BAB I PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya dari pelayanan medis tetapi juga dari informasi kesehatan, yang dapat berguna sebagai alat informasi dasar dalam upaya perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk perencanaan masa depan. Sebagian bahan untuk membuat perencanaan pelayanan kesehatan yang akurat, diperlukan adanya informasi. Salah satu bahan baku yang diperlukan dalam informasi dibidang kesehatan adalah data medis atau catatan medik yang sekarang lebih dikenal dengan Rekam Medik. Berkaitan dengan hal tersebut, maka sebenarnya rekam medik dalam dunia kesehatan berawal sejak timbulnya praktek kesehatan karena yang terkandung didalamnya merupakan kumpulan segala kegiatan pelayanan kesehatan yang di tulis, digambarkan atas aktifitas petugas kesehatan terhadap pasien. Meurut Permenkes RI No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis pada pasal 1, Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap Rumah Sakit harus membuat rkam medis baik itu rekam medis rawat jalan maupun rekam medis rawat inap. Rekam medis juga berguna sebagai bukti tertulis atas tindakan – tindakan – tindakan pelayanan terhadap seseorang pasien, juga mampu melindungi kepentigan hukum bagi pasien yang bersangkutan, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya, l ainnya, apabila dikemudian hari terjadi suatu hal yang tidak diinginkan menyangkut rekam medis itu sendiri. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis kemudian
pada
tahun
1972
dengan
surat
Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record . Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis/medical Record yang kemudian dicabut dan dganti dengan Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis.
B. Ruang Lingkup .
Ruang lingkup Unit Rekam Medis RSUD Siti Aisyah meliputi manajemen Rekam Medis,Registrasi Rawat Jalan dan Rawat Inap. Filling unit Rekkam Medis RSUD Siti Asiyah Kota Lubuklinggau 1. Falsafah Rekam Medis
Rekam Medik merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan kepada pasien. Hal ini merupakan cerminkan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis dilakukan pelayanan kesehatan setelah pemeriksaan kesehatan, tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan. Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam Medik merupakan catatan yang harus dijaga kebersihannya dan terbatas tenaga kesehatan dan pasien-pasien serta memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Jadi Falsafah Rekam Medik harus menunjang legalitas hukum pelaksanaan kegiatan rekam medik yang sesuai dengan standar. 2.
Pengertian Rekam Medik
Rekam Medik mempunyai arti yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medik. Selain itu Rekam Medik juga mempunyai arti keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosis serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Pengertian Rekam Medis juga dijelaskan dalam Pasal 1 angka 1 Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yakni Rekam Medis adalah: Berkas
yang
berisikan
catatan
dan
dokumen
tentang
identitas
pasien,
pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada Pasien. 3.
Tujuan Rekam Medik
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medik yang baik dan benar tidak akan tercipta tertib administrasi Rumah Sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah Sakit. Tujuan Rekam Medik secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medik itu sendiri.
4. Kegunaan Rekam Medik
Kegunaan Rekam Medik dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain : a. Aspek Administrasi (Administration) : Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. b. Aspek Hukum (Legal) : Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan keadilan. c. Aspek Keuangan (Financial) : Suatu Rekam Medik mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan bukti biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan / pelayanan, maka pembayaran di rumah sakit tidak dapat dipertanggung jawabkan. d. Aspek Penelitian (Research) : Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. e. Aspek Pendidikan (Education) : Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai pendidikan, karena isinya mengandung data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi pemakai. f. Aspek Dokumentasi (Documentation) : Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai medik, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. g. Aspek Pelayanan Medis (Service) : Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 5. Kegunaan Rekam Medik Secara Umum Adalah:
-
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
-
Sebagai bukti atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
-
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan terhadap pasien.
-
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan.
-
Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
-
Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik kepada pasien.
-
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan pelaporan.
6. Nilai Rekam Medik
Rekam Medik mempunyai nilai tersendiri yang dapat d ilihat, antara lain : 1. Bagi Pasien : -
Mengandung data yang dapat membantu untuk pengobatan saat sekarang
maupun saat yang akan datang. -
Membantu pasien untuk mengerti tentang penyakit yang dideritanya.
2. Bagi Petugas Kesehatan : -
Sebagai alat komunikasi antar petugas kesehatan
-
Sebagai dasar perencanaan pengobatan/perawatan dan tindakan medis
-
Sebagai bahan evaluasi mutu pelayanan kesehatan
-
Sebagai bahan/contoh kasus tertentu untuk pendidikan
-
Sebagai dasar perencanaan pengobatan dimasa depan.
