PEDOMAN PELAYANAN UNIT HEMODIALISA (HD)
RS HAPPY LAND MEDICAL CENTRE 2016 1
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Ruang Lingkup C. Batasan Operasional
BAB II
D. Landasan Hukum SANDAR !EENA"AAN A. !uali#ikasi sum$er da%a manusia B. Distri$usi ketenagaan
BAB III
SANDAR &ASILIAS A. Dena' ruang B. Standar #asilitas
BAB I(
AA LA!SANA PELA)ANAN A. Alur pela%anan B. In#ormed *onsent
BAB ( BAB (I
LO"ISI! !ESELA+AAN PASIEN A. Pengertian B. u,uan C. ata laksana keselamatan pasien
BAB (II
!ESELA+AAN !ER-A
BAB (III
PEN"ENDALIAN +UU
BAB I
PENUUP
2
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Be laa!"
Penyakit Ginjal Kronik (PGK) adala' /
0. Suatu kondisi kerusakan gin,al %ang ter,adi selama 1 $ulan atau le$i'2 %ang dide#inisikan se$agai a$normalitas struktural atau #ungsional gin,al2 dengan atau tanpa penurunan La,u &iltrasi "lomerulus 3L&"4 %ang $ermani#estasi se$agai kelainan patologis atau kerusakan gin,al5 termasuk ketidakseim$angan komposisi 6at di dalam dara' atau urin serta ada atau tidakn%a gangguan 'asil pemeriksaan pen*itraan 7. L&" %ang kurang dari 89 mL:menit:02;1 m7 le$i' dari 1 $ulan dengan atau tanpa kerusakan gin,al Hemodialisis 3HD4 adala' sala' satu terapi pengganti gin,al %ang menggunkan alat k'usus dengan tu,uan mengatasi ge,ala dan tanda aki$at la,u #iltrasi glomelurus %ang renda' se'ingga di'arapkan dapat memperpan,ang usia dan meningkatkan kualitas 'idup pasien. Unit Hemodialisis adala' tempat pela%anan 'emdialisis %ang terdiri dari minimal < mesin dialisis2 didukung dengan unit permurnian air 3 water treatment4 dan peralatan pendukung serta mempun%ai tenaga medis2 minimal terdiri dari 7 Pera=at>+a'ir HD2 0 Dokter $erserti#ikat HD2 %ang dia=asi ole' 0 orang Dokter Internis $erserti#ikat HD dan disuper?isi ole' 0 orang Internis@!onsultan "in,al Hipertensi 3!"H4.
Fal#a$a% Pada keadaan gagal gin,al2 pasien mem$utu'kan terapi pengganti #ungsi gin,al untuk memperpan,ang dan memperta'ankan kualitas 'idup %ang optimal.erapi pengganti gin,al terdiri dari 'emodialisis2 CAPD dan transpalasi.erapi gagal gin,al %ang ideal adala' transplantasi gin,al.Akan tetapi karena masi' terdapat kendala #aktor $ia%a dan keter$atasan donor maka di Indonesia dialisis masi' merupakan erapi Pengganti "in,al 3P"4 %ang utama.erapi pengganti gin,al ini merupakan se$agian dari pengo$atan pasien gagal gin,al. Selain P" masi' di$utu'kan pengo$atan lain seperti ?itamin D2 eritropoetin2 o$at pengikat #os#or2 dll. Pasien 'emodialisis mempun%ai risiko tinggi untuk ter,adin%a komplikasi kardio?askular.Ole' karena itu penanganann%a 'arus dilakukan ole' seorang Dokter %ang memiliki kuali#ikasi Su$spesialis 3!onsultan "in,al Hipertensi:!"H4 atau ole' Dokter Internis %ang memiliki kompetensi di$idang Hemodialisis. indakan dialisis 3 Hemodialisis dan CAPD4 merupakan prosedur kedokteran %ang memerlukan teknologi tinggi dan $ia%a tinggi se'ingga men,adi tanggung ,a=a$ $ersama
3
pemerinta' dan mas%arakat. Dialisis potensial menim$ulkan risiko2 ole' karena itu keselmatan pasien serta kualitas pela%anan 'arus selalu diper'atikan +engingat keter$atasan %ang ada sekarang maka diperlukan suatu mekanisme pengem$angan pela%anan %ang e#ekti# dan e#isien dengan penga=asan %ang dapat men,amin kualitas pela%anan. Pe!"&r"a!'#a#'a! Struktur Organisasi Struktur Organisasi Unit La%anan Hemodialisis di dalam RS Happ% Land +edi*al Centre dari aspek kompetensi2 SD+2 #asilitas sarana serta kepemilikan men%e$a$kan $er?ariasin%a pengelolaan la%anan mulai dari organisasi sampai pem$ia%aan di ruma' sakit. ete!a"aa! !etenagaan pela%anan 'emodialis terdiri dari / enaga medis 3Super?isor2 Dokter Sp.PD %ang $erserti#ikat HD2 Dokter $erserti#ikat HD4. Pera=at 3Pera=at +a'ir dan Pera=at Biasa4 eknis enaga administrasi Dan tenaga lainn%a %ang mendukung program &*ete!#' • • • • •
• •
•
•
•
Super?isor 'emodialisis adala' Dokter Sp.PD@!"H Dokter penanggung ,a=a$ 'emodialisis adala' Dokter Sp.PD@!"H dan atau Dokter Sp.PD %ang tela' mempun%ai serti#ikat pelati'an 'emodialisis di pusat pendidikan %ang diakreditasi dan disa'kan ole' PB.PERNE&RI Dokter pelaksana 'emodialisis adala' Dokter $erserti#ikat HD %ang tela' dilati' di pusat pendidikan %ang diakreditasi dan disa'kan ole' PB.PERNE&RI Pera=at ma'ir 'emodialisis adala' Pera=at %ang $erserti#ikat pelati'an HD di pusat pendidikan %ang diakreditasi dan disa'kan ole' PB.PERNE&RI Pera=at adala' lulusan Akademi !epera=atan
la#'$'a#' +a! Ura'a! T,"a#
Super?isor Seorang Dokter Spesialis Pen%akit Dalam !onsultan "in,al Hipertensi 3Dokter Sp@PD@ !"H4 %ang diakui ole' Perne#ri2 dan $ertugas se$agai Penga=as Super?isor.Disamping itu dapat ,uga $ertugas se$agai Dokter Penanggung -a=a$ Unit Dialisis dan atau Dokter Pelaksana Unit Hemodialisis.
Penanggung -a=a$ Seorang dokter Spesialis Pen%akit Dalam 3Dokter Sp.PD4 %ang tela' mendapat pelati'an dialisis di Pusat Pelati'an Dialisis %ang diakui atau dikreditasi ole' Perne#ri dan 4
$ertugas se$agai Penanggung -a=a$ Unit Dialisis. Disamping itu dapat ,uga $ertugas se$agai Dokter Pelaksana Unit Hemodialisis
Dokter Pelaksana Seorang dokter %ang tela' mendapat pelati'an dialisis di Pusat Pelati'an Dialisis %ang diakreditasi ole' Perne#ri dan $ertugas se$gai Dokter Pelaksana Unit Hemodialisis
Pera=at +a'ir Pera=at %ang tela' menempu' pendidikan k'usus dialisis dan pera=at gin,al insenti# di pusat pelati'an dialisis %ang diakui Perne#ri
Pera=at
Seorang lulusan Akademi !epera=atan %ang mem$erikan asu'an kepera=atan dan mem$antu tugas pera=at ma'ir HD.
eknisi +inimal S+U:S+ atau pera=at dengan pelati'an k'usus mesin dialisis dan perlengkapann%a. Bertugas / men%iapkan mesin dan perlengkapann%a2 men,alankan dan mera=at mesin dialisis dan pengola' air2 $eker,asama dengan teknisi pa$rik pem$uatn%a 3produsen:agen4.
Per'-'!a! Peri,inan Unit Hemodialisis di RS Happ% Land +edi*al Centre mengikuti i,in ruma' sakit dengan disertai ?eri#ikasi dari PERNE&RI setela' unit 'emodialisis memenu'i pers%aratan %ang diperlukan. Pelaa!a! He&+'al'#'# A.!onsep Pela%anan Hemodialisis • • • • •
Dilakukan se*ara kompre'ensi# Pela%anan dilakukan sesuai standar Peralatan %ang tersedia 'arus memenu'i ketentuan Semua tindakan 'arus terdokumentasi dengan $aik Harus ada sistem monitor dan e?aluasi
B. Prosedur Pela%anan Hemodialisis •
•
indakan Inisiasi Hemodialisis 3HD pertama4 dilakukan setela' melalui pemeriksaan:konsultasi dengan konsultan atau dokter spesialis pen%akit dalam 3dokter Sp.PD4 %ang tela' $erserti#ikat HD. Setiap tindakan Hemodialisis terdiri dari / a. Persiapan pelaksanaan Hemodialisis / 19 menit $. Pelaksanaan Hemodialisis / ,am 5
*. E?aluasi pas*a Hemodialisis / 19 menit
Al,r Pa#'e! +ala Pelaa!a! He&+'al'#'# Pasien Hemodialisis RS Happ% Land +edi*al Centre dapat $erasal dari /
Instalasi Ra=at -alan
Insatalasi Ra=at Inap 3termasuk ruang ga=at intensi#4
Instalasi "a=at Darurat
Ru,ukan dari Ruma' Sakit:Institusi kese'atan lainn%a
!egiatan selan,utn%a adala' /
Pemeriksaan : Penilaian : asessmen tim
Hemodialisis
Bisa dikem$alikan ke tempat semula: Dokter pengirim
6
ALUR PELAYANAN DAN RU/UAN PASIEN HEMODIALISIS
PasienLamaHD Tidak Gawat
PasienBaruHD
Gawat Darurat
Gawat Darurat
Tidak GawatDarurat
UGD
Rawat Inap Sta
Rawat Jalan
Tidak Stabil
IC U
Konsultasi denan dokter Gin!al dan Hipertensi
H"#$DI%LIS%
1. 2. 3. 4. 5.
Tindakan yang dilakukan: 1.Visite dokter 2.Pemerian T!era"y 3.Pemeriksaan #aoratorium 4. Pemerian $su!an
%e"erawatan 6. 5. administrasi
7
%asir
PUL%&G
&
Ba!",!a! +a! Pra#ara!a 0. Unit 'emodialisis RS Happ% Land +edi*al Centremempun%ai $angunan dan prasaranas$$./ a4 Ruangan Hemodialisis Ruangan 'emodialisis mempun%ai kapasitas untuk 19 mesin 'emodialisis. $4 Ruangan Pemeriksaan:konsultasi. *4 Ruangan dokter. d4 Ruangan pera=at. e4 Ruangan reuse. #4 Ruangan pengola'an air. g4 Ruangan sterilisasi alat. '4 Ruangan Pen%impanan o$at. i4 Ruangan adm inistrasi. ,4 Ruangan penda#taran:penerimaan pasien dan rekam medik. k4 Ruang penun,ang non medik %ang terdiri dari pantr%2 gudang peralatan2 tempat *u*i. l4 Ruang tunggu keluarga pasien. m4 oilet %ang masing@masing terdiri dari toilet untuk petugas2 pasie n dan untuk penunggu pasien. •
n4 Spoelhok. 7. Seluru' ruangan memenu'i pers%aratan minimal untuk ke$ersi'an2 ?entilasi2 penerangan dan mempun%ai sistem keselamatan ker,a dan ke$akaran. 1. +esin 'emodialisis %ang dipergunakan untuk mem$erikan pela%anan dilakukankali$rasi $erkala sesuai dengan ketentuan %ang $erlaku. <. +empun%ai #asilitas listrik dan pen%ediaan air $ersi'3=ater treatment4 %ang memenu'i pers%aratan kese'atan. . +empun%ai sarana untuk mengola' lim$a' dan pem$uangan sampa' sesuai peraturan %ang $erlaku 3septic tank $esar:ru,ukan lim$a' padat in#eksius4. 8. +emiliki #asilitas akses untuk dapat mengirim laporan $erkala ke Super?isor dan PERNE&RI Pusat 3Register PERNE&RI4. S'#te Pe'aaa! 1. S,er • • • •
Bia%a sendiri (out of pocket). Asuransi 5 BP-S Perusa'aan Lain@lain.
