BUKU PEDOMAN PENGISIAN REKAM MEDIK
RSUD KAJEN KABUPA KABUPATEN PEKALONGAN
i
KATA PENGANTAR
Rekam Medis mempunyai peranan yang besar sebagai parameter pelayanan kesehatan kesehatan maupun untuk tujuan pendidikan dan penelian. Kegiatan Rekam Medis di RSUD Kajen dimulai sejak tahun 2005 saat Rumah Sakit Kajen diresmikan oleh upa !ekalongan pada tanggal 25 "gustus 2005 dengan !eraturan upa #omor $ %ahun 2005. Rekam Medis ini dalam pelaksanaannya masih banyak yang menyimpang dari aturan yang ada karena masih disesuaikan dengan kepenngan masing&masing bagian. 'al ini menyebabkan (ara pengisian dan pengeloaan menjadi kurang opmal. anyak lembaran&lembaran lembaran&lembaran yang dak terpakai atau masih kurangnya pengisian )orm&)orm Rekam Medis yang mengakibatkan pemborosan. "gar pengisian Rekam Medis lebih opmal* dan untuk menyegarkan kembali (ara pengisian Rekam Medis se(ara benar* maka perlu disusun buku pedoman pengisian Rekam Medis. !enyusunan uku !edoman !engisian Rekam Medis juga dimaksudkan agar (ara pengisian Rekam Medis benar* seragam* lengkap dan dapat dipertanggung ja+abkan. Saran dan masukan dari semua pihak kiranya dapat memberikan tanggapan untuk penyempurnaan yang akan datang. "khirnya kami mengu(apkan terima kasih kepada semua pihak yang sudah berparsipasi dalam penyusunan buku ini.
Kajen* 5 Maret 20,-
!ania Rekam Medis
ii
KATA PENGANTAR
Rekam Medis mempunyai peranan yang besar sebagai parameter pelayanan kesehatan kesehatan maupun untuk tujuan pendidikan dan penelian. Kegiatan Rekam Medis di RSUD Kajen dimulai sejak tahun 2005 saat Rumah Sakit Kajen diresmikan oleh upa !ekalongan pada tanggal 25 "gustus 2005 dengan !eraturan upa #omor $ %ahun 2005. Rekam Medis ini dalam pelaksanaannya masih banyak yang menyimpang dari aturan yang ada karena masih disesuaikan dengan kepenngan masing&masing bagian. 'al ini menyebabkan (ara pengisian dan pengeloaan menjadi kurang opmal. anyak lembaran&lembaran lembaran&lembaran yang dak terpakai atau masih kurangnya pengisian )orm&)orm Rekam Medis yang mengakibatkan pemborosan. "gar pengisian Rekam Medis lebih opmal* dan untuk menyegarkan kembali (ara pengisian Rekam Medis se(ara benar* maka perlu disusun buku pedoman pengisian Rekam Medis. !enyusunan uku !edoman !engisian Rekam Medis juga dimaksudkan agar (ara pengisian Rekam Medis benar* seragam* lengkap dan dapat dipertanggung ja+abkan. Saran dan masukan dari semua pihak kiranya dapat memberikan tanggapan untuk penyempurnaan yang akan datang. "khirnya kami mengu(apkan terima kasih kepada semua pihak yang sudah berparsipasi dalam penyusunan buku ini.
Kajen* 5 Maret 20,-
!ania Rekam Medis
ii
DAFTAR ISI
K"% K"%" !#/"# !#/"#% %"R D"1% D"1%"R S " "
.. .. ii
.. .. iii
!end !endah ahul ulua uan n
,
" !enge !enger ran an dan dan Kegu Kegunaa naan n Rekam Rekam Medik Medik . . $ " !edom !edoman an !eng !engisi isian an Rek Rekam am Medi Medik k
. ... 3
!edoman !edoman !engisian !engisian Rekam Rekam Medik Medik Ra+at Ra+at nap nap
. . 3
,. 1orm 1ormul ulir ir Ring Ringka kasa san n Masu Masuk k dan Kel Kelua uarr 4RM, 4RM,
3
2. 1ormul 1ormulir ir !eri !erint ntah ah 6pnam 6pname e 7 !ern !ernya yataa taan n !ulang !ulang !ak !aksa sa 4RM2 4RM2 .. .. ,0 $. 1orm 1ormul ulir ir !er !erse setu tuju juan an Umum Umum 4RM 4RM 2b&2( 2b&2(
. . ,,
8. 1ormul 1ormulir ir Sur Surat at !er !erny nyat ataan aan Kelas Kelas !era !era+a +atan tan 4RM RM 2e 2e 5. 1ormul 1ormulir ir 'ak !asie !asien n dan Kelua Keluarg rgan anya ya 4RM 2d
. . ,,
,,
-. 1ormul 1ormulir ir Ke+ Ke+aji ajiban ban !asie !asien n dan dan Kelu Keluar argan ganya ya 4RM 4RM 2e 2e
.. .. ,,
3. 1ormul 1ormulir ir Sur Surat at !er !erny nyat ataan aan !emil !emiliha ihan n Dokt Dokter er 4RM 4RM $a $a
.. ,2
9. 1ormul 1ormulir ir Dokte Dokterr !ena !enangg nggung ung :a+ab :a+ab !ela !elaya yanan nan 4RM $b ;. 1ormul 1ormulir ir !embe !emberia rian n n)or n)ormas masii oleh oleh D!:!4 D!:!4RM RM $( ,0. 1ormul 1ormulir ir Da
,2
,2
. . ,$
,,. 1ormul 1ormulir ir "sesm "sesmen en "+al "+al Medis Medis 4RM 4RM $e $e
. . ,$
,2. 1ormul 1ormulir ir "sses "ssesme men n !asien !asien %erm %ermina inall 4RM $)&$ $)&$
. . ,-
,$. "ssesm "ssesmen en #yer #yerii !asien !asien %ida %idak k Sadar Sadar 4RM 4RM $)&8 $)&8
.. .. ,-
,8. 1ormul 1ormulir ir "sesme "sesmen n Resiko Resiko De(u De(ubit bitus us 4RM $)&5 $)&5
. . ,3
,5. 1ormulir 1ormulir =atatan =atatan !erkem !erkembang bangan an !asie !asien n %erin %erintegr tegrasi asi 4RM 8 ,-. 1ormul 1ormulir ir !engk !engkaji ajian an 7 !eten( !eten(ana anaan an dukas dukasii Keluar Keluarga ga
.. ,3
,9 iii
,;. 1ormulir ?embar %erapi 4RM9
.. 2,
20. 1ormulir 6bser@asi Keseimbangan =airan !enderita 4RM; 2,. 1ormulir "suhan Kepera+atan Kesehatan 4RM,0 22. "sesmen "+al Kebidanan 4!ersalinan
. 22
. 25
2$. "sesmen "+al Kebidanan ayi aru ?ahir 4RM ,0 bayi 28. /ra>k erat adan ayi 25. den>kasi ayi
. 2,
. 29
.. 2;
. 2;
2-. 1ormulir Monitoring #yeri
. $0
23. 1ormulir Ringkasan Keluar
. $,
29. 1ormulir Resume !era+atan 4RM ,2 2;. 1ormulir Sebab Kemaan
$2
.. $2
$0. 1ormulir !ersetujuan %indakan 4RM ,8a $,. 1omulir !ersetujuan "nastesi 4RM ,8b
. $$ $5
$2. 1ormulir "ssesmen !ra "nastesi dan Sedasi 4RM ,8( . $5 $$. 1ormulir !enolakan %indakan A !elayanan 4RM ,5a $8. 1ormulir !enundaan 4RM ,5b
. $-
$3
$5. 1ormulir !ernyataan !ersetujuan 4RM ,5(
$3
$-. 1ormulir Kartu "nastesi "
.. $9
$3. 1ormulir Kartu "nastesi
.. $9
$9. 1ormulir Sign n* %ime 6ut dan Sign 6ut 4RM ,9b
. $9
$;. 1ormulir "suhan Kepera+atan !eriopera) nstalasi edah . $; 80. 1ormulir ?aporan 6perasi 4RM ,9d
,3. 1ormulir /ra>k 'arian
. $;
. 20
,9. 1ormulir !ermintaan !emeriksaan !enunjang 4RM3
.. 2, i@
85. 1ormulir "sesmen "+al Medis !asien 'emodialisa
.. 8$
8-. 1ormulir "sesmen "+al Medis !asien /a+at Darurat 4RM /D , . 883. 1ormulir "sesmen "+al Kepera+atan 4RM /D 2 .. 83 89. 1ormulir Rekonsiliasi 6bat 4RM R6
50
8;. 1ormulir Monitoring )ek Samping 6bat 4RM S6 . 5, 50. 1ormulir Monitoring !asien Selama !erjalanan %rans)er 5,. 1ormulir Monitoring #yeri 4RM&M#
8,. 1ormulir Serah %erima !asien 4RM ,;
5$
.. 5$
.. 80
82. 1ormulir #"sehat Untuk !asien !ulang 4RM 20 .. 8, 8$. =atatan !ersalinan
. 82
88. ?aporan !ersalinan 4RM 2,
. 8$ @
@i
PENDAHULUAN
Mutu pelayanan medik di Rumah Sakit tergantung pada e)ek>tas kinerja sta) medis yang dapat dinilai oleh berma(am&ma(am komite 4misalnyaB komite 1armasi dan %erapi* Komite #osokimial. Keberhasilan tugas komite&komite tersebut tergantung pada kelengkapan* ketelian* kebenaran dan ketepatan +aktu penyelesaian rekam medik. Kesemuanya itu tergantung pada pelaksanaan kerja Sub idang Rekam Medik dengan bimbingan* penga+asan dan pembinaan komite rekam medik. 6leh sebab itu sebuah Rumah Sakit mutlak diperlukan adanya Rekam Medik untuk keperluan pengobatan lanjutan maupun untuk keperluan penilaian se(ara stask. ?andasan hukum bagi pelaksanaan Rekam Medik adalah SK Menteri Kesehatan Republik ndonesia #o.0$,AirhubA,;32 dan #o.0$8AirhubA,;32 yang menyebutkan B ,. Semua Rumah Sakit sesuai dengan Status Cilayah dan ngkat kelasnya diharuskan mengerjakan Medi(al Re(ording dan ReporngE dan 'ospital Stas(E* yang diatur oleh surat keputusan Menteri Kesehatan tersendiri. 2. /una menunjang terselenggaranya ren(ana nduk 4Master !lan yang baik* maka seap Rumah Sakit di+ajibkan B a. Mempunyai dan mera+at Stask yang Up to dateE b. Membina Medi(al Re(ordE yang berdasarkan ketentuan&ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud penyusunan buku pedoman pengisian dokumen Rekam Medis ini adalah untuk men(apai keseragaman system dan %ata Kerja Rekam Medik di Rumah Sakit Umum Daerah Kajen Kabupaten !ekalongan. Diharapkan dengan tersusunnya buku ini dapat dihasilkan suatu rekam medik yang lengkap* akurat* rele@an* Up to dateE dan tepat +aktu guna menunjang peningkatan pelayanan di Rumah Sakit.
BAB I ,
uku pedoman ini disusun dalam bentuk buku saku sehingga mudah diba+a kemana saja untuk membantu pengisian Rekam Medik. Untuk sementara uku !edoman ini hanya melipu rekam medik pasien ra+at inap.
