BUKU MATERI PELATIHAN KETERAMPILAN MEDIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM TAHUN 3
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN (PATOLOGIS) BLOK 3.3
Laboratorium Keterampilan Medis Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta 2010
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN (PATOLOGIS) Koordinator: Bambang Djarwoto Spesialis Penyakit Dalam – Konsultan Ginjal-Hipertensi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada KONTRIBUTOR: Rizka Humardewayanti Asdie
Spesialis Penyakit Dalam – Konsultan Penyakit Tropik-Infeksi Staf Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UGM
Neneng Ratnasari
Spesialis Penyakit Dalam - Konsultan Gastroentero-hepatologi Staf Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UGM
Fahmi Indrarti
Spesialis Penyakit Dalam Staf Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UGM
KO-KONTRIBUTOR: Arum Tri Wahyuningsih
Asisten Tim Materi Skills Lab Fakultas Kedokteran UGM Suharyanto Karyawan Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UGM
ACKNOWLEDGEMENT: Wasilah Rohmah Guru besar Emeritus Ilmu Penyakit Dalam Spesialis Penyakit Dalam – Konsultan Geriatri Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Desain program pendidikan ditinjau oleh Mora Claramita
Koordinator Tahun III untuk Pelatihan Keterampilan Medik Fakultas Kedokteran UGM
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN (PATOLOGIS) Koordinator: Bambang Djarwoto Spesialis Penyakit Dalam – Konsultan Ginjal-Hipertensi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada KONTRIBUTOR: Rizka Humardewayanti Asdie
Spesialis Penyakit Dalam – Konsultan Penyakit Tropik-Infeksi Staf Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UGM
Neneng Ratnasari
Spesialis Penyakit Dalam - Konsultan Gastroentero-hepatologi Staf Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UGM
Fahmi Indrarti
Spesialis Penyakit Dalam Staf Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UGM
KO-KONTRIBUTOR: Arum Tri Wahyuningsih
Asisten Tim Materi Skills Lab Fakultas Kedokteran UGM Suharyanto Karyawan Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UGM
ACKNOWLEDGEMENT: Wasilah Rohmah Guru besar Emeritus Ilmu Penyakit Dalam Spesialis Penyakit Dalam – Konsultan Geriatri Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Desain program pendidikan ditinjau oleh Mora Claramita
Koordinator Tahun III untuk Pelatihan Keterampilan Medik Fakultas Kedokteran UGM
KATA PENGANTAR
Tahun ke 3 pendidikan di FK UGM Prodi Pendidikan Dokter sudah memasuki “ disease perspective” yang perspective” yang merupakan kelanjutan dari spiral Pendidikan Dokter tahun-tahun sebelumnya; oleh karenanya tahun ini merupakan
“inti”
dari baik buruknya seorang Klinisi. Tugas utama
dokter adalah membuat diagnosis, sehingga ketrampilan dalam Prosedur Diagnosis merupakan syarat mutlak untuk menjadi Klinisi yang ideal. Untuk itu Klinisi harus mempunyai “hard skill” meliputi: Biological meliputi: Biological science, Attitude, Skills dan Knowledge yang harus Knowledge - sedangkan “soft skill” yang dimiliki meliputi: Humane, Sympathetic, Systematic, Observant, Use reason & logic, Respect information, His/her approach is confident-gentle and competent dan competent dan alumni FKUGM juga harus mempunyai Roh Nasionalisme Ke-Gadjah Mada-an.. Topik dalam buku materi ini adalah salah satu topik yang berada di bawah topik utama: Pemeriksaan Fisik Umum yang akan dipelajari secara berkelanjutan di setiap blok selama masa pendidikan di S1. Ketrampilan yang ada dalam buku materi ini didasarkan pada Kurikulum Berbasis Kompetensi 2007. Topik-topik yang termasuk dalam Pemeriksaan Fisik Umum tahun ke-3 adalah sebagai berikut: No. 1.
Topik Pengumpulan Data Antropometri
2.
Pemeriksaan Fisik Dada; Paru dan Jantung (Patologis)
3.
Pemeriksaan Abdomen (Patologis)
4.
Encounter to Simulated Patient 1
5.
Encounter to Simulated Patient 2
Blok 3.1 ( Research) Research )
3.2 (Chest Complaint ) 3.3 ( Abdominal Abdominal Complaint C omplaint ) 3.5 ( Neuro-sensory Neuro-sensor y Complaint ) 3.6 ( Life-style Life-style related Complaint )
Sangat penting bagi mahasiwa, untuk menyadari bahwa topik-topik ketrampilan yang harus dikuasai sudah ada di Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Kompetensi hanya akan tercapai jika tingkat penguasaan Kognitif sampai C6 (evaluasi) A5 (karakterisasi) dan Psikomotor P5 (naturalisasi). Hanya dengan latihan yang benar, diulang, diulang, dan diulang berkali-kali akan membawa mahasiswa ke tingkat: Kompeten. Selamat berlatih!
Yogyakarta, November 2010 Kontributor
Tingkat Kompetensi Tingkat kemampuan yang diharapkan dicapai pada akhir pendidikan dokter •
•
•
Tingkat Kemampuan 1 Dapat mengenali dan menempatkan gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit ini ketika membaca literatur. Dalam korespondensi, ia dapat mengenal gambaran klinik ini, dan tahubagaimana mendapatkan informasi lebih lanjut. Level ini mengindikasikan overview level. level. Bila menghadapi pasien dengan gambaran klinik ini dan menduga penyakitnya, Dokter segera merujuk. Tingkat Kemampuan 2 Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemerik saantambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratoriumsederhana laboratoriumsed erhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya Tingkat Kemampuan 3 3a. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemerik saan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat). 3b. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemerik saan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).
•
Tingkat Kemampuan 4 Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan pemeriksaanpem eriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Physical Examination Examina tion General Survey assessment of mental status assessment of apparent state of health assessment of nutritional condition assessment of habitus and posture assessment of respiration
Level of expected ability
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
palpation of pulse measurement of blood pressure measurement of jugular venous pressure measurement of height and weight inspection and palpation of skin inspection of mucous membranes palpation of lymph nodes Head/neck inspection of eyes, nose, mouth and throat chvostek’s sign palpation of salivary glands throat swab palpation of thyroid gland palpation of trachea palpation of carotic arteria The spine inspection at rest inspection in motion percussion for tenderness palpation for tenderness palpation for pain on vertical pressure (eg pressing down on shoulders) assessment of lumbar flexion Thorax inspection at rest inspection during respiration palpation of respiratory expansion palpation of tactile fremitus palpation of apex beat percussion of lungs, lung bases, cardiac size auscultation of lungs auscultation of heart inspection of breasts palpation of breasts
1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4
1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
1
2
3
4
1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4
1 1
2 2
3 3
4 4
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
1
2
3
4
1
2
3
4
1 1
2 2
3 3
4 4
Abdomen
Inspection auscultation (bowel, sounds, bruits) percussion (especially liver, Traube’s area bladder dullness) palpation (abdominal wall, colon, liver, spleen, aorta, rigidity) eliciting abdominal tenderness and rebound tenderness eliciting shifting dullness eliciting a fluid thrill
eliciting renal tenderness Extremities inspection of skin, nails, muscle tone inspection of joints assessments of capillary pulse assessments of capillary refill palpation of arterial pulses detection of bruits palpation of skin, tendons, joints assessments of range of motion of joints examination of sensory system examination of monitor system eliciting reflexes: knee reflex, ankle reflex, triceps reflex, biceps reflex, plantar response Therapeutic skills to advice a patient about life-style to prescribe a diet subcutaneous and intramuscular injection administration of insulin
intravenous cannulation mouth to mouth resuscitation cardiac massage initiate resuscitation nasogastric tube Contraventil needle (needle decompression) WSD Endoscopy bladder catheter renal dialysis sclerotherapy for varicose veins
1
2
3
4
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
1
2
3
4
NB: Level of Expected Ability yang harus tercapai pada akhir pendidikan.
CONTENTS
!"#"$%&'(() +%'%& (,-.#") /!(0.1.2%'3 !"#"$% "'"' ()!)*$'+,-$% ').,/ !$0"% 1 !"