'
P&la tar'$ ter+'r' +ar' • • • • •
!onsul dokter indakan -asa medik -asa ruma' sakit Ba'an dan Alat
at, *elaa!a! Senin sampai sa$tu 3termasuk 'ari li$ur4 / • • •
S'i#t pagi / 9;.99 0<.99 IB S'i#t sore / 0<.99 @ 70.99 IB S'i#t malam k'usus *ito:darurat
S'#te Pe!"&la%a! A'r Sistem pengola'an air menggunakan s%stem Reverse smosis 3RO4 se'ingga meng'asilkan air %ang memenu'i pers%aratan untuk keperluan Haemodialisis. Dilakukan pemeriksaan kualitas air se*ara $erkala se'ingga melindungi pasien dari mineral %ang $erle$i' dan mikroorganisme. Pe!"e!+al'a! L'a% +engikuti pengendalian lim$a' di ruma' sakit. e#e%ata! +a! e#elaata! er-a (3)
+enga*u pada ke=aspadaan uni?ersal %ang ketat dalam pen*ega'an transmisi.
Penataan ruang2 aksesi$ilitas2 penerangan dan pemili'an material sesuai dengan ketentuan %ang menga*u pada patient safety.
Isolasi mesin 'emodialisis 'an%a pada pengidap ?irus 'epatitis B 3(HB42 tidak pada pengidap ?irus 'epatitis 3(HC4 dan HI(.
Pemakaian dialiser proses ulang 'an%a diperkenankan pada pasien pengidap (HC dan HI( dengan ke=aspadaan k'usus2 akan tetapi dilarang pada pengidap (HB.
Pe!4atata! +a! Pela*&ra!
Dalam rekam medis di*atat diagnosis medik 3$erdasarkan ICD 4 untuk pelaporan ke Dinas !esa'atan %ang kemudian diteruskan ke Departemen !ese'atan.
+engirim laporan ke pusat Registrasi PERNE&RI se*ara $erkala tiap $ulan. 1(
S'#te r,-,a! A. Pe!"ert'a! R,-,a! adala' suatu upa%a pelimpa'an tanggung ,a=a$ dan =e=enang se*ara tim$al $alik dalam pela%anan kese'atan untuk men*iptakan suatu pela%anan kese'atan paripurna. !egiatan ru,ukan men*akup /
Ru,ukan Pasien 3internal dan eksternal4
Ru,ukan internal adala' ru,ukan antar spesialis dalam suatu ruangan ruma' sakit. Ru,ukan eksternal adala' ru,ukan antar spesialis keluar ruma' sakit dengan mengikuti sistim ru,ukan %ang ada.
Ru,ukan ilmu pengeta'uan dan tek'nologi2 termasuk peningkatan kemampuan tenaga 'emodialisis serta sum$er da%a kese'atan lainn%a 3dana2 alat dan sarana4.
Pem$inaan mana,emen.
B. T,-,a! u,uan pen%usunan pedoman ini adala' se$agai a*uan dalam melaksanakan pela%anan 'emodialisis di RS Happ% Land +edi*al Centre terutama $agi tenaga kese'atan unit 'emodialisis RS Happ% Land +edi*al Centre2 tenaga non medis dan pengam$il ke$i,akan di tingkat mana,erial. C. Ma!$aat Pedoman 'emodialisis RS Happ% Land +edi*al Centre ini di'arapkan $erman#aat $agi semua pi'ak terutama pengelola unit pela%anan 'emodialisis
11
BAB II CHRONIC IDNEY DISEASE (CD) A.
Pe!"ert'a!
C'roni* !idne% Disease 3 C!D 4 merupakan gangguan #ungsi gin,al %ang progresi# dan irre?ersi$le2 %ang men%e$a$kan kemampuan tu$u' gagal untuk memperta'ankan meta$olisme dan keseim$angan *airan maupun elektrolit2 se'ingga tim$ul ge,ala uremia 3retensi urea dan sampa' nitrogen lain dalam dara'4. B.
Et'&l&"'
C'roni* !idne% Disease 3 C!D 4 ter,adi setela' $er$agai ma*am pen%akit %ang merusak ne#ron gin,al. Se$agian $esar merupakan pen%akit parenkim gin,al di#us dan $ilateral. • • •
•
• • • • •
C.
In#eksi /Pielone#ritis kronik. Pen%akit peradangan /"lomerulone#ritis. Pen%akit ?askuler 'ipertensi# /Ne#rosklerosis $enigna2 ne#rosklerosis maligna2 stenosis arteri renalis. "angguan ,aringan pen%am$ung /SLE2 poli arteritis nodosa2 sklerosis sistemik progresi#. "angguan kongenital dan 'erediter /Pen%akit gin,al polikistik2asidosis tu$uler gin,al. Pen%akit meta$oli* /D+2 gout2 'iperparatiroidisme2 amiloidosis. Ne#ropati o$strukti# /Pen%ala'gunaan analgetik2 ne#ropati tim$ale. Sal. !emi' $agian atas/!alkuli2 neoplasma2 #i$rosis2 netroperitoneal. Sal. !emi' $agian $a=a'/Hipertro#i prostate2 striktur uretra2 anomali *ongenital pada le'er kandung kemi' dan uretra.
Pat&$'#'&l&"'
Pato#isiologi umum C!D 0. Sudut pandang tradisional Semua unit ne#ron tela' terserang pen%akit namun dalam stadium %ang $er$eda@$eda dan $agian spesi#ik dari ne#ron %ang $erkaitan dengan #ungsi tertentu dapat sa,a $enar@ $anar rusak atau $eru$a' struktur. 0. Hipotesis Bri*ker 3'ipotesis ne#ron %ang utu'4 Bila ne#ron terserang pen%akit maka seluru' unitn%a akan 'an*ur2 namun sisa ne#ron %ang masi' utu' tetap $eker,a normal. Uremia akan tim$ul $ila ,umla' ne#ron suda' sedemikian $erkurang se'ingga keseim$angan *airan dan elektrolit %ang tidak dapat diperta'ankan lagi.
12
-umla' ne#ron turun se*ara progresi# F "in,al melakukan adaptasi 3kompensasi4 @sisa ne#ron mengalami 'ipertropi @peningkatan ke*epatan #iltrasi2 $e$an solute dan rea$sor$si tu$ulus dalam tiap ne#ron2 meskipun "&R untuk seluru' massa ne#ron menurun di $a=a' normal F !e'ilangan *airan dan elektrolit dpt diperta'ankan F -k ;G massa ne#ron 'an*ur !e*epatan #iltrasi dan $e$an solute $agi tiap ne#ron meningkat F !eseim$angan glomerulus dan tu$ulus tidak dapat diperta'ankan F &leksi$ilitas proses ekskresi kon?ersi solute air F Sedikit peru$a'an pada diit mengaki$atkan keseim$angan terganggu F Hilangn%a kemampuan memekatkan:mengen*erkan kemi' B- 02909 atau 72 mOsml 3J konsentrasi plasma4 F poliuri2 nokturia2 ne#ron tidak dapat lagi mengkompensasi dgn tepat ter'adap kele$i'an dan kekurangan Na atau air
13
T&#' Ure' "agal gin,al ta'ap ak'ir F F"&R !reatinin K
Prod.+et. Prot. ertim$un
Dalam dara'
K p'osp'ate serum
F kalsium serum
Sekresi parat'ormon u$u' tdk $erespon dgn N !alsium di tulang F +et.akti# ?it DF Peru$.pa tulang:osteodistro#i gin,al 5. la#'$'a#' CD (C%r&!'4 '+!e D'#ea#e) Sta"e 1 2 3 5 :
aara!er,#aa!"'!-al Normalatauele?ated"&R +ildde*reasein"&R +oderatede*reasein"&R Se?erede*reasein"&R Reuiresdial%sis
FR(l7'!71893 M9 89@M 19@M 0@7M 0
2
)
:. Ta!+a Da! e-ala 0. !elainan 'emopoesis2 dimani#estasikan dengan anemia 0. Retensi toksik uremia 'emolisis sel eritrosit2 ulserasi mukosa sal.*erna2 gangguan pem$ekuan2 masa 'idup eritrosit memendek2 $iliru$uin serum meningkat:normal2 u,i *om$Qs negati?e dan ,umla' retikulosit normal. 7. De#isiensi 'ormone er itropoetin "in,al sum$er ES& 3Eritropoeti* Stimulating &a*tor4 de#. H eritropoetin Depresi sumsum tulang sumsum tulang tidak mampu $ereaksi ter'adap proses 'emolisis:perdara'an anemia normokrom normositer.
14
0. !elainan Saluran *erna •
+ual2 munta'2 'i*t'*up
dikompensasi ole' #lora normal usus ammonia 3NH14 iritasi:rangsang mukosa lam$ung dan usus. •
Stomatitis uremia
+ukosa kering2 lesi ulserasi luas2 karena sekresi *airan sali?a $an%ak mengandung urea dan kurang men,aga ke$ersi'an mulut. •
Pankreatitis
Ber'u$ungan dengan gangguan ekskresi en6im am%lase. •
!elainan mata
•
!ardio?askuler /
• • • • •
Hipertensi Pitting edema Edema perior$ital Pem$esaran ?ena le'er &ri*tion Ru$ Peri*ardial
!elainan kulit •
"atal
erutama pada klien dgn dialisis rutin karena/ a4.
oksik uremia %ang kurang terdialisis
$4.
Peningkatan kadar kalium p'osp'or
*4.
