Pemeriksaan Vital Sign Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi pengukuran suhu badan, denyut nadi, tekanan darah, dan pernapasan. Tekanan Darah
Untuk Untuk penguk pengukura uran n tekana tekanan n darah darah alat alat yang yang diperl diperluka ukan n adalah adalah sebuah sebuah sphygm sphygmoma omanom nometer eter dan stetos stetoskop kop.. Sphygm Sphygmoma omanom nometer eter memili memiliki ki bebera beberapa pa bentuk yaitu sphygmomanometer merkuri (air raksa), aneroid, atau elektronik. Untuk Untuk menent menentuka ukan n tekana tekanan n darah darah dengan dengan tepat tepat harus harus diperha diperhatika tikan n uku ukuran ran manset yang sesuai, manset harus dapat mengembang paling sedikit 2/3 keliling lingkaran lengan. Neonatus Anak >5 tahun 12 cm Manset yang biasa tersedia 23 cm
5 cm
Tabel 1. Ukuran minimal minimal manset untuk pengukuran tekanan tekanan darah Tekanan darah pada sistem arteri bervariasi sesuai dengan siklus jantung, yaitu memuncak pada waktu sistolik dan sedikit menurun pada waktu diastolik. Beda antara tekanan sistolik dan diastolik disebut tekanan nadi. Pada waktu ventrikel berkonstraksi, darah akan dipompakan ke seluruh tubuh. Keadaaan ini disebut keadaan sistolik, dan tekanan aliran darah pada saat itu disebut tekanan darah sistolik. Pada saat ventrikel sedang rileks, darah dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada waktu ventrikel sedang rileks disebut tekanan darah diastolik. Tingg Tingginy inya a tekanan tekanan darah darah dipeng dipengaru aruhi hi oleh bebera beberapa pa faktor faktor,, misaln misalnya ya akti aktifi fita tass fisi fisik, k, keada keadaan an emos emosi, i, rasa rasa sakit sakit,, suhu suhu seki sekita tar, r, peng penggu guna naan an kopi, kopi, tembakau, dll.
• • • •
• • •
Tekanan darah pada dewasa ( JNC VII : JAMA 289:2560-72, 2003) : Normal : < 120 mmHg / <80 mmHg Prehipertensi : 120-139 mmHg / 80-89 mmHg Hipe Hipert rten ensi si stadiu adium m 1 : 140140-15 159 9 mmHg / 90-9 90-99 9 mmHg Hipe Hipert rten ensi si stadiu adium m 2 : >160 >160 mmHg / >100 >100m mmHg Tekanan darah pada anak-anak adalah : Pada umur 1 tahun : 102 mmHg / 55 mmHg Pada umur 5 tahun : 112 mmHg / 69 mmHg Pada umur 10 tahun : 119 mmHg / 78 mmHg
Denyut Nadi
Jantung bekerja memompa darah ke sirkulasi tubuh (oleh ventrikel kiri) dan paru ( oleh ventrikel kanan). Melalui ventrikel kiri, disemburkan darah ke aorta dan kemudian diteruskan ke arteri di seluruh tubuh. Sebagai akibatnya,
timbullah timbullah suatu gelombang tekanan tekanan yang bergerak cepat pada arteri dan dapat dirasak dirasakan an sebaga sebagaii denyut denyut nadi. nadi. Den Dengan gan menghi menghitun tung g frekue frekuensi nsi denyut denyut nadi, nadi, dapat diketahui frekuensi denyut jantung dalam 1 menit. Lokasi pemeriksaan nadi dapat dilakukan pada : a.radialis, a.karotis, a.brakialis, a.femo a.femorali ralis,a s,a.po .poplit plitea, ea, a.tibia a.tibialis lis poster posteriior iior,, a.dors a.dorsalis alis pedis. pedis. Pada Pada prinsi prinsipnya pnya,, pulsasi arteri dapat diraba jika arteri tersebut memiliki dasar yang keras. Dalam praktek sehari-hari, pemeriksaan pulsasi a.radialis paling sering dilakukan. Penilaian denyut nadi meliputi : a. Tega Tegang ngan an nad nadii Biasanya berhubungan dengan tekanan darah. Macamnya : 1. Puls Pulsus us norm normal al 2. Pulsus Pulsus molis molis ( tegang tegangan an nadi nadi lunak lunak)) 3. Pulsus Pulsus durus durus (teg (tegang angan an nadi nadi keras) keras) a. Isi Nadi Tergantung pada curah jantung ( cardiac output) dan keadaan pembuluh darah. Macamnya : 1. Puls Pulsus us par parfu fuss (kec (kecil) il) 2. Puls Pulsus us mag magnu nuss ( bes besar ar ) a. Gelo Gelomb mban ang g na nadi di Macamnya : 1. Pulsus celer celer ( gelombang gelombang nadi nadi tinggi) tinggi) contoh contoh : aorta insufisi insufisiensi, ensi, arterio arterio venou venouss fist fistul ula, a, an anem emia ia grav gravis is,, beriberi-ber beri, i, base basedo dow, w, pate patent nt duct ductus us arteriosus (PDA) 2. Pulsus tardus tardus ( gelombna gelombnag g nadi rendah), rendah), contoh contoh : aorta aorta stenosis. stenosis. a. Dikroti Dikrotik k : pulsus pulsus dikrot dikrotikan ikanss b. Equalit litas 1. Pulsus equal (sama (sama besar besar kekuatan kekuatan pulsasinya) pulsasinya) 2. Pulsus unequal unequal ( tidak tidak sama sama besar besar kekuatan kekuatan pulsasin pulsasinya) ya) a. Freku kue ensi 1. Takikar Takikardia dia ( > 100 kali / menit menit ) Cont Contoh oh : febr febris is (dem (demam am), ), shoc shock, k, deko dekomp mpens ensas asii jant jantun ung g ( paya payah h jantung), hipertiroid. 2. Bradika Bradikardia rdia ( <60 <60 kali kali / menit menit ) Contoh : kongenital, atlet, mixedema, kaheksia, peninggian tekanan intra kranial, stadium rekonvalesen. 3. Takik Takikar ardia dia relat relatif if Contoh : tuberkulosis paru 4. Brad Bradika ikard rdia ia relat relatif if Contoh : demam typhoid, meningitis tuberkulosis a. Irama 1. Pulsus Pulsus regul reguler er ( irama irama nadi nadi tera teratur tur ) 2. Pulsus ireguler ireguler ( irama nadi tidak teratur teratur ) Cont Contoh oh : sinu sinuss arit aritmi mia, a, ekst ekstra ra sist sistol olik, ik, puls pulsus us bige bigemi minu nus, s, puls pulsus us trigeminus, pulsus defisit ( atrial fibrilasi ) a. Puls Pulsus us para parado doks ksus us Pulsasi yang melemah selama inspirasi, contoh : perikarditis adhesiva.
b. Puls Pulsus us Dife Difere rens ns Pulsasi yang tidak sama pada kedua sisi tubuh yang bersesuaian c. Keadaa Keadaan n dindi dinding ng pemb pembulu uluh h dara darah h Perubahan Perubahan di lapisan lapisan medial medial a.radialis a.radialis dapat diketahui diketahui dengan palpasi. palpasi. Penebalan dapat ditemukan pada arteri orang tua. Pernafasan
Bernafas adalah sutu tindakan yang tidak disadari, diatur oleh batang otak dan dilaku dilakukan kan dengan dengan bantua bantuan n otot-ot otot-otot ot pernapa pernapasan san.. Pada Pada suatu suatu inspir inspiras asi, i, diafragma dan otot-otot intrekostalis berkontraksi, memperluas rongga toraks dan memekarkan paru-paru. Dinding dada akan bergerak ke atas, ke depan, dan ke lateral, sedangkan difragma bergerak ke bawah. Setelah inspirasi berhenti, paru-paru akan mengkerut, diafragma akan naik secara pasif dan dinding dada akan kembali ke posisi semula. Penilaian pada pemeriksaan pernafasan dapat meliputi : 1. Tipe Tipe per perna nafa fasa san n
a.