#$%$&'&($ *$*+, *-*.'/$ 01*,/'0$&' 2$/ '/3-4$0&' 2103-45+$&'-/
6"
#$%$&'($ *$*+, *-/-/3,0$/ 2'$7/1&'& .$/2'/7 2$4' +-4*$&$8$%$/ +$&'-/
9"
#$%$&'&($ *$*+, *-4-/:$/$0$/ +-/71.$3$/ ;$/7 4$&'1/$8
<"
#$%$&'&($ *$*+, *-/-71&'$&'0$/ 4-/:$/$ *$/$=-*-/ >?@AB CD@EF 2-/7$/ +$&'-/ 2-/7$/ *-*+-43'*.$/70$/ .'1&1&'10,83,4$8 >0-3-48'.$3$/ 0-8,$47$G +-/77,/$$/ +-/71.$3$/ 34$2'&'1/$8G 3$/77$+$/ 2$/ +-4'8$0, /1/ H-4.$8 +$&'-/F
Ilustrasi kasus
Seorang wanita berusia 24 tahun datang ke ruang unit darurat ditemani suaminya dengan keluhan nyeri kram pada perut. Karena rasa nyeri ini muncul bersamaan dengan menstruasi, dia beranggapan bahwa nyeri kram tersebut menunjukkan awal dysmenorrheal yang biasa dia alami. Rasa nyeri ini awalnya menyebar dan sulit untuk dilokalisir. Rasa nyeri bermula di daerah tengah (periumbilical) dan berpindah dari wilayah periumbilical ke wilayah kuadran kanan bawah. Dia menderita demam, kehilangan nafsu makan yang berkembang menjadi mual-mual dan bahkan muntah-muntah. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan pasien memiliki temperatur yang tinggi dan detak nadi yang semakin cepat. Sewaktu dilakukan palpasi pada abdominal, dokter mendeteksi adanya rigiditas terlokalisisr dan nyeri pada abdomen kanan bawah. Dokter meminta dilakukan penghitungan darah dan merujuk pasien ke ahli bedah tanpa memberikan medikasi analgesik.
Pertanyaan 1. Apa saja kemungkinan diagnosis pada pasien tersebut? 2. Sebagai dokter umum, apa saja yang harus disiapkan pada pasien ini? 3. Edukasi apa yang dapat diberikan untuk pasien tersebut? Tujuan Pembelajaran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asil Pembelajaran yang Diharapkan
Mahasiswa diharapkan menjadi kompeten dalam Prosedur diagnostik kelainan abdomen. !" Mahasiswa mampu mengelola paripurna penyakit abdomen sesuai etiologi penyakit: Kelainan congenital Kelainan Aquisita (Trauma, Infeksi, Kelainan degenerasi, malignansi dan autoimun). >" Mahasiswa mampu berkomunikasi Dokter-Pasien yang optimal sejak awal pertemuan hingga akhir. ?" Mahasiswa mampu menemukan Keluhan utama. C" Mahasiswa mampu membuat konsep diagnosis banding. G" Mahasiswa mampu anamnesis I" Mahasiswa mampu cuci tangan secara lege artis sebelum dan sesudah pemeriksaan. J" Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik patognomonis, relevan, skrining. K" Mahasiswa mampu merencanakan pemeriksaan penunjang. L" Mahasiswa mampu menemukan masalah aktif & pasif dari Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. !M" Mahasiswa mampu membuat diagnosis klinis – causative/definitive !!" Mahasiswa mampu memberikan terapi non medika mentosa – medikamentosa. !>" Mahasiswa mampu menulis Resep. !?" Mahasiswa mampu memberikan edukasi untuk promotif, preventif dan rehabilitative. Hubungan dengan Ketrampilan Lain N%7'+ ,$()+'+)% +$73),;.()% ;$,$3.+2))% <.2.+ 1)(), O(5+ ?"?9 ,)/)2.2F) /)3'2 ,),;' ,$()+'+)% ;$,$3.+2))% <.2.+ 1)2)3 2$;$37. ;)1) O(5+ !"!P !"> 1)% !"?P ,$,)/),. )%)75,. 2$37) <.2.5(5&. )-15,$%" 4$73),;.()% 1)(), O(5+ ?"? 1.;$3('+)% '%7'+ ,$,;$()A)3. +$73),;.()% +(.%.2 ()%A'7 ;)1) O(5+ C"! @4$)1))% 6)3'3)7B" Penilaian 8352$1'3 +$3A) 1.&'%)+)% 2$-)&). ,$751$ ;$%&)A)3)%" Q+53 ,.%.,)( ;)1) )+/.3 -(5+ )1)()/ JM" Latihan Mandiri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
Program Belajar
Tabel 1. Aktifitas Pembelajaran
%23
1.
?3
13
,45 !4567899:V 0 O$315)" 0 8$%A$()2)% 1)% ;$32.);)% -)/)% 0 Q+$%)3.5 1)% ;3$7$27" 0 D'A')% ;$,-$()A)3)%" 0 Q.,'()2. =)%& 1.()+'+)% 5($/ -$-$3);) ,)/)2.2F) @1.()+'+)% 5($/ ,)/)2.2F) =)%& 7$()/ ,$,;$32.);+)% 1.3. ,$3$+) 2$%1.3. )7)' 1.;.(./ 5($/ .%273'+7'3B 0 45,$%7)3 1)3. .%273'+7'3 1)% ,)/)2.2F)
6789 !:;<5=7>
(:>:;78978
Instruktur Mahasiswa
15 menit O)/)%V WX(+5/5( WQ7$752+5; @27$752+5; ()7./)% 1)% 27$752+5; 7'%&&)(B
&4;<9=9: >=959V 0 '4?< !@98=48 " D.); +$(5,;5+ 7$31.3. 1)3. Y ?0C ,)/)2.2F)9 =)%& -$3;$3)% 2$-)&). ;)2.$%9 15+7$39 ;$%.(). @2$7.); ,)/)2.2F) /)3'2 -$3&)-'%& 1)(), 2.,'()2.B" 8$3)% 2$-)&). 15+7$39 ;)2.$% 1)% ;$%.(). 1.()+'+)% 2$U)3) -$3&)%7.)%" 0 19=
Mahasiswa terbimbing
80 menit Checklist/feedback form
Instruktur
25 menit
Alat dan Bahan X()7 1)% -)/)% =)%& 1.;$3('+)% '%7'+ ;$,$3.+2))% )-15,$% )1) ;)1) 7)-$( >" Tabel 2. Instrumen dan alat bantu dalam pemeriksaan tanda vital dan abdomen W D$3,5,$7$3 ).3 3)+2)
Z3)(9 )[.(()9 3$U7)(
W D$3,5,$7$3 E($+73.+
6.&.7)(
W D$3,5,$7$3 \%<3),$3)/ W Q;/=&,5,)%5,$7$3
0 #$3U'3= 0 ])3', 0 6.&.7)(
5
Bed Side Monitor
W 6$%='7
•
0 #)%')( @A), 7)%&)% 1$%&)% M($># -"0%&3 0 E($+73.+R1.&.7)(
X(+5/5( ^'U. 7)%&)%
W D$,;)7 ;$,$3.+2))% W Q7$752+5; W T),;' Q$%7$3 8$%) W 8$%2.( 1)% +$37)2 W 8$%&'+'3 -$3)7R7.%&&. -)1)% W ]'-)/ 8$,$3.+2))% W 4).% ;$%'7';
W Q)3'%& 7)%&)% +,-&"-(.'/
#$A) ;$3.+2)9 ,$A) ;$3)()7)%9 1)% 7$,;)7 7.1'3
Struktur dan Fisiologi Abdomen Untuk tujuan deskriptif abdomen dapat dibagi menjadi empat kuadran. Dua garis khayal bersilangan di pusar dan membagi abdomen menjadi kuadran kanan atas dan kanan bawah, serta kuadran kiri atas dan kiri bawah. Satu garis ditarik dari sternum ke tulang pubis melalui pusar. Dengan demikian terbentuklah empat kuadran dan organ perut di dalam tiap kuadran diperlihatkan dalam Gambar 1.
@7A=7; B3 Empat kuadran abdomen
@7A=7; ?3 /:A=5<78 CD7E;78 7=E2A:8
Sumber : Swartz M.H. Textbook of Physical Diagnosis, History and Examination. 5th edition. Philadelphia. WB Saunders Company. 2007
Sumber : Swartz M.H. Textbook of Physical Diagnosis, History and Examination. 5th edition. Philadelphia. WB Saunders Company. 2007
Cara deskripsi lainnya membagi abdomen menjadi sembilan daerah (Gambar 2): epigastrium, umbilikus, suprapubis, hipokondrium kanan dan kiri, lumbal kanan dan kiri, inguinal kanan dan kiri. Dua garis khayal ditarik dengan memperpanjang garis midklavikular sampai ke pertengahan ligamen inguinal. Garis-garis ini membentuk batas lateral muskulus rektus abdominus. Dua garis sejajar dibuat tegak lurus dengan garisgaris ini, yaitu satu pada margo kosta dan lainnya pada spina iliaka anterior superior. Yang lazim dipakai hanya nama tiga daerah di bagian tengah (epigastrium, umbilikus, dan suprapubis). Pemeriksa harus menguasai struktur abdomen yang terletak pada tiap daerah. Tabel 3. memuat daftar organ-organ yang ada pada masing-masing dari empat kuadran. Karena ginjal, duodenum, dan pankreas merupakan organ posterior, kelainan pada organorgan ini tidak mungkin teraba pada orang dewasa. Pada anak-anak, di mana otot perutnya belum berkembang, massa ginjal dapat diraba.
