PEDOMAN PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN RSUD WAIKABUBAK TAHUN 2018
RSUD WAIKABUBAK JL. ADHYAKSA KM. 3 KELURAHAN DIRATANA
DAFTAR ISI
Halaman judul…………………… Halaman judul………………………………………… …………………………………………… ……………………….. .. Daftar isi ………………………………………………………………………... 1. Pendahuluan ………………………………………… ………………………………………………………….. ……………….. 2. Latar belakang………………………………………………………… 3. Tujuan …………………………………………………………………..
I Ii 1 2 2
4. Pengertian …………………………………………………………….. 5. Kebijakan ………………………………………………………………
2
6. Pengorganisasian …………………………………………………….
3
7. Kegiatan ………………………………………………………………..
5
7.1.
Penentuan indicator peningkatan mutu …………………
7.2.
Penerapan clinical pathways pathways (CP)……………………… (CP)………………………… …
7.3.
Kegiatan keselamatan pasien …………………………….. ……………………………..
8
7.4.
Manejemen resiko ……………………………………………
9
8. Penilaian kinerja sumber daya manusia………………………….. manusia…………………………..
7
10
9. Diklat PMKP …………………………………………………………… 10. Program PMKP unit kerja …………………………………………...
10
11. Monitoring dan evaluasi PMKP ……………………………………. 11 12. Audit ……………………………………………………………………. 12.1.
11
Audit internal …………………………………………………
12.1.1. Audit klinis ………………………………………… ……………………………………………….. ……..
11 12
12.1.1.1.
Pengertian………………………………………...
12.1.1.2.
Ruang lingkup li ngkup …………………………………... …………………………………... 12
12.1.1.3.
Tata laksana l aksana …………………………………….. ……………………………………..
13. Audit operasional …………………………………………… ……………………………………………………. ……….
12
13.1.
Lingkup kerja SPI …………………………………………….
12
13.2.
Lingkup kerja audit harus meliputi pengujian dan
12
penilaian……………………………………………………….. 13.3.
13
Kegiatan tinjauan dalam audit system pengendalian internal mempunyai tujuan ………………………………... ………………………………...
14
13.4.
Pelaksanaan audit intern harus memastikan …………... 20
13.5.
Alur audit operasional………… operasional…………………………… ……………………………. ………….
13.6.
Format pelaporan hasil audit dan analisis serta tindak
20
DAFTAR ISI
Halaman judul…………………… Halaman judul………………………………………… …………………………………………… ……………………….. .. Daftar isi ………………………………………………………………………... 1. Pendahuluan ………………………………………… ………………………………………………………….. ……………….. 2. Latar belakang………………………………………………………… 3. Tujuan …………………………………………………………………..
I Ii 1 2 2
4. Pengertian …………………………………………………………….. 5. Kebijakan ………………………………………………………………
2
6. Pengorganisasian …………………………………………………….
3
7. Kegiatan ………………………………………………………………..
5
7.1.
Penentuan indicator peningkatan mutu …………………
7.2.
Penerapan clinical pathways pathways (CP)……………………… (CP)………………………… …
7.3.
Kegiatan keselamatan pasien …………………………….. ……………………………..
8
7.4.
Manejemen resiko ……………………………………………
9
8. Penilaian kinerja sumber daya manusia………………………….. manusia…………………………..
7
10
9. Diklat PMKP …………………………………………………………… 10. Program PMKP unit kerja …………………………………………...
10
11. Monitoring dan evaluasi PMKP ……………………………………. 11 12. Audit ……………………………………………………………………. 12.1.
11
Audit internal …………………………………………………
12.1.1. Audit klinis ………………………………………… ……………………………………………….. ……..
11 12
12.1.1.1.
Pengertian………………………………………...
12.1.1.2.
Ruang lingkup li ngkup …………………………………... …………………………………... 12
12.1.1.3.
Tata laksana l aksana …………………………………….. ……………………………………..
13. Audit operasional …………………………………………… ……………………………………………………. ……….
12
13.1.
Lingkup kerja SPI …………………………………………….
12
13.2.
Lingkup kerja audit harus meliputi pengujian dan
12
penilaian……………………………………………………….. 13.3.
13
Kegiatan tinjauan dalam audit system pengendalian internal mempunyai tujuan ………………………………... ………………………………...
14
13.4.
Pelaksanaan audit intern harus memastikan …………... 20
13.5.
Alur audit operasional………… operasional…………………………… ……………………………. ………….
13.6.
Format pelaporan hasil audit dan analisis serta tindak
20
13.7.
Audit oleh pengawas manejemen RSUD Waikabubak
13.8.
Audit external …………………………………………………
20 21
14. Metode ………………………………………………………………… 22
14.1.
Metode PMKP RSUD Waikabubak ………………………..
14.2.
Pengertian …………………………………………………….
23
15. Pencatat dan pelaporan ……………………………………………..
36
15.1.
Latar belakang ………………………………………………..
15.2.
Tujuan ………………………………………………………….
15.3.
Pengertian …………………………………………………….
36
16. Pencatat dan pelaporan ……………………………………………..
36
17. Penutup ………………………………………………………………...
36
37
Lampiran Tabel !. frekuensi kejadian………………………………….. kejadian………………………………….. 37 Lampir an an Tabel II. Dampak klinik ………………………………………
38 38
Lampiran Tabel III. Matrik derajat resiko …………………………….. 44 Lampiran Tabel IV. 4 (Empat) indicator internasional ……………...
45
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD WAIKABUBAK
1. Pendahuluan Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan hal utama dalam manejemen rumah sakit saat ini. RSUD Waikabubak juga berupaya melaksanakan melaksanak an peningkatan mutu dan keselamatan keselamata n pasien sesuai standar
yang
ditetapkan. Upaya tersebut harus sesuai dengan misi dan visi RSUD waikabubak. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) dilaksanakan berdasarkan nilai dan motto RSUD Waikabubak. Waikabubak .
PMKP ini juga bertujuan untuk melaksanakan
perencanaan strategi RSUD Waikabubak. Adapun misi, visi, nilai dan motto RSUD Waikabubak. Adapun visi, misi, nilai, dan motto RSUD Waikabubak sebagai berikut : a.
Visi Menjadi pusat rujukan dengan pelayanan yang berkualitas, professional, akuntabel, dan adil bagi masyarakat sumba.
