Makalah Vital sign ( Tanda- Tanda Vital)

BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG  Tanda-tanda  Tanda-tanda vital (TTV) merupakan merupakan cara yang tepat dan efsien efsien untuk untuk meman memantau tau kondisi ondisi klien klien atau atau mengi mengiden dentif tifka kasi si masalah mengevaluasi respons klien terhadap intervensi. Teknik dasa dasarr

insp inspek eksi si,,

pala palapa pasi si,,

dan dan

ausk auskul ulta tasi si

digu diguna nak kan

untu untuk k

menentukan tanda vital. Ketrampilan ini sederhana tetapi tidak bole boleh h

diab diabai aik kan. an.

Pengu enguk kuran uran

tand tanda a

vita vitall

dan dan

peng penguk ukur uran an

fsiologis lain merupakan dasar bagi penyelesaian masalah klinis. Pengkaian

tanda

vital

memungkinkan

pera!at

untuk

mengidentifkasi diagnosa kepera!atan , mengimplementasikan rencana intervensi dan mengevaluasai keberhasilan bila tanda vital dikembalikan pada nilai yang dapat diterima. Ketika pera!at memp mempel ela aar arii vari variab abel el yang yang memp mempen enga garu ruhi hi tand tanda a vita vitall dan dan mengenali mengenali hubungan hubungan perubahan perubahan tanda vital tersebut tersebut terhadap terhadap temuan lain dalam pengkaian fsiologis, masalah kesehatan klien dapa ditentukan dengan tepat. Pengkaian tanda vital merupakan unsur yang esensial bila pera!at pera!at dan dokter dokter melakuk melakukan an kolabor kolaborasi asi dalam menentuk menentukan an stat status us keseh esehat atan an klie klien n

.

Tekni eknik k

peng penguk ukur uran an yang yang cer cermat mat

menamin temuan yang akurat. 1.2 RUMUSAN MASALAH ") #agaiman #agaimana a karakter karakteristik istik suhu tubuh$ tubuh$ temperatu temperatur, r, nadi, %rek %rekuen uensi si pernap pernapas asan, an, tekana tekanan n darah darah secara secara norma normall dan abnormal & ')

#agaimana

prosedur

pemeriksaan

suhu

tubuh$

temperatur, nadi, %rekuensi pernapasan pernapasan dan tekanan darah &

"

) #agai #agaima mana na asuhan asuhan keper kepera!a a!atan tan tentan tentang g tandatanda-tan tanda da vital ( tekanan darah, suhu, nadi dan %rekuensi pernapasan.

1.3 TUJUAN iharapkan

mahasis!a

mampu

melakukan

pemeri pemeriksa ksaan an tandatanda-tan tanda da vital vital secara secara akur akurat at pada pada bayi, bayi, de!asa dan lansia.

'

BAB II TINJAUAN KONSEP

2.1 PEMERIKSAAN TANDA –TANDA-TANDA VITAL  Tanda-tanda  Tanda-tanda vital merupakan bagian dari data dasar yang yang

dik dikumpu umpulk lkan an

oleh oleh

pera pera! !at

sela selam ma

peng pengk kaia aian. n.

Pera!at mengkai mengkai tanda-tanda vital kapan saa klien masuk ke bagian bagian kepera! epera!ata atan n keseh kesehata atan. n. Pemeri emeriksa ksaan an tandatandatanda vital meliputi penguu!"n #u$u %u&u$' (!euen#) n"*) n"*)''

(!e (!eue uen# n#))

pe!n pe!n"p "p"# "#"n "n *"n *"n

%e" %e"n" n"n n

*"!" *"!"$ $.

Pemerik emeriksaa saan n terseb tersebut ut merup merupak akan an indik indikato atorr dari dari status status keseh esehat atan an,,

peme pemeri riks ksaa aan n

ini ini

menu menun nuk ukka kan n

kee%e ee%ekt kti% i%an an

sirku sirkulas lasi, i, respi respiras rasi, i, %ungsi %ungsi neural neural dan endokr endokrin in tub)uh tub)uh.. Karen arena a sang sangat at pent pentin ing, g, maka aka dise disebu butt deng dengan an %"n*"%"n*" +)%", (Potter,perry +)%",  (Potter,perry '**+). #anyak %aktor seperti suhu lingkungan, latihan fsik, dan e%ek sakit yang menyebabkan perubahan tanda-tanda vital, vital, kadang-k kadang-kadang adang di luar batas batas normal. normal. Pemeri Pemeriksaan ksaan tandatanda-tan tanda da vital vital member memberii data data statu status s kesehat esehatan an klien, klien, seperti seperti respon respon terhadap terhadap stres fsik dan psikolog psikologis, is, terapi terapi medis dan kepera!atan, perubahan tanda-tanda vital, dan menda mendaka kan n peruba perubahan han %ungsi %ungsi fs fsiol iologi ogis. s. Perubah erubahan an pada pada tand tandaa-ta tand nda a

vita vitall

dapa dapatt uga uga

mena menand ndak akan an kebut ebutuh uhan an



dilakukannya

intervensi

kepera!atan

dan

medis

(Potter,perry '**+). 2.2 Pee!)#""n Te"n"n D"!"$  Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah yang didorong dengan tekanan dari

antung

(hasil dari

curah antung

dan tahanan

pembuluh peri%er). Tekanan sistemik atau arteri darah, tekanan darah dalam sistem arteri tubuh, adalah indikator yang baik tentang kesehatan kardiovaskular. elakukan pemeriksaan darah bertuuan untuk mengetahui keadaan hemodinamik

klien

menyeluruh.Tekanan

dan

keadaan

darah

kesehatan

#)#%,) 

yaitu

secara tekanan

maksimum dinding arteri pada saat kontraksi ventrikel kiri.  Tekanan darah *)"#%,)  yaitu tekanan minimum dinding arteri

pada

saat

relaksasi

ventrikel

kiri.

Pengukuran

tekanan darah merupakan gambaran resistensi pembuluh darah, cardiac output, status sirkulasi dan keseimbangan cairan. nit standar untuk pengukuran tekanan darah adalah milimeter air raksa (mm g). Pengukuran menandakan sampai setinggi mana tekanan darah dapat mencapai kolom air raksa. Tekanan darah dicatat dengan pembacaan sistolik sebelum diastolik (mis. "'*$/*). Perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik adalah %e"n"n n"*). ntuk tekanan darah "'*$/*, tekanan nadinya adalah 0*. 2.2.1 /)#),g) Te"n"n D"!"$ A!%e!)  Tekanan darah menggambarkan interelasi dari curah  antung, tahanan vaskular peri%er, volume darah, viskositas darah dan elastisitas arteri. Pengetahuan pera!at tentang

0

variabel

hemodinamik

membantu

dalam

pengkaian

perubahan tekanan darah.

Gambar

1.

Anatomi

 jantung 1. 0u!"$ J"n%ung 1urah antung seseorang adalah volume darah yang dipompa antung

(volume sekuncup) selama " menit

(%rekuensi antung) 2 0u!"$

"n%ung



/!euen#)

"n%ung



V,ue

#eun4up  Tekanan darah (T) bergantung pada curah antung dan tahanan vaskular peri%er. Te"n"n *"!"$  0u!"$ "n%ung  T"$"n"n +"#u,"! pe!)(e! #ila volume meningkatkan dalam spasium tertutup, seperti pembuluh darah, tekanan dalam spasium tersebut meningkat. 3adi ika curah antung meningkat, darah yang dipompakan

terhadap

dinding

arteri

lebih

banyak,

menyebabkan tekanan darah naik. 1urah antung dapat meningkat sebagai

akibat dari peningkatan

%rekuensi

 antung, kontraktilitas yang lebih besar dari otot antung, atau peningkatan volume darah. Peningkatan %rekuensi

+

 antung tanpa perubahan kontraktilitas atau volume darah mengakibatkan penurunan tekanan darah. 2. T"$"n"n Pe!)(e! 4irkulasi darah melalui alur arteri,arterior,kapiler, venula dan vena. 5rteri dan arteriol dikelilingi oleh otot polos yang berkontraksi atau relaks untuk mengubah ukuran lumen. kuran arteri dan arteriol berubah untuk mengatur aliran darah bagi kebutuhan aringan lokal. T"$"n"n

pe&u,u$

*"!"$

pe!)(e!

adalah tahanan

terhadap aliran darah yang ditentukan oleh tonus otot vaskular dan diameter pembuluh darah . 4emakin kecil lumen

pembuluh,

semakin

besar

tahanan

vaskular

terhadap aliran darah. engan naiknya tahanan, tekanan darah arteri uga naik. Pada dilatasi pembuluh darah dan tahanan turun, tekanan darah uga turun. 3. V,ue D"!"$ Pada orang de!asa volume sirkulasi darahnya adalah +***ml. 6ormalnya volume darah tetap konstan. 3ika volume

meningkat,

tekanan

terhadap

dinding

arteri

menadi lebih besar. isalnya, pengin%usan yang cepat dan tidak

terkontrol

dari

cairan

intravena

meningkatkan

tekanan darah. #ila darah sirkulasi menurun, seperti pada kasus hemoragi atau dehidrasi, tekanan darah menurun. 5. V)##)%"# Kekentalan atau viskositas darah mempengaruhi kemudahan aliran darah mele!ati pembuluh yang kecil. ematrokit atau presentase sel darah merah dalam darah, menentukan

viskositas

darah.

5pabila

hematokrit

meningkat, aliran darah lambat, tekanan darah arteri naik.

