Pedoman Pelayanan Unit Kerja

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO 2016

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere (First, do no bsrat; Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan - KTD (Adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati. Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga protesi dan non protesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD. Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang mengagetkan banyak pihak: "TO ERR IS HUMAN", BUIlding a Safer Health System. Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD (Adverse Event; sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di seluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000 98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai Negara: Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2 -16,6 %. Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien. Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan "mal praktek", yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir.Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia telah mengambil inisiatif membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah aktif melaksanakan langkah langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit. Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit perlu dilakukan. Karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut. Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang terutama berisi Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit diharapkan dapat membantu rumah sakit dalam melaksanakan kegiatannya.

B. TUJUAN PEDOMAN B.1 Tujuan Umum : Memberikan informasi dan acuan bagi RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro dalam melaksanakan standar keselamatan pasien rumah sakit. B.2 Tujuan Khusus : 1. Terlaksananya program keselamatan pasien rumah sakit secara sistematis dan terarah. 2. Terlaksananya pencatatan insiden di rumah sakit dan pelaporannya. 3. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 4. Sebagai acuan penyusunan instrumen akreditasi rumah sakit.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN Seluruh petugas medis dan paramedis RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro. D. BATASAN OPERASIONAL 1.Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman,Hal ini Termasuk:asesmen resiko; indentifikasi dan pengelolahan hal yang berhubungan Dengan resiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dari Insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan Timbulnya risiko. Sistem ini mencegah oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan seharusnya. 2. Indentifikasi Pasien Suatu sistem identifikasi (yang memuat nama pasien, tanggal lahir pasien, no. Rekam medis pasien) kepada pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah dalam memberikan pelayanan kepada pasien. 3. Komunikasi Efektif Proses melaporkan informasi melalui lisan atau media telepon mengenai kondisi pasien dari perawat kepada dokter penanggung jawab pasien (DPJP).

4. High Alert Adalah obat – obatan yang perlu di waspadai ( high- alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/ kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obatan yang terlihat mirip atau obat-obatan yang kedengaranya mirip (Look Alike Sound Alike/LASA). Obat yang sering mendapat perhatian adalah sediaan cairan konsentrat tinggi dan obat LASA. Penerimaan obat diterima dari gudang farmasi sampai di simpan di tempat pelayanan farmasi atau kamar obat. 5. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedure, tepat pasien operasi. Tahapan pembedahan yang tertuang dalam checklist keselamatan pasien pembedahan yang harus dilakukan sebelum dilakukan tindakan pembedahan. 6. Hand Hygiene Langkah-langkah cuci tangan berdasarkan WHO untuk mencegah/mengurangi resiko infeksi di RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro. 7. Kejadian Tidak Diharapkan(KTD) (Adverse event) Suatu kejadian yang ditak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat Melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambiltindakan yang seharusnya Diambil,dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisinya pasien.Cedera Dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena Tidak dapat dicegah. 8.KTD yang dapat dicegah (Unpreventable adverse event) Suatu KTD akibat yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir. 9.Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss) Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak Mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapt mencederai Pasien,tetapi cedera serius tidak terjadi,karena”keberuntungan”(miss,pasien Terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),karena “pencegahan”(suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan,tetapi staf lain Mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan),atau “peringanan”

(suatu obat dengan overdosis lethal diberikan,diketaui secara dini lalu diberikan antidotenya). 10.Kesalahan Medis (Medical errors) Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau Berpotensi mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau Menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan sepenunnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission) 11.Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident) Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan,yang dapat mengaki Batkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. 12.Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak Diharapkan,yang dapat mengakibatkan atau berpotensimengakibatkan cedera Pada pasien.Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak Konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien. 13. Anlisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) Suatu proses terstruktur untuk mengindentifikasi factor penyebab atau faktor Penyebab atau factor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan Kinerja,termasuk KTD 14.Manajemen Risiko (Risk Management) Dalam hubungan-nya dengan operasional rumah sakit,istilah menajemen risiko Dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman Yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat Kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.

15. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya Dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima. Seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.Pemilihan kata “Sentinel” terkait. Dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis.Amputasi pada kaki yang salah,dsb). Sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

E. LANDASAN HUKUM 1. 2. 3. 4.

Permenkes 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien RS UU No. 44 tahun 2009 tentang RS Pasal 40 Permenkes 659 tahun 2009 tentang RS Kelas Dunia Kebijakkan Rumah Sakit berdasarkan Skep Karumkit nomer: Skep/ /2016 tentang standar keselamatan pasien

/

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO 1. Kualifikasi Tenaga Medis Di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro. Tenaga Medis Di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro memiliki: Surat ijin Praktek di Di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro dan minimal telah mendapat pelatihan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat (PPGD), Basic Cardiac Life Support (BCLS). 2. Kualifikasi Tenaga Paramedis Di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro. Tenaga Paramedis Di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro memiliki: Surat ijin Praktek di Di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro dan minimal telah mendapat pelatihan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat (PPGD), Basic Cardiac Life Support (BCLS). 3. Kualifikasi Tenaga non-medis Di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro. Tenaga non-medis Di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro dan minimal telah mendapat pelatihan Basic Cardiac Life Support (BCLS). 4. Kualifikasi Apoteker dan Asisten Apoteker Di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko

Bojonegoro.

Apoteker

dan

Asisten

Apoteker

Di

Rumah

Sakit

Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro memiliki Surat ijin Praktek di Di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro dan minimal telah mendapat pelatihan Basic Cardiac Life Support (BCLS). 5. Kualifikasi Bidan Di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro. Bidan Di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro memiliki Surat ijin Praktek di Di Rumah Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro dan minimal telah mendapat pelatihan Basic Cardiac Life Support (BCLS).

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN

Dalam pelayanan keselamatan pasien di RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro perlu menyediakan sumber daya manusia yang kompeten, cekatan dan mempunyai kemampuan sesuai dengan perkembangan teknologi sehingga dapat memberikan pelayanan yang optimal, efektif, dan efisien. Atas dasar tersebut di atas, maka perlu kiranya menyediakan, mempersiapkan dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada. Untuk menunjang pelayanan keselamatan pasien di RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro, maka dibutuhkan tenaga dokter, perawat yang mempunyai pengalaman, keterampilan dan pengetahuan yang sesuai.

C. PENGATURAN JAGA Pengaturan Jaga diatur oleh kepala ruangan dengan diketahui Kasubbag/Kasubbid nya. Pengaturan dinas dibuat 3 shift dalam 24 jam yaitu: 

Dinas Pagi Jam 07.00 sampai dengan Jam 14.00.



Dinas Sore Jam 14.00 sampai dengan Jam 21.00.



Dinas Malam Jam 21.00 sampai dengan Jam 07.00.

Pembuatan jadwal dinas dibuat sebulan sekali

BAB III STANDAR FASILITAS

oleh

A. DENAH RUANG

B. STANDAR FASILITAS 1. Ruang kerja komite keselamatan pasien RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro. 2. Komputer komite keselamatan pasien RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro. 3. Meja Kerja komite keselamatan pasien RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro. 4. Printer komite keselamatan pasien RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro. 5. Ruang Rapat komite keselamatan pasien di ruang komite medik RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro. 6. Borang-borang keselamatan pasien khususnya komunikasi efektif, hand hygiene, resiko jatuh di unit keperawatan. 7. Alat pelindung diri seperti masker dan sarung tangan di unit keperawatan. 8. Borang-borang keselamatan pasien khususnya label high alert di unit Farmasi. 9. Alat pelindung diri seperti masker dan sarung tangan di unit Farmasi, unit Laboratorium.

BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN A.STRUKTUR ORGANISASI Struktur

Organisasi

Keselamatan

Pasien

RS.Bhayangkara

Bojonegoro berdasarkan Surat Perintah Nomor : Sprin /

Wahyu

/

KARUMKIT WAKA RUMKIT

KETUA POKJA AKREDITASI KETUA KKPRS

ANGGOTA KKPRS

CHAMPION

1.KOMPOL Dr. BAYU DHARMA SHANTI

Penanggung Jawab

2.AKP NAF’AN Amd.Kep, SH, MM

Ketua Pokja Akreditasi

/2015

Tutuko

3.PENATA BREVMANA A.P., S.FARM,APT

Ketua komite KPRS

4.HERYANTI PUSPARISA, S.SI, APT

Anggota

5.YENI, AMD.KEP

Anggota

6.DHIA, AMD

Anggota

7.JI’ANANTA

Anggota

8.Dr. SITI ASFIYAH

Anggota

9. AFANDI, Amd. Kep

CHAMPION RUANG KEPERAWATAN IBS

10. ELZA ERVINA N., Amd.Keb 11. ELY ANA, Amd.Kep 12. ENI WIDI ASTUTIK., Amd. Keb

CHAMPION RUANG BHAYANGKARI CHAMPION RUANG KEMALA CHAMPION RUANG KAMAR BERSALIN

13. FERI TRIANTO, Amd.Kep

CHAMPION RUANG CATUR PRASETYA

14. M. RACHMAN HAKIM INDRA JAYA Amd.Kep

CHAMPION RUANG HCU

15. SARI EFFI NINGRUM, Amd., Kep

CHAMPION RUANG NEO NATUS

16. SRI RAHAYU WILUJENG, Amd.Kep

CHAMPION RUANG TRI BRATA

17. SIGIT AGUNG SETIYAWAN., Amd.Kep

CHAMPION RUANG KEPERAWATAN IGD

B.ORGANISASI & TATA KELOLA Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah: 1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.

pasien.

Menciptakan

2. Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien. 3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal potensial bermasalah. 4. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian atau insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit). 5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien. 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong petugas RS untuk melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul. 7. Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan. B1.Tugas & Fungsi Komite Keselamatan Pasien. -

Memperlakukan panduan dan menetapkan pedoman yang terkait dengan keselamatan Pasien Rumah Sakit

-

Bersama-sama dengan KARS melakukan pelatihan keselamatan pasien

-

rumah sakit Menyelenggarakan seminar, lomba dan lain sebagainya yang terkait dengan

-

program keselamatan pasien rumah skit Bersama-sama dengan KARS melakukan Audit keselamatan pasien rumah

-

sakit Melakukan penelitian / kajian dan pengembangan program keselamatan

-

pasien rumah sakit. Mengembangkan sistem pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi

-

kejadian Tidak Diharapkan,Kejadian Nyaris Cedera dan kejadian Sentinel. Bersama-sama dengan KARS melakukan evaluasi panduan,pedoman dan pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit

B2.Pembagian Tugas & Tanggung Jawab Komite Keselamatan Pasien. Tugas Ketua Komite Keselamatan Pasien RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro -

Menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintregasi Menjamin kesinambungan program dengan mengindentifikasi risiko

-

keselamatan pasien dan pengurangan resiko Merencanakan peningkatan kinerja dan penyesuaian prioritas Mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi Mengembangkan peraturan dan prosedur dalam rangka kerja sama Menyiapkan SDM yang memadai untuk meningkatkan kinerja RS dalam

-

meningkatkan keselamatan pasien Mengevaluasi keselamatan pasien.

Tugas Anggota Keselamatan Pasien RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro : Melakukan Suatu proses dalam pemberian pelayanan RS terhadap Pasien yang lebih aman Terdiri dari : -

Indentifikasi & Manajemen resiko terhadap pasien. Pelaporan & analisis insiden. Kemampuan untuk belajar & menindaklanjutkan insiden. Menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir resiko.