2
Rekam Medik mempunyai pengeran yang luas* dak hanya sekedar kegiatan pen(atatan akan tetapi mempunyai pengeran sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medik* sedangkan kegiatan pen(atatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. !enyelenggaraan Rekam Medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah Sakit* diteruskan kegiatan pen(atatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di Rumah Sakit* dan dilanjutkan dengan pengelolaan berkas Rekam Medik yang melipu penyelenggaraan penyimpanan untuk melayani permintaanApeminjaman.
. %ujuan dan Kegunaan Rekam Medik Didalam uraian tujuan dan kegunaan Rekam Medik ini terdapat dua pengeran yang sangat erat kaitannya yaitu tujuan dan kegunaan. ,. %ujuan Rekam Medik %ujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang ter(apainya terb administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit* tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medik yang baik dan benar* mustahil terb administrasi Rumah Sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan terb administrasi merupakan salah satu )aktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. %ujuan Rekam Medik
BAB II PENGERTIAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIK
". !engeran Rekam Medik $
"spek Medik Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik* karena (atatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk meren(anakan pengobatan atau pera+atan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
"spek 'ukum Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hukum* karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepasan hukum atas dasar keadilan* dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda buk untuk menegakkan keadilan.
"spek Keuangan Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan* karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah Sakit. %anpa adanya buk (atatan ndakan atau pelayanan* maka pembayaran pelayanan di Rumah Sakit dak dapat dipertanggung ja+abkan.
se(ara rin(i akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medik itu sendiri. Kegunaan Rekam Medik Kegunaan Rekam Medik dapat dilihat dari beberapa aspek* antara lain B
"spek "dministrasi Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai administrasi* karena isinya menyangkut ndakan berdasarkan +e+enang dan tanggung ja+ab sebagai tenaga medik dan paramedik dalam men(apai tujuan pelayanan kesehatan. 8
Dengan melihat dari berbagai aspek di atas* rekam medik mempunyai kegunaan yang sangat luas* karena dak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
2. Syarat&syarat !engisian Rekam Medik Rekam Medik harus berisi (ukup in)ormasi untuk mengiden>kasi pasien se(ara jelas* mengetahui diagnosa serta pengobatannya dan segala sesuatu yang terjadi sesudahnya. n)ormasi yang di(atat harus menggambarkanB a. Keterangan yang diperlukan Dokter yang mera+at* guna melanjutkan pera+atan se(ara e)ek) dan pada masa yang akan datang dapat mengetahui keadaan pasien pada +aktu dira+at dahulu. b. Keterangan yang diperlukan oleh konsultan* sehingga dapat memberikan pendapatnya setelah memeriksa pasien tersebut.
"spek !endidikan Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai pendidikan* karena isinya menyangkut data atau in)ormasi tentang perkembangan kronologi dari kegiatan pelayanan rekam medik yang diberikan kepada pasien. n)ormasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan penelian atau re)erensi pengajaran.
"spek Dokumentasi Suatu berkas rekam medik mempunyai ar dokumentasi* karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung ja+aban dan laporan rumah sakit.
5
$. 'ak dan %anggung :a+ab !engisian Rekam Medik a. !etugas penda
!aramedis yang mera+at untuk asuhan kepera+atan dan tugas&tugas yang diberikan oleh dokter.
d. !raksi kesehatan lain 4#utrisionis* "nalis dan 1isioterapis yang terlibat langsung dalam pengelolaan pasien. e. !etugas Rekam Medik untuk pemberian Kode !enyakit dan Kode %indakan.
(.
Keterangan yang (ukup kepada Dokter lain untuk melanjutkan pera+atan pasien pada +aktu kapan saja. Rekam Medik harusB , ersi)at !ribadi 46byek) 2 Dapat diper(aya $ 6tenk 4asli 8 Up to dateE 5 ?e ng kap - Dapat diba(a 3 Rapi 9 Mudah di(ari kembali
-
,.$. !ekerjaan
B
%ulis pekerjaan penderita* misalnya buruh* pega+ai negeri* dagang* karya+an perusahaan* dsb.
,.8. "lamat
B
%ulislah alamat lengkap pasien di mana ia nggal 4sesuai K%!.
,.5. Status
B
?ingkarilah sesuai dengan
!erka+inan
status perka+inan
,.-. #ama !enanggung :a+ab B #ama yang menanggung pera+atan selama dira+at di Rumah Sakit. "lamat B
segala biaya
%ulis alamat penanggung ja+ab pembayaran.
,.-., agianA Spesialisasi B Diisi sesuai spesialisasi penyakit pasien* Ruang Ra+at B nama ruang pera+atan Kelas
B tulis kelas !era+atannya.
BAB III PEDOMAN PENGISIAN REKAM MEDIK
". !D6M"# !#/S"# RM R"C"% #"! ,. 1ormulir Ringkasan Masuk dan Keluar 4RM, ,.,. #ama
B
%ulis nama lengkap pasien dengan nama yang ter(antum dalam K%!* sesuai dengan ketentuan prosedur penamaan.
,.2. %gl lahir
B
ila d iketahui %gl ? ahir* tulislah tang gal l ahir tersebut* bila dak diketahui sedikitnya ditulis umur dalam tahunAbulanAhari.
3
$. RS ?ainB Sebutkan nama Rumah Sakit 8. nstansi ?ain B sebutkan 4?ingkarilah
ila kasus !olisi* dan ila datang sendiri
,.,8.%anggal Masuk
B
%ulis tgl* bulan* th dan jam pasien masuk.
,.,5.%anggal Keluar
B
%ulis tgl* bulan* th* dan jam pasien keluar.
,.,-.Diagnosis Masuk B yang ditulis di sini adalah diagnosis dari dokter RSUD Kajen yang menyetujui pasien dira+at. ,.,3.Diagnosis Utama B adalah diagnosis penyakit selama dira+at yang membutuhkan pera+atan lebih intensi)Alebih membutuhkan biaya* hanya dibenarkan menulis satu penyakit. Sebaiknya dak menuliskan Symptom dan Sign sebagai diagnosa utama. D ia gn os is
B D ia gn osa ta mb aha n d ii si ol eh d okte r yan g
,.3.#omor Dokumen Medik B %ulis sesuai nomor rekam medik. ,.9.#omor Register
B
%ulis sesuai nomor register
,.;. "gama
B
%ulis agama pasien.
,.,0.:enis Kelamin B ?ingkarilah angka , bila laki&laki dan angka 2 bila pasien perempuan. ,.,,.=ara !embayaranB %ulis jenis !embayaran yang sesuai 4 UmumA !:SA :amkesda . Untuk !:S non ! (antumkan golongan kepega+aiannya atau hak kelas pera+atannya. ,.,2.=ara !enerimaan Melalui B ?ingkarilah sesuai dengan mana pasien diterima. ,.,$.=ara Masuk Dikirim 6leh
B
di
,. DokterB #ama dokter yang mengirim 2. !uskesmas B #ama!uskesmas 9
%indakan
ndakanAoperasi.
,.2$./olongan 6perasiB Ke(il A Sedang A esar. ,.28.:enis "nestesi
B
Ditulis oleh Dokter "nestesi.
,.25.%anggal
B
%anggal dilakukan 6perasi.
,.2-.#omor Kode Medik
B
#omor Kode =D ;.=M diisi oleh petugas Rekam
,.23.n)eksi #osokomial dira+at di RS
B diisi in)eksi nosokomial yang diperoleh saat
,.29.Ri+ayat "?R/ B
%uliskan alergi yang dimiliki pasien.
,.2;.munisasi yang
?ingkari pada nomornya.
B
pernah didapat
%ambahan
mera+at pasien* sebagai tambahan dari diagnosa utama* disediakan dua tempat untuk diagnosa tambahan.
,.,9.Kode =D ditulis sesuai dengan =D G oleh petugas rekam medik ,.,;.Komplikasi
B
Komplikasi dari penyakit utama
,.20.!enyebab luar (edera dan kera(unanAmor)ologi #eoplasmaB diisi oleh dokter lengkap* jelas dan terba(a. ,.2,.?ama Dira+at B Ditulis oleh petugas ruangan* yang dihitung dalam hari ra+at adalah hari masuk sampai dengan hari pulang. =ontoh B Masuk tanggal ,0 januari ,;;3 :amB20.00 !ulang tanggal ,5 :anuari ,;;3 :amB ,$.00 :umlah hari ra+at B %anggal keluar H tanggal I , hari J ,5 H ,0 I , J - hari ,.22.#ama 6perasiA B
masuk
%ulis dengan jelas nama ;
2.,.!erintah 6pname B Ditulis oleh dokter dengan jelas* dan ditanda tangani dokter yang bersangkutan. 2.2.!ernyataan !ulang "tas !ermintaan Sendiri B Diisi oleh pera+at ruangandi mana pasien dira+at dengan dikonsultasikan dokter yang mera+atnya* ditanda tangani petugas ruangan dan yang membuat permohonan pulang atas permintaan sendiri. Caktu dilakukannya pernyataan 4tanggal dan jam harus diisi. 2.$. !ernyataan Dira+at "tas !ermintaan Sendiri B Diisi oleh pera+at /DA!oliklinik di mana pasien diterima dan dikonsultasikan dokter yang mera+atnya* ditanda tangani petugas /DA!oliklinik dan yang membuat permohonan dira+at
munisasi yang B diperoleh selama dira+at %rans)usi Darah B ,.$0.Keadaan Keluar B nomornya.
%uliskan imunisasi dira+at.
diperoleh
selama
Diisi oleh Dokter yang memerintahkan tran)usi sesuai jenis dan jumlahnya. adalah keadaan pasien saat keluar. ?ingkari
, .$, .=a ra Kel uar B aga ima na keadaannya. ?ingkari nomornya. ,.$2.D!:!
yang
pa si en
ke lu ar*
s esu ai
d en gan
B %ulis nama Dokter !enanggun g :a+ab !elayanan
,.$$.Dokter yang memulangkan.
B
%ulis nama Dokter yang memulangkan
,.$8.%anda %angan
B
%anda tangan Dokter yang
mera+at.