Tabel 3. Struktur abdomen menurut empat kuadran Kanan Atas Hati Kandung empedu Pilorus Duodenum Pankreas: kaput Adrenal kanan Ginjal kanan: kutub atas Fleksura hepatika Kolon asendens: sebagian Kolon transversum: sebagian Bawah Ginjal kanan : kutub bawah Sekum Apendiks Kolon asendens: sebagian Ovarium kanan Tuba falopii kanan Ureter kanan Korda spermatika kanan Uterus (jika membesar) Kandung kemih (jika membesar)
Kiri
Hati: lobus kiri Limpa Lambung Pankreas: korpus Adrenal kiri Ginjal kiri: kutub atas Fleksura lienika Kolon desendens: sebagian Kolon transversum: sebagian
Ginjal kiri: kutub bawah Kolon sigmoid Kolon desendens: sebagian Ovarium kiri Tuba falopii kiri Ureter kiri Korda spermatika kiri Uterus (jika membesar) Kandung kemih (jika membesar)
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Pada pemeriksaan abdomen pasien harus berbaring lurus di tempat tidur, memakai bantal di kepala dan perutnya harus terlihat penuh dari sternum sampai lutut. Lengannya diletakkan di sisi tubuh dan tungkainya lurus. Sehelai handuk atau kain diletakkan di atas genetalia pasien seperti yang terlihat pada gambar 3. Pada pemeriksaan selanjutnya, untuk membantu merelaksasi otot-otot perut dapat diletakkan bantal di bawah lutut pasien atau dengan mengintruksikan pasien menekuk lututnya (gambar 4). Pemeriksa harus berdiri di sisi kanan penderita. Jika pasien mempunyai keluhan nyeri perut, adalah penting bahwa daerah yang nyeri diperiksa terakhir. Jika pemeriksa menyentuh area yang nyerinya maksimal, otot perutnya akan teregang.
@7A=7; 13 +24545 477> F:A:;5C4778 7=E2A:8G +745:8
@7A=7; J3 ':;:<7C4745C78 2>2> 7=E2A:8K F745:8
=:;=7;589H 7=E2A:8 >:;F7F7; F:8DI E7;5 4>:;8DA
=:;=7;589 E:8978 D> E5>:CDC
47AF75 589D587< Sumber : Swartz M.H. Textbook of Physical Diagnosis, History and Examinati on. 5th edition. Philadelphia. WB Saunders Company. 2007
Sumber : Swartz M.H. Textbook of Physical Diagnosis, History and Examinati on. 5th edition. Philadelphia. WB Saunders Company. 2007
Pemeriksaan fisik abdomen meliputi: o o o o o o
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Pemeriksaan dubur Teknik khusus
A. INSPEKSI ABDOMEN Inspeksi abdomen adalah memeriksa abdomen dengan cara mengamati/ memandang/melihat dan membandingkan secara cermat keadaan abdomen. Pemeriksa harus melatih dirinya untuk melihat tubuh dengan menggunakan suatu pendekatan sistematik. Ketika melakukan anamnesis, pemeriksa sudah harus memperhatikan hal-hal tertentu mengenai pasien yang mungkin dapat membantu menegakkan diagnosis. Coba buka kembali buku materi skills lab blok 1.3 mengenai pemeriksaan umum yang berkaitan dengan kelainan di abdomen.
@7A=7; R3 !78978 +:8E:;5>7 E:8978 0:A2M;2A7>2454 @7A=7; L3 0:A2M;2A7>2454 NO;28P: .57=:>:4Q
@7A=7; S3 +7:A7 @7A=7; T3 #7D8E5M:
@7A=7; U3 +:D>P #:9I:; /V8E;2A:
@7A=7; BW3 +:D>P #:9I:; /V8E;2A:
@7A=7; B?3 Y7 :F5E:;A25E AD<>5F<:Q
@7A=7; B13 );DF45 [78>I2A7 F7E7 /5;2454 O5<5:;
@7A=7; BJ3 );DF45 [78>I2A7 F7E7 /5;2454 O5<5:;
+;5A:;
@7A=7; BL3 \
Inspeksi abdomen meliputi kontur dinding abdomen yang ditentukan oleh volume jaringan subkutan, perkembangan otot-ototnya, dan adanya distorsi jaringan parut. Diperhatikan pula bentuk abdomennya apakah rounded , protuberan, datar atau scaphoid . Abdomen yang scaphoid mungkin berkaitan dengan kakeksia, sedang abdomen protuberan dapat disebabkan oleh distensi usus oleh gas, asites, pembesaran organ atau
obesitas. Jaringan parut dari bekas operasi sebelumnya dapat menyebabkan distorsi dari kontur. Umbilikus dinilai untuk menilai apakah ada penonjolan atau indentasi. Umumnya umbilicus normal biasanya mengadakan indentasi tetapi sama rata dengan dinding abdomen atau agak menonjol. Umbilikus yang tereversi sering menjadi tanda peningkatan tekanan abdominal, biasanya karena asites atau massa yang besar.
Suatu hernia umbilical juga dapat menyebabkan eversi umbilicus. Adakah nodul-nodul seperti nodul Sister Mary Joseph’s yang merupakan nodul metastatik adenocarcinoma lambung.
@7A=7; BR3 +:8D;D878 !D;92; (D<5> F7E7 .:I5E;745 O:;7>
@7A=7; BT3 $45>:4 E:8978 0:;857 "A=5<5C7<54
@7A=7; BS3 %2ED< !"#$%& ()&* +,#%-./#
Selain itu kulit abdomen harus dilihat apakah ada jaringan parut bekas pembedahan atau trauma serta dicatat dimana lokasi jaringan parut tersebut berada. Tanda-tanda kulit seperti perubahan warna, lesi local, dan pola vena, seperti stria perak atau putih atau “tanda garukan” yang merupakan tanda peregangan kulit yang terjadi pada orang-orang dengan pertambahan berat badan yang cepat, stria berwarna agak kebiruan atau kehitaman dapat dilihat pada orang hamil, stria ungu-merah muda merupakan tanda klasik akibat kelebihan adrenokortikal. Apakah ada tanda Gray yaitu perdarahan / ekimosis yang masif dapat terjadi pada daerah abdomen atau pinggul yang dapat terjadi pada pankreatitis atau strangulasi usus, atau apakah ada tanda Cullen yaitu kebiru-biruan yang disebabkan oleh hemoperitoneum. Pola vena abdomen biasanya hampir tidak dapat dilihat atau samar, tidak jelas dan retikuler, jika dapat dilihat drainase dua pertiga bawah abdomen terjadi ke arah bawah. Jika ada sumbatan pada vena cava, vena superficial mungkin berdilatasi dan drainase vena terjadi ke arah cephal . Pada pasien dengan hipertensi portal dilatasi vena kelihatan menyebar dari umbilicus, ini disebabkan oleh aliran membalik melalui vena kolateral di dalam ligamentum falsiformis, dan pola aliran ini disebut dengan caput medusae. Jika vena superfisialis mengalami distensi periksalah arah drainasenya. Inspeksi adanya hernia dilakukan pada pasien dengan posisi berbaring ditempat tidur, dan pasien diminta untuk batuk, sementara pemeriksa memeriksa daerah inguinal, umbilical dan femoral.
@7A=7; BU3 +:;5DA=5<5M7< +D;FD;7 N!78E7 YD<<:8Q
@7A=7; ?W3 !78E7 @;:V !D;8:;
@7A=7; ?B3 .5<7>745 ]:87 .58E589 $=E2A:8
@7A=7; ??3 *24: /F2>
@7A=7; ?J3 $45>:4 @7A=7; ?13 +2<7 ]:87 $=E2A:8
Pada orang kurus dapat dilihat hantaran pulsasi aorta pada epigastrium atau periumbilikalis. Amati pula pergerakan peristaltik dan naik turunnya dinding abdomen pada waktu pergerakan pernafasan. Pergerakan abdomen sewaktu istirahat pada posisi terlentang adalah minimal.