b. Misi 1) Menyiapkan sumber daya yang berkualitas guna mendukung rumah sakit sebagai pusat rujukan bagi masyarakat sumba. 2) Meningkatkan Meningkatk an
mutu
pelayanan pel ayanan
kesehatan kes ehatan
kepada kepa da
semua
lapisan l apisan
masyarakat secara adil, professional dan ramah dengan dilandasi etika profesi. 3) Mewujudkan tata kelola pengelolaan rumah sakit yang akuntabel, efektif, dan efisien; c. Nilai Nilai dasar rumah sakit adalah PASOLA ; 1) Professional 2) Akuntabel 3) Semangat kebersamaan 4) Orientasi pelanggan 5) Loyal 6) Adil d. Moto
A nda Sehat Seh at K ami ami S enang “
“
Tahap- tahap yang digunakan dalam PMKP ini adalah perencanaan, pelaksanaan,
monitoring,
dan
evaluasi
serta
perbaikan
mutu
yang
berkesinambungan. Pedoman PMKP akan direview secara berkala. 2. Latar belakang Pengelolaan rumah sakit adalah pengelolaan yang penuh dengan resiko dan harus memenuhi mutu pelayanan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan. Untuk memperbaiki mutu secara keseluruhan, pengelola rumah sakit perlu secara terus menerus mengurangi resiko terhadap pasien dan staf. Resiko semacam ini dapat muncul dalam proses klinis, manejerial dan lingkungan fisik rumah sakit. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini untuk menjawab tantangan yang terus menerus berkembang di masyarakat. Upaya tersebut harus dapat diukur. Pengukuran upaya ini melalui pencapaian indicator – indicator yang ditetapkan mulai tingkat rumah sakit, nasional dan dunia. Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus mengacu pada perundang – undangan yang ada. 3. Tujuan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini bertujuan untuk mendukung keselamatan pasien dan mencari jalan untuk bekerja sama lebih efektif dan efisien, untuk menjamin asuhan pasien yang diberikan aman dan bermutu tinggi. 4. Pengertian a. PMKP adalah singkatan dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien . PMKP merupakan upaya meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi resiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik. b. Upaya peningkatan mutu adalah upaya terus menerus yang berkesinambungan untuk mencapai mutu yang tinggi. Mutu adalah sesuatu yang bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superiositas sesuatu hal. c. Keselamatan pasien adalah suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang diwujudkan dalam kegiatan asesmen resiko, identifikasi dan pengolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindaklanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. d. Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil
yang terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit (firmanda, D, 2008). e. Indicator area klinis adalah suatu variable yang digunakan untuk menilai perubahan dalam bidang klinis f.
Indicator area manejemen adalah suatu variable yang digunakan untuk menilai perubahan dalam bidang manejemen
g. Indicator keselamatan pasien adalah suatu variable yang digunakan untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien h. Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius kepada pasien i.
Kejadian nyaris cidera (selanjutnya disebut KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak cidera
j.
Kondisi potensial cidera (selanjutnya disebut KPC ) adalah kondisi atau situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden
k. Root cause analysis (selanjutnya disebut RCA) adalah suatu proses terstruktur yang menggunakan metode analitik yang memungkinkan kita untuk bertanya “ bagaimana” dan “mengapa” dengan cara yang objectif untuk mengungkapkan factor kausal yang menyebabkan insiden keselamatan pasien dan kemudian menjadi proses pembelajaran untuk mencegah insiden serupa terjadi lagi tanpa menerapkan sikap menyalahkan. l.
Failure mode and effects analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasikaan dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahandapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien
m. Manejemen resiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan administrative yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalama menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS dan penugunjung, serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri 5. Kebijakan Kebujakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) RSUD Waikabubak meliputi : a.
Direktur RSUD berperan serta dalam perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan pelaporan upaya PMKP
b. Direktur dan staf secara bersama menetapkan prioritas kegiatan yang dievaluasi
c. Ruang lingkup program PMKP meliputi area klinis, manejemen dan keselamatan pasien d. Penetapan strategi komunikasi sehingga program diketahui dan disetujui oleh Dewan Pengawas selaku pemilik RSUD Waikabubak. Selain itu juga ditetapkan strategi komunikasi agar seluruh staf RSUD Waikabubak mengetahui program PMKP dan hasilnya. Dalam strategi komunikasi ini akan ditetapkan sasaran dan cara komunikasi e. Pemberian penghargaan kepada unit terbaik yang telah melakukan upaya PMKP f.
Direktur RSUD Waikabubak akan memberikan dukungan system informasi
g. Direktur RSUD Waikabubak menjamin kerahasiaan data rekam medis h. Alokasi sumber daya (sumber daya manusia dan teknologi informasi) disesuaikan dengan kebutuhan program PMKP atas persetujuan Dewan Pengawas i.
Penetapan review dokumen PMKP tiap tahun
j.
Penetapan dan persetujuan program PMKP oleh Dewan Pengawas
6. Pengorganisasian a. Struktur Organisasi Tim PMKP RSUD Waikabubak
Direktur Ketua Panitia Mutu
Sekretaris
Ketua KKPRS
Ketua KPPIRS
Ketua komite medic
Ketua SPI
Ketua komite keperawatan
Anggota
Ketua KEHRS
Ketua P2K3
Kepala Unit
b. Susunan Tim PMKP RSUD Waikabubak Pembina Tim PMKP : dr . Baringin Pasaribu 1) Ketua
: dr. Nina Herlina
2) Sekretaris
: Klemen Kameo, A. Md. Kep
3) Anggota
: a. dr. Ando, Sp.A (ketua komite medis) b. dr. Dewi Yusuf, Sp. B (ka. KSM Bedah) c. dr. sherly manupadaka, Sp.Pd (ka. KSM non bedah) d. drg. Wahyu (ka. KSM Gigi) e. dr. Grace Poteleba (ketua KKPRS) f.
dr. Hendrawati Evelyn Mahemba, Sp. Pk (ketua tim Dalin/IPCN)
g. Rofina Naben, A.Md. Kep (ketua komite keperawatan) h. Gilberto Pandango, A.Md. Pk (kolektor dan analisis data) i.
Maria Ulfa A. Md. Kep (kepala unit SDM)
j.
Kepala Unit Kerja
4) Uraian tugas a. Dewan Pengawas 1. Mengarahkan, mendukung, memonitor, dan menyutujui pembiayaan serta legalisasi dan strategi 2. Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip – prinsip good governance
termasuk
pengendalian
mengembangkan
keuangan,
pengendalian
proses
dan
system
organisasi,
clinical
governance, manejemen resiko b. Pembina Tim PMKP : 1. Mengarahkan tim PMKP 2. Ikut aktif dalam penyusunan program PMKP 3. Memberikan fasilitas sumber daya dalam pelaksanaan PMKP 4. Memonitor pelaksanaan PMKP 5. Mempertanggungjawabkan pelaksanaan kepada Dewan Pengawas c. Ketua PMKP 1. Merencanakan program kegiatan PMKP 2. Melaksanakan program kegiatan PMKP 3. Mempertanggung jawabkan pelaksanaan kegiatan PMKP kepada direktur RSUD Waikabubak d. Sekretaris 1. membantu ketua dalam merencanakan program kegiatan PMKP 2. menyusun dokumentasi program PMKP 3. merencanakan kegiatan pertemuan PMKP 4. bertanggung jawab kepada ketua tim PMKP e. Ketua Komite Medis mengkoordinasikan kegiatan PMKP di bidang medis f.
Ketua SMF Bedah mengkoordinasikan kegiatan PMKP di bidang bedah
g. Ketua SMF Non Bedah mengkoordinasikan kegiatan PMKP di bidang non bedah h. Ketua SMF Gigi mengkoordinasikan kegiatan PMKP di bidang gigi dan mulut i.
Ketua KKPRS mengkoordinasikan kegiatan keselamatan pasien di rumah sakit
j.
Ketua IPCN mengkoordinasikan
kegiatan
PMKP
di
bidang
pencegahan
dan
pengendalian infeksi k. Ketua Komite Keperawatan mengkoordinasikan kegiatan PMKP di bidang keperawatan l.