2. 1ormulir !erintah 6pname 7 !ernyataan !ulang "tas !ermintaan 4RM2
Sendiri
,0
terlebih dahulu dan bubuhkan tanda (he(k list 4 pada kolom di sebelah kanan. Setelah pemba(aan pemba(aan dan pemberian tanda (he(k list selesai* keluarga keluarga A penanggung ja+ab pasien dan pemberi in)ormasi membubuhkan tanda tangan dan nama terang serta tanggal pengisian. -. 1ormulir Ke+ajiban Ke+ajiban !asien !asien dan Keluarganya Keluarganya 4RM 2e 2e 1ormulir Ke+ajiban !asien dan Keluarganya Keluarganya berisi ke+ajiban ke+ajiban pasien dan keluarganya. Keluarga A penanggung ja+ab pasien harus memba(anya A diba(akan terlebih dahulu dan bubuhkan tanda (he(k list pada kolom di sebelah kanan. Setelah pemba(aan pemba(aan dan pemberian tanda (he(k list selesai* keluarga keluarga A penanggung ja+ab pasien
atas permintaan sendiri. Caktu dilakukannya pernyataan 4tanggal dan jam harus ditulis. $. 1ormulir 1ormulir !ersetu !ersetujuan juan Umum 4RM 2b&2( 1ormulir !ersetujuan !ersetujuan Umum diisi oleh keluarga keluarga A penanggung ja+ab pasien setelah memba(a A diba(akan oleh petugas penda
pasien* ren(ana pengobatan yang akan dilakukan dan kemungkinan yang akan dimbulkannya serta ndak lanjut pas(a sera+atan sera+atan di rumah sakit. 1ormulir ini diisi oleh petugas di ruang pera+atan dan ditanda tangani oleh D!:! dan pasien A keluarga A penanggung ja+ab.
membubuhkan tanda tangan dan nama terang dan pemberi in)ormasi membubuhkan nama terang dan tanda tangan. 3. 1ormulir Surat Surat !ernyataan !ernyataan !emilihan Dokter Dokter 46leh !asien A Keluarga Keluarga A !enanggung :a+ab 1ormulir Surat !ernyataan !emilihan Dokter 46leh !asien A Keluarga A !enanggung :a+ab merupakan )ormulir yang menyatakan bah+a pasien A keluarga keluarga A penanggung ja+ab memilih dokter spesialis tertentu yang menjadi Dokter !enanggung :a+ab !elayanan !elayanan 4D!:!. 1ormulir ini diisi oleh pasien A keluarga keluarga A penanggung ja+ab di /D A %!!R setelah pasien A keluarga A penanggung ja+ab mendapatkan penjelasan se(ukupnya berkaitan dengan penyakit yang dideritanya dideritanya dan alterna) dokter spesialis mana yang dapat menjadi D!:!nya. !asien A keluarga A penanggung ja+ab berhak menentukan sendiri dokter yang akan ditunjuk sebagai D!:!. 9. 1ormulir Dokter Dokter !enanggung !enanggung :a+ab !elayanan !elayanan 4D!:! 1ormulir Dokter !enanggung :a+ab !elayanan 4D!:! merupakan )ormulir yang menyatakan bah+a Dokter !enanggung :a+ab !elayanan 4D!:! telah melakukan ren(ana pengelolaan pasien dan menjelaskannya kepada pasien A keluarga keluarga A penanggung ja+ab. 1ormulir ini diisi oleh petugas ruangan dan ditanda tangani oleh D!:! dan pasien A keluarga A penanggung ja+ab. ;. 1ormulir !emberian n)ormasi oleh oleh D!:! D!:! 1ormulir !emberian n)ormasi oleh D!:! merupakan )ormulir yang menyatakan bah+a D!:! telah memberikan in)ormasi yang (ukup kepada pasien A keluarga A penanggung ja+ab mengenai penyakit yang diderita ,2
Ri+ayat !enyakit dalam Keluarga B =atatan tentang penyakit yang diderita oleh keluarga keluarga terdekat yang
,0. 1ormulir 1ormulir Dasik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar ndakan pertolongan dan pera+atanApengobat pera+atanApengobatan an terhadap pasien. & &
%angga anggall dan dan :am pemeriksaan. " na namn es es is is
B diisi diisi tangga tanggall dan dan jam jam mula mulaii dila dilakuk kukann annya ya B di di is is i ke lu luh an an ut utama da dan ri ri +a +ayat pe penyak it it ny nya.
Keluhan Keluhan utama utama B pernyat pernyataan aan singkat singkat tentang tentang keadaan keadaan dan gejala gejala yang mbul mbul yang menyebabk menyebabkan an pasien meminta meminta pertol pertolong ongan an medik medik** berdas berdasark arkan an (erita (erita dari dari pasien pasien sendir sendirii maupun yang mengantarkan. Ri+ayat Ri+ayat penyakit sekarangB penjelasan detail se(ara kronologis tentang perkembangan perkembangan penyakit pasien* sejak mbulnya gejala pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit. Ri+ayat Ri+ayat !enyakit !enyakit Dahulu B ringkasan tentang penyakit&penyakit* penyakit&penyakit* ke(elakaan* ke(elakaan* operasi dan alergi yang pernah diderita pasien.
,$
untuk pasien yang dak beresiko dilakukan ap perganan shi<* untuk yang resiko rendah 2 jam sekali dan , jam sekali untuk yang resiko nggi.
mungkin diturunkan atau kontak seper* alergi* in)eksi* mental* metaboli( dan sebagainya.
Ri+ayat !ekerjaan B men(eritakan pekerjaan sehari&hari pasien yang mungkin berkaitan dengan penyakit yang dideritanya. Status Sosial B merupakan status atau kedudukan yang disandang pasien dalam hidup bermasyarakat. Status konomi B keluarganya.
merupakan status ekonomi pasien atau
Status Keji+aan 7 kebiasaan B keadaan keji+aan pasien dan kebiasaan sehari&harinya yang mungkin berkaitan dengan penyakit yang dideritanya.
&
Skala #yeri B skala nyeri merupakan intensitas nyeri yang dirasakan pasien* diukur dengan Skala 1?"== untuk pasien anak dan Cong aker 1a(es !ain Rang S(aleE untuk pasien de+asa. :enis nyeri 4 #yeri Kronis A "kut diisi pada kotak yang sesuai dengan (hek list dan nyeri hilang apabila melakukan kegiatan sesuai yang ada pada pilihannya* diberi tanda (hek list 4 pada kotak yang sesuai. "pabila skor nyerinya ,& $* dilakukan monitoring nyeri ,LAshi<. Sedang untuk skor nyeri 8&monitoring dilakukan $ jam sekali. Monitoring dihenkan bila skor nyeri 0. 4lihat juga petunjuk pengisian 1ormulir Monitoring #yeri
&
RSK6 =DR" A :"%U' Diisi sesuai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan oleh paramedis. ubuhkan tanda (hek list pada kotak yang sesuai dan jangan lupa (antumkan nama terang dan tanda tangan. Monitoring resiko jatuh ,8
&
SKR##/ / B merupakan skrining a+al untuk menentukan apakah pasien perlu dikonsultasikan dengan petugas giNi atau dak* penilaian untuk pasien anak dan de+asa berbeda. eri tanda (hek list 4 pada kolom yang sesuai.
&
!emeriksaan >sik pemeriksaan.
B diisi sesuai dengan hasil yang didapatkan pada saat
Untuk yang k&k diisi pernyataan atau angka* sedangkan yang di kotak diisi tanda (hek list 4 sesuai hasil pemeriksaan. !emeriksaan >sik* men(akup 8 langkah dasar* yaituB
nspeksi
B Melihat keseluruhan bagian tubuh.
!alpasi
B Meraba beberapa bagian tubuh tertentu.
&
!erkusi B Mengetuk daerah tertentu pada tubuh dengan jari tanganAalat* mendengarkan suaranya dan meneli ngkat resistensinya. "uskultasi B Mendengarkan bunyi yang terjadi karena proses >siologis atau patologis didalam tubuh menggunakan stetoskop.
!emeriksaan !enunjang B diisi dengan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan dan hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosa* bila ada.
&
Diagnosa Kerja B Diagnosa sementara dari hasil anamnesa* pemeriksaan >sik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.
&
Diagnosa anding B merupakan kemungkinan diagnosa yang masih memungkinkan dan untuk menegakkannya dengan melakukan pemeriksaan penunjang yang mendukung masing&masing diagnosa. Dalam perjalanan pera+atan nannya diagnosa banding dapat disingkirkan apabila hasil pemeriksaan penunjang dak mendukung.
,5
&
!engobatan B adalah instruksi pengobatan yang diren(anakan oleh dokter dalam mera+at pasien. Dalam perkembangannya* pengobatan dapat berubah disesuaikan dengan kondisi pasien.
&
Ren(ana B merupakan ren(ana ndakan pengelolaan lanjutan dalam mera+at pasien* misalnya akan dilakukan operasi dan lain sebagainya.
&
%anda tangan dan nama lengkap dokter B diisi nama lengkap dokter yang mengisi )ormulir "sesmen "+al Medis !asien 4D!:! dan dibubuhkan tanda tangan.
&
%anggal dan :am B diisi tanggal dan jam selesainya pengisian )ormulir "sesmen "+al Medis !asien.
,2. 1ormulir "sesmen !asien %erminal 4RM $)&$ 1ormulir "sesmen !asien %erminal 4RM $)&$ merupakan )ormulir yang memuat asesmen untuk pasien dengan kondisi terminal 4mendeka ajal. Diisi oleh paramedis* (ukup dengan memberi tanda (heklist 4 sesuai hasil pemeriksaan. & &
%an gga l da n jam %ulis tanggal dan jam selesainya pengisian asesmen. !emeriksa %ulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas yang membuat asesmen.
,$. "sesmen #yeri !asien %idak Sadar. 4RM $)&8 a. %ulis #ama* jenis kelamin* tanggal lahi* nomor RM pasien dan nama ruang pera+atannya . b. ubuhkan tanda 4 pada kolom skor yang sesuai dari masing&masing pernyataan.
,-
(. d. e. ). g. h.
'itung total skor dari seluruh pernyataan. %uliskan hasil skoring* berapa nilai totalnya. !asien dianggap menderita nyeri apabila skor totalnya O $. %uliskan terapi yang diberikan. %ulis tanggal dan jam selesai dilakukannya "sesmen. %ulis nama dan bubuhkan tanda tangan petugas yang melakukan "semen.
,8. 1ormulir "sesmen Resiko De(ubitus 4Skor #orton A RM $)&5 1ormulir "sesmen Resiko De(ubitus 4Skor #orton A RM $)&5 merupakan )ormulir untuk mengkaji resiko terjadinya de(ubitus pada pasien yang lama berbaring dan ruang geraknya terbatas. &
%ulis nama* jenis kelamin* tanggal lahir dan nomor RM pada kolom yang tersedia.
&
si kolom hasil dengan skor yang sesuai dengan hasil pemeriksaan.
&
Setelah selesai* jumlahkan dan tulis total skornya.
&
ila total skornya P,8 berar beresiko tinggi dan perlu dilakukan inter@ensi pen(egahan risiko Dekubitus.
&
%ulis tanggal dan jam selesai dilakukannya "sesmen Resiko De(ubitus.
&
%ulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas yang melakukan "sesmen Resiko De(ubitus.
,5. 1ormulir =atatan !erkembangan !asien %erintegrasi A =!!% 4RM8 1ormulir =atatan !erkembangan !asien %erintegrasi A =!!% 4RM8 merupakan dokumentasi perkembangan pasien selama dira+at di rumah sakit. 1ormulir ini diisi oleh semua praksi kesehatan yang terlibat dalam pengelolaan pasien selama dira+at di rumah sakit. Untuk mempermudah melihat instruksi dokter* maka penulisannya dibedakan berdasarkan +arna ntanya. Untuk dokter menggunakan nta hitam* sedangkan praksi kesehatan yang lainnya menggunakan nta biru. Untuk penulisan nilai kris menggunakan nta merah. ,3
&
&
dentas 4#ama* jenis kelamin* tanggal lahir* nomer RM dan Ruang B diisi sesuai data 4jelas.
&
%anggal A :am
&
!erjalanan !enyakit B diisi kondisi pasien pada kurun +aktu tersebut B
B diisi tanggal dan jam pengisian RM 8.