B. AUSKULTASI ABDOMEN Lakukan auskultasi abdomen sebelum melakukan perkusi atau palpasi, karena manuver-manuver ini dapat mengganggu frekuensi suara usus. Auskultasi
bunyi usus dapat didengarkan dengan diafragma stetoskop dengan menekan secara lembut terhadap kulit dan dapat dinilai pada setiap kuadran. Bunyi usus normal terdiri dari clicks and gurgles, timbul kira-kira tiap 5-10 detik dan bernada tinggi atau sekitar 5-
34 kali permenit. Hitunglah berapa kali terdengar bunyi usus dalam 1 menitnya dengan cara meletakkan diafragma stetoskop diatas mid-abdomen. Pada keadaan normal, suara peristaltik usus kadang-kadang dapat didengar walaupun tidak menggunakan stetoskop, terutama pada keadaan lapar. Dengan bertambahnya isi usus, peristaltik menjadi lebih aktif, aktivitas usus bertambah saat post - prandial dan bunyi usus menjadi lebih sering. Pada waktu istirahat bunyi usus menjadi lebih jarang. Jika ada obstruksi usus, suara peristaltik dapat meningkat, lebih lagi pada saat timbul rasa sakit yang bersifat kolik dan mungkin akan timbul arus “denting” bernada tinggi yang disebut dengan borborigmi (atau stomach growling ). Suara gurgle yang diperpanjang yang berkaitan dengan hiperperistaltik, sering dijumpai pada obstruksi usus akut dini. Jika setelah 2 menit tidak terdengar bunyi usus, dapat dibuat pernyataan tidak ada bunyi usus. Tidak adanya bunyi usus mengarah pada ileus paralitik yang disebabkan iritasi peritoneum difus. Keadaan ini juga dapat terjadi pada tahap lanjut dari obstruksi usus dimana usus menjadi sangat melambat dan atoni. Pada ileus obstruksi kadang terdengar suara peristaltik dengan nada yang tinggi dan suara logam (metallic sound ). Suatu succussion splash mungkin ditemukan pada abdomen yang distensi sebagai akibat adanya gas dan cairan didalam suatu organ yang mengalami obstruksi, dengan cara meletakkan stetoskop diatas abdomen pasien sambil mengguncang pasien dari sisi ke sisi. Adanya bunyi percikan biasanya menunjukkan adanya distensi lambung atau kolon.
@7A=7; ?L3 !0110#",2 #-3)#.
Auskultasi juga berguna untuk menentukan adanya bruit. Tiap kuadran harus diperiksa untuk mengetahui adanya bruit ini terutama pada aorta, arteri iliaca, dan arteri renalis. Suara murmur sistolik atau diastolic mungkin dapat didengar pada auskultasi abdomen. Bruit sistolik dapat didengar pada aneurisma aorta atau pada pembesaran hepar karena hepatoma. Bruit dengan komponen sistolik dan diastolic menunjukkan adanya turbulensi aliran darah akibat oklusi parsial arteri atau insufisiensi arteri. Jika pasien memiliki tekanan darah tinggi, cari apakah ada bruit di epigastrium dan masingmasing di kuadran atas, dan lanjutkan pada daerah sudut costovertebralis pada posisi pasien duduk. Bising vena (venous hum) yang kadang-kadang disertai dengan terabanya getaran (thrill ) dapat didengar diantara umbilicus dan epigastrium. Pada keadaan fistula arteriovenosa intra-abdominal kadang-kadang dapat didengar suara murmur. Selain itu dapat pula digunakan untuk menilai ada tidaknya gesekan friksi peritoneal yang menunjukkan adanya peradangan. Selama gerakan pernafasan, suatu gesekan friksi mungkin terdengar di kuadran atas kanan atau kiri jika ada kelainan hepar atau limpa, seperti tumor hepar, infeksi gonococca l disekitar hepar dan infark limpa.
C. PERKUSI ABDOMEN
Perkusi dipakai untuk memperlihatkan adanya distensi gas, cairan atau massa padat. Pada pemeriksaan normal biasanya hanya ukuran dan lokasi hepar dan limpa yang dapat ditentukan. Sebagian pemeriksa lebih suka melakukan palpasi sebelum perkusi, terutama jika pasien mengeluh nyeri perut. Perkusi abdomen, dilakukan dengan posisi pasien berbaring terlentang, dilakukan perkusi 13 titik, seperti yang telah dipelajari pada blok 1.3 sebelumnya. Perkusi abdomen sangat membantu dalam menentukan apakah rongga abdomen berisi lebih banyak cairan atau udara serta distribusinya udara di dalam abdomen. Selain itu perkusi berguna untuk menentukan ukuran hepar dan limpa. Timpani merupakan bunyi perkusi yang paling sering ditemukan pada abdomen. Ini disebabkan oleh adanya gas didalam lambung, usus kecil dan kolon, kecuali di daerah hepar suara perkusinya adalah pekak. Hilangnya sama sekali daerah pekak hepar dan bertambahnya bunyi timpani di seluruh abdomen harus dipikirkan akan kemungkinan adanya udara bebas dalam rongga perut, misal pada perforasi usus. Daerah suprapubis mungkin redup pada perkusi jika kandung kemih distensi atau pada wanita jika uterusnya
membesar. Terdapat suatu keadaan yang disebut dengan fenomena papan catur (chessboard phenomenon) dimana pada perkusi dinding perut ditemukan bunyi timpani
dan redup yang berpindah-pindah, sering ditemukan pada peritonitis tuberkulosa.
Perkusi hepar Lakukan perkusi hepar seperti yang telah dipelajari pada blok 1.3. Distensi kolon pada kuadran kanan dapat mengaburkan redup hepar bagian bawah, oleh karena itu pemeriksa dapat menaksir terlalu rendah ukuran hepar. Jika pada perkusi ditemukan redup hepar lebih dari 12 cm pada garis midclavicula kanan, atau jika tepinya teraba lebih dari 2 cm di bawah margo kosta kanan tanpa pengembangan paru yang berlebihan maka dicurigai hepar ini membesar. Redup hepar ini berkurang bila hepar ini mengecil (misal pada sirosis hepar) atau terdapat udara bebas di atas diafragma sebagai akibat perforated hollow viscus. Batas atas redup hepar mungkin dapat turun ke bawah akibat rendahnya diafragma pada penderita penyakit paru obstrusi menahun (PPOK). Jika pemeriksa mendapat kesulitan dalam menentukan batas bawah hati, scratch test merupakan
pemeriksaan
tambahan
yang
bermanfaat.
Difragma
stetoskop
ditempatkan pada hepar tepat di atas tepi iga pada garis mid clavicula. Satu jari tangan mengadakan garukan dengan lembut pada kulit secara zigzag berlanjut ke cephal di sepanjang garis mid-clavicula menuju kuadran kanan atas. Bila jari tangan penggaruk menyilang tepi hepar, maka bunyi dihantarkan lebih jelas melalui organ padat.
@7A=7; ?R3 !1&)$1. $%#$
Perkusi Limpa
Meskipun daerah limpa sulit untuk diperkusi, penentuan ukuran limpa harus diusahakan. Ruang Traube adalah daerah gelembung udara lambung pada kuadran atas kiri. Tepat disebelah lateral ruang Traube ada daerah redup yang berkaitan dengan adanya limpa. Daerah ini kira-kira terletak pada iga ke sepuluh disebelah posterior garis mid-aksila. Ingat dan kalau perlu buka kembali buku petunjuk skills lab blok 1.3 bagaimana cara memperkusi limpa.
Perkusi kandung kemih dan atau uterus Apabila pada perkusi menunjukkan bunyi redup pada daerah suprapubik maka menunjukkan kandung kemih penuh atau suatu pembesaran uterus pada pasien wanita. Lakukan pula perkusi untuk menentukan tingginya kandung kemih atau uterus di atas simfisis osis pubis.
