Pedoman PMKP RSUD.doc

BAB I PENDAHULUAN

Sepert Sepertii tercant tercantum um dalam dalam Buku Buku Pedoma Pedoman n Upaya Upaya Pening Peningkata katan n Mutu Mutu Pelaya Pelayanan nan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994 de!inisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah " Keselu Keseluruh ruhan an upaya upaya dan kegiata kegiatan n yang yang kompre komprehen hensi! si! dan integr integrati! ati! yang yang menyan menyangku gkutt struktu strukturr proses proses dan outcom outcomee secara secara o#yekti o#yekti! ! sistemat sistematik ik dan #erlan #erlan$ut $ut memanta memantau u dan menila menilaii mutu mutu dan ke%a$a ke%a$aran ran pelaya pelayanan nan terhada terhadap p pasien pasien menggu menggunak nakan an peluan peluang g untuk untuk meningkatk meningkatkan an pelayanan pelayanan pasien dan memecahkan memecahkan masalah & masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang di#erikan dirumah sakit #erdaya guna dan #erhasil guna' (ika de!inisi itu diterapkan di rumah sakit maka dapat di#uat rumusan se#agai #erikut" Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah " Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus melalui pemantauan analisa dan tindak lan$ut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan' Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan rumah sakit RSUD Kota Makassar #erorientasi pada )isi Misi *u$uan serta nilai & nilai dan Moto rumah sakit Dr' *ad$uddin +halid yang merupakan #agian dari Renstra rumah sakit hal ini tertuang dalam program program kegiatan PMKP' PMKP'

LATAR BELAKANG

*u$uan Pem#angunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat #agi setiap penduduk agar dapat me%u$udkan dera$at kesehatan masyarakat yang optimal se#aga se#agaii salah salah satu unsur unsur kese$a kese$ahter hteraan aan umum umum dari *u$uan *u$uan ,asiona ,asional' l' Untuk Untuk itu perlu perlu diting ditingkat katkan kan upaya upaya guna guna memper memperlua luass dan mendek mendekatk atkan an pelaya pelayanan nan keseha kesehatan tan kepada kepada masyarakat dengan mutu yang #aik dan #iaya yang ter$angkau' Pelaya Pelayanan nan keseha kesehatan tan yang yang #aik #aik dan #ermut #ermutu u itu sendiri sendiri merupa merupakan kan salah salah satu ke#utu ke#utuhan han dasar dasar yang yang diperlu diperlukan kan setiap setiap orang orang termasu termasuk k pelayan pelayanan an di rumah rumah sakit' sakit' Pendekatan mutu yang ada saat ini #erorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien' Salah satu satu !akt !akto or

kunci unci suks sukses es pela pelay yanan anan keseh esehat atan an di ruma rumah h

sak sakit adal adalah ah denga engan n

mengem#angkan mutu pelayanan klinis se#agai inti pelayanan -.i$ono /000' Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi

masy masyara araka kat t maka maka siste sistem m nila nilaii dan dan orie orient ntasi asi dalam dalam masy masyara araka katp tpun un mula mulaii #eru #eru#a #ah' h' Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang le#ih #aik le#ih ramah dan le#ih #ermutu termasuk termasuk pelayanan pelayanan kesehatan' kesehatan' Dengan Dengan semakin semakin meningkatn meningkatnya ya tuntutan tuntutan masyarakat masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka !ungsi pelayanan pelayanan RS Dr' Dr' *ad$uddin ad$uddin +halid secara #ertahap perlu terus ditingkatkan agar men$adi le#ih e!ekti! dan e!isien serta mem#eri kepuasan kepada pasien keluarga maupun masyarakat' 2gar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Kota Makassar dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSUD Kota Makassar' Makassar' Buku panduan terse#ut merupakan konsep dan program program peningkatan peningkatan mutu pelayanan RSUD Kota Makassar yang disusun se#agai acuan #agi pengelola RSUD Kota Makassar dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit' Dalam #uku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu langkah3langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator indikator mutu' Dasar Hukum

1' Undang3Und Undang3Undang ang Repu#lik Repu#lik Indone Indonesia sia ,omor ,omor 5 5 tahun tahun /009 /009 tentang tentang Kesehatan Kesehatan /' Undang3Und Undang3Undang ang Repu#lik Repu#lik Indone Indonesia sia ,omor ,omor 44 44 tahun tahun /009 /009 tentang tentang Rumah Sakit ' Unda Undang ng3U 3Und ndan ang g Repu Repu#l #lik ik Indo Indone nesi siaa ,omo ,omorr /9 tahu tahun n /004 /004 tent tentan ang g Prak Prakte tek k Kedokteran 4' Surat Keputusan Keputusan Menteri Menteri kesehatan kesehatan Repu#li Repu#lik k Indonesia Indonesia ,o'1/96Men ,o'1/96Menkes6SK kes6SK6II6/0 6II6/007 07 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 8' Peratur Peraturan an Menter Menterii Kesehat Kesehatan an Repu#l Repu#lik ik Indone Indonesia sia ,o'159 ,o'15916M 16Menk enkes6 es6Per Per6)II 6)III6/ I6/01 011 1 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Landasan Peraturan

andasan andasan peraturan Peningkatan Peningkatan mutu dan keselamatan keselamatan rumah sakit di rumah sakit *K II 04'08'01 dr' dr' Soed$ono adalah " 1' UU no no 44 tahu tahun n /009 /009 tentan tentang g rumah rumah sakit sakit /' PMK no 1591 1591 tahun tahun /011 /011 tentang tentang Keselama Keselamatan tan Pasien Pasien ' Pedoma Pedoman n Upaya Upaya Pening Peningkat katan an Mutu Mutu tahun tahun 1994 1994 4' Standar Standar Pelayan Pelayanan an Minimal Minimal Rumah Rumah Sakit tahun /00: 8' Panduan Panduan ,asiona ,asionall Keselamatan Keselamatan Pasien edisi / tahun tahun /007 5' Pedoman Pedoman Pelaporan Pelaporan Insiden Insiden keselamatan keselamatan Pasien edisi edisi / tahun /007

BAB II GAMBARAN UMUM

RSUD Kota Makassar Sejarah RSUD Kota Makassar Dimua Dimuaii den den!an !an "rakar "rakarsa sa Menke Menkess tahun tahun #$%& #$%& den den!an !an men!in men!instr struks uksika ikan n Direkt Direktur ur 'ender 'endera a Pea(a Pea(anan nan Medik Medik dan dan Direkt Direktur ur 'ende 'endera ra Pem)er Pem)erant antasa asan n Pen(akit Menuar untuk mendirikan Rumah Sakit Kusta Ujun! Pandan! (an! saat ini Ujun! Pandan! )eru)ah nama menjadi Makassar * Untuk itu Menteri Kese Ke seha hata tan n

)ers )ersam ama a

Dir Direktu ekturr 'end 'ender era a Pem) Pem)er eran anta tasa san n

Pen( Pen(ak akit it Menu Menua arr

)eran!kat )eran!kat untuk mem"er mem"eroeh oeh dana )antuan )antuan dari Sasaka+a Sasaka+a Memoria Memoria Heath Heath ,oun ,ounda dati tion on** Pada Pada +akt +aktu u itu itu dir diren-a en-ana naka kan n Ruma Rumah h Saki Sakitt Ku Kust sta a Maka Makass ssar ar )erka"asitas #&& tem"at tidur den!an ren-ana dana (an! di"erukan .*&&&*&&& USD dan dari dari Sasaka Sasaka+a +a dimint diminta a #*&&&* #*&&&*&&& &&& USD (an! (an! ter tern(a n(ata ta )aru )aru da"at da"at direaisasikan tahun #$%/*

*ahun 197 program 100 tempat tidur ditingkatkan men$adi800 tempat tidur atas perintah Direktur (enderal Pelayanan Medik dalam suatu rapat6pertemuan antara Direktur (enderal Pelayanan Medik dengan dengan Pemimpin Proyek Pengem#angan Rumah Rumah Sakit Kusta U$ung Pandang dan sta! di (akarta' 2dapun alasan Menteri Kesehatan untuk mem#angun Rumah Sakit Kusta Makassar adalah antara lain " a.

Banyaknya penderita kusta di pro;insi lain -Kalimantan Riau ,** ,*B dll #erasal dari Pro;insi Sula%esi Selatan'

b.

Pre;alensi Pre;alensi penyak penyakit it kusta kusta cukup cukup tinggi tinggi di Sula%esi Sula%esi Selatan dan

Ka%asan Ka%asan *imur *imur

Indonesia' Untuk Untuk mem#an mem#angun gun Rumah Rumah Sakit Sakit Kusta Kusta Makass Makassar ar Depart Departemen emen Keseha Kesehatan tan mendapat rekomendasi dari .<=' Pada Pada rapat rapat konsul konsultasi tasi Direkt Direktora oratt Rumah Rumah Sakit Sakit Dit$en Dit$en >anmed anmed di Semaran Semarang g diputuskan #ah%a di Indonesia dianggap perlu mem#agi Daerah Binaan Rumah Sakit Kusta di  %ilayah yaitu"

1'

Rumah Sakit Kusta Sungai Kundur Palem#ang yang saat ini #eru#ah nama men$adi Rumah Sakit Dr'Ri;ai 2#dullah mem#ina daerah Sumatera dan Kalimantan Barat'

/'

Rumah Sakit Kusta Sitanala *angerang mem#ina daerah (a%a Bali Kalimantan *imur Kalimantan *engah Kalimantan Selatan ,*B dan ,**'

'

Rumah Sakit Kusta Makassar mem#ina daerah seluruh Sula%esi Maluku dan Papua' Pem#agian terse#ut didasarkan pada SK Menkes ,o'/:06Menkes6SK6)I61978

tentang .ilayah Binaan Rumah Sakit Kusta' Dengan adanya pem#agian regionalisasi terse#ut maka Rumah Sakit Kusta Makassar menyesuaikan nama men$adi Rumah Sakit Kusta Regional Makassar' Urutan nama3nama direktur Rumah Sakit Kusta Regional Makassar hingga sekarang adalah " -1 dr'2'2'Munru -/ dr' ?ahmi 2'*an$ung - dr' *am#unan -4 dr'<'Sanusi Karateng -8 DR'dr'<'Rasyidin 2#dullah MP<' Dalam kurun %aktu kepemimpinan DR'dr'<'Rasyidin 2#dullah MP< ter$adi #e#erapa pengem#angan unit pelayanan seperti unit diklat dan lit#ang yang sudah diman!aatkan se#agai pusat pelatihan reha#ilitasi kusta -Unit =rtotik Prostetik yang #ertara!

nasional'

Penam#ahan

ini

disesuaikan

dengan

kema$uan

dan

permintaan6ke#utuhan yang #erkenaan dengan reha#ilitasi kusta khususnya di %ilayah #inaan' Disamping itu telah di#entuk unit Sosial Medik Unit Sanitasi dll' Pada tahun /00/3/00: telah di#angun !asilitas gedung pelayanan' Dengan tersedianya !asilitas terse#ut diatas maka ke#utuhan pasien dan masyarakat terhadap pelayanan serta akses in!ormasi dapat le#ih cepat dan e!isien' Disamping peningkatan sarana !isik terse#ut $uga diikuti dengan peningkatan kualitas SDM melalui program pendidikan #erkelan$utan dan penyelenggaraan #er#agai training termasuk penyelenggaraan penelitian pelayanan kesehatan' 2danya #e#erapa

MoU dengan Institusi Pendidikan -Uni;ersitas
oleh Dir$en Bina Pelayanan Medik atas nama Menteri Kesehatan RI pada hari Sa#tu tanggal /7 (uni /007'

Dasar Hukum "en(usunan Standar Pea(anan Minima

1' Undang3Undang ,omor / *ahun 199/ tentang Kesehatan -em#aran ,egara ,omor 100 *ahun 199/ *am#ahan em#aran ,egara ,omor 498' /' Undang3Undang ,omor 1: *ahun /00 tentang Keuangan ,egara -em#aran ,egara ,omor 4: *ahun /00 *am#ahan em#aran ,egara ,omor 4/75' ' Undang3Undang ,omor 1 *ahun /004 tentang Per#endaharaan ,egara -em#aran ,egara ,omor 8 *ahun /004 *am#ahan em#aran ,egara ,omor 488' 4' UU ,o' /7 *ahun 1999 tentang Penyelenggaraan ,egara yang Bersih dan Be#as KK,' 8' Peraturan Pemerintah ,omor / *ahun /008 tentang Pengelolaan Keuangan Badan ayanan Umum -em#aran ,egara Repu#lik Indonesia *ahun /008 ,omor 47 - *am#ahan em#aran ,egara Repu#lik Indonesia ,omor 480/' 5' Peraturan Pemerintah nomor 58 *ahun /008 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal :' Inpres ,o': *ahun 1999 tentang 2kunta#ilitas Instansi Pemerintah'

7' Kepmenkes ,o'8576197/ tentang =rganisasi dan *ata Ker$a RSK Regional Makassar' 9' Kepmenkes ,o'/:061978 tentang .ilayah Binaan Rumah Sakit Kusta' 10' Kepmenkes ,o' 1/:: tahun /001 tentang Susunan =rganisasi dan *ata Ker$a Depkes' 11' Kepmenkes ,omor 1/96Menkes6SK6II6/007 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit' 1/' Permenkes ,o' 10486/005 tentang Pedoman Klasi!ikasi Rumah Sakit Khusus'

BAB III VISI, MISI, TUJUAN, BUDAYA ORGANISASI, MOTTO, DAN ARAH PENGEMBANGAN RSUD KOTA MAKASSAR 1isi Rumah Sakit Dr* Tadjuddin 0haid Makassar

)isi RSUD Kota Makassar adalah " 2Menjadi Rumah Sakit Terkemuka di Indonesia daam Pea(anan Reha)iitasi Kusta3

Misi Rumah Sakit Dr* Tadjuddin 0haid Makassar

1'

Mem#erikan pelayanan kesehatan #ermutu dan paripurna dengan meman!aatkan teknologi mutakhir'

/'

Meningkatkan pro!esionalisme dalam #idang pelayanan kesehatan dan mana$emen rumah sakit'

'

Men$adi pusat pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengem#angan reha#ilitasi kusta'

4'

Me%u$udkan pelayanan kesehatan yang #er#asis kemitraan'

Tujuan

1' Meningkatkan kualitas hidup dan produkti;itas penderita kusta melalui pelayanan yang #ermutu dan paripurna' /'

Meningkatkan kompetensi tenaga sarana dan prasarana kesehatan dalam penanganan reha#ilitasi kusta'

' Meningkatkan mutu pelayanan reha#ilitasi kusta melalui ker$asama lintas program dan lintas sektor' 4' Meningkatkan sistem ru$ukan di %ilayah #inaan'

Buda(a 4r!anisasi 

K omitmen yang kuat dalam me%u$udkan ;isi rumah sakit'



U saha Maksimal dalam penanganan masalah'



S esuai Standar dalam mem#erikan pelayanan'



T ulus dan Ikhlas dalam menolong penderita



A kunta#el dalam setiap tindakan

Motto

“Kami melayani dengan keikhlasan”.

Arah "en!em)an!an RS Dr* Tadjuddin 0haid Makassar

Untuk program $angka pendek arah pengem#angan Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid Makassar ditu$ukan pada pelayanan unggulan #erupa penanganan reha#ilitasi cacat kusta melalui pelayanan reha#ilitasi medik dan #edah rekonstruksi serta pelayanan spesialistik dan su#spesialistik yang terkait dengan penanganan kusta sehingga kualitas hidup penderita kusta dapat ditingkatkan'
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

9

BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA


10

BAB VI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1ISI

@Mutu pelayanan dan keselamatan pasien men$adi #udaya kegiatan unit @ MISI

1' Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit ker$a rumah sakit Dr' *ad$uddin +halid /' Menyediakan sarana dan prasarana sesuai ke#utuhan ' *erselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit 4' *ersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada sta!

TU'UAN Tujuan Umum 5

2gar #uku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid se#agai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid Tujuan Khusus 5

1' *ercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit /' 2danya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ' *ercapainya #udaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit ker$a rumah sakit Dr' *ad$uddin +halid 4' 2danya dukungan dari pimpinan rumah sakit Dr' *ad$uddin +halid Sasaran U"a(a Penin!katan Mutu dan Keseamatan Pasien 1.

Mutu asuhan medis

2.

Mutu asuhan Kepera%atan

3.

Meningkatkan Kepuasan pasien

4.

Meningkatkan e!isiensi dan e!ekti!itas pelayanan


11

BAB VII SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan se#enarnya #ukanlah hal yang #aru' Pada tahun -17/0 &1910 ?lorence ,ightingale seorang pera%at dari Inggris menekankan pada aspek3 aspek kepera%atan pada peningkatan mutu pelayanan'

Salah satu a$arannya yang terkenal

sampai sekarang adalah @ hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit $angan sampai merugikan atau mencelakakan pasien' Di 2merika Serikat upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli #edah Dr' A'2'+odman dari Boston dalam tahun 191:' Dr'A'2 +odman dan #e#erapa ahli #edah lain kece%a dengan hasil operasi yang seringkali #uruk karena seringnya ter$adi penyulit' Mereka #erkesimpulan #ah%a penyulit itu ter$adi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit' Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan pem#edahan' Ini adalah upaya pertama yang #erusaha mengidenti!ikasikan masalah klinis dan kemudian mencari $alan keluarnya' Kelan$utan dari upaya ini pada tahun 1917 *he 2merican +ollege o! Surgeons -2+S menyusun suatu Hospital Standardization Programme.

Program standarisasi adalah upaya

pertama yang terorganisasi dengan tu$uan meningkatkan mutu pelayanan' Program ini ternyata sangat #erhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga #anyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta'

Dengan #erkem#angnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar

#edah cepat #erkem#ang'

=leh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat

mencakup disiplin lain secara umum' Pada tahun 1981 2merican +ollege o! Surgeon 2merican +ollege o! Physicians 2merican
#eker$asama

mem#entuk

suatu

(oint

+ommision

on

2ccreditation o!
1/

untuk mengatasi kelemahan3kelemahan yang ada di Rumah Sakit namun telah memacu Rumah Sakit agar mem#erikan mutu pelayanan yang setinggi3tingginya sesuai dengan sum#er daya yang ada' Untuk memenuhi tuntutan yang #aru ini antara tahun 19831958 standar akreditasi dire;isi enam kali selan$utnya #e#erapa tahun sekali diadakan re;isi' Re;isi terhadap Standar 2kreditasi (+I ter#aru dilakukan pada #ulan (anuari /011 yang merupakan edisi keempat' 2tas ke#erhasilan (+2<= dalam meningkatkan mutu pelayanan Pemerintah ?ederal mem#eri pengakuan tertinggi dalam mengundangkan @Medicare 2ct' Undang3undang ini menga#sahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh (+2<=' Se$ak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh (+2<= tidak dapat ikut program asuransi kesehatan pemerintah !ederal -medicare padahal asuransi di 2merika sangat menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9C #iaya Rumah Sakit #erasal dari pem#ayaran langsung oleh pasien' Se$ak tahun 19:9 (+2<= mem#uat standar tam#ahan yaitu agar dapat lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus $uga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan dengan #aik' Di 2ustralia 2ustralian +ouncil on
1

kelompok ker$a yang di#entuk oleh .<= telah mengadakan pertemuan untuk mempela$ari peningkatan mutu khusus untuk Aropa' .alaupun secara regional .<= telah melakukan #er#agai upaya namun pada simposium peningkatan mutu pada #ulan Mei 1979 terdapat kesan #ah%a secara nasional upaya peningkatan mutu di #er#agai negara Aropa Barat masih pada perkem#angan a%al'

Di Indonesia langkah a%al yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan ,o'06Birhup619:/' Secara umum telah ditetapkan #e#erapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit 2B+D' Kriteria ini kemudian #erkem#ang men$adi standar3standar' Kemudian dari tahun ke tahun disusun #er#agai standar #aik menyangkut pelayanan ketenagaan sarana dan prasarana untuk masing3masing kelas Rumah Sakit' Disamping standar Departemen Kesehatan $uga mengeluarkan #er#agai panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit' Se$ak tahun 1974 Departemen Kesehatan telah mengem#angkan #er#agai indikator untuk mengukur dan menge;aluasi penampilan -per!ormance Rumah Sakit pemerintah kelas + dan Rumah Sakit s%asta setara yaitu dalam rangka
setara' Sedangkan e;aluasi

penampilan tahun 199/ telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan' A;aluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah a%al dari Konsep +ontinuous uality Impro;ement -+I' Ber#eda dengan konsep 2 tradisional dimana dalam monitor dan e;aluasi dititik #eratkan kepada pencapaian standar maka pada +I !okus le#ih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik mana$emen klinik dan pelayanan penun$ang' Per#edaan yang sangat mendasar ya itu keterli#atan seluruh karya%an' Selain itu secara sendiri3sendiri #e#erapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan e;aluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya' Pada tahun 1971 RS Eatot Su#roto telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang #erdasarkan atas dera$at kepuasan pasien' Kemudian Rumah Sakit
14

