DAFTAR ISI
DAFTAR ISI .......................................... ..................................................................................... ........................................................... ................
i
BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN ........................................ ............................................................................. .....................................
1
BAB II
LATAR BELAKANG BELAKANG ......................................... ....................................................................... ..............................
3
BAB III
TUJUAN ....................................... ................................................................................. ................................................... .........
5
A. Tujuan Umum....................................... ............................................................................ .....................................
5
B. Tujuan Khusus ..................................... .......................................................................... .....................................
5
PENGERTIAN PENGERTIAN ..................................... ................................................................................. ............................................
5
1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ............................
5
2. Upaya Peningkatan Mutu .......................................... .......................................................... ................
5
3. Keselamatan Pasien .......................................... ................................................................. .......................
5
4. Clinical Pathway .......................................... ........................................................................ ..............................
5
5. Indikator Klinis ...................................... ........................................................................... .....................................
6
6. Indikator Manajemen.......................................... ................................................................. .......................
6
7. Indikator Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien ....................................
6
8. Sentinel (Sentinel Event )........................................... ........................................................... ................
6
9. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event Event .................. ..................
7
10. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss ..............................
7
11. Kejadian Tidak Cedera (KTC) ............................................ ................................................... .......
8
12. Kondisi Potensial Cedera (KPC) ........................................ ............................................... .......
8
BAB IV
13. Root Cause Analysis (RCA) ........................................ ...................................................... .............. 10 14. Manajemen Risiko....................................... ..................................................................... .............................. 10 15. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) ................................ 10 BAB V
KEBIJAKAN........................................ KEBIJAKAN.................................................................................... ............................................ 10 A. Kebijakan Indikator Indikator Kinerja Kinerja Rumah Sakit .................................. 11 1. Indikator Area Klinik (IAK)............................................ ................................................... ....... 11 2. Indikator Area Manajemen (IAM) ........................................ 13 B. Kebijakan Keselamatan Keselamatan Pasien Pasien.......................................... ................................................. ....... 18 1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien .......... 18 2. Pimpin dan Dukung Staf RS ........................................ ............................................... ....... 19 3. Integrasikan Integrasikan Aktivitas Pengelola Risiko .............................. 19 4. Kembangkan Kembangkan Sistem Pelaporan ......................................... 20 5. Libatkan dan Berkomunikasi Berkomunikasi Dengan Pasien ..................... 20 6. Belajar dan Berbagi Pengalaman Tentang KP ................... 21 7. Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem KP ................ 22
i
BAB VI
PENGORGANISASIAN PENGORGANISASIAN ........................................... .................................................................. ....................... 23 A. Ketua Komite PMKP ................................................. ................................................................. ................ 25 B. Sekretaris Komite PMKP........................................... ........................................................... ................ 27 C. Ketua Sub Komite PMKP .......................................... .......................................................... ................ 27 D. Ketua Sub Komite Manajemen Risiko ....................................... 30 E. Ketua Sub Komite Keselamatan Keselamatan Pasien ................................... 33 F. Bagian Data dan Statistik .......................................... .......................................................... ................ 35
BAB VII
KEGIATAN KEGIATAN PMKP ..................................... .......................................................................... ..................................... 38 1. Clinical Pathway dan Audit Klinik ....................................... .............................................. ....... 41 2. Indikator Mutu ...................................... ........................................................................... ..................................... 43 3. Keselamatan Pasien .......................................... ................................................................. ....................... 43 4. Penilaian Kinerja ......................................... ....................................................................... .............................. 45 5. Pendidikan dan Pelatihan PMKP ....................................... .............................................. ....... 46 6. Lain-lain Tentang Pencegahan dan Pengendalian Pengendalian Infeksi ........ 47
BAB VIII METODE YANG DIGUNAKAN DIGUNAKAN ....................................... ....................................................... ................ 48 BAB IX
PENCATATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAPORAN......................................... ................................................ ....... 52 A. Indikator Mutu ...................................... ........................................................................... ..................................... 52 B. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)............................................ 52
BAB X
MONITORING MONITORING DAN EVALUASI EVALUASI ....................................... ..................................................... .............. 53
BAB XI
PENUTUP ........................................... ..................................................................................... ............................................ .. 53
ii
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
I.
PENDAHULUAN Berdasarkan buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah “keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien,
menggunakan
peluang
untuk
meningkatkan
pelayanan
pasien
dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. Seiring dengan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan maka rumah sakit harus selalu meningkatkan pelayanan yang memberikan kenyamanan pada pasien dan fokus terhadap keselamatan pasien. Rumah sakit dahulu menerapkan peningkatan mutu dalam manajemen yang terpisah. Sekarang manajemen risiko dan peningkatan mutu berjalan selaras dengan keselamatan pasien. Perawatan pasien akan efektif dan efisien apabila Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) berjalan bersama-sama. Jika definisi-definisi diatas diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah “kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang berorientasi pada visi, misi, tujuan serta nilai-nilai dan moto rumah sakit yang merupakan bagian dari renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam program PMKP. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Subang mempunyai visi, misi, moto dan nilai-nilai sebagai berikut: Visi : Dalam
upaya
mengembangkan
organisasi
dan
meningkatkan
kualitas
pelayanannya kepada masyarakat, Rumah Sakit Umum Daerah Subang memiliki visi organisasi sebagai berikut : ”Terwujudnya Rumah Sakit Daerah Pilihan dan Terpercaya melalui Pela yanan Prima yang Berwawasan Lingkungan “
1
Misi : Sebagai penjabaran dari pencapaian visi tersebut, maka disusunlah sebuah misi Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang sebagai berikut : 1. Menyelenggarakanpelayanan
rumah
sakit
yang
berkualitas
dengan
berorientasi pada pilihan dan kepercayaan pelanggan; 2. Menerapkan sistem manajemen yang profesional, transparan akuntable; 3. Membangun rumah sakit dengan konsep nyaman, aman dan homy ; 4.
Meningkatkan sumber daya dalam rangka pengembangan ”bisnis” rumah sakit;
Moto: Motto Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang adalah “SEHAT” singkatan dari pada : S = Senyum, Sapa dan Sopan E = Efisien dan Efektif H = Harapan Masyarakat A = Aman T = Terjangkau
Tujuan : Dengan berorintasi kepada visi dan misi tersebut, Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang berupaya melakukan pembangunan dan pengembangan organisasi dengan tujuan sebagai berikut : 1.
Terselenggaranya
pelayanan
rumah
sakit
yang
mudah,
ramah
dan
menyenangkan pelanggan; 2. Terselenggaranya bisnis rumah sakit yang mampu mendukung pengembangan organisasi dan peningkatan kepuasan internal dan eksternal; 3. Tersedianya sumber daya manusia di rumah sakit yang kompeten dan siap memberikan pelayanan terbaik kepada pelanggan; 4. Tersedianya sarana dan prasarana rumah sakit yang tepat jumlah dan tepat guna bagi penyelenggaraan pelayanan yang efektif dan efisien; 5. Terbentuknya tatanan rumah sakit yang bersih ,aman, nyaman dan homy .
II.
LATAR BELAKANG Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Subang harus mampu bersaing agar
pasien dan keluarganya merasa aman nyaman dan puas terhadap pelayanan yang diterimanya. Salah satu strategi yang paling tepat untuk mengimbangi hal tersebut adalah melalui pendekatan mutu pelayanan yang harus dilaksanakan secara terpadu dan berkelanjutan. Hal tersebut merupakan salah satu upaya peningkatan mutu pelayanan dan upaya keselamatan pasien untuk menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan (KTD). Pelayanan kesehatan memegang prinsip untuk menyelamatkan pasien dikenal dengan istilah “First, do no harm” (melayani tanpa harus membahayakan) sebagaimana dikemukakan oleh Hippocrates sejak 2400 tahun yang lalu. Potensi dan risiko bahaya yang tinggi karena insiden Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dalam pelayanan kesehatan dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti; pelaksanaan pelayanan kesehatan tidak prosedural, infrastruktur yang tidak memenuhi syarat kesehatan dan keselamatan, kualitas SDM kesehatan belum optimal dan manajemen pelayanan yang belum berorientasi pada keselamatan pasien. Kondisi ini merupakan faktor yang cenderung menyebabkan terjadinya kesalahan medis (medical error ) dan bisa berpengaruh terhadap kualitas pelayanan kesehatan. Laporan dari Institute of Medicine (IOM) pada tahun 1999, menyebutkan To Err is Human: Building a Safer Health System . Hal ini dilaporkan oleh IOM karena diperkirakan sebanyak 44.000 sampai dengan 98.000 jumlah kematian akibat kesalahan medis (medical error ) yang tinggi terjadi di Amerika Serikat. Publikasi World Health Organization (WHO) pada tahun 2004, memperkirakan jutaan pasien di seluruh dunia terancam mendapatkan cedera, bahkan kematian setiap tahunnya. Oleh sebab itu lembaga World Alliance for Patient Safety dideklarasikan oleh WHO sebagai perhatian dunia terhadap keselamatan pasien yang menjadi perhatian di berbagai negara. Cedera atau kerugian akibat tindakan medis, merupakan adverse events atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Cahyono dalam bukunya menyebutkan bahwa insiden KTD yang terjadi di rumah sakit ibarat fenomena gunung es. Hal ini didukung oleh National Patient Safety Agency (NPSA), yang menafsirkan jika kejadian KTD berat berarti telah terjadi 25 KTD ringan dan 300 Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Akibat dari insiden KTD dalam pelayanan kesehatan bisa mengakibatkan cedera pada pasien dapat berupa cedera ringan, cedera sedang, cedera berat bahkan kematian.