Pemeriksaan Ascites Dalam keadaan adanya cairan bebas didalam rongga abdomen, perkusi di atas dinding perut mungkin timpani dan disampingnya redup. Lakukanlah perkusi mulai dari umbilikus ke lateral hingga ditemukan batas timpani dan redup pada posisi pasien berbaring telentang. Batas timpani ada di atas batas redup, ini disebabkan gas dalam usus yang terapung di atas puncak asites. Dengan memiringkan pasien ke satu sisi suara redup ini akan berpindah ( shifting dullness), pada posisi yang lebih rendah, daerah disekitar umbilikus yang mula-mula timpani sekadang akan menjadi redup. Pemeriksaan ini sangat patognomonis dan lebih dapat dipercaya dari pada memeriksa adanya gelombang cairan, memiliki sensitivitas 83% dan spesifisitas 56%. Adanya redup bilateral pada perkusi pinggang
merupakan tanda
yang paling sensitif untuk
adanya
asites dengan
sensitivitasnya 94% sedang spesifisitasnya hanya 29%. Selain ini ada beberapa teknik lain untuk memeriksa adanya cairan bebas didalam rongga abdomen (asites), yaitu: Cara pemeriksaan gelombang cairan ( fluid wave). Cara ini dilakukan pada
pasien dengan asites yang cukup banyak dan perut yang agak tegang. Pasien dalam keadaan berbaring telentang dengan tangan asisten atau tangan pasien sendiri diletakkan di bagian tengah abdomen dengan sedikit penekanan. Penekanan dinding abdomen ini
akan menghentikan transmisi impuls oleh jaringan adiposa subkutan dan mencegah gerakan yang diteruskan melalui dinding abdomen. Tangan pemeriksa diletakkan pada satu sisi sedang tangan lainnya mengetuk-ngetuk dinding perut atau pinggang pada sisi yang lain. Adanya gelombang cairan mempunyai sensitivitas hanya 50% dan spesifitasnya 82%. Hasil positif palsu dapat terjadi pada pasien yang terlalu gemuk dan hasil negatif palsu dapat terjadi jika asitesnya sedikit sampai sedang.
@7A=7; ?S3 +:A:;5C4778 $45>:4 E:8978 430"5 6)7% 8%1.2"90%
Untuk cairan yang lebih sedikit dan meragukan dapat dilakukan pemeriksaan dengan posisi pasien terkurap dan menungging (knee-chest position) . Setelah beberapa saat, perkusi daerah perut yang terendah, jika terdapat cairan akan didengar bunyi redup. Pada posisi tegak maka perkusi redup akan didengarkan pada bag ian bawah. Pemeriksaan yang lain adalah puddle sign yaitu posisi pasien tetap pada kneechest position dan dengan menggunakan stetoskop yang diletakkan pada bagian perut terbawah didengarkan perbedaan suara yang ditimbulkan karena ketukan jari-jari pada sisi perut sedangkan stetoskop digeserkan melalui perut tersebut ke sisi yang lainnya. Ketukan diteruskan pada posisi yang terfiksir. Pengurangan intensitas bunyi secara mendadak yang dihasilkan dari ketukan jari tangan ketika stetoskop bergerak di atas cairan yang tergenang dianggap tanda positif. Jika dirasakan perubahan ini, proses ini diulang pada tempat seberangnya untuk menentukan margo/batasnya.
D. PALPASI ABDOMEN
Untuk mempermudah palpasi hepar abdomen diperlukan dinding usus yang lemas o
dengan cara posisi pasien berbaring telentang, kaki ditekuk sehingga membuat sudut 45 -
o
60 . Palpasi abdomen dilakukan 2 kali yaitu palpasi ringan atau superficialis palpation dan palpasi dalam atau deep palpation. Palpasi ringan dipakai untuk menemukan nyeri tekan dan daerah spasme otot
atau rigiditas dan beberapa organ dan massa superfisial. Seluruh abdomen harus dipalpasi secara sistematis, dengan menggunakan bagian rata tangan atau bantalan jari tangan, bukan dengan ujung jari. Jari-jari tangan harus disatukan dan hindari gerakan menusuk secara tiba-tiba. Tangan harus diangkat dari satu daerah ke daerah yang lain, bukannya digeserkan diatas dinding perut. Palpasi ini dengan menekan ke arah dalam tidak lebih dari 1 cm sambil mencari dan menilai adanya nyeri tekan, massa kutan atau subkutan. Setiap kuadran harus dilakukan palpasi ringan. Untuk memonitor respon palpasi abdomen, pemeriksa harus mengamati wajah pasien secara terus menerus selama pemeriksaan, karena banyak pasien tidak
memperlihatkan ekspresi nyeri secara verbal tetapi menunjukkan rasa tidak enak/nyaman dengan perubahan wajah. Teknik ini sudah dipelajari pada blok 1.3. Coba ingat kembali. Selama ekspirasi, muskulus rektus biasanya rileks dan lunak. Jika ada sedikit perubahan dikatakan bahwa ada rigiditas (rigiditas adalah spasme involunter otot-otot perut dan menunjukkan iritasi peritoneum). Rigiditas mungkin difus seperti pada peritonitis atau setempat, seperti diatas apendiks atau kandung empedu yang meradang. Pada pasien yang mengeluh nyeri perut, palpasi harus dilakukan dengan hati-hati dan palpasi dilakukan dari tempat yang jauh dari keluhan, meninggalkan palpasi dalam pada tempat yang bersangkutan untuk pemeriksaan yang terakhir. Palpasi dalam diperlukan untuk menentukan ukuran organ dan adanya massa
abdomen, lokasinya, ukurannya, bentuknya, konsistensinya, ada nyeri tidak dan mobilitasnya terhadap respirasi atau jaringan sekitarnya. Pada palpasi dalam bagian datar tangan kanan diletakkan di atas abdomen dan tangan kiri diletakkan di atas tangan kanan. Ujung jari tangan kiri memberi tekanan, sedang tangan kanan mengindera setiap rangsang taktil. Tekanan kepada abdomen harus diberikan dengan ringan tetapi terus menerus. Selama palpasi dalam, pasien harus disuruh untuk bernafas perlahan-lahan melalui mulutnya dan meletakkan kedua lengannya pada sisi tubuhnya. Meminta pasien untuk membuka mulutnya selama bernafas dapat membantu relaksasi otot secara umum. Tangan yang melalukan palpasi harus hangat , sebab tangan yang dingin dapat
menimbulkan spasme otot volunter yang disebut dengan guarding . Mengajak pasien bercakap-cakap sering membantu merelaksasi otot-otot perutnya. Sebelum melakukan palpasi pada pasien dengan nyeri perut atau nyeri tekan, suruh pasiennya batuk, ini untuk menilai apakah batuk mencetuskan nyeri. Kemudian lakukan palpasi secara gentle dengan menggunakan satu jari untuk mendapatkan daerah yang nyeri. Pasien dengan nyeri perut harus ditentukan apakah ada nyeri lepas (rebound tenderness).
Nyeri lepas adalah tanda iritasi peritoneum dan dapat dibangkitkan dengan mempalpasi dalam-dalam dan perlahan-lahan di daerah perut menjauhi daerah yang diduga mengalami peradangan setempat. Tangan yang melakukan palpasi kemudian diangkat dengan cepat. Tanyailah pasien dan lihat ekspresi wajah pasien mana yang lebih sakit, saat saya tekan (sambil melakukan penekanan) atau saat saya lepas (sambil melepaskan tekanan). Sensasi nyeri pada sisi peradangan yang terjadi ketika tekanan dilepaskan disebut nyeri lepas.
