BAB I PENDAHULUAN
Lapangan pandang merupakan perluasan perifer dari dunia visual.1 Tranquair mengatakan bahwa lapangan pandang bagaikan sebuah pulau penglihatan ( island of vision ) di lautan yang gelap, dimana pulau tersebut merupakan lapangan pandang dan lautan gelap merupakan daerah sekililing yang tidak dapat dilihat.2 Lapangan pandang sendiri juga dibagaikan sebuah bukit, dimana ketajaman penglihatan yang terbaik berada di fovea atau puncak bukit dan menurun secara progresif ke perifer. Pada orang normal, lapangan pandang meluas hingga sekitar 50° ke arah superior, 60° ke arah nasal, 70° ke arah inferior, dan 50° ke arah temporal. Di sisi temporal lapang pandang terletak bintik buta antara 10° dan 20°. 3,4 Pada kelainan lapangan pandang, dapat terjadi penyempitan dari batas lapangan pandang tersebut atau adanya bintik buta di berbagai macam daerah di lapangan pandang. Oleh karena kelaianan lapangan pandang yang besar sekalipun dapat saja tidak jelas bagi pasien, pemeriksaan lapangan pandang sebaiknya dilakukan pada setiap pemeriksaan oftalmologis. Hasil dari pemeriksaan lapangan pandang dapat membantu diagnosis penyebabnya.5 Terdapat berbagai macam metode pemeriksaan lapangan pandang, dari yang sederhana hingga kompleks dan membutuhkan alat khusus. Antara lain pemeriksaan lapangan pandang yang sering digunakan adalah : tes konfrontasi, perimetri, dan kisi – kisi Amsler. Pemilihan metode pemeriksaan lapangan pandang dapat disesuaikan kebutuhan. Pemeriksaan – pemeriksaan tersebut tidak ada yang menimbulkan nyeri dan tidak memiliki risiko. 5,6
1
BAB II PEMBAHASAN
II. 1. Anatomi Jalur Visual II. 1. 1. Retina Retina merupakan lembaran jaringan saraf berlapis yang tipis dan semitransparan yang melapisi bagian dalam dua pertiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke anterior hampir sejauh corpus ciliare dan berakhir pada ora serrata dengan tepi tidak rata. Retina terdiri dari 10 lapisan, dimulai dari sisi dalamanya adalah sebagai berikut: (1) membran limitans interna, (2) lapisan serat saraf yang mengandung akson – akson sel ganglion yang berjalan menuju nervus optikus, (3) lapisan sel ganglion, (4) lapisan pleksiform, (5) lapisan inti dalam, (6) lapisan pleksiform luar, (7) lapisan inti luar, (8) membran limitans eksterna, (9) lapisan fotoreseptor, dan (10) epitel pigmen retina. Pada bagian tengah – tengah retina posterior terdapat makula berdiameter 5 – 5,6 mm, yang secara klinis dinyatakan sebagai daerah yang dibatasi oleh cabang – cabang pembuluh darah retina temporal. Makula lutea merupakan daerah yang berdiameter 3 mm yang mengandung pigmen luteal kuning – xantofil. Di pusat makula terdapat fovea yang berdiameter 1,5 mm ini merupakan zona avaskular retina, dan ditengahnya fovea terdapat foveola yang tampak sebagai cekungan dan merupakan bagian retina yang paling tipis, hanya mengandung fotoreseptor kerucut, dan memberi tajam penglihatan yang optimal. Medial dari fovea terdapa discus opticus, yaitu bagian dari nervus opticus yang tampak dengan oftalmoskop. Fotoreseptor, yang terdiri dari sel batang yang bertanggung jawab untuk penglihatan malam hari ( skotopik ) dengan beragam corak abu – abu dan sel kerucut yang bertanggung jawab untuk penglihatan siang hari ( fotopik ) dan warna. Fotoreseptor tersusun sedemikian rupa sehingga kerapatan sel kerucut meningkat di pusat makula ( fovea ), seemakin berkurang ke perifer, sedangkan kerapatan sel batang lebih tinggi di perifer. Sel – sel fotoreseptor tersebut deteksi cahaya yang masuk ke dalam mata dan mengubah rangsangan cahaya tersebut menjadi impuls saraf. Badan sel fotoreseptor tersebut mengeluarkan tonjolan ( processus ) yang bersinaps dengan sel bipolar. Kemudian sel bipolar bersinaps dengan sel ganglion, yang akson - aksonnya membentuk lapisan serat saraf pada retina dan menyatu membentuk nervus opticus pada discus opticus. 3