Alergi $a'an@$a'an dalam proses HD !ering $ersisik
!arena ureum meningkat menim$ulkan penim$unan kristal urea di $a=a' kulit. 0. !ulit muda' memar 7. !ulit kering dan $ersisik 15
1. ram$ut tipis dan kasar <. Neuropsikiatri . !elainan selaput serosa
8. Neurologi / @ @ @ @ @ @ @
!elema'an dan keleti'an !on#usi Disorientasi !e,ang !elema'an pada tungkai rasa panas pada telapak kaki Peru$a'an Perilaku •
!ardiomegali.
anpa memandang pen%e$a$n%a terdapat rangkaian peru$a'an #ungsi gin,al %ang serupa %ang dise$a$kan ole' desstruksi ne#ron progresi#. Rangkaian peru$a'an terse$ut $iasan%a menim$ulkan e#ek $erikut pada pasien / $ila "&R menurun @09G dari keadaan normal dan terus mendekati nol2 maka pasien menderita apa %ang dise$ut S!"#R$ UR%$!K erdapat dua kelompok ge,ala klinis / •
•
"angguan #ungsi pengaturan dan ekskresi 5 kelainan ?olume *airan dan elektrolit2 ketidakseim$angan asam $asa2 retensi meta$olit nitrogen dan meta$olit lainn%a2 serta anemia aki$at de#isiensi sekresi gin,al. "angguan kelainan C(2 neuromus*ular2 saluran *erna dan kelainan lainn%a
+ANI&ESASI SINDRO+ URE+I! Sistemtu$u' Biokimia
+ani#estasi Asidosis +eta$olik 3HCO1 serum 0@79 mE:L4 •
•
A6otemia 3penurunan "&R2 peningkatan BUN2 kreatinin4
•
Hiperkalemia
•
Perkemi'an !elamin
Retensi atau pem$uangan Natrium
•
Hipermagnesia
•
Hiperurisemia
•
Poliuria2 menu,u oliguri lalu anuria
•
Nokturia2 pem$alikan irama diurnal
•
Berat ,enis kemi' tetap se$esar 02909
16
!ardio?askular
Perna#asan
Hematologik
•
Protein silinder
•
Hilangn%a li$ido2 amenore2 impotensi dan sterilitas
•
Hipertensi
•
Retinopati dan enselopati 'ipertensi#
•
Be$an sirkulasi $erle$i'an
•
Edema
•
"agal ,antung kongesti#
•
Perikarditis 3#ri*tion ru$4
•
Disritmia
•
Perna#asan !usmaul2 dispnea
•
Edema paru
•
Pneumonitis
•
Anemia men%e$a$kan kelela'an
•
Hemolisis
•
•
!ulit
•
•
+enurunn%a resistensi ter'adap in#eksi 3IS!2 pneumonia2septikemia4 Pu*at2 pigmentasi Peru$a'an ram$ut dan kuku 3kuku muda' pata'2 tipis2 $ergerigi2 ada garis mera' $iru %ang $erkaitan dengan ke'ilangan protein4
•
Pruritus
•
kristal uremik
•
kulit kering
•
memar Anoreksia2 mual munta' men%e$a$kan penurunan BB
•
Na#as $er$au amoniak
•
Rasa ke*ap logam2 mulut kering
•
Stomatitis2 parotitid
•
"astritis2 enteritis
•
Saluran *erna
!e*enderungan perdara'an
17
+eta$olisme intermedier
Neuromuskular
•
Perdara'an saluran *erna
•
Diare
•
Protein@intoleransi2 sintesisi a$normal
•
!ar$o'idrat@'iperglikemia2 ke$utu'an insulin menurun
•
Lemak@peninggian kadar trigliserida
•
+uda' lela'
•
Otot menge*il dan lema'
•
Susunan sara# pusat /
•
Penurunan keta,aman mental
•
!onsentrasi $uruk
•
Apati
•
Letargi:gelisa'2 insomnia
•
!eka*auan mental
•
!oma
•
Neuropati peri#er /
•
!onduksi sara# lam$at2 sindrom restless leg
•
Peru$a'an sensorik pada ekstremitas parestesi
•
Peru$a'an motorik #oot drop %ang $erlan,ut men,adi paraplegi Hiper#os#atemia2 'ipokalsemia
•
Hiperparatiroidisme sekunder
•
Osteodistropi gin,al
•
"angguan kalsium dan rangka
Otot $erkedut2 asteriksis2 ke,ang
•
•
•
•
&raktur patologik 3demineralisasi tulang4 Deposit garam kalsium pada ,aringan lunak 3sekitar sendi2 pem$ulu' dara'2 ,antung2 paru@paru4 !on,ungti?itis 3uremik mata mera'4
6. Peer'#aa! Pe!,!-a!" 0. La$oratorium
1&
•
@
Ureum kreatinin.
@
Asam urat serum.
Pemeriksaan penurunan #ungsi gin,al
0. Identi#ikasi etiologi gagal gin,al @
Analisis urin rutin
@
+ikro$iologi urin
@
!imia dara'
@
Elektrolit
@
Imunodiagnosis 0. Identi#ikasi per,alanan pen%akit
@
Progresi#itas penurunan #ungsi gin,al
@
Ureum kreatinin2 klearens kreatinin test
"&R : L&" dapat di'itung dengan #ormula Co*k*ro#t@"ault/ La';la' 30<9 umur 4 BB 3kg4 CCT J ;7 kreatinin serum 3 mg:dL 4 a!'ta 92 CC Per'itungan ter$aik L&" adala' dengan menentukan $ersi'an kreatinin %aitu / !reatinin urin 3mg:dL4(ol.urin 3mL:7< ,am4
Ber#'%a! reat'!'! !reatinin serum 3 mg:dL 4 0<<9 menit N'la' !&ral Laki@laki / M; 01; mL:menit:02;1 m 1 atau 1'
92M1 0217 mL:detik:m 7 anita / @07 mL:menit:02;1 m1 atau 92 0271 mL:detik:m 7 @
Hemopoesis / H$2 tro$osit2 #i$rinogen2 #a*tor pem$ekuan
@
Elektrolit
/ Na2 !2 HCO1@2 Ca72 PO<7@2 +g
@
Endokrin
/ PH dan 12<
@ Pemeriksaan lain/ $erdasarkan indikasi terutama #aktor pem$uruk gin,al2 misaln%a/ in#ark miokard. 0. Diagnostik •
Etiologi C!D dan terminal
@
&oto polos a$domen.
@
US".
@
Ne#rotogram.
@
Pielogra#i retrograde.
@
Pielogra#i antegrade.
@
+i*tuating C%sto Urograp'% 3+CU4. •
@
RetRogram
@
US".
Diagnosis pem$uruk #ungsi gin,al
9. Ma!a"ee! Tera*' 0. erapi !onser?ati# Peru$a'an #ungsi gin,al $ersi#at indi?idu untuk setiap klien Croni* renal Desease 3 C!D 4 dan lama terapi konser?ati# $er?ariasi dari $ulan sampai ta'un. 2(
u,uan terapi konser?ati# / 04
+en*ega' mem$urukn%a #ungsi gin,al se*ara pro#resi.
74
+eringankan kelu'an@kelu'an aki$at akumulasi toksi asotemia.
14
+emperta'ankan dan memper$aiki meta$olisme se*ara optimal.
<4
+emeli'ara keseim$angan *airan dan elektrolit.
Alur mana,emen terapi pada klien Croni* !idne% Desease 3C!D4 dan terminal se$agai $erikut5 C!D erapi konser?ati# Pen%akit gin,al terminal meninggal
Dialisis
HD di RS2 Ruma'2 CAPD
gagal ransplantasi gin,al
$er'asil
Prinsip terapi konser?ati# / 04
+en*ega' mem$urukn%a #ungsi gin,al.
a4
Hati@'ati dalam pem$erian o$at %ang $ersi#at ne#rotoksik.
$4
Hindari keadaan %ang men%e$a$kan diplesi ?olume *airan ekstraseluler dan 'ipotensi.
*4
Hindari gangguan keseim$angan elektrolit.
d4
Hindari pem$atasan ketat konsumsi protein 'e=ani.
e4
Hindari proses ke'amilan dan pem$erian o$at kontrasepsi.
#4
Hindari instrumentasi dan sistoskopi tanpa indikasi medis %ang kuat.
g4
Hindari pemeriksaan radiologis dengan kontras %ang kuat tanpa indikasi medis %ang kuat.
74
Pendekatan ter'adap penurunan #ungsi gin,al progresi# lam$at
a4
!endalikan 'ipertensi sistemik dan intraglomerular.
$4
!endalikan terapi IS!.
*4
Diet protein %ang proporsional.
21
d4
!endalikan 'iper#os#atemia.
e4
erapi 'iperurekemia $ila asam urat serum T 09mgG.
#4
erapi 'Iper#os#atemia.
g4
erapi keadaan asidosis meta$olik.
'4
!endalikan keadaan 'iperglikemia.
14
erapi alle?iati?e ge,ala asotemia
a4
Pem$atasan konsumsi protein 'e=ani.
$4
erapi kelu'an gatal@gatal.
*4
erapi kelu'an gastrointestinal.
d4
erapi kelu'an neuromuskuler.
e4
erapi kelu'an tulang dan sendi.
#4
erapi anemia.
g4
erapi setiap in#eksi. 0. erapi simtomatik
04
Asidosis meta$olik
-ika ter,adi 'arus segera dikoreksi2 se$a$ dapat meningkatkan serum ! 3 'iperkalemia 4 / a4
Suplemen alkali dengan pem$erian kalsium kar$onat mg:'ari.
$4 erapi alkali dengan sodium $ikar$onat I(2 $ila PH atau sama dengan ;21 atau serum $ikar$onat atau sama dengan 79 mE:L. 74
Anemia
a4
Anemia Normokrom normositer
Ber'u$ungan dengan retensi toksin pol%amine dan de#isiensi 'ormon eritropoetin 3 ES& / Eritroporti* Stimulating &aktor 4. Anemia ini diterapi dengan pem$erian Re*om$inant Human Er%t'ropoetin 3 r@ HuEPO 4 dengan pem$erian19@19 U per kg BB. $4
Anemia 'emolisis
Ber'u$ungan dengan toksin asotemia.erapi %ang di$utu'kan adala' mem$uang toksin asotemia dengan 'emodialisis atau peritoneal dialisis.
22
*4
Anemia De#isiensi Besi
De#isiensi &e pada C!D $er'u$ungan dengan perdara'an saluran *erna dan ke'ilangan $esi pada dialiser 3 terapi pengganti 'emodialisis 4. !lien %ang mengalami anemia2 tran#usi dara' merupakan sala' satu pili'an terapi alternati# 2mura' dan e#ekti#2 namun 'arus di$erikan se*ara 'ati@'ati. Indikasi tran#usi PRC pada klien gagal gin,al / • •
•
HC atau sama dengan 79 G H$ atau sama dengan ; mg !lien dengan kelu'an / angina pektoris2 ge,ala umum anemia dan 'ig' output 'eart #ailure.
!omplikasi tran#usi dara' /
•
Hemosiderosis Supresi sumsum tulang
•
Ba'a%a o?er'idrasi2 asidosis dan 'iperkalemia
•
Ba'a%a in#eksi 'epatitis ?irus dan C+(
•
Pada Human Leukosite antigen 3HLA4 $eru$a'2 penting untuk ren*ana transplantasi gin,al.
•
14
!elainan !ulit
a4
Pruritus 3uremi* it*'ing4
!elu'an gatal ditemukan pada 7G kasus C!D dan terminal2 insiden meningkat pada klien %ang mengalami HD. !elu'an / • •
Bersi#at su$%ekti# Bersi#at o$%ekti# / kulit kering2 prurigo nodularis2 keratoti* papula dan li*'en s%mpl%
Be$erapa pili'an terapi / • •
•
•
+engendalikan 'iper#os#atemia dan 'iperparatiroidisme erapi lokal / topikal emmolient 3 tripel lanolin 4 &ototerapi dengan sinar U(@B 7 perminggu selama 7@8 mg2 terapi ini $isa diulang apa$ila diperlukan Pem$erian o$at
Dip'en'idramine 7@9 P.O Hidro%6ine 09 mg P.O
23
$4
Eas% Bruis'ing
!e*enderungan perdara'an pada kulit dan selaput serosa $er'u$ungan denga retensi toksin asotemia dan gangguan #ungsi trom$osit.erapi %ang diperlukan adala' tindakan dialisis. <4
!elainan Neuromuskular
erapi pili'ann%a / a4
HD reguler.