Palpasi Hepar Untuk mempermudah palpasi hepar diperlukan dinding usus yang lemas dengan o
o
cara posisi pasien berbaring telentang, kaki ditekuk sehingga membuat sudut 45 -60 . Palpasi dikerjakan dengan menggunakan sisi palmar radial jari tangan (bukan ujung jari) dengan posisi ibu jari terlipat di bawah palmar manus. Lebih tegas lagi bila arah jari o
membentuk sudut 45 dengan garis median. Ujung jari terletak pada bagian lateral musculus rectus abdominalis dan kemudian pada garis median untuk memeriksa hepar lobus sinistra, sementara tangan kiri pemeriksa diletakkan dibawah tubuh pasien paralel dan menyokong iga ke-11 dan 12 kanan, disebelah lateral muskulus paraspinosus. Pasien diminta relaks dan menarik nafas panjang, pada saat ekspirasi maksimal jari ditekan ke bawah kemudian pada awal inspirasi jari bergerak ke kranial dalam arah parabolik, sehingga diharapkan bila hepar membesar akan terjadi sentuhan antara jari pemeriksa dengan hepar pada saat inspirasi maksimal. Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan menuju ke tepi lengkung iga kanan. Dinding abdomen ditekan ke bawah dengan arah dorsal dan kranial sehingga akan dapat menyentuh tepi anterior hepar. Gerakan ini dilakukan berulang-ulang dan posisinya
digeser 1-2 jari ke arah lengkung iga. Penekanan dilakukan pada saat pasien sedang inspirasi. Pada inspirasi, hepar terpalpasi sekitar 3 cm di atas lengkung iga kosta kanan pada garis midclavicula. Beberapa orang bernafas lebih dengan menggunakan dadanya (pernafasan dada), dibandingkan dengan abdomennya. Akan sangat membantu bila melatih pasien terlebih dahulu untuk bernafas dengan abdomennya, pada saat melakukan palpasi hepar, limpa dan ginjal. Bila pada palpasi dapat meraba adanya pembesaran hepar, maka harus didiskripsikan sebagai berikut: Berapa cm lebar redup hepar di bawah lengkung iga kanan atau di bawah processus xyphoideus? Bagaimana keadaan tepi hati? Misalnya tajam pada hepatitis akut atau tumpul pada tumor hepar. Bagaimanakah konsistensinya? Apakah kenyal (konsistensi normal) atau keras (pada tumor hepar)? Bagaimanakan permukaannya? Pada tumor hepar permukaan teraba berbenjol, dan Apakah ada nyeri tekan? Hal ini dapat terjadi pada kelainan seperti abses hepar atau tumor hepar. Pada abses hepar dapat pula dirasakan adanya fluktuasi. Pada keadaan normal hati tidak akan terpalpasi kecuali pada beberapa kasus misal dengan tubuh yang kurus. Terabanya hepar 1-2 jari di bawah lengkung iga harus dikonfirmasi apakah hal tersebut memang suatu pembesaran hepar atau karena adanya perubahan letak diafragma misal pada emfisema paru. Teknik lain untuk palpasi hepar dikenal dengan metode ”kaitan”/ hooking technique, terutama jika pasien obese . Pemeriksa berdiri didekat kepala pasien dan
meletakkan kedua tangan bersama-sama di bawah margo/lengkung kosta kanan dan daerah redup. Pemeriksa menekan ke dalam dan keatas dan mengait di sekitar tepi hepar ketika pasien disuruh menarik nafas dalam-dalam. Untuk menilai adanya pembesaran lobus kiri hepar dapat dilakukan palpasi pada garis tengah abdomen ke arah epigastrium. Batas atas sesuai dengan pemeriksaan perkusi batas paru hepar (normal sela iga 6). Pada beberapa keadaan patologis misal emfisema
paru, batas ini akan lebih rendah sehingga besar hepar yang normal dapat teraba tepinya pada waktu palpasi. Nyeri tekan hepar diperiksa dengan meletakkan telapak tangan kiri diatas kuadran akan atas dan dengan lembut mengetuknya dengan permukaan ulnar kepalan tinju tangan kanan. Proses peradangan yang menyerang hepar atau kandung empedu akan menyebabkan nyeri tekanan pada palpasi dengan tinju ini. Kadang-kadang selama palpasi nyeri timbul selama inspirasi dan pasien secara tiba-tiba menghentikan usaha inspirasi ini. Hal ini disebut dengan tanda Murphy, dan mengarah kepada kolesistitis akut. Pada waktu inspirasi kandung empedu yang meradang turun menyentuh tangan yang melakukan palpasi, timbul nyeri, sehingga pernafasan berhenti.
Palpasi Limpa Teknik palpasi limpa tidak berbeda dengan palpasi hepar dan telah dipelajari pada blok 1.3. Pada keadaan normal limpa tidak teraba. Limpa membesar mulai dari bawah lengkung iga kiri, melewati umbilikus sampai regio iliaka kanan. Seperti halnya hepar, limpa juga bergerak sesuai inspirasi. Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan melewati umbilikus di garis tengah abdomen, menuju ke lengkung iga. Pembesaran limpa diukur dengan menggunakan garis Schuffner yaitu garis
yang dimulai dari titik dilengkung iga kiri menuju ke umbilicus dan diteruskan sampai spina iliaka anterior superior (SIAS) kanan. Garis tersebut dibagi menjadi 8 bagian yang sama. Untuk meyakinkan bahwa yang teraba itu adalah limpa, harus diusahakan meraba o
incisura lienalisnya. Palpasi limpa juga dipermudah dengan memiringkan pasien 45 ke arah kanan (ke arah pemeriksa). Pembesaran limpa dapat disebabkan oleh hiperplasia, kongesti, infeksi atau infiltrasi oleh tumor atau unsur leukemoid. Setelah tepi bawah limpa teraba maka didiskripsikan sebagai berikut: Berapa jauh dari lengkung iga kiri pada garis Schuffner ? (SI sampai SVIII) Bagaimana konsistensinya? Apakah kenyal (splenomegali karena hipertensi portal) atau keras (seperti pada malaria).
Palpasi Ginjal
Ginjal terletak pada daerah retroperitoneal sehingga pemeriksaan harus dengan cara bimanual. Tangan kiri diletakkan pada pinggang bagian belakang dan tangan kanan pada dinding abdomen di ventralnya. Teknik ini sudah dipelajari di blok 1.3. Pembesaran ginjal (akibat adanya tumor atau hidronefrosis) akan teraba diantara kedua tangan tersebut. Fenomena ini dinamakan ballotement positif . Pada keadaan normal ballotement negatif. Untuk menyingkirkan kemungkinan nyeri tekan ginjal, maka untuk pemeriksaan ini pasien harus dalam posisi duduk. Pemeriksa mengepalkan tinjunya menggunakan tangan kanan dengan lembut memukul tangan pemeriksa yang satunya yang diletakkan daerah di atas sudut kostovertebral dikedua sisi. Pasien dengan pielonefritis biasanya merasakan nyeri hebat bahkan pada perkusi ringan di daerah ini. Jika mencurigai adanya pielonefritis, pakailah tekanan dengan jari-jari saja.
Palpasi Kandung Kemih Apabila pada perkusi menunjukkan bunyi redup pada daerah suprapubik maka palpasilah pada daerah itu akan menunjukkan kandung kemih penuh atau suatu pembesaran uterus pada pasien wanita. Secara normal kandung kemih tidak dapat dipalpasi kecuali mengalami distensi di atas simphisis osis pubis. Pada palpasi kubah kandung kemih yang terdistensi akan teraba halus dan bundar dan kadang-kadang lunak. Nilailah apakah ada nyeri tekan. Lakukan pula perkusi untuk mengecek area redupnya dan menentukan tingginya kandung kemih diatas simfisis osis pubis.
Palpasi aorta Palpasi dalam pada garis tengah dekat umbilikus memungkinkan kejelasan margo aorta pada orang yang kurus atau orang dengan dinding abdomen yang sangat kendur. Dengan menggunakan kedua tangan, lakukan penekanan yang dalam pada salah satu sisi aorta dan dapat diperkirakan dimensi lateral. Pada orang berusia > 50 tahun ke atas lebar aorta tidak lebih dari 3 cm (sekitar 2,5 cm). Pengukuran ini tidak termasuk ketebalan dinding abdomen. Kemudahan merasakan pulsasi aorta bervariasi sesuai dengan ketebalan dinding abdomen dan diameter anteroposterior abdomen.
@7A=7; ?T3 +77 $=E2A587<54
Pemeriksaan Untuk Menilai Kemungkinan Cholecystitis akut
Jika didapatkan nyeri atau nyeri tekanan pada kuadran kanan atas, salah satu yang diagnosis bandingnya adalah cholecystitis akut, lakukanlah pemeriksaan Murphy’s sign. Tempatkanlah ujung jari di bawah lengkung kosta kanan di sebelah lateral batas muskulus rectus abdominis menyeberang dengan lengkung kosta. Suruhlah pasien untuk menarik nafas dalam. Kadang-kadang selama palpasi nyeri timbul selama inspirasi dan pasien secara tiba-tiba menghentikan usaha inspirasi ini. Hal ini disebut dengan tanda Murphy positive, dan mengarah kepada kolesistitis akut. Pada waktu inspirasi, kandung empedu yang meradang turun menyentuh tangan yang melakukan palapasi, timbul nyeri, sehingga pernafasan berhenti (Gambar 28).
@7A=7; ?U3 +7
Pemeriksaan untuk kemungkinan Appendicitis
1. Pertama, tanyailah pasien dan minta menunjukkan dimana rasa sakit awalnya muncul dan sekarang ini nyeri dirasakan dimana. Setelah itu mintalah pasien untuk batuk, untuk menilai apakah nyeri tersebut dicetuskan oleh batuk dan dimanakah nyeri tersebut muncul. Nyeri appendicitis secara klasik dimulai dari sekitar umbilicus dan kemudian menetap di kuadran kanan bawah, dan nyeri tersebut bertambah bila batuk. 2. Carilah secara cermat daerah nyeri tekan. Nyeri tekan di lobus kanan bawah dapat mengindikasikan appendicitis, meskipun dapat pula disebabkan yang lain. 3. Rasakan apakah ada rigiditas otot. 4. Lakukanlah pemeriksaan atau test “rebound tenderness” pada daerah nyeri tekan tadi. (Gambar ). Rebound tenderness menunjukkan adanya inflamasi peritoneum yang salah satunya disebabkan oleh appendicitis.