Data dari beberapa penelitian yang dilakukan pada tahun 1991-1992, ditemukan kasus KTD yang terjadi pada pasien rumah sakit di beberapa negara dalam kisaran 3,2% sampai dengan 16,6%. Bahkan pada beberapa penelitian lainnya diperkirakan angka tersebut masih berada di bawah kondisi sebenarnya. Hasil penelitian Ladrigen dkk, menemukan potensi KTD yang terjadi di rumah sakit mencapai angka 25%. Publikasi Classen dkk., pada tahun 2011 menyebutkan bahwa ditemukan 1 dari 3 pasien yang dirawat di rumah sakit mengalami KTD. Kondisi ini memunculkan potensi bahaya yang mungkin terjadi dapat berupa hasil yang tidak diharapkan (adverse outcome) seperti kesalahan medis atau waktu tunggu dan perawatan yang lama. Hasil penelitian KTD yang dilakukan oleh Utarini, dkk., terhadap 4500 dokumen medik pasien rawat inap pada 15 rumah sakit, diperoleh hasil bahwa angka KTD yang bervariasi antara 8,0% sampai 98,2%. Hasil penelitian Manuaba dkk., juga mengungkapkan bahwa angka KTD yang berupa infeksi luka pasca operasi berkisar antara 11,5% hingga 47,7%. Kotler dalam Cahyono mengatakan bahwa kepuasan pelanggan tercipta ketika apa yang diterima lebih besar dari yang diharapkan. Kepuasan dan keselamatan pasien dengan tatakelola klinis serta efisiensi merupakan hal penting dalam menjamin kualitas pelayanan kesehatan. Hal ini sesuai dengan pendapat dari Institute of Medicine, bahwa kualitas pelayanan kesehatan dapat berdasarkan; (1) keselamatan pasien; (2) efisiensi; (3) Efektifitas; (4) ketepatan waktu; (5) berorientasi pasien dan (6) keadilan. Keenam hal tersebut merupakan tolok ukur bagi penilaian kualitas sebuah pelayanan kesehatan. Isu tentang keselamatan pasien mendapatkan perhatian pemerintah seperti yang dituangkan dalam UU Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 dan UU Rumah Sakit Nomor 44 Tahun 2009. Rumah Sakit wajib melaksanakan pelayanan kesehatan yang
aman,
bermutu,
anti
diskriminasi
dan
efektif
dengan
mengutamakan
kepentingan pasien. Rumah sakit wajib memenuhi hak pasien memperoleh keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan di rumah sakit. Acuan bagi rumah sakit untuk pelaksanaan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai standar yang ditetapkan, tertuang dalam Permenkes RI Nomor 1961/Menkes/2011. Rangkaian kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien menurut Berwick dalam Utarini, laksana rantai tindakan yang kompleks dan terintegrasi yang diawali dari pengalaman masyarakat sebagai pengguna layanan, proses pelayanan klinis dalam tingkatan mikro, konteks organisasi sebagai fasilitator pelayanan klinis serta lingkungan eksternal yang dapat mempengaruhinya. Berdasarkan data-data tersebut diatas, agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
dapat terintegrasi dengan baik dan berjalan selaras, maka dirasa perlu disusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Subang.
III.
TUJUAN A. Tujuan Umum : Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang. B. Tujuan Khusus : Tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang melalui: 1. Peningkatan mutu pelayanan klinis. 2. Peningkatan mutu manajemen. 3. Peningkatan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
IV.
PENGERTIAN 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Adalah perbaikan kualitas terus menerus pada proses pemberian pelayanan kesehatan dengan cara memperkecil risiko baik di proses klinis maupun lingkungan fisik pada pasien dan staf secara berkesinambungan. 2. Upaya peningkatan mutu Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. 3. Keselamatan pasien Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan
risiko
pasien,
pelaporan
dan
analisis
insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
4. Clinical pathway Adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap
langkah
yang
diberikan
kepada
pasien
berdasarkan
standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway lebih merupakan pengingat (reminder) dan perangkat evaluasi untuk kemajuan pasien, bukan merupakan tirani bukti ilmiah dan tidak mengancam kebebasan klinik. Penyimpangan/variansi dari pathway masih sangat dimungkinkan sesuai dengan perkembangan kondisi pasien. 5. Indikator klinis Adalah variabel yang dapat digunakan untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan di area klinis dan memungkinkan dilakukannya pengukuran terhadap perubahan-perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu. 6. Indikator manajemen Adalah variabel yang dapat digunakan untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan di area manajemen dan memungkinkan dilakukannya pengukuran terhadap perubahan-perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu. 7. Indikator sasaran keselamatan pasien Adalah variabel yang dapat digunakan untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan keselamatan pasien dan memungkinkan dilakukannya pengukuran terhadap perubahan-perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu. 8. Sentinel ( S entinel E vent ) Adalah kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah. Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan ceder a yang terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) sehingga pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku (KKP-RS). Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut : a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya. c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan. d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya. 9. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / A dvers e Event Adalah kejadian yang menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan oleh proses penyakit. Merupakan
suatu
kejadian
yang
mengakibatkan
cedera
yang
tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan ( commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil ( omission), dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien. (KKP-RS) Kejadian tidak diharapkan antara lain : a. Reaksi tranfusi di rumah sakit; b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan; c. Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari rawat; d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi; e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi; f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi. 10. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Mis s Merupakan
suatu
kejadian
akibat
melaksanakan
suatu
tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan (misalnya,pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), dan peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya). Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut : a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari/ dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS.
b. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari/ dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain : -
Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan,
-
Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien,
-
Kejadian komplain pasien / keluarga pasien.
11. Kejadian Tidak Cedera (KTC) Adalah suatu kejadian insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera. Contoh darah tranfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera/gejala inkompatibilitas pada pasien tersebut. 12. Kondisi Potensial Cedera (KPC) Adalah suatu kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden. Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RSUD Kabupaten Subang : a. Bangunan -
Atap pecah / bocor
-
Tembok retak
-
Plafon retak
-
Plafon berlubang
-
Plafon bocor
-
Ubin pecah/berlubang
-
Lantai berlumut
-
Kaca retak
-
Jendela rusak
-
Pintu rusak
-
Pipa air bocor
-
Keran air bocor
-
Talang air bocor / meluap
-
Saluran pembuangan air tersumbat
-
Lantai basah/licin
-
Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
b. Alat Non Medis -
Roda bed / kursi rusak
-
Bed pasien berkarat/ keropos
-
Pembatas bed pasien rusak
-
Pengunci tiang infus longgar / tajam
-
Tiang infus rusak
-
Tempat duduk rusak
-
Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
-
Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
-
AC bocor / tidak berfungsi
-
Kursi operator bedah beroda (IKO)
-
Kunci roda bed tidak berfungsi
-
Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
c. Alat Medis 1) Umum -
Masa kalibrasi alat terlewati
-
Tensi air raksa bocor
-
Syring pump tidak berfungsi optimal
-
Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
-
Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
-
Alat ECG rusak / tidak siap pakai
-
Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
-
Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
-
Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
-
Alat suction tidak berfungsi dengan baik
-
Pisau / gunting medis tidak tajam
-
Senter mati/tidak ada
2) Laboratorium -
Alat analisa tidak berfungsi / rusak
-
Jarak antar bed terlalu dekat
3) Kamar Operasi -
Kauter tidak berfungsi dengan baik
-
Warmer tidak berfungsi dengan baik
4) Kamar Bersalin -
Alat NST tidak berfungsi dengan benar
-
Incubator tidak siap pakai/rusak
-
Alat Doppler tidak berfungsi
5) Hemodialisa -
Alat HD tidak berfungsi
-
Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan
6) Radiologi -
Alat tidak berfungsi dengan baik
-
Tampilan gambar tidak jelas
d. Obat -
Obat high alert tidak tertandai dengan benar
-
penyimpanan obat high alert yang tidak benar
-
penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
-
tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah digunakan
-
penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar.
13. Root Cause Analysis (RCA) Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘kenapa’ yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘kenapa’ harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta bukan hasil spekulasi. 14. Manajemen risiko Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis. Dalam praktek di rumah sakit, manajemen risiko terintegrasi berarti menjamin bahwa rumah sakit menerapkan sistem yang sama untuk mengelola semua fungsi-fungsi manajemen risikonya, seperti patient safety, kesehatan dan keselamatan kerja, keluhan, tuntutan (litigasi) klinik, litigasi karyawan serta risiko keuangan dan lingkungan. 15. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) - Adalah
metode
perbaikan
kinerja
dengan
mengidentifikasi
dan
mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien;
V.
-
Proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi;
-
Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk.
KEBIJAKAN Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien berupaya untuk membuat dokumen
yang dapat dijadikan landasan pelayanan sehari-hari.
Dokumen tersebut
diharapkan ditaaati oleh seluruh direksi dan karyawan sehingga hasil yang dicapai dapat memenuhi standar pelayanan dan memuaskan masyarakat. Beberapa tahap kebijakan yang harus dipersiapkan adalah sebagai berikut: -
Membuat dokumen perencanaan PMKP,
-
Monitoring pelaksanaan PMKP dan membuat laporan pelaksanaan,
-
Menetapkan prioritas pelaksanaan mutu keselamatan pasien,
-
Menetapkan ruang lingkup pelaksanaan mutu,
-
Membangun komunikasi dari Direksi ke pemilik dan ke karyawan,
-
Menetapkan penghargaan bagi pelaksana mutu berprestasi,
-
Membangun sistim informasi Rumah Sakit yang baik,
-
Pengumpulan data sesuai dengan hukum yang ada,
-
Menetapkan
alokasi
sumberdaya
manusia yang
sesuai
dengan
kompetensinya, -
Menetapkan dukungan alat dan teknologi untuk keselamatan pasien,
-
Menetapkan jadwal review dokumen tahunan,
-
Menetapkan persetujuan dokumen PMKP.