Pernafasan Pernafasan abdomino abdomino-torak -torakal al : Pernafasan Pernafasan abdomina abdominall lebih dominan dominan dibandingkan toraks, umumnya pada leki-leki. b. Perna Pernafa fasa san n tora torako ko-ab -abdo domi mina nall : Perna Pernafa fasa san n tora toraka kall lebih lebih domi domina nan n dibanding abdomen, pada perempuan. 1. Frek Frekue uens nsii
a. Normal Normal : (12-20 (12-20 kali kali perme permenit nit,, teta tetapi pi ada ada pula pula yang yang menya menyatak takan an 8816 kali/menit. b. Polipnea Polipnea (Takipna (Takipna)) : pernafasan pernafasan yang cepat. cepat. c. Oligopnea Oligopnea (Bradip (Bradipnea) nea) : pernafasan pernafasan yang lebih lebih lambat. lambat. 1. Kedala Kedalama man n Pernaf Pernafas asan an
a. Perna Pernafa fasa san n norm normal al b. Perna Pernafa fasa san n dan dangk gkal al c. Pern Pernaf afas asan an dala dalam m 1. Bau Bau pern pernaf afas asan an Suhu Badan
Suh Suhu bada badan n dipe diperriks iksa deng dengan an term termom omet eter er bada badan n dapa dapatt beru berupa pa termometer air raksa atau termometer elektrik. Pemeriksaan dapat dilakukan pada pada mulut, mulut, aksila, aksila, lipat lipat paha paha atau atau rektum. rektum. Pengukur Pengukuran an suhu suhu melalu melaluii mulut mulut biasanya lebih mudah dan hasilnya lebih tepat dibandingkan melalui rektum, tetapi termometer air raksa dengan kaca tidak seyogyanya dipakai untuk mulut, pada penderita yang tidak sadar, gelisah, atau tidak dapatmenutup mulutnya. Pemeriksaan secara rektum biasanya memberikan hasil pemeriksaan yang lebih tinggi sebesar 0,4 – 0,5 derajat dibandingkan lewat mulut. Suhu tubuh normal : 36,6˚C – 37,2 ˚C. Pada cuaca yang panas dapat meningkatkan hingga 0,5˚C dari suhu normal. Suhu aksila 0,5˚C lebih rendah dari suu mulut. Jenis suhu: – Sub Sub feb febri rill / Sub Sub feb febri riss – Febr Febril il / Feb Febri riss / Pir Pirek eksi sia a – Hiperpireksia Hiperpireksia (> 41,6 41,6 ˚C), comtoh comtoh : heat stroke, stroke, malignan malignantt hypertherm hyperthermia. ia. – Hipote Hipotermi rmia a (< 35 ˚C), ˚C), contoh contoh hipoti hipotiroi roidis dism, m, papar paparan an terhad terhadap ap dingin. dingin. PELAKSANAAN PELAKSANAAN PELATIHAN Cara Pemeriksaan Suhu Badan : Pemeriksaan pada mulu (oral)
Kibaskan Kibaskan termometer sampai permukaan air raksa menunjukkan menunjukkan di bawah 35,5 ˚C. Masukkan termoneter di bawah lidah penderita. Mintalah penderita untuk menutup mulut, dan tunggu sampai 2-3 menit. Kemudian bacalah termometer terseb tersebut, ut, pasang pasangkan kan lagi lagi selama selama satu satu menit, menit, dan baca baca kembal kembali. i. Kalau Kalau suhu suhu masih naik ulangi prosedur diatas sampai suhu tetap (tidak naik lagi). Apabila penderita bari minim dingin atau panas, pemeriksaan dengan cara ini harus ditund ditunda a selama selama 10-15 10-15 menit menit dulu dulu agar agar minuma minuman n tidak tidak mempen mempengar garuhi uhi hasil hasil pengukuran. Pemeriksaan pada rektum : 1. Pemerik Pemeriksaa saan n melalui melalui rektum rektum ini biasan biasanya ya dilakuk dilakukan an terhadap terhadap bayi atau pasien dewasa yang mengalami renjatan ( shock) 2. Pilihlah Pilihlah termometer termometer dengan dengan ujung yang yang bulat, bulat, beri pelumas pelumas dan masukkan masukkan dalam anus sedalam 3-4 cm, dengan arah ke arah umbikulus, cabut dan baca setelah 3 menit Cata Catata tan n : pada pada prak praktik tiknya nya,, un untu tuk k meng menghem hemat at wakt waktu u pada pada saat saat menu menung nggu gu pengukuran suhu juga dibarengi dengan pemeriksaan nadi dan napaas. Pemeriksaan Pemeriksaan pada ketiak
1. Kibaskan Kibaskan termometer termometer sampa sampaii permukaan permukaan air raksa menunj menunjukkan ukkan di bawah bawah 35,5˚C. 2. Temp Tempat atka kan n ujun ujung g term termom omet eter er yang yang beri berisi si air air raks raksa a pada pada apex apex foss fossa a aksilaris kiri dengan sendi bahu adduksi maksimal 3. Tunggu Tunggu sampai sampai 3 – 5 menit, menit, kemudian kemudian dilakukan dilakukan pembacaan pembacaan Cara pemeriksaan frekuensi nadi :