Ketua Kolektor dan Analisis Data mengumpulkan data dan melakukan analisis untuk dibahas dalam rapat – rapat PMKP
m. Ketua SPI 1. melakukan
audit
operasional
untuk
peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien di RSUD Waikabubak 2. melaporkan kegiatan tersebut kepada direktur RSUD Waikabubak n. Kepala Unit Kerja
1. membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja masing- masing
2. melakukan sinkronisasi kegiatan tersebut dengan tim PMKP RSUD Waikabubak 7. Kegiatan Pelaksanaan kegiatan PMKP terdiri dari : a. Perencanaan PMKP Perencanaan kegiatan PMKP ini melibatkan direktur RSUD Waikabubak. Perencanaan kegiatan tersebut dilaksanakan pada awal tahun 2018 b. Pelaksanaan PMKP 1) Merancang proses klinis dan manejerial yang baru secara proaktif, mengidentifikasi dan mengurangi resiko dan penyimpangannya 2) Direktur RSUD Waikabubak juga melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi kegiatan serta melaporkan ke Dewan Pengawas secara berkala c. Analisis PMKP 1) Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data 2) Menggunakan data untuk memfokuskan diri pada masalah – masalah yang menjadi prioritas d. Rencana tindak lanjut Menerapkan dan melakukan perubahan yang ditimbulkan dalam proses peningkatan mutu bertujuan menunjukan terjadinya perbaikan berkelanjutan
7.1. Penentuan indicator peningkatan mutu a. Indicator area klinis 1. Laboratorium
Angka
kesalahan
penyediaan
sampel 2. Radiologi
Angka
dilakukannya
review
expertise pemeriksaan radiologi 3. prosedur bedah
Angka kepatuhan proses time out pre operasi
4. penggunaan antibiotika
Angka
operasi
bersih
tanpa
antibiotika 5. medication error
Angka ketepatan peresepan obat
6. penggunaan anastesi dan sedasi
Angka ketidaklengkapan dokumen pre anastesi
7. darah dan produk darah
Tidak
adanya
kejadian
reaksi
transfuse 8. rekam medis
Angka kelengkapan pengisian dan pencatatan medis (KLPCM)
9. pencegahan dan pengendalian Angka infeksi kula infus (ILI) infeksi 1 10. pencegahan dan pengendalian Angka hospital acquired pneumonia infeksi 2`
(Hap)
b. Indicator area manejemen 1. Pengadaan rutin ALKES & obat
Angka
ketersediaan
obat
/Alkes
emergensi di semua unit perawatan 2. Pelaporan
Angka
tidak
dilakukannya
tindak
lanjut hasil rapat kerja 3. Manejemen resiko 1
Angka kejadian tertusuk jarum suntik
4. Manejemen resiko 2
Pemeliharaan alat medis di ruang ICU dan IGD
USG, Fisiotherapy 6. Kepuasan pasien
Angka kepuasan pasien
7. Kepuasan staf
angka kepuasan karyawan
8. Manejemen keuangan
Angka cost recovery rate
9. Demografi dan diagnosis klinis
10 penyakit Irna terbanyak
c. International library measure set 1. Acute myocardial infarction
Penggunaan aspilet pada kasus AMI
2. Heart failure
Penggunaan furosemide pada kasus HF
3. Nursing sensitive care
Kasus ILI
4. Perinatal care
ASI Ekslusif
Catatan : pada internasional library measure set, RSUD Waikabubak hanya menyusun indicator tanpa menghitung dan evaluasi pada tahun 2014. Format indicator terlampir. 7.2.
Penerapan clinical pathways (CP) Pada tahun 2018 pelaksanaan CP antara lain : 1) CVA infark 2) Partus pro SC tanpa komplikasi 3) Hernia elektif 4) Appendicitis acute tanpa komplikasi 5) Thypoid fever pada anak tanpa komplikas Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran pedoman PMKP. evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway tersebut di atas dilakukan minimal tiap 6 bulan sejak pelaksanaannya, oleh tim clinical pathway.
7.3.
Kegiatan keselamatan pasien Berikut adalah indikator Sasaran Keselamatan Pasien : a. Ketepatan IdentifikasiPasien. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. b. Peningkatan komunikasi yang efektif. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antar para pemberi layanan. c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (highalert). Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert). d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien. e. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanankesehatan. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. f.
Pengurangan resiko pasien jatuh. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh.
7.4.
Manejemen resiko a.
Pengertian manajemen resiko adalah kegiatan klinis dan administratif yang terdiri dari identifikasi, evaluasi, dan mengurangi resiko kecelakaan pada pasien, pegawai dan pengunjung rumah sakit serta resiko kerugian yang diderita rumah sakit itusendiri.
b.
Tujuan manajemen resiko rumah sakit : menghilangkan atau meminimalkan dampak dari suatu resiko di rumahsakit.
c.
Proses manajemen resiko rumah sakit
d.
Alat manajemen resiko adalah : 1. Risk grading matriks : matrik untuk mengelompokan resiko dan menentukan prioritas resiko yang perluditangani. 2. Root Cause Analysis : analisis akar masalah. RCA dilakukan
3. Failure mode and effect analysis : cara menemukan resiko yang akan terjadi dan menganalisisnya. FMEA, Failure Mode and Effect Analysis, adalah proses proaktif untuk mencegah dan
memprediksi
kesalahan,
meminimalkandampak
dengan
demikian
buruknya
dapat
( pelatihan
keselamatanpasien).
8. Penilaian kinerja sumber daya manusia Pada tahap awal pelaksanaan program peningkatan mutu, penilaian kinerja SDM meliputi :
a. Ketepatan waktu penilaian kinerja pegawai. b. Angka kelulusan pegawai dalam penilaiankinerja. Langkah ini untuk mempersiapkan penilaian kinerja karyawan secara perorangan sesuai dengan Key Performance Indikator (KPI). 9. Diklat PMKP Pelaksanaan diklat PMKP berisi : a.
Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Waikabubak
b.
Cara penyusunan program PMKP.
c.
Cara melaksanakan program PMKP.
d.
Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP.
e.
Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayanan pasien.
f.
Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan yang telah disusun Rumah Sakit BaptisBatu.
10. Program PMKP unit kerja Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara berkala oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala kepada Tim PMKP RSUD W aikabubak.
11. Monitoring evaluasi PMKP Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala :
a. Harian (laporan dari IRNA). b. Mingguan (laporan manajer) c. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporanKomite) d. Tribulan (laporan ke dewan pengawas & laporanKomite) e. Semester (laporan ke dewan pengawas) f.
Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke dewan pengawas)
Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
a. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil). b. Rapat kerja unit. c. Rapat kerja bulanan. d. Rapat kerja direktur e. Rapat komite – komite f. Rapat koordinasi. g. Monitoring dan evaluasi lain oleh unit. 12. Audit RSUD Waikabubak melaksanan audit internal dan eksternal dalam memonitoring dan mengevaluasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 12.1
Audit internal 12.1.1. Audit klinis 12.1.1.1. Pengertian a.
Audit klinik ( clinical audit ) adalah suatu kegiatan peningkatan mutu proses dan hasil daripelayanan klinik (clinical
care), yang dilakukan dalam bentuk telaah
sistematis terhadap pelayanan medik yang telah diberikan dibandingkan dengan kriteria / standar yang dinyatakan secara eksplisit, dan diikuti dengan upaya perbaikan (NICE , 2002), sehingga audit klinik dapat disebut juga sebagai audit medik.
b.