3. Sarana Kesehatan : -
Merupakan alat bantu untuk akreditasi rumah sakit
-
Data yang diolah merupakan dasar perencanaan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
-
Data yang diolah merupakan dasar perencanaan peningkatan mutu pendidikan
-
Data yang diolah merupakan dasar perencanaan peningkatan dan pengembangan pelayanan kesehatan.
4. Proses Hukum -
Sebagai dasar untuk penentuan kasus perdata/pidana.
-
Sebagai dasar untuk penentuan perawatan sakit jiwa.
5. Kesehatan Masyarakat -
Data yang diolah dapat dipakai untuk pemantauan penyakit menular
C. Batasan Operasional
1. Manajemen Rekam Medis meliputi : - Koding,Indeksing,Pelaporan & SIRS - Administrasi & Umum - Asembling/perakitan Rekam Medis - Penyimpanan/Filling 2.
Rekam Medis Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesis penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan medic yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3.
Admissiion/tempat pendaftaran pasien rawat inap Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat ini
4.
Registrasi Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan
5. Tracer Merupakan pembatas rekam medis atau penggganti dari rekam medis yang sedang dipinjam. 6.
ICD X Merupakan kepanjangan dari International Clasisification of Disease Ten Revision. Digunakan untuk mengkode diagnose diagnose penyakit pasien Rawat jalan IGD maupun rawat inap.
7. Kartu Berobat Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam medis, nama, tanggal lahir, alamat pasien.Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat. D. Landasan Hukum Rekam Medis
a.
Rekam Medis suatu rumah sakit merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1963 Nomor 79); 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis. 3. Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan 4. Peraturan Pemerintah No.10 Tahun 1960 kepada semua petugas kesehatan di wajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk yang ada di rekam medis. 5. Surat Keputusan Menkes RI No 034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut
kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medik dengan kegiatannya
menunjang pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medik berdasarkan ketentuan yang telah ditetpkan, serta merawat statistic yang telah up to date. Melalui peraturan – peraturan tentang rekam medik, di harapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medik berjalan sebagai mana yang di harapkan. 6. Permenkes No 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medik merupakan landasan hukum yang harus di pedomani bagi semua tenaga medik dan para medik serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medik. 7. SK Dir Jen Yan Medik No 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medik di rumah sakit, tentang penyempurnaan petunjuk pengelolaan rekam medik. 8. Permenkes RI No 575/Men Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik. b. Unit Rekam Medis RSUD Siti Aisyah memiliki kebijakan dalam penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit : 1. Setiap Pasien RSUD Siti Aisyah memiliki satu nomor rekam medis 2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat 3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan ringkasan perawatan pasien (Resume) 4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian 5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis 6. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Siti Aisyah di entry melalui Registrasi di pendaftaran 7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman mengunakan buku peminjaman 8. Kepala ruangan rawat inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam 9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan 10. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis 11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Unit rekam medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan 12. Unit rekam medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal 13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan 14. Unit rekam medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indicator rumah sakit yang telah ditetapkan 15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan
16. Unit rekam medis RSUD Siti Aisyah menerima kegiatan magang mahasiswa terkait 17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan. c. Aspek Persyaratan Hukum Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum 1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil 2. Tidak ada penghapusan 3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan 4. Tulisan jelas terbaca 5. Ada tanda tangan dan nama petugas 6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan 7. Ada lembar persetjuan tindakan d. Pemilikan Rekam Medis Secara hukum tidak ada bantahan terhadap pemilikan rekam medik oleh rumah sakit. Rumah sakit adalah sebagai pemilik segala tercatatan yang terdapat dalam berkas rekam medikmerupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kesehatan terhadap para pasien. Jadi bukti dokumen tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahannya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medik menunjukka pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilaksanakan instansi pelayana kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapatkan perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat dalam kesehatan kepada pasien : 1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medik keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepeng etahuan kepala unit rekam medik yang peraturannya telah digariska oleh rumah sakit 2. Petugas rekam medik antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyakit, berkas yang sewaktu – waktu dapat dibutuhka oleh pasien. 3. Petugas rekam medik harus betul – betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata baik dan terlindungi dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi rekam medik 4. Petugas rekam medik harus memahami berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi petugas pelayanan kesehatan maupun tata cara pngelolaan berkas. e. Kerahasian Rekam Medik Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medik ada 2 kategori : 1.Informasi yang mengandung nilai kerahasian 2.Informasi yang tidak menilai kerahasian Keterangan :
1.Informasi yang mengandung kerahasian Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medik sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebar luaskan kepada pihak – pihak yang tidak berwenang, karena mengangkut individu langsung dipasien. Jadi pemeberitahuan keadaan pasien kepada pasein maupun kelurgannya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepad pasien/ keluarga menjadi tanggung jawab dokter pihak lain tidak mempunyai hak sama sekali. 2.Informasi tidak mengandung nilai kerahasian Jika informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas ( nama, alamat, ddl ) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Lazimnya informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medik rawat jalan maupun rawat inap. Namun perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mangandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh diinformasikan kepada pihak – pihak yang tidak berwenang. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan dalam masalah kerahasian suatu informasi yang menyangkut rekam medik pasien dapat dilihat pada peraturan pemerintah Nomor 10 tahun 1996 “ wajib simpan rahasia kedokteran. Sifat kerahasian rekam medik dalam SK No. 749a tersebut diatas dijelaskan secara tegas dalam Bab III pasal 2 bahwa : Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiannua. Sedangkan Bab II pasal 12 dijelaskan: 1.
Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis
2.
Saran pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medik tanpa izin pasien berdasarkan peraturan – peraturan perundang – undangan yang harus dilakukan petugas rekam medik dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakan dengan teliti dan hati – hati. Ketelitian dan sifat hati – hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan : 1. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan isi penanya, serta hanya informasi itu yang dikirim. Bila ada kuasa pasein disurat izin, lakukan pengecekan dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat izin lainya yang ada direkam medi. Bila tidak ada tanda tangan lai sebagai pembanding dan ada keraguan tentanh sah tidaknya 2.
tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tangan dari masa gadis kes masa nikah (nona menjadi nyonya). Resume pasein cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali bila telah itentukan lebh dari itu ( misal : seleuruh berkas ).
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM)
Adapun kualifikasi Sumber Daya Manusia di Unit Rekam Medis Siti Aisyah adalah sebagai berikut : Tabel Kepala & Koord SDM Unit Rekam Medis RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklinggau KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL
Waktu Kerja
Ka.Unit Rekam Medis
D III Rekam Medis
1 Shift
Koord.Koding. Indeksing, Pelaporan & SIRS
D III Rekam Medis
1 Shift
1
1 Shift
1 1
NAMA JABATAN
Koord. Administrasi & Umum
D III Keperawatan
Koord. Asembling / Perakitan Rekam Medis
D III Rekam Medis
1 Shift
Koord. Penyimpanan / Filling
SLTA
1 Shift
D III Rekam Medis
3 Shift
Koord. RJ & RI
B.
SDM YANG ADA
1
1 1
Distribusi Ketenagaan
SDM unit rekam medis RSUD Siti Aisyah berjumlah 15 orang, terbagi menjadi 2 bagian yaitu Managemen Rekam Medis dan Registrasi Rawat Jalan & Rawat Inap. Unit Rekam Medis RSUD Siti Aisyah dikepalai oleh seorang kepala unit dengan pendidikan DIII rekam medis. Adapun pendistribusian SDM unit rekam medis adalah sebagai berikut : 1.
Managemen Rekam Medis Managemen Rekam Medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu : a. Koding, Indeksing, Pelaporan, & SIRS b. Administrasi & Umum c. Asembling / Perakitan Rekam Medis d. Penyimpanan / Filling Tabel Distribusi Managemen Rekam Medis NAMA JABATAN
KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL
Staf. Koding. Indeksing, Pelaporan & SIRS
D III Rekam Medis
Staf. Administrasi & Umum
D III Rekam Medis
Staf. Asembling / Perakitan Rekam Medis
D III Kebidanan
Staf. Penyimpanan / Filling
D III Keperawatan
SDM YANG ADA
1 1 1 1
2.
Rawat Jalan dan Rawat Inap Registrasi / pendaftaran pasien terbagi menjadi 2 : 1.