Tugas Champion Keselamatan Pasien RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro yaitu menilai kepatuhan petugas RS di unitnya masing-masing dalam melaksanakan standar keselamatan pasien. c.Hubungan tata cara kerja internal 1.Antar Departemen dilingkungan RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro wajib menerapkan Prinsip koordinasi intergrasi dan sinkronisasi yang menyangkut pelaksanaan Keselamatan Pasien Rumkitpuspol R. Said Sukanto 2.Mencari solusi atas kendala-kendala yang terjadi dalam pelaksanaan tugas Keselamatan Pasien RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro secara bersama. B.3 Sasaran Keselamatan Pasien Pada Pelayanan di RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro. 1. Ketepatan Identifikasi Pasien Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan rawat inap yang diterima oleh pasien. 2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur: Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm). 3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (high-alert) Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan atau kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) 4. Kepastian tepat – lokasi, tepat – prosedur, tepat – pasien operasi Penandaan lokasi operasi adalah tata cara yang wajib dilakukan sebelum tindakan pembedahan oleh dokter spesialis bedah untuk memberikan tanda di lokasi yang akan dibedah pada semua pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan. Tepat lokasi adalah melaksanakan tindakan pembedahan secara tepat pada lokasi yang diharapkan. Tepat prosedur adalah melaksanakan tindakan pembedahan sesuai dengan prosedur yang sudah ditetapkan. Tepat pasien adalah melaksanakan tindakan pembedahan

sesuai dengan pasien yang tepat yang terjadwal operasi (perawat harus selalu melakukan identifikasi pasien sebelum pasien dimasukkan kamar operasi). 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Infeksi biasa dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah, pneumonia yang sering berhubungan dengan ventilasi mekanis. Pokok eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat.

6. Pengurangan risiko pasien jatuh Pengurangan risiko pasien jatuh adalah pengurangan pengalaman pasien yang tidak direncanakan untuk terjadinya jatuh, suatu kejadian yang tidak disengaja pada seseorang pada saat istirahat yang dapat dilihat atau dirasakan atau kejadian jatuh yang tidak dapat dilihat karena suatu kondisi adanya penyakit seperti stroke, pingsan, dan lainnya.

BAB V LOGISTIK Tiap-tiap unit di RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro mengirimkan rencana kebutuhan yang terkait perlengkapan standar keselamatan pasien ke gudang/MATKES untuk kemudian di-order-kan. Adapun perlengkapan standar keselamatan pasien seperti stiker resiko jatuh, label identitas pasien, stiker high alert dan LASA, gelang identitas pasien, sticker ident alert, snap tanda alergi, snap tanda resiko jatuh, snap tanda do not restitue (DNR), blanko ceklist keselamatan pasien, blanko assesmen resiko jatuh.

BAB VI KESELAMATAN PASIEN Tiap-tiap pasien yang dirawat inap di RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro dipasangkan gelang identitas pasien yang memuat nama, tanggal lahir, no. Rekam medis. Petugas medis dan paramedis RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro akan mencek kesesuaian gelang identitas pasien dengan jawaban pasien mengenai pertanyaan nama pasien, tanggal lahir pasien, no. Rekam medis pasien sebelum memberi tindakan, sebelum pemberian obat, sebelum pemberian darah kepada pasien. Dalam berkomunikasi antara perawat dan dokter penanggung jawab pasien bila secara lisan, maka perawat menggunakan SBAR (Situation, Backgorund, Assesmen, Recomendation yang tertuang dalam SOP komunikasi lisan sedangkan komunikasi via telpon antara perawat dan dokter penanggung jawab pasien, maka perawat menggunakan teknik SBAR, dikombinasi dengan CABAK (catat, baca ulang, konfirmasi) diakhiri dengan stempel verifikasi yang ditandatangani perawat yang berdinas saat itu dan tandatangan dokter penanggung jawab pasien. Tandatangan dokter penanggung jawab pasien ditandatangani dalam 1x24jam. Di bidang Farmasi, penggunaan obat high alert tertuang dalam Skep karumkit tentang obat high alert dan juga daftar obat high alert, SOP Penandaan obat high alert, SOP penyimpanan obat high alert dan juga SOP pemusnahan narkotika dan psikotropika. Di kamar operasi, setiap pasien yang hendak dioperasi akan ditandai bagian yang dioperasi dengan penandaan marker (yes) oleh operator. Dalam pelaksanaan operasi, petugas kamar operasi beserta operator mematuhi dan melaksanakan surgical safety checklist/checklist keselamatan pasien pembedahan. Setiap petugas medis dan paramedis di RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro mematuhi dan melaksanakan hand hygienie yang tertuang dalam SOP hand hygienie seperti sebelum kontak dengan pasien, sebelum tindakan aseptik, setelah kontak cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak lingkungan sekitar pasien. Setiap pasien yang beresiko jatuh di assesmen oleh perawat baik di UGD atau di ruangan yang tertuang dalam SOP assesmen resiko jatuh, SOP pemasangan gelang resiko jatuh, SOP pengelolaan resiko jatuh di bangsal/ruang keperawatan. Untuk pasien