Audit Klinik mencakup audit pelayanan medik, pelayanan keperawatan dan pelayanan penunjang medik, sehingga audit klinik mengintergrasikan kegiatan audit medik dan audit keperawatan.
c.
Definisi Audit Klinik / Audit Medik adalah:
Suatu telaah kritis dan sistematis terhadap mutu pelayanan klinik, termasuk prosedure diagnosis dan terapi, penggunaan sumber daya rumah sakit, dan hasil serta mutu hidup (quality of life) daripasien.
Sebuah proses peningkatan mutu yang bertujuan meningkatkan pelayanan dan hasil pasien melalui tinjauan pelayanan secara sistematis terhadap kriteria yang jelas dan implementasi perubahan
d.
Siklus audit klinik/ audit medik adalah suatu tahapan
-
tahapan yang harus dijalani terus menerus dimulai dari pemilihan topik, penetapan kriteria, pengumplan data, menganalisa
data,
menetapkan
perubahan
dan
melakukannya, melakukan re –audit e.
Tim Audit adalah suati tim yang bekerja dalam suatu proses audit klinik /audit medik yang terdiri dari: 1) Komite Medik, dalam hal ini sub Komite MutuProfesi. 2) Tim Ad-hoc (tim kerja) yang dibentuk oleh Direktur RS berdasarkan usulan Komite Medik. 3) Asisten Audit adalah staf rekam medis yang bertugas mencari dan mengolah data.
f.
Tim Ad-hoc adalah tim kerja audit medik yang dibentuk oleh
direktur,
bertugas
menyusun
pedoman
dn
menentukan kriteria audit klinis; yang terdiri dari semua anggota bagian / unit yang terlibat langsung dalam proses pelayanan sesuai topic audit. 12.1.1.2.
Ruang limgkup a. PelayananKedokteran. b. Pelayana
Keperawatan
yang
berhubungan
dengan
pelayanankedokteran. c. Pelayanan Penunjang Medik yang berhubungan dengan
12.1.1.3.
Tata laksana
1. Memilih Dan MenetapkanTopik. Audit klinik / medis dapat meliputi audit struktur, audit proses, maupun audit hasil. Rapat penentuan topik audit dilakukan pada rapat komite medik yang dihadiri oleh sub komite mutu profesi dandireksi. Dasar penentuan topik adalah dari data –data rutin RS:
b. Data kesalahan medis/ medical error c. Data survei kepuasan pasien d. Data observasi proses pemberian pelayanan e. Masukan dari manejemen, asuransi, dan unit unit lain. Topik audit dipilih dengan kriteria/ memperhatikan hal – hal sebagai berikut :
a. Proses / kegiatan tersebut dapatdiperbaiki. b. Proses / kegiatan tersebut beresiko tinggi, biaya mahal, volumetinggi.
c. Mendapat dukungan / konsensus semua anggota bagian yangterlibat.
d. Proses / kegiatan tersebut memiliki panduan klinik (clinical
guidelines),
baik
nasional
maupun
internasional sebagaipedoman. 2)
Menentukan latar belakang, tujuan dan sasaran audit Latar belakang, tujuan dan sasaran audit HARUS dibuat untuk memastikan audit yang dilakukan tetap fokus serta menggunakan waktu dan sumber daya sebaik- baiknya. Latar belakang isinya :
1. Rasionalitas dan justifikasi topic yangdipilih. 2. Pengertian
singkat
dari
penyakit/
tindakan
yang
dijadikantopic.
3. Data epidemiologi yang ada (internasional , nasional, RSbersangkutan).
4. Ketersediaan
panduan
/
guidelines
dan
beberapa
5. Permasalahan yangada. Tujuan berisi : Gambaran yang akan dicapai dari suatu audit, yaitu untuk MEMASTIKAN
atau
MEMPERBAIKI
mutu
pelayanan
kesehatan. Contoh tujuan audit klinik “ meningkatkan managemen pelayanan klinik pada pasien dengan ulkus diabetes “ Sasaran berisi langkah-langkah untuk mencapai tujuan audit , yaitu dengan menggunakan aspek dimensi mutu :
1.
Appropriateness : sesuai denganstandar.
2.
Timeliness : tepatwaktu.
3.
Effectiveness ; hasil sesuai harapan.
3) Menyusun kriteria audit Kriteria Audit adalah bukti yang diperlukan dan yang HARUS ADA, bahwa penderita telah diberikan pelayanan pada taraf yang seoptimal mungkin. Kriteria dapat berupa :
a. Diagnosis b. Pengobatan c. Tindakan d. Reaksi penderita e. Keadaan lain terkait dengan kondisi atau penyakit yang berhubungan dengan topic Contoh kriteria audit :
a. Diagnosis : “ harus dilakukanpengukuran
gula darah
puasa dan 2 jam setelah makan”……
b. Pengobatan : “ harus diberikan obat antidiabetes“ c. ……………………. d. …………………….Dst Kriteria audit harus SMART :
a. S pesific : jelas dan khusus, tidak ambigu, bebas dari kepentingantertentu
c. A greed : disetujui semuapihak d. R elevant :besangkut-paut e. T heoretical sound : ada bukti klinis yang terbaik dan terbaru Perlu diketahui Kriteria audit BUKAN Kriteria Diagnosis : Contoh : Kasus UlkusDM.
Kriteria Diagnosis : Pasien menderita Diabetes, ada luka yg sulitsembuh.
Kriteria Audit : Dilakukan anamnesa riwayat DM dan pengobatan DM, dilakukan pemeriksaan gula darah……. (tdk berhubungan dengan hasil pemeriksaan) tapi ada tindakan melakukan anamnesa, dan pemeriksaan gula darah.
4) Menyusun standar, perkecualian, petunjuk pengambilan data dan variasi Standar dipakai untuk menentukan apakah suatu catatan medik memenuhi kriteria pedoman audit atau tidak. Contoh pada ulukus diabetes, kriteria pemeriksaan gula darah standarnya 100 % harus dilakukan. Perkecualian adalah keadaan yang mungkin merupakan alasan bagi sebuah catatan
medis
untuk
tidak
memenuhi
standar
yang
berhubungan dengan kondisi pasien, misalnya pasien tidak diberikan antibiotik tertentu karena alergi. Perkecualian tidak boleh berhubungan dengan hal diluar klinis pasien (misalnya masalah manajemen). Contoh : criteria auditnya adalah harus dilakukan pemeriksaan gula darah, namun tidak dilakukan karena alat glukosameter rusak atau pasien tidak mampu bayar, ini masalah managemen tidak boleh dimasukan dalam perkecualian. Petunjuk pengambilan data adalah menunjukan bagian mana dalam rekam medis yang dapat diambil sebagai data (misalnya data diambil pada lembar RM 01. RM 05 … dsb). Variabel adalah hal-hal tertentu baik dari aspek rumah sakit, dokter,
perawat,
pasien
yang
mempengaruhi
mutu
pelayanan. Misalnya pasien dirawat diruang kelas 3 banyak terjadi flebitis, maka variabelnya adalah ruangperawatan.