A. Kebijakan Indikator Kinerja Rumah Sakit Indikator kinerja rumah sakit dilaksanakan secara swa-nilai ( self assesment ). Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara bulanan. Hasil penilaian ini dijadikan sebagai bahan rapat bulanan peningkatan mutu oleh manajemen rumah sakit. Setiap analisis yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan apakah kebutuhan dari bagian / instalasi/ ruangan telah dipenuhi sehingga mutu pelayanan dapat terjamin.
Indikator Kinerja Rumah Sakit Yang Berhubungan Dengan Mutu (Standar Akreditasi Rumah Sakit, KEMKES-KARS 2012). 1. Indikator Area Klinik (IAK) a. Asesmen pasien -
Pengkajian Awal Pasien Baru dalam 24 jam
-
Pre visit anestesi
-
Pasien stroke yang dilakukan assesmen rehabilitasi medis
-
Asesmen awal pasien emergency
-
Asesmen nyeri terdokumentasi
b. Pelayanan laboratorium -
Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan
-
Angka kerusakan sampel darah
-
Angka kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan
-
Angka kesalahan pengambilan sampel
-
Angka kesalahan pasien
-
Pelaporan nilai kritis laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging -
Angka pemeriksaan ulang
-
Angka penolakan expertise
-
Angka keterlambatan penyerahan hasil
-
Angka kesalahan posisi pemeriksaan
-
Angka reaksi obat kontras
-
Penyampaian hasil radiologis kristis kepada dokter pengirim
-
Waktu Tunggu Pemeriksaan Radiologi cito
-
respon time pem cito dari IGD
-
respon time USG cito dari IGD non obsgyn
-
respon time thorax konvensional
d. Prosedur bedah -
Angka penundaan operasi
-
Angka keterlambatan dimulainya operasi
-
Angka infeksi luka operasi
-
Angka ketidak lengkapan informed concent
-
Angka ketidak lengkapan laporan operasi
-
Angka ketidak lengkapan laporan anestesi
-
Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi
-
Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah
-
Marking
e. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya -
Penggunaan antibiotika di ICU sesuai dng hasil resistensi test
-
Operasi Bersih tanpa Penggunaan Antibiotik Profilaksis
f. Kesalahan medikasi /Medication error dan kejadian nyaris cedera/KNC -
Ketepatan waktu pemberian antibiotika
-
Ketetapkan waktu pemberian injectie antibiotik pada pasien rawat inap.
-
Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
-
Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera Medikasi, Pencegahan Adverse Drug Event
-
Respon time permintaan darah cito < 1 jam
g. Penggunaan anastesi dan sedasi -
Kelengkapan asesmen pre anestesia
-
Pasien paska pembiusan di transfer dari recorvery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score
-
efek samping anestesi pada pasien SC
-
efek samping sedasi pada pasien endoscopy
h. Penggunaan darah dan produk darah -
Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi elektif
-
Angka kesalahan golongan darah
-
Angka kesalahan jenis darah
-
Angka reaksi transfusi darah
-
Angka perbedaan hasil skrining
-
efektifitas penggunaan darah
cros
macth dan yang dipakai.
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien -
efektifitas penggunaan darah
-
Tingkat kelengkapan RM
cros
pilih
macth dan yang dipakai.
1 form yang dilakukan evaluasi.
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan -
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
-
Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
-
Infeksi Luka Operasi (ILO)
-
Infeksi Saluran Kemih (ISK)
-
Angka Phlebitis
- HAP/ Hospital Acquired Pneumonia -
IDO/ Infeksi Daerah Operasi Bersih
k. Riset klinis -
Penelitian dengan ethical clearance
2. Indikator Area Manajemen (IAM) a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien -
Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
-
Ketersediaan obat di RS
-
Ketersediaan obat kemoterapi di RS
b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundanganundangan:
-
Ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai Pedoman Akutansi RS (PARS)
-
Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien
-
Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
-
Ketepatan waktu laporan RS (RL)
-
Kelengkapan laporan HIV
c. Manajemen resiko -
Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
-
Kejadian tertusuk jarum suntik
-
Kejadian pasien pulang APS
-
Dilakukan FMEA setahun sekali
-
Pengadaan Barang beracun berbahaya (B-3) yang dilengkapi MSDS ( Material Safety Data Sheet )
d. Manajemen penggunaan sumberdaya -
Utilisasi MRI
-
Utilisasi spine endoskopi
-
Utilitasi ruang VVIP
-
Utilisasi peralatan kedokteran canggih Pilih
alat yang bermasalah : over atau under utilisasi.
Formula: angka penggunaan sebenarnya/ angka penggunaan seharusnya. e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga -
Tingkat kepuasan pasien RJ, IGD, RI
-
Survei kepuasan pasien menggunakan Index Kepuasan Masyarakat (IKM)
-
Prosentase pasien yang mengisi formulir angket pasien
-
Survei kepuasan pasien satu bulan sekali
f. Harapan dan kepuasan staf -
Tingkat kepuasan karyawan
-
Tingkat kepuasan dokter
-
Tingkat kepuasan perawat
g. Demografi pasien dan diagnosis klinis -
Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien)
-
Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF
h. Manajemen keuangan -
Cost recovery rate
-
Current Ratio
Return of Invesment (ROI)
-
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat meninbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
-
Edukasi hand hygiene
-
Ketaatan cuci tangan pengunjung
-
Ketaatan penggunaan Alat Pelindung Diri
Indikator Kinerja Rumah Sakit Yang Berhubungan Dengan Keselamatan Pasien (Standar Akreditasi Rumah Sakit, KEMKES-KARS 2012). Indikator Sasaran Keselamatan Pasien: a. Ketepatan identifikasi pasien b. Peningkatan komunikasi efektif c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan f. Pengurangan risiko jatuh
Indikator
Kinerja
Rumah
Sakit
Yang
Berhubungan
Dengan
Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit ( Kepmenkes 129/Menkes/SK/II/2008) Bab III Lampiran I : -
Gawat Darurat
-
Rawat Jalan
-
Rawat Inap
- Bedah -
Persalinan Perinatologi
- Intensif - Radiologi -
Laboratorium Patologi Klinik
-
Rehabilitasi Medik
- Farmasi - Gizi -
Transfusi Darah
-
Pelayanan Gakin
-
Rekam Medik
-
Pengelolaan Limbah
-
Administrasi Dan Manajemen
-
Ambulance / Kereta Jenazah
-
Pemulasaran Jenazah
-
Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
-
Pelayanan Laundry
-
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Subang a. Indikator Mutu Area Klinik : 1) Asesmen pasien Angka ketidak lengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam 2) Layanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium kurang dari 140 menit 3) Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik Angka pengulangan pemeriksaan rongent 4) Prosedur – prosedur bedah Angka penundaan operasi 5) Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya Angka kepatuhan penggunaan obat ARV 6) Kesalahan obat dan Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ) Kejadian nyaris cedera peresepan obat 7) Penggunaan anestesi dan sedasi Angka ketidaklengkapan assesment pre anastesi 8) Penggunaan darah dan produk – produk darah Angka reaksi tranfusi darah 9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien Angka ketidaklengkapan catatan laporan operasi 10) Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi Angka kejadian infeksi luka operasi (ILO) 11) Reset Klinis (Tidak dilakukan karena bukan RS pendidikan) b. Indikator Mutu Area Manajerial : 1) Pengadaan suplai serta obat – obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin Persentase tidak terealisasinya pengadaan obat dan perencanaan kebutuhan farmasi 2) Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang – undang dan peraturan Ketepatan waktu pengiriman laporan pasien HIV / AIDS bulanan ke Kementerian Kesehatan RI
3) Manajemen risiko Angka kejadian pasien pulang APS 4) Manajemen penggunaan sumber daya Keterlambatan kalibrasi alat medis (ventilator, bedside syringe pump) 5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien Survei kepuasan pasien menggunakan Index Kepuasan Masyarakat (IKM) 6) Harapan dan kepuasan staf Tingkat kepuasan dokter 7) Demografi dan diagnosis klinis pasien Laporan 10 besar penyakit di rawat inap (demografi pasien) 8) Manajemen keuangan Cost recovery rate Curent ratio 9) Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf Ketaatan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) 1) Ketepatan identifikasi pasien secara benar Angka pasien tanpa gelang identitas 2) Meningkatkan komunikasi efektif Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam 3) Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai Persentase obat high alert yang ditemukan tanpa label 4)
Menghindari
salah
sisi,
salah
pasien
dan
salah
prosedur
pembedahan Tidak terlaksananya site marking 5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan Persentase
kepatuhan
petugas
kesehatan
dalam
melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen 6) Mencegah risiko pasien jatuh Angka ketidaklengkapan asesmen risiko jatuh pada pasien dalam waktu 24 jam. B. Kebijakan Keselamatan Pasien
Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka rumah sakit harus merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan pasien. Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi, misi dan tujuan Rumah Sakit, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “ Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit”. Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit tersebut. Kebijakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien mengikuti uraian tujuh langkah menuju keselamatan pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut: 1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil. Langkah penerapan: a. Tingkat Rumah Sakit : -
Rumah Sakit telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga.