1. Penderita Penderita dapat dapat dalam dalam posisi posisi duduk duduk ataupun ataupun berbarin berbaring. g. Lengan dalam posisi bebas ( rileks, perhiasan dan jam tangan dilepas ) 2. Perik Periksa sala lah h denyu denyutt na nadi di perg pergel elan anga gan n tang tangan an deng dengan an mengg menggun unak akan an jari jari telunjuk dan jari tengah tangan anda dengan menekkan a.radialis pada pergelangan tangan, pada sisi fleksor bagian lateral dari tangan penderita 3. Hitung Hitunglah lah berapa berapa denyutan denyutan dalam dalam 1 menit menit dengan dengan cara hitung denyut denyutan an dalam 15 detik, kemudian hasilnya dikalikan dengan 4. Perhatikan pula irama dan kuantitas denyutnya. Catatlah hasil pemeriksaan dari lengan kanan dan kiri. Cara pemeriksaan frekuensi napas :
1. Pender Penderita ita dimi diminta nta melep melepask askan an baju baju 2. Seca Secara ra insp inspeks eksi, i, perha perhati tika kan n seca secara ra menye menyelur luruh uh gerak gerakan an pern pernap apas asan an ( lakukan ini tanpa mempengaruhi psikis penderita ). 3. Kadang diper perluk lukan cara pal palpasi, untuk sekalia lian mendapatkan perbandingan antara kanan dan kiri. 4. Pada Pada inspir inspirasi asi,, perhat perhatikan ikanlah lah : gerakan gerakan ke samping samping iga, pelebar pelebaran an sudut epigastrium dan penambahan besarnya ukuran antero posterior dada. 5. Pada ekspirasi, ekspirasi, perhatika perhatikanlah nlah : masuknya masuknya kembali kembali iga, penyemp penyempitan itan sudut sudut epigastrium, dan penurunan besarnya ukuran antero posterior dada 6. Perhatikan Perhatikan pula pula adanya adanya penggunaa penggunaan n otot pernapasan pernapasan pemban pembantu tu 7. Catatlah Catatlah irama, irama, frekuen frekuensi, si, dan dan adanya adanya kelainan kelainan gerakan Cara Pemeriksaan Tekanan Darah : •
Siapkan tensimeter dan stetoskop
• •
•
•
• •
•
•
•
•
•
•
Penderita dapat dalam keadaan duduk dan berbaring Lengan dalam keadaan bebas dan relaks, bebaskan dari tekanan oleh karena pakaian Pasang manset sedemikian rupa sehingga melingkari lengan atas secara rapi dan tidak terlalu ketat, kira-kira 2,5 cm di atas siku Tempatkan lengan penderita sedemikian sehingga siku dalam keadaan sedikit ekstensi Carilah arteri brakialis, biasanya terletak di sebelah medial tendo biseps. Dengan Den gan satu satu jari jari merab meraba a A.brak A.brakial ialis, is, pompa pompa mans manset et dengan dengan cepat cepat samp sampai ai kira kira-ki -kira ra 30 mmHg mmHg di atas atas teka tekana nan n keti ketika ka puls pulsas asii A.br A.brak akia ialis lis menghilang Turunkan tekanan manset perlahan-perlahan sampai denyutan A.brakialis teraba kembali. Inilah tekanan sistolik palpatoir Seka Sekara rang ng ambil ambillah lah stet stetos osko kop, p, pasa pasang ngka kan n coro corong ng bel bel stet stetos osko kop p pada pada A.brakialis Pompa manset kembali, sampai kurang lebih 30 mmHg di atas tekanan sistolik palpatoir Kemudian secara perlahan turunkan tekanan manset dengan kecepatan kira-kira 3-4 mmHg mmHg / detik. Perhatikan saat di mana denyutan A.brakialis terden terdengar gar.. Bunyi Bunyi yang yang terdeng terdengar ar setela setelah h manset manset dikemp dikempisk iskan an disebut disebut Buny Bunyii Koro Korotk tkof off. f. Hal Hal ini ini digu diguna naka kan n un untu tuk k mene menent ntuka ukan n seca secara ra kasar kasar tekanan sistollik. Lanjutkanlah penurunan tekanan manset sampai suara denyutan melemah dan kemudian menghilang. Bunyi yang pertama kali muncul muncul menunj menunjukka ukkan n tekana tekanan n sisto sistolik lik sedang sedangkan kan bunyi bunyi yang yang terakh terakhir ir sebelum menghilang menunjukkan tekanan diastolik. Apab Apabil ila a meng menggu guna naka kan n tens tensim imet eter er air air raks raksa, a, usah usahak akan an agar agar posi posisi si mano manome mete terr verti vertika kall dan dan pada pada waktu waktu memb membac aca a ha hasi siln lnya ya,, mata mata ha haru russ berada segaris horizontal dengan level air raksa Pengulangan pengukuran dilakukan beberapa menit setelah pengukuran pertama.