S 4Subyek)
B keluhan pasien
6 46byek)
B kondisi pasien saat itu 4pemeriksaan >sik dan hasil pemeriksaan penunjang
" 4"sesmen
B kesimpulan asesmen* bisa berupa penambahan* pengurangan atau perubahan diagnosa.
! 4!lanning
B ren(ana ndakan pera+atan*
!erintah !engobatan B instruksi pengobatan yang diberikan oleh dokter atau ndakan pengobatan yang dilakukan paramedis berdasarkan instruksi dokter. &
%anda tangan dan nama terang B bubuhkan tanda tangan dan tulis nama terang petugas yang mengisi RM 8.
,-. 1ormulir !engkajian 7 !eren(anaan dukasi !asien dan Keluarga B &
%ulis nama* jenis kelamin* tanggal lahir dan nomor RM pasien.
&
Ruang
B ditulis sesuai nama ruang tempat pera+atan pasien
&
%anggal masuk B ditulis tanggal pada hari pertama pasien dira+at
&
D!:!
B ditulis nama pera+at penanggung ja+ab pasien
&
!!:!
B ditulis nama pera+at penanggung ja+ab pasien
,9
ahasa sehari H hari B beri tanda ( √ ) pada bahasa lisan dan tulisan yang sesuai digunakan pasien dan keluarga tulis asal bahasa daerah pasien 4bila ada lingkari ak) bila pasienAkeluarga dapat berkomunikasi dua arah dengan edukator lingkari pasi) bila pasienAkeluarga hanya menger bahasa sehari& harinya tetapi dak dapat menggunakannya untuk komunikasi dua arah !erlu penerjemah B beri tanda ( √ pada pilihan yang sesuai. !ilih ya* bila bahasa yang digunakan pasien dan edukator berbeda* tulis bahasa untuk penerjemah
&
&
ah asa i sya rat B b er i ta nda ( √ pada pilihan yang sesuai. !ilih ya* bila pasienAkeluarga hanya dapat menggunakan bahasa isyarat
&
=ara belajar yang disukai B beri tanda ( √ pada pilihan yang sesuai
&
%ingkat pendidikan B beri tanda ( √ pada pilihan yang sesuai
&
'ambatan dalam belajar B beri tanda ( √ pada pilihan yang sesuai. ila ada hambatan tandai pada jenis hambatan yang dihadapi pasien dapat dan beri keterangan pada lain&lain bila ada hambatan lain selain yang ada pada pilihan
&
Kebutuhan edukasi B %entukan kebutuhan edukasi pasien dan beri tanda ( √ sesuai kondisi dan jenis penyakit yang diperlukan dengan pasien
&
Caktu pemberian B %ulis tanggal dan jam edukasi akan diberikan. ilamana edukasi terpaduAkolabora) diperlukan* tulis tanggal dan jam sesuai kesepakatan +aktu pemberian edukasi kolabora)
,;
&
Sasaran B %ulis pasien 4! bila edukasi yang diterima oleh pasien sendiri . %ulis keluarga pasien 4K bila edukasi yang diterima oleh keluarga pasien
diberikan hanya bisa
diberikan hanya dapat
%ulis 4!7K bila edukasi yang diberikan perlu untuk diketahui pasien dan keluarga pasien &
=ara edukasi B Ditulis sesuai dengan metoda edukasi yang digunakan 4diskusi* demonstrasi* brosur ataupun yang lainnya
&
Metode e@aluasi B Ditulis menjelaskan* bila edukator menggunakan pertanyaan untuk menge@aluasi pemahaman pasienAkeluarga terhadap materi edukasi yang diberikan Ditulis mendemonstrasikan* bila edukator menggunakan metode demonstrasi ulang oleh pasienAkeluarga untuk e@aluasi keterampilan yang telah diajarkan pada pasien A keluarga
,3. 1ormulir /ra>k 'arian 4RM- Diisi oleh pera+at yang jaga dengan lengkap* jelas*dan terba(a.
Suhu adan #adi
B B
Digambarkan dengan pensil +arna biru. Digambarkan dengan pensil +arna merah.
%rans)usi B Digambarkan dengan segiga merah. = ai ran Mas uk B !ero ral * !eren te ra l. =airan Keluar B :umlah (airan keluar 4Urine* muntah erat adan 7 B ........ kg untuk de+asa* ......... g untuk bayi %inggi badan B .......... (m De)ekasi B uang "ir esar. erkemih B uang "ir Ke(il. =atatan B tulis h al&hal p enng y ang b elum t er(antum d i atasnya* misalnya bila terjadi persalinan. 20
,9. 1ormulir !ermintaan !emeriksaan !enunjang dan !enempelan 'asil !emeriksaan !enunjang 4RM3 !ermintaan pemeriksaan penunjang ditulis dengan lengkap* jelas dan terba(a. !enempatan hasil pemeriksaanB 'asil pemeriksaan penunjang ditempel se(ara berurutan dan dimulai dari garis yang paling ba+ah. ,;. 1ormulir ?embar %erapi 4RM9 Diisi oleh pera+at jaga dengan lengkap* jelas dan terba(a. %ulis nama* tanggal lahir* jenis kelamin* nomor RM dan dokter yang mera+at pasien. %ulis nama obat oralAinjeksiAterapi lain pada kolom nama obat. %ulis dosis obat dalam ,L pemberian. %ulis tanggal hari pemberian obat pada kolom tanggal. eri tanda (hek list 4 pada kolom !agi 4!* Siang 4S* !etang 4! atau Malam 4M sesuai +aktu pemberian obat.
20. 1ormulir 6bser@asi Keseimbangan =airan !enderita 4RM; Diisi oleh pera+at jaga dengan lengkap* jelas dan terba(a. %anggal dan jam B tulis tanggal dan jam dilakukannya monitoring. #adiAsuhu B tulis nadi dan suhu pasien saat monitoring. %ekanan Darah B tulis tekanan darah pasien saat monitoring.
:umlah (airan in)us B tulis jumlah (airan in)us 4kemasannya yang diberikan. :umlah tetes permenit B :umlah tetesan in)us permenit. :umlah Urine B jumlah urine yang tertampung. 4(atat jumlahnya bila dibuang =airan lambung B jumlah (airan lambung yang tertampung. =airan drain B jumlah (airan drain yang tertampung. 4(atat jumlahnya bila dibuang Dll B balan(e (airan A selisih jumlah (airan yang masuk A keluar dari dalam tubuh pasien* I A &.
2,
2,. 1ormulir "suhan Kepera+atan Kesehatan 4RM,0 Diisi oleh pera+at jaga dengan lengkap* jelas* terba(a* dan se(ara kronologis. & %an ggal da n :a m B d ii si ta ng ga l d an jam mu la i d il aku ka nnya pemeriksaan. &
" namn es is
&
B di is i ke luh an utama dan ri +ayat penyak it nya.
Keluhan utama B pernyataan singkat tentang keadaan dan gejala yang mbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medik* berdasarkan laporan yang diu(apkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan. Ri+ayat penyakit sekarangB penjelasan detail se(ara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien* sejak mbulnya gejala pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit.
Ri+ayat "?R/ B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. ila Qa* tuliskan jenis alergi dan pe reaksinya.
&
Ri+ayat !enyakit Dahulu B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. ila Qa* tuliskan +aktu* tempat dira+at dan diagnosisnya. &
Status !sikologi
B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
&
Status Mental
B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
&
S tat us So si al
B be ri ta nda 4 p ad a ko lo m yan g se sua i.
%empat nggal
B pilih yang sesuai.
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi B sebenarnya. & &
diisi sesuai data yang
Status Spiritual keluarganya.
B
isi k&k sesuai pernyataan pasien atau
!emeriksaan >sik
B
Keadaan sakit
B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. 22
Kesadaran
B isi ngkat kesadaran pasien dan /=Snya.
* %* Status /iNi B isi sesuai hasil pemeriksaan. %a nda @i tal &
/astrointesnal
B i si se su ai ha si l pe me ri ks aa n. B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
Dan bila Qa* isi k&k sesuai keterangan pasien A keluarganya. &
#eurosensori
B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
ila dak normal* sebutkan. &
liminasi
B b eri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
&
ila dak normal* sebutkan.
&
6bstetri dan /inekologi B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. ila Qa* isi '!'% 4'ari !ertama 'aid %erakhir dan '!? 4'ari !erkiraan ?ahirnya.
&
Kulit dan Kelamin
B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
ila ada luka A lesi lain* jelaskan. &
Skala #yeri
&
B
Untuk anak P- tahun menggunakan Skala 1la((* tulis hasil penilaian pada kolom nilai. Untuk anak - tahun dan de+asa menggunakan Cong aker 1a(es !ain Rang S(ale.
%ulis jenis nyerinya akut A kronis* lokasinya di mana dan intensitas nyerinya. #yeri hilang bila B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
&
Resiko =edera A :atuh B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. Skala Morse A Morse 1alls S(ale untuk pasien de+asa dan Skala 'umpty Dumpty untuk pasien anak B tulis tanggal dan jam pemeriksaan dan
2$
tulis hasil penilaiannya* total nilai menentukan status resiko jatuh pasien* tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas penilai. Untuk pasien dengan resio jatuh rendah dan nggi* di)ollo+ up seap hari dan dihenkan bila pasien sudah dak beresiko jatuh. &
Sk ri ni ng /i Ni
B be ri ta nda 4 p ad a ko lo m yan g se su ai .
!enilaian untuk anak dan de+asa berbeda* untuk anak bila skornya O , dan untuk de+asa ada O , ja+aban QaE maka dikonsultasikan dengan petugas /iNi. &
Kebutuhan !ri@asi !asien B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
&
Status 1ungsionalB beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. ila perlu bantuan atau alat bantu jalan* sebutkan.
&
Dis(harge !lanningB diisi sebelum 89 jam pera+atan* merupakan peren(anaan ndakan lanjutan apabila pasien pulang
eri tanda 4 pada kolom yang sesuai* bila ja+aban yang dipilih adalah QaE* deskripsikan pada kolom Keterangan. &
Masalah Kepera+atan B tuliskan diagnosa kepera+atannya.
&
%anggal B tanggal selesainya pengisian "sesmen "+al Kepera+atan Ra+at nap.
&
!era+at yang melakukan pengkajian B tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan.
22. "sesmen "+al Kebidanan 4!ersalinan & %ulis #ama* jenis kelamin* tanggal lahir* nomor RM pasien dan nama ruang pera+atannya. & Dokter yang mera+at B tulis nama D!:!. & idan A !era+at B tulis nama bidan A pera+at yang melakukan pengkajian. 28
& %anggal masuk dira+at B tulis tanggal pasien masuk rumah sakit. & %anggal pengkajian B tulis tanggal dilakukannya pengkajian. ". Data Subyek) ,. Keluhan Utama B pernyataan singkat tentang keadaan dan gejala yang mbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medik* berdasarkan (erita dari pasien sendiri maupun yang mengantarkan. 2. Ri+ayat Menstruasi B & Umur Menar(he B tulis umur pasien saat pertama kali mengalami menstruasi. & Keluhan B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. $. Ri+ayat !erka+inan B & Menikah B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. & !ernikahan ke& B tulis pernikahan ke berapa. & Usia +aktu menikah B tulis usia pasien saat menikah. & ?ama menikah B tulis berapa lama pernikahan terakhir.