Sakit Dr' Soetomo Sura#aya menilai mutu melalui penilaian in!eksi nosokomial se#agai salah satu indikator mutu pelayanan' Rumah Sakit +ipto Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan o#at secara rasional' Rumah Sakit Islam (akarta pernah menggunakan pengendalian mutu terpadu -*+ dan Eugus Kendali Mutu -uality +ontrol +ircle F ++' Be#erapa Rumah Sakit lainnya $uga telah menco#a menerapkan Eugus Kendali Mutu %alaupun hasilnya #elum ada yang dilaporkan' Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid se#agai rumah sakit pemerintandiharapkan memiliki standar yang tinggi untuk mencapai ;isinya @Men$adi Rumah Sakit *erkemuka di Indonesia dalam Pelayanan Reha#ilitasi Kusta@ maka perlu mulai melaksanakan upaya untuk terus menerus memantau dan meningkatkan mutu pelayanan klinik -clinical care' 2danya tuntutan dari masyarakat terhadap pelayanan #ermutu yang dapat di#erikan Rumah Sakit $uga merupakan salah satu alasan perlunya meningkatkan mutu pelayanan' Se$alan dengan hal di atas maka Kementerian Kesehatan telah mengadakan Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada #e#erapa Rumah Sakit' Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan #ah%a kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas %alaupun dalam penerapannya sering ada per#edaan'


18

BAB VIII KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT DR. TADJUDDIN CHALID

Pen!ertian Mutu

Pengertian mutu #eraneka ragam dan di #a%ah ini ada #e#erapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu' a6 Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau $asa' )6 Mutu adalah eGpertise atau keahlian dan keterikatan-commitmentyang selalu

dicurahkan pada peker$aan' -6 Mutu adalah kepatuhan terhadap standar' d6 Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan peker$aan'

De7inisi Mutu Rumah Sakit Dr* Tadjuddin 0haid

2dalah dera$at kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid untuk memenuhi ke#utuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar pro!esi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sum#er daya yang tersedia di Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid secara %a$ar e!isien e!ekti! serta di#erikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma etika hukum dan sosio #udaya dengan memperhatikan keter#atasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen' Pihak 8an! Berke"entin!an Den!an Mutu

Banyak pihak yang #erkepentingan dengan mutu pihak3pihak terse#ut adalah " a' Konsumen #' Pem#ayar atau perusahaan atau asuransi c' Mana$emen Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid d' Karya%an Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid e' Masyarakat !' Pemerintah Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

15

g' Ikatan pro!esi Setiap kepentingan yang dise#ut di atas #er#eda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu karena itu mutu adalah multi dimensional'

Dimensi Mutu

Dimensi atau aspeknya adalah " a' Kepro!esian #' A!isiensi c' Keamanan pasien d' Kepuasan pasien e' 2spek sosial #udaya Mutu Terkait Den!an Struktur9 Proses dan Outcome

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara #er#agai komponen atau aspek rumah sakit se#agai suatu sistem' 2spek terse#ut terdiri dari struktur proses dan outcome. a* Struktur 5

2dalah sum#er daya manusia sum#er daya !isik sum#er daya keuangan dan sum#er daya lain3lain pada !asilitas pelayanan kesehatan' Baik tidaknya struktur dapat diukur dari ke%a$aran kuantitas #iaya dan mutu komponen3komponen struktur itu' )* Proses 5

2dalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap pasien" e;aluasi diagnosa pera%atan konseling pengo#atan tindakan penanganan $ika ter$adi penyulit follow up' Baik tidaknya proses dapat diukur dari rele;ansinya #agi pasien e!ekti!itasnya dan mutu proses itu sendiri' Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan' c. Outcome :

2dalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap pasien dalam arti peru#ahan dera$at kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan pro;ider' Outcome yang #aik se#agian #esar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang #aik' Se#aiknya outcome yang #uruk adalah kelan$utan struktur atau proses yang #uruk' Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1:

Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek padat karya dan padat modal' Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah sakit Dr' *ad$uddin +halid menyangkut #er#agai !ungsi pelayanan pendidikan serta mencakup #er#agai tingkatan maupun $enis disiplin' 2gar Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid mampu melaksanakan !ungsi yang demikian komplek maka Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid harus memiliki sum#er daya manusia yang pro!esional #aik di #idang teknis medis maupun administrasi' Untuk men$aga dan meningkatkan mutu Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid harus mempunyai suatu ukuran yang men$amin peningkatan mutu di semua tingkatan' Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid sudah dia%ali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit

yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat

struktur dan proses' Pada kegiatan ini Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid harus melakukan #er#agai standar dan prosedur yang telah ditetapkan' Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid dipacu untuk dapat menilai diri self assesment! dan mem#erikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan' Se#agai kelan$utan untuk mengukur hasil ker$anya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil Outcome!. *anpa mengukur hasil kiner$a Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang #aik telah menghasilkan outcome yang #aik pula' Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid disusun dengan mengacu pada Buku Petun$uk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diter#itkan oleh "orld Health Organization dan Direktorat (enderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Repu#lik Indonesia *ahun 1997'


17

BAB IX UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS DR. TADJUDDIN CHALID

KESELAMATAN PASIEN 

De7inisi Keseamatan "asien / Patient Safety adaah 5 Pasien #e#as dari Harm 6 cedera

yang tidak seharusnya ter$adi atau #e#as dari cedera yang potensial akan ter$adi penyakit cedera !isik 6 sosial 6 psikologis 6 cacad kematian dll  terkait dengan pelayan an kesehatan' 

Insiden Keseamatan Pasien : IKP 6 adaah 5 setiap ke$adian atau situasi yang dapat

mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan harm 6 cidera yang tidak seharusnya ter$adi' 

Insiden keselamatan pasien meliputi " a' Ke$adian Sentinel #' Ke$adian *idak Diharapkan - K*D  c' Ke$adian ,yaris +edera - K,+  d' Ke$adian *idak +edera - K*+  e' Kondisi Potensial +edera - KP+ 

De7inisi kejadian sentine adaah 5 Ke$adian yang menye#a#kan kematian atau kerugian atau

kecacatan permanen yang #ukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah' Kejadian sentine mei"uti keadaan se)a!ai )erikut 5

a' Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan per$alanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya #' Kehilangan !ungsi utama -ma$or secara permanen yang tidak terkait dengan per$alanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c' Kesalahan lokasi salah prosedur salah pasien dalam tindakan pem#edahan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

19

d' Ke$adian penculikan #ayi atau #ayi yang dipulangkan #ersama orang yang #ukan orang tuanya Kejadian Tidak Dihara"kan :KTD6 adaah 5 Ke$adian yang menye#a#kan cedera atau

komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menye#a#kan pera%atan le#ih lama kecacatan atau kematian yang #ukan oleh proses penyakit Ke$adian tidak diharapkan antara lain " a' Reaksi tran!usi di rumah sakit #' Kesalahan o#at yang signi!ikan dan e!ek o#at yang tidak diharapkan c' Kesalahan medis - medical error  yang menye#a#kan kecacatan dan perpan$angan hari ra%at d' Ketidak cocokkan yang #esar -ma$or antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi e' Ke$adian tidak diharapkan pada pem#erian sedasi moderat dan anestesi !' Ke$adian lain misalnya %a#ah penyakit in!eksi Kejadian N(aris 0edera :KN06 adaah 5 Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan kerugian

atau #ahaya akan tetapi karena !aktor ke#eruntungan hal terse#ut tidak ter$adi Kejadian N(aris 0edera :KN06 mei"uti keadaan se)a!ai )erikut 5

a' Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan cidera yang #erkaitan dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari 6 dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS' a' Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan kerugian 6 #ahaya yang tidak #erkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari 6 dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain " 

Ke$adian yang #erkaitan dengan administrasi keuangan



Ke$adian kehilangan #arang milik pasien 6 keluarga pasien



Ke$adian komplain pasien 6 keluarga pasien

Kejadian Tidak 0edera adalah " insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak

menim#ulkan cedera' Kondisi Potensia 0edera adalah kondisi yang sangat #erpotensi untuk menim#ulkan cedera

tapi #elum ter$adi insiden' Da7tar Kondisi Potensia 0idera :KP06 RS Dr* Tadjuddin 0haid5


/0

a*

Ban!unan 1' 2tap pecah 6 #ocor /' *em#ok retak ' Pla!on retak 4' Pla!on #erlu#ang 8' Pla!on #ocor 5' U#in pecah6#erlu#ang :' antai #erlumut 7' Kaca retak 9' (endela rusak 10' Pintu rusak 11' Pipa air #ocor 1/' Keran air #ocor 1' *alang air #ocor 6 meluap 14' Saluran pem#uangan air tersum#at 18' antai #asah6licin 15' *anda peringatan tidak terpasang saat lantai #asah

)*

Aat Non Medis 1' Roda #ed 6 kursi rusak /' Bed pasien #erkarat6 keropos ' Pem#atas #ed pasien rusak 4' Pengunci tiang in!us longgar 6 ta$am 8' *iang in!us rusak 5' *empat duduk rusak :' Pengatur naik turun #ed rusak 6 tidak #er!ungsi 7' Ka#el listrik #erserakan6 tidak rapi 9' 2+ #ocor 6 tidak #er!ungsi 10' Kursi operator #edah #eroda -IK= 11' Kunci roda #ed tidak #er!ungsi 1/' Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat #erhenti

-*

Aat Medis Umum  1' Masa kali#rasi alat terle%ati /' *ensi air raksa #ocor ' Syring pump tidak #er!ungsi optimal 4' De!i#riltor dalam kondisi rusak 6 tidak siap pakai 8' 2lat monitor yang rusak 6 tidak siap pakai 5' 2lat A+E rusak 6 tidak siap pakai :' )entilator dalam kondisi tidak siap pakai 7' 2lat spirometri tidak #er!ungsi dengan #enar


/1

9' 10' 11' 1/'



1' /'



1' /'



1' /' '



1' /'



1' /'

d*

2lat treadmill tidak #er!ungsi dengan #enar 2lat suction tidak #er!ungsi dengan #aik Pisau 6 gunting medis tidak ta$am Senter mati6tidak ada

a#oratorium 2lat analisa tidak #er!ungsi 6 rusak (arak antar #ed terlalu dekat

Kamar =perasi Kauter tidak #er!ungsi dengan #aik .armer tidak #er!ungsi dengan #aik

Kamar Bersalin 2lat ,S* tidak #er!ungsi dengan #enar Incu#ator tidak siap pakai6rusak 2lat Doppler tidak #er!ungsi

Radiologi 2lat tidak #er!ungsi dengan #aik *ampilan gam#ar tidak $elas

4)at 1' o#at
Kesaahan Medis : Medical errors6 adaah 5 Kesalahan yang ter$adi dalam proses asuhan medis


//

yang mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan cedera pada pasien' Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tu$uannya' Dapat aki#at melaksanakan suatu tindakan -commission atau tidak mengam#il tindakan yang seharusnya diam#il -omission' Pea"oran Insiden Keseamatan Pasien Rumah Sakit adaah " Suatu sistem untuk

mendokumentasikan insiden yang tidak disenga$a dan tidak diharapkan yang dapat mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan

cedera pada pasien' Sistem ini $uga

mendokumentasikan ke$adian3ke$adian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien'


/

Eam#ar 2lur Pelaporan Insiden RS Dr' *ad$uddin +halid

Petugas yang mengetahui ter$adinya insiden mengisi !orm pelaporan insiden' ?orm ini Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

/4

#ersi!at rahasia dan tidak #oleh digandakan 6 dikopi untuk alasan apapun' Kepala #agian memilah insiden yang dikirim ke *im KPRS men$adi insiden klinis dan non klinis untuk insiden klinis menentukan risk grading matri# kemudian menyerahkan laporan insiden kepada *im KPRS dengan persyaratan " untuk laporan insiden kategori lo% dilaporkan paling lam#at : G /4 $am sedangkan untuk insiden kategori sentinel high dan moderate selam#atnya 1 G /4 $am' Untuk kategori lo% maka unit yang #ertindak se#agai penye#a# insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS' Bila hasil grading Moderate
mengidenti!ikasi

!aktor

penye#a#

atau

!aktor yang

#erpengaruh

terhadap

ter$adinya

penyimpangan kiner$a termasuk K*D' Manajemen Risiko : Risk Management 6 adaah 5 Dalam hu#ungannya dengan operasional

rumah sakit istilah mana$emen risiko dikaitkan kepada akti;itas perlindungan diri yang #erarti mencegah ancaman yang nyata atau #erpotensi nyata terhadap kerugian keuangan aki#at kecelakaan cedera atau malpraktik medis'


/8

RISK GRADING MATRIX

e;el 1 /

?rekuensi (arang *idak #iasa

Ke$adian actual Dapat ter$adi dalam le#ih dari 8 tahun Dapat ter$adi dalam / & 8 tahun

 4 8

Kadang3kadang Kemungkinan Sering

Dapat ter$adi tiap 1 & / tahun Dapat ter$adi #e#erapa kali dalam setahun *er$adi dalam minggu 6 #ulan

D2MP2K KI,IS 6 +=,SAUA,+AS 6 SA)ARI*> Le;e

DESKRIPSI

04NT4H DESKRIPSI

#

Insi!ni7i-ant

Tidak ada -edera

.

Minor

 

<

Moderate

0edera rin!an

Da"at diatasi den!an "ertoon!an "ertama9 0edera sedan!

Berkuran!n(a 7un!si motorik = sensorik = "sikoo!is atau inteektua se-ara re;ersi)e dan tidak )erhu)un!an den!an "en(akit (an! mendasarin(a 

>

Major 

Setia" kasus (an! mem"er"anjan! "era+atan  0edera uas = )erat

Kehian!an 7un!si utama "ermanent :motorik9

sensorik9

"sikoo!is9 inteektua6 = irre;ersi)e9 tidak )erhu)un!an ?

0athastro"i-



den!an "en(akit (an! mendasarin(a Kematian (an! tidak )erhu)un!an den!an "erjaanan "en(akit (an! mendasarin(a

Poten-ia 0on-e@uen-es


/5

,rekuensi=

Insi!ni7i-ant

Minor

Moderate

Major

0atastro"i-

Likeihood San!at Serin! Terjadi

# Moderate

. Moderate

< Hi!h

> Etreme

? Etreme

Moderate

Moderate

Hi!h

Etreme

Etreme

Lo+

Moderate

Hi!h

Etreme

Etreme

Lo+

Lo+

Moderate

Hi!h

Etreme

Lo+

Lo+

Moderate

Hi!h

Etreme

:Tia" m!! =)n6 ? Serin! terjadi :Be)r"  =thn6 > Mun!kin terjadi :#. thn=6 < 'aran! terjadi :.? thn=6 . San!at jaran! sekai :C? thn=6 #

0an )e mana!e

0ini-a Mana!er = Lead

Detaied re;ie+  ur!ent

Immediate re;ie+ 

)( "ro-edure

0ini-ian shoud assess the

treatment shoud )e

a-tion re@uired at

-onse@uen-es a!aints -ost o7

undertaken )( senior

Board e;e* Dire-tor

treatin! the risk

mana!ement

must )e in7ormed

Setelah nilai dampak dan pro#a#ilitas diketahui dimasukkan dalam ta#le matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari %arna #ands risiko' a'

Skor Risiko SK4R RISIK4  Dam"ak F Pro)a)iitas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko " 1'

*etapkan !rekuensi pada kolom kiri


/:

/'

*etapkan dampak pada #aris ke arah kanan

'

*etapkan %arna #ands3nya #erdasarkan pertemuan antara !rekuensi dan dampak'

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko' (ika pada asesmen risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan %arna #ands risiko' Skala prioritas #ands risiko adalah Bands #iru

" Rendah 6 $ow

Bands hi$au

" Sedang 6 %oderate

Bands kuning " *inggi 6 High Bands merah " Sangat tinggi 6 &#treme

#'

Bands Risiko Bands risiko adalah dera$at risiko yang digam#arkan dalam empat %arna yaitu" #iru hi$au kuning dan merah '

ANALISIS AKAR MASALAH : ROOT CAUSE AA!"S#S = R0A 6

A*

Pen!ertian

'oot (ause )nalysis -R+2 adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidenti!ikasi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

/7

akar masalah dari suatu insiden dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama' R+2 #erusaha menemukan $a%a#an atas pertanyaan3pertanyaan #erikut " 1'

2pa yang telah ter$adi

/'

2pa yang seharusnya ter$adi

'

Bagaimana ter$adi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah ke$adian yang sama terulang

R+2 %a$i# dilakukan pada " 

Semua kematian yang tidak diharapkan



Semua insiden yang diduga mengaki#atkan cidera permanent kehilangan !ungsi atau kehilangan #agian tu#uh'

Dalam menentukan penye#a# insiden harus di#edakan antara penye#a# langsung dan akar masalah' Penye#a# langsung -immediate cause*pro#imate cause adalah suatu ke$adian -termasuk setiap kondisi yang ter$adi sesaat se#elum insiden secara langsung menye#a#kan suatu insiden ter$adi dan $ika dieliminasi atau dimodi!ikasi dapat mencegah ter$adinya insiden' 2kar masalah -underlying cause*root cause adalah satu dari #anyak !aktor -ke$adian kondisi yang mengkontri#usi atau menciptakan pro#imate cause dan $ika dieliminasi atau dimodi!ikasi dapat mencegah ter$adinya insiden' Biasanya suatu insiden memiliki le#ih dari satu akar masalah'



+ara untuk mengidenti!ikasi akar masalah adalah " 1' Dimulai dengan mengumpulkan data penye#a# langsung /' Mengapa penye#a# langsung ter$adi Sistem dan proses mana yang mendasari ter$adinya penye#a# langsung' ' e#ih menitik#eratkan pada sistem daripada human errors' 4' *im sering kali menemui masalah pada tahap iniJ sering #erhenti pada penye#a# langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya' 8' Penyelidikan harus terus #erlan$ut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur lagi inilah yang dimaksud dengan akar masalah'



+ara mem#edakan root cause dan contri+uting cause " 1' 2pakah insiden dapat ter$adi $ika @cause tese#ut tidak ada


/9

*idak " root cause

>a " contri+uting

/' 2pakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama $ika @cause dikoreksi atau dieliminasi *idak " root cause

>a " contri+uting

' 2pakah koreksi atau eliminasi @cause dapat menye#a#kan insiden yang serupa *idak " root cause

>a " contri+uting

2pa#ila ketiga $a%a#a# adalah @tidak maka cause terse#ut adalah @root cause 2pa#ila salah satu $a%a#an adalah @ya maka cause terse#ut adalah @contri#uting cause'

B*

Lan!kah Root Cause Analisis :R0A6

2dapun langkah3langkah 'oot (ause )nalisis -R+2 se#agai #erikut" a'

Identi!ikasi insiden yang akan dianalisis

#'

*entukan tim in;estigator

c'

Kumpulkan data 

=#ser;asi

" kun$ungan langsung untuk mengetahui keadaan posisi hal3hal

yang #erhu#ungan dengan insiden' 

Dokumentasi " untuk mengetahui apa yang ter$adi sesuai data o#ser;asi dan inspeksi



Inter;ie%

" untuk mengetahui ke$adian secara langsung guna pengecekan data

hasil o#ser;asi dan dokumentasi' d'

Petakan kronologi ke$adian Sangat mem#antu #ila kronologi insiden dipetakan dalam se#uah #agan' 2da #er#agai macam cara kronologi ke$adian se#agai #erikut " a'

Kronologi cerita 6 narasi Suatu penulisan cerita apa yang ter$adi #erdasarkan tanggal dan %aktu di#uat #erdasarkan kumpulan data saat in;estigasi' Kronologi cerita digunakan $ika" 1' Ke$adian sederhana dan tidak kompleks di mana masalah praktek dan !aktor kontri#usinya sederhana'


0

/' Dapat digunakan untuk mengetahui gam#aran umum suatu ke$adian yang le#ih kompleks ' Dapat digunakan se#agai #agian integral dari suatu laporan se#agai ringkasan di mana hal terse#ut mudah di#aca' ,ilai positi! " !ormat ini #aik untuk presentasi in!ormasi ,ilai negati! " a' sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat #' sulit untuk mengerti $alan cerita dengan cepat #ila meli#atkan #anyak pihak

+.

imeline Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis' Memungkinkan in;estigator untuk menemukan #agian dalam proses di mana masalah ter$adi'

c.

a+ular timeline Merupakan pengem#angan timeline yang #erisi tiga data dasar" tanggal %aktu cerita ke$adian asal dan dilengkapi  -tiga data lain yaitu" in!ormasi tam#ahan praktek yang #aik --ood Practice dan masalah 6 +MP -(are %anagement Pro+lem' *a#ular timeline dapat digunakan pada setiap insiden #erguna pada ke$adian yang #erlangsung lama'

d.

ime person grids 2lat pemetaan ta#ular yang dapat mem#antu pencatatan pergerakan orang -sta! dokter pengun$ung pasien dan lain3lain se#elum selama dan sesudah ke$adian' ime person grid digunakan ketika " 

(ika dalam suatu insiden terdapat keterli#atan #anyak orang dan in;estigator ingin memastikan ke#eradaan mereka dalam insiden'



Berguna pada keadaan $angka pendek



Dapat dipetakan ke dalam garis %aktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka %aktu spesi!ik yang le#ih detil'

angkah3langkah time person grid se#agai #erikut" Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1

a'

#uatlah ta#el yang terdiri dari #e#erapa #aris dan kolom

#'

dari ta#el terse#ut kolom se#elah kiri #erisi da!tar sta! yang terli#at

c'

kolom #erikutnya #erisi per$alanan %aktu -$am menit pada #aris atasnya

d'

kemudian pada #aris di #a%ah %aktu #erisi keterangan tempat atau kegiatan sta! yang terli#at

,ilai positi! " 

dapat digunakan pada %aktu yang pendek



dapat mengidenti!ikasi ke#eradaan seseorang dan adanya celah in!ormasi



pemetaan dapat dalam #entuk garis %aktu yang e!ekti!