Registrasi Rawat Jalan
2. Registrasi Rawat Inap Adapun distribusi ketenagaan sebagai berikut :
Tabel Distribusi SDM Rawat Jalan dan Rawat Inap
NAMA JABATAN
KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL
Waktu Kerja
Penerimaan Pasien Rawat Jalan
D III Kebidanan / D III Keperawatan
1 Shift
Penerimaan Pasien Rawat Inap IGD
S1 Komputer / D III Kebidanan,Prwt /SMU
3 Shift
SDM YANG ADA
2/2 1/3/1
BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruangan Unit Rekam Medik
B. Standar Fasilitas
Daftar Inventaris Peralatan Managemen Rekam Medis No
Nama Alat
Jumlah
Keterangan
1. 2. 3. 4. 5 6 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. No
Roll’ Opack Rak Kayu Lemari besi Meja kerja Kursi kerja Komputer Printer Buku ICD X Buku ICOPIM AC Telpon Jam Dinding Whiteboard Penghapus board Kipas angin Dispenser ATK
2 set 6 buah 2 buah 3 buah 6 buah 3 set 1 buah 2 buah 1 buah 2 buah 1 buah 1 buah 2 buah 1 buah 1 buah 2 buah Jumlah
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Keterangan
Steples / Hecter Rautan Cutter Gunting Penggaris plastic Pulpen Pensil Spidol Permanen Spidol non permanen
2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 10 buah 10 buah 5 buah 5 buah
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Daftar Inventaris Peralatan di Registrasi Rawat Jalan No
Nama Alat
1 Komputer 2 Kursi 3 Meja No ATK 1 2 3 4 5 6 7 8
Steples / Hecter Kecil Cutter Gunting Penggaris Plastik Pulpen Spidol Permanen Pensil Penghapus
Jumlah
Keterangan
4 4 4 Jumlah
Registrasi Rawat Jalan Registrasi Rawat Jalan Registrasi Rawat Jalan Keterangan
4 4 4 4 4 4 4 4
Registrasi Rawat Jalan Registrasi Rawat Jalan Registrasi Rawat Jalan Registrasi Rawat Jalan Registrasi Rawat Jalan Registrasi Rawat Jalan Registrasi Rawat Jalan Registrasi Rawat Jalan
Daftar Inventaris Peralatan di Registrasi Rawat Inap No
Nama Alat
Jumlah
Keterangan
1
Komputer
1
Registrasi Rawat Inap
2
Kursi
1
Registrasi Rawat Inap
3
Meja
1
Registrasi Rawat Inap
4
Telpon
1
Registrasi Rawat Inap
ATK
Jumlah
Keterangan
1
Steples / Hecter Kecil
1
Registrasi Rawat Inap
2
Cutter
1
Registrasi Rawat Inap
3
Gunting
1
Registrasi Rawat Inap
4
Penggaris Plastik
1
Registrasi Rawat Inap
5
Pulpen
5
Registrasi Rawat Inap
6
Spidol Permanen
2
Registrasi Rawat Inap
7
Pensil
2
Registrasi Rawat Inap
8
Penghapus
2
Registrasi Rawat Inap
BAB IV TATA LAKSANA Pemeliharaan dokumen rekam medik yang dilakukan secara berkala akan memberikan keamanan dokumen dari kehilangan, kerusakan, dan gangguan penyalahgunaan rekam medis. Adapun sistem kearsipan rekam medik pada RSUD Siti Aisyah : 1. Penyimpanan Rekam Medik. Sebelum menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih dahulu mengetahui bentuk pengurusan penyimpanan dalam pengelolaan rekam medik. Ada 2 cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medik yaitu : a. Sentralisasi adalah : penyimpanan rekam medik seorang pasien dalam satu kesatuan, baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien dirawat. Kebaikannya :
Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medik. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan
Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarlisasi.