2
Gambar 1. Anatomi Retina. 7
II. 1. 2. Nervus Opticus Nervus opticus meninggalkan rongga orbita melelui canalis opticus dam bergabung dengan nervus opticus sisi kontralateral membentuk chiasma opticum. Di dalam chiasma opticum, serabut dari setengah bagian sisi nasal ( medial ) setiap retina, temasuk setengah bagian nasal makula, menyilang garis tengah dan masuk ke traktus opticus sisi kontralateral, sedangkan serabut – serabut dari setengah bagian temporal ( lateral ) setiap retina, termasuk setengah bagian temporal makula berjalan ke posterior dalam tractus opticus sisi yang sama. Masing – masing tractus opticus berjalan mengelilingi penduculus cerebri menuju ke corpus geniculatus lateralis, tempat tractus opticus akan bersinaps. Akson – akson sel saraf di dalam corpus geniculatus lateralis keluar dan membentuk radiatio optica yang melintasi lobus temporalis dan parietalis dalam perjalanan ke korteks lobus oksipitalis, dimana terdapat korteks visual primer ( area 17 ) dan korteks asosiasi visual ( area 18 dan 19 ). 3,8
3
Gambar 2. Jaras Nervus Opticus. 9
II. 2. Lapangan Pandang Lapangan pandang merupakan seluruh daerah yang dapat dilihat tanpa mengalihkan pandangan.3 Tiap lapang pandang dapat direpresentasikan sebagai suatu jenis kontur, mendemonstrasikan kemampuan untuk melihat satu target dengan ukuran dan kecerahan tertentu. Lapang pandang tidak rata; daerah pusat mata dapat mendeteksi objek yang jauh lebih kecil dibandingkan di perifer. Hal ini menghasilkan ‘bukit penglihatan’ di mana objek yang dilihat dengan detil terbaik berada di puncak bukit ( di fovea ) dan berkurang secara progresif menuju ke perifer. Ini berhubungan dengan papil saraf di mana tidak terdapat fotoreseptor. 1
Gambar 3. Bukit Penglihatan. 10 4
Aspek luar dari lapangan pandang meluas hingga sekitar 50° ke arah superior, 60° ke arah nasal, 70° ke arah inferior, dan 50° ke arah temporal. Di sisi temporal lapang pandang terletak bintik buta antara 10° dan 20°. 4
II. 3. Pemeriksaan Lapangan Pandang Pemeriksaan lapangan pandang digunakan untuk menentukkan batas luar dari persepsi visual pada retina perifer dan kualitas berbagai penglihatan di area tersebut. Sebaiknya pemeriksaan lapangan pandang dilakukan pada setiap pemeriksaan oftalmologik. Pemeriksaan lapangan pandang dapat mendeteksi kehilangan penglihatan perifer dan memberikan gambaran peta dari defek penglihatan tersebut yang dapat membantu dalam menemukan penyebabnya. 6 Lapangan pandang dapat diperiksa dengan berbagai metode, antara lain : tes konfrontasi, perimetri, dan kisi – kisi Amsler. Semua pemeriksaan lapangan pandang dilakukan dengan menutup satu mata dan evaluasi mata yang terbuka secara bergantian. Masing – masing mata diuji secara terpisah karena lapangan penglihatan kedua mata saling tumpang – tindih. 3,6
II. 4. Tes Konfrontasi Pemeriksaan konfrontasi tidak memerlukan alat khusus dan memberikan gambaran estimasi kasar lapangan pandang pasien yang dibandingkan dengan lapangan pandang pemeriksa. Pada pemeriksaan ini, lapangan padang pemeriksa diasumsikan normal. Pada pemeriksaan ini pasien dan pemeriksa saling berhadapan dengan jarak 1 meter. Satu mata pasien ditutup dan pemeriksa juga menutup mata pada sisi yang sama. Dengan menggunakan mata yang tidak ditutup tersebut, pasien diminta untuk melihat ke mata pemeriksa pada sisi yang sama yang juga tidak tertutup. Satu objek, biasanya kepala jarum berukuran besar atau jari pemeriksa diletakkan di tengah – tengah antara pasien dan pemeriksa. Objek tersebut kemudian digerakkan dalam lapang pandang mulai dari perifer menuju ke pusat. Pasien diminta mengatakan kapan ia pertama kali melihat objek tersebut. Tiap kuadran diperiksa dan lokasi bintik buta ditentukan. Lapang pandang pasien dibandingkan dengan lapang pandang pemeriksa. Lalu, pemeriksaan tersebut juga dilakukan pada mata sebelahnya. Dengan pemerriksaan teliti, bintik buta dan skotoma fokal dapat ditemukan. 1,3,6