$4
O$at@o$atan / Diasepam2 sedati#.
*4
Operasi su$ total paratiroidektomi.
4
Hipertensi
Bentuk 'ipertensi pada klien dengan "" $erupa / ?olum dependen 'ipertensi2 tipe ?asokonstriksi atau kom$inasi keduan%a. Program terapin%a meliputi / 04.
Restriksi garam dapur.
74.
Diuresis dan Ultra#iltrasi.
14.
O$at@o$at anti'ipertensi. 0. erapi pengganti
Adala' terapi %ang menggantikan #ungsi gin,al %ang tela' mengalami kegagalan #ungsi gin,al $aik kronik maupun terminal. Pada masa sekarang ini ada dua ,enis terapi / 04
Dialisis %ang meliputi /
a4
Hemodialisa
$4 Peritoneal dialisis2 %ang terkenal dengan Continous Am$ulator% Peritoneal Dialisis 3 CAPD 4 atau Dialisis Peritoneal +andiri Berkesinam$ungan 3 DP+B 4. 74
ransplantasi gin,al atau *angkok gin,al. <. &*l'a#' 0. Hipertensi. 7. Hiperkalemia. 1. Anemia. <. Asidosis meta$olik. . Osteodistropi gin ,al. 24
8. Sepsis. ;. Neuropati peri#er. . Hiperuremia. BAB III HEMODIALISIS 1. Latar Belaa!" Hemodialisis atau 'emodialisa (haemodialysis) adala' suatu metode %ang diperuntukkan $agi para penderita gagal gin,al %ang $er#ungsi untuk mem$uang produk sisa meta$olisme seperti potasium dan ureadari dara'. Sisa meta$olism e %ang tidak di$uang dan menumpuk dalam dara' akan men,adi ra*un $agi tu$u'. Pada penderita gagal gin,al2 gin,al mereka suda' tidak dapat mem$ersi'kan dara' dari sisa meta$olisme.Se'ingga di$utu'kan terapi pengganti gin,al untuk menggantikan #ungsi gin,al.Saat ini 'emodialisis merupakan terapi pengganti gin,al %ang paling $an%ak dilakukan. a'apan gagal gin,al kronikdi$agi $e$erapa *ara2 sala' satun%a denganmemper'atikan #aal gin,al %ang masi' tersisa. Bila #aal gin,al %ang masi' tersisa suda' minimal se'ingga usa'a@usa'a pengo$atan konser?ati# %ang $erupa diet2 pem$atasan minum2 o$at@o$atan2 dan lain@lain tidak mem$eri pertolongan %ang di'arapkan lagi2 keadaan terse$ut di$eri nama gagal gin,al terminal 3""4. Padastadiuminiterdapatakumulasitoksinuremiadalamdara'%angdapatmem$a'a%akankelangsungan'id up pasien. Pada umumn%a #aal gin,al %ang masi' tersisa2 %ang diukur dengan klirens kreatinin 3!!r42 tidak le$i' dari mL:menit:02;1 m 7. Pasien ""2 apa pun etiologi pen%akit gin,aln%a2 memerlukan pengo$atan k'usus %ang dise$ut pengo$atan atau terapi pengganti 3P4. Peralatan untuk terapi 'emodialisis terdiri dari diali6er2 =ater treatment2 larutan dialisat 3konsentrat4 serta mesin 'emodialisis dengan sistem monitor. Berikut $agan pada proses 'emodialisa /
25
"am$ar 0. Alur 'emodialisis Prinsip@prinsip dasar %ang digunakan saat proses 'emodialisis ada 72 %aitu dialisis dan ultra#iltrasi 3kon?eksi4. Dialisis adala' suatu proses dimana komposisi 6at terlarut dari satu larutan diu$a' men,adi larutan lain melalui mem$ran semipermia$el. +olekul@molekul air dan 6at@6at terlarut dengan $erat molekul renda' dalam kedua larutan dapat mele=ati poripori mem$ran dan $er*ampur sementara molekul 6at terlarut %ang le$i' $esar tidak dapat mele=ati $arier mem$ran semipermia$el. Proses penggeseran 3eliminasi4 6at@6at terlarut 3toksin uremia4 dan air melalui mem$ran semipermia$el atau diali6er $er'u$ungan dengan prose di#usi dan ultra#iltrasi 3kon?eksi4.
Proses di#usi
Proses di#usi adala' proses pergerakan spontan dan pasi# 6at terlarut. +olekul 6at terlarut dari kompartemen dara' akan $erpinda' kedalam kompartemen dialisat setiap saat $ila molekul 6at terlarut dapat mele=ati mem$ran semipermia$el demiki an ,uga se$alikn%a. !e*epatan proses di#usi 6at terlarut tergantung kepada koe#isien di#usi2 luas permukaan mem$ran diali6er dan per$edaan konsentrasi.
Proses ultra#iltrasi
Proses ultra#iltrasi adala' proses pergeseran 6at terlarut dan pelarut se*ara simultan dari kompartemen dara' kedalam kompartemen dialisat melalui mem$ran semipermia$el. Proses ultra#iltrasi ini terdiri dari ultra#iltrasi 'idrostatik dan osmotik. a. Ultra#iltrasi 'idrostatik 0. ransmem$rane pressure 3+P4 26
+P adala' per$edaan tekanan antara kompa rtemen dara' dan kompar temen dialisat melalui mem$ran. Air dan 6at terlarut didalamn%a $erpinda' dari dara' ke dialisat melalui mem$ran semipermia$el adala' aki$at per$edaan tekanan 'idrostatik antara kompertemen dara' dan kompartemen dialisat. !e*epatan ultra#iltrasi tergantung pada per$edaan tekanan %ang mele=ati mem$ran. 7. !oe#isien ultra#iltrasi 3!U#4 Besarn%a permea$ilitas mem$ran diali6er ter'adap air $er?ariasi tergantung $esarn%a pori dan ukuran mem$ran. !U# adala' ,umla' *airan 3ml:,am4 %ang $erpinda' mele=ati mem$ran per mmHg per$edaan tekanan 3pressure gradient4 atau per$edaan +P %ang mele=ati mem$ran. $. Ultra#iltrasi osmotik Dimisalkan ada 7 larutan A dan B dipisa'kan ole' mem$ran semipermia$el2 $ila larutan B mengandung le$i' $an%ak ,umla' partikel di$anding A maka konsentrasi air dilarutan B le$i' ke*il di$anding konsentr asi larutan A. Dengan demikian air akan $erpinda' dari A ke B melalu i mem$ran dan sekaligus akan mem$a= a 6at @6at terlarut didalamn%a %ang $erukuran ke*il dan permia$el ter'adap mem$ran2 ak'irn%a konsentrasi 6at terlarut pada kedua $agian men,adi sama. 1.2
Peralata! Pa+a Me#'! He&+'al'#'#
1.2.1 D'al'=er Diali6er adala' tempat dimana proses HD $erlangsung se'ingga ter,adi pertukaran 6at@6at
dan
*airan
dalam
dara'
dan
dialisat.
+aterial
mem$ran
diali6erdapatter$uatdariSellulose2Sellulose%angdisu$stitusi2Cellulos%nt'eti*
dan
S%nt'eti*.Spesi#ikasidiali6erdin%atakan dengan !oe#isient ultra#iltrasi 3!u#4 dise$ut ,uga permea$ilitas air.!u# adala' ,umla' *airan 3ml:,am4 %ang $erpinda' mele=ati mem$ran permmHg per$edaan tekanan 3 pressure &radient4 atau per$edaan +P %ang mele=ati mem$ran. Besarn%a permea$ilit as mem$ran diali6er ter'adap air $er?ariasi2 tergantung $esarn%a pori dan ukuran mem$ran. !oA diali6er merupakan koe#isien luas permukaan.rans#er adala' kemampuan pen,erni'an dalam ml:menit dari urea pada ke*epatan aliran dara' dan ke*epatan aliran dialisat tertentu. !oA ekui?alen dengan luas permukaan mem$ran2 makin luas permukaan mem$ran semakin tinggi klearensi urea. Diali6er ada %ang memiliki hi&h efficiency atau hi&h flu'.Diali6er hi&h efificiency adala' diali6er %ang mempun%ai luas permukaan mem$ran %ang $esar.Diali6er hi&h flu' adala' 27
diali6er %ang mempun%ai pori@pori $esar %ang dapat mele=atkan molekul %ang le$i' $esar2 dan mempun%ai permea$ilitas tinggi ter'adap air. Ada 1 tipe diali6er %ang steril dan $ersi#at disposi$el %aitu $entuk
hollowfier
(capillary) dialy*er+ parallel flat dialy*er dan coil dialy*er . Setiap diali6er mempun%ai
karakteristik masing@masing untuk men,amin e#ekti#itas proses eliminasi dan men,aga keselamatan penderita. )ang $an%ak $eredar dipasaran adala' $entuk hollowfier dengan mem$ran selulosa.
"am$ar 7. Skema ProsesHemodialisis 1.2.2 ater treate!t Air %ang dipergunakan untuk persiapan larutan dialisat 'arusla' air %ang tela' mengalami pengola'an.Air keran tidak $ole' digunakan langsung untuk persiapan larutan dialisat2 karena masi' $an%ak mengandung 6at organik dan mineral. Air kran ini akan diola' ole' water treatment sistem $erta'ap. Berikut gam$ar sistematika water treatment/ • • • • • • • • • • •
&eed ater S%stem Intake Pump Sand &ilter Car$on &ilter Ion@e*'ange s%stem +i*ron@&ilters Puri#ier Ultra (iolet Sterili6er Ultra +i*ron #iltration ater Pumps Cir*ulation S%stem
2&
"am$ar 1. ,ater -reatment
1.2.3 Lar,ta! +'al'#at a.
D'al'#at a #etat Dialisat asetat tela' dipakai se*ara luas se$agai dialisat standar untuk mengoreksi
asidosis uremikum dan untuk mengim$angi ke'ilangan $ikar$onat se*ara di#usi selama proses 'emodialisis. Dialisat asetat tersedia dalam $entuk konsentrat %ang *air dan relati# sta$il.Di$andingkan dengan dialisat $ikar$onat2 maka dialisat asetat 'argan%a le$i' mura' tetapi e#ek sampingn%a le$i' $an%ak.E#eksa mping%angsering mun*ul sepertimual2munta'2 kepala
sakit2otot
ke,ang2'ipotensi2gangguan'emodinamik2'ipoksemia2
koreksiasidosismen,aditerganggu2intoleransiglukosa2meningkatkan
pelepasan
sitokin.
Adapun komposisi dialisat asetat dan $ikar$onat adala' se$agai $erikut 3ta$el / 0 4 !omponen
Dialisat asetat
Natrium !alium !alsium +agnesium !lorida Bikar$onat Asetat Asam asetat "lukosa .