Checklist : Keterampilan pemeriksaan vital sign No A
1 2 3 B
1 2
Aspek yang Dinilai Memb Member erii penj penjel elas asan an dan dan inf infor orma masi si kep kepad ada a pasi pasien en
Mempers Mempersiap iapkan kan perasa perasaaan aan pasien pasien unt untuk uk menghi menghinda ndari ri rasa rasa takut dan stress sebelum melakukan pemeriksaan tanda vital Memberikan penjelasan dengan benar dan jelas jel as tentang tujuan dan manfaat sebelum pemeriksaan tanda vital Memberi tahu adanya rasa tidak nyaman yang mungkin timbul selama pemeriksaan tanda vital Pengukuran te tekanan da darah
Mene Menemp mpat atka kan n pasi pasien en dala dalam m kead keadaa aan n dudu duduk k / berb berbar arin ing g dengan lengan rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian Men enem empa pattkan kan ten enssimet imeter er dan dan membu embuka ka alir aliran an raks raksa, a, mengecek saluran pipa, dan meletakkan manometer vertikal ( pada sphygmomanometer merkuri )
Nilai 0 1 2
3
12
Meng Menggu guna naka kan n ste steto tosk skop op deng dengan an coro corong ng bel bel terb terbuka uka Mema Memasa sang ng mans manset et sede sedemi miki kian an rupa rupa sehi sehing ngga ga melin melingka gkari ri lengan atas secara rapi dan tidak terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung diperiksa dari pakaian Dapat meraba pulsasi arteri brakialis di fossa cubiti sebelah medial Dengan Den gan satu satu jari jari meraba meraba pulsas pulsasii A.braki A.brakialis alis dan memomp memompa a sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas hilangnya pulsasi / melaporkan hasilnya Menurunkan Menurunkan tekanan tekanan manset manset perlahan-laha perlahan-lahan n sampai sampai pulsasi pulsasi arteri teraba kembali / melaporkan hasilnya sebagai tekanan sistolik palpitoir Mengambil stetoskop dan memasang corong bel pada tempat perabaan pulsasi Memompa kembali manset sampai 30mmHg di atas tekanan sistolik palpitoir Mend Menden enga gark rkan an mela melalu luii stet stetos osko kop, p, samb sambul ul menu menuru runk nkan an perla erlah han-la -lahan / 3mmHg/detik dan melap laporka rkan saat mendengar bising pertama/ sebagai tekanan sistolik Melanjutkan penurunan tekanan manset sampai suara bising yang terakhir sehingga setelah itu tidak terdengar lagi bising / sebagai tekanan diastolik Melapor Melaporkan kan hasil hasil pemerik pemeriksaa saan n tekan tekanan an darah darah dalam dalam mmHg mmHg
C
Pemeriksaan Na Nadi
1 3 4
Melet Meletak akka kan n leng lengan an yan yang g akan akan dip diper erik iksa sa dal dalam am kea keada daan an rile rileks ks Menggunakan jari telunjuk dan jari tengah untuk meraba arteri radialis Meng Menghi hitu tung ng freku frekuen ensi si deny denyut ut na nadi di mini minima mall 15 15 det detik ik Mela Melapo porka rkan n has hasil il freku frekuen ensi si dan dan vit vitaln alnya ya / men menit it
D
Pemeriksaan suhu Badan
4 5 6 7 8 9 10 11
2
1 2 3
Kibaskan termometer sampai permukaan air raksa menunjuk di bawah 35,5˚C Tempatkan ujung termometer yang berisi air raksa pada apex fossa axillaris kiri dengan sendi bahu adduksi maksimal Tung Tunggu gu sam sampa paii 3-5 3-5 men menit it,, kem kemud udian ian dila dilakuk kukan an pem pemba baca caan an
E
Pemer emerik iks saan Fre Frek kuens ensi Na Napas pas
1
Memi Memint nta a pas pasien ien melep melepas as baju baju ( dud duduk uk atau atau berb berbar aring ing)) Melakukan Melakukan inspeksi inspeksi atau palpasi palpasi dengan dengan kedua tangan tangan pada pung punggu gung ng / dada dada un untu tuk k meng menghit hitun ung g gera gerakan kan perna pernapa pasa san n selama minimal 15 detik Mela Melapo pork rkan an ha hasi sill fre freku kuen ensi si na nafa fass per per meni menitt Mener Meneran angka gkan n kesi kesimp mpul ulan an has hasil il pem pemer eriks iksaa aan n kepa kepada da pas pasie ien n Memb Member erit itah ahuk ukan an tin tinda dak k lanj lanjut ut kepa kepada da pasi pasien en
2 3 4 5