- Rumah
Sakit
telah
memiliki
kebijakan
dan
prosedur
yang
menjabarkan peran serta akuntabilitas individual bilamana ada insiden. -
Rumah Sakit telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
-
Lakukan
asesmen
dengan
menggunakan
survei
penilaian
keselamatan pasien.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim : -
Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden.
-
Demonstrasikan
kepada
seluruh personil
ukuran-ukuran
yang
dipakai di RS untuk memastikan semua laporan dibuat secara
terbuka
dan
terjadi
proses
pembelajaran
serta
pelaksanaan
tindakan/solusi yang tepat.
2. Pimpin Dan Dukung Staf Rs Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di seluruh jajaran RS. Langkah penerapan : a. Tingkat Rumah Sakit : -
Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien.
-
Telah dibentuk Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien.
-
Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi maupun rapat- rapat manajemen rumah sakit.
-
Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan pelatihan di RS dan dilaksanakan evaluai dengan pre dan post test.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim : -
Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan Pasien.
-
Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta
manfaat
bagi
mereka
dengan
menjalankan
gerakan
Keselamatan Pasien. -
Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden.
3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah. Langkah penerapan: a. Tingkat Rumah Sakit : -
Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan staf.
-
Kembangkan
indikator-indikator
kinerja
mutu
dan
Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh Direksi/Manajer Rumah Sakit.
-
Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim: -
Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang halhal yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik kepada Manajer terkait.
-
Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen risiko rumah sakit.
-
Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil risiko tersebut.
-
Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.
4. Kembangkan Sistem Pelaporan Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS). Langkah penerapan : a. Tingkat Rumah Sakit Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu pada Pedoman Keselamatan Pasien RS. b. Tingkat Unit Kerja/Tim : Berikan
semangat
kepada
seluruh
personil
untuk
secara
aktif
melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yang penting.
5. Libatkan Dan Berkomunikasi Dengan Pasien Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien. Langkah penerapan : a. Tingkat Rumah Sakit : -
Rumah Sakit memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para pasien dan keluarganya.
-
Seluruh staf RS terkait harus mampu memastikan bahwa pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi insiden.
-
Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim : -
Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
-
Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar secara tepat.
-
Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan keluarganya.
6. Belajar Dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa KTD itu timbul. Langkah penerapan: a. Tingkat Rumah Sakit: -
Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
-
Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah ( Root Cause Analysis/RCA ) yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per tahun melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim: -
Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis insiden.
-
Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
7. Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan. Langkah Penerapan: a. Tingkat Rumah Sakit : -
Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk menentukan solusi.
-
Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (inputr dan proses),
penyesuaian
pelatihan
staf
dan/atau
kegiatan
klinis,
termasuk penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien. -
Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
-
Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.
-
Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden yang dilaporkan.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim : -
Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
-
Telaah kembali perubahan - perubahan yang telah dibuat dan pastikan pelaksanaannya.
-
Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan.
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan.
VI.
PENGORGANISASIAN Rumah Sakit merupakan fasilitas kesehatan masyarakat tingkat dua, dimana
sebagai Rumah Sakit rujukan maka diharapkan untuk selalu meningkatkan mutu pelayanan. Mutu pelayanan pasien sangat berhubungan erat dengan keselamatan pasien, sehinga Rumah Sakit perlu membuat perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Sebelum perencanaan tersebut dibuat maka perlu organisasi yang merencanakan, menyepakati sekaligus melaksanakan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Organisasi yang dibentuk di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Subang berupa Komite Mutu dan Keselamatan Pasien serta unit PMKP. Komite ini mempunyai tugas pokok menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dan langsung bertanggung jawab terhadap direktur Rumah Sakit. Sedangkan unit PMKP merupakan wadah fungsional setaraf instalasi, bertanggung jawab kepada direktur Rumah Sakit melalui wakil direktur pelayanan dan mempunyai tugas pokok membantu direktur dalam melaksanakan program PMKP.
Struktur Organisasi Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang adalah seperti dibawah ini DIREKTUR RS
KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
WADIR PELAYANAN
KETUA
AUDITOR MUTU SEKRETARIS
WILAYAH I - Rawat Inap - IBS - Farmasi - Laboratorium - Bank Darah
WILAYAH II - IGD - PONEK - Cempaka - Gizi
WILAYAH III - HCU - ICU - Kemuning - Rawat Jalan
WILAYAH IV - Hemodialisa - Radiologi - Rekam Medik - SIMRS
WILAYAH V
- PPI - CSSD
WILAYAH VI - IPAL - IPSRS - Logistik - Loundry - Jenazah
SUB KOMITE MUTU
SUB KOMITE MANAJEMEN RSUD
SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN
24
URAIAN JABATAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. Ketua Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Tugas Pokok
: Melaksanakan kegiatan penjaminan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Kelas B Kabupaten Subang
Fungsi
: Melaksanakan urusan penjaminan mutu dan keselamatan pasien
Uraian Tugas
:
1. Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka penyusunan Kebijakan Strategi Manajemen mutu dan keselamatan pasien. 2. Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka penyusunan Program peningkatan Mutu dan keselamatan pasien. 3.
Melakukan
koordinasi
penyusunan
dengan
program
unit
terkait
penjaminan
dalam
mutu
dan
keselamatan pasien lainnya. 4. Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu internal dan keselamtan pasien. 5. Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu dan keselamatan pasien. 6. Mengevaluasi
pelaksanaan
seluruh
program
penjaminan mutu keselamatan pasien. 7. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu keselamatan pasien. 8. Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjamin mutu keselamatan pasien. 9. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi. 10. Memfasilitasi koordinasi tentang program Patient safety dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA. 11. Memfasilitasi
kegiatan
terkait
penyelenggara
pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu. 12. Memfasilitas rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan direksi dan unit kerja terkait. 13. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen. 14. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop, dan atau
seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit. Wewenang
:
1. Memerintahkan
dan
melaksanakan
menugaskan
program
staf
penjaminan
dalam
mutu
dan
keselamatan pasien. 2. Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit kerja terkait. 3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dan unit-unit kerja di lingkungan RSUD Kelas B Kab. Subang. 4.
Melakukan
koordinasi
lingkungan
RSUD
dengan
Kelas
B
unit-unit
Kab.
kerja
Subang
di
terkait
pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit. 5.
Memberikan
pengarahan
dalam
hal
penyusunan,
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari setiap program-program penjaminan mutu.
Tanggung Jawab
:
1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program penjaminan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan
dengan
inovasi
mutu
dan
keselamatan pasien. 3. Bertanggung pelaksanaan
jawab
untuk
program
melaporkan
penjaminan
mutu
hasil dan
keselamatan pasien serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Karumkit. 4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi
yang
berhubungan
dengan
mutu
dan
keselamatan pasien rumah sakit. 5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan
kegiatan
inovasi
mutu
dan
keselamatan pasien rumah sakit. 6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
B. Sekretaris Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tugas Pokok
: Melaksanakan kegiatan administrasi di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Fungsi
: Melaksanakan urusan administrasi dan kesekretariatan
Uraian Tugas
:
1. Membuat agenda surat masuk dan surat keluar. 2. Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk Dokumen. 3. Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen. 4. Membantu meminta laporan kepada unit kerja terkait untuk di input. 5. Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan instalasi / departemen / unit 6. Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi (jika diperlukan) untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait dengan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 7. Mengorganisir kebutuhan logistik. 8. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan RSUD Kelas B Kab. Subang dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon. 9. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite Peningkatan Mutu dan Penilaian Kinerja. 10. Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu di lingkungan RS.
C. Ketua Sub Komite Mutu Tugas Pokok
: Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RSUD Kelas B Kab. Subang
Fungsi
: Mengkoordinasikan terlaksananya monitoring dan evaluasi indikator mutu di RSUD Kelas B Kab. Subang
Uraian Tugas
:
1. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik dan manajerial. 2. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu dan
clinical pathways. 3. Membuat matriks teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu klinik dan manajerial. 4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu dan clinical pathways. 5. Berkoordinasi
dengan
penyelenggaraan
unit
pemantauan
terkait
indikator
dalam
mutu
dan
clinical pathways. 6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathways. 7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu pelaksanaan clinical pathways. 8. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis. 9. Menyelenggarakan
dan
menyiapkan
kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathways. 10. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathways. 11. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu klinik dan pelaksanaan clinical pathways ke unit terkait. 12. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit terkait. 13. Melaksanakan
komunikasi
secara
internal
dan
eksternal tentang pencapaian program pengembangan mutu dan pelaksanaan clinical pathways kepada unit kerja di lingkungan RSUD Kelas B Kab. Subang dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon. 14. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien. 15. Mengahadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu baik internal atau eksternal rumah sakit.
16. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu. 17. Membuat alat ukur validasi indikator mutu. 18. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi dengan unit terkait. 19. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait. 20. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu. 21. Berkoordinasi dengan Ka Infokes dalam mengunggah hasil pencapaian indikator mutu klinik dan pelaksanaan clinical pathways ke Website RSUD Kelas B Kab. Subang yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh pimpinan. 22. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu. 23. Mengkoordinasikan penyelnggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu. 24. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali mutu. 25. Mengkoordinasikan
penyelenggara
konvensi
gugus
kendali mutu internal setiap tahun. 26. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus pengembangan mutu internal dan eksternal. 27. Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu. 28. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen.
Wewenang
:
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait. 2. Melakukan
koordinasi
dengan
unit-unit
kerja
dilingkungan RSUD Kelas B Kab. Subang terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu serta pelaksanaan clinical pathways dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit.