3mE:l4 0<1 729 02; 92; 007 @ 1 @
Dialisat $ikar$onat 3mE:l4 Lar. asam
Lar. $ikar$onat
Lar. #inal
9 729 02; 92; ; @ @
89 @ @ @ 7 1 @
0<929 729 02; 92; 00;29 1029 <29
< @
@ 211
@ @
211
D'al'#at B'ar&!at Dialisat $ikar$onat terdiri dari 7 komponen konsentrat %aitu larutan asam dan larutan
$ikar$onat.!alsium dan magnesium tidak termasuk dalam konsentrat $ikar$onat karena konsentrasi
%ang
tinggi
dari
kalsium2
magnesium
dan$ikar$onatdapatmem$entukkalsiumdanmagnesiumkar$onat.Larutan$ikar$onatsangatm uda'terkontaminasimikro$a karena konsentratn%a merupakan media %ang $aik untuk pertum$u'an $akteri.!ontaminasi ini dapat diminimalisir dengan =aktu pen%impanan %ang singkat.!onsentrasi $ikar$onat %ang tinggi dapat men%e$a$kan ter,adin%a 'ipoksemia dan alkalosis meta$olik %ang akut.Namun dialisat $ikar$onat $ersi#at le$i' #isiologis =alaupun relati# tidak sta$il.Bia%a untuk sekali 'emodialisi s $ila menggunakan dialisat $ikar$onat relati# le$i' ma'al di$andingkan dengan dialisat asetat. 1.2.5 Me#'! %e&+'al'#'#
2'
+esin 'emodialisis terdiri dari pompa dara'2 sistem pengaturan larutan dialisat dan sistem monitor.Pompa dara' $er#ungsi untuk mengalirkan dara' dari tempat tusukan ?askuler kepada diali6er.!e*epatann%a antara 799@199 ml per menit.Untuk pengendalian ultra#iltrasi diperlukan tekanan negati#. Lokasi pompa dara' $iasan%a terletak antara monitor tekanan arteri dan monitor larutan dialisat. Larutan dialisat 'arus dipanaskan antara 1<@1M 9 C se$elum dialirkan kepada diali6er2 karena su'u larutan dialisat %ang terlalu renda' ataupun mele$i'i su'u tu$u' dapat menim$ulkan komplikasi. Sistem monitoring setiap mesin 'emodilisis sangat penting untuk men,amin e#ekti#itas proses dialisis dan keselamatan penderita.
"am$ar <. +esin Hemodialisis 1.2.: T,#,a! >a#,ler usukan ?askuler (lood access) merupakan sala' satu aspek teknik untuk program HD akut maupun kronik.usukan ?askuler merupakan tempat keluarn%a dara' dari tu$u' penderita menu,u diali6er dan selan,utn%a kem$ali lagi ketu$u' penderita.Ada 7 tipe tusukan ?askuler %aitu tusukan ?askuler sementara dan permanen.
3(
Ba I> I!+'a#' +a! &!tra'!+'a#' He&+'al'#'# I!+'a#' Pasien %ang memerlukan 'emodialisis adala' pasien ""! dan ""A untuk sementara sampai #ungsi gin,aln%a puli'. Pasien@pasien terse$ut din%atakan memerlukan 'emodialisa apa$ila terdapat indikasi / 0. Hiperkalemia 3 ! T 8 mE:l4 7. Asidosis 1. kegagalan terapi konser?ati# <. !adar ureum:kreatinin tinggi dalam dara' . !ele$i'an * airan. 8. Perikarditis dan kon#usi %ang $erat. ;. Hiperkalsemia dan ' ipertensi. Indikator $iokimia=i %ang memerlukan tindakan 'emodialisa @ @ @ @ @
Peningkatan BUN T 79@19 mgG:'ari Serum kreatinin T 7 mgG:'ari Hiperkalemia O?erload *airan %ang para' Odem pulmo akut %ang tidak $erespon dengan terapi medis
Pa+a CRF 0. BUN T 799 mgG 7. Creatinin T mgG 1. Hiperkalemia <. Asidosis meta$olik %ang para' . Uremi* en*epalopati 8. O?erload *airan ;. H$/ grG M grG siap@siap tran#usi
&!tra'!+'a#'
31
+enurut 'iser dan il*o 30MM;4 kontra indikasi dari 'emodialisa adala' 'ipotensi %ang tidak responsi# ter'adap presor2 pen%akit stadium terminal2 dan sindrom otak organik.Sedangkan menurut PERNE&RI 379914 kontra indikasi dari 'emodialisa adala' tidak mungkin didapatkan akses ?askuler pada 'emodialisa2 akses ?askuler sulit2 insta$ilitas 'emodinamik dan koagulasi. !ontra indikasi 'emodialisa %ang lain diantaran%a adala' pen%akit al6'eimer2 demensia multi in#ark2 sindrom 'epatorenal2 sirosis 'ati lan,ut dengan ense#alopati dan keganasan lan,ut 3PERNE&RI2 79914
Ba > T,-,a! He&+'al'#'#
+enurut Ha?ens dan erra 37994 tu,uan dari pengo$atan 'emodialisa antara lain / 0. +enggantikan #ungsi gin,al dalam #ungsi ekskresi2 %aitu mem$uang sisa@sisa meta$olisme dalam tu$u'2 seperti ureum2 kreatinin2 dan sisa meta$olisme %ang lain. 74 +enggantikan #ungsi gin,al dalam mengeluarkan *airan tu$u' %ang se'arusn%a dikeluarkanse$agai urin saat gin,al se'at. 14 +eningkatkan kualitas 'idup pasien %ang menderita penurunan #ungsi gin,al. <4 +enggantikan #ungsi gin,al sam$il menunggu program pengo$atan %ang lain.
32
Ba >I &*l'a#' He&+'al'#'#
+enurut is'er dan il*o 30MM;4 serta Ha?ens dan erra 37994 selama tindakan'emodialisa sering sekali ditemukan komplikasi %ang ter,adi2 antara lain / 04!ramotot !ram otot pada umumn%a ter,adi pada separu' =aktu $er,alann%a 'emodialisa sampai mendekati =aktu $erak'irn%a 'emodialisa. !ram otot seringkali ter,adi pada ultra#iltrasi 3penarikan *airan4 %ang *epat dengan ?olume %ang tinggi. 74Hipotensi er,adin%a 'ipotensi dimungkinkan karena pemakaian dialisat asetat2 renda'n%a dialisat natrium2 pen%akit ,antung aterosklerotik2 neuropati otonomik2 dan kele$i'an tam$a'an $erat *airan. 14 Aritmia Hipoksia2 'ipotensi2 peng'entian o$at antiaritmia selama dialisa2 penurunan kalsium2 magnesium2 kalium2 dan $ikar$onat serum %ang *epat $erpengaru' ter'adap aritmiapada pasien 'emodialisa. <4 Sindrom ketidakseim$angan dialisa Sindrom ketidakseim$angan dialisa diper*a%a se*ara primer dapat diaki$atkan dari osmol@osmol lain dari otak dan $ersi'an urea %ang kurang *epat di$andingkan dari dara'2 %ang mengaki$atkan suatu gradien osmotik diantara kompartemen@kompartemen ini. "radien osmotik ini men%e$a$kan perpinda'an air ke dalam otak %ang men%e$a$kan oedem sere$ri.Sindrom ini tidak la6im dan $iasan%a ter,adi pada pasien %ang men,alani 'emodialisa pertama dengan a6otemia $erat. 4 Hipoksemia Hipoksemia selama 'emodialisa merupakan 'al penting %ang perlu dimonitor pada pasien %ang mengalami gangguan #ungsi kardiopulmonar. 84 Perdara'an Uremia men%e$a$kan ganguan #ungsi trom$osit.&ungsi trom$osit dapat dinilai dengan mengukur =aktu perdara'an.Penggunaan 'eparin selama 'emodialisa ,uga merupakan #aktor risiko ter,adin%a perdara'an. ;4 "anguan pen*ernaan "angguan pen*ernaan %ang sering ter,adi adala' mual dan munta' %ang dise$a$kan karena 'ipoglikemia. "angguan pen*ernaan sering disertai dengan sakit kepala. In#eksi atau peradangan $isa ter,adi pada akses ?askuler. 33
4 Pem$ekuan dara' $isa dise$a$kan karena dosis pem$erian 'eparin %ang tidak adekuat ataupun ke*epatan putaran dara' %ang lam$at.
BAB >II Pr&#e+,r He&+'al'#'# Setela' pengka,ian pradialisis2 mengem$angkan tu,uan dan memeriksa keamanan peralatan2 pera=at suda' siap untuk memulai 'emodialisis. Akses ke s%stem sirkulasi di*apai melalui sala' satu dari $e$erapa pili'an/ #istula atau tandur arterio?enosa 3A(4 atau kateter 'emodialisis dua lumen. Dua ,arum $erlu$ang $esar 3diameter 0 atau 084 di$utu'kan untuk mengkanulasi #istula atau tandur A(. !ateter dua lumen %ang dipasang $aik pada ?ena su$kla?ikula2 ,ugularis interna2 atau #emoralis2 'arus di$uka dalam kondisi asepti* sesuai dengan ke$i,akan institusi.
-ika akses ?askuler tela' ditetapkan2 dara' mulai mengalir2 di$antu ole' pompa dara'. Bagian dari sirkuit disposi$el se$elum dialiser diperuntukkan se$agai aliran arterial2 keduan%a untuk mem$edakan dara' %ang masuk ke dalamn%a se$agai dara' %ang $elum men*apai dialiser dan dalam a*uan untuk meletakkan ,arum/ ,arum arterial diletakkan paling dekat dengan anastomosis A ( pada ?istula atau tandur untuk memaksimalkan aliran dara'. !antong *airan normal salin %ang di klep selalu disam$ungkan ke sirkuit tepat se$e lum pompa dara'. Pada ke,adi an 'ipotensi2 dara' %ang mengalir dari pasien dapat diklem sementara *airan normal salin %ang diklem di$uka dan memungkinkan dengan *epat mengin#u s untuk memper$aiki tekanan dara'. ran#usi dara' dan plasma ekspander ,uga dapat disam$ungkan ke sirkuit pada keadaan ini dan di$iarkan untuk menetes2 di$antu dengan pompa dara'. In#us 'eparin dapat diletakkan $aik se$elum atau sesuda' pompa dara'2 tergantung peralatan %ang digunakan. Dialiser adala' komponen penting selan,utn%a dari sirkuit.Dara' mengalir ke dalam kompartemen dara' dari dialiser2 tempat ter,adin%a pertukaran *airan dan 6at sisa.Dara' %ang meninggalkan dialiser mele=ati dete*tor udara dan #oam %ang mengklem dan meng'entikan pompa dara' $ila terdeteksi adan%a udara. Pada kondisi seperti ini2 setiap o$at@o$at %ang akan di$erikan pada dial%sis di$erikan 34
melalui port o$at@o$atan. Penting untuk diingat2 $agaimanapun $a'=a ke$an%akan o$at@o$atan ditunda pem$eriann%a sampai dial%sis selesai ke*uali memang diperinta'kan. Dara' %ang tela' mele=ati dial%sis kem$ali ke pasien melalui ?enosa atau selang postdialiser.Setela' =aktu tindakan %ang diresepkan2 dial%sis diak'iri dengan mengklem dara' dari pasien2 mem$uka selang aliran normal salin2 dan mem$ilas sirkuit untuk mengem$alikan dara' pasien.Selang dan dialiser di$uang kedalam perangkat akut2 meskipun program dialisis kronik sering mem$eli peralatan untuk mem$ersi'kan dan menggunakan ulang dialiser.
indakan ke=aspadaan umum 'arus diikuti dengan teliti sepan,ang tindakan dial%sis karena pema,anan ter'adap dara'.+asker pelindung =a,a' dan sarung tangan =a,i$ untuk digunakan ole' pera=at %ang melakukan 'emodialisis.