Memungkinkan
peningkatkan
efesiensi
kerja
petugas
penyimpanan
Memudahkan menerapkan sistem unit record Kekurangannya :
Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat inap
Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam. b. Desentralisasi adalah : cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medik poliklinik dengan rekam medik rawat inap. Rekam medik poliklinik disimpan disuatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medik pasien rawat inap disimpan dibagian pencatatan medik. Sistem penyimpanan ini yang dipakai oleh RSUD Siti Aisyah Kebaikannya :
Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapatkan pelayanan lebih cepat Beban kerja yang dilakukan petugas lebih ringan Kekurangannya :
Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medik Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak Sistem penyimpanan menurut Nomor :
Sistem Nomor langsung ( Straight Numerical ) Sistem Angka Akhir ( Terminal Digit)
Sistem Angka Tengah (Middle Digit ) Fasilitas fisik ruang penyimpanan : Alat penyimpanan
yang baik, penerangan yag baik. Pengaturan suhu, pemeliharaan
ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medik sangat mambantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktifitas pegawai yang berkerja disitu. Alat penyimpanan rekam medik yang umum di pakai :
Rak terbukaaa (Open self file unit ) Lemari 5 laci ( Five drawer file cabinet ) Yang lebih modern yaitu Roll Oppack Rak terbuka lebih dianjurkan pemakaianya karena :
Harganya lebih murah Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medik lebih cepat Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medik dan tidak terlalu memakan tempat. Petunjuk penyimpanan : Pada deretan map – map rekam medik yang disimpan dirak harus diberikan tanda petunjuk guna memprcepat pekerjaan penyimpanan dan menemukan rekam medik. Rekam medik yang aktif lebih banyak mememerlukan petunjuk dari rekam medik yang aktif. Alat penunjuk agar dipilih model yang kuat. Tahan lama dan mudah di lihat. Pinggir penunjuk harus lebih lebar, menonjol, sehingga angka – angka yang dicantumkan lebih mudah dilihat. Sampul pelindung rekam medik : Rekam medik harus diberi sampul pelindung kegunaannya untuk :
Untuk memelihara keutuhan susunan lembaran – lembaran rekam medik Mencegah, terlepas atau sobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak – balik lembaran tersebut.. Ketentuan kerja, dan prosedur penyimpanan lainnya. Keselamatan : Faktor – faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medik. Peraturan keselamatan harus terpampang jelas disetiap bagian penyimpanan. Harus dicetak jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak – rak terbuka yang letaknya diatas. Harus ada tangga anti tergelincir, ruang gerak cukup lebar,, penerangan lampu cukup baik, perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan kebakaran. 2. Pengambilan Rekam Medik (Retrieval )
Permintaan – permintaan terhadap rekam medik yang datang dari poliklinik, dari dokter yang melakukan riset, harus dianjurkan kebagian rekam medik setiap hari pada jam yang telah ditentukan. Poliklinik yang meminta rekam medik un tuk melayanai pasien yang datang pada hari tertentu ( pasien dengan perjanjian ) harus mengisi kartu permintaan. Petugas harus menulis dengan jelas nama penderita dan nomor reka medik. Untuk permintaa langsung dan bagian administrasi, surat permintaan bisa langsung di isi oleh petugas rekam medic. Permintaan pinjaman rekam medik yang tidak rutin. Seperti untuk pertolongan gawat darurat harus dipenuhi sesegera mungkin. Petugas dari bagian lain yang berminat, harus datang sendiri untuk mengambil rekam medik yang diminta kebagian rekam medik. Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama penderita dan nomor rekam medik, nama poliklinik atau nama orang yang meminta, tanggal rekam medik itu diperlukan. Formulir tersebut dirangkap tiga, satu ditempelkan di rekam mediknya, satu disimpan sebagai tanda keluarnya reka medic pada rak dii mana rekam medik disimpan dan satu lagi ditinggal dipoliklinik. Pada saat rekam medik kembali kedua kopi surat dibuang. Tata cara pengembalian kembali rekam medik. 1. Pengeluaran Rekam Medik Ketentuan yang harus ditaati adalah : a.
Tidak satupun berkas rekam medik boleh keluar dari ruangan rekam medik tanpa tanda keluar / kartu permintaan. Peraturan ini berlaku pada setiap orang diluar ruang rekam medk maupun petugas rekam medik sendiri
b.
Seorang yang meminjam rekam medik, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu. Dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu rekam medek tidak berada di rak penyimpanan, dan setiap rekam medik kembali lagi kerak penyimpanan, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan
c.
Rekam medik tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas permintaan pengadilan.