3. Meminta data informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathways rumah sakit unit-unit kerja di lingkungan RSUD Kelas B Kab. Subang.
Tanggung
:
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program
Jawab
Indikator Mutu dan pelaksanaan clinical pathways. 2.
Bertanggung
jawab
terhadap
penyusunan
laporan
pemantauan program indikator mutu dan pelaksanakan clinical pathways di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan
dengan
inovasi
mutu
dan
pelaksanaan clinical pathways dan Manajemen resiko di rumah sakit. 4. Bertanggung
jawab
untuk
melaporkan
hasil
pelaksanaan pemantauan program indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathways serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi
yang
berhubungan
dengan
mutu
dan
pelaksanaan clinical pathways rumah sakit. 6. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan
kegiatan
inovasi
mutu
dan
pelaksanaan clinical pathways rumah sakit.
D. Ketua Sub Komite Manajemen Risiko Tugas Pokok
: Menyelenggarakan upaya-upaya Manajemen risiko
Fungsi
: Melaksanakan fungsi manajerial dalam rangka kegiatan Keselamatan pasien dan Manajemen risiko
Uraian Tugas
:
1. Memimpin penyusunan prosedur-prosedur operasional kegiatan yang terkait langsung/tidak langsung dengan layanan kepada pasien untuk menjamin keselamatan pasien serta penurunan resiko pelayanan selama berada dan mendapat layanan di RSTDS.
2. Menyusun panduan pemantauan indikator keselamatan pasien. 3. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien. 4. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan
indikator
penilaian
kinerja. 5. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien. 6. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien. 7. Menyelenggarakan
dan
menyiapkan
kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator
keselamatan
pasien
dan
pelaksanaan
manajemen resiko. 8. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko. 9. Mendeseminasikan pemantauan
bahan
indikator
rekomendasi
keselamatan
pasien
hasil dan
pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait. 10. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit terkait. 11. Melaksanakan
komunikasi
secara
internal
dan
eksternal tentang pencapaian program pemantauan indikator
keselamatan
pasien
dan
pelaksanaan
manajemen resiko kepada unit kerja di lingkungan RSUD Kelas B Kab. Subang dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon. 12. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 13. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pemantauan indikator keselamatan pasien
dan
pelaksanaan
manajemen
resiko
baik
internal atau eksternal rumah sakit. 14. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan
kondisi fisik dan non fisik yang dapat membahayakan keselamatan
pasien
dan
meningkatkan
resiko
keselamatan bagi pasien. 15. Melaksanakan upaya-upaya pelatihan dan pembinaan yang dapat meningkatkan pemahaman dan komitmen karyawan berkenaan penilaian kinerja. 16. Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit terkait tentang pembimbingan Quality and Patient Safety. 17. Mendorong
dan
mengkoordinasikan
pemenuhan
sarana dan prasarana fisik sesuai standar keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan pasien dan meminimalkan resiko. 18. Mengontrol dan menilai pelaksanaan sistem informasi dan komunikasi untuk menjaga keselamatan pasien serta meminimalkan resiko pelayanan. 19. Menanamkan pentingnya memahami dan berperilaku kerja
sesuai
dengan
SPO
dalam
memberikan
pelayanan kepada pasien. 20. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas kejadian nyaris cedera (KNC)/ kejadian tidak diinginkan (KTD) dan kejadian sentinel. 21. Menanamkan pentingnya memahami dan berperilaku kerja sesuai dengan SPO dalam memberikan layanan kepada pasien. 22. Menampung masukan dari masyarakat, pengguna jasa dalam rangka mengantisipasi risiko keamanan dan menjaga keselamatan pasien. 23. Memimpin, mengkoordinir, membina dan mengawasi kegiatan penilaian kinerja.
Wewenang
:
1. Mengelola
Sub
Komite
Keselamatan
pasien
dan
manajemen Risiko. 2. Melakukan pengawasan dan penilaian keselamatan pasien dan melaksanakan manajemen resiko di seluruh unit kerja rumah sakit. 3.
Memberikan
masukan
dan
rekomendasi
kepada
Karumkit berkaitan dengan tugas kegiatan manajemen resiko
Tanggung
:
1. Terlaksananya
Jawab
program
Keselamatan
pasien
dan
manajemen Risiko. 2. Terpenuhinya
kebutuhan
sarana
dan
prasarana
Keselamatan pasien dan manajemen Risiko. 3.
Terpenuhinya
prosedur-prosedur
pelaksanaan
dan
layanan yang menjamin keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen risiko. 4. Terkendalinya
kondisi-kondisi
yang
berpotensi
membahayakan keselamatan pasien serta mendukung pelaksanaan manajemen resiko di rumah sakit. 5. Terpantaunya dan terevaluasinya kasus-kasus- KNC, KTD, kejadian sentinel di seluruh unit kerja rumah sakit. 6. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen resiko di rumah sakit.
E. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien Tugas Pokok
: Melaksanakan kegiatan monitoring dan evaluasi Keselamatan Pasien unit dan individu
Fungsi
: Melaksanakan fungsi manajerial dalam rangka pelaksanaan monitoring dan evaluasi Keselamatan Pasien unit dan individu.
Uraian Tugas
:
1. Memimpin penyusunan prosedur operasional kegiatan terkait langsung/tidak langsung dengan penilaian dan pengawasan Keselamatan Pasien unit dan staf. 2. Membuat rencana program penilaian Keselamatan Pasien unit dan individu. 3. Menyusun panduan penilaian Keselamatan Pasien unit dan individu. 4. Menyusun alat ukur penilaian Keselamatan Pasien unit dan individu. 5. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan penilaian Keselamatan Pasien unit dan individu.
6. Menganalisa hasil pencapaian penilaian Keselamatan Pasien unit dan individu. 7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan penilaian kinerja Keselamatan Pasien unit dan individu. 8. Menyelenggarakan
dan
menyiapkan
kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian penilaian Keselamatan Pasien unit dan individu. 9. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian penilaian Keselamatan Pasien unit dan individu. 10. Mensedeminasikan
bahan
rekomendasi
hasil
pemantauan penilaian Keselamatan Pasien unit dan individu. 11. Melaksanakan eksternal
komunikasi
tentang
secara
pencapaian
internal
program
dan
penilaian
Keselamatan Pasien unit dan individu. 12. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 13. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan penilaian Keselamatan Pasien unit dan individu. 14. Melaksanakan upaya-upaya pelatihan dan pembinaan yang dapat meningkatkan kinerja Keselamatan Pasien unit dan individu.
Wewenang
:
1. Mengelola Sub Komite Keselamatan Pasien 2. Melakukan pengawasan dan penilaian Keselamatan Pasien, baik unit maupun individu. 3.
Memberikan
masukan
dan
rekomendasi
kepada
Direktur berkaitan dengan hasil penilaian Keselamatan Pasien unit dan individu.
Tanggung Jawab
:
1. Terlaksananya program penilaian Keselamatan Pasien di rumah sakit. 2. Terpenuhinya
kebutuhan
sarana
dan
penilaian Keselamatan Pasien di rumah sakit.
prasarana
3. Terpenuhinya
prosedur
pelaksanaan
penilaian
Keselamatan Pasien di rumah sakit. 4. Terjaganya komitmen organisasi terhadap Keselamatan Pasien di rumah sakit.
F. Bagian Data dan Statistik Tugas Pokok
: Melaksanakan kegiatan analisa dan validasi data
Fungsi
: Melaksanakan proses analisa dan validasi data Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP).
Uraian Tugas
:
1.
Mengumpulkan data-data
dari setiap Sub Komite
PMKP. 2. Membuat laporan periodik hasil data-data dari setiap Sub Komite PMKP. 3. Menganalisa hasil pencapaian Komite PMKP. 4. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum Komite PMKP. 5. Menghadiri rapat dan/atau pertemuan Sub Komite PMKP.
Wewenang
: Memberikan masukan dan saran kepada Ketua Komite PMKP.
Tanggung
:
1. Terlaksananya program data dan analisa Komite PMKP
Jawab
RSUD Kelas B kabupaten Subang. 2. Terpenuhinya kebutuhan sarana dan prasarana Komite PMKP RSUD Kelas B kabupaten Subang. 3. Terpenuhinya prosedur pelaksanaan penilaian Komite PMKP RSUD Kelas B kabupaten Subang. 4.
Terjaganya
komitmen
organisasi
terhadap
PMKP RSUD Kelas B kabupaten Subang.
Komite
Nama Jabatan Nama Jabatan Atasan Langsung Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung
: Auditor Mutu : Kepala Unit PMKP : Wadir Pelayanan
IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada quality improvement seluruh rumah sakit termasuk di dalamnya melaksanakan proses pemeriksaan / audit mutu dan keselamatan pasien secara teknis dan berkala dari segi operasional bagi seluruh unit kerja dan melaporkannya dalam bentuk laporan audit, agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada akhirnya dapat meningkatkan kepuasan pelanggan di Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang.
TANGGUNG JAWAB UTAMA Area Tangguh Auditor
Tanggung Jawab - Melaksanakan
Output proses
- Peningkatan
mutu
Wilayah I, II,
pemeriksaan / audit mutu dan
menerus
III, IV V dan VI
keselamatan pasien secara
improvement )
teknis
unit.
dan
seluruh
unit
berkala
bagi
kerja
dan
terus
(continuous
- Terciptanya
untuk
seluruh
“champion”
melaporkannya dalam bentuk
masing-masing
laporan audit.
memastikan bahwa masing-
- Melakukan
kesiapan
koordinasi unit
kerja
untuk
menyiapkan laporan indikator mutu
dan
keselamatan
pasien.
bisa
memberikan
gambaran
tentang
penyelesaian masalah mutu dan keselamatan pasien. - Melakukan monitoring dan
evaluasi hasil audit mutu dan keselamatan
pasien
serta
menjalin koordinasi dengan pihak
unit
yang
memberikan
pelayanan yang bermutu. - Pemberian
pasien
layanan sesuai
kepada standar
pelayanan yang berlaku.