5
Gambar 4. Tes Konfrontasi. 11
II. 5. Perimetri Perimetri digunakan untuk memeriksa lapangan pandang perifer dan sentral. Teknik ini, yang digunakan terpisah pada setiap mata, mengukur fungsi retina, nervus opticus, dan jaras visual intrakranial secara bersama. Alat ini secara klinis digunakan untuk mendeteksi atau memonitor hilangnya lapangan pandang akibat penyakit di tempat – tempat tersebut. Kerusakan suatu bagian tertentu pada jaras visual neurologik mungkin menimbulkan pola perubahan yang khas pada pemeriksaan lapangan pandan serial. Lapangan pandang mata diukur dan dipetakan menurut derajat kelengkungan ( degrees of arc ). Pengukuran derajat kelengkungan itu tetap konstan, tidak tergantung jarak bidang dari mata yang diperiksa. Sensitivitas penglihatan paling besar di pusat lapangan pandang ( fovea ) dan paling kecil di perifer. Perimetri tergantung pada respon pasien secara subjekstif, dan hasilnya akan tergantung status psikomotor dan status penglihatan pasien. Meskipun perimetri bersifat subjektif, metode – metode berikut telah distandarkan untuk memudahkan pengulangan dan memungkinkan perbandingan di kemudian hari. Pemeriksaan perimetri memerlukan (1) fiksasi tetap dan perhatian pasien, (2) jarak yang tetap dari mata ke layar atau alat penguji, (3) kadar pencahayaan dan kontras latar belakang yang seragam dan standar, (4) target uji dengan ukuran dan kecerahan yang standar, (5) protokol yang universal, untuk pelaksaan uji oleh pemeriksa. Terdapat dua metode dasar penyajian objek, yaitu statik dan kinetik, yang dapat dipakai sendiri – sendiri atau digabung selama pemeriksaan. Pada perimetri kinetik, mula – mula diuji sensitivitas seluruh lapangan pandang terhadap satu objek uji ( dengan ukuran dan kecerahan yang tetap ). Objek itu perlahan – lahan digerikkan dari perifer ke pusat sampai ia pertama kali terlihat. Dengan melalukan hal serupa dari berbagai arah, tercipata batas – batas peta yang disebut isopter yang khas untuk objek tersebut. Isopter membentuk batas – batas terlihatnya objek, diluar batas itu, objek 6
tidak terlihat. Jadi, makin besar isopter, makin baik lapangan pandang mata tersebut. Batas – batas isopter diukur dan dipetakan dalam derajat kelengkungan. Dengan mengulang uji menggunakan sejumlah objek yang ukuran atau kecerahannya berbeda, tercipta banyak isopter bagi mata tersebut. Makin kecil atau makin lemah objek yang diujikan, makin sempit isopter yang dihasilkan. Pada perimeteri statik, lokasi yang berbeda dalam lapangan pandang diuji satu per satu. Sebuah objek uji yang sulit. seperti cahaya lemah, disajikan pertama kali di lokasi tertentu. Jika tidak terlihat ukuran atau intensitas cahaya secara bertahap dinaikkan sampai cukup besar atau cukup terang agar dapat terdeteksi. Ini disebut tingkat sensitivitas ambang untuk lokasi itu. Hal serupa dilakukan di lokasi – lokasi lain sehingga sensitivitas cahaya berbagai titik dalam lapangan pandang dapat dinilai dan digabungkan, membentuk gambaran lapangan pandang. 3 Terdapat berbagai macam jenis perimetri, antara lain: Tangent screen, perimetri Goldmann, dan computerized automated perimetri.