7

 3antung

terus

berkontraksi

lebih

kuat

lagi

untuk

mengalirkan darah yang kental mele!ati sistem sirkulasi. 6. E,"#%)#)%"# 6ormalnya dinding darah arteri elastis dan mudah distensi. 3ika tekanan dalam arteri meningkat, diameter dinding

pembuluh

meningkat

untuk

mengakomodasi

perubahan tekanan. Kemampuan distensi arteri mencegah perlebaran 8uktuasi tekanan darah. 2.2.2 /"%! 7"ng Meepeng"!u$) Te"n"n D"!"$ 1. U#)"  Tingkat normal tekanan darah bervariasi sepanang kehidupan. eningkat pada masa anak-anak. Tingkat tekanan darah anak-anak atau remaa dikai dengan memperhitungkan ukuran tubuh dan usia ( Task Force on Blood Pressure Control in Children 198!. Tabel 1. Tekanan "arah #ormal $ata%$ata Te"n"n D"!"$

U#)" #ayi

baru

lahir

8 Hg9 0* (rerata)

(**g)

/+$+0

" #ulan

;+$7+

" Tahun

"*+$7+

7 Tahun

""*$7+

"*-" Tahun

"'*$9+

"0-"9 Tahun

"'*$/*

e!asa Tengah

"0*$;*

:ansia

2. S%!e##

9

5nsietas,

takut,

nyeri,

dan

stress

emosi

menga mengakib kibatk atkan an stimul stimulasi asi simpat simpatik, ik, yang yang mening meningka katk tkan an %rek %rekue uens nsii dara darah, h, cura curah h ant antun ung g dan dan taha tahana nan n vask vaskul ular ar peri%er peri%er.. <%ek <%ek stimu stimulas lasii simpat simpatik ik menin meningk gkatk atkan an tekan tekanan an darah.

3. R"# =reku rekuens ensii hipert hipertens ensii (teka (tekanan nan darah darah tinggi tinggi)) pada pada orang orang 5%rika %rika 5meri 5merika ka lebih lebih tinggi tinggi daripa daripada da orang orang
lebih

banyak

Kencederungan

pada

populasi

orang ini

5%rika 5%rika

terhadap

5merika. hipert ertensi

berhubungan dengan genetik dan lingkungan. 5. Me*)"#) edik edika asi

secar ecara a

mempengaruhi antihipert ertensi

lan langsu sung ng

tekanan dan

dan dan

darah

analgesik

tida tidak k

seperti

narkotik tik

lang angsu sung ng medikasi

yang

dapat

menurunkan menurunkan tekanan darah. 6. V"!)"#) D)u!)n",  Tingkat  Tingkat tekanan darah biasanya rendah pada pagipagi sekali, secara berangsur-angsur naik pagi menelang sian siang g dan dan sor sore, dan punc puncak akny nya a pada pada sen sena a hari hari atau atau malam. :. Jen)# Ke,")n 4ecara 4ecara klinis klinis tidak tidak ada perbed perbedaan aan yang yang sig signif nifka kan n dari tekanan darah pada anak laki-laki atau perempuan. 4etelah pubertas, pria cenderung memiliki bacaan tekanan dara darah h yang yang lebi lebih h ting tinggi gi.. 4ete 4etela lah h meno menopa paus use, e, !ani !anita ta

/

cenderung memiliki tekanan darah yang lebih tinggi dari pada usia tersebut. 2.2.3 H)pe!%en#) ipertensi adalah %aktor utama penyebab kematian karena stroke dan %aktor yang memperberat in%ark miokard (ser (seran anga gan n

ant antun ung) g)..

asimtomatik

yang

ipe ipert rten ensi si sering

meru merupa paka kan n

teradi

gang ganggu guan an

ditandai

dengan

pening peningka kata tan n tekana tekanan n darah darah secara secara persis persisten ten.. Kateg Kategori ori hipertensi hipertensi telah dibuat dibuat dan menetapk menetapkan an intevensi intevensi medis medis (Tabel '.) Tabel &. 'lasikasi Tekanan "arah untuk )sia "e*asa 18 Tahun dan +ansia, 4istolik

iastolik

Kategori

(mm

(mm g)

6ormal

g) ?"*

? /+

6ormal Tinggi

"*

ipertensi

";

@

<>535T "

/+ @ /;

;* @ ;;

(>ingan)

"0*

<>535T '

"+;

(4edang)

"7*

<>535T 

"9;

(#erat)

"/*

<>535T 0

'*;

@

"** @ "*; ""* @ "";

@

A "'*

@

(4angat #erat) A'"* BTida BTidak k mengo mengosum sumsi si obat obat antih antihipe iperte rtensi nsi dan tidak tidak sakit sakit akut. ipe ipert rten ensi si dihu dihubu bung ngka kan n deng dengan an peng penger eras asan an dan dan hilang hilangnya nya elasti elastisit sitas as dindin dinding g arteri arteri . Tahanan ahanan vasku vaskular lar peri%er meningkat dalam pembuluh yang keras dan tidak ;

elastis. 3antung harus memompa mela!an tahanan yang lebih besar secara kontinu. 4ebagai akibatnya, aliran darah ke organ organ seperti antung, otak otak dan ginal vital vital menurun. Cndividu dengan ri!ayat keluarga hipertensi berisiko untu untuk k

menga engala lam mi

peng penggu guna na bera beratt

hipe hipert rten ensi si..

alk alkohol ohol,,

Kegem egemuk ukan an,,

merok erokok ok,,

kadar adar koles oleste terrol ting tinggi gi dan dan

terpapar terpapar stres stres secara secara kontinu kontinu uga dihubungk dihubungkan an dengan dengan hipert hipertens ensi. i. 5p 5pabil abila a klien klien didiag didiagnos nosa a hipert hipertens ensi, i, pera!a pera!att memb membant antu u menga mengaar arka kan n mere mereka ka tentan tentang g nilai nilai tekana tekanan n darah, pera!atan dan terapi tindak lanut angka panang, geala geala yang yang biasa biasa diabai diabaika kan n (geal (geala a yang yang tidak tidak terasa terasa), ), kemam emampu puan an

ter terapi api

menye enyem mbuhk buhkan an

untu untuk k

hipe hipert rten ensi si

mengo engon ntro trol dan dan

renca encana na

tet tetapi api

tid tidak

tera terapi pi

yang yang

konsisten konsisten yang memastikan memastikan gaya hidup yang relati% normal ( -oin -ointt #ati #ation onal al Comi Comitt tte e on "ele "elect ctio ion n /0al /0alua uati tion on and and Treatment o 2igh Blood Plessure 1993!.

2.2.5 H)p%en#) ipo ipote tens nsii

dipe dipert rtim imba bang ngk kan

seca secara ra

umum umum

saat saat

tekanan darah sistolik turun sampai ;* mm g atau lebih renda endah. h. esk eskip ipun un keban ebanya yaka kan n oran orang g de!a de!asa sa teka tekana nan n darahnya rendah, bagi kebanyakan orang, tekanan darah yang rendah merupakan temua yang tidak normal yang dihubungkan dengan keadaan sakit. ipotensi teradi karena dilatasi arteri pada dasar vaskular, kehilangan volume darah dalam umlah yang banyak (mis. emoragi), atau kegagalan otot antung memompa secara adek adekua uatt (mis (mis.. Cn%a Cn%ark rk miok miokar ard) d).. ipo ipote tens nsii dihu dihubu bung ngka kan n dengan dengan pucat, kulit belang berkeringat, kelam pikir. 2.2.6 Peng")"n Te"n"n D"!"$ "*

2.2.6.1 A,"% Pee!)#""n Te"n"n D"!"$ etode klasik memeriksa menentukan

tinggi

kolom

tekanan ialah dengan

cairan

yang

memproduksi

tekanan yang setara dengan tekanan yang diukur. 5lat pengukuran

tekanan

darah disebut

sfgmomanometer.

4tigmomanometer terdiri dari manometer tekanan, manset oklusi%

yang

menutupi

kantung

karet

yang

dapat

menggembungkan manset. ua enis sfgmomanometer adalah manometer aneroid dan air raksa (Dambar ".").

Gambar &. sgmomanometer 4

'iri manometer 

aneroid 'anan manometer air raksa.

Tabel

3.

Perbedaan

manometer

aneroid

dan

manometer air raksa.  Jen)# S%)g"ne%e

Keu!"ng"n

Ke,e&)$"n

! M"ne%e!

emerlukan

"ne!)*

kalibrasi biomedikal keuntungan

emiliki

dalam interval rutin ringan,

portabel

untuk memverifkasi dan rapi.

""

keakuratannya.

anometer air raksa M"ne%e! !"#"

")! berpotensi

pecah Pengulangan

dan air raksa keluar. kalibrasi 4ehingga

tidak

akan diperlukan.

berpotensi ika tidak berada

dalam

!adah yang sesuai.

2.2.6.2 P!)n#)p penguu!"n Gambar 3. 5rinsi5 5emeriksaan tekanan darah  Tekanan darah diukur menggunakan sebuah manometer berisi air raksa.

5lat

dikaitkan

pada

kantong yang

itu

tertutup dibalutkan

mengelilingi

lengan

atas (bladder E cuF).  Tekanan udara dalam kantong pertama dinaikkan cukup di atas tekanan darah sistolik dengan pemompaan udara kedalamnya. Cni memutuskan aliran arteri brakhial dalam lengan atas, memutuskan aliran darah ke dalam arteri lengan ba!ah. Kemudian,udara dilepaskan secara perlahan-lahan dari kantong selagi stetoskop digunakan untuk mendengarkan kembalinya denyut dalam lengan ba!ah.

"'

1. Pe),)$"n #p$7"ne%e! 8&,* p!e##u!e 4u;9 4phygmomanometer adalah alat yang digunakan untuk pengukuran tekanan darah, yang terdiri dari cuF, bladder dan alat ukur

air

raksa. alam melakukan

pemeriksaan ini harus diperhatikan 2 ") :ebar dari bladder kira-kira 0* G lingkar lengan atas ("' "0 cm pada de!asa). ') Panang bladder kira-kira /* G lingkar lengan atas. ) 4phygmomanometer harus dikalibrasi secara rutin.