BAB >III Pela#a!aa! He&+'al'#'# 35
a. Perawatan seelum hemodialisa
i. Sam$ungkan selang air dari mesin 'emodialisa. ii. !ran air di$uka. iii. Pastikan selang pem$uka air dan mesin 'emodialisis suda' masuk keluar atau saluran pem$uangan. i?. Sam$ungkan ka$el mesin 'emodialisis ke sto p kontak. ?. Hidupkan mesin. ?i. Pastikan mesin pada pos isi rinse selama 79 menit. ?ii. +atikan mes in 'emodialisis. ?iii. +asukkan selang dialisat ke dalam ,aringan dialisat pekat. i. Sam$ungkan slang dialisat dengan konektor %ang ada pada mesin 'emodialisis. . Hidupkan mesin dengan posisi normal 3siap4. /. $enyiapkan sirkulasi darah.
a. Bukala' alat@alat dialisat dari setn%a. $. empatkan dialiser pada 'older 3tempatn%a4 dan posisi VinsetQ 3tanda mera'4 diatas dan posisi VoutsetQ 3tanda $iru4 di$a=a'. *. Hu$ungkan u,ung mera' dari ABL dengan u,ung VinsetQ dari dialiser. d. Hu$ungkan u,ung $iru dari UBL dengan u,ung VoutsetQ adri dialiser dan tempatkan $u$le tap di 'older dengan posisi tenga'. e. Set in#use ke $otol NaCl 92MG@99 **. #.
Hu$ungkan set in#use ke slang arteri.
g. Bukala' klem NaCl 92MG. Isi slang arteri sampai keu,ung selang lalu klem. '. +emutarkan letak dialiser dengan posisi VinsetQ di$a=a' dan VousetQ diatas2 tu,uann%a agar dialiser $e$as dari udara. i.
utup klem dari slang untuk tekanan arteri2 ?ena2 'eparin.
,.
Buka klem dari in#use set ABL2 UBL.
k. -alankan pompa dara' dengan ke*epatan mula@mula 099 ml:mnt2 kemudian naikkan se*ara $erta'ap sampai 799 ml:mnt. l.
Isi $u$le tap dengan NaCl 92MG sampai 1:< *airan.
36
m. +em$erikan tekanan se*ara intermitten pada UBL untuk mengalirkan udara dari dalam dialiser2 dilakukan sampai dengan dialiser $e$as udara 3tekanan tidak le$i' dari 799 mmHg4. n. +elakukan pem$ilasan dan pen*u*ian dengan NaCl 92MG se$an%ak 99 ** %ang terdapat pada $otol 3kal#4. Sisan%a ditampung pada gelas ukur. o. "anti kal# NaCl 92MG %ang kosong dengan kal# NaCl 92MG $aru. p. Sam$ungkan u,ung $iru UBL dengan u,ung mera' ABL dengan menggunakan konektor. . +eng'idupkan pompa dara' selama 09 menit. Untuk dialiser $aru 0@79 menit2 untuk dialiser reuse dengan aliran 799@79 ml:mnt. r.
+engem$alikan posisi dialiser ke posisi semula dimana VinsetQ diatas dan VoutsetQ di$a=a'.
s. +eng'u$ungkan sirkulasi dara' dengan sirkulasi dialisat selama @09 menit siap untuk di'u$ungkan dengan pasien 3soaking4. c. Persiapan pasien.
04
+enim$ang BB
74
+engatur posisi pasien.
14
O$ser?asi !U
<4
O$ser?asi (
4 +elakukan kamulasi:#ungsi untuk meng'u$ungkan sirkulasi2 $iasan%a mempergunakan sala' satu ,alan dara':$lood akses seperti di$a=a' ini/
•
Dengan inter?al A@( S'unt:#istula simino Dengan eksternal A@( S'unt:s*'ungula.
•
anpa 0@7 3?ena pulmonalis4.
•
37
BAB I? Pr&#e# e*era@ata! 0. Pengka,ian Pengka,ian Pre HD Ri=a%at pen%akit2 ta'ap pen%akit Usia • •
•
!eseim$angan *airan2 elektrolit
•
Nilai la$oratorium/ H$2 ureum2 *reatinin2 PH
•
!elu'an su$%ekti#/ sesak na#as2 pusing2 palpitasi
•
Respon ter'adap dial%sis se$elumn%a.
•
Status emosional
•
Pemeriksaan #isik/ BB2 suara na#as2 edema2 (2 -(P
•
Sirkuit pem$ulu' dara'.
Pengka,ian Post HD ekanan dara'/ 'ipotensi !elu'an/ pusing2 palpitasi • •
•
!omplikasi HD/ ke,ang2 mual2 munta'2 ds$
I. D'a"!&#a e*era@ata! a!" ,!4,l *a+a l'e! a!" e!-ala!' %e&+'al'#a Pre HD 0. !urang pengeta'uan $er'u$ungan dengan kurang #amilier dengan sum$er in#ormasi. 7. Cemas $.d krisis situasional I!tra HD 0. !ele$i'an ?olume *airan $er'u$ungan dengan kelema'an proses pengaturan 7. !etidak$erda%aan $er'u$ungan dengan perasaan kurang kontrol2 ketergantungan pada dial%sis2 si#at kronis pen%akit 1. Resiko in#eksi $er'u$ungan dengan prosedur in?asi?e P&#t HD 0. Resiko *edera $er'u$ungan dengan akses ?askuler dan komplikasi sekunder ter'adap penusukan 7. !urang pengeta'uan $er'u$ungan dengan pera=atan diruma'
3&
BAB ?I A+e,a#' He&+'al'#'#
!e$er'asilan 'emodialisis $er'u$ungan dengan adekuatn%a suatu tindakan 'emodialisis dise$ut adekuasi 'emodial isis.Ban%ak parameter %ang $erpengaru' dalam 'al ini. +enurut 'e Renal P'%si*ians Asso*iations 3RPA4 di ta'un 0MM1 mem$uat a*uan parameter se$agai $erikut /
Umur le$i' dari 0 ta'un.
Hemodialisis dilakukan 1 kali per minggu selama 1 'ingga < ,am
Residual #ungsi tidak diper'itungkan
!t:? diukur tiap $ulan minimal 0275 Urea Reduction Ratio 3URR4 le$i' dari 8G
Perlu persamaan pengam$ilan sampel dara'
Pem$erian dosis saat 'emodialisis
Diali6er reuse
!en%amanan : kepatu'an pasien Sedangkan menurut National !idne% &oundation@Dialis%s Out*omes Wualit% Initiati?e 3N!&
DOWI4 pada ta'un 0MM2 mem$uat tu,uan 'emodialisis untuk /
!epentingan klinik
Per$aikan pela%anan Hasil %ang le$i' $aik Se*ara klinis 'emodialisis reguler dikatakan adekuat ,ika keadaan umum dan nutrisi penderita
dalam keadaan $aik2 tidak ada meni#estasi uremi serta diupa%akan re'a$ilitasi penderita kem$ali pada akti?itas seperti se$elum men,alani 'emodialisis.Adapun kriteria klinis adekuasi 'emodialisis adala' se$agai $erikut/ 0. !eadaan umum dan nutrisi %ang $aik 7. ekanan dara' normal. 3'
1. <. . 8. ;. .
idak ada ge,ala aki$at anemia. er*apai keseim$angan air2 elektrolit dan asam $asa. +eta$olisme Ca2 dan P terkendali serta tidak ter,adi osteodistro#i renal. idak didapatkan komplikasi aki$at uremia. er*apai re'a$ilitasi pri$adi2 keluarga dan pro#esi. !ualitas 'idup %ang memadai.
Sedangkan #aktor@#aktor %ang mempengaru'i adekuasi 'emodialisis adala' /
Aliran larutan dengan molekul $esar dengan Hi&h 0lu'
+em$ran iocompatiility
Inisiasi HD
Dosis HD : Nutrisi
Pemeriksaan !t:?5 URR rutin 3minimal setiap $ulan4
!ualitas 'idup Adekuasi 'emodialisis diukur dengan meng'itun
gUreaReductionRatio3URR4dan3!t:(4.!t:(urea
digunakan
untuk
meren*anakan peresepan
'emodialisis serta menilai adekuasi 'emodialisis2 sedangkan Urea reduction ratio 3URR4 atau Rasio Reduksi Urea 3RRU4 merupakan pedoman %ang seder'ana dan praktis untuk menilai adekuasi 'emodialisis. "ational1ooperative#ialysisStudy(NCDS42merupakanpenelitianprospekti#skalaluaspertama
%ang menilai adekuasi 'emodialisis. Dalam penelitian ini disimpulkan $a'=a urea merupakan pertanda %ang
memadai
untuk
penilaianadekuasi'emodialisis2dantingkatke$ersi'anurea
dapatdipakai
untukprediksikeluaran (outcome)daripenderita.Lo=riedalampenelitiann%amen%impulkan$a'=a loodure anitro&en3BUN4%ang tinggi men%e$a$kan meningkatn%a mor$iditas.
2.1
Me!"%'t,!" A+e,a#' He&+'al'#'#
2.1.2 R,,# L&"ar'ta Nat,ral t7> RRU di'itung dengan men*ari rasio 'asil pengurangan kadar urea predialisis di$agi kadar urea pas*a dialisis. RRU adala' prosentase dari urea %ang dapat di$ersi'kan dalam sekali tindakan 'emodialisis. RRU merupakan *ara paling seder'ana dan praktis untuk menilai adekuasi 'emodialisis2 tetapi tidak dapat dipakai untuk meren*anakan dosis 'emodialisis. !t pada !t:( urea adala' ,umla' $ersi'an urea dari plasma per satuan =aktu dan ( merupakan ?olume distri$usi dari urea dalam satuan liter.! adala' klearensi dalam satuan L:menit2 diper'itungkan dari !oA diali6er serta ke*epatan aliran dara' dan ke*epatan aliran dialisat2 t adala' =aktu tindakan 'emodialisis dalam satuan menit. !t:( akan $ernilai le$i' dari 027 saat e?aluasi menandakan $a'=a suda' men*ukup s%arat normal. !t:( men,adi metode pili'an untuk mengukur dosis dialisis %ang 4(
di$erikan karena le$i' akurat menun,ukkan peng'ilangan urea2 $isa dipakai untuk mengka,i status nutrisi pasien dengan memungkinkan per'itungan angka kata$olisme protein %ang dinormalisir2 dan $isa dipakai untuk peresepan dialisis untuk penderita %ang memiliki #ungsi renal residual.279. Dalam menggunakan rumus ini diasum sikan $a'=a konsep %ang dipak ai adala' model sin&lepool urea kinetik. Cara ini merupakan pen%eder'anaan dari per'itungan $odel Kinetic Ureum 3+!U42 dimana !t merupakan ,umla' $ersi'an urea dari plasma dan ( merupakan ?olume distri$usi dari urea. ! dalam satuan L:menit2 diper'itungkan dari !oA diali6er serta ke*epatan aliran dara' dan ke*epatan aliran dialisat2 t adala' =aktu tindakan HD dalam satuan me nit2 sedangkan ( dalam satuan liter. Rumus %ang dian,urkan ole' N!&@DOWI adala' generasi kedua %ang dikemukakan ole' Daugirdas.
t7> ;L! (R ; 0800< t) (5 ; 38: R) UF7
Dimana / 0. 7. 1. <. .