II. 5. 1. Tangent Screen ( Bjerrum Screen ) Tangent screen merupakan alat sederhana untuk perimetri standar. Pemeriksaan ini memakai jarum dengan berbagai ukuran pada tongkat hitam yang ditampilkan pada layar hitam dan dipakai terutama untuk menguji lapangan pandang sentral 30°. Pemeriksaan ini menggunakan metode kinetik perimetri. Pasien duduk 1 meter dari suatu layar hitam berukuran 2 m2 dengan target di tengah. Mata yang tidak diperiksa ditutup. Saat pasien memandang target tersebut, objek dengan ukuran 3 hiingga 50 mm digerakkan dari perifer ke pusat dan pasien memberi tahu ketika objek tersebut terlihat dan menghilang. Keuntungan metode ini, yaitu kesederhanaan dan kecepatannya, kemungkinan mengubah jarak subjek ke layar, dan kebebasan memilih jenis fiksasi dan objek uji, termasuk warna yang berbeda. 3,6
7
Gambar 5. Tangent Screen.12
II. 5. 2. Perimetri Goldmann ( Hemispheric Projection Perimeter ) Perimeter Goldmann adalah alat yang lebih canggih berupa sebuah meangkuk bulat putih yang terletak pada jarak tetap di hadapan pasien yang dapat digunakan untuk memeriksa baik lapangan pandang sentral dan perifer. Pasien diposisikan di depan alat yang berbentuk mangkuk bulat tersebut, dan dagu pasien dilatakkan pada chin rest. Satu mata ditutup dan mata yang tidak tertutup diposisikan sejajar dengan target fiksasi. Pemeriksa duduk di belakang alat perimeter dan fiksasi mata pasien dimonitor melalui sebuah teleskop. Cahaya dengan berbagai ukuran dan intensitas disajikkan oleh pemeriksa, memakai prinsip statik atau kinetik. Ketika pasien melihat cahaya tersebut, pasien menekan buzzer untuk memberitahu pemeriksa. Metode ini dapat menguji seluruh pandangan perifer dan menetapkan lapangan pandang pasien – pasien glaukoma. 1,3,4,5,6,13
Gambar 6. Perimetri Goldmann. 14
8
Gambar 7. Contoh Hasil Pemeriksaan Goldmann Perimetri. 15
II. 5. 3. Computerized Automated Perimeter Computerized automated perimeter kini merupakan alat penguji lapangan padang yang paling sensitif dan paling canggih. Alat ini memakai mangkuk yang mirip dengan yang dipakai perimeter Goldmann, menampilkan titik – titik cahaya uji dengan berbagai intensitas dan ukuran, tetapi memakai format penguji ambang statik kuantitatif yang lebih tepat dan komprehensif dari pada metode lain. Skor – skor numerik yang sesuai dengan ambang – sensitivitas setiap lokasi uji dapat disimpan dalam memori komputer dan dapat dibandingkan secara statistik dengan hasil pemeriksaan terdahulu atau dari pasien normal lainnya. Makin tinggi skor numerik, makin baik sensitivitas viusal lokasi tersebut. Keuntungan lainnya adalah tampilan uji telah terprogram dan terotomatisasi, mencegah variasi dari pihak pemeriksa. Analisis hasil uji memberikan informasi apakah kehilangan lapangan pandang bersifat difus atau fokal, dan informasi mengenai mampu atau tidaknya pasien menjalankan tes yang bisa diandalkan. 1,3,4,5,6,13
9