Gambar 6. Atas bagian manometer aneroid ba*ah bagian stetosko5 2. Pe!#)"p"n penguu!"n %e"n"n *"!"$ Pada saat akan memulai pemeriksaan, sebaiknya 2

"

")

Pasien dalam kondisi tenang. ') Pasien diminta untuk tidak merokok atau minum yang mengandung ka%ein

)

minimal * menit

sebelum

pemeriksaan. Cstirahat sekitar + menit setelah melakukan aktiftas

fsik ringan. 0) :engan yang diperiksa harus bebas dari pakaian. +) >aba arteri brachialis dan pastikan bah!a pulsasinya cukup. 7) Pemeriksaan tekanan darah bisa dilakukan dengan posisi pasien tergantung

berbaring, duduk, maupun berdiri dari

tuuan

pemeriksaan.

asil

pemeriksaan tersebut dipengaruhi oleh posisi pasien. 9) Posisikan lengan sedemikian sehingga arteri brachialis kurang lebih pada level setinggi antung. /) 3ika pasien duduk, letakkan lengan pada mea sedikit diatas pinggang dan kedua kaki menapak di lantai. ;) 5pabila menggunakan tensimeter air raksa, usahakan agar posisi manometer selalu vertikal, dan pada !aktu membaca hasilnya, mata harus berada segaris horisontal dengan level air raksa. "*) Pengulangan pengukuran dilakukan beberapa menit setelah pengukuran pertama.

3. Penguu!"n %e"n"n *"!"$  Tekanan

sistolik,

ditentukan

berdasarkan

bunyi

'orotko7 1, sedangkan diastolik pada 'orotko7 .  Pada saat cuF dinaikkan tekanannya, selama manset menekan lengan dengan sedikit sekali tekanan sehingga arteri tetap terdistensi dengan darah, tidak ada bunyi yang terdengar melalui stetoskop. Kemudian tekanan dalam cu7 dikurangi secara perlahan. #egitu tekanan dalam cu7  turun di ba!ah tekanan sistolik, akan ada darah yang mengalir melalui arteri yang terletak di ba!ah cu7   selama puncak tekanan

"0

sistolik dan kita mulai mendengar bunyi berdetak dalam arteri yang sinkron dengan denyut antung. #unyi-bunyi pada setiap denyutan tersebut disebut bunyi korotko7 . 5da + %ase bunyi korotko7 2 Tabel 6. Buni 'orotko7  #unyi

eskripsi

'orotko7  =ase "

#unyi pertama yang terdengar setelah

tekanan

diturunkan

perlahan.

bunyi

ini

tekanan pada

cuF   #egitu

terdengar, yang

nilai

ditunukkan

manometer

dinilai

=ase '

sebagai tekanan sistolik. Perubahan kualitas bunyi

=ase  =ase 0 =ase +

menadi bunyi berdesir #unyi semakin elas dan keras #unyi menadi meredam #unyi menghilang seluruhnya setelah tekanan dalam cuF  turun mmg.

lagi 6ilai

sebanyak tekanan

+-7 yang

ditunukkan manometer pada %ase ini dinilai sebagai tekanan diastolik

Kesalahan yang sering teradi pada saat pengukuran tekanan darah 2 ". kuran bladder dan cuF

tidak tepat (terlalu kecil atau

terlalu besar). #ila terlalu kecil, tekanan darah akan terukur

"+

lebih tinggi dari yang sebenarnya, dan sebaliknya bila terlalu besar. '. Pemasangan bladder

dan cuF terlalu longgar, tekanan

darah terukur lebih tinggi dari yang seharusnya. . Pusat cuF tidak berada di atas arteri brachialis. 0. 1uF dikembangkan terlalu lambat, mengakibatkan kongesti vena, sehingga bunyi KorotkoF tidak terdengar dengan  elas. +. 4aat

mencoba

mengulang

pemeriksaan,

kembali

menaikkan tekanan cuF tanpa mengempiskannya dengan sempurna

atau

re-in8asi

cuF

terlalu

cepat.

al

ini

mengakibatkan distensi vena sehingga bunyi KorotkoF  tidak terdengar dengan elas. 2.2.: 0n%$ Kn#ep A#u$"n Kepe!"<"%"n 1. Diagnosa

Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi  pembuluh darah. •

Kriteria Hasil :

Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah /  beban kerja jantung , mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapat diterima, memperlihatkan norma dan frekwensi jantung stabil dalam rentang normal pasien. •

Intervensi

. !bservasi tekanan darah ". #atat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer  $. %uskultasi tonus jantung dan bunyi napas. &. %mati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler. '. #atat adanya demam umum / tertentu. (.

)erikan lingkungan yang nyaman, tenang, kurangi aktivitas / keributan lingkungan, batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal.

*. %njurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi dan distraksi.

"7

+. Kolaborasi

dengan

dokter

dlam

pembrian

therapi

anti

hipertensi,deuritik. Rasional  -enurunkan tekanan darah. 2. Diagnosa

ntoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidak  seimbangan antara suplai dan kebutuhan !". •

Kriteria Hasil :

Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan / diperlukan, melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur. •

Intervensi

. Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan parameter  frekwensi nadi " per menit diatas frekwensi istirahat, catat  peningkatan TD, dipsnea, atau nyeridada, kelelahan berat dan kelemahan, berkeringat, pusing atau pingsan. ".

Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh  penurunan kelemahan / kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan  perhatian pada aktivitas dan perawatan diri.

$. Dorong memajukan aktivitas / toleransi perawatan diri. &. )erikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi, menyikat gigi / rambut dengan duduk dan sebagainya.

2.3 Pee!)#""n n"*)="!%e!) 6adi adalah aliran darah yang menonol dan dapat diraba di berbagai tempat pada tubuh. 6adi merupakan indikator status sirkulasi. 4irkulasi merupakan alat melalui apa sel nutrien dan membuang sampah yang dihasilkan dari metabolisme. 4upaya sel ber%ungsi secara normal, harus ada aliran darah yang kontinue dan dengan volume sesuai yang didistribusikan darah ke sel-sel yang membutuhkan nutrien (Potter, Perry '**+). 3umlah denyut yang teradi dalam " menit adalah kecepatan nadi. Volume darah yang di

"9

pompa oleh antung dalam " menit adalah curah antung. Volume sekuncup adalah darah yang masuk ke aorta.  Tuuan dilakukan pemeriksaan adalah 2 ". engetahui umlah denyut nadi dalam " menit. '. enegtahui keadaan umum pasien. . engetahui integritas sistem kardiovaskular. 0. engikuti peralanan penyakit. 2.3.1 /)#),g) *"n Regu,"#) 5liran darah mengaliri tubuh dalam sirkuit yang kontinu. Cmplus elektris berasal dari nodus sianoatrial (5V) beralan melalui otot antung untuk menstimulasi konstraksi  antung. Pada setiap konstraksi ventrikel, darah yang masuk ke aorta sekitar 7* sampai 9* ml (+,ue #eun4up). Pada setiap eeksi volume sekuncup, dinding aorta berdistensi, menciptakan gelombang denyut yang dengan cepat beralan melalui bagian akhir arteri. Delombang denyut bergerak "+ kali lebih cepat melalui aorta dan "** kali lebih cepat melalui arteri kecil daripada volume darah yang dieeksikan (Duyton, ";;"). =aktor mekanisme, neural, dan kimia

meregulasi

kekuatan kontraksi antung dan volume secukupnya. Tetapi bila

%aktor

mekanis,

neural

atau

kimia

tidak

dapat

mengubah volume sekuncup, perubahan %rekuensi antung akan mengakibatkan perubahan pada tekanan darah. 3ika %rekuensi antung meningkat, !aktu yang dibutuhkan untuk mengisi antung adi lebih sedikit. 3ika %rekuensi antung perlahan, !aktu pengisian ditingkatkan dan tekanan darah meningkat.

Ketidakmampuan

tekanan

darah

berespon

terhadap peningkatan dan penurunan %rekuensi antung

"/

dapat mengindikasikan deviasi kesehatan (Potter, Perry '**+). 2.3.2 Peng")"n N"*) =rekuensi nadi dapat dikai pada setiap arteri, namun arteri radialis dan arteri karotid dapat mudah diraba pada nadi peri%er. Pada saat kondisi klien tiba-tiba memburuk, area karotid adalah yang terbaik untuk menemukan nadi dengan cepat. 3antung akan menghantarkan darah melalui arteri karotid secara terus-menerus ke otak. #ila curah  antung secara signifkan, nadi peri%er akan melemah dan sukar diraba. 6adi radialis dan apikal merupakan tempat yang paling sering digunakan untuk mengkai %rekuensi nadi.  3ika nadi radialis pada pergelangan tangan tidak normal atau intermiten akibat disritmia, atau tidak bisa diraba karena luka atau balutan gips yang dapat dikai adalah nadi apikal. 6adi apikal merupakan tempat terbaik untuk mengkai nadi bayi atau nadi anak kecil karena nadi peri%er dalam dan sulit untuk dipalpasi dengan akurat (Potter, Perry '**+). Gambar . +okasi titik nadi 5ada tubuh.

";

Tabel . +okasi #adi Tep" %  Tempor al

Karotid

5pikal

Le%"

K!)%e!)" Peng")"n

i atas tulang

#agian yang mudah

tngkorak, di atas

dicapai digunakan

dan lateral terhadap

untuk mengkai nadi

mata.

pada kanak-kanak

4epanang tepi

#agian yang mudah

medial otot

dicapai digunakan

stemokleido mastoid

pada syok psikologis

di leher.

atau henti antung

>ongga interkostal

saat bagian lain tidak

keempat sampai

dapat diraba.

kelima pada garis midklavikular kiri. #rakial

>adial

#agian ini untuk mengauskultasi nadi

5lur di antra otot

apikal.

bisep dan trisep

#agian ini digunakan

%osa antekubital.

untuk mengkai status

>adial atau sisi ibu

sirkulasi ke lengan

 ari dari ari telunuk

ba!ah.

pada pergelangan lnar

tangan.

#agian ini digunakan untuk mengauskultasi

#agian ulnar dari

tekanan darah.

pergelangan tangan. =emora l i ba!ah ligamen

#agian yang biasa

inguinal, di tengah

digunakan untuk

antara simfsis %ubis

mengkai karakter

'*

dan spina iliaka

nadi peri%er dan

anterior superior.

mengkai status

Poplite

sirkulasi ke tangan.

a i belakang tumit

#agian yang biasa

pada %ossa poplitea.

digunakan untuk

 Tibia

mengkai status

Postire

#agian dalam

sirkulasi ke tangan.

or

pergelangan kaki di

 #agian ini uga

ba!ah maleolus

digunakan untuk tes

medial.