Ln adala' logaritma natural. R adala' BUN setela' dialisis di$agi BUN se$elum dialisis t adala' lama =aktu dialisis dalam ,am. U& adala' ?olume ultra#iltrasi dalam liter. adala' $erat pasien setela' dialisis dalam kg.
Peng'itungan dilakukan sesuai dengan Rumus Linier Daugirdas %ang le$i' seder'ana $erupa/ t7>282 383 (R;0803) ; UF7) Dimana / 0. 7. 1. <.
R adala' BUN setela' dialisis di$agi BUN se$elum dialisis. U& adala' ?olume ultra#iltrasi dalam liter. adala' $erat pasien setela' dialisis dalam kilogram. Re@e?aluasi dari data NCDS menun,ukkan $a'=a !t:( kurang dari 92 di'u$ungkan dengan meningkatn%a mor$iditas2 sedangkan !t:(029@027 di'u$ungkan dengan mortalitas %ang renda'. Batasan minimal !t:( iala' le$i' dari 027 untuk penderita %ang men,alani 'emodialisis 1 kali seminggu. Sedangkan untuk kelompok penderita dia$etes2 Collins mengan,urkan menaikkan !t:( men,adi 02<.Hemodialisis 7 kali seminggu 'an%a dilakukan untuk sementara dan 'an%a untuk penderita %ang masi' mempun%ai klirensia T ml:menit.
R,,#;r,,# #eel,!a @ !t:( J Ln3BUN se$elum HD:BUN sesuda' HD4 3"ot*'20M4 @ !t:( J 929< PRU@027 @ !t:( J
3-indal20M;4 3Bart'2 0M4
41
@ !t:( J @ln3R@9299t4@ U&:4
3Daugirdas2 0MM4
@!t:(J@ln3R@9291@U&:4
3+ana'an20MM4
@!t:(J92978PRU@92<8
3Dugirdas20MM94
@!t:(J92971PRU@927<
3Basile20MM94
@!t:(J92987PRU@72M;
3!err20MM14
PRU Percent Reduction Urea (BUN #eel, HD;BUN #e#,+a% HD) 1007BUN #eel, HD 2.1.2 Ra#'& Re+,#' Urea (R RU). Cara lain untuk mengukur adekuasi 'emodialisis adala' dengan mengukur RRU. Rumus %ang dian,urkan ole' Lo=rie adala' se$agai $erikut / RRU () 100 (1;Ct7C&) !eterangan / Ct adala' BUN setela' 'emodialisis dan Co adala' BUN se$elum 'emodialisis. Cara ini paling seder'ana dan paling praktis digunaka n untuk pengukuran AHD. Ban%ak dipakai untuk kepentingan epidemiologi2 dan merupakan prediktor ter$aik untuk mortalitas penderita HD reguler. !elema'an *ara ini karena tidak memper'itungka n #aktor ultra#iltrasi2 protein cataolic rate 3PCR4 dan sisa klirens %ang masi' ada. Cara ini ,uga tidak dapat dipakai untuk meren*anakan dosis HD. N!&@DOWI memakai $atasan $a'=a HD 'arus dilakukan dengan RRU T 8G. Dalam se$ua' penelitian dengan menggunakan RRU untuk mengukur dosis dialisis2 tela' ditun,ukkan $a'=a penderita %ang menerima RRU X89G memiliki mortalitas %ang le$i' renda' dari %ang menerima RRU 9G. 2.1.3 Cara alter!at'$ ,!t, e!'la' AHD. 1.
Per4e!t Re+,4t'&! Urea (PRU). Per'itungan !t:( dengan menggunakan PRU tidak dian,urkan ole' N!&@DOWI karena dapat
men%e$a$kan pen%impangan sampai 79G. -ika $atasan kesala'an ter'adap +!U %ang dapat ditoleransi sampai G2 maka rumus dari -indal 'an%a akurat untuk !t:(J92M@020. Sedangkan untuk rumus dari Basile 'an%a akurat untuk !t:(J 928 sampai 021. 2. T&tal D'al#ate C&lle4t'&!. Pengumpulan dialisat total2 se$enarn%a *ara ini dapat men,adi standar $aku pengukuran HD2 akan tetapi pengumpulan dialisat %ang men*apai M9@09 liter tidak praktis. 3.
at, t '!+aa! H D. aktu tindakan HD dapat dipakai se$agai pengukur AHD2 independen dari !t:( ataupun RRU.
+akin lama tindakan HD2 klirens dari molekul %ang le$i' $esar dari urea diperkirakan akan le$i' $aik. -uga akan ter,adi intra?askuler eu?olemia %ang le$i' $aik dimana 'al ini akan mengurangi 42
komplikasi kardio?askuler. +eskipun data penun,ang se*ara klinis $elum lengkap2 lama HD %ang dian,urkan minimal adala' 72 ,am. 5.
Urea re&al '!+e (URI). Adala' indek pem$ersi'an dari urea merupakan *ara $aru untuk mengukur AHD2 dan masi'
sangat sedikit pengalaman klinis dalam penggunaann%a. aktu tindakan 'emodialisis dapat dipakai se$agai pengukur analisis 'emodialisis2 independen dari !t:( ataupun RRU. Semakin lama tindakan 'emodialisis2 klirens dari molekul %ang le$i' $esar dari ureum diperkirakan akan le$i' $aik. Selain itu ,uga akan mengaki$atkan ter,adin%a intra?askuler eu?olemia %ang le$i' $aik dan dapat mengurangi komplikasi kardio?askuler.Hemodialisis dianggap adekuat2 ,ika /
+or$iditas : mortalitas menurun ,angka pendek : pan,ang Pelaksanaan se*ara rutin !ualitas 'idup $aik Parameter / t7 089 182 URR :: 9: (rata;rata 6:)
Dosis adekuasi 'emodialisis adala' se$agai $erikut / 0. Setiap pasien di$eri *atatan program perkem$angan dari a=al 'emodialisis 7. Penentukan !t:?2 dosis HD 3Deli?er% Dose4 1. arget !t:? 0275 URR 8G dengan HD 1 kali p er minggu selama < ,am atau HD 7 kali per minggu selama < 'ingga ,am <. !t:? URR setiap $ulan Untuk peritoneal dialisis / 0. Nilai Clearan*e 7. arget !t:? minimal 02; per minggu 1. arget 1reatinin 1learance 89 L per minggu pada hi&h avera&e. Sedangkan pada low avera&e 9 L per minggu
!etika 'emodialisis $erlangsung2 dilakukan pemantauan se$agai $erikut/ 04 Pengukuran !t:? total mingguan 1reatinin 1learance tiap
43
2.1.5 Me!",,r T7> a!" D'er'a! Se*ara indi?idual semestin%a kita 'arus selalu meren*anakan dosis HD %ang akan dilakukan dalam setiap tindakan HD2 adapun target minimal %ang ditentukan untuk !t:( J027 atau setara dengan RRU X8G 3N!&@ DOWI4. Dalam meren*anakan dosis HD se$aikn%a diper'itungkan !t:( 021 atau setara dengan RRU ;9G2 karena terdapatn%a 'al@'al %ang $erpengaru' / a. )ang dilakukan le$i' renda' dari %ang diren*anakan . 0. Aliran dara' se$enarn%a le$i' lam$at dari %ang tertera dipanel. 7. Aliran dara' dilam$atkan karena alasan tertentu. 1. Resirkulasi. <. aktu tindakan HD %ang sesunggu'n%a le$i' pendek dari %ang diren*anakan. . !oA diali6er le$i' renda' dari %ang tertera dalam spesi#ikasi pa$rik. 8. ( penderita le$i' $esar dari pada %ang tertera dalam normogram. $. )ang dilakukan le$i' tinggi di$anding %ang diren*anakan. 0. Blood urea@nitrogen 3BUN4 paska@HD le$i' renda' karena tidak tepatn%a pengam$ilan sample seperti resirkulasi kardiopulmonari. 7. ( dari penderita le$i' ke*il dari pada %ang tertera dalam normogram. 1. Diali6er le$i' e#isien2 =aktu tindakan HD le$i' pan,ang. Pada umumn%a kita akan mem$erikan ,umla' dialisis maksimum %ang $isa diterima penderita dalam =aktu tertentu. Idealn%a memakai diali6er dengan nilai !oA tinggi untuk seluru' penderita2 $a'kan untuk penderita ke*il dan untuk =anita. Pemakaian diali6er !oA tinggi dan penggunaan larutan dialisis $ikar$onat tidak akan mengaki$atkan peningkatan e#ek samping. Diali6er !oA tinggi $iasan%a relati# le$i' ma'al.Di $e$erapa tempat dimana pemakaian ulang tidak tersedia2 dan $ia%a %ang tinggi melema'kan pemakaian dial%6er ini.-uga di$e$erapa tempat %ang masi' menggunakan larutan dialisis asetat2 pemakaian diali6er !oA tinggi $isa meningkatkan e#ek samping.erlepas dari $ia%a2 diali6er !oA tinggi 3!oA T;994 perlu dipakai pada pasien $esar2 terutama penderita pria %ang $esar %ang padan%a ( %ang dita#sirkan T< liter. Pada penderita $esar dial%sis selama < ,am2 memakai diali6er !oA renda'2 =alaupun ke*epatan aliran dara' tinggi tidakla' mungkin memadai.00 Diali6er !oA tinggi ,uga perlu dipakai dalam dial%sis singkat 312 ,am4. !e*epatan aliran dara' %ang tinggi dan menggunakan dialiser !oA renda ' tidak akan mem$erikan dialisis %ang memadai.
44
Pemakaian ke*epatan aliran dara' %ang tinggi2 dialiser !oA tinggi2 dan durasi dialisis pendek $isa mem$erikan peng'ilangan ureum %ang memadai tetapi tidak selalu men,amin klearensi %ang memuaskan dari $a'an $erat molekul %ang le$i' $esar2 karena peng'ilangan $a'an ini tidak meningkat dengan ke*epatan aliran dara' %ang tinggi. Pada saat ini $an%ak pusat dialisi s %ang memakai diali6er $esar dengan mem$ran #luks tinggi2 %ang memiliki klearensi molekul tenga' %ang le$i' tinggi dari pada dialiser %ang lama. Be$erapa pusat dialisis masi' mendukung pendekatan dial%sis %ang lama dan lam$at dengan memakai diali6er !oA renda' serta ke*epatan arus dara' relati# renda'2 dan lama dialisis < ,am atau le$i' dan mem$erikan !t:( X029. Dari $e$erapa penelitian men%atakan $a'=a perlun%a pem$erian dosis HD %ang maksimum agar ter*apai target AHD2 seperti penelitian Port &! dkk melaporkan $a'=a penderita dengan RRU T;G di$anding RRU ;9@;G mempun%ai resiko relati# le$i' renda' daripada RRU ;9@;G pada penderia $erat $adan renda' dan sedang. ood H& dkk mem$andingkan mem$ran 'ig'@#lu dan mem$ran lo=@#lu pol%sul#one2 mendapatkan $a'=a mem$ran 'ig'@#lu menurunkan resiko mortalitas pada penderita non dia$etetes.