8. Ri+ayat Kehamilan* !ersalinan dan #i)as yang lalu B & / B /ra@i da* tulis kehamilan ke berapa. & ! B !aritas* tulis jumlah persalinan yang pernah dialami pasien. & " B "bortus* tulis berapa kali abortus yang pernah sialami pasien. & :umlah anak hidup B tulis berapa jumlah anak yang masih hidup sampai saat pemeriksaan. & isilah tabel dengan data B tanggal persalinan* tempat persalinan* umur kehamilan saat persalinan* jenis persalinan* penolong persalinan* penyulit* erat adan bayi saat lahir dan keadaan anak sekarang 4saat pemeriksaan dari ri+ayat seluruh kehamilan yang pernah dialami pasien. 5. Ri+ayat Kehamilan Sekarang B & '!'% B tu lis tanggal 'ari !ertama 'aid %erakhir. & '!? B tulis tanggal 'ari !erkiraan ?ahir. & sebelum hamil B tulis berat badan ibu saat sebelum hamil. & 'amil muda B kelainan apa saja yang dialami saat pasien hamil muda. eri tanda 4 pada kolom yang sesuai. 25
&
'amil tua B kelainan apa saja yang dialami saat pasien hamil tua. eri tanda 4 pada kolom yang sesuai. & %% B tulis tanggal dilakukannya immunisasi %% . & %% B tulis tanggal dilakukannya immunisasi %% . -. Ri+ayat !enyakit Qang ?alu A 6perasi B ri+ayat penyakit A operasi yang pernah dialami. !ernah dira+at B tulis penyakit yang menyebabkan pasien dira+at di rumah sakit* tulis pula +aktu dan tempat pasien dira+at. !ernah dioperasi B tulis operasi yang pernah dijalani pasien* tulis pula +aktu dan tempat pasien dioperasi.
3.
Ri+ayat !enyakit Keluarga 4"yah* bu* "dik* !aman* ibi yang pernah menderita sakit B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. 9. Ri+ayat /inekologi B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. ;. Ri+ayat Keluarga eren(ana B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. ,0.!ola Makan A Minum A liminasi A srahat A !sikososial B tulis sesuai hasil anamnesa. . Data 6byek) B ,. !emeriksaan Umum B isi k&k sesuai dengan hasil pemeriksaan. 2. !emeriksaan 1isik B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. $. !emeriksaan Khusus dan #i)as B a. 6bstetrik B & beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. & si &k sesuai dengan hasil pemeriksaan b. /ynekologi B & beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. & si &k sesuai dengan hasil pemeriksaan (. #i)as B 2-
& beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. & si &k sesuai dengan hasil pemeriksaan 8. !emeriksaan !enunjang B & beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. & si &k sesuai dengan hasil pemeriksaan 5. Diagnosa Kebidanan dan Masalah B setelah pemeriksaan dilakukan* simpulkan dan tulis diagnosa kebidanan dan masalah yang ada pada pasien tersebut. -. !enatalaksanaan B %ulis penatalaksanaan yang akan diberikan kepada pasien. 3. %ulis tanggal pemeriksaan dilakukan. 9. %ulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan bidan yang melakukan pengkajian.
&
Skala #yeri
&
B
Untuk anak P- tahun menggunakan Skala 1la((* tulis hasil penilaian pada kolom nilai. Untuk anak - tahun dan de+asa menggunakan Cong aker 1a(es !ain Rang S(ale.
%ulis jenis nyerinya akut A kronis* lokasinya di mana dan intensitas nyerinya. #yeri hilang bila B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
&
Resiko =edera A :atuh B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. Skala Morse A Morse 1alls S(ale untuk pasien de+asa dan Skala 'umpty Dumpty untuk pasien anak B tulis tanggal dan jam pemeriksaan dan tulis hasil penilaiannya* total nilai menentukan status resiko jatuh pasien* tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas penilai. Untuk pasien dengan resio jatuh rendah dan nggi* di)ollo+ up seap hari dan dihenkan bila pasien sudah dak beresiko jatuh.
&
Sk ri ni ng /i Ni
B be ri ta nda 4 pad a ko lo m yan g se sua i. 23
!enilaian untuk anak dan de+asa berbeda* untuk anak bila skornya O , dan untuk de+asa ada O , ja+aban QaE maka dikonsultasikan dengan petugas /iNi. 2$. "sesmen "+al Kebidanan ayi aru ?ahir 4RM ,0 ayi ". iodata !asien dan Keluarganya B isi k&k sesuai dengan data yang diperoleh dari keluarga pasien. . Ri+ayat Kelahiran B isi k&k sesuai dengan data yang diperoleh dari keluarga pasien A petugas penolong persalinan. =. Keadaan Umum ayi B isi k&k sesuai dengan hasil pemeriksaan. D. "nalisa B tulis hasil analisa yang dilakukan petugas. . !enatalaksanaan B tulis penatalaksanaan yang diberikan kepada pasien. 1. %ulis tanggal dan jam dilakukannya pengkajian. /. %ulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan dokter jaga* bidan A pera+at !erinatologi dan penolong persalinan. 28. /ra>k erat adan ayi & %ulis nama* jenis kelamin* #omor RM* tanggal lahir pasien dan nama ruang pera+atan. & si kolom atas dengan tanggal dilakukannya penimbangan. & eri tanda k 4 pada garis yang sesuai dengan berat badan hasil penimbangan menggunakan pensil biru pada hari pertama pera+atan A kelahiran. & Untuk hari berikutnya* beri tanda k 4 menggunakan pensil merah apabila berat badan bayi mengindikasikan adanya dehidrasi 4turun O ,0T untuk ? O 2.500 g atau turun O ,5T untuk ?R dan menggunakan pensil biru apabila dak ada indikasi dehidrasi. & "ntar k&k tersebut kemudian dihubungkan dengan garis menggunakan pensil +arna sesuai k&tknya.
25. den>kasi ayi
29
%ulis #ama* jenis kelamin* tanggal lahir* nomor RM pasien dan nama ruang pera+atannya. %ulis nama ibu* nama ayah* nama bayi* dokterA bidan penolong* nomor peneng 4#omor register bayi* nama pemberi nomor peneng* tanggal lahir bayi* jam* jenis kelamin* tandatangan pemberi nomor peneng* +arna kulit* berat badan dengan satuan gram dan panjang badan dengan satuan (m. =ap ibu jari tangan kanan ibu* (ap telapak kaki kiri dan kanan bayi.
%ulis nama terang dan tanda tangan orang yang menentukan jenis kelamin bayi* dokterA bidan* pera+at ruang bersalin* pera+at ruang bayi. Data se+aktu pulang diisi tanggal pulang* tulis nomor pengenalnya dengan nomor RM pasien* tulis nama terang dan ditanda tangani oleh petugas yang menyerahkan dan tanda tangan serta nama terang ibu A ayah A keluarga yang menerima bayi.
2-. 1ormulir Monitoring #yeri 4RM M# 1ormulir Monitoring #yeri 4RM M# merupakan rekaman lanjutan pasien dengan keluhan nyeri. Monitoring dilakukan seap hari sesuai ketentuan yang berlaku sampai keluhan nyerinya hilang. &
%ulis identas pasien 4nama* jenis kelamin* tanggal lahir* nomor RM.
& %ulis nomor* tanggal dan jam dilakukannya monitoring nyeri. &
=antumkan skala nyeri dan kategorinya pada kolom yang tersedia.
& %ulis penatalaksanaan yang dilakukan. & ubuhkan nama terang dan tanda tangan. & !engkajian ulang dilakukan sesuai ketentuan sebagai berikut B ,. 2. $.
,5 menit setelah inter@ensi obat injeksi , jam setelah inter@ensi obat oral A lainnya ,LAshi< bila skor nyeri ,&$
2;
8. 5.
Seap $ jam bila skor nyeri 8&Dihenkan bila skor nyeri 0
23. 1ormulir Ringkasan KeluarAResume Medis 4RM,, Resume harus singkat dan hanya menjelaskan in)ormasi penng tentang penyakit* pemeriksaan dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menja+ab pertanyaan& pertanyaan berikut iniB
Mengapa pasien masuk rumah sakit 4pernyataan singkat tentang keluhan utama dan ri+ayat penyakit sekarang. !emeriksaan >sik yang didapatkan pada pasien yang mendukung diagnosa. 'asil pemeriksaan penunjang seper laboratorium* roentgen dan lain& lain yang mendukung diagnosa. "pakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan 4termasuk respon pasien* komplikasi dan konsultasi. Diagnosa akhir* bisa lebih dari satu dan bisa berbeda dengan diagnosa masuk. %indakan operasi yang dilakukan selama dira+at di rumah sakit. agaimana keadaan pasien pada saat keluar 4 apakah mampu bergerak sendiri* apabila ada sebutkan gejala sisanya. "pakah anjuran pengobatanApera+atan yang diberikan 4nama obat dan dosisnya* ndakan pengobatan lainnya* dirujuk kemana* perjanjian untuk datang lagi.
$0
Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang mera+at. agi pasien yang meninggal selain dibuatkan resume* juga dibuatkan laporan sebab kemaan. RM ,, dibuat rangkap $* ?embar , untuk arsip rekam medis* ?embar 2 untuk pasien dan ?embar $ untuk nstusi pengirim. %ujuan dari pemberian Resume Medis ini adalah untuk menjaga konnuitas pelayanan setelah pasien pulang dari rumah sakit.
29. 1ormulir Resume !era+atan 4RM,2 Diisi oleh pera+at yang bertugas di ruangan di mana pasien dira+at dengan jelas* lengkap* terba(a serta ditandatangani oleh kepala ruang. & "lasan masuk rumah sakit B keluhan utama yang menyebabkan pasien A keluarganya men(ari pertolongan ke rumah sakit. &
Diagnosis medis +aktu masuk B diagnosis dokter pada saat pasien masuk rumah sakit.
&
Diagnosis medis keluar B diagnosis dokter pada saat pasien pulang A keluar dari rumah sakit.
&
Diagnosis kepera+atan B jelas.
&
%herapi yang diba+a pulang B obat yang diba+a pulang dan harus diminum di rumah.
&
" nju ran
B n as eh at u nt uk n dak l anj ut sete lah p as ie n p ul an g.
&
Kepala ruang
B tulis nama ruangan tempat pasien dira+at.
&
ubuhkan nama terang dan tanda tangan kepala ruang.
2;. 1ormulir Sebab Kemaan Qang terpenng adalah dasar sebab kemaan 4Underlying =ause o) Death. "pabila hanya dijumpai satu masukan 4Diagnosis maka masukan itulah yang menjadi dasar sebab kemaan dan masukkan ini ditulis pada huru) aV. "pabila dijumpai lebih dari satu masukan dan masukan ini berhubungan satu sama yang lainnya sehingga akhirnya $,
menyebabkan kemaan yang menjadi dasar penyebab ditulis pada aW* dan penyebab lain pada huru) VbV* dan (V.