5llen

4epanang bagian

#agian ini digunakan

atas kaki, diantara

untuk mengkai status

tendon ekstensi dari

nadi pada saat syok

Pedis orsal

 ari kaki pertama dan besar.

psikologis atau henti  antung saat nadi lain tidak dapat diraba dan digunakan untuk mengakai sirkulasi ke tungkai.

#agian ini digunakan untuk mengkai status sirkulasi ke tungkai ba!ah.

#agian ini digunakan untuk mengkai status sirkulasi ke kaki.

'"

#agian digunakan untuk mengkai status sirkulasi ke kaki.

2.3.3 K"!"%e! N"*) Pengkaian nadi radialis termasuk pengukuran %rekuensi, irama, kekuatan dan kesamaan. Pada saat mengauskultasi nadi apikal, pera!at hanya mengkai %rekuensi dan irama. 1. /!euen#) #anyak praktisi lebih menyukai membuat dasar pengukuran dari %rekuensi nadi saat klien dalam posisi duduk, berdiri dan berbaring. 4ecara temporer %rekuensi antung meningkat saat seseorang berubah posisi dari berbaring keduduk atau berdiri. Tabel :. Frekuensi #adi #ormal sia #ayi

=rekuensi 6adi (denyut$menit) "'* -"7* $mnt

 Todler

;*- "0* $mnt

Prasekolah

/*- ""*$mnt

sia 4ekolah

9+-"**$mnt

>emaa

7*-;*$mnt

e!asa

7*-"**$mnt

imodifkasi dari aHinski = 2 Children are di7erent  . Pada aHinski =.
2. I!"" 4ecara normal irama merupakan interval reguler yang teradi antara setiap denyut nadi atau antung. D)#!)%)" irama denyut yang tidak normal.

''

3. Keu"%"n Kekuatan atau amplitudo dari nadi menunukkan volume darah yang dieeksikan ke dinding arteri pada setiap kontraksi  antung dan kondisi sistem pembuluh darah arterial yang mengarah pada nadi. Kekuatan nadi dapat dikelompokkan atau digambarkan dengan kuat. 5. Ke#"""n Pera!at perlu mengkai kedua nadi radialis untuk membandingkan karakteristik masing- masing. 6adi pada satu ekstremitas mungkin tidak sama karena keadaan sakit ( %romasi trombus (bekuan),pembuluh darah menyimpang(sindrom iga servikal atau diseksi aortik).

 Tabel 9. =aktor yang empengaruhi =rekuensi 6adi /"%! :atihan fsik

Men)ng"%"n

Menu!un"n

:atihan fsik angka

/!euen#) N"*) 5tlet yang dilatih

pendek.

dalam angka !aktu yang lama akan memiliki %rekuensi  antung istirahat yang rendah. '

4uhu

eman dan panas.


6yeri akut dan

iportemia

ansietas

6yeri berat yag tidak

meningkatkan

hilang meningkatkan

stimulasi simpatik,

stimulasi

mempengaruhi

parasimpatik,

%rekuensi antung.

mempengaruhi

Ibat-obatan

%rekuensi antung J emoragi

Ibat-obat

relaksasi.

kronotopik positi%

Ibat-obat kronotopik

seperti epine%rin.

negati% seperti

Perubahan postur

Kehilangan darah

digitalis.

Dangguan paru

meningkatkan stimulasi simpatik. #erdiri atau duduk. Penyakitkan mengakibatkan

#erbaring.

oksigenasi buruk

Tabel 8. Tabel Pola #adi

'0

'+

P," N"*) #radikardi  Takikardi

De#!)p#) =rekuensi nadi lambat. =rekuensi nadi meningkat, dalam keadaan takut, menangis, aktivitas meningkat atau demam yang

4inus aritmia

menunukkan penyakit  antung. =rekuensi nadi meningkat selama inspirasi, menurun selama ekspirasi, sinus aritmia merupakan variasi normal pada anak, khususnya selama

Pulsus alternans

!aktu tidur.

Pulsus bigeminus

enyut nadi yang silih berganti kuat- lemah dan kemungkinan mnunukkan

Pulsus paradoksus

gagal antung. enyutan berpasangan yang

 Thready pulse

berhubungan dengan denyutan prematur. Kekuatan nadi menurun dengan inspirasi.

Pulsus corrigan

enyutan nadi cepat dan lemah menunukkan adanya tanda syok, nadi sukar dipalpasi, tampak muncul dan menghilang. enyutan nadi kuat dan berdetak- bedak disebabkan oleh variasi yang luas pada tekanan nadi.

'7

;umber 4 -oce /ngel 199 5bnormalitas pemeriksaan nadi$arteri 2 ". Pulsus defsit2 %rekuensi nadi$arteri lebih rendah daripada %rekuensi denyut antung (misalnya pada fbrilasi atrium). '. Pulsus seler (bounding pulse, collapsing pulse, !aterhammer pulse, 1orrigans pulse),disebabkan upstroke dan do!nstroke

mencolok

dari

pulsus,

misalnya

pada

tirotoksikosis, regurgitasi aorta, hipertensi, Patent uctus 5rteriosus (P5), fstula arteriovenosus. . Pulsus tardus (plateau pulse) 2 disebabkan karena upstroke dan do!nstroke yang perlahan, misalnya pada stenosis katup aorta berat. 0. Pulsus alternan 2 perubahan kuatnya denyut nadi yang disebabkan oleh kelemahan antung, misalnya pada gagal  antung, kadang-kadang lebih nyata dengan auskultasi saat mengukur tekanan darah. +. Pulsus bigeminus 2 nadi teraba berpasangan dengan interval tak sama dimana nadi kedua biasanya lebih lemah dari nadi sebelumnya. Kadang-kadang malah tak teraba sehingga seolah-olah merupakan suatu bradikardia atau pulsus defsit ika dibandingkan denyut antung. 7. Pulsus paradoksus 2 melemah atau tak terabanya nadi saat inspirasi.

4ering

lebih

nyata

pada

auskultasi

saat

pengukuran tekanan darah, di mana pulsus terdengar melemah saat inspirasi, dan biasanya tak melebihi "* mm g. #isa pula disertai penurunan tekanan vena ugularis saat inspirasi, misalnya pada gangguan restriksi pada eFusi perikardium, tamponade perikardium, konstriksi perikard, sindrom vena kava superior, atau emfsema paru. 2.3.5 0n%$ A#u$"n Kepe!"<"%"n 2.3.5.1 ASUHAN KEPERA>ATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN E/USI PERIKARDIAL

'9

1. PENGKAJIAN 5. 5ktiftas dan istirahat • •

Deala 2 kelelahan, kelemahan.  Tanda 2takikardia, penurunan T, dispnea dengan aktiftas.

#. 4irkulasi •

•

Deala 2 ri!ayat demmam rematik, penyakit antung kongenial, 15 paru, kanker payudara.  Tanda 2 takikardi, disritmia, edema, murmur aortik, mitral, stenosis$insufsiensi trikupidJ perubahan dalam murmur yang mendahului. is%ungsi otot papilar.

1.
• • •

Deala 2 ri!ayat penyakit ginal, penurunan %rekuensi  umlah urine.  Tanda 2 urine pekat gelap. . 6yeri$ketidaknyamanan. Deala 2 nyeri pada dada (sedang sampai berat), diperberat oleh inspirasi, gerakan menelan, berbaring 2 hilang dengan duduk, bersandar kedepan (perikarditis). 6yeri dada$punggung$sendi

•

(endokarditis).  Tanda 2 gelisah.

<. Pernapasan •

•

Deala 2 na%as pendek2 na%as pendek kronis memburuk pada malam hari (miokarditis)  Tanda 2 dispnea, dispnea noktural, batuk, inspirasi mengi, takipnea, krekels, ronki, pernapasan dangkal.

=. Keamanan

'/

•

Deala

2

ri!ayat

(miokarditis2 •

in%eksi

virus,

trauma

bakteri,

dada2

amur

penyakit

keganasan$iradiasi torakal.  Tanda 2 demam

2 DIAGNOSA KEPERA>ATAN ". Pola

napas

hiperventilasi,

tidak ditandai

e%ekti%

berhubungan

dengan

takipnea,

dengan

pernapasan

dangkal. '. Dangguan per%usi aringan berhubungan dengan suplai I' berkurang

ditandai

dengan

nadi

lemah,

penurunan

kesadaran, pucat, sianosis dan akral dingin. . Penurunan

curah

antung

berhubungan

dengan

perubahan sekuncup antung ditandai denga distensi vena  ugularis, sianosis. 0. 6yeri dada berhubungan dengan penurunan aliran darah koroner. +. Dangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubunga dengan kelemahan fsik. 7. Kecemasan berhubungan dengan kondisi dan prognosis penyakit. 9.