- Menganalisa dengan akurat
serta
masing
unit
di
terkait
menyiapkan
solusi
hasil temuan masalah.
untuk untuk
- Kepercayaan pasien terhadap
manajemen
mutu
yang
diterapkan di RS meningkat. - Tersusunnya laporan bulanan,
triwulan & laporan tahunan.
- Aktif melakukan tugas tugas
lain yang di rasa perlu dalam upaya mencapai target audit HUBUNGAN KERJA Pihak Yang Berhubungan Tujuan Interaksi 1. Seluruh unit (instalasi dan ruangan) di Koordinasi untuk penyelesaian masalah RS
dan perbaikan terus menerus.
2. Kepala Seksi pengendalian mutu
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus.
3. Kepala Bidang / Bagian
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus.
Tantangan Pelaksanaan
TANTANGAN JABATAN INI Bagaimana Mengatasinya Frekuensi Terjadinya Monitoring laporan Sasaran Setiap bulan
Sasaran Mutu
Mutu
Insiden pada pasien
Mengisi form laporan insiden
Kadang-kadang
keselamatan pasien dan dicari akar masalah oleh unit bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi keefektifannya SFESIFIKASI JABATAN Pendidikan Formal : Dokter/perawat/tenaga profesional kesehatan lainnya. Pengalaman Kerja
: Minimal 2 tahun di Rumah Sakit
Kompetensi
:
1. Pelatihan patient safety Rumah Sakit 2. Pelatihan Audit Mutu Internal
VII.
KEGIATAN PMKP Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment ) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai
dan memecahkan masalah pada hasil ( output ). Tanpa
mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari: 1. Clinical Pathway 2. Indikator Mutu (indikator klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, unit kerja, surveilance PPI) 3. Keselamatan pasien (IKP, risk manajemen, FMEA) 4. Penilaian kinerja (RS, unit kerja, para pimpinan RS, tenaga profesi, staf) 5. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya 6. Pendidikan dan pelatihan PMKP 7. Program PMKP di unit kerja 8. Pencatatan dan pelaporan 9. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
DESIGN MUTU KEGIATAN PMKP NO KEGIATAN 1. Clinical pathway
TUJUAN - Tercapainya
PELAKSANAAN Sesuai jadwal
penerapan clinical
yang disusun
PJ Ketua komite medis
pathway yang efektif dan efisien di RSUD Kabupaten Subang. - Agar masalah-
masalah yang timbul pada lima area klinis ini dapat diperbaiki sebagaimana mestinya sehingga pelayanan medis menjadi lebih bermutu dan aman 2.
Indikator Mutu
- Tersusunnya sistem
Sedang
Ketua komite
monitoring pelayanan
berlangsung
mutu dan
rumah sakit melalui
sebagian
keselamatan
indikator mutu area
pasien
klinis, area manajemen, sasaran keselamatan pasien, unit kerja dan surveilance PPI 3.
Keselamatan pasien
- Untuk menggiatkan
Sosialisasi
Ketua tim KPRS dan
perbaikan-perbaikan
keselamatan
tertentu dalam soal
pasien dalam manajemen
keselamatan pasien
rangka
menyangkut IKP,
membangun
manajemen risiko dan
budaya
FMEA
keselamatan
- Untuk menyediakan perawatan kesehatan
pasien Ronde
yang aman dan
keselamatan
berkualitas tinggi
pasien
berfokus pada solusi
risiko
yang berlaku untuk keseluruhan sistem. 4.
Penilaian
- Terlindunginya
Sesuai jadwal
Direksi
yang disusun
kinerja (RS,
masyarakat dalam
unit kerja, para
bentuk akuntabilitas
umum dan
pimpinan RS,
publik
kepegawai
tenaga profesi, staf)
Bagian
- Terciptanya iklim
an
transparansi dan
Komite
kompetisi yang sehat
medis
dalam mencapai misi
Komite
pelayanan kesehatan
perawatan
prima 5.
Evaluasi
Meningkatkan
mutu
kontrak dan
kinerja unit agar lebih
berlangsung
perjanjian
profesional dan mampu
sebagian
lainnya
memenuhi
tuntutan
pelayanan
yang
Sedang
Pendidikan
Meningkatkan
kinerja
dan pelatihan
SDM
PMKP
profesional dan mampu
agar
Sesuai anggaran yang tersedia
lebih
memenuhi
tuntutan
pelayanan
yang
Program
diharapkan masyarakat 6.
Direksi
Sesuai jadwal
yang disusun
unit diklat
Sesuai
Direksi Program Diklat Komite
Kebutuhan
diharapkan masyarakat
unit teknis
Medis Komite
Keperawata n 7.
Program
Tercapainya
PMKP di unit
peningkatan mutu dan
berlangsung
kerja
keselamatan pasien di
sebagian
Bidang/
Sesuai jadwal
Sub Bagian
tiap unit kerja melalui :
Sedang
- Optimasi tenaga,
yang disusun
Direksi
Sub
Instalasi
sarana dan prasarana - Pemberian pelayanan
sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan 8.
Pencatatan
- Terlaksananya sistem
Sedang
Direksi
dan pelaporan
pencatatan dan
berlangsung
pelaporan PMKP di
sebagian
mutu
Sesuai jadwal
keselamata
yang disusun
n pasien
rumah sakit
- Diperolehnya data /
Komite
dan
angka indikator mutu dan indikator keselamatan pasien 9.
Monitoring dan
- Terlaksananya
evaluasi
pelaksanaan program
kegiatan
PMKP sesuai dengan
PMKP
rencana
program
Rakor rutin
Direksi
Rakor khusus
Bidang/ Bagian
di
rumah sakit - Memberikan
balik
umpan
yang
terus
menerus
pada
program
yang
dilaksanakan
RINCIAN KEGIATAN 1. Clinical Pathway dan Audit Klinik - Menyusun Panduan Clinical Pathway - Pemilihan 5 area prioritas - Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik
Audit Clinical Pathway Indikator Klinik Pelayanan Medis: - Pertemuan dengan SMF
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan ketua SMF / pimpinan unit. - Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen
Setelah
indikator
klinis
ditetapkan
maka
dilakukan
sosialisasi
tentang
pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait - Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis pasien
- Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan - Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada pimpinan RS - Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut Audit Klinis Pelayanan Medis - Penetapan topik - Ketua Komite Medik bersama tim mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan
untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain. - Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis
tahun ....... . Audit klinik ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan. - Penyusunan Instrumen audit klinik terdiri dari sekurang-kurangnya 3 orang
yaitu: dokter, perawat dan petugas rekam medis. Anggota SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen awal audit klinik yang terdiri dari: a. Latar belakang b. Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data c. Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel d. Pengumpulan data - Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka tim mutu (staf
rekam medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran. - Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang
tercatat di rekam medis dengan standar yang telah ditetapkan. - Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file computer
(excel atau SPSS). - Pengambilan sampel audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. - Melakukan analisa.
Berdasarkan hasil pengukuran, tim mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahaN
(dengan menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim mutu dan SMF menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan. - Melakukan tindak lanjut.
Berdasarkan laporan tersebut maka komite medis dan direksi memutuskan apakah menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan direksi untuk persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka komite medis dan tim mutu pelayanan menjadi supervisor dari rencana tersebut. Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan ( antara 3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya). - Penyusunan laporan akhir.
Berdasarkan pengumpulan data kedua, komite medis dan tim mutu pelayanan melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan rencana tindak lanjut. Tim mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada ketua komite medik dan direksi.
2. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, SKP, unit kerja, surveilance PPI) - Pemilihan indikator mutu klinis - Pemilihan indikator manajemen - Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
a. Penyusunan profil indikator b. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu c. Analisa data indukator mutu d. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data e. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
3. Keselamatan Pasien a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi: -
Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
-
Pimpin dan dukung staf anda
-
Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
-
Kembangkan sistem pelaporan
-
Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
-
Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
-
Cegah cedera melalui implementasi system keselamatan pasien
b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi : -
Ketepatan identifikasi pasien
-
Peningkatan komunikasi yang efektif
-
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
-
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
-
Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
-
Pengurangan risiko pasien jatuh
c. Manajemen Resiko Klinik -
Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing unit.
-
Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai
-
dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
-
Melakukan Matrik Assesment
-
Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix Grading sesuai dengan kasusnya
-
Rekapitulasi pelaporan insiden
-
Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama Tim KPRS dan Manajemen
-
Pembahasan laporan insiden
-
Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
-
Tindak lanjut insiden
-
Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.
-
Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
-
Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.
d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis -
Membentuk tim Dalam pembuatan RCA/ FMEA
hal pertama yang dilakukan adalah
pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan RCA/ FMEA dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus. -
Mengadakan pertemuan Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang potensial menimbulkan sentinel event.
-
Menyusun laporan dan rekomendasi Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS
sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses
peningkatan mutu dan kepada unit terkait. -
Tindak lanjut Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui FormTindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan dilakukan RCA / FMEA ulang.