Variabel dapat ditentukan berdasarkan :
1. Penelitian sebelumnya. 2. Asumsi tim ad-hoc. 5) Memilih populasi dan sampel audit Populasi dan sampel diambil sesuai dengan topic audit yang sudah ditentukan. Jumlah sampel ditentukan dengan cara :
1. Menetapkan jumlah populasi. 2. Menentukan angka kepercayaan ( mis 90%). 3. Menentukan tingkat ketidak tepatan ( mis 10%). 4. Pakai software program. Contoh : JUMLAH SAMPEL
JUMLAH POPULASI
(95% KEPERCAYAAN ; 5% AKURASI)
50
44
100
79
150
108
200
132
500
217
1000
278
2000
322
Metode pengambilan sampel
dapat
dilakukan
dengan
sampel acak sederhana atau dengan sampel bertingkat. 6) Mengumpulkan data audit Ada 2 cara pengumpulan data audit : a. Retrospektif. Mengambil data yang sudah ada / data di masa lampau. b. Prospektif. Pengumpulan data dilakukan oleh Asisten audit , yaitu staf Rekam Medik yang ditunjuk. Langkah-langkah pengambilan data sebagai berikut :
a. Ambil rekam medik yang menjadi sampel audit, pelajari
dalam rekam medik tersebut (lihat kesesuaian).
b. Tentukan hasil apakah sesuai kriteria, tidak sesuai kriteria namun memenuhi perkecuaalian justifikasi, atau tidak sesuai kriteria dan tidak ada justifikasi.
c. Tulis hasil tersebut dalam bentuk kode: 1. sesuai kriteria. 2. tidak sesuai kriteria tapi adajustifikasi. 3. tidak sesuai kriteria tidak adajustifikasi.
d. Memisahkan
rekam
medik
yang
mengandung
(tidak
sesuai
kriteria)
berdasarkan
penyimpangan
pedoman dan indtrumen audit yang telah disusun oleh timad-hoc. 7) Menganalisa data audit Sebelum analisa dengan tools statistik, terlebih dahulu lakukan re-check analisa penyimpangan / perkecualian untuk memastikan apakah hasil audit dari asisten audit sudah benar. Re-audit dapat dilakukan oleh tim ad-hoc. Analisa audit klinis umumnya dilakukan dengan statistic deskriptif dan RCA (root cause analysis) dengan metoda diagram
tulang
ikan
(fish
bone).
Statistik
deskriptif
digambarkan dalam bentuk tabel maupun grafik. RCA dipakai untuk menemukan penyebab ketidaksesuaian antara kenyataan dan kriteria standar. 8) Menetapkan perunahan / plan of action Bagian
terpenting
dari
siklus
audit
adalah
mebuat
perubahan. Membuat perubahan juga merupakan bagian paling sulit. Supaya efektif maka perubahan harus :
a. Ditujukan pada yang kompeten, yaitu yang terlibat langsung dalam proses pelayanan sesuai topic.
b. Perubahan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu (adadateline-nya).
c. Dibuat rencana tindak lanjut (Plan of Action/POA) yang menjelaskan “ SIAPA melakukan APA dan KAPAN“.
d. Tanggungjawab melakukan perubahan ditegaskan dan dikomunikasikan kepada yang berkepentingan ; tim adhoc ikutmengawasi.
e. Jangka waktu pelaksanaan perubahan tidak lebih dari 3 bulan untuk dilakukan re-audit. 9) Re- audit Tujuan re audit adalah untuk melihat apakah telah terjadi perubahan setelah menerapkan POA. Proses re-audit sama dengan proses audit. Uji statistic membandingkan proses audit dan re-audit menggunakan chi-square test . 10) Menyusun laporan audit
Laporan audit dibuat denga format a. Halaman depan : (Judul Audit, nama RS dan bagian, tim audit dan tanggal audit).
b. Daftar isi. c. Ringkasan Eksekutif. d. Pendahuluan e. Metodologi. f.
Hasil dan Pembahasan.
g. Rencana Tindak Lanjut / Plan of Action (POA). h. Pelaksanaan tindakanperbaikan. i. j.
Hasil re audit. Kesimpulan danSaran.
k. Referensi dan catatantambahan. 11) Laporan audit Laporan hasil audit akan diserahkan kepada direktur dan akan didokumentasikan dalam hardcopy dan softcopy di komite medik.
13. Audit operasional 13.1.
Liungkup kerja SPI a.
Audit dan evaluasi tentang kemampuan, efektivitas, ketaatazasan dan kualitas
pelaksanaan
penunjang
pada
tugas
RSUD
manajemen
Waikabubak
operasi
yang
dan
antara
manajemen lain
meliputi
pengelolaan risiko, material, control, pengadaan dan pembelian, dan lainsebagainya. b.
SPI dapat melakukan penilaian tentang efektivitas dan efisiensi dalam penggunaan sarana yang tersedia dan kualitas pelaksanaan tugas manajemenoperasi.
c.
Penilaian tentang hasil guna atau manfaat yang direncanakan dari suatu kegiatan atauprogram.
13.2. Lingkup kerja audit harus meliputi pengujian dan penilaian
a. Bidang keuangan dan ketaatan pada peraturan perundang-undangan, termasuk ketaatan terhadap Rencana dan Strategi Rumah Sakit dan Term of ReferenceRumah Sakit (TOR Rumah Sakit) yang telah ditetapkan
b. Kehandalan dan efektivitas sistem pengendalian internal rumah sakit dan kegiatan operasinya termasuk manajemen risiko.
c. Kualitas kinerja pelaksanaan suatu kegiatan khususnya analisis terhadap manfaat dan biaya yang digunakan dalam kegiatan tersebut. 13.3.
Kegiatan tinjauan dalam audit system pengendalian internal mempunyai tujuan
a. Audit
kehandalan
sistem
pemeriksaan
internal
bertujuan
untuk
memastikan bahwa sistem yang dipakai mampu untuk mencapai sasaran rumah sakit secara efisien dan ekonomis.
b. Audit efektivitas sistem pemeriksa internal bertujuan untuk memastikan bahwa sistem dapat berjalan sebagaimana mestinya, sehingga kekeliruan material, penyimpangan maupun perbuatan melawan hukum dapat dicegah ataudideteksi dan diperbaiki secaradini.
c. Audit terhadap kualitas kinerja pelaksanaantugas pengendalianinternal bertujuan untuk memastikan bahwa sasaran dan tujuan rumah sakit dapat tercapai denganoptimal. 13.4.
Pelaksanaan audit intern harus memastikan Kehandalan dan kebenaran informasi keuangan dan operasi rumah sakit.
mengidentifikasi, mengklasifikasi, mengukur dan melaporkan informasiinformasi tersebut, sehingga kehandalan dan kebenarannya dapat dipastikan. Untuk itu penyajian laporan keuangan dan kinerja non keuangan rumah sakit harus diuji apakah telah akurat, handal, tepat waktu, lengkap dan mengandung informasi yang bermanfaat serta sesuai denganstandar.
b. Kepatuhan terhadap kebijakan, rencana kerja dan anggaran, prosedur dan peraturan perundang-undangan. Untuk itu auditor harus memeriksa dan meninjau apakah sistem yang digunakan telah cukup memadai dan efektif dalam menilai apakah aktivitas yang diaudit memang telah memenuhi ketentuan yangdimaksud.
c. Keamanan aset rumah sakit, termasuk memeriksa keberadaan aset tersebut sesuai dengan prosedur yang benar.
d. Efisiensi pemakaian sumber daya rumah sakit, untuk itu auditor harus memeriksa: a. Standar operasi dan pelayanan telah dibuat sehingga mampu untuk mengukur efisiensi dan penghematan yang dicapai. b. Standar operasi yang digunakan dapat dipahami dengan mudah dan baik serta dapat dilaksanakan secara efektif. c. Penyimpangan terhadap standar operasi dan pelayanan dapat mudah diidentifikasi, dianalisis dan dapat dilaporkan kepada penanggung jawab kegiatan untuk diambil langkah perbaikan. d. Terdapat kondisi di mana sarana yang digunakan di bawah standar
e. Hasil keluaran suatu kegiatan atau operasi sesuai dengan sasaran dan tujuan yang ingin dicapai. Untuk ini auditor internal harus memeriksa apakah:
1) Program atau operasi tersebut dilaksanakan sesuai denganrencana. 2) Kriteria yang dipakai untuk mengukur hasil yang diperoleh telah memadai dan sesuai dengantujuannya.