Koping

individu

ine%ekti%

berhubungan

dengan

kecemasan dan kurang in%ormasi. 3. PEREN0ANAAN KEPERA>ATAN D)"gn#" I ". Pola

6apas

tidak

e%ekti% berhubungan

dengan

hiperventilasi ditandai dengan takipnea dan pernapasan dangkal. Tuu"n 2 setelah dilakukan tindakan selama ---L'0 3am diharapkan pola napas kembali normal dengan kriteria hasil pola napas pasien reguler, tidak tampak adanya retraksi dinding dada, pasien tampak relaks. T)n*""n2

';

". onitor umlah pernapasan, penggunaan otot bantu pernapasan, bunyi paru, tanda vital, !arna kulit dan 5D R"#)n", 2 mengetahui status a!al pernapasan pasien '. Posisikan semi%o!ler ika tidak ada kontraindikasi R"#)n", 2 meningkatkan ekspansi paru . 5arkan pasien teknik relaksasi napas dalam R"#)n", 2 membantu meningkatkan pemenuhan oksigen 0. #erikan oksigen sesuai program R"#)n", 2 mempertahankan oksigen arteri +. #erikan pendidikan kesehatan mengenai perubahan gaya hidup, teknik bernapas, teknik relaksasi. R"#)n", 2 membantu beradaptasi dengan kondisi saat ini. D)"gn#" 2 II '. Dangguan per%usi aringan berhubungan dengan suplai oksigen berkurang, ditandai dengan nadi teraba lemah, penurunan kesadaran, pucat, sianosis dan akral dingin. Tuu"n 2 setelah dilakuan tindakan selama ---L'0 am diharapkan suplai oksigen kembali adekuat, dengan kriteria hasil nadi normal, kesadaran compos mentis, tidak sianosis dan pucat, akral hangat, TTV dalam batas normal. T)n*""n ". onitor tanda vital, bunyi antung, edema, dan tingkat kesadaran R"#)n", 2 data dasar untuk mengetahui perkembangan pasien dan mengetahui status a!al kesehatan pasien. '. indari teradinya valsava manuver seperti mengedan, menahan napas, dan batuk. R"#)n", 2 mempertahankan pasokan oksigen . onitor denyut antung dan irama R"#)n", 2 mengetahui kelainan antung 0. #erikan oksigen sesuai kebutuhan R"#)n", 2 meningkatkan per%usi

*

+. Kolaborasi

dengan

dokter

dalam

pemeriksaan

5D,

elektrolit, dan darah lengkap R"#)n", 2 mengetahui keadaan umum pasien 7. #erikan

pendidikan kesehatan seperti

proses terapi,

perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, napas dalam, diet, dan e%ek obat R"#)n",  2 meningkatkan

pengetahuan

dan

mencegah

teradinya kambuh dan komplikasi D)"gn#" ? III 3. penurunan

curah

antung

berhubungan

dengan

perubahan sekuncup antung ditandai dengan distensi vena  ugularis, perubahan


Tekanan arah menurun,

kulit

dingin, pucat, ari tangan dan kaki sianosis, Tuu"n ? setelah dilakukan tindakan selama ---L'0 am diharapkan tidak teradi penurunan curah antung, dengan kriteria

hasil

tidak

teradi

peningkatan

tekanan

vena

 ugularis,
?

". onitor Tanda-tanda vital R"#)n", 2 indikator keadaan umum pasien '. 5uskultasi bunyi antung, kai %rekuensi dan irama antung R"#)n", 2 perubahan suara, %rekuensi dan irama antung mengindikasikan penurunan curah antung . Palpasi nadi peri%er R"#)n", 2 Penurunan curah antung mempengaruhi kuat dan lemahnya nadi peri%er 0. Kai adanya distensi vena ugularis R"#)n", 2 e%usi perikardial menghambat aliran balik vena sehingga teradi distensi vena ugularis +. Kai akral dan adanya sianosis atau pucat

"

R"#)n", 2 penurunan curah antung menyebapkan aliran darah ke peri%er menurun 7. #erikan oksigen sesuai indikasi R"#)n", 2 menvegah hipoksia 9. #erikan cairan Cntra Vena sesuai indikasi R"#)n", 2 mencegah teradinya kekuarangan cairan /. Perikasa
?

". Kai tingkat nyeri yang dialami R"#)n", 2 mengetahui tingkat nyeri untuk menentukan tindakan yang akan dilakukan selanutnya '. Ibservasi tanda-tanda vital R"#)n", 2 mengtahui keadaan umum pasien . 5arkan teknik relaksasi dan distraksi R"#)n", 2 mengurangi nyeri yang dirasakan 0. #eri kesempatan pasien untuk beristirahat, ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman R"#)n", 2 mengalihakan dan mengurangi rasa nyeri +. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik R"#)n", 2 analgetik dapat membantun mengurangi nyeri dengan cepat 7. 5nuran pasien bedrest

'

R"#)n", 2 bedrest membantu mengurangi kera antung sehingga menurangi rasa nyeri.

2.5 Pee!)#""n Pe!n"("#"n #erna%as adalah suatu tindakan involunter (tidak disadari), diatur oleh batang otak dan dilakukan dengan bantuan otot-otot perna%asan, 4aat inspirasi, dia%ragma dan

otot-otot

interkostalis

berkontraksi,

memperluas

kavum thoraks dan mengembangkan paru-paru. inding dada akan bergerak ke atas, ke depan dan ke lateral, sedangkan dia%ragma terdorong ke ba!ah. 4aat inspirasi berhenti, paru-paru kembali mengempis, dia%ragma naik secara pasi% dan dinding dada kembali ke posisi semula. Ven%),"#) adalah pergerakan udara masuk dan keluar paru-paru, D)(u#) adalah pergerakan oksigen dan karbon dioksida antar alveoli dan sel darah merah). Pe!(u#) ( distribusi sel darah merah ke dan dari kapiler paru) (Potter, Perry '**+).  Tuuan pemeriksaan ini 2 ". engetahui keadaan umum klien. '. engetahui umlah dan si%at pernapasan dalam " menit. . engikuti perkembangan penyakit. 0. embantu menegakkan diagnosis.

2.5.1

/"%!

7"ng

Mepeng"!u$)

K"!"%e!

Pe!n"p"#"n 1. O,"$!"g" Ilahraga meningkatkan %rekuensi dan kedalaman untuk memenuhi kebutuhan tubuh untuk menambah oksigen.



2. N7e!) Au% 6yeri akut meningkatkan %rekuensi dan kedalaman sebagai akibat dari stimulasi simpatik. Klien

dapat

menghambat

atau

membebat

pergerakan

dinding dada ika ada nyeri pada area dada atau abdomen. 6apas akan menadi dangkal. 3. An#)e%"# 5nsietas meningkatkan %rekuensi dan kedalaman sebagai akibat stimulasi simpatik. 5. Me!  erokok

kronik

mengubah

alan

arus

udara

paru,

mengakibatkan peningkatan %rekuensi. 6. Ane)" Penurunan kadar hemoglobin menurunkan umlah pemba!a oksigen dalam darah. Cndividu bernapas dengan lebih cepat untuk meningkatkan penghantaran oksigen. :. P#)#) Tu&u$ Postur tubuh yang lurus dan tegak, meningkatkan ekspansi penuh

paru.

Posisi

yang

bungkuk

dan

telungkup

mengganggu pergerakan ventilasi. @. Me*)"#) 5nalgesik narkotik dan sedati% menekan %rekuensi dan kedalaman. 5m%etamin dan kokain dapat meningkatkan %rekuensi dan kedalaman.

. 0e*e!" B"%"ng O%" 

0

1edera pada batang otak menggangu pusat pernapasan dan menghambat %rekuensi dan irama pernapasan. Tabel 9. Gangguan dalam Pola 5erna5asan D56DD5 <4K>CP4C 6 #radipnea

=rekuensi

bernapas

teratur

namun

lambat

secara tidak normal (kurang dari "' kali per  Takipnea

menit) =rekuensi bernapas teratur namun cepat secara

ipernea

tidak normal ( lebih dari '* kali per menit) Pernapsan

sulit,

peningkatan

kedalaman,

pengingkatan %rekuensi lebih '* kali per menit. 5pnea

4ecara normal teradi setelah olahraga. Pernapasan

iperventil

Penghentian

asi

napas. =rekuensi

berhenti

untuk

persisten

dan

beberapa detik.

mengakibatkan

kedalaman

henti

pernapasan

ipoventila meningkat. apat teradi hipokarbia. si

=rekuensi

pernapasan

abnormal

dalam

kecepatan dan kedalaman. Ventilasi mungkin Pernapasa n

mengalami depresi.

1heyne- =rekuensi dan kedalaman tidak teratur, ditandai

4tokes

dengan

periode

apnea

dan

hiperventilasi

berubah-ubah. Pernapasa n Kussmaul Pernapasan dalam secara tidak normal dalam, Pernapasa

dan %rekuensi meningkat.

n #iot

Pernapasan dangkal secara tidak normal untuk dua atau tiga napas diikuti periode apnea yang tidak teratur.

+

2.5.2 Peng")"n Pe!n"p"#"n Pernapasan adalah tanda vital yang palig mudah dikai namun yang paling diukur secara sembrono. Pera!at tidak boleh menaksir pernapasan. Pengukuran yang akurat memerlukan observasi dan palpasi gerakan dinding dada. 1. /!euen#) =rekuensi =rekuensi

pernapasan

pernapasan

bervariasi

normal turun

sesuai

dengan

sepanang

usia.

hidup. 5lat

pernapasan yang membantu pera!at adalah monitor apnea. Tabel 1<. Frekuensi rata%rata 5erna5asan normal U#)" #ayi baru lahir

/!euen#) + @ 0*

#ayi (7 bulan)

* @ +*

 Todler (' tahun)

'+ @ '

5nak-anak

'* @ *

>emaa

"7 @ ";

e!asa

"' @ '*

2. I!"" +en%),"#) engan bernapas normal interval reguler teradi setelah siklus pernapasan. 5nak- anak yang kecil mungkin bernapas secara lambat beberapa detik dan kemudian tiba-tiba bernapas lebih cepat. asil pengkaian irama pernapasan teratur dan tidak teratur.

7

2.5.3 0n%$ Kn#ep A#u$"n Kepe!"<"%"n 2.4.3.1 Diagnosa, Intervensi Dan Evaluasi Pada Sistem Respirasi.

1. Be!#)$"n J","n n"("# %)*" e(e%)(  ketidakmampuan utk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan alan napas yg bersih. 2. B"%"#"n "!"%e!)#%)  ") #unyi napas tambahan (contoh2 ronki basah halus,ronki basah kasar) ') Perubahan irama dan %rekuensi pernpasan ) Tidak mampu$tidak e%ekti%nya batuk 0) 4ianosis +) 4ulit bersuara 7) Penurunan bunyi napas 9) Delisah /) 5danya sputum 3. /"%! 7"ng &e!$u&ung"n •

Ibstruksi alan napas2 spasme alan napas, pengumpulan sekresi, mukus berlebih, adanya alan napas buatan, terdapat benda asing, sekresi pada bronki dan eksudat pada alveoli.