4. Penilaian Kinerja Penetapan Target a. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART ) b. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target Penilaian Kinerja a. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir b. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja ) c. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral
Tahapan proses Performance Appraisal ( PA ) 1) Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar 2) Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masing-masing karyawan, yang selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan langsung 3) Harap diingat bahwa
hasil PA
masih memerlukan persetujuan dari
Management, sehingga Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan dan karyawan adalah murni sebagai feedback session dan bukan final rating PA 4) Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level Divisi berdasar group level ) 5) Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan Summary dikirimkan ke HRD untuk dilakukan konsolidasi organisasi
secara keseluruhan
6) Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah mendapat persetujuan dari Management, selanjutnya masing-masing Divisi menyampaikan ke masing karyawan di Divisinya.
Performance Appraisal (PA) 2012 a. Customer Focus (20%) Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat. Pelanggan yang dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja, bawahan maupun atasan) dan pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun pengunjung RST) b. Communication Skills (10%) Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan kepada pihak yang relevan and membangun hubungan jangka panjang. Mempromosikan komunikasi
dan
partisipasi
terbuka
pada
semua
level
dan
berbagi
pengalaman, ide dan informasi c. Strive for Excellence (10%) Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya d. Continuous Learning (10%) Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar, meningkatkan kemampuan dan melakukan perbaikan e. Building Trust (10%) Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain, mendukung dan mampu bekerjasama dengan orang lain f. Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%) Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam penyelesaian tugasnya
serta
kemampuan
untuk
tetap
bertahan
dan
menuntaskan
pekerjaannya sekalipun menghadapi banyak tantangan g. Disiplin Kerja (10%) Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu, peraturan dan komitmen terhadap pekerjaan h. Hasil Kerja (20%) Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi kerjanya
5. Pendidikan dan Pelatihan PMKP -
Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan pelaksanaan K3
-
Pelatihan untuk karyawan lama tentang program peningkatan mutu, workshop Keselamatan Pasien
-
Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
6. Lain-lain tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi - Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa kegiatan, antara lain : a. Kampanye Hand Hygiene b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit d. Audit kepatuhan cuci tangan - Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit
a. Angka dekubitus b. Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus c. Angka infeksi luka operasi d. Angka infeksi akibat pemasangan CVC e. Angka infeksi VAP f. Angka Infeksi MRSA - Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan
makanan, dengan melakukan : a. Monitoring hygiene pada petugas dietary b. Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan c. Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab) d. Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan - Pemantauan kualitas air
Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air cadangan secara rutin. - Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi
Kegiatan
meliputi:
pemeriksaan
kualitas
udara
melalui
pengukuran
/
pemeriksaan debu. - Sterilisasi - Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril. - Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala - Pendidikan dan pelatihan staff
Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke
dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI. - Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap
karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.
VIII.
METODE YANG DIGUNAKAN Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction) yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Subang. Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (Control Cicle Action” (P-
) dengan memakai siklus “Plan
–
Do
–
Study
–
D – S – A)
Pola P-D-S- A, ini dikenal sebagai “Siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter shewhart yang perkembangannya, metodologi analisis P-D-S- A lebih sering disebut “Siklus Deming”. Konsep ini melakukan perbaikan secara terus –menerus (continues improvement ) tanpa berhenti. Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas ( quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Action
Plan (6) Mengambil tindakan yang tepat
(1) Menentukan Tujuan dan insiden
(5) Memeriksa akibat pelaksanaan
(2) Menetapkan Metode untuk Mencapai (3) Menyelenggarakan Pendidikan dan latihan
(4)
Study
Melaksanakan pekerjaan
Do
Keempat tahapan siklus PDSA:
Plan
: perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do
: melakukan tes atau perubahan
S tudy
: data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari
A ct
: rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan. Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-D-S-A ( Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle) Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan
menghasi lkan perbaik an? Ada banyak potensi perubahan Namun,
bukti
dari
literatur
ilmiah
yang bisa kita laksanakan di Tim kita . dan
program
perbaikan
sebelumnya
menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan. Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan secara bersamaan (gambar 3).
Gambar 2
Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut : a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi. Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi. b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
a. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan. b. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan. c. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa
pemeriksaan
itu
dilakukan.
Agar
dapat
dibedakan
manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya. d. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan. Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan ( sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan
dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut. Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua
jenis
kelompok
karyawan
yang
secara
bersama-sama
merasa
bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output , tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan,
kerjasama
yang
baik
antara
kelompok
karyawan
dengan
manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
IX.
PENCATATAN DAN PELAPORAN A. Indikator Mutu 1. Sensus harian indikator rumah sakit dibagikan pada semua unit terkait seperti ruangan rawat inap, IGD, rawat jalan, IBS dan unit-unit / instalasi lainnya 2. Petugas penanggung jawab pengumpul data (PIC) adalah kepala ruangan/
kepala
instalasi.
Kepala
ruangan
/
kepala
instalasi
mengkompilasikan formulir / sensus harian dan harus diserahkan pada kepala instalasi 3. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh kepala instalasi berdasarkan data-data yang ada pada formulir sensus harian kemudian diserahkan kepada unit PMKP 4. Laporan bulanan yang telah lengkap diterima oleh unit PMKP akan dianalisa dengan menggunakan formula dan hasilnya dimasukkan kedalam formulir yang sudah disediakan disediakan 5. Hasil analisa dari indikator sederhana pelayanan rumah sakit sakit diberikan kepada komite mutu dan keselamatan pasien dan selanjutnya dilaporkan pada Direktur
B. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) 1. Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi insiden
2. Sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan disosialisasikan pada seluruh karyawan 3. Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi (KTD, sentinel), potensial terjadi (KPC) ataupun yang nyaris terjadi (KNC). 4. Cara membuat laporan insiden ( incident report ) yaitu karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan. Selain itu disediakan buku penghubung insiden keselamatan pasien di tiap unit kerja untuk memudahkan pelaporan.
X.
MONITORING DAN EVALUASI Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan komite mutu dan keselamatan pasien dengan pimpinan secara rutin dan beberapa kegiatan melalui audit internal Rumah Sakit Umum Daerah Subang. Evaluasi laporan penilaian indikator dan pencapaian standar mutu pelayanan masing-masing bagian/bidang dibahas dalam rapat / paparan unit kerja yang dilaksanakan setiap bulan dan dipimpin direktur Rumah Sakit. Yang dibahas adalah pelaksanaan kegiatan, hambatan serta saran perbaikan. Pada akhir tahun direktur Rumah Sakit bersama staf rumah sakit akan mengevaluasi keseluruhan program peningkatan mutu apakah standar dan indikator akan tetap dimonitor atau dijadikan kegiatan rutin dan ditetapkan indikator mutu lainnya sesuai kebutuhan. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka direktur RS mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini.
XI.
PENUTUP Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan berdasarkan data, dimana data tersebut dapat dipergunakan secara efektif bila praktik-praktik klinis dan manajemen yang telah terbukti dilaksanakan dalam konteks yang lebih luas. Upaya terus menerus merencanakan, merancang, mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis maupun manajerial harus diatur dengan baik dan membutuhkan kepemimpinan kepemimpinan yang jelas agar dicapai hasil maksimal.
Pendekatan ini telah memperhitungkan fakta bahwa sebagian besar proses perawatan klinis melibatkan lebih dari satu departemen atau unit dan dapat melibatkan banyak individu. Pendekatan ini juga memperhitungkan bahwa sebagian besar masalah klinis dan manajerial itu saling berhubungan. Dengan demikian, upaya untuk meningkatkan proses tersebut harus dipandu dengan program kerja yang menyeluruh baik bagi kegiatan manajemen maupun kegiatan yang berkaitan dengan perbaikan mutu di rumah sakit, juga dipantau oleh komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Ditetapkan Pada Tanggal
: Di Subang : 2015
Direktur Rumah Sakit Umum Dareah Kabupaten Subang
dr.H. Nunung Syuhaeri, MARS Pembina Utama Muda NIP. 19630212 198903 1 012
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B Jl. Brigjen Katamso No. 37 Subang Telp. (0260) 411421 Fax. (0260) 412031 Website : www.rsudsubang.com Email :
[email protected] Kode Pos 41212
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG NOMOR : /KEP. - PMKP/VII/2015
TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG Menimbang
: a. Bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan persaingan antar rumah sakit, RSUD Kabupaten Subang perlu melakukan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; b. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Subang perlu upaya dan partisipasi yang digerakkan oleh pemilik (Pemerintah Kabupaten Subang) dan pengelola rumah sakit secara berkesinambungan; c. Bahwa untuk mencapai maksud tersebut pada butir a dan b di
atas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Subang. Mengingat
: 1. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994; 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara RI tahun 2004 No. 116, Tambahan lembaran Negara RI No.. 4431); 3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara RI tahun 2004 No. 53); 6. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah untuk kedua kalinya dengan Undang-undang No. 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara RI Tahun 2004 No. 125, Tambahan Lembaran Negara No. 4437); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara RI tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4585); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4741); 9. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 159 tahun 1988 tentang Rumah Sakit; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 12. Peraturan Bupati Subang Nomor 47 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit sebagai Badana Layanan Umum Daerah; 13. Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 80 Tahun 2009 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Subang;
MEMUTUSKAN; Menetapkan
:
Kesatu
: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG;
Kedua
: Penetapan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Subang, sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu terlampir dalam keputusan ini.