,ilai negati! "

0*



hanya dapat digunakan dalam %aktu yang pendek



orang tidak dapat mengingat %aktu di mana ia #erada



ter!okus pada indi;idu

Identi7ikasi masaah :Care Management Pro$lem = 0MP6

Masalah yang ter$adi dalam pelayanan #aik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya' Suatu insiden #isa terdiri dari #e#erapa +MP' 1' Prinsip Dasar +MP " pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan /' Penyimpangan mem#erikan dampak langsung atau tidak langsung padaaderse eent '

D*

Anaisis In7ormasi

ools untuk identi!ikasi proGimate dan underlying cause' /.

8 "hy why0why chart  Secara konstan #ertanya @mengapa melalui lapisan penye#a# sehingga mengarah pada akar permasalahan dari pro#lem yang teridenti!ikasi'

1.

2nalisis peru#ahan 6 change analysis Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak #eker$a sesuai rencana -apa dan mengapa #eru#ah' +ara ini digunakan $ika" 

Suatu sistem 6 tugas yang a%alnya #er$alan e!ekti! kemudian ter$adi kegagalan 6 terdapat sesuatu yang menye#a#kan peru#ahan situasi'


/



Mencurigai suatu peru#ahan yang menye#a#kan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat'

2nalisis peru#ahan mem#andingkan reality dengan idealnya 6 teori dengan prakteknya' angkah3langkahnya " 1' pela$ari prosedur normal " apa yang seharusnya dilakukan -kolom 1 /' petakan alur insiden yang ter$adi #andingkan dengan langkah 1 -kolom / ' #andingkan dua proses apakah ada per#edaan apa se#agai masalah +atat pada kolom yang telah disediakan -kolom  4' catat akar masalah untuk per#aikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi'

2.

2nalisis ham#atan 6 +arrier analysis 2nalisa ham#atan didesain untuk mengidenti!ikasi " 1' penghalang mana yang seharusnya #er!ungsi untuk mencegah ter$adinya insiden /' mengapa penghalang gagal ' penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kem#ali 2da empat tipe penghalang yaitu " 1' penghalang !isik /' penghalang natural ' penghalang tindakan manusia 4' penghalang adminstrasi

Saat suatu insiden ter$adi #iasanya sudah ada tiga atau le#ih penghalang yang #erhasil ditem#us'



Eam#ar ' *eori 2nalisis ham#atan 6 +arrier analysis

3.

4ish +one *iap masalah dapat #erkaitan dengan #e#erapa !aktor yang dapat mem#erikan dampak pada tim#ulnya insiden'

Eam#ar ' *eori 4ish +one

Untuk pengisian lihat ?aktor kontri#utor ' *a#el ' ?aktor Kontri#utor In;estigasi Insiden Klinis ,AKT4R

K4NTRIBUT4R9

K4MP4NEN

DAN


SUBK4MP4NEN

DALAM

4

IN1ESTIGASI INSIDEN KLINIS #*

,AKT4R K4NTRIBUT4R EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT Kom"onen a' Regulator dan Akonomi

#' Peraturan dan Ke#i$akan Depkes c' Peraturan ,asional d'
,AKT4R K4NTRIBUT4R 4RGANISASI DAN MANA'EMEN Kom"onen Su)kom"onen =rganisasi dan Mana$emen a' Struktur =rganisasi

#' Penga%asan c' (en$ang Pengam#ilan Keputusan a' *u$uan dan Misi #' Penyusunan ?ungsi Mana$emen Ke#i$akan Standar dan *u$uan

c' Kontrak Ser;ice d' Sum#er Keuangan e' Pelayanan In!ormasi !' Ke#i$akan diklat g' Prosedur dan Ke#i$akan h' ?asilitas dan Perlengkapan

2dministrasi Budaya Keselamatan

i'

Mana$emen Risiko

$'

Mana$emen K

k. 5uality 6mproement Sistem 2dministrasi a' 2ttitude Ker$a #' Dukungan mana$emen oleh seluruh sta! a' Ketersediaan

SDM

#' *ingkat Pendidikan dan Keterampilan Sta! yang Ber#eda

Diklat <*

c' Be#an Ker$a yang optimal Mana$emen *raining6Pelatihan6Re!reshing

,AKT4R LINGKUNGAN KER'A Kom"onen


Su)kom"onen

8

Desain dan Bangunan

a' Mana$emen Pemeliharaan #' Penilaian Argonomik

ingkungan

c' ?ungsionalitas a' Housekeeping #' Penga%asan ingkungan ?isik

Perlengkapan

c' Perpindahan Pasien antar Ruangan a' Mal!ungsi 2lat #' Ketidaktersediaan c' Mana$emen Pemeliharaan d' ?ungsionalitas e' Desain Penggunaan  Maintenace Peralatan

>*

,AKT4R K4NTRIBUT4R 5 TIM Kom"onen Su)kom"onen Super;isi dan Konsultasi a' 2danya kemauan sta! $unior #erkomunikasi

Konsistensi

#' +epat *anggap a' Kesamaan tugas antar pro!esi

Kepemimpinan dan *anggung (a%a#

#' Kesamaan tugas antar sta! yang setingkat a' Kepemimpinan A!ekti!

Respon terhadap Insiden

#' Uraian *ugas (elas Dukungan peer group setelah insiden

?*

,AKT4R K4NTRIBUT4R 5 STA, Kom"onen Su)kom"onen Kompetensi a' )eri!ikasi Kuali!ikasi

Stressor ?isik dan Mental

#' )eri!ikasi Pengetahuan dan Keterampilan a' Moti;asi #' Stresor Mental" A!ek Be#an Ker$a Be#an Mental c' Stresor ?isik" A!ek Be#an Ker$a F Eangguan ?isik

*

,AKT4R K4NTRIBUT4R 5 TUGAS Kom"onen Su)kom"onen Ketersediaan S=P a' Prosedur Penin$auan dan Re;isi S=P

#' Ketersediaan S=P c' Kualitas In!ormasi


5

Ketersediaan dan akurasi hasil test

d' Prosedur In;estigasi a' *est *idak Dilakukan

#' Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test ?aktor Penun$ang dalam ;alidasi alat a' Ketersediaan penggunaan dan relia#ilitas medis Desain *ugas

#' Kali#rasi Penyelesaian tugas tepat %aktu dan sesuai S=P

/*

,AKT4R K4NTRIBUT4R 5 PASIEN Kom"onen Su)kom"onen Kondisi Penyakit yang kompleks #erat multikomplikasi Personal a' Kepri#adian

#' Bahasa c' Kondisi Sosial d' Keluarga Mengetahui Pengo#atan Ri%ayat

risiko

yang

#eru#ungan

dengan

pengo#atan a' Ri%ayat Medis #' Ri%ayat Kepri#adian

c' Ri%ayat Amosi
%*

,AKT4R K4NTRIBUT4R K4MUNIKASI Kom"onen Su)kom"onen Komunikasi )er#al a' Komunikasi antar sta! $unior dan senior

#' Komunikasi antar Pro!esi c' Komunikasi antar Sta! dan Pasien Komunikasi *ertulis

E*

#' Komunikasi antar Unit Departemen Ketidaklengkapan In!ormasi

Rekomendasi Dan Ren-ana Kerja Untuk Im"ro;ement LANGKAH # dan . 5 IDENTI,IKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM


:

I,SIDA, " LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL *im

"

Ketua

"

2nggo 2nggota ta

"

1' LLLLL LLLLLLLL LLL 4' LLLLL LLLLLLL LLL L /' LLLL LLLLLL LLLL LL 8' LLLL LLLLLL LLLL LL ' LLLL LLLLLL LLLL LL 5' LLLL LLLLLL LLLL LL

2pakah semua area yang terkait sudah ter%akili

>2

*ID2K

2pakah macam3macam dan tingkat pengetahuan

>2

*ID2K

>ang #er#eda sudah suda h ter%akili dalan tim terse#ut Siapa yang men$adi notulen  LLLLLLL *anggal dimulai LLLLLLLLLLLLLLL*anggal LLLLL LLLLLLLLLL*anggal dilengkapi LLLLLLLLLLLLLL

LANGKAH < 5 KUMPULKAN DATA DAN IN,4RMASI

3=#ser;asi langsung " LLLLLLLLLLLLLLLLLL 3Dokumentasi" 1' LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL /' LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL ' LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL 4' LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL 8' LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL 3 Inter;ie% -dokter atau sta! yang terli#at 1' LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL /' LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL ' LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL 4' LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL 8' LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL

LANGKAH > 5 PETAKAN KR4N4L4GI KE'ADIAN

?=RM *2BU2R *IMAI,A .aktu 6 Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

7

Ke$adian Ke$adian

In!ormasi tam#ahan -ood Practice Masalah Pelayanan ?=RM *IMA PARS=, ERID

%aktu

sta! yang terli#at

LANGKAH ?5 IDENTI,IKASI 0MP

?=RM M2S22< 6 +MP M2S22<

I,S*RUMA, 6 OO$S

1 /  LANGKAH 5 ANALISIS IN,4RMASI

?=RM *AK,IK -8 MA,E2P2 M2S22< Mengapa Mengapa Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

9

Mengapa

?=RM 2,2ISIS PARUB2<2, Pros Prosed edur ur

yang yang

norm normal al Prosedur yang dilakukan 2pakah 2pakah terdap terdapat at #ukti #ukti

-S=P

saat insiden

peru#ahan

dalam

proses

?=RM 2,2ISIS PA,E<22,E 2pa penghalang pada

2pakah penghalang

Mengapa penghalang gagal

masalah ini

dilakukan

2pa dampaknya

46SH 7O8& 6 6 2,2ISIS *U2,E IK2, -diagram fish -diagram fish +one lihat +one lihat atas

2,EK2< :" ?=RM RAK=MA,D2SI D2, RA,+2,2 *I,D2K2, *I,D2K2,

?aktor

*ind

*ingkat

Penang

kontri#utor

akan

rekomendasi

gung

.aktu

-indi;idu -indi;idu tim $a%a#

Sum#er daya Bukti yang

penyelesai

di#utuhkan

an

para!

direktorat RS


40

%ailure Mode Effects & Analysis ' %MEA/ Anaisa Modus Ke!a!aan dan Dam"akn(a ( 

Metode per#aikan kiner$a dengan mengidenti!ikasi dan mencegah potensi kegagalan se#elum ter$adi '


Proses pro akti! dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi



Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak #uruk

Lan!kah an!kah ,MEA 

*entukan *opik proses ?MA2'



Bentuk *im



Eam#arkan 2lur Proses



2nalisa


*atalaksana dan Pengukuran =utcome



Standarisasi 6 redesign proses 6 design control



2nalisa dan melakukan u$i co#a pada proses yang #aru



Implementasi dan monitor proses yang #aru

Lan!kah #  .

3

Pilih Proses yang #erisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan #entuk *im

3

*im menyesuaikan Proses yang dipilih

3

Pilih Proses yang akan dianalisa

3

*entukan salah satu Proses 6 Su# Proses #ila proses nya kompleks

Lan!kah
(elaskan tahapan & tahapan proses kegiatan sesuai ke#i$akan dan prosedur yang #erlaku di Rumah Sakit' Ta)a*an Proses isikan dalam kotak 1  /  4 8 5 dst Pada *ahapan Proses di$elaskan proses setiap kegiatan sesuai ke#i$akan dan prosedur yang #erlaku dan $ika proses terlalu kompleks dapat memilih satu proses atau su# proses untuk ditindak lan$uti Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

41

Kemudian masing & masing proses uraikan su#prosesnya pada Ta)a*an Su$ Proses pada #aris 2 B + D A' dst

#

.

<

>

?



*ahapan su# *ahapan su#

*ahapan su#

*ahapan su#

*ahapan su#

*ahapan su#

Proses

proses

proses

proses

proses

proses

2'LLLLLLL

2'LLLLLLL

2'LLLLLLLL

2'LLLLLLLL

2'LLLLLLLL

2'LLLLLLLLL

B'LLLLLLL

B'LLLLLLL

B'LLLLLLLL

B'LLLLLLLL

B'LLLLLLLL

B'LLLLLLLLL

+'LLLLLLL

+'LLLLLLL

+'LLLLLLLL

+'LLLLLLLL

+'LLLLLLLL

+'LLLLLLLLL

D'LLLLLLL

D'LLLLLLL

D'LLLLLLLL D'LLLLLLLL D'LLLLLLLL D'LLLLLLLLL

A'LLLLLLL

A'LLLLLLL

A'LLLLLLLL

A'LLLLLLLL

A'LLLLLLLL

A'LLLLLLLLL

Lan!kah
(elaskan Su# Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lan$uti isikan pada kotak 2B+DA' Masing & masing Su# Proses sampai Su# Proses terakhir dicari modus kegagalannya  isikan pada #aris 1 /  4 8

A

B

0


D

E

4/

Modus

Modus

Modus

Modus

Modus

Kegagalan

kegagalan

kegagalan

kegagalan

kegagalan

1' LLLLLLLL

1' LLLLLLLL

1' LLLLLLLL

1'LLLLLLLL

1'LLLLLLLL

/' LLLLLLLL

/' LLLLLLLL

/' LLLLLLLL

/' LLLLLLLL

/' LLLLLLLL

' LLLLLLLL

' LLLLLLLL

' LLLLLLLL

' LLLLLLLL

' LLLLLLLL

4' LLLLLLLL

4' LLLLLLLL

4' LLLLLLLL

4' LLLLLLLL

4' LLLLLLLL

Lan!kah > Anaisa Haard S-ore

Isikan masing & masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lem#ar ker$a #* Modus Ke!a!aan

2pa yang anda amati ketika kesalahan ter$adi masing & masing #eri nilai pada nomor selan$utnya .* Aki)at = Se;erit( : S6

Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan #eri nilai se#erapa parah dampaknya terhadap pelanggan Niai #  #ila kesalahan tidak menim#ulkan dampak 6 cidera pada pelayanan kesehatan

- perhatikan pada lem#ar 2nalisa
 #ila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi

menim#ulkan kerugian minor - perhatikan pada lem#ar 2nalisa
 #ila kegagalan menye#a#kan kerugian yang le#ih #esar terhadap pasien

- perhatikan pada lem#ar 2nalisa
2nalisa
>ang paling memungkinkan penye#a# ter$adinya kesalahan & garis ini harus selalu terisi dan se#erapa sering penye#a# atau kesalahan model ini ter$adi  Niai # F

4

tahun >* Pendeteksian = Dete-ta)iit( : D 6

Se#erapa #esar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penye#a#nya Niai # F mudah dideteksi Niai ? F agak susah dideteksi Niai / F susah dideteksi Niai #& F tidak dapat dideteksi ?* RPN

nilai tertinggi pada RP, - Risk Priority ,um#er 

PR=+ASS

 ?2IURA PR=OIM2*A

SUBPR=+ASSAS M=DA

A??A+*S

S

=

D

RP,

R2,K

+2USAS

2+*I=, P2,

Lan!kah ? Tata Laksana dan Pen!ukuran 4ut-ome Lem)ar Kerja

Modus

Potensi

Kegagalan

Penye#a#

RP,

Peringkat *indak lan$ut


KPI

PI+

Dukungan Mana$emen

44

Lan!kah 

Melakukan Standarisasi 6 redesign proses 6 design control antara lain dengan " 

Mengeliminasi risiko #ila memungkinkan



Minimalkan risiko apa#ila tidak dapat dieliminasi

Lan!kah /

2nalisa dan melakukan u$i co#a pada proses yang #aru #* Bila proses yang #aru sudah selesai di#uat perlu dilakukan proses ?MA2 yang #aru

untuk mengu$i apakah proses terse#ut masih #erpotensi menim#ulkan kegagalan .* Untuk ?ailure mode dengan high RP, $angan lupa mencari #anyak $alan untuk

mengeliminasi 6 meminimalkan risiko

Lan!kah %

Implementasi dan monitor proses yang #aru' Ulangi #e#erapa %aktu sesudah #e#erapa !ailure mode di3eliminasi

.* 0LINI0AL PATHJA8 Clinical Pat)+ay :0P6 adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum

setiap langkah yang di#erikan kepada pasien #erdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan kepera%atan yang #er#asis #ukti dengan hasil yang terukur dan dalam $angka %aktu tertentu selama di rumah sakit' +linical path%ay diterapkan kepada semua pasien ra%at inap yang terdiagnosis " 2cute Ischemik Stroke maupun pasien dengan tindakan"

Sectio Caesarea,

Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary Angiography ( PAC ), Temporary Pace Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ), Percutaneus Coronary Intervention ( PCI )'

<*

Peneta"an Area Prioritas

Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit *elogore$o #erdasarkan prioritas area yang akan dilakukan e;aluasi adalah se#agai #erikut"

,o

Prioritas 2rea

1 Sasaran

A;aluasi 1' 2ngka Kesalahan Identi!ikasi Pasien


SKP SKP'1

Keterangan Proses 48

Keselamatan Pasien /'

/ Indikator klinis

2ngka insiden komunikasi

karena

salah SKP'/

Proses

' 2ngka ketepatan pengam#ilan o#at SKP' high alert

Proses

4' Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa SKP'4 adanya kesalahan pasien tindakan dan lokasi operasi

=utput pelayanan

8a'

=utput pelayanan

2ngka pasien dengan in!eksi $arum SKP'8 in!us

8#' 2ngka pasien dengan I=

SKP'8

=utput pelayanan

8c'

SKP'8

=utput pelayanan

2ngka pasien dengan decu#itus

8d' 2ngka kepatuhan cuci tangan #agi SKP'8 karya%an

Proses

5' 2ngka pasien $atuh

=utput pelayanan

2rea 1'

2ngka kelengkapan kepera%atan

SKP'5 pengka$ian 2sesmen Pasien

Prosedur

/' 2ngka ketepatan %aktu penyelesaian a#oratorium pemeriksaan *roponin I pada kasus $antung

Prosedur

'
Prosedur

4' Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa Prosedur #edah adanya kesalahan pasien tindakan dan lokasi operasi

Prosedur

8a' Prophylactic anti#iotik operasi
pada Penggunaan Prosedur anti#iotik dan o#at lain

8# Pem#erian 2spirin pada pasien Penggunaan Prosedur ' 2MI anti#iotik dan o#at lain


45

5' 2ngka kesalahan pem#erian o#at

Medication error

:' *erpenuhinya asesmen pasien pra Penggunaan anestesi oleh dokter anestesi anestesi

Prosedur Prosedur

7' *idak ada ke$adian salah penyerahan Penggunaan darah Prosedur darah trans!usi dan produk darah 9' 2ngka kelengkapan pengkodingan R( Ketersediaan isi Proses dan penggunaan RM 10 a' 2ngka pasien dengan in!eksi PPI $arum in!us

=ut come

10 #' 2ngka pasien dengan I=

PPI

=ut come

10 c' 2ngka pasien dengan decu#itus

PPI

=ut come

11' *DD tidak ada kegiatan riset  Indikator 2rea 1' Pending purchase order #arang rutin Pengadaan rutin Mana$emen dalam 1 minggu /' Pengu$ian sistem alat ke#akaran

Pelaporan di%a$i#kan

Proses

yang Proses

' 2ngka ketepatan pelaporan K,+ Man risiko K*D sentinel

=ut come

4' Pelaksanaan pre;enti;e maintenance Penggunaan alat medis sum#er daya

Proses

8a'*ingkat kepuasan pasien RI 
aporan hasil sur;ey kepuasan
:' 2ngka ketepatan indeGing R(

Demogra!i dan Proses diagnosa klinis

7' Pem#uatan rincian #iaya dan kuitansi Mana$emen di #agian Radiologi 99C #enar keuangan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Proses

4:

9' Pemantauan #aku mutu air #ersih

Pencegahan dan Proses pengendalian dari ke$adian yang dapat menim#ulkan masalah #agi keselamatan pasien keluarga pasien dan sta!