•

=isiologi2 dis%ungsi neuromuskuler, hiperplasia dinding bronkial, PPIK, in%eksi, asma, alergi alan napas dan trauma

9

5. K!)%e!)" H"#), 4etelah dilakukan tindakan kepera!atan selama 0L'0  am, pasien akan2 •

empunyai alan napas paten

•

apat mengeluarkan sekret secara e%ekti%

•

Crama dan %rekuensi napas dalam rentang normal (sebutkan)

•

empunyai %ungsi paru dalam batas normal

•

ampu mendiskripsikan rencana untuk pera!atan di rumah

6. INTERVENSI •

Ibservasi dan dokumentasikan kee%ekti%an pemberian oksigen, pengobatan yang diresepkan dan kai kecenderungan pada gas darah arteri

•

5uskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan

•

•

 Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan atau trakea Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik (tingkat ean 5rterial Pressure dan irama antung) segera sebelum, selama dan setelah pengisapan

•

1atat tipe dan umlah sekret yang dikumpulkan.

/

•

 3elaskan pengunaan peralatan pendukung dengan benar (misalnya oksigen, pengisapan,inhaler)

•

Cn%ormasikan kepada pasien dan keluarga bah!a merokok merupakan kegiatan yang dilarang di dalam ruang pera!atan

•

Cnstruksikan kepada pasien dan keluarga dalam rencana pera!atan di rumah (misal pengobatan, hidrasi, nebulisasi, peralatan, drainase postural, tanda dan geala komplikasi)

•

Cnstruksikan kepada pasien tentang batuk e%ekti% dan teknik napas dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi

•

5arkan untuk mencatat dan mencermati perubahan pada sputum seperti2 !arna, karakter, umlah dan bau

•

5arkan pada pasien atau keluarga bagaimana cara melakukan pengisapan sesuai denan kebutuhan.

•

Konsultasikan dengan dokter atau ahli pernapasan tentang kebutuhan untuk perkusi dan atau alat pendukung

•

#erikan oksigen yang telah dihumidifkasi sesuai protap

•

#antu dengan memberikan aerosol, nebuliHer dan pera!atan paru lain sesuai kebiakan institusi

•

#eritahu dokter ketika analisa gas darah arteri abnormal

;

•

5nurkan aktivitas fsik untuk meningkatkan pergerakan sekresi

•

:akukan ambulasi tiap dua am ika pasien mampu

•

Cn%ormasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan peningkatan kontrol diri.

•

Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekret

4 2 •

Pasien mengeluh sesak

•

PL mengatakan batuk tapi tidak bisa mengeluarkan dahak

I 2 •

>> 2 '/ L $ menit , ttv (nadi, td, suhu)

•

Crama ireguler

•

>onchi

•

4ianosis

•

5danya sputum

•

PL tampak gelisah

•

#ersihan alan napas tidak e%ekti% b.d penumpukan sekret

 Tuuan 2 bersihan alan na%as paten

0*

K 2 setelah dilakukan tindakan kep selama 'L '0 am pL menunukkan 2 •

>> M "7-'* L $ menit, ttv (nadi, td, suhu)

•

mampu melakukan batuk e%ekti% 

Crama reguler 4uara na%as vesikuler :. IMPLEMENTASI ? •

emposisikan pL semi %o!ler

•

engaarkan pL untuk latihan batuk e%ekti% 

•

Kolabarasi dg tim medis dalam pemberian bronkodilator (ventolin), nebuliHing (0 L "* menit) dan suctioning 0L$ sehari

•

elakukan postural drainage

•

Kolaborasi pemberian oksigen  lpm

•

engobservasi >>, suara napas, irama napas

1. Ke%)*"e(e%)("n p," n"p"# inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat. 2. B"%"#"n "!"%e!)#%)  •

Pasien mengeluh sesak napas atau napas pendekpendek

•

Perubahan gerakan dada

0"

•

Penurunan tekanan inspirasi $ekspirasi

•

Penurunan kapasitas vital paru

•

6apas dalam

•

Peningkatan diameter anterior-posterior paru

•

6apas cuping hidung

•

Irtopnea

•

=ase ekspirasi lama

•

Pernapasan purse lip

•

Pengunaan otot-otot bantu napas

3. /"%! 7"ng &e!u&ung"n •

5nsietas

•

Posisi tubuh

•

e%ormitas tulang

•

e%ormitas dinding dada

•

 Penurunan energi$teradi kelelahan

•

iperventilasi

•

4indrom hipoventilasi

•

Kerusakan muskuloskeletal

•

Cmaturitas neurologis

•

is%ungsi neuromuskular

0'

•

Ibesitas

•

6yeri

•

Kerusakan persepsi$kogniti%

•

Kelelahan otot-otot respirasi

•

1edera tulang belakang

5. K!)%e!)" $"#), 1ontoh2 setelah dilakukan tindakan kepera!atan selama L'0 am, pasien diharapkan menunukkan status pernapasan2 ventilasi tidak terganggu ditandai dengan2 ") 6apas pendek tidak ada. ') Tidak ada penggunaan otot bantu. ) #unyi napastambahan tidak ada 0)
Pantau adanya pucat atau sianosis.

•

Pantau e%ek obat terhadap status respirasi.

•

 Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada.

•

Ibservasi kebutuhan insersi alan napas.

•

Ibservasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan ventilator.

•

Perhatikan area penurunan sampai tidak adanya bunyi napas atau bunyi napas tambahan Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi.

•

Pantau respirasi yang berbunyi.

0

•

Perhatikan pergerakan dada, kesimetrisannya, penggunaan otot bantu serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal.

•

Pantau pola pernapasan2 bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan Kussmaul, pernapasan 1heyne-4tokes.

•

Perhatikan lokasi trakea.

•

5uskultasi bunyi napas.

•

Pantau kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal .

•

1atat perubahan pada saturasi oksigen dan nilai gas darah arteri.

•

5arkan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola napas. 4pesifkan teknik yang digunakan.misal2 napas dalam.

•

5arkan cara batuk e%ekti%.

•

iskusikan perencanaan pera!atan di rumah (pengobatan, peralatan) dan anurkan untuk menga!asi dan melapor ika ada komplikasi yang muncul.

•

>uuk pada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan ventilator mekanis

•

:aporkan adanya perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai 5D, sputum, dst, sesuai kebutuhan atau protokol

00

•

#erikan tindakan(misal pemberian bronkodilator) sesuai program terapi

•

#erikan nebuliHer dan humidifer atau oksigen sesuai program atau protokol

•

#erikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola pernapasan, spesifkkan ad!al.

•

ubungkan dan dokumentasikan semua data pengkaian (misal2 bunyi napas, pola napas, nilai 5D, sputum dan e%ek obat pada pasien)

•

5urkan pasien untuk napas dalam melalui abdomen selama periode distres pernapasan.

•

:akukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi.

•

inta pasien untuk pindah posisi, batuk dan napas dalam.

•

Cn%ormasikan kepada pasien sebelum prosedur dimulai untuk menurunkan kecemasan .

•

Pertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul, masker, sungkup. 4pesifkkan kecepatan aliran.

•

Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. 4pesifkkan posisi.

•

Keterangan 2 5 2 masalah belum teratasi. P 2 intervensi no "-"* di lanutkan.

0+

5 2 masalah teratasi. P 2 intervensi di hentikan. 5 2 masalah belum teratasi. P 2 modifkasi intervensi. 2.6 Pee!)#""n Su$u 4uhu

merupakan

gambaran

hasil

metabolisme

tubuh.Termogenesis (produksi panas tubuh) dan termolisis (panas yang hilang) secara normal diatur oleh pusat thermoregulator

hipothalamus.Pemeriksaan

suhu

dapat

dilakukan di mulut (oral), aksila atau rektal, dan ditunggu selama

@+

menit.

denganmenggunakan thermometer

atau

Pemeriksaan termometer

suhu

baik

electronic

dilakukan

dengan

glass

thermometer.

#ila

menggunakan glass thermometer, sebelum digunakan air raksa pada termometer harus dibuat sampai menunuk angka + deraat celcius atau di ba!ahnya (Potter, Perry '**+). Pengukuran suhu oral biasanya lebih mudah dan hasilnya lebih tepat, tetapi termometer air raksa dengan kaca tidak seyogyanya dipakai untuk pengukuran suhu oral, yaitu pada penderita yang tidak sadar, gelisah atau tidak kooperati%, tidak dapat menutup mulutnya atau pada bayi dan orang tua. 4uhu normal berkisar antara 7,+N1 @ 9,+N1. pengukuran suhu

:okasi

adalah oral (diba!ah lidah), aksila, dan

rektal. Pada pemeriksaan suhu per rektal tingkat kesalahan lebih kecil daripada oral atau aksila.

Peninggian semua

teradi setelah "+ menit, saat beraktivitas, merokok, dan minum minuman hangat, sedangkan pembacaan semu

07

rendah teradi bila pasien berna%as melalui mulut dan minum minuman dingin.

Gambar :. -enis termometer

2.6.1 Keun%ung"n *"n Ke!ug)"n Pe),)$"n Tep"% Penguu!"n Su$u 1.Re%", (") Keuntungan 2 Terbukti lebih dapat diandalkan bila suhu oral tidak dapat diperoleh, enunukkan suhu inti. (') Kerugian 2 Pengukuran suhu inti lebih lambat selama perubahan suhu yang cepat, Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah rektal, kelainan rektal, nyeri pada

area

rektal,

atau

yang

cenderung

pendarahan.

emerlukan perubahan posisi dan dapat merupakan sumber rasa malundan ansietas klien, >isiko terpaan cairan tubuh, emerlukan lubrikasi, ikontradiksikan pada bayi baru lahir. 2. O!",

09

(") Keuntungan2

udah

di

angkau,

tidak

memerlukan

perubahan posisi, nyaman bagi klien, memberi pembacaan suhu perrmukaan yang akurat. (') Kerugian 2 ipengaruhi oleh cairan atau makanan yang dicerna, merokok dan pemberian oksigen (6eF et al, ";//).  Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah oral, trauma oral, ri!ayat epilepsi, atau gemetar akibat kedinginan. Tidak boleh dilakukan pada bayi, anak kecil, anak

yang

sedang

menangis,

tidak

sadar atau tidak

kooperati%. >isiko terpapar cairan tubuh. 3. A#)," (") Keuntungan2

5man dan non-invasi%, 1ara yang lebih

disukai pada bayi baru lahir dan klien yang tidak kooperati%. (') Kerugian2 Oaktu pengkuran lama, emerlukan bantuan pera!at untuk memberrtahankan posisi klien, emerlukan paparan thoraks, Tertinggal dalam pengukuran suhu inti pada !aktu perubahan suhu yang cepat.