resiko jatuh tingkat rendah maka perawat mengedukasi hal-hal yang terkait penyebab resiko jatuh dan cara mengatasinya. Untuk pasien resiko jatuh tingkat sedang maka perawat mengedukasi pasien tentang resiko jatuh juga bel/alarm pasien didekatkan ke tempat tidur pasien, memasang gelang kuning tanda resiko jatuh, stiker resiko jatuh di RM, memasang tanda resiko jatuh dipintu pasien. Untuk pasien resiko jatuh tingkat tinggi maka bel/alarm pasien didekatkan ke tempat tidur pasien, memasang gelang kuning tanda resiko jatuh, stiker resiko jatuh di RM, memasang tanda resiko jatuh dipintu pasien, memasang pengaman tempat tidur pasien, menyediakan kursi roda, menyediakan sandal anti slip, lampu WC dinyalakan, tiap 1 jam perawat mengecek pasien.

BAB VII KESELAMATAN KERJA Tiap personil tenaga kesehatan di RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko saat sebelum melakukan tindakan medis ke pasien atau sebelum meracik obat, memakai alat pelindung diri seperti masker dan sarung tangan.

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU Tiap bulan ketua komite keselamatan pasien mengedarkan survey ke para kepala ruangan atau champion (wakil kepala ruangan) untuk mengecek kepatuhan standar keselamatan pasien bagi para staf ruangan di tiap-tiap unit masing-masing. Indikator pada Pelayanan RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro mengacu pada Pedoman Indikator RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro yaitu: 1. Insiden Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas Pasien. RUANG LINGKUP

KEPATUHAN PENGGUNAAN GELANG IDENTITAS PASIEN

Dimensi

Keselamatan pasien

Tujuan

Membedakan indentitas pasien dengan pasien lainnya

Definisi operasional

Gelang identitas pasien memuat nama, tanggal lahir, no.RM membedakan antara pasien satu dengan lainnya

Kriteria Inklusi

Terpasangnya gelang identitas pasien di unit rawat inap

yang

Kriteria Eksklusi

Pasien Rawat Jalan

Frek pengum lan data

Tiap bulan

Periode analisis

Tiap bulan

Numerator

Jumlah Pasien Rawat Inap di Ruangan Dikurangi Jumlah Pasien Rawat Inap yang tidak memakai gelang identitas pasien di Ruangan

Denominator

Jumlah Pasien Rawat Inap di Ruangan

Sumber data

Survey oleh Observer

Standar

100 %

PJ

Kepala Ruangan

2. Insiden Ketidakpatuhan Pemahaman Perawat Dalam Penggunaan CABAK RUANG LINGKUP

KEPATUHAN PEMAHAMAN PENGGUNAAN CABAK

PERAWAT

Dimensi

Keselamatan pasien

Tujuan

Menghindari kesalahan persepsi dalam berkomunikasi

Definisi operasional

CABAK adalah metode komunikasi perawat yang memuat catat, baca ulang, konfirmasi terhadap perintah dokter.

Kriteria Inklusi

Perawat yang berdinas saat itu

Kriteria Ekslusi

Perawat Lepas Dinas

Frek pengum lan

DALAM

Tiap bulan

data

Periode analisis

Tiap bulan

Numerator

Jumlah Pegawai di Seluruh Ruang Keperawatan Dikurangi Jumlah Pegawai tidak patuh penggunaan CABAK di Seluruh Ruang Keperawatan pada bulan tersebut

Denominato r

Jumlah Pegawai di Seluruh Ruang Keperawatan

Sumber data

Kuisioner/Survey oleh Observer

Standar

100 %

PJ

Kepala Ruangan

3. Insiden Adanya Penyimpanan KCl Dalam Ruangan

RUANG LINGKUP

TIDAK ADANYA PENYIMPANAN KCl DALAM RUANGAN

Dimensi

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah Over Stock KCl di ruangan.