$0. 1ormulir !ersetujuan %indakan 4RM,8a n)ormed =onsent merupakan pernyataan persetujuan yang menyatakan setuju atas ndakan medis yang diusulkan oleh dokter. !ernyataan ini dapat dipakai sebagai buk tertulis adanya ijinA persetujuan dari pasien dan atau keluarganya terhadap ndakan medis atau operasi yang dilakukan sehingga menjadi proteksi legal kepada rumah sakitA dokterA pera+at. Untuk mendapatkanA penanda tanganan suatu persetujuan* dokter berke+ajiban memberikan in)ormasi yang lengkap sehingga pasien dan atau keluarganya mempunyai in)ormasi gambaran yang jelas dan dapat mempermbangkannya untuk membuat keputusan. !ada umumnya semua orang dapat dianggap mampu untuk mengambil keputusan* ke(ualiB a "nak&anak di ba+ah umur. b 6rang&orang yang di ba+ah pengampuan. ( Canita bersuami 4yang dalam hal&hal tertentu harus dengan persetujuan suami. =ara pengisian B ,
Surat pernyataan persetujuan diisi setelah mendapatkan in)ormasi dan penjelasan dari dokter dengan lengkap dan jelas sehingga pasien dan ke lu arga ny a me mp unya i ga mb ara n yan g jel as da n mempermbangkannya untuk membuat keputusan. Keterangan yang diberikan pada umumnya melipuB
Keadaan penyakit dan diagnosa.
%erapi A ndakan yang dianjurkan.
$2
2
ndikasi dan tujuan dilakukannya ndakan
%ata (ara pelaksanaan ndakan.
Resiko langsung dan sampingan.
"lterna) lain kalau ada.
!rognosis.
Dan lain sebagainya yang dianggap perlu.
:ika disetujui pasienA keluarganya harusB a Mengisi identas dengan jelas. b Mengisi identas keluarga terdekat ber+enang memberi persetujuanA iNin. (
dengan
pasien
yang
Menandatangani dan men(antumkan nama jelas pada kolom yang tersedia. ubuhkan juga (ap ga jari untuk menghindari penyangkalan di kemudian hari.
$
:ika pasien dak sadar tanpa pengantar keluarga terdekat dan se(ara medik dalam keadaan ga+at yang memerlukan ndakan medik segera untuk kepenngannya dak diperlukan persetujuan 4!ermenkes R #o.535AMenkesA!erAGA,;9;A %entang !ersetujuan %indakan Medis !asal ,,.
8
:ika pasien dak setuju untuk dilakukan operasiAndakan medisAra+at inap* diharuskan mengisi dan menandatangani surat penolakan ndakan. Untuk pasien yang pulang paksa diharuskan mengisi dan menandatangani pernyataan pulang atas permintaan sendiri.
5
:ika pasien dak mau menandatangani pernyataan penolakan harus diberi (atatan pada (atatan medis bah+a pasienA keluarganya menolak +alaupun sudah diberi penjelasanE.
$$
-
Setelah diisi dan ditanda tangani oleh pasienA keluarganya* pera+at yang menyaksikan dan saksi lain dari keluarga ikut menanda tangani dengan men(antumkan nama jelas.
3
Dokter yang memberi penjelasan juga harus membubuhkan tanda tangannya dengan men(antumkan nama jelas.
$,. 1ormulir !ersetujuan "nestesi 4RM,8b %ata (ara pengisian 1ormulir !ersetujuan "nestesi 4RM,8b dak berbeda dengan pengisian 1ormulir !ersetujuan %indakan 4RM,8a. 'anya saja* sebagai penanggung ja+abnya adalah dokter anestesi apabila anestesinya menggunakan anestesi general. "pabila anestesinya lokal* maka penanggung ja+abnya adalah dokter yang melakukan anestesi lokal* yakni dokter operatornya. $2. 1ormulir "sesmen !ra "nestesi dan Sedasi 4RM ,8( 1ormulir "sesmen !ra "nestesi dan Sedasi 4RM ,8( men(akup anamnesa dan pemeriksaan >sik untuk persiapan pasien yang akan menjalani ndakan anestesi dan pembedahan. 1ormulir "sesmen !ra "nestesi dan Sedasi 4RM ,8( ini diisi dan ditanda tangani oleh dokter anestesi.
Subyek) B & Keluhan B apa yang dirasakan pasien. & "namnesis B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. ila ada penyakit lain* (antumkan. & Ri+ayat operasi B tulis operasi yang pernah dijalani pasien. & :enis anestesi B jenis anestesi saat itu. & Komplikasi B tulis bila ada. 6byek) B &!emeriksaan 1isik B tulis sesuai hasil pemeriksaan. &?aboratorium B tulis hasil yang dak normal saja. & K/ B t u li s h as il nya * b il a di laku ka n. & 1oto Rontgen B tulis hasil yang dak normal A mendukung diagnosa.
$8
"ssesment & Diagnosa B tulis diagnosa pasien yang akan dioperasi. & "S" B tu li s s esu ai h asi l p em eri ks aan . & Ren(ana %indakan B tulis ren(ana ndakan operasi yang akan dilakukan. !lanning &
!remedikasi B tulis ren(ana premedikasi yang akan dilakukan.
&
!uasa B tulis ketentuan berapa jam puasa yang harus dijalani pasien sebelum operasi.
&
!eren(anaan anestesi atau sedasi B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai dan isi k&k bila perlu.
%anggal B tanggal dilakukannya "sesmen !ra "nestesi A sedasi. Dokter "nestesi B tulis nama dan tanda tangan dokter yang melakukan asesmen 7 akan melakukan anestesi atau sedasi.
$$. 1ormulir !enolakan %indakan A !elayanan 4RM ,5a 1ormulir !enolakan %indakan A !elayanan merupakan pernyataan penolakan yang menyatakan dak setuju atas ndakan medis yang diusulkan oleh dokter. !ernyataan ini dapat dipakai sebagai buk tertulis adanya penolakan dari pasien A keluarganya terhadap ndakan medis atau operasi yang diusulkan dokter sehingga menjadi proteksi legal kepada rumah sakitA dokterA pera+at. Untuk mendapatkanA penanda tanganan suatu penolakan* dokter berke+ajiban memberikan in)ormasi yang lengkap sehingga pasien
&
!emeriksaan !enunjang ?ain B bila ada pemeriksaan penunjang yang lain* hasil yang dak normal A mendukung diagnosa harus di(antumkan. $5
$8. 1ormulir !enundaan !elayanan 4,5b Dalam hal rumah sakit dak dapat melakukan ndakan A pelayanan yang telah diusulkan oleh dokter dan sudah disetujui pasien dan atau keluarganya maka rumah sakit +ajib memintakan persetujuan penundaan pelayanan kepada pasien dan atau keluarganya. %ujuannya sebagai perlindungan hukum bagi rumah sakit A dokter A pera+at dari tuntutan pasien dan atau keluarganya apabila terjadi kejadian yang dak diharapkan akibat adanya penundaan ndakan A pelayanan tersebut. %ata (ara pengisian 1ormulir !enolakan %indakan A !elayanan 4RM,5a dak berbeda dengan pengisian 1ormulir !ersetujuan %indakan 4RM,8a.
$5. 1ormulir !ernyataan !ersetujuan A !enolakan !emberian Darah Dan !roduk Darah 4RM,5( 1ormulir !ernyataan !ersetujuan A !enolakan !emberian Darah Dan !roduk Darah 4RM,5( dimintakan kepada pasien dan atau keluarganya apabila dokter merekomendasikan untuk dilakukannya trans)usi darah atau produk darah selama pasien dira+at di rumah sakit. 'al ini dilakukan untuk memberikan perlindungan hukum terhadap rumah sakit A dokter A pera+at apabila terjadi kejadian yang dak diharapkan akibat diberikannya A dak diberikannya darah A produk darah kepada pasien. %ata (ara pengisian 1ormulir !ernyataan !ersetujuan A !enolakan !emberian Darah dan !roduk Darah 4RM,5( dak berbeda dengan pengisian 1ormulir !ersetujuan %indakan 4RM,8a.
atau keluarganya mempunyai in)ormasi gambaran yang jelas dan dapat mempermbangkannya untuk membuat keputusan. %ata (ara pengisian 1ormulir !enolakan %indakan A !elayanan 4RM,5a dak berbeda dengan pengisian 1ormulir !ersetujuan %indakan 4RM,8a. $-
1ormulir Kartu "nestesi 4RM ,3e digunakan untuk pasien yang menjalani operasi dengan anestesi lokal dan diisi oleh dokter operator dengan lengkap* jelas* dan terba(a serta ditandatangani pembuat laporan. $3.,. 1ormulir ?embar Xeri>kasi dan !enandaan ?okasi !asien !ra operasi 4RM ,9a 1ormulir ?embar Xeri>kasi dan !enandaan ?okasi !asien !ra operasi 4RM ,8d dibuat sebagai ndakan pen(egahan terjadinya kesalahan A kekeliruan dalam melakukan ndakan pembedahan. Xeri>kasi dilakukan '& , sebelum operasi dan dilakukan oleh dokter operator dengan melakukan kunjungan A @isite dan memberikan penandaan pada bagian tubuh pasien yang akan dilakukan ndakan. !enandaan dilakukan dengan memberikan tanda lingkaran 4 pada bagian tubuh pasien dan gambar pada RM ,8d. Setelah dilakukan penandaan* pasien A keluarganya membubuhkan nama terang dan tanda tangan pada RM ,9a. $9. 1ormulir Sign n* %ime 6ut dan Sign 6ut 4RM,9b 1ormulir Sign n* %ime 6ut dan Sign 6ut 4RM,9a merupakan lembar (hek list 4 kondisi pasien dalam rangka paent sa)ety. RM ,9b ini diisi dan ditanda tangani oleh pera+at anestesi dan pera+at bedah yang terlibat langsung dalam ndakan operasi yang dijalani oleh pasien.
$-. 1ormulir Kartu "nestesi " 4RM ,3a&d 1ormulir Kartu "nestesi " 4RM ,3a&d digunakan untuk pasien yang menjalani operasi dengan anestesi general dan diisi oleh dokter anestesi dengan lengkap* jelas* dan terba(a serta ditandatangani pembuat laporan. $3. 1ormulir Kartu "nestesi 4RM ,3e $3
80. 1ormulir ?aporan 6perasi 4RM,9d ?aporan operasi memuat data petugas yang terlibat dalam suatu ndakan operasi dan urut&urutan ndakan yang dilakukan pada +aktu operasi. ?aporan 6perasi ini dibuat dan ditandangani oleh dokter operator. &
%ulis nama* jenis kelamin* tanggal lahir dan nomor RM pasien.
&
Dokter 6perator B tulis nama dokter yang melakukan operasi.
&
"sisten 6perasi B tulis nama paramedis yang menjadi asisten operasi.
&
Dokter "nestesi anestesi A sedasi.
B
tulis nama dokter yang melakukan ndakan
& :enis "nestesi B tulis jenis anestesi yang dilakukan. & Diagnosa !re 6pera) B tulis diagnosa dokter sebelum operasi dilakukan. & Diagnosa !ost 6pera) B tulis diagnosa dokter sesudah operasi dilakukan. & :aringan yang dieksisi A in(isi B tulis nama jaringan yang dieksisi A in(isi. & !emeriksaan !" B apakah dilakukan pemeriksaan !" 4!atologi "natomi* lingkari ja+aban yang sesuai. & %anggal 6perasi B tulis tanggal dilakukannya operasi. & :am 6perasi Dimulai B tulis jam dimulainya operasi.