Ketiga
: Pedoman ini menjadi acuan bagi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Subang untuk melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Keempat
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila terdapat hal-hal yang perlu dipertimbangkan dalam surat keputusan ini maka akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan Pada Tanggal
: Di Subang : 2015
Direktur Rumah Sakit Umum Dareah Kabupaten Subang
dr.H. Nunung Syuhaeri, MARS Pembina Utama Muda NIP. 19630212 198903 1 012
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B Jl. Brigjen Katamso No. 37 Subang Telp. (0260) 411421 Fax. (0260) 412031 Website : www.rsudsubang.com Email :
[email protected] Kode Pos 41212
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG NOMOR : 445/KEP. - PMKP/VII/2015
TENTANG PELAKSANAAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG Menimbang
:
a. Bahwa mutu bersifat persepsi dan dapat dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal; b. Bahwa peningkatan mutu adalah pendekatan pendidikan berkelanjutan dan proses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya; c. Bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien mendapat dukungan rumah sakit, direncanakan dan dilaksanakan rumah sakit untuk kebutuhan pelayanan pasien dan dapat dipertahankan;
Mengingat
:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / MENKES / PER / VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Standar Pelayanan Minimal 3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; 5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; 6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 7. Keputusan Menteri KesehatanNomor 1333/MENKES/SK/XII/ 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; 8. Keputusan Menteri KesehatanNomor 129/MENKES/SK/II/ 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/
2008 tentang Rekam Medis; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
MEMUTUSKAN; Menetapkan
:
PELAKSANAAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG;
Kesatu
:
Direktur Rumah Sakit komitmen dan memberi dukungan mulai dari aspek perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi;
Kedua
:
Rumah Sakit membentuk komite mutu dan keselamatan pasien dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit, lengkap beserta uraian tugas yang jelas
Ketiga
: Direktur rumah sakit bersama komite mutu dan keselamatan pasien membahas dan merencanakan serta melaksanakan segala langkah-langkah yang menyangkut persiapan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai berikut: a. Identifikasi masalah b. Inventarisasi kegiatan yang telah dilaksanakan c. Memilih aspek yang akan ditingkatkan d. Memilih metode pendekatan yang akan dipakai e. Menentukan sumber data f. Identifikasi indikator penampilan
Keempat
:
Direktur Rumah Sakit mensyahkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit serta unit kerja;
Kelima
:
Direktur rumah sakit memberikan bantuan teknologi, menyediakan semua fasilitas dan penunjang lainnya serta sumber daya manusia untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
Keenam
: Direktur rumah sakit menerima laporan secara periodik dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien;
Ketujuh
:
Direktur rumah sakit memberikan rekomendasi dan tindak lanjut untuk upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
Kedelapan
:
Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dikomunikasikan pada seluruh staf melalui media : rapat pimpinan, rapat staf dan surat edaran;
Kesembilan
:
Direktur rumah sakit mengawasi pelaksanaan program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit serta unit kerja;
Kesepuluh
Pelaksanaan monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh semua unit yang terkait (pihak manajemen, PMKP dan unit kerja/instalasi)
Kesebelas
Mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dimulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi;
Keduabelas
Direktur rumah sakit melaporkan laporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik (Pemerintah Kabupaten Subang);
Ketigabelas
: Rumah Sakit menetapkan 8 (delapan) fokus area untuk kegiatan mutu dan keselamatan pasien,diantaranya: 1. Kepemimpinan dan perencanaan a. Renstra terintegrasi RSUD Kabupaten Subang b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien c. Unit Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Unit PMKP) dan auditor mutu 2.Design dan redesign proses baru dan modifikasi: a. Metode FMEA (Failure Mode Effect Analysis ) b. Clinical pathway , dipilih 5 area prioritas berdasarkan high cost, high volume, high risk. 3. Pemilihan indikator mutu berdasarkan standar pelayanan minimal rumah sakit yang terdiri dari: a. 10 Indikator Area Klinis (IAK) b. 5 Indikator JCI Library (IIL) c. 9 Indikator Area Manajemen (IAM) d. 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) 4. Pengumpulan data untuk monitoring mutu: a. 10 Indikator Area Klinis (IAK) b. 5 Indikator JCI Library (IIL) c. 9 Indikator Area Manajemen (IAM) d. 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) 5. Verifikasi dan analisis data: a. Pengumpul data dari setiap unit kerja dan instalasi akan mendapatkan pelatihan / sosialisasi tentang cara pengumpulan data, cara penentuan sampel dan cara
melakukan analisa. b. Pengumpulan data dilakukan setiap hari oleh unit kerja, kemudian dilaporkan setiap bulan ke unit PMKP. c. Data indikator mutu dari unit kerja diverifikasi dan validasi oleh auditor mutu dan dianalisa kemudian dibuat program perbaikan melalui Plan, Do, Study, Action (PDSA) dengan pendekatan sistem input, proses, output. Hasil perbaikan disampaikan kepada komite mutu dan keselamatan pasien untuk kemudian disampaikan kepada direktur untuk ditindaklanjuti. d. Hasil perbaikan dibandingkan dengan standar pelayanan minimal rumah sakit dan bench mark ke rumah sakit lain. 6. Validasi data Indikator yang divalidasi adalah indikator area klinis (IAK). Dari 10 indikator klinis yang divalidasi ada 10 indikator yaitu: Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Pelaksanaan pengulangan pemeriksaan rongent Angka penundaan operasi Angka kepatuhan penggunaan obat ARV Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse Angka ketidaklengkapan catatan laporan operasi Angka infeksi luka operasi (ILO)
7. Perbaikan sistem melalui pendekatan sistem Berdasarkan metode delbeq, maka area prioritas yang dilakukan perbaikan sistem dan evaluasi dapat ditentukan. Perbaikan sistem melalui pendekatan sistem yang dilakukan meliputi: a. Input, proses dan output dengan cara Plan, Do, Study dan Action (PDSA) b. Hasil perbaikan peningkatan indikator mutu di redesign dan dipublikasikan ke semua unit kerja ( outcome) c. Melakukan ronde keselamatan pasien / visite manajemen dan evaluasi penerapan rekomendasi d. Analisis akar masalah / Root Cause Analysis dan evaluasi penerapan rekomendasi / tindak lanjut 8. Manajemen risiko adalah proses identifikasi, analisis, penilaian dan pengelolaan semua risiko yang potensial dan diterapkan terhadap semua jenis pelayanan di rumah sakit meliputi: a. Keselamatan pasien b. K3RS c. Mutu tenaga kerja d. Pengelolaan risiko hukum, keuangan dan proferti
Manajemen risiko dilaksanakan dengan cara: a. Identifikasi daftar risiko di unit kerja b. Membuat Infection Control Risk Assesment (ICRA) c. Membuat Risk Register d. Membuat Failure Mode Effect Analysis (FMEA) e. HVA (Hazard and Vulnerability Assesment ) f. Monitoring dan evaluasi risiko Keempatbelas
Delapan fokus area upaya kegiatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan dan dikoordinasikan secara menyeluruh oleh komite mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
Kelimabelas
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila terdapat hal-hal yang perlu dipertimbangkan dalam surat keputusan ini maka akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan Pada Tanggal
: Di Subang : 2015
Direktur Rumah Sakit Umum Dareah Kabupaten Subang
dr.H. Nunung Syuhaeri, MARS Pembina Utama Muda NIP. 19630212 198903 1 012
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B Jl. Brigjen Katamso No. 37 Subang Telp. (0260) 411421 Fax. (0260) 412031
Website : www.rsudsubang.com Email :
[email protected] Kode Pos 41212
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG NOMOR : 445/KEP. - PMKP/VII/2015
TENTANG PENETAPAN PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG Menimbang
: f. Bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan persaingan antar rumah sakit, RSUD Kabupaten Subang perlu melakukan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; g. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Subang perlu upaya dan partisipasi yang digerakkan oleh pemilik (Pemerintah Kabupaten Subang) dan pengelola rumah sakit secara berkesinambungan; h. Bahwa untuk mencapai maksud tersebut pada butir a dan b di atas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Subang.
Mengingat
:
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; 3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/ MENKES/ SK/ XII/ 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; 6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/ MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 10. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes 1994; MEMUTUSKAN; Menetapkan
:
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG TENTANG PENETAPAN PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG;
Kesatu
:
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud, dipergunakan agar pemilik (Pemerintah Kabupaten Subang) dan pengelola rumah sakit memahami dan bertanggung jawab atas pelaksanaan hasilnya.
Kedua
: Direktur rumah sakit menetapkan indikator mutu klinis, mutu international library , mutu manajerial dan mutu sasaran keselamatan pasien yang dijadikan prioritas untuk dievaluasi, dianalisis dan dijadikan sebagai acuan kegiatan program m utu.
Ketiga
:
Manajemen rumah sakit mengembangkan sistem baru atau memodifikasi sistem yang ada sebelumnya sesuai dengan standar peningkatan mutu
Keempat
:
Ketua komite mutu dan keselamatan pasien melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit sesuai dengan perencanaan yang sudah ditetapkan oleh direktur
Kelima
:
Kepala unit PMKP harus kompeten di bidangnya untuk mengumpulkan masalah dan menganalisis data secara sistematik
Keenam
: Manajemen rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data dengan mengaudit mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan oleh auditor
Ketujuh
:
Bila ternyata terdapat data atau variasi yang cenderung tidak diinginkan maka data harus dianalisa
Kedelapan
:
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian potensial cedera (KPC), kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian tidak diharapkan (KTD) dan Sentinel
Kesembilan
:
Program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf
Kesepuluh
:
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila terdapat hal-hal yang perlu dipertimbangkan dalam surat keputusan ini maka akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan Pada Tanggal
: Di Subang : 2015
Direktur Rumah Sakit Umum Dareah Kabupaten Subang
dr.H. Nunung Syuhaeri, MARS Pembina Utama Muda NIP. 19630212 198903 1 012
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG
