2 No
Dokumen SK SK Kepala Puskesmas ttg penetapan penanggung jawab program 1 puskesmas
SK Kepala Puskesmas ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan 3 yang baru 4 SK Kepala Puskesmas ttg visi,misi,dan tata nilai puskesmas 6 SK kepala Puskesmas dan SPO pendelegasian wewenang 7 SK Kepala Puskesmas ttg komunikasi internal 8 SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen risiko. 12 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan SK kepala puskesmas tttg ketersediaan data dan informasi di 14 puskesmas 15 SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab SK Kepala Puskesmas ttg hak dan kewajiban sasaran program dan 16 pasien pengguna pelayanan puskesmas ,Brosur.leafleat,poster, ttg SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban 17 pengguna SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam 18 pelaksanaan program pelayanan di puskesmas 19 SK 20 SK 21 SK 22 SK
Kepala puskesmas ttg penyelenggaraan kontrak pihak ke tiga, penetapan Pengelola Kontrak Kerja dan Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang Penanggung jawab kebersihan puskesmas program kerja PEDOMAN
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,rencana pengembangan kompetensi ,kepala puskesmas,penanggung jawab program dan 1 pelaksana kegiatan Pedoman Pengorganisasian Puskesmas : Persyaratan kompetensi ,kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana 2 kegiatan 3 Panduan ( manual ) mutu puskesmas,pedoman pelayanan puskesmas, 4 pedoman /kerangka acuan penyelenggaraan program Panduan pengelolaan keuangan,dokumen rencana anggaran, dokumen 7 pengelolaan keuangan 8 Panduan Pembukuan Anggaran 9 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan 10 panduan manajemen risiko.
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayaan kesehatan 11 jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan SPO 1 SPO Komunikasi dan Koordinasi 2 SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan 3 SPO ttg Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas 4 SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas, Bukti SPO pengarahan oleh kepala puskesmas maupun oleh penanggung 5 jawab program dlm pelaksanKintamani Vn tugas dan tangung jawab. 6 SPO penilaian kinerja bukti penilaian kinerja 7 SPO pencatatan dan pelaporan dokumen pencatatan dan pelaporan SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun 8 pelaksanaan program puskesmas SPO komunikasi dengan sasaran program dan penyelenggaraan 9 program dan kegiatan puskesmas SPO umpan balik ( pelaporan ) dari pelaksana kepada penanggung 10 jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja 11 SPO komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait SPO Evaluasi peran pihak terkait.Hasil evaluasi peran pihak terkait dan 12 tindak lanjut 13 SPO pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas 14 SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman 15 SPO Komunikasi internal SPO ttg kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap 16 lingkungan SPO Pengumpulan ,penyimpanan, dan retriving (pencairan kembali ) 17 data 18 SPO analisis data 19 SPO pelaporan dan distribusi informasi SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna 20 SPO monitoring kinerja pihak ke tiga. DOKUMEN PENDUKUNG LAIN 1 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 2 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas 3 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi Kerangka acuan ;instrumen ttg penilaian akuntabilitas penanggung 4 jawab pelayanan dan program 5 Dokumentasi pelaksanaan Komunikasi internal 6 Bukti pendokumentaasian pelaksanaan kominikasi internal 7 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk 8 perbaikan kinerja 9 Hasil audit kinerja pengelola keuangan
10 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan 11 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan 12 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi 13 Dokumen kontrak ( MOU ) dengan pihak ke tiga hak dan kewajiban sasaran program dan pasien /pengguna jasa 14 puskesmas 15 hasil monitoring DAN EVALUASI pihak ketiga 16 Daftar Inventaris ,Brosur.leafleat,poster, ttg hak dan kewajiban sasaran program dan 17 pasien/pengguna jasa puskesmas 18 Hasil pelaksanaan manajemen risiko : identifikasi risiko bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan 19 penyelenggaraan program dan pelayanan 20 Kerangka acuan program orientasi 21 Panduan Penyusunan Pedoman, Panduan, KAK dan SPO
Kriteria
Puskesmas
2.3.1
Kintamani 1
2.3.5 2.3.6 2.3.9 2.3.12 2.3.13 2.3.15;2.3.16
Tembuku 1 susut 2 Kintamani VI Bangli utara Kintamani V Susut 1
2.3.17
Kintamani 2
2.3.17
Kintaman 3
2.4.1
Tembuku 2
2.4.1
Kintamani 4
2.4.2
Bangli
2.5.1 2.5.1 2.6.1 2.6.1
Kintamani 1 Tembuku 1 susut 2 Kintamani VI
2.3.4
Bangli utara
2.3.6 dst
Kintamani V
2.3.11 2.3.11
Susut 1 Kintamani 2
2.3.15;2.3.16 2.3.15
Kintaman 3 Tembuku 2
2.1.4;2.1.5;2.6.1 Kintamani 4 2.3.13 Bangli
2.3.14
Kintamani 1
2.3.1 2.3.5 2.3.6
Tembuku 1 susut 2 Kintamani VI
2.3.6
Bangli utara
2.3.7 Kintamani V 2.3.7;2.3.9;2.3.15 Susut 1 2.3.7
Kintamani 2
2.3.8
Kintaman 3
2.3.8
Tembuku 2
2.3.9 2.3.10
Kintamani 4 Bangli
2.3.10 2.3.11 2.3.11 2.3.12
Kintamani 1 Tembuku 1 susut 2 Kintamani VI
2.3.13
Bangli utara
2.3.17 2.3.17 2.3.17 2.4.1 2.5.2
Kintamani V Susut 1 Kintamani 2 Kintaman 3 Tembuku 2
2.3.9
Kintamani 4
UNG LAIN
2.3.5 2.3.11
Bangli Kintamani 1
BAB 3 No
Dokumen
Kriteria
Puskesmas
SK 1 2 3
1 1 2 3 4 5 6 2 3 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
SK Penanggungjawab manajemen mutu SK Kepala Puskesmas ttg Kebijakan mutu SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator mutu dan kinerja puskesmas , data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik PEDOMAN Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas SPO SPO pertemuan tinjauan manajemen . SPO audit internal .pembentukan tim audit internal.Pelatihan tim audit internal. SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal SPO untuk mendapatkan asupan pengguna ttg kinerja puskesmas SPO tindakan korektif SPO tindakan preventif PROGRAM Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas Rencana kajibanding ( kerangka acuan kajibanding ) Instrumen kajibanding DOKUMEN PENUKUNG LAIN Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran Puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja, ( pernyataan tertulis,foto) Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja notulen manajemen Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut Notulen rapat atau catatan yg menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu dan bukti pelaksanaan Laporan kinerja, analisis data kinerja Laporan hasi audit internal Laporan tindak lanjut temuan audit internal Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yg tidak sesuai Dokumen pelaksanaan kaji banding Analisis hasil kaji banding Rencana tindak lanjut kajibanding Laporan tindak lanjut kajibanding Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kajibanding
3.1.1 3.1.1
Tembuku 1 susut 2
3.1.6 Kintamani VI 3.1.1
Bangli utara
3.1.2
Kintamani V
3.1.4 3.1.4 3.1.5
Susut 1 Kintamani 2
3.1.6 3.1.6
Kintaman 3 Tembuku 2 Kintamani 4
3.1.2 3.1.7 3.1.7
Bangli Kintamani 1 Tembuku 1
BAB V No
Dokumen
Kriteria
Puskesmas