4 Indikator i#rary 1'Prophylactic anti#iotik pada operasi Indikator Klinis 8 o! Measure
2rea Prosedur operasi

/' Pengurangan risiko $atuh

Indikator SKP 5

=ut come

' 2ngka pasien decu#itus

Indikator SKP8

=ut come

4' Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI

Indikator Klinis 8

8'Pelaksanaan edukasi S,< kepada PPK

2rea Prosedur Proses

pasien 6 keluarga Strate!i Pen-a"aian Mutu RS Dr* Tadjuddin 0haid

Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit *elogore$o maka disusunlah strategi se#agai #erikut " a'

Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid sehingga dapat menerapkan langkah3 langkah upaya peningkatan mutu di masing3masing unit ker$anya'

#'

Mem#eri prioritas kepada peningkatan kompetensi sum#er daya manusia di Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid serta upaya meningkatkan kese$ahteraan karya%an'

c'

Menciptakan #udaya mutu di Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid termasuk didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid dengan pendekatan P3D3S3 2 cycle'

d'

Pendekatan Peme-ahan Masaah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang #erkesinam#ungan' angkah pertama dalam proses ini adalah identi!ikasi masalah' Identi!ikasi masalah merupakan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

47

#agian yang sangat penting dari seluruh proses siklus karena akan menentukan kegiatan3 kegiatan selan$utnya dari pendekatan pemecahan masalah ini' Masalah akan tim#ul apa#ila" a'

49

BAB X PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT DR. TADJUDDIN CHALID

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid 

Indikator

2dalah ukuran atau cara mengukur sehingga menun$ukkan suatu indikasi' Indikator merupakan suatu ;aria#el yang digunakan untuk #isa melihat peru#ahan' Indikator yang #aik adalah yang sensiti! tapi $uga spesi!ik' 

Kriteria

2dalah spesi!ikasi dari indikator 

Standar 5

-

*ingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang #er%enang dalam situasi terse#ut atau oleh mereka yang #ertanggung$a%a# untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi terse#ut'

-

Suatu norma atau persetu$uan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat #aik'

-

Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas #erat nilai atau mutu'

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar se#agai #erikut" 1'

2spek yang dipilih untuk ditingkatkan a' Kepro!esian #' A!isiensi c' Keamanan pasien d' Kepuasan pasien e' Sarana dan lingkungan !isik

/'

Indikator yang dipilih


80

a' Indikator le#ih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses #' Bersi!at umum yaitu le#ih #aik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan c' Dapat digunakan untuk mem#andingkan antar daerah dan antar rumah sakit d' Dapat mendorong inter;ensi se$ak tahap a%al pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e' Didasarkan pada data yang ada '

Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator sehingga dapat se#agai #atas yang memisahkan antara mutu #aik dan mutu yang tidak #aik'

4'

Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan #erdasarkan " a' 2cuan dari #er#agai sum#er #' 7enchmarking dengan rumah sakit yang setara c' Berdasarkan tren yang menu$u ke#aikan


81

BAB XI INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Indikator adaah 5 suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan

;aria#el yang digunakan untuk menilai peru#ahan Indikator Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid meliputi " A*

INDIKAT4R AREA KLINIS a*

Asesmen "asien

An!ka keen!ka"an "en!kajian ke"era+atan "asien ra+at ina"

(udul

An!ka keen!ka"an "en!kajian ke"era+atan "asien ra+at ina"

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

*ergam#arnya pelayanan kepera%atan yang aman #agi pasien

De!inisi operasional 2ngka kelengkapan dokumentasi pengka$ian kepera%atan pasien ra%at inap dalam /4 $am se$ak pasien masuk ra%at inap ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah kelengkapan pengka$ian kepera%atan dalam /4 $am

Denominator

(umlah pasien #aru ra%at inap

Sum#er data

Dokumentasi asuhan kepera%atan

Standar

Min 70C

Penanggung $a%a# Super;isor ++, pengumpul data #' "ea(anan a)oratorium Tidak adan(a kejadian saah "en(erahan darah tran7usi (udul

Tidak adan(a kejadian saah "en(erahan darah tran7usi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

Mencegah insiden K,+ K*D Sentinel karena tran!usi darah

De!inisi operasional *idak adanya ke$adian salah penyerahan darah tran!usi sesuai permintaan kepada unit yang meminta Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

8/

?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah ke$adian salah penyerahan darah tran!usi

Denominator Sum#er data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung $a%a# =I+ a#oratorium pengumpul data

Hasi a)orat dari PU = UGD : Bood 0e 0ounter K* Kinik9 Urine rutin9 Jida9 DH, 6 tidak mee)ihi .9? jam

(udul

Hasi a)orat dari PU = UGD : Bood 0e 0ounter K* Kinik9 Urine rutin9 Jida9 DH, 6 tidak mee)ihi .9? jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan


De!inisi operasional
1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah
Denominator

(umlah pemeriksaan dari PU 6 UED

Sum#er data

2rsip hasil la# pemantauan indikator la#oratorium

Standar

Min 90C


*urn around time hasil pemeriksaan ?B+ /8 $am (udul

Turn around time hasi "emeriksaan ,B0 .9? jam


8

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan


De!inisi operasional *urn around time hasil pemeriksaan ?B+ /8 $am dihitung dari saat spesimen diterima di la#oratorium '?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah *urn around time hasil pemeriksaan ?B+ /8 $am

Denominator

(umlah pemeriksaan

Sum#er data

+atatan pemantauan indikator la#

Standar

90'00C

Penanggung $a%a# =I+ a#oratorium pengumpul data Menekan angka pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah sampling (udul

Menekan angka pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah sampling

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien e!ekti!itas kenyamanan

*u$uan

*ergam#arnya kompetensi SDM di #agian la#oratorium

De!inisi operasional Pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah sampling adalah " pengam#ilan sampling darah pasien le#ih dari 1 kali karena kesalahan pengam#ilan ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlahn pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah sampling 1 #ulan

Denominator

*otal $umlah pasien la# ra%at $alan dalam 1 #ulan

Sum#er data

Insiden report ?ormulir pemantauan harian sarmut la#oratorium

Standar

MaGimal 1 C6 #ulan

Penanggung $a%a# =I+ a#oratorium pengumpul data Ketepatan %aktu penyelesaian pemeriksaan *roponin I pada kasus $antung - H / (am 


84

(udul

Kete"atan +aktu "en(eesaian "emeriksaan Tro"onin I "ada kasus jantun! :  . 'am 6

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

Mencegah insiden K,+  K*D  Sentinel

De!inisi operasional Ketepatan %aktu penyelesaian pemeriksaan *roponin I pada kasus $antung - H / (am  ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah penyelesaian pemeriksaan *roponin I pada kasus $antung - H / (am 

Denominator

(umlah pemeriksaan *roponin I

Sum#er data

+atatan pemantauan indikator la#

Standar

90'00C

Penanggung $a%a# =I+ a#oratorium pengumpul data Ketidak sesuaian jenis "emeriksaan den!an "ermintaan

(udul

Ketidak sesuaian $enis pemeriksaan dengan permintaan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

*ergam#arnya ketelitian pelayanan la#oratorium

De!inisi operasional Ketidak sesuaian $enis pemeriksaan dengan permintaan adalah " Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan !ormulir permintaan ' ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah $enis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai '

Denominator

*idak ada

Sum#er data

Insiden report ?ormulir permintaan la#oratorium K%itansi pem#ayaran

Standar

MaGimal 0 kasus 6 #ulan

Penanggung $a%a# =I+ a#oratorium pengumpul data Kesaahan "enuisan hasi a)orat (an! diin"ut se-ara manua ke LIS


88

(udul

Kesaahan "enuisan hasi a)orat (an! diin"ut se-ara manua ke LIS

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

*ergam#arnya ketelitian pelayanan la#oratorium

De!inisi operasional Kesalahan penulisan hasil la#orat yang diinput secara manual ke IS '?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah Kesalahan penulisan hasil la#orat yang diinput secara manual ke IS

Denominator

*idak ada

Sum#er data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung $a%a# =I+ a#oratorium pengumpul data Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI (udul

Kesaahan inter"retasi hasi "emeriksaan !oon!an darah s"esimen darah -itras (an! dikirim ke PMI

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium

De!inisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien ' ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI

Denominator

*idak ada

Sum#er data

Insiden report

Standar

0 kasus


85

(udul

Hasi "emeriksaan imunohistokimia ER 9 PR 9 0D .&  Her. seesai / hari

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium P2

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah
Denominator

(umlah pemeriksaan histopatologi

Sum#er data

Insiden report

Standar

90'00C

Penanggung $a%a# =I+ a#oratorium pengumpul data Hasi 0T S-an otak sesuai kinis

(udul

Hasi 0T S-an otak sesuai kinis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi

'

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah hasil +* Scan otak sesuai klinis

Denominator

(umlah pemeriksaan +* Scan otak

Sum#er data

Data kegiatan Radiologi

Standar

Min :0C

Penanggung $a%a# =I+ Radiologi pengumpul data Hasi 0T S-an a)domen sesuai kinis


8:

(udul

Hasi 0T S-an a)domen sesuai kinis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan


1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah hasil +* Scan a#domen sesuai klinis pasien RI

Denominator

(umlah pemeriksaan +* Scan a#domen pasien RI

Sum#er data


Standar

Min 70C

Penanggung $a%a# =I+ Radiologi pengumpul data

Res"on time "ea"oran hasi -riti-a resut "emeriksaan R4 "asien RI ma # jam

(udul

Res"on time "ea"oran hasi -riti-a resut "emeriksaan R4 "asien RI ma # jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan


De!inisi operasional Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan R= pasien RI maG 1 $am ke ra%at inap ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan R= pasien RI maG 1 $am ke ra%at inap

Denominator

(umlah hasil critical result yang harus dilaporkan

Sum#er data


Standar

Min :0C


87

Penanggung $a%a# =I+ Radiologi pengumpul data Indikator kinis Kamar Bedah Memenuhi tindakan "em)edahan dari ra+at ina"

(udul

Memenuhi tindakan pem#edahan dari ra%at inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien  e!ekti!itas  kesinam#ungan pelayanan  e!isiensi

*u$uan

*ergam#arnya kecepatan penanganan antrian pelayanan #edah

De!inisi operasional Memenuhi tindakan pem#edahan dari ra%at inap adalah terlaksananya tindakan operasi sesuai penda!taran dari ra%at inap ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah tindakan operasi pasien ra%at inap setiap #ulan '

Denominator

(umlah penda!taran tindakan operasi dari ra%at inap setiap #ulan

Sum#er data

Buku agenda penda!taran operasi Buku tindakan operasi

Standar

90'00C

Penanggung $a%a# Super;isor Kamar Bedah pengumpul data

Kete"atan "eaksanaan o"erasi

(udul Indikator

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien  tindakan dan lokasi

Dimensi Mutu

Keselamatan dan e!ekti!itas

*u$uan

*erselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncanakan

De!inisi operasional Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien  tindakan maupun lokasi operasi ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien  tindakan maupun lokasi operasi

Denominator

(umlah tindakan operasi


89

Sum#er data


*arget

100'00C

Penanggung $a%a# Super;isor Kamar Bedah pengumpul data Ter"enuhin(a Asesmen Pra Anestesi oeh dokter Anestesi

(udul

Ter"enuhin(a Asesmen Pra Anestesi oeh dokter Anestesi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

Mencegah K*D

De!inisi operasional *erpenuhinya 2sesmen Pra 2nestesi oleh dokter 2nestesi pada tindakan operasi elekti! pasien ra%at inap ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah pasien yang diperiksa oleh dokter 2nestesi se#elum dilakukan 2nestesi pada pasien yang akan dioperasi electi! dari RI setiap #ulan '

Denominator

(umlah pasien yang akan dioperasi electi! dari RI setiap #ulan

Sum#er data


Standar

70'00C

Penanggung $a%a# Super;isor Kamar Bedah pengumpul data Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi (udul

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

*erselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncana kan

De!inisi operasional Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi adalah " terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditu#uh pasien ' ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditu#uh pasien '


50

Denominator

(umlah tindakan operasi

Sum#er data

Buku agenda penda!taran operasi Buku tindakan operasi insiden report

Standar

100'00C

Penanggung $a%a# Super;isor Kamar Bedah pengumpul data Pem#erian 2nti#iotik Prophylactic pada operasi
Pem)erian Anti)iotik Pro"h(a-ti- "ada o"erasi Hi" Athro"ast(

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien  A!isiensi

*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan Medis


Pem#erian 2nti#iotik Prophylactic pada operasi
'?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah pem#erian 2nti#iotik Prophylactic pada operasi
Denominator

(umlah kegiatan operasi
Sum#er data

RM pasien 6 data pemantauan indikator RI

Standar

Min 00C

'

Penanggung $a%a# Super;isor RI pengumpul data Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI (udul

Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI

Dimensi Mutu


*u$uan

*erselenggaranya pelayanan yang cepat  responsi! dan mampu menyelamatkan pasien ga%at darurat

De!inisi operasional Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI adalah pem#erian aspirin pada pasien 2MI dalam %aktu /4 $am se$ak pasien sampai di UED ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah pasien 2MI yang di#eri 2spirin /4 $am se$ak pasien masuk di UED


51

Denominator

(umlah seluruh pasien 2MI yang dilayanani di UED

Sum#er data

RM pasien

Standar

100'00C

Penanggung $a%a# Super;isor UED pengumpul data

Kete"atan mem)a-a rese"

(udul

Ketepatan mem#aca resep

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

*ergam#arnya kesalahan mem#aca resep di pelayanan !armasi

De!inisi operasional Ketepatan mem#aca resep adalah " kesalahan mem#erikan o#at karena salah mem#aca resep oleh petugas !armasi '?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah resep yang dilayani & $umlah ke$adian kesalahan mem#aca resep 1#ulan

Denominator

(umlah resep yang dilayani 1 #ulan

Sum#er data

Insiden report ?ormulir data indikator klinis

Standar

100'00C

Penanggung $a%a# =I+ ?armasi pengumpul data Kete"atan men!am)i o)at

(udul

Ketepatan mengam#il o#at

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

*ergam#arnya kesalahan mengam#il o#at - o#at antidia#etus  !armasi

di pelayanan

De!inisi operasional Ketepatan mengam#il o#at - o#at antidia#etus  di pelayanan !armasi '?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan


5/

,umerator

(umlah ketepatan mengam#il o#at antidia#etus 1#ulan

Denominator

(umlah resep o#at antidia#et yang dilayani 1 #ulan

Sum#er data

Data resep di !armasi

Standar

100'00C

Penanggung $a%a# =I+ ?armasi pengumpul data Menurunkan an!ka kesaahan "em)erian o)at

(udul

Menurunkan angka kesalahan pem#erian o#at

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

*ergam#arnya ketelitian pera%at dalam mem#erikan asuhan kepada pasien

De!inisi operasional Kesalahan pem#erian o#at adalah " kesalahan mem#erikan o#at kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat mem#ahayakan keselamatan pasien ' '?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah ke$adian kesalahan mem#erikan o#at pasien 1 #ulan

Denominator

*idak ada

Sum#er data

Dokumentasi asuhan kepera%atan Insiden report

Standar

1/ kasus 6tahun

Penanggung $a%a# Super;isor ra%at inap' pengumpul data Tidak adan(a kejadian saah "en(erahan darah tran7usi

(udul

Tidak adan(a kejadian saah "en(erahan darah tran7usi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan


De!inisi operasional *idak adanya ke$adian salah penyerahan darah tran!usi sesuai permintaan kepada unit yang meminta ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan


5

,umerator

(umlah ke$adian salah penyerahan darah tran!usi


Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung $a%a# =I+ a#oratorium pengumpul data Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI (udul

Kesaahan inter"retasi hasi "emeriksaan !oon!an darah s"esimen darah -itras (an! dikirim ke PMI

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium

De!inisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien ' ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI

Denominator

*idak ada

Sum#er data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung $a%a# =I+ a#oratorium pengumpul data Rekam Medis Keen!ka"an "en!isian "en!kodin!an ra+at jaan

(udul

Kelengkapan pengisian pengkodingan ra%at $alan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien e!isiensi keamanan'

*u$uan

*ergam#arnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

De!inisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan ra%at $alan adalah " pengkodingan ra%at $alan yang lengkap - pem#erian kode diagnosa dan tindakan  ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan


54

,umerator

(umlah pengkodingan ra%at $alan yang diisi lengkap - pem#erian kode diagnosa dan tindakan 

Denominator

(umlah seluruh pengkodingan ra%at $alan'

Sum#er data

em#ar hasil pengkodingan BMRM dan RMR(

Standar

98'00C

Penanggung $a%a# Petugas coding pengumpul data Kete"atan indein! ra+at jaan : entri SHR'  SHUGD 6

(udul

Ketepatan indeGing ra%at $alan - entri S
Dimensi Mutu

Keselamatan pasien e!isiensi keamanan

*u$uan

*ergam#arnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

De!inisi operasional Ketepatan indeGing ra%at $alan dalam mengentri S
1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah ketepatan indeGing ra%at $alan

Denominator

(umlah RM ra%at $alan

Sum#er data

RMR( pasien

Standar

98'00C

Penanggung $a%a# Petugas indeGing pengumpul data Kete"atan +aktu "emenuhan "ermintaan kaim 'asa Raharja daam > hari kerja

(udul

Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan klaim (asa Rahar$a dalam 4 hari ker$a

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien e!isiensi

*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan rekam medis

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan klaim (asa Rahar$a dalam 4 hari ker$a '?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah permintaan klaim (asa Rahar$a yang dapat dilayani dalam %aktu 4 hari ker$a

Denominator

(umlah permintaan klaim (asa Rahar$a

Sum#er data

+atatan permintaan klaim


58

Standar

90'00C

Penanggung $a%a# =I+ Rekam medis pengumpul data

Res"on time "en(ediaan BRM RMR' kuran! dari #? menit

(udul

Respon time penyediaan BRM RMR( kurang dari 18 menit

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien e!isiensi

*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan rekam medis

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMR( kurang dari 18 menit ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah permintaan penyediaan BRM RMR( kurang dari 4 menit

Denominator

(umlah permintaan penyediaan BRM RMR(

Sum#er data

+atatan permintaan penyediaan BRM RMR(

Standar

:0'00C

'

Penanggung $a%a# =I+ Rekam medis pengumpul data Menekan kejadian in7eksi jarum in7us

(udul

Menekan ke$adian in!eksi $arum in!us

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien e!isiensi

*u$uan

Mengetahui hasil pengendalian in!eksinosokomial rumah sakit

De!inisi operasional Menekan ke$adian in!eksi $arum in!us adalah menekan adanya ke$adian in!eksi daerah pemasangan in!us '?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah ke$adian in!eksi $arum in!us 1 #ulan

Denominator

*idak ada

Sum#er data

Dokumentasi asuhan kepera%atan ?ormulir indikator mutu


55

Standar

1/ kasus 6tahun

Penanggung $a%a# Super;isor ra%at inap' pengumpul data

An!ka in7eksi uka o"erasi

(udul

2ngka in!eksi luka operasi

Dimensi Mutu


*u$uan


De!inisi operasional Menekan ke$adian in!eksi luka operasi adalah menekan adanya ke$adian in!eksi daerah luka operasi pada operasi #ersih ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah ke$adian in!eksi luka operasi pada operasi #ersih 1 #ulan

Denominator

*idak ada

Sum#er data


Standar

0

Penanggung $a%a# Super;isor ra%at inap' pengumpul data Menekan kejadian de-u)itus

(udul

Menekan ke$adian decu#itus

Dimensi Mutu


*u$uan


De!inisi operasional Menekan ke$adian decu#itus adalah menekan adanya luka decu#itus yang ter$adi di rumah sakit atau decu#itus dari rumah yang #ertam#ah luas ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah ke$adian decu#itus 1 #ulan




5:

Standar

1/ 6tahun

Penanggung $a%a# Super;isor ra%at inap pengumpul data

B*

INDIKAT4R AREA MANA'ERIAL

Pendin! "ur-hase order )aran! rutin daam # min!!u

(udul

Pending purchase order #arang rutin dalam 1 minggu '

Dimensi Mutu

A!isiensi

*u$uan

Peningkatan mutu pelayanan logistik

De!inisi operasional Pending purchase order #arang rutin dalam 1 minggu ' ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah permintaan #arang rutin yang dipending dalm 1 #ulan

Denominator

*otal $umlah permintaan #arang rutin dalam 1 #ulan

Sum#er data

Sensus harian permintaan #arang rutin

Standar

MaG 8C

Penanggung $a%a# Main store =I+ pengumpul data Res"on time untuk )aran! non rutin maksima # min!!u dari "en!ajuan unit s=d in7ormasi s"esi7ikasi har!a

(udul

Respon time untuk #arang non rutin maksimal 1 minggu dari penga$uan unit s6d in!ormasi spesi!ikasi harga

Dimensi Mutu

A!isiensi

*u$uan

Peningkatan mutu pelayanan logistik

De!inisi operasional Respon time untuk #arang non rutin maksimal 1 minggu dari penga$uan unit s6d in!ormasi spesi!ikasi harga ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah permintaan #arang non rutin yang dilayani mak 1 minggu


57

Denominator

*otal $umlah permintaan #arang non rutin dalam 1 #ulan

Sum#er data

Sensus harian permintaan #arang non rutin

Standar

Min 98C

Penanggung $a%a# Main store =I+ pengumpul data K<

Pengu$ian sistem alat pemadam ke#akaran (udul

Pen!ujian sistem aat "emadam ke)akaran

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien  karya%an  pengun$ung RS

*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan K

De!inisi operasional Pengu$ian sistem alat pemadam ke#akaran meliputi " 1' Pemeriksaan 2P2R tiap #ulan /' Pemeriksaan
 #ulan

Periode analisa

 #ulan

,umerator

(umlah pelaksaan pengu$ian sistem ke#akaran

Denominator

(umlah alat pemadam ke#akaran yang harus diperiksa

Sum#er data

aporan pelaksanaan pemantauan K

Standar

100'00C

Penanggung $a%a# Ketua K dan =I+ Maintenance pengumpul data

Pengu$ian sistem alat medis - De!i#rilator  )entilator  (udul

Pen!ujian sistem aat medis : De7i)riator 9 1entiator 6

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan  e!ekti!itas

*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan K '

De!inisi operasional Pengu$ian sistem alat medis meliputi " De!i#rilator dan )entilator untuk " 1' Pre;enti! maintenace tiap 5 #ulan /' Kali#rasi tiap 1 tahun '?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

 #ulan


59

,umerator

(umlah pelaksaan pengu$ian alat de!i#rilator dan ;entilator sesuai $ad%al

Denominator

(umlah alat de!i#rilator dan ;entilator yang harus diperiksa

Sum#er data

aporan pelaksanaan pemantauan '

Standar

100'00C

Penanggung $a%a# =I+ Maintenance pengumpul data Pemantauan )aku mutu air )ersih

(udul

Pemantauan )aku mutu air )ersih

Dimensi Mutu


*u$uan


De!inisi operasional Pemantauan #aku mutu air #ersih meliputi " 

Pemeriksaan micro#iologi air - la# +ito  tiap 1 minggu



Pemeriksaan *DS tiap 1 minggu



Pemeriksaan kimia tiap 5 #ulan


1 #ulan

Periode analisa

 #ulan

,umerator

(umlah pelaksaan pemantauan sesuai $ad%al

Denominator

(umlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sum#er data

aporan pelaksanaan pemantauan

Standar

100'00C

Penanggung $a%a# =I+ Support ,ursing pengumpul data Pemantauan )aku mutu air R4

(udul

Pemantauan )aku mutu air R4

Dimensi Mutu


*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan K '

De!inisi operasional Pemantauan #aku mutu air R= untuk *DS tiap hari' ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

 #ulan

,umerator

(umlah pelaksaan pemantauan sesuai $ad%al


:0

Denominator

(umlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sum#er data


Standar

100'00C

Penanggung $a%a# =I+ Support ,ursing pengumpul data Generator )er7un!si den!an )aik

(udul

Generator )er7un!si den!an )aik

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan e!ekti!itas

*u$uan


De!inisi operasional Pengu$ian sistem alat Eenerator yang meliputi " 1' Pre;enti! maintenace tiap 5 #ulan /' Pengecekan dan u$i co#a tiap 1 hari ?rekuensi pengumpulan data

 #ulan

Periode analisa

 #ulan

,umerator

*idak ada insiden kerusakan generator



Standar

0

Penanggung $a%a# =I+ Maintenance pengumpul data uait( Assuran-e Kete"atan +aktu "ea"oran insiden KN09 KTD  sentinel - mana$emen risiko 

(udul

Ketepatan %aktu pelaporan insiden K,+ K*D sentinel - mana$emen risiko 

Dimensi Mutu


*u$uan

*ergam#arnya kepedulian #agian housekeeping terhadap pencegahan I,=S '

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pelaporan insiden K,+ K*D sentinel dari unit kepada tim 2 ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan


:1

,umerator

(umlah pelaporan insiden K,+ K*D sentinel yang tepat %aktu

Denominator

(umlah seluruh pelaporan insiden K,+ K*D sentinel

Sum#er data

aporan insiden

Standar

70'00C

Penanggung $a%a# 2 mana$er pengumpul data Housekee"in! Kete"atan +aktu "em)ersihan kamar koson! dira+at ina"9 sia" daam . jam

(udul

Ketepatan %aktu pem#ersihan kamar kosong dira%at inap siap dalam / $am

Dimensi Mutu


*u$uan

*ergam#arnya kepedulian #agian housekeeping terhadap pencegahan I,=S

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pem#ersihan kamar kosong dira%at inap siap dalam / $am 2dalah " *erselesaikannya pem#ersihan kamar pasien yang kosong setelah digunakan pasien siap dalam %aktu / $am setelah kamar kosong ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah kamar yang selesai di#ersihkan  / $am

Denominator

(umlah kamar yang di#ersihkan setelah kamar digunakan pasien

Sum#er data

+eklist pem#ersihan kamar

Standar

90'00C

Penanggung $a%a# Super;isor
Kete"atan +aktu "en!am)ian sam"ah diruan!an sesuai jad+a dan "en!eom"okkann(a medis  non medis

(udul

Ketepatan %aktu pengam#ilan sampah pengelompokkannya medis  non medis


diruangan

sesuai

$ad%al

:/

dan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien e!isiensi keamanan

*u$uan

*ergam#arnya kepedulian #agian housekeeping terhadap pencegahan I,=S

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pengam#ilan sampah diruangan sesuai $ad%aldan pengelompokannya medis  non medis 2dalah " *erselenggaranya pengam#ilan sampah sesuai $ad%al yang telah ditentukan dan pengelompokkannya ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah pengam#ilan sampah yang sesuai $ad%al pengam#ilan dan sesuai pengelompokkannya

Denominator

(umlah seluruh kegiatan pengam#ilan sampah

Sum#er data

aporan pem#uangan sampah

Standar

90'00C

Penanggung $a%a# Super;isor
Non Medi-a E@ui"ment Pelaksanaan pre;enti;e maintenance alat non medis sesuai $ad%al

(udul

Pelaksanaan pre;enti;e maintenance alat non medis sesuai $ad%al

Dimensi Mutu


*u$uan

*ergam#arnya maintenance alat non medis

De!inisi operasional Pelaksanaan pre;enti;e maintenance alat non medis sesuai $ad%al adalah " Realisasi $ad%al maintenance alat non medis sesuai $ad%al yang sudah ditetapkan ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah realisasi pre;enti;e maintenance alat non medis sesuai $ad%al'

Denominator

(umlah pre;enti;e maintenance alat non medis ter$ad%al '

Sum#er data

(ad%al dan laporan realisasi pre;enti;e maintenance alat non medis '

Standar

78'00C


:

Penanggung $a%a# ,on Med Maintenance =I+ pengumpul data Peaksanaan Kai)rasi = 1eri7ikasi aat non medis sesuai jad+a

(udul

Pelaksanaan Kali#rasi 6 )eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien  e!isiensi

*u$uan

*ergam#arnya pelaksanaan kali#rasi alat non medis '

De!inisi operasional Pelaksanaan Kali#rasi 6 )eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al adalah " Realisasi $ad%al Kali#rasi 6 )eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al yang sudah ditetapkan ' '?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah realisasi Kali#rasi 6 ;eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al'

Denominator

(umlah kali#rasi 6 ;eri!ikasi alat non medis ter$ad%al '

Sum#er data

aporan serti!ikasi kali#rasi 6 ;eri!ikasi

Standar

78'00C

Penanggung $a%a# ,on Medis Maintenance =I+ pengumpul data Res"on time terhada" a"oran kerusakan aat non medis tidak e)ih dari . jam

(udul

Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak le#ih dari / $am

Dimensi Mutu


*u$uan

*ergam#arnya k epedulian #agian teknik n on m edis t erhadap k elangsungan asuhan pasien

De!inisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak le#ih dari / $am adalah " *enggang %aktu antara laporan kerusakan alat non medis tertulis dari unit dengan respon petugas tekniknon medis ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah respon laporan kerusakan alat non medis  / $am '

Denominator

(umlah laporan kerusakan - .=  alat non medis yang masuk '

Sum#er data

aporan .=

Standar

90'00C

Penanggung $a%a# ,on Med Maintenance =I+ Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

:4

pengumpul data Medi-a E@ui"ment Res"on time terhada" a"oran kerusakan aat medis tidak e)ih dari . jam

(udul

Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak le#ih dari / $am

Dimensi Mutu


*u$uan

*ergam#arnya kepedulian #agian teknik medis terhadap kelangsungan asuhan pasien '

De!inisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak le#ih dari / $am adalah " *enggang %aktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon petugas teknik medis ?rekuensi pengumpulan data

/ #ulan

Periode analisa

/ #ulan

,umerator

(umlah respon laporan kerusakan alat medis  / $am

Denominator

(umlah laporan kerusakan - .=  alat medis yang masuk

Sum#er data

aporan .=

Standar

90'00C

Penanggung $a%a# E2  Med Maintenance =I+ pengumpul data Peaksanaan "re;enti;e maintenan-e aat medis sesuai jad+a

(udul

Pelaksanaan pre;enti;e maintenance alat medis sesuai $ad%al

Dimensi Mutu


*u$uan

*ergam#arnya maintenance alat medis untuk kelangsungan asuhan pasien '

De!inisi operasional Pelaksanaan pre;enti;e maintenance alat medis sesuai $ad%al adalah " Realisasi $ad%al maintenance alat medis sesuai $ad%al yang sudah ditetapkan ?rekuensi pengumpulan data

/ #ulan

Periode analisa

/ #ulan

,umerator

(umlah realisasi pre;enti;e maintenance alat medis sesuai $ad%al

Denominator

(umlah pre;enti;e maintenance alat medis ter$ad%al

Sum#er data

(ad%al dan laporan realisasi pre;enti;e maintenance alat medis

Standar

70'00C

Penanggung $a%a# E2  Med Maintenance =I+ Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

:8

pengumpul data Peaksanaan Kai)rasi = 1eri7ikasi aat medis sesuai jad+a

(udul

Pelaksanaan Kali#rasi 6 )eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al

Dimensi Mutu


*u$uan

*ergam#arnya pelaksanaan kali#rasi alat medis

De!inisi operasional Pelaksanaan Kali#rasi 6 )eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al adalah " Realisasi $ad%al Kali#rasi 6 )eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al yang sudah ditetapkan ?rekuensi pengumpulan data

/ #ulan

Periode analisa

/ #ulan

,umerator

(umlah realisasi Kali#rasi 6 ;eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al'

Denominator

(umlah kali#rasi 6 ;eri!ikasi alat medis ter$ad%al '

Sum#er data

aporan serti!ikasi kali#rasi 6 ;eri!ikasi

Standar

70'00C

Penanggung $a%a# E2  Med Maintenance =I+ pengumpul data

Humas

Komplain customor ditindak lan$uti tidak le#ih dari / hari ker$a (udul

Komplain customor ditindak lan$uti tidak le#ih dari / hari ker$a

Dimensi Mutu


*u$uan

*ergam#arnya kecepatan pelayanan
De!inisi operasional Komplain customor ditindak lan$uti tidak le#ih dari / hari ker$a adalah " kompali pasien yang ditindak lan$uti tidak le#ih dari / hari ker$a ' '?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah komplain customor yang ditindak lan$uti tidak le#ih dari / hari ker$a

Denominator

(umlah seluruh komplai customor yang masuk ke +S


:5

Sum#er data

em#ar disposisi keluhan customor

Standar

90'00C

Penanggung $a%a# Super;isor ?rontdesk' pengumpul data Jaktu tun!!u o)at ra-ikan ra+at jaan  <& menit

(udul

.aktu tunggu o#at racikan ra%at $alan  0 menit

Dimensi Mutu

A!ekti!itas kesinam#ungan pelayanan e!isiensi

*u$uan

*ergam#arnya kecepatan pelayanan !armasi

De!inisi operasional .aktu tunggu o#at racikan ra%at $alan  0 menit adalah " tenggang %aktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima o#at $adi pada pasien non BP(S '?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah resep o#at racikan ra%at $alan non BP(S yang dilayani H 0 menit

Denominator

(umlah resep o#at racikan ra%at $alan non BP(S yang dilayani

Sum#er data

aporan  sistem

Standar

Min :8C

Penanggung $a%a# =I+ ?armasi pengumpul data Jaktu tun!!u rese" o)at ra+at ina"  <& menit untuk rese" -ito

(udul

.aktu tunggu resep o#at ra%at inap  0 menit untuk resep cito

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien  kesinam#ungan pelayanan  e!isiensi

*u$uan

*ergam#arnya kecepatan pelayanan !armasi

De!inisi operasional .aktu tunggu resep o#at ra%at inap  0 menit untuk resep cito adalah " tenggang %aktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan o#at '?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah resep o#at ra%at inap cito yang dilayani H 0 menit

Denominator

(umlah resep o#at cito dari ra%at inap

Sum#er data

aporan  sistem

Standar

Min :8C


::

Penanggung $a%a# =I+ ?armasi pengumpul data

Marketin! Sosiaisasi )erkaitan den!an kerjasama "erusahaan mitra dan assuransi maks . hari kerja

(udul

Sosialisasi #erkaitan dengan ker$asama perusahaan mitra dan assuransi maks / hari ker$a

Dimensi Mutu

A!isiensi

*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan Marketing

'

De!inisi operasional Sosialisasi #erkaitan dengan ker$asama perusahaan mitra dan assuransi maks / hari ker$a setelah mendapat in!ormasi perusahaan 6 asuransi yang #ersangkutan  kecuali yang mem#utuhkan pem#ahasan rapat '?rekuensi pengumpulan data

 #ulan

Periode analisa

 #ulan

,umerator

(umlah sosialisasi perusahaan mitra 6 asuransi H / hari ker$a

Denominator

(umlah perusahaan mitra 6 asuransi

Sum#er data

Data perusahaan mitra

Standar

Min 98 C

Penanggung $a%a# =I+ Marketing pengumpul data )isit perusahaan mitra dan assuransi (udul

1isit "erusahaan mitra dan assuransi

Dimensi Mutu

A!isiensi

*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan Marketing

'

De!inisi operasional )isit perusahaan mitra dan asuransi '?rekuensi pengumpulan data

 #ulan

Periode analisa

 #ulan

,umerator

(umlah ;isit perusahaan mitra 6 asuransi




:7

Standar

47 G 6 tahun

Penanggung $a%a# =I+ Marketing pengumpul data 'umah "u)ikasi

(udul

(umlah pu#likasi

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

*u$uan

Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS

De!inisi operasional (umlah pu#likasi '?rekuensi pengumpulan data

 #ulan

Periode analisa

 #ulan

,umerator

(umlah pu#likasi



Standar

80 G 6 tahun

Penanggung $a%a# =I+ Marketing pengumpul data

Human Resourse

Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan ke#utuhan tenaga ker$a (udul

Kete"atan +aktu "emenuhan "ermintaan ke)utuhan tena!a kerja

Dimensi Mutu


*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan
De!inisi operasional Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan ke#utuhan tenaga ker$a maG / #ulan setelah menerima SPKK '?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah pemenuhan permintaan tenaga ker$a kurang dari / #ulan

Denominator

(umlah permintaan tenaga ker$a

Sum#er data

aporan ppermintaan ke#utuhan tenaga

Standar

70'00C


:9

Penanggung $a%a# =I+
(udul

Pemenuhan "ro!ram "en!em)an!an SDM seuruh "e!a+ai RS

Dimensi Mutu


*u$uan

De!inisi operasional Pemenuhan program pengem#angan SDM karya%an RS yang sudah di#udgetkan se#elumnya ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah pemenuhan program pengem#angan karya%an RS

Denominator

(umlah permintaan program pengem#angan karya%an dari unit

Sum#er data

aporan program pengem#angan SDM '

Standar

70'00C

(udul

Memastikan e7ekti7itas "eatihan

Dimensi Mutu


*u$uan

De!inisi operasional Memastikan e!ekti!itas pelatihan '?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

 #ulan

,umerator

(umlah pelatihan yang e!ekti!

Denominator

(umlah pelatihan

Sum#er data

aporan pelaksanaan pelatihan

Standar

100'00C

70

Jaktu "en(eesaian tindakan indisi"iner ma <& hari kerja

(udul

Jaktu "en(eesaian tindakan indisi"iner ma <& hari kerja

Dimensi Mutu


*u$uan

De!inisi operasional .aktu penyelesaian tindakan indisipliner maG 0 hari ker$a se$ak laporan diterima #agian
1 #ulan

Periode analisa

 #ulan

,umerator

(umlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 0 hari ker$a

Denominator

(umlah laporan tindakan indisipliner

Sum#er data

aporan tindakan indisipliner

Standar

90'00C

(udul

La"oran hasi sur;e( ke"uasan kar(a+an terhada" ke"uasan 7asiitas makan

Dimensi Mutu

Kepuasan karya%an e!ekti!itas

*u$uan

De!inisi operasional aporan hasil sur;ey kepuasan karya%an terhadap kepuasan !asilitas makan ?rekuensi pengumpulan data

5 #ulan

Periode analisa

5 #ulan

,umerator


aporan sur;ey

Standar

+IS min : & 10


71

(udul

Pemantauan SIP 6 S*R medis dan para medis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien yang #erhu#ungan dengan kompetensi petugas

*u$uan

De!inisi operasional Pemantauan SIP 6 S*R medis tiap 1 #ulan dan para medis tiap 5 #ulan ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

5 #ulan

,umerator

(umlah pemantauan SIP 6 S*R medis dan non medis sesuai $ad%al

Denominator

(umlah SIP 6 S*R medis dan non medis yang harus dipantau

Sum#er data

aporan pemantauan SIP 6 S*R

Standar

90'00C

(udul

Peaksanaan sosiaisasi -u-i tan!an )a!i kar(a+an

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

Mencegah K*D

De!inisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan #agi karya%an '?rekuensi pengumpulan data

5 #ulan

Periode analisa

5 #ulan

,umerator

(umlah pelaksanaan cuci tangan #agi karya%an

Denominator

*idak ada

Sum#er data

aporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan #agi karya%an

Standar

/O 6 tahun

Penanggung $a%a# *im PPI pengumpul data

Reha)iitasi Medik Kejadian kom"ikasi uka )akar "ada "emakaian diathermi

(udul

Ke$adian komplikasi luka #akar pada pemakaian diathermi


7/

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

Mencegah K*D

De!inisi operasional Ke$adian komplikasi luka #akar pada pemakaian diathermi adalah " *er$adinya insiden luka #akar aki#at kesalahan tindakan diathermi ' ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah insiden

Denominator

*idak ada

Sum#er data

RM ra%at $alan Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung $a%a# Super;isor Reha# Medis pengumpul data Ke"astian +aktu tun!!u "asien : & menit 6

(udul

Kepastian %aktu tunggu pasien - 50 menit 

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

*u$uan

*ergam#arnya kecepatan pelayanan reha#ilitasi medik

De!inisi operasional Kepastian %aktu tunggu pasien - 50 menit  mulai pasien menda!tar di reha# medik ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah pasien yang menunggu tidak le#ih dari 50 menit '

Denominator

(umlah kun$ungan pasien Reha# medik

Sum#er data

Buku catatan da!taran pasien

Standar

98'00C

Penanggung $a%a# Super;isor Reha# Medis pengumpul data

Ke-e"atan menja+a) konsu "asien ra+at ina"