$;. 1ormulir "suhan Kepera+atan !eriopera) nstalasi edah 4RM ,9( 1ormulir "suhan Kepera+atan !eriopera) nstalasi edah 4RM ,9( merupakan asuhan kepera+atan dan menjelaskan keadaan pasien sesaat sebelum* selama menjalani operasi dan post operasi. RM ,9( ini diisi dan ditanda tangani pera+at yang terlibat langsung dalam ndakan operasi yang dijalani oleh pasien.
$9
8,. 1ormulir Serah %erima !asien 4RM,; 1ormulir ini digunakan jika pasien dipindahkanA pindah dari satu ruang ke ruang yang lain. RM ,; ini dibuat oleh petugas yang menyerahkan dan ditanda tangani oleh petugas pengirim dan penerima pasien. & dentas !asien %ulis nama* tanggal lahir* nomor RM* Diagnosa dan D!:! pasien. & %indakan !era+atan di Ruangan ubuhkan tanda 4 untuk ndakan pera+atan yang telah dilakukan pada kolom yang sesuai. "pabila dokter menginstruksikan suatu ndakan namun karena sesuatu kemudian ndakan tersebut belum sempat dilakukan* maka bubuhkan tanda 4& pada ndakan yang sudah diprogram namun belum dilaksanakan. silah k&k dengan ndakan yang dilakukan di ruangan tapi belum ter(antum pada da
ubuhkan tanda 4 pada kolom yang sesuai dan isilah k&k dengan obat yang diba+a tapi belum ter(antum pada da
&
6bat yang %elah Diberikan
& :am 6perasi Selesai B tulis jam selesainya operasi. & ? ama 6 pera si B t ul is l am anya o pera si . & #ama A Ma(am 6perasi B nama ndakan A operasi yang dilakukan. & ?aporan 6perasi B tulis urut&urutan ndakan yang dilakukan selama operasi berlangsung. & Dokter 6perator B tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan dokter yang melakukan ndakan A operasi.
$;
& !etugas yang Menerima %ulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas yang menerima pasien* sebaiknya (antumkan juga nama ruang tempat yang bersangkutan bertugas.
82. 1ormulir #asehat Untuk !asien !ulang 4RM 20 1ormulir #asehat Untuk !asien !ulang diberikan kepada pasien yang pulang karena sembuh A diijinkan pulang. 1ormulir ini dibuat rangkap 2* satu untuk arsip rekam medis* satunya lagi untuk diba+a pulang pasien* sebagai pengingat untuk pera+atan pasien selama di rumah. &
#ama
B d itulis nama pasien dengan benar dan lengkap
&
%anggal lahir identas lain #o. RM Ruang %anggal masuk
B
& & &
ditulis tanggal lahir pasien sesuai K%! A kartu
B d itulis nomor Rekam Medis pasien B ditulis sesuai nama ruang tempat pera+atan B ditulis tanggal pada hari pertama pasien dira+at
silah k&k dengan nama* dosis dan rute obat yang telah diberikan sebelumnya. & Kondisi !asien Sekarang %ulis kondisi pasien pada saat dipindahkan. & !etugas yang Menyerahkan %ulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas yang menyerahkan pasien* sebaiknya (antumkan juga nama ruang tempat yang bersangkutan bertugas. & %anggal %uliskan tanggal pada saat serah terima pasien dilakukan. 80
& & & &
#asehat B tulis anjuran A nasehat yang diberikan kepada pasien A keluarganya sebagai pedoman dalam mera+at pasien selama di rumah. %anggal B tulis tanggal dibuat dan diberikannya )ormulir #asehat Untuk !asien !ulang. !etugas Ruang B tulis nama lengkap dan bubuhkan tanda tangan petugas yang membuat dan menyerahkan RM 20. Qang menerima barang A obat B tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan pasien A keluarganya yang menerima barang A obat untuk dikonsumsi di rumah.
8$. =atatan !ersalinan 4RM20 Diisi dengan identas pasien* ri+ayat partus* (atatan bila bayi telah lahir* keluhan sekarang yang terdiri dariB Status !resent* Status 6bstetri(us* !emeriksaan Dalam* dan Kesan !emeriksaan !anggul. DiagnosisB diisi dengan diagnosis ibu dan bayi. !rognosis juga diisi prognosis ibu dan bayi. Ren(anaA ndakanA pengobatan diisi oleh bidan dan dokter juga.
& & & & & & &
&
%anggal pulang B ditulis tanggal pada hari pasien dipulangkan. Dokter yang B ditulis nama Dokter !enanggung :a+ab mera+at !elayanan 4D!:! D iag no sa B t ul is d ia gn osa u ta ma s el ama p as ie n d ira+at 6perasi B t ulis ndakan o perasi y ang d ijalani p asien s elama dira+at. Kontrol kepada B tulis nama dokter yang dituju saat kontrol. 'ari A tanggal B tulis hari dan tanggal yang dianjurkan untuk pasien pergi kontrol ke dokter yang disarankan. 6bat yang diteruskan dan diserahkan B tulis nama* dosis dan (ara pemberian obat yang diserahkan kepada pasien A keluarganya untuk dikonsumsi di rumah. 'asil !emeriksaan yang diserahkan B tulis hasil pemeriksaan penunjang yang diserahkan kepada pasien A keluarganya. 8,
$.
Ri+ayat !enyakit Dahulu B beri tanda (hek list 4 pada kolom yang sesuai* bila QaV* tulis kapan* di mana dan diagnosanya apa.
8.
!emeriksaan 1isik B tulis pada isian k&k dan beri tanda (hek list 4 pada kolom yang sesuai
5.
Status !sikologis
-.
Status Mental sesuai.
3.
S tat us S os ial B t ul is p ad a i si an k& k da n be ri tan da (h ek list 4 pada kolom yang sesuai tulis pada isian k&k dan beri tanda (hek list 4 pada kolom yang sesuai
9.
Status Spiritual
B beri tanda (hek list 4 pada kolom yang sesuai. B
beri tanda (hek list 4 pada kolom yang
B isi sesuai hasil anamnesa.
88. ?aporan !ersalinan 4RM2, Diisi dengan identas pasien* keadaan ibu pas(a persalinan* identas anak* resusitasi* ikhsar persalinan* lain&lain. Ditanda tangani oleh dokter jaga* bidan* penolong persalinan beserta nama terang dari masing&masing. 85. 1ormulir "sesmen "+al Medis !asien 'emodialisa 4RM 'D,&2 & %anggal dan :am B diisi tanggal dan jam mulai dilakukannya pemeriksaan. & "namnesis Bdiisi keluhan utama dan ri+ayat penyakitnya. ,. Keluhan utama B pernyataan singkat tentang keadaan dan gejala yang mbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medik* berdasarkan (erita dari pasien sendiri maupun yang mengantarkan. 2.
penyakit sekarangB penjelasan detail se(ara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien* sejak mbulnya gejala pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit. 82
sesuai yang ada pada pilihannya* diberi tanda (hek list 4 pada kotak yang sesuai. "pabila skor nyerinya ,&$* dilakukan monitoring nyeri ,LAshi<. Sedang untuk skor nyeri 8&- monitoring dilakukan $ jam sekali. Monitoring dihenkan bila skor nyeri 0. 4lihat juga petunjuk pengisian 1ormulir Monitoring #yeri
&
SKR##/ / B merupakan skrining a+al untuk menentukan apakah pasien perlu dikonsultasikan dengan petugas giNi atau dak* penilaian untuk pasien anak dan de+asa berbeda. eri tanda (hek list 4 pada kolom yang sesuai.
&
RSK6 =DR" A :"%U'
&
Status ?okalis
B diisi sesuai kondisi pasien A alat yang digunakan.
&
D ata 6n 'D berlangsung.
B d ii si se su ai ko nd isi pas ie n s el ama pro se s 'D
Diisi sesuai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan oleh paramedis. ubuhkan tanda (hek list pada kotak yang sesuai dan jangan lupa (antumkan nama terang dan tanda tangan. Monitoring resiko jatuh untuk pasien yang dak beresiko dilakukan ap perganan shi<* untuk yang resiko rendah 2 jam sekali dan , jam sekali untuk yang resiko nggi. &
Kebutuhan !ri@asi !asien B beri tanda (hek list 4 pada kolom yang sesuai.
&
Status 1ungsional
&
Skala #yeri B skala nyeri merupakan intensitas nyeri yang dirasakan pasien* diukur Cong aker 1a(es !ain Rang S(aleE untuk pasien de+asa. :enis nyeri 4 #yeri Kronis A "kut diisi pada kotak yang sesuai dengan (hek list dan nyeri hilang apabila melakukan kegiatan
B beri tanda (hek list 4 pada kolom yang sesuai.
8$
&
Data !ost 'D seslesai.
&
!emeriksaan !enunjang B diisi dengan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan dan hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosa* bila ada.
%anda tangan dan nama lengkap dokter B diisi nama lengkap dokter yang mengisi )ormulir "sesmen "+al Medis !asien 4D!:! dan dibubuhkan tanda tangan.
&
%anggal dan :am B diisi tanggal dan jam selesainya pengisian )ormulir "sesmen "+al Medis !asien.
B diisi sesuai kondisi pasien setelah proses 'D
&
Diagnosa Kerja B Diagnosa sementara dari hasil anamnesa* pemeriksaan >sik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.
&
Diagnosa anding B merupakan kemungkinan diagnosa yang masih memungkinkan dan untuk menegakkannya dengan melakukan pemeriksaan penunjang yang mendukung masing&masing diagnosa. Dalam perjalanan pera+atan nannya diagnosa banding dapat disingkirkan apabila hasil pemeriksaan penunjang dak mendukung.
&
!engobatan B adalah instruksi pengobatan yang diren(anakan oleh dokter dalam mera+at pasien. Dalam perkembangannya* pengobatan dapat berubah disesuaikan dengan kondisi pasien.
&
% in da kan B m eru pa kan ren (an a nd akan p en ge lo laan l an ju tan dalam mera+at pasien* misalnya akan dilakukan operasi dan lain sebagainya.
&
&
Rekonsiliasi 6bat B tulis obat&obatan yang diba+a pasien dari rumah A pengobatan sebelumnya. 88
5. !emeriksaan 1isik B beri tanda (hek list 4 pada kolom #6RM"? apabila keadaannya normal* apabila dak normal* deskripsikan kelainannya pada kolom di sebelahnya. -. !emeriksaan !enunjang i. K/ B tulis hasil pemeriksaan elektrokardioga> pasien.
8-. 1ormulir "sesmen "+al Medis !asien /a+at Darurat 4RM /D, & & & & ,.
%ulis #ama* jenis kelamin* tanggal lahir dan nomor RM pasien. %anggal dan jam B tulis tanggal dan jam kedatangan pasien. %riase B beri tanda (hek list 4 pada kolom yang sesuai. Subyek) B Keluhan utama B tulis keluhan yang membuat pasien datang ke rumah sakit. 2. Ri+ayat penyakit sekarang B penjelasan detail se(ara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien* sejak mbulnya gejala pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit. $. Ri+ayat !enyakit Dahulu B tulis penyakit yang pernah diderita pasien. 8. Ri+ayat !enyakit Keluarga B tulis penyakit menular A menurun yang diderita keluarga pasien. 5. Ri+ayat "lergi B beri tanda (hek list 4 pada kolom yang sesuai. ila Qa* tulis obat A makanan yang menimbulkan alergi pada pasien dan pe reaksinya. & 6byek) B !emeriksaan 1isik B ,. Keadaan Umum B tulis keadaan umum pasien B baik A lemah A jelek. 2. Kesadaran B tulis ngkat kesadaran pasien. $. Kesan Sakit B tulis apakah pasien tampak kesakitan atau dak. 8. %anda Xital B isi k&k dengan angka A pernyataan sesuai kondisi pasien.
85
ii.
iii.
Keluhan utama B pernyataan singkat tentang keadaan dan gejala yang mbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medik* berdasarkan laporan yang diu(apkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan.
?aboratorium B tulis hasil pemeriksaan laboratorium yang sudah diperiksa selama pasien di /D yang mendukung ke arah diagnosa atau hasilnya dak normal. Rontgent B tulis hasil pemeriksaan Rontgent apabila sudah ada.
3. "sesmen B 9. Diagnosa Kerja B tulis Diagnosa Kerjanya. ;. Diagnosa anding B tulis diagnosa lain yang masih memungkinkan yang nannya dapat disingkirkan dengan pemeriksaan penunjang dan lain&lain selama masa pera+atan. ,0.!lanning B merupakan ren(ana ndakan pengelolaan lanjutan dalam mera+at pasien* misalnya pengobatan yanga akan dilakukan* operasi dan lain sebagainya. ,,.Selesai :am B tulis jam selesainya dilakukan asesmen. ,2.#ama dan tanda tangan dokter B tulis nama terang dokter dan bubuhkan tanda tangan. 83. 1ormulir "sesmen "+al Kepera+atan !asien /a+at Darurat 4RM
/D2
Diisi oleh pera+at jaga dengan lengkap* jelas dan terba(a. %anggal dan :amB diisi tanggal dan jam mulai dilakukannya pemeriksaan.
"namnesis B diisi keluhan utama dan ri+ayat penyakitnya.
n)ormasi didapat dari B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai. ila alloanamnesa* tulis nama responden dan hubungannya dengan pasien. 8-
Ri+ayat penyakit sekarangB penjelasan detail se(ara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien* sejak mbulnya gejala pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit.
Ri+ayat penyakit dahulu B tulis ri+ayat penyakit yang pernah diderita pasien sebelumnya.
Ri+ayat pengobatan sebelumnya sebelumnya
Keadaan Umum B tulis kondisi pasien se(ara umum.
B
tulis ri+ayat pengobatan
%%X B tulis tanda @ital pasien sesuai hasil pemeriksaan.
!engkajian #yeri
B
Untuk anak P- tahun menggunakan Skala 1la((* tulis hasil penilaian pada kolom nilai.
Untuk anak - tahun dan de+asa menggunakan Cong aker 1a(es !ain Rang S(ale.
%ulis jenis nyerinya akut A kronis* lokasinya di mana dan intensitas nyerinya. #yeri hilang bila B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
!engkajian 1ungsi B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
!engkajian Resiko !asien :atuh B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
!engkajian Resiko De(ubitus B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
Status Kehamilan B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
ila ja+abannya Qa* tulis status kehamilannya dan '!'% 4'ari !ertama 'aid %erakhirnya. 83
Masalah Kepera+atan dan @aluasi B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai dengan kelainan yang ada pada pasien dan deskripsikan kelainannya pada kolom @aluasi. !emberian 6bat A n)us B
!ukul B tulis jam dilakukannya ndakan !emberian 6bat A n)us .
#ama 6bat A n)us B tulis nama obat A in)us yang diberikan kepada pasien.
Dosis B tulis dosis obat A in)us yang diberikan kepada pasien.
Rute B tulis rute obat A in)us yang diberikan kepada pasien.
Diberikan oleh B tulis nama terang petugas yang memberikan obat A memasang in)us.
%indakan B
!ukul B tulis jam dilakukannya ndakan.
%indakan B tulis jenis ndakan yang dilakukan pada pasien.
#ama dan tanda tangan B tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas yang memberikan ndakan.
Kondisi !asien Saat !indah A !ulang dari /D
!ukul B tulis jam saat pasien pulang A dipindahkan dari /D.
Keadaan Umum B tulis keadaan umum saat pasien pulang A dipindahkan dari /D. %anda Xital B tulis tanda @ital saat pasien pulang A dipindahkan dari /D.
89
eri tanda 4 pada kolom yang sesuai dengan (ara pulang A dipindahkannya pasien dari /D sebelum mengisi in)ormasi berikutnya.
!indah ke ruang B tulis nama ruangan tempat pasien dipindahkan dan tulis nama petugas yang menerima pasien.
%indakan ?anjutan B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai.
Dirujuk ke B tulis nama rumah sakit yang dituju apabila pasien dirujuk.
Dipulangkan A meninggal* pukul meninggalnya pasien.
B
tulis jam dipulangkannya A
%ransportasi rujukan B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai dan tulis jenis alat transportasinya apabila dak menggunakan kendaraan pribadi A ambulan(e.
dukasi pasien pulang B beri tanda 4 pada kolom yang sesuai dan tulis keterangannya.
&
#ama A %anda tangan !era+at B tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan.
89. 1ormulir Rekonsiliasi 6bat 4RM R6 1ormulir Rekonsiliasi 6bat 4RM R6 adalah )ormulir yang digunakan untuk men(atat obat&obatan yang diba+a pasien dari rumah saat dira+at di rumah sakit. &
Da
&
% in gkat " lerg i sedang A berat.
B
tulis nama obat yang bisa
t ul is ng kat a lerg i ya ng d im bu lka n* r in ga n A
&
Reaksi "lergi
B tulis bentuk alergi yang dimbulkannya. 8;
Da
#ama 6bat
B t ulis nama obat yang diba+a pasien.
&
Dosis
B tulis dosis obat ap kemasan A bur.
&
1rek+ens
B tulis )rek+ensi pemberian obat.
&
%an gga l mu lai B ta ng gal m ul ai d ib eri kan ny a ob at y an g d ib a+a pasien selama dira+at di rumah sakit.
&
%anggal Stop B tulis tanggal mulai dihenkannya obat yang diba+a pasien selama dira+at di rumah sakit.
&
"lasan minum obat B tersebut.
&
6bat dilanjutkan ya A dak B beri tanda (hek list 4 pada kolom yang sesuai.
&
%ulis tanggal pen(atatan* nama terang dan tanda tangan petugas yang men(atat.
tulis alasan mengapa pasien harus minum obat
Selanjutnya obat diserahkan ke nstalasi 1armasi untuk kemudian dikelola sesuai S!6 Rekonsiliasi 6bat. 8;. 1ormulir Monitoring )ek Samping 6bat 4RM S6 1ormulir Monitoring )ek Samping 6bat 4RM S6 merupakan )ormulir yang harus diisi apabila terjadi reaksi yang dak diharapkan pada pasien akibat mengkonsumsi obat tertentu. & %ulis nama* :enis kelamin* tanggal lahir dan nomor RM pasien. &
Keluhan Utama B tulis keluhan utama pasien atas gejala yang mbul akibat mengkonsumsi obat.
&
Ri+ayat !enyakit Sekarang mbulnya keluhan.
B
tulis kronologi kejadian sehingga &
Ri+ayat Medis %erdahulu B tulis ri+ayat terjadinya reaksi yang dak diinginkan akibat mengkonsumsi obat tertentu.
&
Kepatuhan B =antumkan alasannya.
beri tanda (hek list 4 pada kolom yang sesuai.
50
&
Ri+ayat "lergi B beri tanda (hek list 4 pada kolom yang sesuai. %ulis juga pe reaksinya.
&
Ri+ayat Sosial B beri tanda (hek list 4 pada kolom yang sesuai.
&
Ri+ayat 6bat B beri tanda (hek list 4 pada kolom yang sesuai dan isi k&k sesuai dengan kondisi pasien.
&
Re@ie+ Sistem B tulis kondisi masing&masing organ* terutama yang dak normal.
&
?aboratorium B tulis hasil pemeriksaan laboratorium terutama yang berubah akibat konsumsi obat.
&
Diagnosa A Da
&
!enggunaan 6bat di Ruangan B pemberian terapi atas gejala A kelainan akibat konsumsi obat tertantu.
&
Da
&
6ut(ome 1armakoterapek yang diinginkan untuk seap DR!. %ulis out(ome yang diharapkan dari pemberian terapi.
& "lterna) 1armakoterapek untuk seap DR!. %ulis nama obat* bentuk sediaan* dosis* )rek+ensi* rute dan lama pemberian disertai e>kasi* keamanan* biaya dll. &
%ulis tanggal pen(atatan* nama terang dan tanda tangan petugas yang men(atat.
50. 1ormulir Monitoring !asien Selama !erjalanan %rans)er 1ormulir Monitoring !asien Selama !erjalanan %rans)er merupakan )ormulir yang digunakan untuk men(atat perkembangan kondisi pasien selama perjalanan dirujuk ke )asilitas kesehatan A rumah sakit yang setara atau lebih nggi. & %ulis nama* :enis kelamin* tanggal lahir dan nomor RM pasien. 5,
&
%ulis Diagnosa pasien.
&
%ulis nama rumah sakit yang dituju.
&
%anggalAjam B tulis tanggal dan jam dilakukannya obser@asi.
&
6bser@asi
&
%indakan B tulis ndakan yang dilakukan terkait dengan perkembangan kondisi pasien.
&
!ara) B (antumkan para) petugas yang mendampingi selama proses trans)er.
&
!etugas pengirim B tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas pengirim A yang mendampingi selama proses trans)er.
&
!etugas yang menerima rujukan B tulis nama terang* tambahkan tanda tangan petugas yang menerima pasien dan bubuhkan stempel rumah sakit yang dituju.
B tulis perkembangan kondisi pasien.
5,. 1ormulir Monitoring #yeri 4RM&M# &
%ulis nama* :enis kelamin* tanggal lahir dan nomor RM pasien.
&
%ulis tanggal dan jam dilakukannya pengkajian ulang #yeri.
&
Skala #yeri dilakukan.
B
tulis skala nyeri pasien pada saat pengkajian ulang
&
Kategori #yeri B tulis kategori nyeri sesuai skala nyeri yang diderita pasien.
&
!enatalaksanaan B tulis ndakan yang dilakukan terkait dengan rasa nyeri yang dialami pasien.
&
#ama A %td B (antumkan nama terang dan tanda tangan petugas yang melakukan pengkajian.
&
!engkajian ulang dilakukan sesuai ketentuan sebagai berikut B ,. ,5 menit setelah inter@ensi obat injeksi
52
2. $. 8. 5.
-.
, jam setelah inter@ensi obat oral A lainnya ,LAshi< bila skor nyeri ,&$ Seap $ jam bila skor nyeri 8&Dihenkan bila skor nyeri 0
1ormulir Resume Ra+at :alan 4Summary ?ist merupakan )ormulir yang men(atat da
3.
1ormulir !ersetujuan !elepasan n)ormasi 1ormulir !ersetujuan !elepasan n)ormasi merupakan )ormulir yang menyatakan persetujuan pasien A penanggung ja+ab pasien yang diberikan agar rumah sakit dapat memberikan in)ormasi terkait data medis pasien kepada pihak lain yang membutuhkan untuk keperluan klaim asuransi 4termasuk !:S* :amkesda maupun asuransi lainnya serta proses hukum A pengadilan. & #ama pasien B tulis nama pasien. & #o. RM B tulis nomor rekam medis pasien. 5$