2.2
Pe!"",!aa! 2 D'al '=er Paralel Ata, Ser' Me!'!"ata! AHD.
er,adin%a peningkatan mortalitas dan mor$iditas penderita HD reguler pada saat ini masi' men,adi masala'.Dari penelitian dilaporkan $a'=a sala' satu pen%e$a$ mortalitas %ang tinggi dan tidak produkti#n%a penderita terse$ut karena tindakan HD %ang tidak adekuat. Seperti pada penelitian I#udu dkk mendapatkan $a'=a dosis 'emodialisis standard pada penderita dengan $erat $adan le$i' dari 827 kg tidak mendapatkan 'asil %ang adekuat. Penelitian ol#e dkk mengenai luas permukaan tu$u'2 dosis HD dan mortalitas mendapatkan luas permukaan tu$u' $er'u$ungan dengan mortalitas serta $erkorelasi langsung dengan dosis HD. +en%atakan $a'=a dosis HD %ang di$erikan merupakan keadaan indi?idual . Penelitian !u'lmann melaporkan $a'=a penderita dengan ?olume distri$us i urea T<729 liter atau luas permukaan tu$u' T729 m7 merupakan pasien %ang mempun%ai risiko dosis 'emodial%sis %ang tidak adekuat. Penelitian Sala'udeen dkk pada penderita HD $erat $adan le$i' mendapatkan 'asil !t:( le$i' renda' dan $erpengaru' negati# ter'adap sur?i?al. Penelitian Elango?an dkk melaporkan $a'=a =alaupun menggunakan diali6er %ang luas2 ke* epatan aliran dara' dan aliran dialisat %ang tinggi penderita $erat $adan X9 kg atau ?olume distri$usi urea T<8 liter tidak satupun %ang men*apai !t:( 02< setara dengan RRU T;9G2 penelitian terse$ut mengan,urkan perlu tero$osan HD pada penderita $erat $adan $esar. Ole' karena 'al terse$ut $er$agai usa'a dilakukan untuk meningkatkan AHD.ela' diketa'ui $a'=a untuk meningkatkan AHD dapat dilakukan dengan memperlama =aktu dialisis2 meningkatkan
45
ke*epatan aliran dara' dan atau aliran dialisat2 meningkatkan luas permukaan mem$ran diali6er dengan memakai diali6er !oA tinggi. Ak'ir@ak'ir ini meningkatkan AHD dapat dilakukan dengan meningkatkan luas permukaan mem$ran diali6er dengan memakai memakai 7 diali6er %ang di'u$ungkan se*ara paralel atau se*ara seri. Ari dalam penelitiann%a melaporkan $a'=a penggunaan 7 *oil diali6er se*ara seri dapat mempersingkat lama =aktu HD. Nolp' dkk penelitiann%a menggunakan 7 diali6er paralel mendapatkan total klearens $erat molekul renda' 3ureum4 %ang menurun2 men%impulkan terdapatn%a e#ikasi dialisis. Srid'ar dkk penelitian pada penderita $erat $adan XM kg mem$andingkan penggunaan 7 diali6er paralel dan diali6er tunggal melaporkan 7 diali6er paralel dapat meningkatkan !t:(. Po=ers dkk menggunakan 7 diali6er di'u$ungkan se*ara paralel pada penderita dengan $erat $adan $esar mendapatkan RRU meningkat $ermakna. Denninson menggunakan 7 diali6er %ang di'u$ungkan se*ara seri untuk meningkatkan AHD mendapatkan per$aikan RRU dari 7G men,adi 8
46
BAB ?II e'-aa! Re,#e He&+'al'#a RSI A. Latar elaa!" •
!eter$atasan se*ara te'nik
•
Pertim$angan $ia%a
•
Priming dengan dara'
•
(olume dial%6er $esar
•
+emerlukan trans#usi dara' TT
•
Disimpan dengan dara' didalam dial%6er
•
•
•
&irst use rea*tion / 'ipotensi2 n%eri punggung2 mual2 munta'2 n%eri dada2 ='ee6ing2 na#as pendek25 aki$at akti#asi *omplement dan et'%len oide. Reuse akan mengurangi akti#asi *omplement dan konsentrasi et'%len oide Saat ini ; G dial%sis menggunakan reuse
•
Harus sesuai standard dari AA+I
•
erutama ditu,ukan untuk dial%6er@'ollo= #i$er.
•
Dapat dilakukan se*ara manual dan alat otomatis.
•
Langka'7 reuse dial%6er /
0. 7. 1. <. . B.
Indenti#ikasi dial%6er2pem$ilasan 3rinsing4 pem$ersi'an 3*leaning42pengu,ian #ungsi sterilisasi pem$ersi'an st erilant pemeriksaan ku alitas. I+e!t'$'a#'
•
Han%a dipergunakan untuk satu pasien
•
Identi#ikasi dengan ,elas /
Nama ,umla' reuse residual #i$er $undle ?olume 47
pelaksana
C. •
Pe'la#a! (r'!#'!") Setela' dial%6er dipakai selan,utn%a di$ilas untuk mem$ersi'kan residu dara' untuk meli'at keutu'an masing7 #i$er dan meng'ilangkan $a'an7 organik tersisa 3*ega' pertum$u'an $akteri4.
•
Dipergunakan air $e$as pirogen dan $akteri
•
Diker,akan diruang terpisa'
•
Pem$ilasan pada kompartement dara' dan dialisat.
•
Harus konsisten 5 tekanan air2 ke*epatan aliran2 ,enis aliran 3terus menerus2 pulsatil42 reverse ultrafiltration
•
Dipergunakan $a'an kimia / sodium '%po*'lorite atau '%drogen peroide.
•
Untuk pem$ersi'an dan disin#e*tant
•
Hati7 penggunaan sodium '%po*'lorite / per'atikan konsentrasi dan =aktu pemaparan. !onsentrasi T 7G atau =aktu T 09 mnt men%e$a$kan kerusakan mem$ran *elulose2 konsentrasi T 0G dan =aktu T 0 mnt pada kondisi tertentu men%e$a$kan terlepasn%a endapan lapisan protein pelindung pada mem$ran *elulose
D.
Pe!",-'a! (te#t'!")
•
Pengu,ian meliputi integritas struktur dan #ungsi.
•
(olume residual dalam 'ollo= #i$er 3&B(2 C(42 $ila 9G tidak dipergunakan lagi.
•
Pengu,ian ter'adap ke*epatan ultr#iltrasi2 $ila T 79G tidak dipergunakan lagi.
•
Pengu,ian ke$o*oran
•
Pemeriksaan #isik2 ke$o*oran2 peru$a'an =arna #i$er2 retak dll.
E. •
•
•
Ster'l'#a#' )ang sering digunakan / #ormalde'%de2 Renalin2 glutaralde'%de. &ormalde'%de minimum konsentrasi < G2
4&
•
Pengu,ian disin#e*tant dengan menggunakan *linitest
Pem$ersi'an sterilant •
•
Se$elum dial%ser digunakan 'arus di$ersi'kan dari sterilant. Dial%ser di$ilas se$elum digunakan dengan salin dan kompartemen dial%sat di$ilas dengan dialisat.
•
aktu pem$ilasan 0 < menit2
•
Residual desin#e*tant mg:L #ormalde'%de.3 dgn reagen S*'i##Qs dan metoda Hant6*'4 Quality assurance +a! Quality Control
F. •
•
•
•
2uality assurance 3?eri#ikasi $a'=a apa %ng tertulis diprosedur dan ke$i,aksanaan tela' diker,akan dengan $enar. 2uality control / menentukan $a'=a material dan proses %ang digunakan untuk men%iapkan dial%ser tela' sesuai dengan spesi#ikasi $akku dari dial%ser.
Harus ada protokol $aku 3se$agai dokumen4 untuk setiap ta'apan prosedur ini. Air %g digunakan sesuai dengan standard $aku untuk men*ega' kontaminasi dengan sat pirogen atau $akteri. 3799 C&U.mL dan EU: 0 ng:mL4. +inamal 0 $ulan sekali dilakukan pemeriksaan ini.
•
G. •
•
•
•
Pengu,ian konsentrasi disin#ektan er,"'a! *e!"",!aa! reuse dialyzer Penggunaan ,angka pan,ang perlu per'atian terutama pada status kese'atan pasien Dialisis %ang tidak e#ekti# aki$at penurunan se*ara progresi# permukaan mem$ran men%e$a$kan chronic underdialysis. Perlu pemeriksaan &B( setiap kali selesai prosedur. Risiko ter,adin%a in#eksi aki$at sterilisasi %ang tidak adekuat2 perna' dilaporkan ter,adin%a outrake in#eksi dengan m%*o$a*terium2 gram negati?e $a*teriemia2 #ungiemia. Reaksi pirogenik aki$at #ormalde'%de dan renalin. Se*ara $ermakna $er'u$ungan dengan $erapa kali di proses ulang.
•
H.
Biokompati$el diali6er le$i' $erisiko ter,adin%a in#eksi T&#'#'ta# ,,lat'$
•
!ontro?ersi toksisitas pada pemakaian ,angka pan,ang aki$at residu disin#ektan
•
Residu ppm
•
Anti@N@like anti$od% 4'
•
er,adin%a 'emolisis intra?askuler
•
!erusakan gin,al transplant $ila tidak di'angatkan da'ulu se$elum di*angkokkan
•
!arsinogenik $aik untuk pasien dan peker,a dalam ,angka pan,ang.
•
Penting untuk pengu,ian residu DAFTAR PUSTAA
Pri*e2 S%l?ia A and illson2 Lorraine +2 0MM82 Pato#isiologi/ !onsep !linis Proses@Proses pen%akit2 Edisi empat2 E"C2 -akarta Soeparman aspad,i2 799;2 Buku A,ar Ilmu Pen%akit Dalam2 -ilid II Edisi (2 &!UI2 -akarta idmann2 0MM2 in,auan !linis Atas Hasil Pemeriksaan La$oratorium2 Edisi M2 E"C2 -akarta Hakim R+2 Depner a2 Parker III &.Adeua*% o# 'emodila%sis.Am -. o#!idne% Dis. 0MM75 79/ 09; 071 +ateri Pendidikan dan Pelati'an Dialisis untuk Dokter Umum dan Spesialis RSUP Dr. !ariadi Semarang Periode Okto$er 7901 +ateri Pendidikan dan Pelati'an Dialisis untuk Pera=at Angkatan ( RSUP Dr. Sard,ito -og,akarta Periode Agustus 7901
5(
PENUTUP Dengan ditetapkan%a Pedoman Pela%anan Unit Hemodialisa ini maka setiap personil RS Happ% Land +edi*al Centre agar dapat melaksanakan ketentuan tentang Pedoman Pela%anan Unit Hemodialisa ini dengan se$aik $aikn%a.
Ditetapkan ole'
Dr. Ro$ert Sitorus2 ++R Direktur RS Happ% Land +edi*al Centre
51
52