@7A=7; 1W3 :%;,025 $%25%&2%## N7FF:8E5M5>54Q
5. Lakukan pemeriksaan test Rovsing sign dan radiasi / penjalaran nyeri dari test ”rebound tenderness’. Tekanlah secara “ gentle” pada kuadran kiri bawah kemudian lepas dengan cepat dan mendadak. Nyeri yang dirasakan pada kuadran kanan bawah ketika daerah kiri bawah ditekan disebut dengan Rovsing sign positive. Nyeri yang dirasakan pada kuadran kanan bawah ketika tekanan dilepaskan disebut dengan rebound tenderness radiation positive.
6. Lakukan pemeriksaan Psoas sign (Gambar 30). Tempatkan tangan pada lutut kanan pasien dan mintalah pasien mengangkat kakinya melawan tangan anda. Atau mintalah pasien untuk miring ke sisi kiri, suruhlah pasien untuk mengangkat kaki kanannya lurus ke atas dengan bertumpu pada pangkal paha. Fleksi kaki pada pangkal paha akan menyebabkan kontraksi dari muskulus psoas. Adanya nyeri abdomen akibat manuver ini disebut dengan psoas sign positive, menunjukkan adanya iritasi muskulus psoas yang diakibatkan oleh radang appendix.
@7A=7; 1B3 <33",-#,)# #"=2
7. Lakukan juga maneuver obturator sign (Gambar 31). Fleksikan kaki kanan o
pasien 90 pada pangkal paha dengan lutut ditekuk. Pegang kaki pasien di atas lutut dan di atas pergelangan kaki. Rotasikan kaki ke dalam dan medial. Nyeri pada daerah hipogastrik kanan disebut dengan obturator sign positive, menunjukkan adanya iritasi muskulus obturator.
@7A=7; 1?3 >;$0&)$,& #"=2
8. Carilah daerah hiperestesi kulit dengan mencubit kulit secara gentle menggunakan ibu jari dan jari telunjuk. Secara normal perasat ini tidak menyebabkan nyeri. 9. Lakukan pemeriksaan rectal. Perasat ini tidak hanya dapat membantu membedakan antara appendix yang normal dan appendiks yang meradang, tetapi juga membantu apakah yang meradang betul-betul appendix di dalam rongga. Adanya nyeri pada daerah kanan pada pemeriksaan rectal mungkin dapat pula disebabkan inflamasi dari jaringan adnexa atau vesicular seminalis.
Pemeriksaan Inguinal
Daerah inguinal ditempati oleh spermatic cord, kelenjar getah bening inguinal dan arteri femoralis. Pembengkakan pada daerah inguinal dapat disebabkan oleh hernia inguinalis atau hernia femoralis atau limfadenopati. Pada fase embrional seorang lakilaki, testis dan spermatic cord turun dari ronga abdomen ke dalam skrotum melalui kanalis inguinalis. Proses penurunan ini meninggalkan saluran yang bila tidak tertutup akan dapat menyebabkan hernia dikemudian hari. Kanalis inguinalis berjalan ke bawah dari lateral ke medial melalui anulus inguinalis interna ke anulus inguinalis eksterna di atas dan sejajar dengan ligamentum inguinalis sehingga ligamentum tersebut menjadi dasar kanalis inguinalis. Anulus inguinalis interna terletak pada titik percabangan antara ligamentum inguinalis dan arteri femoralis. Arteri femoralis berjalan dari kranial ke kaudal pada titik tengah antara spina iliaka anterior superior dan simfisis osis pubis masuk ke dalam femoral sheath, selain arteri femoralis didalam femoral sheath juga
terdapat vena femoralis dan kanalis femoralis. Kanalis femoralis ditutup oleh jaringan lemak dan kelenjar getah bening dan merupakan jalan terbentuknya hernia femoralis. Hernia inguinalis akan tampak sebagai benjolan di daerah inguinal atau didalam skrotum bila tekanan intraabdominal meninggi. Massa itu akan hilang spontan bila pasien berbaring, oleh sebab itu pemeriksaan untuk mencari hernia sebaiknya dilakukan dalam posisi pasien berdiri. Untuk melakukan palpasi kanalis inguinalis, terutama bila ada keluhan hernia inguinalis, letakkan ujung jari pemeriksa di bawah skrotum lalu mengikuti spermatic cord naik keatas dan menembus anulus inguinalis eksterna. Lima sentimeter di atas anulus ini terletak anulus inguinalis interna. Bila ujung jari telah mencapai anulus inguinalis interna, pasien di suruh mengejan atau batuk. Bila ada masa yang mendorong maka berarti terdapat hernia.
@7A=7; 113 0:;857 ,89D587<54 E5;:M>K 0:;857 ,89D587<54 58E5;:M> 78 0:;857 Z:A2;7<54
Untuk membedakan hernia inguinalis dengan hernia femoralis dilihat dari letak hernia tersebut dengan pubic tubercle, bila hernia terletak di atas dan medial dari pubic tubercle merupakan hernia inginalis sedang jika terletak di bawah dan lateral terhadap pubic tubercle merupakan hernia femoralis.
@7A=7; 1J3 0:;857 ,89D587<54
Pemeriksaan Perineum
Pemeriksaan abdomen akan lengkap dengan pemeriksaan perineum dan colok dubur. Untuk pemeriksaan ini penting dijelaskan terlebih dahulu pada pasien tentang tujuan dan manfaatnya. Pasien pada berbaring pada posisi lateral dekubitus kiri atau posisi Sims dengan kedua lutut terlipat ke arah dada. Pemeriksaan menggunakan sarung tangan. Dengan penerangan cahaya yang adekuat, pantat kanan pasien ditarik
keatas dengan menggunakan tangan kiri pemeriksa sehingga kita dapat melakukan inspeksi perineum dengan baik. Adanya hemoroid eksterna atau interna yang prolaps, fisura ani, jaringan parut, perianal tags, dermatitis, keganasan, ulkus ataupun tumor dapat dinilai dengan baik.
@7A=7; 1L3 +;2<7F4 0:A2;25E ,8>:;87 @7A=7; 1R3 \544D;7 785 78>:;52;
@7A=7; 1S3 +2<5F Z5=;2^74CD<:; 787<
@7A=7; 1T3 +:;5787< 7=4:4
Pemeriksaan Urogenital Eksterna
Pemeriksaan ini merupakan hal yang penting meski agak sensitif karena itu harus mendapat ijin dari pasien apalagi bila dokter dan pasien berbeda jenis kelaminnya dan harus ada indikasi pemeriksaannya. Bila ditemukan adanya kelainan genital pada perempuan dapat dikonsulkan ke dokter kulit kelamin atau dokter kandungan. Yang perlu diperhatikan tentu semua kelainan bawaan, penyakit seksual dan lainnya dari genetalia eksterna.
Genetalia Laki-laki
Lakukan inspeksi secara seksama, perhatikan pertumbuhan rambut pubes yang kadang-kadang dapat mencapai umbilikus. Perhatikan lubang penis, terutama bila ada keluhan retentio urin. Bila pasien mengeluh nyeri waktu ereksi, perhatikan kemungkinan ada hipospadia. Tanda-tanda peradangan pada glans penis juga harus diperhatikan. Kalau perlu lakukan pengurutan penis untuk melihat adanya urethral discharge. Pada pasien yang tidak sirkumsisi, preputium harus dibuka untuk melihat adanya smegma atau peradangan. Skrotum dan testis juga harus diperiksa dengan seksama, apakah ada pembesaran atau tidak. Dalam keadaan normal terstis kiri dapat lebih besar dibandingkan dengan testis kanan. Perhatikan terhadap kemungkinan adanya varikokel, hidrokel dan
hernia. Varikokel merupakan pelebaran vena-vena pleksus pampiniformis biasanya pada bagian kiri tanpa adanya keluhan yang berarti. Pada Hidrokel -penimbunan cairan pada tunika vaginalis testis - biasanya kulit teraba agak tegang, mengkilat, tidak nyeri dan teraba fluktuasi. Bila diberi sinar dengan cara meletakkan senter pada skrotum maka akan nampak sinar tersebut menembus lapisan cairan tersebut (diafonoskopi/transluminasi positif ). Pada hernia , karena di dalam skrotum didapatkan massa padat yang berasal dari rongga abdomen, maka bila diberi sinar, sinar tidak akan menembus massa skrotum (diafonoskopi negatif ). Testis yang membesar lunak serta nyeri merupakan tanda adanya orchitis virus, bila konsistensinya keras dan tidak nyeri hati-hati kemungkinan sifilis atau tumor. Pada tumor permukaan testis biasanya tidak rata. Pada palpasi juga harus dicari epididimitis. Pada epididimitis tuberkulosis akan teraba epididimis seperti manik-manik. Pada palpasi daerah inguinal, dicari benjolan yang mungkin merupakan kelenjar getah bening, hernia dan testis yang tidak turun, atau limfogranuloma inguinal. Denyut arteri femoralis juga harus dipalpasi dan dinilai apakah normal atau tidak. Demikian juga daerah suprapubik harus dipalpasi, terutama pada retensio urin untuk melihat adakah pembesaran kandung kemih.