Definisi operasional

obat – obatan yang perlu di waspadai ( high- alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/ kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak

yang tidak diinginkan .

Kriteria Inklusi

Terdapatnya obat elektrolit konsentrat (KCl) di ruang keperawatan.

Kriteria Ekslusi

Obat-obatan yang tidak tergolong elektrolit konsentrat dan NORUM atau LASA

Frek pengum lan data

Tiap bulan

Periode analisis

Tiap bulan

Numerator

Jumlah Seluruh Unit Ruangan Dikurangi Ruangan yang menyimpan KCl pada bulan tersebut

Denominato r

Jumlah Seluruh Unit Ruangan

Sumber data

Observasi langsung

Standar

PJ

100 %

Kepala Instalasi Farmasi

4. Insiden Ketidakhadiran Operator Saat Pelaksanaan Time Out

RUANG LINGKUP

KEHADIRAN OPERATOR SAAT PELAKSANAAN TIME OUT

Dimensi

Keselamatan pasien

Tujuan

Peningkatan Keselamatan pasien saat operasi di Instalasi Bedah

Definisi operasional

Pelaksanaan Timeout adalah tahapan operasi sebelum insisi kulit yang dilaksanakan, dihadiri dan ditandatangani oleh operator.

Kriteria Inklusi

1. Operator datang saat pelaksanaan time out 2. Operator mematuhi dan melaksanakan serta menandatangani checklist keselamatan pasien pembedahan

Kriteria Eksklusi

Pasien yang tidak dioperasi

Frek pengum lan data

Tiap bulan

Periode analisis

Tiap bulan

Numerator

Jml pasien bedah yang dioperasi di Instalasi Bedah bln tsb dikurangi jml pasien bedah yang saat dioperasi tidak dihadiri operator

Denominator

Jml pasien bedah yang dioperasi di Instalasi Bedah bln tsb

Sumber data

Survey oleh PJ

Standar

100 %

PJ

Kepala Instalasi Bedah

5. Insiden Ketidakpatuhan Cuci Tangan

RUANG LINGKUP

KEPATUHAN CUCI TANGAN

Dimensi

Keselamatan pasien

Tujuan

Mengurangi resiko infeksi pada pasien rawat inap di ruang keperawatan

Definisi operasional

Cuci tangan adalah metode meminimalisasi infeksi pada pasien selama rawat inap terkait pelayanan kesehatan

Kriteria Inklusi

Perawat yang berdinas saat itu

Kriteria Eksklusi

Perawat lepas dinas atau sakit

Frek pengum lan data

Tiap bulan

Periode analisis

Tiap bulan

Numerator

Jumlah pegawai di ruangan pada bulan tersebut dikurangi Jumlah pegawai yang tidak patuh cuci tangan di ruangan pada bulan tersebut

Denominato r

Jumlah pegawai di ruangan pada bulan tersebut

Sumber data

Pengamatan oleh PJ

Standar

100 %

PJ

Kepala Ruangan Keperawatan

6. Insiden Pasien Jatuh di Ruang Keperawatan

RUANG LINGKUP

TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH

Dimensi

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Definisi operasional

Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat, baik akibat jatuh dari TT, di kamar mandi, dll

Kriteria Inklusi

Pasien rawat inap di ruang keperawatan

Kriteria Ekslusi

Pasien rawat jalan

Frek pengum lan data

Tiap bulan

Periode analisis

Tiap bulan

Numerator

Jml pasien dirawat dlm bln tsb dikurangi jml pasien yg jatuh

Denominator

Jml pasien dirawat bln tsb

Sumber data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

PJ

Kepala Instalasi Rawat Inap

BAB IX PENUTUP Demikian pedoman pelayanan unit kerja di RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro dibuat. Bila dikemudian hari terdapat perubahan dalam dokumen pedoman pelayanan unit kerja maka akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya. Dikeluarkan di : Bojonegoro Pada tanggal : Januari 2016 KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

Dr. BAYU DHARMA SHANTI, Sp.PD KOMISARIS POLISI NRP 75081283