Dokter – dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medik, tetapi semua rekam medik harus dikembalikan keruang rekam medik pada akhir jam kerja. Jika rekam medik akan digunakan beberapa hari rekam medik disimpan dalam tempat sementara dalam ruangan rekam medik. Kemungkinan rekam medik dipergunakan oleh beberapa orang, perpindahan dari satu orang ke orang lain harus mengisi kartu pindah tangan karena dengan cara ini rekam medik tidak perlu bolak – balik dikirim kerekam medik. Kartu pindah tangan ini dikirimkan kepada rekam medik, untuk diletakan sebagai
petunjuk keluarnya rekam medik. Kartu pindah tangan tersebut berisikan tanggal pindah tangan , dari siapa kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dikter siapa. 2. Petunjuk keluar. 1)
Petunjuk keluar adalah suatu saat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medik. Dalam penggunaannya sebagai pengganti pada tempat map – map rekam medik diambil / dikeluarkan dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada diluar rak tersebut, sampai map
rekam medik kemabali. Petunjuk keluar ini
dilengkapi dengan kantong tempel tempat penyimpanan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, untuk mempercepat petugas melihat tempat – tempat penyimpanan kembali map rekam medik yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini harus dibuat dari bahan kertas yang keras dan kuat. a)
Kode warna untuk map / sampul rekam medik
b)
Kode warna dimaksudkan untuk dberikan warna tertentu pada sampul, untuk mencegah kekeliruan dan memudahkan mencari map yang salah simpan. Garis –
c)
garis warna dengan posisi yang berbeda – beda untuk tiap seksii penyimpanan rekam medik. Terputusnya kommbinasi warna dalam satu seksi penyimpanan menunjukan kekeliruan menyimpan. Kode warna sangat efektif apabila dilaksanakan dengan sistem terminal / middlle digit. Cara yag sering digunakan adalah menggunakan 10 macam warna untu 10 angka pertama dari 0 sampai 9. Dua garis warna dalam posisi yang sama dapat dipakai sebagai ppengenal untuk pasangan angka yang merupakan angka pertama ( primary digit ). Dalam hal ini garis warna diatas untuk angka sebelah kiri dan garis warna di bawah untuk angka sebelah kanan. Garis – garis warna tambahan untuk kode angka kedua (scondary digit ) dapat ditambahkan, sehingga bergabai kombinasi warna dapat dipraktekkan. Sampul – sampul yang telah diberi kode warna dapat dipesan atau petugas rekam medik membuat sendiri kode warna atau menempelkan pita warna pada map (Sampul Rekam Medik )
3. Ketentuan dan prosedur penyimpanan lainnya. Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pengerjaan pengelolaan rekam medik a. Pada saat rekam medik dikembalikan kebagian rekam medik, harus disotir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal
ini membantu menemukan rekam medik yang
diperlukan tetapi ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan b. Hanya petugas rekam medik yang dibenarkan menangani rekam medik. Pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore dan malam hari. Dokter – dokter, staf rumah sakit, pegawai – pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medik dari tempat penyimpanannya.
c. Rekam medik yang sampulnya rusak harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak / hilangnya lembaran – lembaran yang diperlukan. d. Rekam medik yang sampulnya rusak harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak / hilangnya lembaran – lembaran yang diperlukan. e. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman yang rekam mediknya masih belum ditemukan. f. Rekam medik dari pegawai – pegawai rekam medik itu sendiri atau rekam medik yang berkenan dengan proses hukum, jagan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medik, jika disimpan ditempat biasa harus diberi petunjuk g. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak – rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawab h. Rekam medik yang sedang diproses / dipakai oleh petugas bagian rekam medik harus diletakkan diatas meja/ rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medik tersebut dapat dipergunakan. i. Rekam medik yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jili j. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegatan meliputi :
Jumlah rekam medik yang dieluarkan setiap hari dari penyimpan untuk memenuhi permintaan
Jumlah permintaan darurat Jumlah salah simpan 4. Distribus rekam medik Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medik, pengangkutan dilakukan dengan tangan dari satu tempat ketempat lainya, oleh karena itu bagian rekam medik harus membuat jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada dirumah sakit. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan jumlah pemakaian rekam medik. Petugas rekam medik tidak dapat mengirim satu – satu rekam medik secara rutin pada saat diminta mendadak. Untuk ini bagian yang memerlukan harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri kebagian rekam medik. Penggunaan teknologi komputer, diharapkan lebih mempercepat penyaluran data – data penderita dari satu tempat ketempat lain. 5. Fasilitas ruang penyimpanan Menurut Depkes RI (1997), alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu, pemelihara ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah : a.
Rak terbuka (open self unit )
b.
Lemari lima laci ( five drumer file unit )
Disamping itu masih ada alat-alat penyimpanan yang lebih modern, misalnya rool o pack. Akan tetapi, alat penyimpanan ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit-rumah
sakit tertentu saja mengingat harganya yang mahal. Rak terbuka dianjurkan pemakaiannya dengan alasan sebagai berikut : a. Harganya lebih murah; b. Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat; c. Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu memakan tempat.