Gambar 8. Contoh Hasil Computerized Automated Perimetry.10 II. 6. Kisi – kisi Amsler ( Amsler Grid ) Kisi – kisi Amsler merupakan gambar kotak – kotak kecil atau kisi pada selembar kertas yang dipakai untuk menguji lapangan pandang sentral 20°. Amsler grid diamati oleh masing – masing mata secara terpisah pada jarak baca 30 cm dan dengan memakai kacamata baca jika pasien memang memakainya. Pasien melihat ke bagian tengah gambar tersebut dan melaporkan bila melihat garis – garis yang mengalami distorsi bergelombang atau daerah yang tidak terlihat. Mata yang satu dibandingkan dengan mata sebelahnya. Alat ini paling sering dipakai untuk menguji fungsi makula. Sebuah skotoma atau daerah yang tak terlihat – sentral maupun parasentral – dapat menunjukkan penyakit makula atau nervus optikus. Garis – garis yang mengalami distorsi bergelombang ( metamorfopsia ) dapat menunjukkan eema makula atau cairan submakula. 1,3,4,5,6,13
10
Gambar 8. Kisi – kisi Amsler. 16
II. 7. Hasil dari Pemeriksaan Lapangan Pandang Adanya defek pada lapangan pandang berupa bintik buta ( scotoma ) yang abnormal. Hasil yang abnormal dapat mengindikasikan adanya kelaian sistem saraf sentral, seperti tumor, atau penyakit lain seperti, glaukoma, degenerasi makula, ablasio retina, diabetes mellitus, hipertensi, multiple sclerosis, optic glioma, kelainan hipertiroid, gangguan kelenjar pituari, stroke, dan temporal arteritis. Skotoma atau daerah fokal dalam lapangan pandang dengan sesitivitas yang berkurang dapat terjadi di berbagai lokasi di lapangan pandang. Skotoma dapat sentral, apabila disebabkan oleh penyakit – penyakit makula atau nervus opticus. Sedangkan, skotoma perifer disebabkan oleh glaukoma stadium akhir, retinitis pigmentosa, retinopati diabetik yang diterapi dengan fotokoagulasi, serta kelainan dan penyakit sistem saraf pusat, seperti tumor, stroke, atau trauma. 3 Selain itu, pada hasil pemeriksaan lapangan pandang dapat juga ditemukan hemianopsia nasalis akibat lesi parsial pada lesi chiasma opticum, hemianopsia bitemporalis yang disebabkan oleh terpotongnya chiasma opticum secara sagital, hamianopsia homonim kontralatral karena terputusnya tractus opticus, dan kebutaan pada satu mata yang disebabkan oleh terputusnya salah satu nervus opticus,. 8
11
Gambar 9. Lokasi Skotoma. 17
Gambar 10. Lesi Jaras Opticus. 18 12
BAB III KESIMPULAN
Pemeriksaan lapangan pandang dapat menggunakan berbagai metode. Terdapat tes konfrontasi yang paling sederhana dan tidak membutuhkan alat khusus, namun hanya memberikan estimasi kasar dari lapangan pandang seseorang. Perimetri dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain perimetri yang sederhana yang menggunakan Tangent screen atau layar hitam dimana objek digerakkan pada layar tersebut, perimetri Goldmann, dimana membutuhkan alat khusus perimeter Goldmann, dan computerized automated perimetry yang menggunakan alat yang lebih canggih dan sensitif. Selain itu, dapat juga digunakan kisi – kisi Amsler yang dapat menguji lapangan pandang sentral. Pemeriksaan lapangan pandang sangat beragam dan berguna dalam menunjang diagnosis penyakit sistem saraf sentral atau penyakit – penyakit lain, seperti glaukoma dan degenerasi makular yang dapat menyebabkan defek pada lapangan pandang. Abnormalitas pada lapangan pandang dapat berupa skotoma atau distorsi penglihatan yang dapat mengganggu penglihatan seseorang. Gangguan penglihatan dapat menimbulkan kesulitan membaca, mengenali wajah, dan detil – detil lain. Dapat juga terjadi gangguan penglihatan yang tidak disadari oleh pasien. Pemeriksaan lapangan pandang beragam, namun ada yang sederhana, sehingga sebaiknya dilakukan pada setiap pemeriksaan oftalmologis. 3