(udul

Kecepatan men$a%a# konsul pasien ra%at inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien  e!ekti!itas  kesinam#ungan pelayanan  e!isiensi


7

*u$uan

*ergam#arnya kecepatan pelayanan reha#ilitasi medik

De!inisi operasional Kecepatan men$a%a# konsul pasien ra%at inap adalah " kecepatan dokter reha# dalam men$a%a# konsul se$ak pera%at mem#eritahu dokter reha# #ah%a ada konsul sampai dokter memeriksa pasien 'dan men$a%a# konsul H 1/ $am ' ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah konsul dokter Reha# dari ra%at inap yang telah diperiksa dan di$a%a# H 1G 1/ $am

Denominator

(umlah konsul dokter Reha# dari ra%at inap

Sum#er data

Buku catatan pasien #aru ra%at inap

Standar

98'00C

Penanggung $a%a# Super;isor Reha# Medis pengumpul data Kejadian dro" out "asien terhada" "ea(anan Reha)

(udul

Ke$adian drop out pasien terhadap pelayanan Reha#

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan reha#ilitasi medik

De!inisi operasional Ke$adian drop out pasien terhadap pelayanan Reha# yang direncanakan  dalam $angka minimal / #ulan untuk 5G kun$ungan  kecuali " pasien sudah sem#uh  pasien melan$utkan program keluar kota  melan$utkan pelayanan reha# medik dirumah  dan kun$ungan tidak teratur ' '?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah ke$adian drop out pasien terhadap pelaynan reha# medik

Denominator

(umlah kun$ungan reha# medik

Sum#er data

RM ra%at $alan

Standar

0C kasus

Penanggung $a%a# Super;isor Reha# Medis pengumpul data

Indikator Kinis Pea(anan Ga+at Darurat


74

R espon time pelayanan UED H 8 menit

(udul

Respon time pelayanan di UED H 8 menit

Dimensi Mutu


*u$uan


De!inisi operasional Respon time pelayanan di UED H 8 menit adalah saat pasien datang di UED sampai mendapat pelayanan dokter 6 pera%at ' ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah pasien yang dilayanani di UED se$ak masuk samapi mendapat pelayanan dokter 6 pera%at H 8 menit

Denominator

(umlah seluruh pasien yang dilayanani di UED

Sum#er data

RM pasien

Standar

98'00C

Penanggung $a%a# Super;isor UED pengumpul data Respon time ke#erangkatan *im 2m#ulance emergency kelokasi permintaan am#ulance H 10 menit (udul

Respon t ime k e#erangkatan *im 2m#ulance e mergency kelokasi p ermintaan am#ulance H 10 menit

Dimensi Mutu


*u$uan


De!inisi operasional Respon time ke#erangkatan *im 2m#ulance emergency kelokasi permintaan am#ulance H 10 menit se$ak mulai menerima tilpon sampai ke#erangkatan ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah pen$emputan am#ulance H 10 menit

Denominator

(umlah permintaan pen$emputan pasien dengan am#ulance

Sum#er data

Buku kegiatan UED

Standar

70'00C

Penanggung $a%a# Super;isor UED


78

pengumpul data Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kera%at inap (udul

Penin!katan Pea(anan Pen!ataran "asien kera+at ina"

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke ra%at inap

De!inisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kera%at inap kondisi kamar siap ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah komplain terkait pasien ra%at inap yang diantar oleh petugas UED

Denominator

(umlah pengantaran pasien dari UED ke ra%at inap '

Sum#er data

Buku kegiatan UED

Standar

*idak ada komplain

Penanggung $a%a# Super;isor UED pengumpul data Menurunkan angka kematian di UED diluar D=2 (udul

Menurunkan angka kematian di UED diluar D=2

Dimensi Mutu

A!ekti!itas dan keselamatan pasien

*u$uan

*erselenggaranya pelayanan yang e!ekti! d an mampu menyelamatkan pasien ga%at darurat

De!inisi operasional Kematian di UED diluar D=2 adalah kematian pasien yang ter$adi pada saat mendapat pelayanan di UED diluar kasus D=2 ' ?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah pasien yang meninggal di UED diluar D=2 dalam 1 #ulan

Denominator

*idak ada

Sum#er data

Rekam medis pasien

Standar

/ 6 1000 pasien

Penanggung $a%a# Super;isor UED pengumpul data Rena Unit  0itos


75

Men-e!ah kejadian "erdarahan "ada "asien "ost HD akses A1 ,istua

(udul

Men-e!ah kejadian "erdarahan "ada "asien "ost HD akses A1 ,istua

Dimensi Mutu


*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan Renal unit

'

De!inisi operasional *idak ada ke$adian perdarahan pada pasien post
1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah pasien post
denominator

(umlah pasien
Sum#er data

Data kegiatan RU

Standar

Min 98C

Penanggung $a%a# Super;isor RU  +itos ' pengumpul data Indikator klinis

Kesia"an o)at 0itos

(udul

Kesia"an o)at 0itos

Dimensi Mutu


*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan unit +itostatica

'

De!inisi operasional Kesiapan o#at citos 1G /4 $am se#elum pasien datang untuk citostatica '?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah kesiapan o#at +itostatica 1G/4 $am se#elum pasien datang


7:

Denominator

(umlah pasien yang dicitos

Sum#er data

Data kegiatan citostatica

Standar

Min 90C

Penanggung $a%a# Super;isor RU  +itos ' pengumpul data Kean-aran Hemodiaisa "ada akses dou)e umen

(udul

Kean-aran Hemodiaisa "ada akses dou)e umen

Dimensi Mutu


*u$uan


'

De!inisi operasional Kelancaran
1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah
Denominator

(umlah
Sum#er data

Data kegiatan RU

Standar

Min 98C

Penanggung $a%a# Super;isor RU  +itos pengumpul data

Pemenuhan HD di I0U

(udul

Pemenuhan HD di I0U

Dimensi Mutu


*u$uan


'

De!inisi operasional Pemenuhan
1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah permintaan
Denominator

(umlah permintaan
Sum#er data

Data kegiatan RU


77

Standar

Min 100C

Penanggung $a%a# Super;isor RU  +itos ' pengumpul data Indikator klinis Kinik Pasien ra+at jaan tidak mem)atakan "emeriksaan di Kinik S"esiais

(udul

Pasien ra%at $alan tidak mem#atalkan pemeriksaan di KS

Dimensi Mutu


*u$uan

*erselenggaranya pelayanan klinik yang cepat  responsi!

De!inisi operasional Pasien ra%at $alan tidak mem#atalkan pemeriksaan di klinik spesialis ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah pasien yang tidak mem#atalkan pemeriksaan di KS

Denominator

(umlah penda!taran pasien di KS

Sum#er data

Data kun$ungan pasien di KS

Standar

98'00C

Penanggung $a%a# Super;isor KS pengumpul data Hasi medi-a -ek u" tidak e)ih dari # hari

(udul

Dimensi Mutu


*u$uan

*erselenggaranya pelayanan klinik yang cepat  responsi!

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah hasi medical cek up $adi tidak le#ih 1 hari

Denominator

(umlah semua medical cek up

Sum#er data

Data pasien medical cek up


79

Standar

90'00C

Penanggung $a%a# Super;isor KS pengumpul data Hasi Radioo!i "asien M0U tidak e)ih <  jam seteah 7oto

(udul

Hasi Radioo!i "asien M0U tidak e)ih <  jam seteah 7oto

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

*u$uan

Meningkatkan mutu pelayanan KS

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah
Denominator

(umlah semua pasien M+U

Sum#er data

Data penda!taran pasien M+U

Standar

90'00C

Penanggung $a%a# Super;isor KS pengumpul data Res"on time "emeriksaan "asien kinik umum <& menit

(udul

Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 0 menit

Dimensi Mutu

Keamanan  e!isiensi dan e!ekti!itas

*u$uan

*erpantaunya mutu pelayanan di klinik umum

De!inisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 0 menit se$ak menda!tar di KU sampai pasien diperiksa dokter ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah pasien KU yang diperiksa kurang dari 0 menit

Denominator

(umlah semua pasien KU

Sum#er data

Data penda!taran pasien KU

Standar

90'00C

Penanggung $a%a# Super;isor KS pengumpul data Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

90

Hasi La)oratorium "asien M0U jadi "uku #<*&&  #>*&&

(udul

Hasi La)oratorium "asien M0U jadi "uku #<*&&  #>*&&

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

*u$uan

Meningkatkan mutu pelayanan KS

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah hasil la# pasien M+U yang sudah $adi pukul 1'00 & 14'00

Denominator

(umlah semua pasien M+U

Sum#er data

Data penda!taran pasien M+U

Standar

70'00C

Penanggung $a%a# Super;isor KS pengumpul data IT Res"on time terhada" "enerimaan J4 maksima <& menit

(udul

Res"on time terhada" "enerimaan J4 maksima <& menit

Dimensi Mutu

A!ekti!itas dan e!isiensi

*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan I* '

De!inisi operasional Respon time terhadap penerimaan .= maksimal 0 menitpada $am ker$a '?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah .= yang direspon H 0 menit

Denominator

(umlah .= yang masuk

Sum#er data

Data .=

Standar

Min 70C

Penanggung $a%a# =I+ I* ' pengumpul data


91

Lama +aktu ter!an!!un(a "roses kerja kar(a+an (an! dise)akan kerusakan unit P0 maksima < jam untuk kate!ori kerusakan K.

(udul

Lama +aktu ter!an!!un(a "roses kerja kar(a+an (an! dise)akan kerusakan unit P0 maksima < jam untuk kate!ori kerusakan K.

Dimensi Mutu


*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan I* '

De!inisi operasional ama %aktu terganggunya proses ker$a karya%an yang dise#akan kerusakan unit P+ maksimal  $am untuk kategori kerusakan K/ '?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah terganggunya proses ker$a karya%an yang dise#akan kerusakan unit P+ maksimal  $am untuk kategori kerusakan K/

Denominator

(umlah .= yang masuk karena kerusakan P+

Sum#er data

Data .=

Standar

Min 70C

Penanggung $a%a# =I+ I* ' pengumpul data Pen!erjaan "em)uatan "ro!ram = a"ikasi disesesaiakan sesuai den!an time 7rame (an! diteta"kan

(udul

Penger$aan pem#uatan program 6 aplikasi d iseslesaiakan sesuai d engan time !rame yang ditetapkan

Dimensi Mutu


*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan I*

De!inisi operasional Penger$aan pem#uatan program 6 aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time !rame yang ditetapkan '?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah penyelesaian pem#uatan program 6 aplikasi sesuai time !rame yang telah ditetapkan


9/

Denominator

(umlah .= yang masuk untuk pem#uatan program 6 aplikasi

Sum#er data

Data .=

Standar

Min 70C

Penanggung $a%a# =I+ I* pengumpul data

Laundr(  Sanitasi Ke-uku"an "en(ediaan inen )ersih sia" "akai

(udul

Ke-uku"an "en(ediaan inen )ersih sia" "akai

Dimensi Mutu

A!isiensi

*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan aundry  Sanitasi


Kecukupan penyediaan linen #ersih siap pakai dengan adanya komplain kekurangan linen #ersih siap pakai dari RI


1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah komplain kekurangan linen #ersih

'


+atatan komplain tentang linen

Standar

Maks 18 komplain

Penanggung $a%a# Super;isor laundry dan Sanitasi pengumpul data Pen(ediaan inen )ersih sia" "akai daam kondisi sesuai standar kuaitas di RI dan R'

(udul

Pen(ediaan inen )ersih sia" "akai daam kondisi sesuai standar kuaitas di RI dan R'

Dimensi Mutu

A!isiensi

*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan aundry  Sanitasi


Penyediaan linen #ersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan R( dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan R(


'

9


1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah komplain inen tidak sesuai standar dari RI dan R(


+atatan komplain tentang linen

Standar

Maks 18 komplain

Penanggung $a%a# Super;isor laundry dan Sanitasi pengumpul data

Se-urit( (umlah ke$adian yang direspon H 8 menit

(udul

(umlah ke$adian yang direspon H 8 menit

Dimensi Mutu


*u$uan

*ergam#arnya pemenuhan kepuasan pelanggan

De!inisi operasional Ke$adian yang direspon H 8 menit adalah " Ke$adian yang direspon H 8 menit se$ak petugas security mendapat laporan ke$adian oleh petugas security ' '?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah ke$adian yang direspon H 8 menit

Denominator

(umlah ke$adian yang dilaporkan

Sum#er data

aporan ke$adian

Standar

90'00C

Penanggung $a%a# Super;isor security ' pengumpul data ,inan-e Pem)uatan rin-ian )ia(a dan k+itansi di )a!ian Radioo!i $$O )enar

(udul

Pem)uatan rin-ian )ia(a dan k+itansi di )a!ian Radioo!i $$O )enar

Dimensi Mutu

A!isiensi

*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan ?inance


' 94


Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Radiologi 99C #enar


1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Radiologi #enar

Denominator

(umlah k%itansi di #agian Radiologi

Sum#er data

Data keuangan

Standar

Min 99C

Penanggung $a%a# =I+ ?inance pengumpul data Pem)uatan rin-ian )ia(a dan k+itansi di )a!ian La)oratorium $$O )enar

(udul

Pem)uatan rin-ian )ia(a dan k+itansi di )a!ian La)oratorium $$O )enar

Dimensi Mutu

A!isiensi

*u$uan


'

Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian a#oratorium 99C #enar '?rekuensi pengumpulan data

1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian la#oratorium #enar

Denominator

(umlah k%itansi di #agian la#oratorium

Sum#er data

Data keuangan

Standar

Min 99C

Penanggung $a%a# =I+ ?inance pengumpul data Pem)uatan rin-ian )ia(a dan k+itansi di )a!ian Reha) medik $$O )enar

(udul

Pem)uatan rin-ian )ia(a dan k+itansi di )a!ian Reha) medik $$O )enar


98

Dimensi Mutu

A!isiensi

*u$uan



Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Reha# medik 99C #enar


1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Reha# medik #enar

Denominator

(umlah k%itansi di #agian Reha# medik

Sum#er data

Data keuangan

Standar

Min 99C

'

Penanggung $a%a# =I+ ?inance pengumpul data

Perin-ian )ia(a dan k+itansi di )a!ian M0U $$O )enar

(udul

Pem)uatan rin-ian )ia(a dan k+itansi di )a!ian M0U $$O )enar

Dimensi Mutu

A!isiensi

*u$uan



Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian M+U 99C #enar


1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian M+U #enar

Denominator

(umlah k%itansi di #agian M+U

Sum#er data

Data keuangan

Standar

Min 99C

'

Penanggung $a%a# =I+ ?inance pengumpul data


95

Pem)uatan rin-ian )ia(a dan k+itansi di seuruh unit kinik S"esiais I 9 ke-uai kinik !i!i $$O )enar

(udul

Pem)uatan rin-ian )ia(a dan k+itansi di seuruh unit kinik S"esiais I 9 ke-uai kinik !i!i $$O )enar

Dimensi Mutu

A!isiensi

*u$uan



Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di seluruh unit klinik Spesialis I  kecuali klinik gigi 99C #enar


1 #ulan

Periode analisa

1 #ulan

,umerator

(umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di seluruh unit klinik Spesialis I  kecuali klinik gigi 99C #enar

Denominator

(umlah k%itansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi

Sum#er data

Data keuangan

Standar

Min 99C

'

Penanggung $a%a# =I+ ?inance pengumpul data Gii Jaktu distri)usi makanan te"at +aktu Pa!i 5 &*&&  &/*&& 9 sian! 5 ##*&&  #.*&& 9 maam 5 #/*&&  #%* &&

(udul

.aktu distri#usi makanan tepat %aktu Pagi " 05'00 & 0:'00  siang " 11'00 & 1/'00  malam " 1:'00 & 17' 00

Dimensi Mutu

A!ekti!itas  akses  kenyamanan

*u$uan

*ergam#arnya e!ekti!itas pelayanan Eii pasien

De!inisi operasional .aktu distri#usi makanan tepat %aktu adalah " ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai $ad%al yang telah ditentukan ' ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan


9:

,umerator

(umlah distri#usi makanan dalam 1 #ulan & $umlah ke$adian keterlam#atan distri#usi makanan pasien

Denominator

(umlah distri#usi makanan dalam 1 #ulan

Sum#er data

+heklist pemantauaan %aktu distri#usi makan pasien Insiden report

Standar

98'00C

Penanggung $a%a# Super;isor Eii pengumpul data

Menjamin jumah dan jenis diet (an! diserahkan sesuai "ermintaan ra+at ina"

(udul

Men$amin $umlah dan $enis diet yang diserahkan sesuai permintaan ra%at inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

Mencegah K*D

De!inisi operasional Men$amin $umlah dan $enis diet yang diserahkan sesuai permintaan ra%at inap adalah " ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan ra%at inap '?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah distri#usi makanan dalam 1 #ulan & $umlah ke$adian kesalahan makanan pasien

Denominator

(umlah penyerahan makanan dalam 1 #ulan

Sum#er data

Da!tar permintaan makanan harian Da!tar mermintaan makanan tam#ahan aporan $umlah Porsi harian

Standar

100'00C

Penanggung $a%a# Super;isor Eii pengumpul data Menjamin kunjun!an "asien )aru 1IP "ada hari kerja

(udul

Men$amin kun$ungan pasien #aru )IP pada hari ker$a

Dimensi Mutu

Keamanan  e!isiensi


97

*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan Eii

De!inisi operasional Men$amin $umlah kun$ungan pasien #aru pada hari ker$a untuk )IP ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah pasien #aru )IP yang dikun$ungi petugas gii pada hari ker$a

Denominator

(umlah pasien #aru )IP pada hari ker$a

Sum#er data

+atatan aporan kun$ungan pasien #aru )IP

Standar

70'00C

Penanggung $a%a# Super;isor Eii ' pengumpul data Hasi monitorin! "ersona h(!iene

(udul

Dimensi Mutu

Keamanan e!isiensi

*u$uan

*ergam#arnya personal hygiene petugas gii '

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator


aporan monitoring personal hygiene petugas gii

Standar

:0'00C

Penanggung $a%a# Super;isor Eii ' pengumpul data Menurunkan an!ka kesaahan "em)erian o)at

(udul

Menurunkan angka kesalahan pem#erian o#at

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan


De!inisi operasional Kesalahan pem#erian o#at adalah " kesalahan mem#erikan o#at kepada pasien yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 5 #enar pem#erian o#at Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

99


Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah ke$adian kesalahan mem#erikan o#at pasien 1 #ulan

Denominator

*idak ada

Sum#er data


Standar

1 kasus 6 *.

