PEDOMAN TENTANG RETENSI REKAM MEDIS, TERMASUK PEMUSNAHAN REKAM MEDIS BAB I PENGERTIAN 1.1. Penyusutan / Retensi : Adalah pengurangan jumlah formulir yang terdapat di dalam berkas RM dengan cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir 1.2. Pemusnahan : Adalah proses penghancuran formulir-formulir yang terdapat di dalam berkas RM yang sudah tidak mengandung nilai guna . BAB II RUANG LINGKUP Rekam Medis BAB III TATA CARA 3.1.
Penyisiran dokumen rekam medis Penyisiran dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin terhadap
kemungkinan kesalahan letak dokumen rekam medis dan mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Ketika kegiatan ini dilakukan, bersama itu pula dilakukan pencatatan dokumen rekam medis yang sudah saatnya diretensi. 3.2.
Retensi dokumen rekam medis Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan
antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan yang non aktif atau in-aktif. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik. Dan dokumen yang sudah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari dokumen rekam medis aktif dengan mengurutkan sesuai tanggal terakhir berobat. Untuk dokumen rekam medis anak-anak rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lain dapat membuat ketentuan tersendiri. Selain itu, sesuai dengan kebutuhan rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan yang bersangkutan dapat pula membuat ketentuan lain untuk kepentingan: a. b. c. d.
Riset dan edukasi Kasus-kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum Perkosaan HIV
e. f. g. h. i. j. 3.3.
Penyesuaian kelamin Pasien orang asing Kasus adopsi Bayi tabung Cangkok organ Plastik rekontruksi Penilaian nilai guna rekam medis Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-
formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh tim pemusnah dokumen rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim pemusnah mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyelenggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai dengan peraturan yang berlaku. Tim tersebut terdiri dari: 1. Komite rekam medis sebagai ketua 2. Petugas rekam medis senior sebagai sekretaris 3. Anggotanya seperti unsur tata-usaha, perawat senior, dan tenaga lain yang terkait Tata cara penilaian formulir rekam medis dengan cara berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in-aktif. Indikator yang digunakan untuk menilai rekam medis in-aktif: 1. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian 2. Mempunyai nilai guna: a. Primer yaitu: 1) Administrasi 2) Hukum 3) Keuangan 4) Iptek b. Sekunder yaitu: 1) Pembuktian 2) Sejarah 3. Prosedur penilaian berkas rekam medis a. Memisahkan formulir rekam medis yang harus diabadikan yaitu: 1) Ringkasan masuk dan keluar 2) Resume penyakit 3) Lembar operasi (termasuk laporan persalinan) 4) Identifikasi bayi lahir 5) Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent) 6) Lembar kematian (laporan sebab kematian, biasanya sudah menyatu pada formulir ringkasan masuk keluar) b. Berkas rekam medis tertentu, sesuai dengan kepentingan pelayanan meliputi: 1) Index 2) Register 3) Formulir rekam medis tertentu yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit c. Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis sisanya termasuk rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan d. Secara skematis dapat digambarkan sebagai berikut: Ketentuan umum e. f.
b. c. d.
Lembar yang dipilih Ringkasan masuk keluar Resume, Lembar operasi Lembar persetujuan Identifikasi bayi lahir Lembar kematian 3.4.
Pengabadian dan pemusnahan rekam medis Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari dokumen rekam
medis in-aktif, Tim pemusnah kemudian mengabadikan formulir rekam medis yang harus diabadikan sesuai dengan nilai gunanya. Rangkaian kegiatan tersebut meliputi: 1. Membuat daftar penelaahan yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam medis dengan mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan jenis penyakit (diagnosis) dan kepentingan khusus (tertentu) sesuai dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit. 2. Membuat acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani ketua dan sekretaris dan diketahui direktur rumah sakit. Berita acara pemusnahan rekam
medis yang asli
disimpan di rumah sakit, lembar keduanya dikirim kepada pemilik rumah sakit. 3. Melaksanakan pemusnahan dengan cara: dibakar, dicacah, dibuat bubur. Bila dilaksanakan oleh pihak ke-3 harus disaksikan Tim pemusnah dengan membuat berita acara tersendiri. 4. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh direktur rumah sakit. Lembar rekam medis yang dipilah: 1. Ringkasan masuk dan keluar 2. Resume 3. Lembar operasi 4. Identifikasi bayi 5. Lembar persetujuan 6. Lembar kematian
Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang rekam medis inaktif
Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis / Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan tenaga lain yang terkait
Persiapan Persiapan 1. Dibuat ketetapan mulai tahun berapa retensi akan dilakukan.
Rawat jalan : 2003 – 7 tahun = Tahun 1996
Rawat Inap : 2003 – 12 tahun = Tahun 1991
2. Dibuat TIM PENILAIAN à SK.Direksi
Ka. Rekam Medis
Perawat Senior
Petugas terkait
- Panitia Rekam Medis - Komite Medik
3. Dibuat TIM PEMUSNAHAN à SK Direksi
Staf Rekam Medis senior , Staf Tata Usaha dan bagian terkait .
4. Disiapkan form pertelaan : No.
No. Rekam Medis
Tahun
Jangka Waktu
Diagnosa Akhir
5. Disiapkan Berita Acara Pemusnahan BERITA ACARA PENYUSUTAN SK…./…/… 2004 Pada hari ini Kamis tanggal 1 April 2004 bertempat di halaman parkir RS UMUM dr. Fauziah yang berlokasi di Bireuen Jl. T. Hamzah Bendahara, kota juang. Akan dilakukan pemusnahan berkas Rekam Medis pasien RS UMUM dr. Fauziah sebanyak 5000 berkas ( dengan perincian terlampir ) .