2.6.2 /"%! 7"ng epeng"!u$) Su$u Tu&u$ 1. U#)" Pada saat usia bayi suhu tubuh dapat berespons secara drasts terhadap perubahan lingkungan. Pakaian harus cukup dan paparan pada suhu yang ekstrem harus dihindari. #ayi baru lahir pengeluaran lebih dari *G melalui kepala maka harus

memakai

lingkungan

yang

penutup

kepala.

ekstrem

suhu

#ila

terlindung

tubuh

bayi

dari harus

dipertahankan pada +,+ sampai ;,+. Panas menigkat

0/

seiring dengan pertumbuhan bayi memasuki masa anakanak. Perbedaan secara individu *,'+ sampai *,++ deraat celcius adalah normal. :ansia mempunyai rentang suhu lebih sempit yaitu sekitar 7 deraat celcius. :ansia sangat sensiti% terhadap suhu yang ekstrem karena kemunduran mekanisme kontrol, terutama pada kontrol vasomotor. 2. O,"$!"g" 5ktivitas otot memerlukan peningkatan suplai darah dan pemecahan karbohidrat dan lemak. al ini menyebabkan peningkatan metabolisme dan produksi panas. Ilahraga berat yang lama, seperti lari arak auh dapat meningkatan suhu tubuh 0" deraat celcius. 3. K"*"! $!n 4ecara umum !anita mengalami 8uktuasi suhu tubuh yang lebih

besar

dibandigkan

pria.

Pada

saat

menstruasi

menyebabkan 8uktuasi suhu tubuh. Kadar progesteron meningkat dan menurun secara bertahap selama siklus menstruasi, siklus tersebut yag mempengaruhi naik turunya suhu tubuh. Perubahan suhu uga teradi pada !anita yang mengalami menopause, priode panas tubuh dan berkeringat banyak dapat teradi * detik sampai + menit. al tersebut karena vasomotor yang tidak stabil dalam melakukan vasodilatasi dan vasokontraksi (#obak, ";;). 5. I!"" #)!"!*)"n 4uhu merupakan irama yang paling stabil pada manusia. 4uhu tubuh berubah secara normal *,+ sampai " deraat celcius selama '0 am. 4uhu tubuh biasanya paling rendah antaa pukul *".** dan *0.** dini hari, sepanang hari suhu tubuh naik sampai pukul "/.** dan kemudian turun pada dini hari. 4ecara umum, irama suhu sikardian tidak berubah sesuai usia. Penelitian menunukan, puncak suhu tubuh adalah dini hari pada lansia (lenH, ";/0). 6. S%!e#

0;

4tres fsik

dan

emosi meningkat suhu

tubuh

melalui

stimulasi hormonal dan prsara%asan. Irang yang stres terlalu banya berfkir suhu tubuhnya lebih tinggi dari normal. :. L)ngung"n  3ika suhu dalam ruangan yang sangat hangat, tubuh tidak mampu

meregulasi

suhu

tubuh

melalui

mekanisme,

pengeluaran panas dan suhu tubuh akan naik. 3ika berada di luar tanpa bau hangat, suhu tubuh mungin rendah karena penyebaran yang e%ekti% dan pengeluaran panas yang kondukti%. 2.6.3 Pe!u&"$"n Su$u Perubahan suhu tubuh di luar rentang normal mempengaruhi set 5oint hipotalamus. Perubahan ini dapat berhubungan

dengan

produksi

tanah

berlebihan,

pengeluaran panas yang berlebihan, produksi panas minimal atau setiap dari perubahan gabungan tersebut. 1. H)pe!%e!)" Peningkatan

suhu

tubuh

sehubungan

dnegan

ketidakmampuan tubuh untuk meningkatkan pengeluaran panas atau menurukan produksi panas adalah hipertermia. 4etiap penyakit atau trauma pada hipotalamus dapat mempengaruhi mekanisme pengeluaran panas, yang teradi ketika orang yang rentan menggunakan obat - obatan tertentu.

2. H)p%e!)" Pengeluaran panas akibat paparan terus-menerus terhadap dingin

mempengaruhi

kemampuan

tubuh

untuk

memproduksi panas, mengakibatkan hipotermia.

+*

T"&e, 12. K,"#)"#) H)p!%e!)" K,"#)"

0e,4)u#

/"!en$

#) >ingan

 - 7

e)% ;",0

4edang

* @ 

;7,/

#erat

'9 @ *

/7,*

4angat

?*

;",0

#erat

/*,7

@

@

@

/7,* ?/*,7

2.6.5 0n%$ Kn#ep A#u$"n Kepe!"<"%"n 2.6.5.1 ASUHAN KEPERA>ATAN HIPERTEMIA efnisi 2 suhu tubuh naik diatas rentang normal.

B"%"#"n K"!"%e!)#%)? •

kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal.

•

serangan atau konvulsi (keang).

•

kulit kemerahan.

•

pertambahan >>.

•

•

 Takikardi. saat disentuh tangan terasa hangat.

/"%! ("%! 7"ng &e!$u&ung"n ? •

penyakit$ trauma.

•

peningkatan metabolisme.

•

aktivitas yang berlebih.

+"

•

pengaruh medikasi$anastesi.

•

ketidakmampuan$penurunan

kemampuan

untuk

berkeringat. •

terpapar dilingkungan panas.

•

ehidrasi.

•

pakaian yang tidak tepat.

NO0 2 Thermoregulation

K!)%e!)" H"#), ? •

4uhu tubuh dalam rentang normal.

•

6adi dan >> dalam rentang normal.

•

 Tidak ada perubahan !arna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman. NI0 ? /e+e! %!e"%en%

•

onitor suhu sesering mungkin.

•

onitor CO:.

•

onitor !arna dan suhu kulit.

•

onitor tekanan darah, nadi dan >>.

•

onitor penurunan tingkat kesadaran.

•

onitor O#1, b, dan ct.

•

onitor intake dan output.

•

#erikan anti piretik.

•

#erikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam.

•

4elimuti pasien.

•

:akukan tapid sponge.

•

#erikan cairan intravena.

•

Kompres pasien pada lipat paha dan aksila.

+'

•

•

 Tingkatkan sirkulasi udara. #erikan pengobatan untuk mencegah teradinya menggigil. Tepe!"%u!e !egu,"%)n

•

onitor suhu minimal tiap ' am.

•

>encanakan monitoring suhu secara kontinyu.

•

onitor T, nadi, dan >>.

•

onitor !arna dan suhu kulit.

•

onitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi.

•

•

 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi. 4elimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh.

•

5arkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas.

•

iskusikan tentang

pentingnya

pengaturan suhu dan

kemungkinan e%ek negati% dari kedinginan. •

#eritahukan tentang indikasi teradinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan.

•

5arkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

•

#erikan anti piretik ika perlu.

V)%", #)gn Mn)%!)ng •

onitor T, nadi, suhu, dan >>.

•

1atat adanya 8uktuasi tekanan darah.

•

onitor V4 saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri.

•

5uskultasi T pada kedua lengan dan bandingkan.

•

onitor T, nadi, >>, sebelum, selama, dan setelah aktivitas.

•

onitor kualitas dari nadi.

•

onitor %rekuensi dan irama pernapasan.

+

•

onitor suara paru.

•

onitor pola pernapasan abnormal.

•

onitor suhu, !arna, dan kelembaban kulit.

•

onitor sianosis peri%er.

•

onitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik).

•

Cdentifkasi penyebab dari perubahan vital sign.

BAB III STANDARD OPERASIONAL PROSEDURE

3.1 PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH SOP PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH Pengertian elakukan pengukuran tekanan darah dengan  Tuuan ilakukan pada P!#e*u!

sfgmomanometer engetahui keadaan hemodinamik pasien dan keadaan secara menyeluruh 4etiap pasien yang baru dira!at, setiap pasien secara rutin, sesuai dengan kebutuhan. Pe!#)"p"n A,"% ? #aki berisi 2 ". 4tetoskop '. 4fgmomanometer air raksa atau aneroid dengan balon

+0

udara dan manset. . Kapas alkohol dalam tempatnya. 0. #engkok +. #uku catatan dan alat tulis.

P!#e*u! pe,"#"n""n ? ". '. . 0.

3elaskan prosedur pada pasien. 1uci tangan. 5tur posisi pasien :etakkan lengan yang hendak diukur dalam posisi

telentang. +. #uka lengan bau. 7. Pasang manset pada lengan kanan$kiri atas sekitar  cm di atas %ossa cubiti (angan terlalu ketat maupun terlalu longgar). 9. Tentukkan denyut nadi arteri radialis dekstra$sinistra. /. Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba. ;. Pompa terus sampai manometer setinggi '* mm g dari titik radialis tidak teraba. "*. :etakkan dia%ragma stetoskop

di

atas

arteri

brakhialis dan dengarkan. "". Kempeskan balon udara manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara berla!anan arah arum am. "'. 1atat tinggi air raksa manometer saat pertama kali terdengar kembali denyut. ". 1atat tinggi air raksa pada manometer 4uara KorotkoF C2 menunukkan besarnya tekanan •

•

"0. "+.

sistolik secara auskultasi 4uara KorotkoF CV$V2 menunukkan tekanan diastolik secara auskultasi. 1atat hasilnya pada catatan pasien. 1uci tangan setelah prosedur dilakukan.