3) Informasi dan data mengenai hasil yang diperoleh, memang dapat dibandingkan
dengan
kriteria
yang
disusun
dan
sesuai
dengantujuannya.
4) Temuan hasil audit secara terpadu telah dikomunikasikan kepada
13.5.
Alur audit operasional Pelaksanaan audit operasional dilaksanakan perintah
setelah
menerima surat
dari Direktur Rumah Sakit Baptis Batu untuk melaksanakan
audit di suatu bagian/instalasi/komite. Pelaksanaan audit operasional harus meliputi perencanaan audit, pelaksanaan audit lapangan, evaluasi temuan data dan informasi, pengkomunikasian hasil audit, rekomendasi tindak lanjut dan pemantauan pelaksanaan tindak lanjut. a. Untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab SPI maka
perlu
disusun perencanaan kegiatan yang konsisten dan sesuai dengan program dan sasaran rumah sakit yang antara lain meliputi : 1) Rencana dan Strategi Rumah Sakit untuk jangka 5 (lima) tahun. 2) Rencana Kerja Audit Tahunan untuk tahun berikutnya yang dijabarkan dalam TOR SPI (Term of Reference SPI). Termasuk dalam rencana ini adalah jadwal kerja audit dan sasarannya, rencana pengembangan dan pemenuhan tenaga audit yang profesional. b.
Auditor internal harus merencanakan setiap pelaksanaan audit dengan sebaik- baiknya. Untuk itu auditor internal haruslah mendokumentasikan rencana kerja audit dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut : 1) Informasi dan latar belakang mengenai obyek audit, bila pernah diaudit maka perlu diperiksa bagaimana hasil pelaksanaan tindak lanjut yang pernah disarankan, bagaimana dampaknya terhadap audit yang dilakukan. 2) Jenis luasnya cakupan kerja audit yang akan dilaksanakan. 3) Sasaran audit harus dinyatakan dengan jelas, sehingga dapat
auditor
mengetahui dengan tepat masalah-masalah khusus
apa
yang harus mendapatkan prioritas pemeriksaan. 4) Penentuan prosedur dan teknik audit yang akan digunakan untuk memastikan bahwa audit dapat mencapai sasarannya, tanpa menghalangi kemungkinan pertimbangan lain yang berdasarkan keahlian auditor. 5) Kebutuhan sumber daya pelaksanaan audit, yang meliputi jumlah auditor dan bidang keahian yang diperlukan, tingkat pengalaman yang diinginkan dan bila perlu menggunakan konsultan/ tenaga ahli luar, sarana kerja yang dibutuhkan serta biaya pelaksanaan audit. 6) Mengkomunikasikan rencana audit dengan pihak-pihak terkait
yang diperlukan, dan bila diperlukan, rencana survei awal sebelum audit dilaksanakan. Survei awal ini dimaksudkan untuk mengurangi risiko audit dan hal-hal rawan yang perlu diantisipasi atau pendalaman lebih lanjut 7) Format dan rencana susunan laporan hasil audit dan rencana kepada siapa saja laporan tersebut didistribusikan serta cara mengkomunikasikannya. 8) Mendapatkan persetujuan pimpinan unit SPI sebelum audit dimulai. 13.6.
Format pelaporan hasil audit dan analisis serta tindak lanjut Dalam melaksanakan audit, auditor internal harus menggunakan prosedur dan tehnik yang memadai dalam melakukan pengumpulan, pemeriksaan, evaluasi dan analisis
informasi serta mendokumentasikan hasil kerjanya
sedemikian rupa sehingga : a.
Semua informasi yang berkait dengan tujuan dan ruang lingkup audit beserta bukti faktual yang diperoleh telah memenuhi kebutuhan audit.
b.
Kepastian apakah prosedur dan tehnik audit yang dipakai, termasuk metode
sampling,
metode
pengklasifikasian
hingga
penarikan
kesimpulan hasil temuan sesuai dengan sasaran audit. c.
Obyektivitas dalam mulai pengumpulan informasi hingga
penarikan
kesimpulan hasil temuan tetap terjaga. d.
Format kertas kerja dan pelaporan hasil temuan cukup komunikatif baik bagi team audit sendiri dan terutama bagi
auditee.
Beberapa
ketentuan mengenai kertas kerja ini antara lain adalah :
e.
1)
Cakupan lengkap dan teliti.
2)
Tampilannya rapi, jelas dan ringkas.
3)
Sistimatikanya mudah dibaca dan dimengerti.
4)
Informasi yang disampaikan relevan dan tepat dengan tujuan audit.
Auditor internal harus melaporkan hasil kerja audit mereka kepada auditee dan pemberi tugas. Dalam menyampaikan laporan hasil audit. Auditor internal harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1) Draf laporan hasil audit yang berisi hasil temuan, butir-butir kesimpulan dan butir-butir rekomendasi haruslah direview dan didiskusikan bersama dengan pimpinan auditee dan stafnya untuk menghindari kesalah-pahaman.
2) Laporan hasil audit harus mengungkapkan tujuan, lingkup kerja, hasil temuan dan kesimpulan yang berupa opini auditor internal
3) Laporan temuan antara lain harus bersifat : a. Obyektif, tidak memihak dan bebas dari prasangka dan bebas dari kekeliruan.
b. Jelas, mudah dimengerti, logis, lugas dan sederhana serta menghindari bahasa teknis yang terlalu rumit.
c.
Singkat, langsung ke inti masalah tidak bertele-tele.
d. Konstruktif, lebih membantu auditee kearah perbaikan dari pada kritik.
4) Laporan hasil audit seyogyanya juga mengungkapkan hal-hal sebagai berikut :
a. Hal-hal yang masih merupakan masalah dan belum dapat terselesaikan hingga saat audit berakhir.
b. Pengakuan terhadap prestasi kerja auditee hasil perbaikan yang telah dilaksanakan dan terutama bila perbaikan ini dapat diterapkan pada bagian lain.
c. Rekomendasi tindak lanjut bila memang ada hal-hal yang perlu dilakukan perbaikan pada proses kerja audite.
5) Dalam hal terjadi perbedaan pendapat antara pimpinan auditee dan auditor internal mengenai hasil temuan dan kesimpulan hasil audit maka perbedaan pendapat ini harus juga diungkapkan dalam laporan hasil audit.