13
DAFTAR PUSTAKA
1. James B, Chew C, Bron A. Lecture Notes Oftalmologi. Edisi 9. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2006. hal. 20 – 22. 2. Plitz – Seymour JR, Heath – Phillip O. Drance SM. Visual Field in Glaucoma. Duanne’s Opthalmology. C. 2006. [ tidak diperbaharui; diunduh 2 Januari 2012 ]. Diunduh
dari:
http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v3/v3c049.html 3. Riordan – Eva P, Whitcher JP. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2010. 4. Kanski JJ, Menon J. Clinical Opthalmology. Edisi 5. China: Butterworth – Heinemann; 2003. 5. Vorvick LJ, Lusby FW. Visual Field. Medline Plus. . C. 2011. [ tidak diperbaharui; diunduh 2 Januari 2012 ]. Diunduh dari: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003879.htm 6. Pavon – Langston D. Manual of Ocular Diagnosis and Therapy. Edisi 5. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 7. Davydov A. Eye Anatomy. Forbes Vision. C 2010 [ tidak diperbaharui; diunduh 2 Januari 2012 ]. Diunduh dari: http://www.forbestvision.com/retina-macula-foveafoveola/ 8. Snell RS. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007. hal. 370 – 374. 9. ThinkQuest. C 2010 [ tidak diperbaharui; diunduh 2 Januari 2012 ]. Diunduh dari: http://library.thinkquest.org/26313/eye_work.htm 10. Plitz – Seymour JR, Heath – Phillip O. Drance SM. Visual Field in Glaucoma. Duanne’s Opthalmology. C. 2006. [ tidak diperbaharui; diunduh 2 Januari 2012 ]. Diunduh
dari:
http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v3/v3c049.html 11. Cooper SA, Metcalf RA. Assess and Interpret Visual Fields at the Bedside. Practical Neurology C. 2012. [ tidak diperbaharui; diunduh 2 Januari 2012 ]. Diunduh dari: http://pn.bmj.com/content/9/6/324.abstract 12. Tangent Screen Examination. C. 2011. [ tidak diperbaharui; diunduh 2 Januari 2012 ]. Diunduh
dari:
14
http://www.ttuhsc.edu/eye/Faculty%20Presentations/Visual%20Field%20Testing%20 Tech%20Seminar_files/slide0123_image067.jpg 13. Retina dan Vitreous. Rumah Sakit Dr. YAP. C. 2012. [ tidak diperbaharui; diunduh 2 Januari 2012 ]. Diunduh dari: http://www.rsmyap.com/content/view/15/29/ 14. Mayer L. Visual Fields. C. 2011. [ tidak diperbaharui; diunduh 2 Januari 2012 ]. Diunduh dari: http://www.e-advisor.us/vf/tests.html 15. Mahmood U et al. A 16 – year Old Girl with Optic Disc Swelling. Digital Journal of Opthalmology 2011. C. 2011. [ tidak diperbaharui; diunduh 2 Januari 2012 ]. Diunduh dari: http://www.djo.harvard.edu/print.php?url=/physicians/gr/1443&print=1 16. Diagnostic Tests. CNIB. C. 2011. [ tidak diperbaharui; diunduh 2 Januari 2012 ]. Diunduh
dari:
http://www.cnib.ca/en/your-eyes/eye-
conditions/amd/diagnosing/diagnostic-tests/ 17. Scotoma. Signs and Symptoms. C. 2008. [ tidak diperbaharui; diunduh 2 Januari 2012 ]. Diunduh dari: http://www.rightdiagnosis.com/symptoms/impaired_vision/bookcauses-8a.htm 18. Digree KB. Basics in Neuro – opthalmology. University of Utah School of Medicine. C. 2002. [ tidak diperbaharui; diunduh 2 Januari 2012 ]. Diunduh dari: http://umed.med.utah.edu/neuronet/lectures/2002/Basics%20in%20NeuroOphthalmology.htm
15