++

besarnya

3.3 PEMERIKSAAN NADI SOP PEMERIKSAAN NADI Pengertian

enghitung %rekuensi denyut nadi melalui perabaan pada nadi

 Tuuan

engetahui denyut nadi dalam " menit engetahui keadaan umum pasien engetahui integritas sistem kardiovaskular engikuti peralanan penyakit Pada pasien yang baru masuk, secara rutin kepada pasien •

• • •

ilakukan

yang dira!at, se!aktu-!aktu sesuai kebutuhan. Pe!#)"p"n A,"% ? 5 ". 5rloi (am) atau stop-!atch '. #uku catatan . Pena

P!#e*u!e Pee!)#""n ? ". engatur posisi pasien nyaman dan rileks. '. enekan kulit dekat arteri radialis dengan  ari dan P!#e*u!

meraba denyut nadi. . enekan arteri radialis dengan kuat, dengan ari-ari selama

kurang

lebih

7* detik,

ika

tidak

teraba

denyutan, ari-ari digeser ke kanan dan kiri sampai ketemu. 0. :angkah-langkah pemeriksaan ini uga dilakukan pada tempat pemeriksaan denyut nadi lainnya.

3.3 PEMERIKSAAN PERNAPASAN SOP PEMERIKSAAN PERNAPASAN Pengertian enghitung umlah pernapasan (inspirasi dan ekspirasi) dalam " menit.

+7

 Tuuan

ilakukan

engetahui keadaan umum klien engetahui umlah dan si%at pernapasan dalam " menit. engikuti perkembangan penyakit. embantu menegakkan diagnosis Pada pasien yang baru masuk, secara rutin dilakukan untuk pasien yang dira!at, se!aktu @ !aktu saat dibutuhkan. Pe!#)"p"n A,"% ? ". 5rloi tangan dengan arum detik. '. #uku catatan dan alat tulis.

P!#e*u! Pee!)#""n ? ". enelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien bila hanya khusus menilai perna%asan. '. embuka bau pasien bila perlu untuk mengamati gerakan inspirasi dan menilai kesimetrisan gerakan P!#e*u!

(tirai harus ditutup dahulu). . eletakkan tangan datar pada dada dan mengobservasi inspirasi dan ekspirasi serta kesimetrisan gerakan. 0. enentukan irama perna%asan +. enetukan perna%asan dalam 7* detik. #ila perna%asan teratur cukup * detik lalu dikalikan '. 7. endengarkan bunyi perna%asan, kemungkinan ada bunyi abnormal. 9. Tutup kembali bau pasien dan memberitahu bah!a pemeriksaan sudah selesai.

3.5 PEMERIKSAAN SUHU TUBUH SOP PEMERIKSAAN SUHU DENGAN TERMOMETER ORAL Pengertia engukur suhu tubuh dengan menggunakan n  Tuuan

termometer yang ditempatkan di mulut. engetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan kepera!atan dan membantu menentukan diagnosis. +9

ilakukan Pada pasien yang baru masuk, secara rutin dilakukan untuk pasien yang dira!at, se!aktu @ !aktu saat P!#e*u !

dibutuhkan. Pe!#)"p"n A,"% ? ". Termometer air raksa$ termometer elektrik siap pakai. '. #engkok, larutan sabun, disen%ektan, air bersih dalam tempatnya. . Kertas tisu dalam tempatnya. 0. 4arung tangan$ handscoen. +. #uku catatan dan alat tulis.

P!#e*u! Pee!)#""n ? ". #a!a alat kedekat pasien. '. #eri tahu pasien tentang prosedur dan tuuannya. . 1uci tangan dan pakai handscoen. 0. 4uruh pasien membuka mulut. +.Tempatkan termometer di b!ah lidah pasien dalam kantung sub lingual lateral ke tengah rahang ba!ah. 7. inta pasien untuk menahan termometer dengan bibir terkatub dan hindari penggigitan. 3ika pasien tidak mampu menahan termometer dalam mulut, pegangi termometer. 9. #iarkan termometer di tempat tersebut. • •

 Termometer air raksa 2'-menit.  Termometer digital 2 sampai sinyal terdengar dan petunuk terbaca.

/. Keluarkan termometer dengan hati-hati. ;. #ersihkan termometer dengan menggunakan tisu dengan gerakan memutar dari atas ke arah resevoir kemudian buang tisu.

+/

"*. #aca tingkat air raksa atau digitnya. "". #ersihkan termometer air raksa. "'. Turunkan tingkat air raksa$ elektrik kembali ke skala a!al. ". Kembalikan termometer pada tempatnya. "0. 1uci tangan, dokumentasikan.

SOP PEMERIKSAAN SUHU TUBUH DENGAN TERMOMETER REKTAL Pengertia n  Tuuan

engukur suhu tubuh dengan menggunakan termometer yang ditempatkan di rektum. engetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan kepera!atan dan membantu menentukan

diagnosis. ilakukan Pada pasien yang baru masuk, secara rutin dilakukan untuk pasien yang dira!at, se!aktu @ !aktu saat P!#e*u !

dibutuhkan. Pe!#)"p"n A,"% ? ". Termometer '. #engkok . Vaseline$ pelumas larut air. 0. :arutan sabun, desin%ektan, air bersih dalam tempatnya. +.Kertas tisu 7. andscoen 9. #uku catatan dan alat tulis.

P!#e*u!e Pee!)#""n ? ". #a!a alat kedekat pasien. '. #eri tahu klien tentang prosedur dan tuuannya. . 1uci tangan dan gunakan handscoen. 0. Pasang tirai atau penutup ruangan.

+;

+. #uka pakaian yang menutupi bokong klien. 7. 5tur posisi. •

e!asa 2 4ins atau miring dan kaki sebelah

•

sebelah atas ditekuk kearah perut. #ayi atau anak 2 Tengkurap atau telentang.

9. :umasi uung termometr dengan vaselin sekitar ',+-,+ cm untuk orang de!asa ",'-',+ cm untuk bayi atau anak @ anak. /. embuka anus dengan menaikkan bokong atas dengan tangan kiri (untuk orang de!asa). 3ika bayi tengkurap di tempat tidur regangkan kedua bokong dengan ari-ari. ;. inta pasien menarik napas dalam dan masukkan termometer secara perlahan. "*. Pegang termometer ditepatnya selama '-menit dan + menit untuk anak. "". Keluarkan termometer dengan hati-hati. "'. #ersihkan termometer dengan menggunakan tisu dengan gerakan memutar dari atas ke arah resevoir kemudian buang tisu. ". #aca tingkat air raksa atau digitnya. "0. :ap area anal untuk membersihkan pelumas atau %eses dan rapikan pasien. "+. #ersihkan termometer air raksa. "7. Turunkan tingkat air raksa$ elektrik kemballi ke skala a!al. "9. Kembalikan termometer pada tempatnya. "/. 1uci tangan, dokumentasikan.

7*

SOP PEMERIKSAAN SUHU TUBUH DENGAN TERMOMETER AKSILA Pengertian  Tuuan ilakukan P!#e*u!

engukur suhu tubuh dengan menggunakan termometer yang ditempatkan di ketiak. engetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan kepera!atan dan membantu menentukan diagnosis. Pada pasien yang baru masuk, secara rutin dilakukan untuk pasien yang dira!at, se!aktu @ !aktu saat dibutuhkan. Pe!#)"p"n A,"% ? ". Termometer air raksa$ termometer elektrik siap pakai. '. #engkok, larutan sabun, disen%ektan, air bersih dalam tempatnya. . Kertas tisu dalam tempatnya. 0. 4arung tangan$ handscPoen. +. #uku catatan dan alat tulis.

P!#e*u! Pee!)#""n ? ". #a!a alat ke dekat pasien. '. #eri tahu klien tentang prosedur dan tuuannya. . 1uci tangan dan pakai handscoen. 0. Pasang tirai $ pintu ruangan. +. #antu pasien untuk duduk atau posisi berbaring telentang. #uka pakaian pada lengan klien. 7. asukkan termometer ,ke tengah ketiak turunkan lengan, dan silangkan lengan ba!ah klien. 9. Pertahankan termometer sampai -+ menit. /. 5mbil termometer dan bersihkan termometer dengan tisu dengan gerakan memutar dari atas ke arah resevoir kemudian buang tisunya. ;. #aca tingkat air raksa atau digitnya. "*. #antu klien merapikan baunya. "". #ersihkan termometer. "'. Turunkan tingkat air raksa$ elektrik kemballi ke skala a!al.

7"

" Kembalikan termometer pada tempatnya. "0. 1uci tangan, dokumentasikan.

7'

! I" PE#$%$P

4.1 KESI&P$'!#

0etelah memahami tentang tanda1tanda vital dan kesimpulanya adalah kesehatan pada tubuh kita itu sangat penting. Terutama bagi tanda1 tanda vital seperti respirasi, denyut nadi, tekanan darah, dan suhu badan. )agaimana

prosedur

pelaksanaan

yang

berperan

penting

kepada

masyarakat ataupun pasien dan bertujuan untuk menambah pengetahuan. 0eperti pada tekanan darah, seiring dengan bertambahnya umur seseorang maka tekanan darah akan meningkat dan emosi ataupun rasa nyeri yang di alami oleh seseorang itu juga berpengaruh terhadap meningkatnya tekanan darah. Dengan demikian suhu tubuh

dapat

menunjukan keadaan

metabolisme dalam tubuh, denyut nadi dapat menunjukan perubahan pada sistem kardiovaskular, frekuensi pernapasan dapat menjukan fungsi  pernapasan, dan tekanan darah dapat menilai kemampuan sistem kardiovaskuler, yang dapat di kaitkan dengan denyut nadi. 4.2 S!R!#

%gar mahasiswa mampu memperdalam ilmu dan cara pelaksanaan dari tanda 1 tanda vital. Dan dari penjelasan diatas mahasiswa harus lebih teliti untuk mengkaji suatu tanda 2 tanta vital. Karena kalau tidak teliti dalam mengkaji tanda 2 tanda vital maka tidak dapat memberikan evaluasi respon klien terhadap intravena yang diberikan, karena pemeriksaan tanda  2 tanda vital merupakan bagian dari proses pemeriksaan pasien.

7