6) Pimpinan SPI harus meriview dan menyetujui laporan hasil audit sebelum menerbitkan dan mendistribusikan laporan tersebut.
7) SPI harus menindaklanjuti laporan hasil audit untuk mendapatkan kepastian bahwa langkah yang tepat atas hasil temuan audit telah dilaksanakan. Jika pimpinan unit kerja yang bersangkutan memutuskan untuk tidak mengikuti saran tindak lanjut atas suatu pertimbangan tertentu, maka SPI harus melaporkan hal tersebut.
RSUD WAIKABUBAK SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL
KERTAS KERJA AUDIT KKANO
:
PetugasAudit
:
Tgl Audit Lapangan : Obyek Audit
:
Topik
:
Tujuan
:
NO.
HASIL
LINGKUP KERJA AUDIT
INDIKATOR
TEMUAN
SOLUSI
AUDIT 1.
Audit kehandalan
2.
Audit efektivitas
3.
Audit kualitas
terhadap kinerja
pelaksanaantugas
Kesimpulan 1. 2. Waikabubak , ………… Mengetahui Ketuaaudit SPI Petugas
petugas audit
13.7.
Audit oleh satuan pengawas internal RSUD Waikabubak Sesuai keputusan hasil rapat satuan pengawas internal (SPI) RSUD Waikabubak
13.8.
Audit external Akuntan public yang ditunjuk oleh yayasan RSUD Waikabubak
14. Metode 14.1.
Metode PMKP RSUD Waikabubak Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Baptis Batu menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and Action). PDCA singkatan bahasa Inggris dari “Plan, Do, Check and Action”, (Rencanakan, Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan masalahan empat langkah alternatif yang umum digunakan dalam pengendalian kualitas. Metode ini dipopulerkan oleh W. Edwards
Deming
yang
sering
dianggap
sebagai
bapak
pengendalian kualitas modern sehingga sering juga disebut dengan Siklus Deming. Deming sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus Shewhart, dari nama Walter A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas statistik. Belakangan, Deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA (Plan, Do, Study, Act) untuk lebih menggambarkan rekomendasinya. 14.2.
Pengertian a. Plan (Rencanakan). Meletakkan
sasaran
dan
proses
yang
dibutuhkan
untuk
memberikan hasil yang sesuai dengan spesifikasi. RSUD
Waikabubak
berdasarkan Waikabubak
visi, juga
menyusun
misi
dan
menyusun
perencanaan
tujuan
Rumah
perencanaan
Sakit.
kegiatan RSUD
pelaksanaan
monitoring dan evaluasi kegiatan. Agar kegiatan dapat terlaksana, rumah sakit merencanakan pemenuhan kebutuhan Sumber daya, sistem monitoring dan evaluasi. Penyusunan indikator kegiatan
termasuk dalam perencanaan tersebut b. Do (Kerjakan). Implementasi proses. Pelaksanaan kegiatan dilakukan pada tingkat unit dan organisasi Rumah Sakit. c. Check (Cek). Memantau dan mengevaluasi proses dan hasil terhadap sasaran dan spesifikasi dan melaporkan hasilnya. Monitoring dan evaluasi dilakukan pada tingkat unit dan rumah sakit. Periode pelaksanaan monitoring dan evaluasi : harian, mingguan dan bulanan d. Act (Tindak Lanjut). Menindaklanjuti hasil untuk membuat perbaikan yang diperlukan. Ini berarti juga meninjau seluruh langkah dan memodifikasi proses untuk memperbaikinya sebelum implementasi berikutnya. Monitoring dan evaluasi dilakukan pada tingkat unit dan Rumah Sakit. Periode pelaksanaan monitoring dan evaluasi : harian, mingguan dan bulanan. 15. Pencatatan dan pelaporan 15.1.
Latar belakang Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson, Chairman WHO World Alliance for Patient Safety meresmikan “Nine Live-Saving Patient Safety Solutions”. Pada perkembangannya, dunia perumahsakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama kurun waktu tahun 2006-2007 di berbagai kota di Indonesia. Salah satu pilar utama dalam proses perbaikan pelayanan kesehatan suatu rumah sakit adalah dengan belajar melalui insiden Keselamatan Pasien yang terjadi, menganalisis dan
kemudian menerapkan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi. Untuk itulah perlu disusun suatu panduan untuk pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan
pembelajaran
dapat
pasien,
sehingga
berlangsung
dengan
alur
proses
tertib
dan
sistematik. 15.2.
Tujuan
1) Staf rumah sakit memahami tentang Insiden KeselamatanPasien. 2) Staf rumah sakit memahami cara melaporkan suatu insiden keselamatan pasien
3) Staf rumah sakit memahami alur pengelolaan laporan Insiden KeselamatanPasien.
4) Analisis Laporan Insiden Keselamatan Pasien dapat berjalan dengan lancar, teratur dan segera membuahkan suatu solusiperbaikan.
5) Insiden Keselamatan Pasien dapat tercatat dan teridentifikasi dengan baik, sehingga terjadinya insiden yang sama dapatdihindari. 15.3. Pengertian
15.3.1.
keselamatan : bebas dari bahaya atau resiko (hazard)
15.3.2. hazard/ bahaya : adalah suatu keadaan, perubahan
atau
tindakan yang dapat meningkatkan resiko pada pasien
a.
Keadaan Adalah
semua
mempengaruhi
factor suatu
yang
berhubungan
“peristiwa
atau
keselamatan
pasien/Patient safety event, agent atau personal”.
b. Agent Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan.
15.3.3.
Harm/ cedera Dampak
yang
terjadi
akibat
gangguan
struktur
atau
penurunan fungsi tubuh dapat berubah fisik, psikologis dan social. Yang termasuk harm / cedera adalah : “penyakit, cedera
fisik/
psikologis/social,
penderitaan,
cacat
dan
kematian” a. Penyakit / disease Disfungsi fisik atau psikis b. Cedera / injury Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan. c.
Penderitaan/suffering. Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah, depresi, agitasi dan ketakutan.
d. Cacat/disability. Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau retriksi dalam pergaulan social yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini. 15.3.4. Keselamatan pasien Bebas, bagi pasien, dari harm/cedera (penyakit, cedera fisik, psikologis, social, penderitaan,cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang potensial, terkait dengan pelayanan kesehatan. 15.3.5. Keselamatan pasien rumah sakit Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya
risikodan
mencegah
terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan
atau
tidak
mengambil
tindakan
yang
seharusnya diambil. a. Insiden keselamatan pasien Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari kejadian yang tidak diharakan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera, dan kejadian potensial cedera. b. Kejadian tidak diharapkan Adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. c. Kejadian Nyaris Cedera Adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien d. Kejadian Tidak Cedera. Adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera. e. Kondisi potensial cedera kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. f.
Kejadian sentinel suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
g. Pelaporan insiden keselamatan pasien suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. h. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Internal RS
1) Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani)
untuk
mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden oleh
petugas yang pertama mengetahui insiden dan atau oleh petugas yang terlibat dalam insiden, dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift dan diserahkan kepada Atasan langsung, dalam waktu 2x24 jam.
3) Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor. Yang dimaksud dengan atasan langsung pelapor adalah Kepala Unit dimana pelapor bekerja.