Penanggung $a%a# Super;isor I+U pengumpul data Tidak ada kesaahan identitas "asien

(udul

*idak ada kesalahan identitas pasien

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan


De!inisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah " kesalahan yang ter$adi salah orang dalam mem#erikan tindakan  pelaksanaan pemeriksaan penun$ang  mem#erikan o#at mem#erikan tran!usi dll kepada pasien ?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah ke$adian kesalahan identitas pasien 1 #ulan

Denominator

*idak ada

Sum#er data


Standar

1 kasus 6tahun

Penanggung $a%a# Super;isor I+U pengumpul data 2ngka Pasien yang kem#ali ke pera%atan intensi! dengan kasus yang sama H :/ $am (udul

An!ka Pasien (an! kem)ai ke "era+atan intensi7 den!an kasus (an! sama  /. jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

*u$uan

*ergam#arnya mutu pelayanan I+U

De!inisi operasional 2ngka Pasien yang kem#ali ke pera%atan intensi! dengan kasus yang sama


100

dalam %aktu H :/ $am '?rekuensi pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa

Setiap #ulan

,umerator

(umlah Pasien yang kem#ali ke pera%atan intensi! dengan kasus yang sama dalam %aktu H :/ $am

Denominator

(umlah pasien yang masuk I+U

Sum#er data

Buku keluar masuk I+U

Standar

MaG C

Penanggung $a%a# Super;isor I+U pengumpul data

BAB XII METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU RS DR. TADJUDDIN CHALID


101

Pengendalian adalah keseluruhan !ungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk men$amin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan $asa pelayanan yang diproduksi' Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas ker$a dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan  9uality os customers satisfaction ! yang dilakukan setiap orang dari #agian di Rumah Sakit Dr' *ad$uddin +halid' Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (ontrol (icle ! dengan memakai siklus @ Plan : ;o : Study : )ction” P0 ; : S : ) ! - rencanakan & laksanakan & pem#ela$aran & aksi ' Pola P3D3S32 ' Dengan P3D3S32 adalah alat yang #erman!aat untuk melakukan per#aikan secara terus & menerus  continues improement ! tanpa #erhenti' Konsep P3D3S32 terse#ut merupakan pedoman #agi setiap mana$er untuk proses per#aikan kualitas -9uality improement! secara terus menerus tanpa #erhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang le#ih #aik dan di$alankan di seluruh #agian organisasi seperti tampak pada gam# ar 1'

Plan Action

Study

-5 Mengam#il tindakan yang tepat

-1 Menentukan *u$uan dan insiden -/ Menetapkan Metode untuk Mencapai tu$uan Menyelenggarakan Pendidikan dan latihan

-8 Memeriksa aki#at pelaksanaan -4

-

Melaksanakan peker$aan

,o

Keem"at taha"an sikus PDSA5 Plan

5 peru#ahan yang akan diu$i atau diterapkan

,o

5 melakukan tes atau peru#ahan

Study

5 data se#elum dan setelah peru#ahan dan mere!leksikan apa yang telah dipela$ari

Act

5 rencana peru#ahan siklus #erikutnya atau implementasi penuh


10/

Dalam gam#ar terse#ut pengidenti!ikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian se#a#3se#a#nya serta penentuan tindakan koreksinya harus selalu didasarkan pada !akta'
a*a

yang

da*at

kita

$uat

yang

akan

meng)asilkan

*er$aikan-

2da #anyak potensi peru#ahan yang #isa kita laksanakan di *im kita ' ,amun #ukti dari literatur ilmiah dan program per#aikan se#elumnya menun$ukkan #ah%a ada se$umlah kecil peru#ahan yang paling mungkin untuk menghasilkan per#aikan' 2da kemungkinan #ah%a siklus PDS2 #e#erapa #er$alan #erurutan -gam#ar / atau #ahkan secara #ersamaan -gam#ar '

Eam#ar /


10

Eam#ar 

Pengendalian kualitas #erdasarkan siklus P3D3S32 hanya dapat #er!ungsi $ika sistem in!ormasi #er$alan dengan #aik 'Pelaksanaan PDS2 dengan enam langkah P3D3S32 yang terdapat dalam gam#ar  di atas dapat di$elaskan se#agai #erikut " a' angkah 1' Menentukan tu$uan dan insiden  Plan *u$uan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada ke#i$akan yang ditetapkan' Penetapan insiden terse#ut ditentukan oleh Direktur rumah sakit'Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis in!ormasi' Insiden ditetapkan secara konkret dalam #entuk insiden harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan dise#arkan kepada semua karya%an' Semakin rendah tingkat karya%an yang hendak dicapai oleh penye#aran ke#i$akan dan tu$uan semakin rinci in!ormasi' #' angkah /' Menentukan metode untuk mencapai tu$uan Plan Penetapan tu$uan dan insiden dengan tepat #elum tentu akan #erhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya' Metode yang ditetapkan harus rasional #erlaku untuk semua karya%an dan tidak menyulitkan karya%an untuk menggunakannya' =leh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar ker$a yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karya%an' c' angkah ' Menyelenggarakan pendidikan dan latihan  Do Metode untuk mencapai tu$uan yang di#uat dalam #entuk standar ker$a' 2gar dapat dipahami oleh petugas terkait dilakukan program pelatihan para karya%an untuk memahami standar ker$a dan program yang ditetapkan'


104

d' angkah 4' Melaksanakan peker$aan Do Dalam pelaksanaan peker$aan selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar ker$a mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat #eru#ah' =leh karena itu ketrampilan dan pengalaman para karya%an dapat di$adikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang tim#ul dalam pelaksanaan peker$aan karena ketidaksempurnaan standar ker$a yang telah ditetapkan' e' angkah 8" Memeriksa aki#at pelaksanaan Study Mana$er atau atasan perlu memeriksa apakah peker$aan dilaksanakan dengan #aik atau tidak' (ika segala sesuatu telah sesuai dengan tu$uan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar ker$a tidak #erarti pemeriksaan dapat dia#aikan'

108

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua $enis kelompok karya%an yang secara #ersama3sama merasa #ertanggung $a%a# atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya' Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output  tetapi terhadap hasil setiap proses' Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan #erkualitas tinggi hanya mungkin dapat dicapai $ika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses' Dimana dalam setiap tahapan proses dapat di$amin adanya keterpaduan ker$asama yang #aik antara kelompok karya%an dengan mana$emen se#agai tanggung $a%a# #ersama untuk menghasilkan kualitas hasil ker$a dari kelompok se#agai mata rantai da ri suatu proses'


105

BAB XIII PENGORGANISASIAN STRUKTUR 4RGANISASI UNIT KER'A

Managing Director

uality 2ssurance Manager

Sa!ety  Risk Management coordinator

uality Impro;ement +oordinator

Patient Sa!ety

*otal uality
PPI

++ IS=62kreditasi


10:

BAB IF URAIAN 'ABATAN

1' ,ama (a#atan

" uait( Assuran-e Mana!er

,ama (a#atan 2tasan angsung

" Direktur Utama

IKHTISAR 'ABATAN = PEKER'AAN Mengkoordinir serta #ertanggung$a%a# pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit

termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Mana$emen Resiko ayanan Unggulan maupun mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang #ermutu #aik medis maupun non medis yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit *elogore$o TANGGUNG 'AJAB UTAMA Area Tan!!un!

Tan!!un! 'a+a)

Program Ker$a uality

3

2ssurance 3

Mengkoordinasi

4ut"ut

perumusan

dan

2gar "

penyusunan program ker$a uality

3 Mutu pelayanan di rumah Sakit #aik

2ssurance sesuai #idang tugasnya

medis maupun non medis dapat terus

Menetapkan rencana strategic dan program ker$a 2 sesuai dengan

ditingkatkan

;isi dan misi RS *elogore$o 3

Mengkoordinir

pelaksanaan

program ker$a dan kegiatan di;isi Sa!ety



Risk #* Mengkoordinir

Management

pelaksanaan

program

Safety di RS termasuk di dalamnya Patient Sa!ety Kesehatan  Keselamatan Ker$a  Pengendalian  Pencegahan In!eksi 

Melaporkan pelaksanaan kegiatan program Safety < 'isk %anagement

L Mengkoordinir pelaksanaan program Mana$emen Resiko Klinis di rumah sakit

8' Pasien merasa aman selama #ero#at di RS 5' Kepercayaan pasien meningkat' :' Resiko klinis  non

teridenti!ikasi kemudian dapat dianalisa penye#a# dan dampak #agi Rumah Sakit 7' Mencegah insiden lama tidak terulang lagi

' Mengkoordinir pertemuan untuk 9' *ersusunnya laporan laporan tahunan mem#ahas Incident Repot yang ter$adi di Rumah sakit 4' Melaporkan pelaksanaan

tri%ulan

kegiatan

Mana$emen Resiko Klinik


klinis

107



Program ker$a uality

3

 A;aluation

Monitoring

dan

3

e;aluasi

Mengkoordinasi perumusan dan 2gar " penyusunan program ker$a yang 3 menyangkut peningkatan mutu #aik medis non medis sesuai ;isi dan 3 misi RS *elogore$o 3 Mengkoordinir pelaksanaan program ker$a 3 Melakukan e;aluasi terhadap seluruh kegiatan upaya peningkatan mutu Melakukan monitoring dan e;aluasi 2gar "

penyelenggaraan tugas komisi

*ercapai mutu pelayanan medis dan non medis *ersusun dan tersedianya laporan tri%ulan e;aluasi

dan tahunan hasil terhadap program

peningkatan mutu

3 *ersusun  tersedianya laporan tri%ulan dan tahunan pelaksanaan program 5uality )ssurance

JEJENANG Prime

Pelaksanaan program K

Share

0ontri)utor(

)

Pelaksanaan program 5

International Patient

)

Mana$emen

)

Sa!ety Eoals Pelaksanaan

Program

Resiko

Klinis Pelaksanaan Program *otal uality
)

Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu #aik

)

untuk medis  ,on Medis

HUBUNGAN KER'A Interna 5 Pihak (an!

Tujuan Interaksi

)erhu)un!an

1' Seluruh unit di RS

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus

/' Di;ision Manager


' Komite Medis 6


SM?


109

Eksterna5 Pihak (an!

Tujuan Interaksi

)erhu)un!an

1'Badan

Serti!ikasi

Perolehan serti!ikasi IS= 6 (+I

IS=6 (+I /' K2RS

Penilaian 2kreditasi Rumah Sakit

TANTANGAN 'ABATAN INI Tantan!an

Ba!aimana men!atasin(a

,rek+ensi terjadin(a

Insiden pada pasien

Mengisi ?orm tindakan Korekti!  Pencegahan dicari akar masalah oleh unit #ersangkutanuntuk kemudian di;eri!ikasi kee!ekti!annya

Sering

Prosedur tidak di$alankan

Sosialisasi ke unit yang #ersangkutan untuk #eker$a sesuai prosedur

kadang3kadang

Memastikan mutu Rumah Sakit ter$aga melalui akreditasi

Melakukan monitoring pelaksanaan semua parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi

Per semester

Pelaksanaan Sasaran Mutu

Monitoring laporan Sasaran Mutu

Setiap #ulan

Pelaksanaan *otal Mem#uat $ad%al tahunan audit dan uality
Sesuai $ad%al masing3 masing SM?

SPESI,IKASI 'ABATAN Pendidikan ,orma 5 Dokter umum Kom"etensi 5

Pelatihan Mana$emen Resiko Klinis Pelatihan Patient Sa!ety Rumah Sakit Pelatihan 2udit Mutu Internal

.* ,ama (a#atan

" uait( Im"ro;ement 0oordinator

,ama (a#atan 2tasan angsung

" uality 2ssurance manager

,ama (a#atan 2tasan Dari 2tasan angsung

" Direktur Utama


110

IKHTISAR 'ABATAN = PEKER'AAN

Mengkoordinir serta #ertanggung$a%a# pada 5uality 6mproement seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya pelaksanaan program *otal uality
TANGGUNG 'AJAB UTAMA Area Tan!!un!

Tan!!un! 'a+a)

4ut"ut

uality

Memastikan kesinam#ungan serti!ikat

Serti!ikasi

6

akreditasi

Impro;ement

#aik untuk akreditasi maupun serti!ikasi lain yang #erkaitan dengan mutu Rumah

dipertahankan (ontinuous 6mproement untuk seluruh

Sakit

unit

Mengkoordinir kegiatan Eugus Kendali

*erciptanya @champion di masing3

Mutu

masing unit yang memastikan #ah%a

Melaksanakan program *otal uality

masing3masing

pelayanan yang #ermutu Pem#erian layanan kepada

pemantauan terhadap indicator klinis

sesuai standar pelayanan medis yang

unit

terus

mem#erikan pasien

#erlaku Kepercayaan pasien terhadap mana$emen mutu yang diterapkan di RS meningkat' *ersusunnya laporan

tri%ulan



laporan tahunan Monitoring e;aluasi

dan

Melakukan monitoring dan e;aluasi penyelenggaraan tugas yang #erhu#ungan dengan 5uality 6mproement

2gar " *ersusun



tersedianya

laporan

tri%ulan dan tahunan pelaksanaan program 5uality 6mproement

JEJENANG Area Pen!am)ian Ke"utusan Pelaksanaan program K

Prime

Share

0ontri)utor(

)


111

Pelaksanaan

program

International

)

Mana$emen

)

Pelaksanaan program Pengendalian 

)

Patient Sa!ety SiG Eoals Pelaksanaan

Program

Resiko Klinis

Pencegahan In!eksi

HUBUNGAN KER'A Interna 5 Pihak (an!

Tujuan Interaksi

)erhu)un!an

1' Seluruh unit


di RS /' Komite Medis 6 SM?


'


Di;ision

Manager Eksterna5 Pihak (an!

Tujuan Interaksi

)erhu)un!an

KKPRS Pusat

Pelaporan insiden dan memperoleh umpan #alik


11/




Karya%an tidak memperhatikan segi keselamatan dan kesehatan ker$a

Sosialisasi secara rutin kepada seluruh karya%an

kadang3kadang

Budaya cuci tangan #elum men$adi #udaya ker$a

Sosialisasi dan audit cuci tangan

Sering



Per semester



Setiap #ulan

Pelaksanaan *otal uality
Mem#uat $ad%al tahunan audit dan menin!ormasikannya ke unit terkait

Sesuai $ad%al masing3masing SM?

SPESI,IKASI 'ABATAN Pendidikan ,orma 5 Dokter Umum6 Pera%at

Pen!aaman Kerja 5 / tahun Kom"etensi 5

Pelatihan 2udit Mutu Internal Pelatihan K

' ,ama (a#atan ,ama (a#atan 2tasan angsung ,ama (a#atan 2tasan Dari 2tasan angsung

" Sa7et(  Risk 0oordinator " uality 2ssurance manager " Direktur Utama

IKHTISAR 'ABATAN = PEKER'AAN Mengkoordinir serta #ertanggung$a%a# pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah

Sakit terutama yang #erkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Mana$emen Resiko Klinis Keselamatan  Kesehatan Ker$a serta Pencegahan  Pengendalian In!eksi di seluruh unit agar pasien mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

11

Pelanggan di Rumah Sakit *elogore$o

TANGGUNG 'AJAB UTAMA Area Tan!!un!

Sa!ety

Tan!!un! 'a+a)

4ut"ut



Risk Mengkoordinir pelaksanaan program Safety

Pasien merasa aman selama #ero#at di RS

Management

di RS termasuk di dalamnya Patient Sa!ety Kesehatan  Keselamatan Ker$a serta

Kepercayaan pasien meningkat' Resiko klinis  non klinis teridenti!ikasi

Pengendalian  Pencegahan In!eksi Melaporkan pelaksanaan kegiatan

kemudian dapat dianalisa penye#a# dan dampak #agi Rumah Sakit

program Safety < 'isk %anagement L Mengkoordinir pelaksanaan program

Mencegah insiden lama tidak terulang lagi *ersusunnya laporan tri%ulan  laporan

Mana$emen Resiko Klinis di rumah sakit

tahunan

Mengkoordinir pertemuan untuk mem#ahas Incident Repot yang ter$adi di Rumah Sakit Melaporkan

pelaksanaan

kegiatan

Mana$emen Resiko Klinik Monitoring

dan

3

e;aluasi

Melakukan monitoring dan e;aluasi 2gar " penyelenggaraan

tugas

yang 3 *ersusun  tersedianya laporan tri%ulan

#erhu#ungan dengan Safety < 'isk dan tahunan pelaksanaan program 5uality )ssurance

%anagement

JEJENANG Area Pen!am)ian Ke"utusan Pelaksanaan

program

Prime

Share

International

)

Mana$emen

)

Pelaksanaan program Pengendalian  Pencegahan In!eksi

)

0ontri)utor(

Patient Sa!ety SiG Eoals Pelaksanaan Resiko Klinis

Program

HUBUNGAN KER'A Interna 5 Pihak (an! )erhu)un!an

1' Seluruh unit di RS

Tujuan Interaksi



114

/' Di;ision Manager


' Komite Medis 6 SM?


Eksterna5 Pihak (an! )erhu)un!an

1' KKPRS Pusat

Tujuan Interaksi

Pelaporan insiden dan memperoleh umpan #alik




Insiden pada pasien

Mengisi ?orm tindakan Korekti!  Pencegahan dicari akar masalah oleh unit #ersangkutanuntuk kemudian di;eri!ikasi kee!ekti!annya

Sering

Prosedur tidak di$alankan

Sosialisasi ke unit yang #ersangkutan untuk #eker$a sesuai prosedur

kadang3kadang



Per semester



Setiap #ulan

Pelaksanaan *otal Mem#uat $ad%al tahunan audit dan uality
Sesuai $ad%al masing3masing SM?

SPESI,IKASI 'ABATAN Pendidikan ,orma 5 dokter umum 6 pera%at

Pen!aaman Kerja 5 . tahun Kom"etensi 5

Pelatihan Mana$emen Resiko Klinis Pelatihan Patient Sa!ety Rumah Sakit Pelatihan 2udit Mutu Internal

BAB X TATA HUBUNGAN KERJA Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

118

Direktur Utama uait( Assuran-e

uality Impro;ement

Medical Sta! Di;ision

Inpatient Di;ision

=utpatient Di;ision

Patient Support +omm Di;ision

Sa!ety  Risk Management

2dministration Di;ision

Keteran!an 5

#* Medi-a sta77 Di;ision mei"uti 5 unit Medi-a Re-ord9 Medi-a Se-retar(


115

Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis



Pem#ahasan Incident Report yang #erhu#ungan dengan insiden kasus medis



Pem#ahasan hasil audit klinis SM? terkait untuk dianalisa dan tindak lan$ut temuan



Penyediaan Pedoman klinis +linical Path%ays dan 6 atau protokol klinis

.* Administration Di;ision mei"uti 5 unit ,inan-e9 A--ountin!9 Pur-hasin!9 Mainstore

Penyediaan anggaran untuk ke#utuhan pendidikan dan pelatihan & pelatihan sarana



Pengadaan #arang untuk ke#utuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien



Penyediaan data Indikator Mana$emen

<* Human Resour-e Di;ision mei"uti 5 unit Human Resour-e9 Non Medi-a Maintenan-e9 GA Medi-a Maintenan-e

Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan & pelatihan



Penga$uan ke#utuhan SDM



Pengumpulan data Indikator Mana$emen



Pelaporan insiden dan tindak lan$utnya

>* In Patient Di;ision mei"uti 5 unit An(eir .9 An(eir <9 An(eir >9 Bou!en;ie .9 Bou!en;ie <9 Bou!en;ie >9 0em"aka # dan HND9 0em"aka .9 I0U9 Kamar Bedah

Ke#utuhan pelatihan sta! untuk menun$ang program PMKP



Penyediaan data indikator klinis dari unit



Pelaksanaan program PMKP






Pelaksanaan audit kepera%atan

?* 4ut Patient Di;ision mei"uti 5 unit Radioo!i9 La)orator(9 Pharma-(  0SSD9


11:

0ini-a Ser;i-e : Reha) Medik9 Rena unit  0itos9 UGD9 Genera  S"esiaist 0ini- 6

Ke#utuhan pelatihan sta! untuk menun$ang program PMKP



Penyediaan data indikator klinis dari unit



Pelaksanaan program PMKP




* Patient Su""ort and 0omuni-ation Di;ision mei"uti 5 Marketin!  PR9 0S dan ,ront desk9 Le!a  Se-retar(

Pu#likasi data ke masyarakat



Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga dokter dll

BAB XI POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

117

,ama (a#atan

Pendidikan

(umlah

Serti!ikasi

uality 2ssurance Dokter Umum

Ke#utuhan 1

Manager uality

Dokter

1

impro;ement

S1 Kepera%atan

+oordinator Patient Sa!ety  Dokter +linical

Umum6

Umum6

1

Risk S1 Kepera%atan

management +oordinator Ke!iatan orientasi

Materi

Ke 1

+ompany Struktur

.aktu pro!ile

 09'00 & 09'48

organisasi

pen$elasan

Metode Presentasi

Penanggung (a%a# 
diskusi

e;aluasi

kiner$a *ata terti#  !asilitas 10'00 & 11'00 pengo#atan Patient Sa!ety

Presentasi

diskusi 11'00 & 1/'00 Presentasi


diskusi /

Ser;ice ?ocus

07'00 & 10'00

Presentasi

 *im Ser;ice AGcellent

K di Rs  Ma$or 10'18 & 11'00

diskusi Presentasi

 *im K

disaster *ata

diskusi Presentasi

*im K

laksana 11'00 & 1/'00

pencegahan e;akuasi -ke#akaran



praktek



diskusi


119

BAB XII PENILAIAN KINERJA ( PERFORMANCE APPRAISAL ) Penetapan *arget 1' Pemahaman mengenai *arget *arget Ker$a - SM2R*  /' 2tasan mem#eri dukungan dan #im#ingan dalam pencapaian target Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1/0

Penilaian Kiner$a 1' Penilaian kiner$a kiner$a karya%an 5 #ulan terakhir terakhir /' Mem#andingkan target dengan realisasi - hasil ker$a  ' Penilaian harus o#$ekti! konsisten dan netral

TAHAPAN PR4SES PER,4RMAN0E APPRAISAL : PA 6

1' +ek $umlah $umlah dan data data karya%an karya%an apakah sudah akurat dan #enar #enar /' Pengisi Pengisian an !orm !orm P2 dilakuka dilakukan n dengan dengan diskus diskusii langsu langsung ng antara atasan atasan dengan dengan masing masing33 masing karya%an yang selan$utnya di ;eri!ikasi atasan dari atasan langsung '
Beru Berusa saha ha

mem# mem#an angun gun dan dan

memp memper erta tahan hankan kan loyal loyalit itas as

pela pelang ngga gan n

sert sertaa

mamp mampu u

memp memper erla laku kuka kan n pelan pelangg ggan an denga dengan n perh perhat atia ian n dan rasa rasa horma hormat' t' Pelan Pelangga ggan n yang yang dimaksudkan disini adalah pelanggan internal -rekan ker$a #a%ahan maupun atasan dan pelanggan eksternal -pasien keluarga pasien maupun pengun$ung RS* .* 0omm 0ommun uni-a i-atio tion n Skis Skis :#&O6 :#&O6

Mem#er Mem#erika ikan n in!orm in!ormasi asi yang rele;an rele;an umpan umpan #alik #alik dan masuka masukan n kepada kepada pihak pihak yang rele;an and mem#angun hu#ungan $angka pan$ang' Mempromosikan komunikasi dan partisipasi ter#uka pada semua le;el dan #er#agi pengalaman ide dan in!ormasi <* Str Stri; i;ee 7or 7or EE-e een en-e -e :#& :#&O6 O6

Berusaha untuk menun$ukkan kiner$a yang le#ih #aik dari se#elumnya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1/1

>* 0onti 0ontinuo nuous us Lear Learni nin! n! :#&O :#&O66

Secara terus menerus mencari kesempatan untuk #ela$ar meningkatkan kemampuan dan melakukan per#aikan ?* Bu Buid idin! in! Trust rust :#&O6 :#&O6

Beker$ Beker$aa dengan dengan integr integrita itas s ter#uk ter#ukaa terhada terhadap p ide3id ide3idee lain lain menduku mendukung ng dan mampu mampu #eker$asama dengan orang lain *

Moti oti;as ;asi dan dan Keteku tekuna nan n Kerja rja :#& :#&O6

Dorong Dorongan an untuk untuk menun$ menun$ukk ukkan an usaha usaha yang #esar #esar dalam dalam penyele penyelesai saian an tugasn tugasnya ya serta serta kemampuan untuk tetap #ertahan dan menuntaskan peker$aannya sekalipun menghadapi #anyak tantangan /* Disi Disi" "in in Kerja erja :#&O6

Sikap Sikap ker$a ker$a yang yang mampu mampu menun$ menun$ukka ukkan n ketepat ketepatan an %aktu %aktu peratu peraturan ran dan komitm komitmen en terhadap peker$aan %*

Hasi Kerja :.&O6

=utput ker$a karya%an #erkaitan dengan pelaksanaan !ungsi ker$anya

BAB XIII KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Ke!iatan 1.