Genetalia Perempuan
Bila dianggap perlu, pemeriksaan genitalis perempuan harus disertai dokter atau perawat atau dokter muda perempuan. Perhatikan pertumbuhan rambut pada mons veneris, klitoris, labia mayora dan labia minora. Pisahkan labia mayora dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan. Usakan mencari kelenjar bartolini, dalam keadaan normal kelenjar ini tidak teraba. Pembesaran kelenjar bartolini akan teraba di posterolateral labia mayora, biasanya disebabkan infeksi atau abses. Pisahkan kedua labia minora sehingga introitus vagina dan uretra akan tampak. Perhatikan vulva dengan seksama, apakah ada ulkus atau lekoplakia. Perhatikan juga cairan vagina, apakah normal atau berlebih, berbau busuk atau tidak. Kemudian dengan kedua labia masih dipisahkan oleh jari telunjuk dan jari tengah, pasien diminta untuk meluruskan kedua tungkainya, perhatikan adanya penonjolan (bulging ) pada dinding vagina yang mungkin disebabkan oleh sistokel atau rektokel.
Pemeriksaan Anorektal
Pada inspeksi diperhatikan kelainan anus, misalnya adanya hemoroid eksterna, keganasan dan lain-lain. Bila perlu dan ada indikasinya lakukan pemeriksaan colok dubur (rectal toucher ). Adapun cara pemeriksaan rectal adalah sebagai berikut: Posisi pasien dapat dilakukan dengan pasien berbaring terlentang; berbaring pada sisi kiri tubuh atau berdiri, membungkuk pada meja pemeriksaan. Posisi litotomi (pasien terlentang dengan kedua lutut difleksikan) yang dimodifikasikan dipakai kalau pasien sulit berdiri atau kalau pemeriksaan anus secara rinci tidak diperlukan. Pemeriksa menjulurkan tangan kanannya di bawah paha kanan pasien. Jari telunjuk di dalam rektum dipakai bersama dengan tangan kiri pemeriksa yang diletakkan di abdomen. Posisi miring ke lateral kiri / posisi sims dipakai pada wanita atau pada pasien yang sangat lemah dan harus terpaku pada tempat tidur. Dalam posisi ini tungkai kanan atas harus difleksikan sedangkan tungkai kiri bawah setengah diekstensikan. Posisi berdiri merupakan posisi yang paling banyak dipakai dan dengan posisi ini dapat dilakukan inspeksi menyeluruh pada anus dan palpasi pada rektum. Pasien disuruh berdiri membungkuk dengan bahu dan siku disokong di atas tempat tidur atau meja pemeriksa. Tangan kanan pemeriksa dengan memakai sarung tangan memeriksa anus dan jaringan sekitarnya sementara tangan kiri dengan hati-hati merentangkan pantat. Jika mencurigai adanya infeksi, kedua tangan pemeriksa harus memakai sarung tangan. Pasien diberi tahu bahwa pemeriksan rektum akan segera dilakukan. Pemeriksa harus memberitahukan pasien bahwa lubrikan yang memberikan sensasi dingin akan dipakai dan ini akan diikuti dengan sensasi akan buang air besar, pasien harus diberikan jaminan bawha sebenarnya ia tidak akan buang air besar. Pasien diminta mengejan untuk menginspeksi anus untuk melihat adanya hemoroid atau fisura. Oleskan jari telunjuk tangan kanan yang telah memakai sarung tangan dengan jeli atau vaselin dan juga dioleskan pada anus pasien, sementara tangan kiri diletakkan pada pantat pasien untuk merentangkan pantat pasien. Pasien disuruh tarik nafas dalam, dan pada saat ini letakkan bagian palmar ujung jari telunjuk kanan pada tepi anus dan secara perlahan tekan agak memutar sehingga jari tangan masuk ke dalam lumen anus, saat sfingter ani mengendur. Sfingter ani
harus menutup dengan sempurna disekitar jari
pemeriksa. Masukkan lebih dalam secara perlahan–lahan sambil menilai apakah ada spasme anus (misal pada fisura ani) dan tonus sfingter ani harus dinilai. Jari harus dimasukkan sejauh mungkin ke dalam rektum meskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan. Tangan kiri pemeriksa dapat dipindahkan ke pantat kiri pasien sementara jari telunjuk kanan memeriksa rektum. Dinding rektum dipalpasi untuk melihat adanya polip, massa tumor dan ada tidaknya rak blumer, hemoroid interna beserta derajatnya, rasa nyeri, mukosa yang teraba ireguler, pembesaran prostat pada laki-laki atau penekanan dinding anterior oleh vagina/rahim pada perempuan. Pada waktu jari telunjuk sudah dikeluarkan dari anus, perhatikan pada sarung tangan apakah terdapat perdarahan baik darah merah atau hitam (melena), lendir ataupun bentuk feses yang menempel pada sarung tangan
REFERENSI
Bickley L.S., Szilagyi P.G. Chapter 10; The Abdomen. In: Bickley L.S., Szilagyi P.G. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking . 9th edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins. 2007 st
Ferry, F. Ferry’s Color Atlas and Text of Clinical Medicine. 1 edition. Saunders Elsevier, Philadelphia. 2009. Marcellus Simadibrata K. Pemeriksaan Abdomen, Urogenital dan Anorektal. dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Editor: Aru W. Sudoyo; Bambang Setyohadi; Idrus Alwi; Marcellus Simadibrata K dan Siti Setiati. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit dalam FKUI. Jakarta. 2006.
Swartz M.H. Chapter 16, The Abdomen. In: Swartz M.H. Textbook of Physical Diagnosis, th History and Examination. 5 edition. USA: W.B.Saunders Company. 2007
SELF-ASSESSMENT
1. Apa yang dimaksud asterixis? 2. Apa yang dimaksud dengan fetor hepaticus? 3. Temuan fisik lain apakah yang dapat ditemukan pada pasien dengan hipertensi porta? 4. Apa yang dimaksud dengan tanda Murphy? 5. Seberapa akurat tanda Murphy dapat memprediksi cholecystitis? 6. Apakah peran terkini dari tanda Murphy pada evaluasi cholecystitis akut? 7. Seberapa efektif pemeriksaan abdomen dalam penilaian limpa? 8. Apakah terdapat kontraindikasi pada palpasi limpa? 9. Apa yang dapat dipelajari/didapatkan dari palpasi limpa? 10. Bagaimana cara terbaik untuk mempalpasi limpa?
FEEDBACK FORM PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN No
Aspek yang dinilai
Abdomen 1 Mengucapkan salam pembuka (selamat pagi/siang/sore) dan memperkenalkan diri 2 Mempersilahkan penderita telentang dan menjelaskan apa yang akan dilakukan 3 Meminta penderita untuk membuka baju daerah dada dan perut. Berusaha membuat penderita siap diperiksa (santai) dengan menekuk lutut dan mengajak berbicara 4 Berdiri di sebelah kanan penderita 5 Meminta penderita untuk memberikan respons terhadap pemeriksaan INSPEKSI: 6 Melakukan inspeksi seluruh lapangan Perut penderita dengan teknik yang benar AUSKULTASI: 7 Melakukan auskultasi sebelum perkusi dan palpasi. 8 Melakukan auskultasi peristaltik usus (satu tempat) 9 Melakukan auskultasi kelainan vaskular pada Perut (7 tempat) PERKUSI : 10 Melakukan perkusi sebagai orientasi pada ke empat kuadran Perut (13 tempat) 11 Perkusi harus menghasilkan suara timpani 12 Melakukan perkusi untuk menentukan batas hepar pada garis midklavikula dari arah kaudal 13 Mengukur daerah redup hepar pada daerah midklavikula kanan 14 Melakukan perkusi lien pada daerah perkusi PALPASI : 15 Menghangatkan tangan terlebih dahulu kemudian melakukan palpasi superfisial seluruh lapangan Perut 16 Melakukan pemeriksaan untuk nyeri tekan dan nyeri lepas tekan 17 Melakukan pemeriksaan untuk mengetahui adanya asites (undulasi dan pekak beralih) 18 Melakukan pemeriksaan palpasi hepar dengan menilai permukaan, tepi dan perabaan hepar 19 Melakukan palpasi lien 20 Melakukan palpasi ginjal kanan dan kiri. 21 Memberitahu pasien bahwa pemeriksaan PERUT sudah selesai, memberikan informasi resume hasil pemeriksaan
Feedback