4) Atasan langsung akan memeriksa laporan, memperjelas duduk masalah insiden, berkoordinasi dengan kepala unit lain yang terkait, dan melakukan grading risiko terhadap insiden
yang
dilaporkan.
klinis/konsekuensi/severity/
Table table
penilaian
penilaian
dampak
portabilitas/
frekuensi, dan table matriks grading resiko terampir.
5) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut : Grading biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu Grading hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu Grading kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim RCA yang terdiri dari tim KKPRS dan staff lain yang diperlukan, waktu maksimal 45 hari Grading merah : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim RCA yang terdiri dari tim KKPRS dan staff lain yang diperlukan, waktu maksimal 45 hari
6) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
Investigasi,
Solusi,
(laporan ISTE11
7) dilaporkan kepada KKPRS.
Tindaklanjut,
dan
Evaluasi
8) KKPRS akan menganalisis kembali hasil ISTE untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan dan melakukan regarding apabila diperlukan.
9) Untuk grading kuning dan merah, dibentuk tim RCA yang terdiri dari tim KKPRS dan staff lain yang diperlukan, maksimal 45 hari.
10) Setelah melakukan RCA, tim RCA akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk/safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
11) Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Waikabubak.
12) Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan sebagai umpan balik kepada unit kerja terkait.
13) Unit kerja terkait dan Komite PMKP membuat analisis dan trend kejadian yang sama.
14) Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Komite KKPRS. i.
Pelaporan
insiden
keselamatan
pasien
ke
TIM
KKPRS
Nasional 1) Laporan insiden grading merah yang telah dilengkapi dengan laporan RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh KKPRS internal/Pimpinan RS dengan mengisi formulir laporan insiden Keselamatan Pasien. 2) Dikirim ke KKPRS nasional melalui pos atau kurir ke Sekertariat KKPRS dengan alamat Kantor PERSI Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 No.28, Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240.
j.
Dokumentasi Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dalam pelaksanaannya didokumentasikan dalam bentuk : 1) Kumpulan Laporan Insiden Keselamatan Pasien. 2) Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien. 3) Daftar tindak lanjut Insiden Keselamatan Pasien. 4) Tabel Manajemen Resiko RSUD Waikabubak.
16.
Monitoring dan evaluasi
NO
PENGUKURAN
1
Laporan Panitia Mutu
2
Audit Internal
3
Audit Eksternal
4
Penilaian Kinerja Karyawan
5
Clinical Pathway
6
Indikator Internasional
7
Indikator Keselamatan Pasien
JAN
PEB
MAR
APR
MEI
JUN
JUL
AGT
SEP
OKT
NOP
Tentatif
Belum Dilakukan
17. Penutup Program
PMKP
merupakan
kegiatan
peningkatan
mutu
yang
berjalan
secara
berkesinambungan & berkelanjutan. Pedoman PMKP ini akan direview secara berkala tiap tahun.
Mengetahui,
waikabubak, ………
Direktur RSUD Waikabubak
ketua tim PMKP RSUD waikabubak
dr. Baringin Pasaribu
dr. Nina Herlina
NIP.
NIP.
DES
17. Penutup Program
PMKP
merupakan
kegiatan
peningkatan
mutu
yang
berjalan
secara
berkesinambungan & berkelanjutan. Pedoman PMKP ini akan direview secara berkala tiap tahun.
Mengetahui,
waikabubak, ………
Direktur RSUD Waikabubak
ketua tim PMKP RSUD waikabubak
dr. Baringin Pasaribu
dr. Nina Herlina
NIP.
NIP. Menyetujui Dewan Pengawas
Drs. Umbu Dingu Dedi, M.Si NIP.
LAMPIRAN TABEL I. FREKUENSI KEJADIAN
DERAJAT 1 2 3 4
FREKUENSI SANGAT JARANG JARANG KADANG-KADANG SERING
5
SANGAT SERING
KEJADIAN AKTUAL Terjadi dalam kurun waktu > 5 tahun Terjadi dalam kurun waktu 2 – 5 tahun Terjadi dalam tiap 1-2 tahun Terjadi beberapa kali dalam setahun Terjadi beberapa kali dalam bulan / Minggu
LAMPIRAN TABEL II. DAMPAK KLINIK
DERAJAT 1
DESKRIPSI INSIGNIFIKAN
2
MINOR
3
MODERATE
4
MAJOR
5
CHATASTROPIC
CONTOH DESKRIPSI Tidak ada cedera ; kerugian uang kecil Dapat diatasi dengan pertolongan pertama ; kerugian uang sedang Berkurangnya fungsi motorik/sensorik, psikologis /intelektual secara permanen yg tidak berhubungan dengan penyakit. Semua kejadian yang memperpanjang perawatan Cedera luas. Hilangnya fungsi motorik/sensorik, psikologis /intelektual secara permanen yg tidak berhubungan dengan penyakit ; kerugian uang besar
Kematian yang tidak berhubungan dengan penyakit; kerugian uang sangat besar
LAMPIRAN TABEL III. MATRIK DERAJAT RESIKO
FREKUENSI Sangat sering Sering Kadangkadang Jarang Sangat Jarang
KONSEKUENSI POTENSIAL INSIGNIFIKAN Moderate Moderate
MINOR Moderate Moderate
MODERATE High High
MAJOR Extreme Extreme
CHATASTROPIC Extreme Extreme
Low
Moderate
High
Extreme
Extreme
Low Low
Low Low
Moderate Moderate
High High
Extreme Extreme
Low Jalan keluar dapat diatur dengan membuat prosedur oleh Kepala Unit
Moderate Selain membuat prosedur , Manager/ Kepala Unit harus menilai konsekuensi kerugian dalam mengatasi resiko kejadian
High Tinjauan detail dan tindakan segera dilakukan oleh managemen senior
Extreme Tinjauan segera dan tindakan dibutuhkan mungkin dalam tingkat nasional. Direktur harus tahu / terlibat
LAMPIRAN IV. 4 (EMPAT) INDIKATOR INTERNASIONAL 1.
PENGGUNAAN ASPILET PADA KASUS INFARK MIOKARD AKUT ( IMA ).
JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA 2.
PENGGUNAAN ASPILET PADA KASUS INFARK MIOKARD AKUT ( IMA ) Kualitas pelayanan medis yang adekuat dan akurat Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani kasus infark miocard akut secara tepat dan adekuat Penilaian pemberian aspilet pada penderita infark miokard akut
Setiap bulan
Tiga bulan sekali Jumlah penderita yang diberi aspilet dalam jumlah yang tepat pada kasus IMA Seluruh pasien IMA yang ditangani di RSUD Waikabubak IGD, IRNA, DAN IRJ 100% PIC pengumpul Data Tim PMKP
PENGGUNAAN FUROSEMIDE PADA KASUS GAGAL JANTUNG.
JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA
PENGGUNAAN FUROSEMIDE PADA KASUS GAGAL JANTUNG Kualitas pelayanan medis yang adekuat dan akurat Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani kasus gagal jantung secara tepat dan adekuat Penilaian pemberian furosemide injeksi pada pasien gagal jantung yang berobat ke RS Baptis Batu Setiap bulan
Tiga bulan sekali Jumlah pasien gagal jantung yang diberi furosemide injeksi Jumlah seluruh pasien gagal jantung yang dirawat di RS Baptis Batu IGD, IRNA, DAN IRJ 100% PIC pengumpul Data Tim PMKP