Indikator Mutu - indikator klinis Mana$emen Sasaran keselamatan pasien 


1//

2.

Pelaksanaan program Keselamatan Pasien - IKP IKP Mana$emen Resiko Klinik ?MA2 

3.

Indikator Klinik pelayanan Medis

4.

2udit Klinis Pelayanan Medis

5.

+linical Path%ay

6.

Pendidikan dan pelatihan PMKP

7.

Kegiatan uality +hampion

8.

Pencegahan dan Pengendalian In!eksi

9.

2kreditasi RS

10.

Monitoring implementasi IS= 9001

Rin-ian Ke!iatan dan Peaksanaan #* Indikator Mutu : Indikator kinis9 Manajemen9 Sasaran Keseamatan "asien 6 1.

Pemilihan indikator mutu klinis

2.

Pemilihan indikator mana$emen

3.

Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien

4.

Penyusunan pro!il indikator

5.

Penyusunan SP= pengukuran indikator mutu

6.

2nalisa data indukator mutu

7.

Melakukan edukasi 6 sosialisasi pengumpulan data

8.

Pencatatan pelaporan analisa dan ;alidasi data

.* Pro!ram Keseamatan Pasien a* Penera"an / an!kah menuju keseamatan Pasien Rumah Sakit9 mei"uti5 

Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien



Pimpin dan dukung sta! anda



Integrasikan akti;itas pengelolaan resiko



Kem#angkan sistem pelaporan



i#atkan dan #erkomunikasi dengan pasien



Bela$ar dan #er#agi pengalaman tentang Keselamatan Pasien



+egah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien

)* Peaksanaan Sasaran Keseamatan Pasien9 mei"uti 5


1/



Ketepatan identi!ikasi pasien



Peningkatan komunikasi yang e!ekti!



Peningkatan keamanan o#at yang perlu di%aspadai



Kepastian tepat lokasi tepat prosedur tepat pasien operasi



Mengurangi risiko in!eksi terkait pelayanan kesehatan



Pengurangan risiko pasien $atuh

-* Manajemen Resiko Kinik 

Pelaporan Insiden Sentinel K*D K,+ dari masing & masing unit'



Bila ter$adi insiden pada unit maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai



dengan 2lur Ker$a Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan



Melakukan Matrik 2ssesment



Sesudah laporan insiden diterima maka tim mutu akan mem#uat 'isk %atri# -rading sesuai dengan kasusnya



Rekapitulasi pelaporan insiden



Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pem#ahasan #ersama *im KPRS dan Mana$emen



Pem#ahasan laporan insiden



Pem#ahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit tim KPRS serta unit terkait



*indak lan$ut insiden



Dari hasil pem#ahasan ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklan$uti' *indak lan$ut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit6sta!! terkait atau pem#uatan Root +ause 2nalysis - R+2  6 ?MA2 untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang ter$adi sehingga dapat diam#il tindakan per#aikan'



Reassesment 6 e;aluasi kee!ekti!an tindak lan$ut



Setelah tindakan per#aikan dilakukan maka perlu die;aluasi kee!ekti!an dari tindakan yang diam#il #ila tidak terulang ke$adian yang sama maka dapat di#uat prosedur untuk mengatur hal terse#ut' Bila dari hasil e;aluasi tindakan per#aikan #elum e!ekti! maka perlu dianalisa ulang untuk kem#ali dicari akar permasalahannya'

d* Root 0ause Ana(sis = ,aiure Mode E77e-t Ana(sis


1/4



Mem#entuk tim Dalam pem#uatan R+26 ?MA2 hal pertama yang dilakukan adalah pem#entukan tim yang terdiri dari unit yang terkait sta! yang mempunyai keahlian dalam pem#uatan R+26 ?MA2 dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus'



Mengadakan pertemuan Mengadakan pertemuan tim untuk mem#ahas insiden yang ter$adi6 ke$adian yang potensial menim#ulkan sentinel e;ent'



Menyusun laporan dan rekomendasi Dari hasil pem#ahasan tim disusun laporan dan di#erikan kepada pimpinan RS se#agai %u$ud keterli#atan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait'



*indak lan$ut
<* Indikator Kinik Pea(anan Medis 

Pertemuan dengan SM?

Dalam menetapkan indikator klinis maka mana$emen akan mengadakan pertemuan dengan ketua SM? 6 pimpinan unit' 

Sosialisasi program kepada SM? dan mana$emen

Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang pengukuran indikator terse#ut kepada SM? dan unit terkait 

Memasukkan data

Unit terkait 6 tim mutu memasukkan data indikator klinis #erdasarkan dari rekam medis pasien 

Rekapitulasi data

Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu #ulan 

Menganalisa dan menyusun laporan

Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat per#andingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan

kepada

pimpinan RS Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1/8



*indak lan$ut

Menyusun Rencana tindak lan$ut #ersama ketua SM? dan

mana$emen dan kemudian

melaksanakan rencana tindak lan$ut

>* Audit Kinis Pea(anan Medis 

Penetapan *opik



Ketua Komite Medik #ersama *im Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan untuk menentukan topik audit klinik #erdasarkan masukan dari SM?' Penentuan topik $uga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak3pihak lain'



*opik audit klinik ditentukan #erdasarkan hasil re;ie% terhadap audit klinis tahun /01/' Ditetapkan #erdasarkan topik dari kasus ter#anyak kasus sulit kasus dengan #iaya3#iaya tinggi dan kasus yang #anyak menim#ulkan keluhan'



Penyusunan Instrumen 2udit Klinik *im Mutu terdiri dari sekurang3kurangnya  orang" Dokter Pera%at dan Petugas Rekam Medis' 2nggota SM? terdiri dari sekurang3kurangnya / orang dokter' *im Mutu dan SM? menyusun dokumen a%al audit Klinik yang terdiri dari"



atar #elakang



Instrumen audit" kriteria standar pengecualian sum#er da ta



Sampel" penentuan #esar sample cara pengam#ilan sampel



Pengumpulan data

Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka *im Mutu -Sta! Rekam Medis dan SM? -#ila perlu akan melakukan proses pengukuran' Proses pengukuran dilakukan dengan mem#andingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan'
2nalisa data

Berdasarkan hasil pengukuran *im Mutu dan SM? melakukan analisa dan e;aluasi untuk mengidenti!ikasi masalah yang ada mencari akar permasalahan -dengan menggunakan diagram fish +one atau metode lain dan mengusulkan rencana per#aikan' *im Mutu dan SM? menuliskan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1/5

hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana per#aikan men$adi se#uah laporan' 

*indak an$ut

Berdasarkan laporan terse#ut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetu$ui rencana per#aikan yang disampaikan #ila #erhu#ungan dengan anggaran dan proses #isnis' Bila disetu$ui maka rencana per#aikan terse#ut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetu$uan anggaran yang diperlukan' Bila diperlukan maka Komite Medis dan *im Mutu Pelayanan men$adi super;isor dari rencana terse#ut' Pengumpulan data kedua -re3audit Dilakukan setelah tindak lan$ut selesai dilaksanakan - antara 35 #ulan setelah audit yang se#elumnya ' Metode yang digunakan sama seperti pada point + -pengumpulan data' 

Penyusunan laporan akhir

Berdasarkan pengumpulan data kedua Komite Medis dan *im Mutu Pelayanan melakukan re;ie% apakah terdapat per#aikan atau tidak' Bila ada per#aikan maka audit dinyatakan selesai' Bila tidak ada per#aikan maka perlu dilakukan per#aikan rencana pada point A -tindak lan$ut' *im Mutu dan SM? menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik dan Direksi'

?* 0ini-a Path+a( 

Menyusun Panduan +linical Path%ay



Pemilihan 8 area prioritas



Penyusunan Panduan Praktik Klinik +linical Path%ay atau protokol klinik



2udit clinical path%ay

* Pendidikan sta7 

Pelatihan untuk karya%an #aru tentang program KPRS Program PPI dan

pelaksanaan K 

Pelatihan untuk karya%an lama program peningkatan mutu %orkshop

Keselamatan Pasien 

Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung

terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit /* uait( 0ham"ion 

Menyusun Proposal Pem#entukan *im uality +hampion


1/:



Menga$ukan SK *im uality +hampion



Sosialisasi kepada *im



Pelatihan untuk *im uality +hampion



Melaksanakan kegiatan

a' Mengadakan pertemuan *im minimal 1 G se#ulan sesuai masalah & masalah yang telah diusulkan dari kelompok #' Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai ke#utuhan anggota c' Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus d' Mem#erikan laporan kegiatan kepada uality 2ssurance Manager 

Mem#uat pelaporan

%* Pen-e!ahan dan Pen!endaian In7eksi 





Memonitor angka in!eksi nosokomial di rumah sakit a'

2ngka deku#itus

#'

2ngka in!eksi aki#at pemasangan $arum in!us

c'

2ngka in!eksi luka operasi

d'

2ngka in!eksi aki#at pemasangan +)+

e'

2ngka in!eksi )2P

!'

2ngka In!eksi MRS2

Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian in!eksi pada pengelolaan makanan dengan melakukan " a'

Monitoring hygiene pada petugas dietary

#'

Pemeriksaan mikro#iologi pada makanan dan alat makan

c'

Pemeriksaan kesehatan khusus petugas pen$amah makanan -anal s%a#

d'

Pemantauan suhu penyimpanan #ahan makanan


1/7



Pemantauan kualitas air Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum air #ersih dan air cadangan secara rutin'



Pencegahan dan pengendalian in!eksi saat pem#angunan dan reno;asi Kegiatan meliputi" pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran 6 pemeriksaan de#u'



Sterilisasi



Kegiatan meliputi e;aluasi pemantauan kualitas #arang y ang telah disteril'



Pengurangan resiko in!eksi terhadap petugas melalui pemeriksaan #erkala



Pendidikan dan pelatihan sta!! Untuk meningkatkan kompetensi IP+, maka perlu mengikutkan karya%an ke dalam pelatihan3pelatihan yang terkait dengan PPI'



=rientasi karya%an pencegahan dan pengendalian in!eksi Pada setiap karya%an #aru saat orientasi di#erikan materi tentang PPI terutama tentang ke#ersihan tan gan'

$* Akreditasi RS 

Pelatihan 6 .orkshop akreditasi RS standar #aru



Pem#entukan *im 2kreditasi RS



Sosialisasi standar akreditasi #aru kepada *im akreditasi RS



Melengkapi dokumen akreditasi #aru



Bim#ingann akreditasi dari *im K2RS



Sel! assesmen persiapan akreditasi



Penilaian akreditasi dari K2RS

#&* Monitorin! im"ementasi IS4 $& .&&% 

2udit Mutu Internal Melakukan kegiatan 2udit Mutu Internal secara rutin dua kali6 tahun yang meliputi seluruh area RS dengan agenda kegiatan " 3

=pening Meeting

3

Kegiatan 2udit


1/9



3

+losing Meeting

3

)eri!ikasi hasil temuan

*in$auan Mana$emen Mana$emen puncak harus menin$au ulang system mana$emen mutu organisasi pada selang %aktu yang direncanakan untuk memastikan kesesuaian kecukupan dan kee!ekti!an yang #erkesinam#ungan' *in$auan ini harus mencakup penilaian peluang untuk per#aikan dan ke#utuhan akan peru#ahan system mana$emen mutu mencakup ke#i$akan mutu dan indikator mutu' +atatan pada tin$auan mana$emen ini harus dipelihara' 2genda tin$auan mana$emen "

*indak lan$ut dari *in$auan Mana$emen se#elumnya Ke#i$akan Mutu -tingkat perkem#angannya Sasaran Mutu -tingkat perkem#angannya Ke$adian *idak Diharapkan
:' Sur;ei IS4 $&&# 5 .&&% untuk seuruh unit RS mempersiapkan diri untuk sur;eillance IS= 9001"/007 yang #ertu$uan untuk mempertahankan serti!ikat IS= 9001 " /007 ini' Pihak eksterna - ),  melakukan audit di se#agian unit RS - #erdasarkan sampling  untuk mem#uktikan #ah%a RS konsisten dalam menerapkan system mana$emen mutu dan RS sudah melakukan continuous improement terhadap system mana$emen mutu terse#ut'

7' Monitorin! sasaran mutu unit Sasaran mutu unit - indikator mutu  yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai dengan


10

periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa #ila pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan dengan mener#itkan ?orm *Indakan Korekti! dan Pencegahan'
BAB XIV FASILITAS DAN PERALATAN


11

?asilitas dan Peralatan disediakan oleh unit uality dan unit terkait sesuai program yang dilakukan Untuk kegiatan pelatihan & pelatihan internal !asilitas dan peralatan #erkoordinasi dengan sekretaris direksi sesuai ke#utuhan Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit #erkoordinasi denga n
BAB XV PERTEMUAN / RAPAT Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1/

Rapat #erkala terdiri dari " 1' Rapat Rutin Rapat Rutin diselenggarakan pada " 3

Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .aktu

" Setiap hari selasa

(am

" 09'0 3 selesai

*empat

" Ruang Rapat Komite Medik

Peserta

" Direktur Utama RS Dr' *ad$uddin +halid

Materi

" A;aluasi kiner$a mutu Masalah dan pemecahannya A;aluasi dan rekomendasi

3 Incident Report .aktu

" Setiap hari Senin

(am

" 1/'0 3 selesai

*empat

" Ruang Rapat Komite Medik

Peserta

" Direktur Utama RS Dr' *ad$uddin +halid ketua Komite Medis tim mana$emen terkait

Materi

" pem#ahasan insiden dan rencana tindak lan$ut

/' Rapat Insidentil diselenggarakan se%aktu3%aktu #ila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu di#ahas segera

BAB F1I PEN0ATATAN DAN PELAP4RAN


1

A* Pen-atatan dan Pea"oran #* Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap

tri%ulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan >ayasan RS secara periodik tiap *. melalui pelaporan Realisasi program ker$a unit uality 2ssurance .* Pencatatan Indikator mutu  sensus harian dilakukan oleh unit masing & masing'

aporan #ulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis indikator mana$emen indikator sasaran keselamatan pasien dilaporkan kepada *im 2 untuk direkap dan diter#itkan ?*KP - ?orm *idakan Korekti! dan Pencegahan  <* Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien "

Setiap ter$adi insiden keselamatan pasien unit langsung mem#uat laporan insiden untuk dilaporkan kepada *im 2  kemudian dilakukan RME oleh *im 2 dan dilakukan pem#ahasan dengan *im KPRS dan Mana$emen tiap hari Senin '

B' Pelaporan Program Ker$a PMKP ,o 1

Kegiatan Indikator

Pelaporan kepada " MR *iap #ulan maG tgl 18

Mutu

#ulan #erikutnya

Keterangan Direksi *iap *.

>ayasan *ahunan

Melalui laporan realisasi pencapaian program ker$a 2

/

Pro!ram

*iap selesai

*iap selesai

Patient Sa7et(

pelaksanaan program

pelaksanaan

realisasi pencapaian

program

program ker$a 2

*iap senin

Manager *iap senin dilakukan

Manajemen

*iap senin

*ahunan

Manager Melalui laporan

pem#ahasan laporan

Resiko Kinik

insiden #ersama *im 2 *im KPRS dan Root 0ause

*iap selesai

Ana(sis dan

pem#ahasan

*iap *.

,MEA


mana$emen *iap selesai pem#ahasan R+2 di#uat laporan 14



Indikator

*iap #ulan

*iap *.

Kinik

*iap akhir

aporan realisasi

*ahun

pencapaian target indikator melalui

Pea(anan

4

8

5

:

7

9

email *iap akhir tahun Melalui laporan

Medis Audit Kinis

*iap selesai

*iap selesai

Pea(anan

pelaksanaan audit

pelaksanaan

Medis 0ini-a

*iap selesai

audit *iap selesai

Path+a(

pelaksanaan program

pelaksanaan

realisasi pencapaian

program

program ker$a 2

realisasi audit klinis *iap akhir tahun Melalui laporan

Manager *iap akhir tahun Melalui laporan

Pendidikan 

*iap selesai

*iap selesai

Peatihan

pelaksanaan program

pelaksanaan

PMKP uait(

*iap selesai

program *iap selesai

0ham"ion

pem#ahasan satu

pem#ahasan

kegiatan 2 dan

masalah

satu masalah

#ila perlupresentasi

Pen-e!ahan

*iap #ulan

*iap #ulan

realisasi pencapa ian program ker$a 2 Presentasi R+M Melalui laporan

R+M *iap akhir tahun Melalui laporan

dan

kegiatan 2

"en!endaian

Manager

in7eksi Akreditasi RS

*iap #ulan

*iap #ulan

tahunan

Melalui laporan kegiatan 2

10

Monitorin!

*iap #ulan

*iap #ulan

tahunan

Manager Melalui laporan

Im"ementasi

kegiatan 2

IS4 $&&#

Manager

Pea"oran #* aporan harian untuk unit yang #erhu#ungan dengan laporan insiden dilaporkan

kepada *im 2 .* aporan #ulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis

indikator mana$emen indikator sasaran keselamatan pasien untuk direkap dan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

18

diter#itkan ?*KP - ?orm *idakan Korekti! dan Pencegahan  <* aporan *ri .ulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien oleh uality 2ssurance Manager >* aporan tahunan e;aluasi pelaksanaan program PMKP oleh uality 2ssurance

Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit  yayasan dan unit terkait

BAB XVII MONITORING DAN EVALUASI Monitorin!

Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan 2 dengan pimpinan secara rutin dan #e#erapa kegiatan melalui 2udit internal RS *elogore$o ' E;auasi Ke!iatan

A;aluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lan$uti sesuai masalah 6 kendala yang ada' (ika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan maka pimpinan - MR Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

15

pimpinan RS >ayasan  mengam#il tindakan yang diperlukan termasuk didalamnya melakukan peru#ahan terhadap program ataupun proses 6 SP= yang ada saat ini Dokumen Bukti

aporan pelaksanaan program PMKP " 1.

aporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik

2.

aporan
3.

aporan R+2

4.

aporan pelaksanaan Pelatihan & pelatihan internal

5.

aporan kegiatan uality +hampion

6.

aporan kegiatan *im PPI

7.

aporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit

aporan Realisasi pencapaian program uality  2ssurance Manager

BAB XVIII PENUTUP

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat digunakan se#agai acuan *im uality  2ssurance dalam merencanakan melaksanakan monitoring dan e;aluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di rumah sakit Dr' *ad$uddin +halid


1:

Pedoman PMKP RSUD.doc

Recommend Documents