PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG 2012
DAFTAR ISI
Halaman Judul .............................................................................................
i
Daftar Isi .....................................................................................................
ii
BAB I
PENDAHULUAN ...........................................................................
1
A. Latar belakang ......................................................................
1
B. Maksud dan Tujuan ..............................................................
1
C. Ruang Lingkup .......................................................................
2
D. Pengertian ............................................................................
2
E. Dasar hukum ........................................................................
3
MATERI & ISI
..........................................................................
4
A. Isi Rekam Medis ...................................................................
4
B. Jenis Formulir Rekam Medis ................................................
7
C. Kode Warna Nomor Rekam Medis ........................................
12
D. Penyelenggaraan Rekam Medis ...........................................
13
E. Penyimpanan & Pemusnahan ...............................................
14
F.
Kerahasiaan Rekam Medis ....................................................
14
G. Hak Entri Data ke Berkas Rekam Medis ...............................
15
H. Hak Akses Berkas Rekam Medis ..........................................
15
I.
Keamanan Berkas Rekam Medis ..........................................
16
J.
Kepemilikan, Pemanfaatan & Tanggungjawab ......................
16
K. Peminjaman Berkas Rekam Medis di Filing ..........................
17
L.
Data Identifikasi Pasien .........................................................
17
M. Simbol, Singkatan, Tanda Bahaya, Kode Tindakan Prosedur ...
18
N. Kelengkapan Isi Rekam Medis ..............................................
18
O. Ringkasan Pulang dan Transfer Pasien .................................
19
P. Pelaporan ............................................................................
20
Q. Review / Analisa Berkas Rekam Medis .................................
21
R. Alur Berkas Rekam Medis .....................................................
22
S. Pengorganisasian .................................................................
23
T.
Pelayanan Rekam Medis ......................................................
24
BAB III PENUTUP ......................................................................................
26
BAB II
ii Rev.00
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan memiliki peran yang sangat strategis dalam upaya mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat khususnya di wilayah Jawa Tengah umumnya seluruh Indonesia. Dewasa ini peran strategis tersebut semakin menonjol mengingat timbulnya perubahanperubahan
epidemiologi
penyakit,
perubahan
struktur
demografis,
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK), perubahan struktur sosial ekonomi masyarakat dan pelayanan yang lebih bermutu, ramah dan sanggup memenuhi kebutuhan masyarakat atau pasien terhadap tuntutan perubahan pola pelayanan kesehatan di Indonesia (Aditama, 2002). Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang sebagai lembaga kesehatan dituntut pula untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada masyarakat. Definisi rekam medis (RM) dalam Permenkes Nomor: 269/MENKES/ PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Depkes RI, 2008). Pelayanan rekam medis yang berkualitas merupakan keadaan yang diinginkan oleh pasien, keluarga pasien, pemberi pelayanan dan rumah sakit. B. MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud Dengan tersusunnya Pedoman Pelayanan Rekam Medis dapat dijadikan acuan dalam pengelolaan pelayanan rekam medis di RSUP Dr. Kariadi Semarang. 2. Tujuan a. Terselenggaranya pelayanan rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b. Meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan rekam medis RSUP Dr. Kariadi Semarang.
1 Rev.00
c. Tercapainya misi Instalasi Rekam Medis yaitu menjadi Instalasi Rekam Medis terbaik se-Indonesia. C. RUANG LINGKUP Ruang lingkup pelayanan rekam medis meliputi pendaftaran pasien (admission), penyediaan rekam medis, pendistribusian rekam medis, pengelolaan rekam medis, penyimpanan rekam medis, pemusnahan rekam medis dan penyusunan laporan internal dan eksternal rumah sakit.
D. PENGERTIAN 1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 2. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang undangan. 3. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. 4. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi dan / atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik. 5. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi. 6. Keluarga terdekat adalah suami atau isteri, orang tua yang sah atau anak kandung, dan saudara kandung. 7. Wali adalah orang yang secara hukum dianggap sah mewakili kepentingan orang lain yang tidak kompeten (dalam hal ini pasien yang tidak kompeten) 8. Falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai : Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggung jawabkan (ALFRED AIR)
2 Rev.00
E. DASAR HUKUM Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di RSUP Dr. Kariadi adalah : 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 4. PP No. 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis / Medical Records 6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 585 Tahun 1989 Tentang Persetujuan Tindakan Medik. 7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan 8. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 / Yan.Med / RS.3m.Dik /YMU/I/1991 Tentang Petunjuk Pelaksana Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record. 9. Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160 Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis. 10. Kebijakan
Direktur
Umum
RSUP
Dr.
Kariadi
Semarang
No.
KP.0802/I.IV/678/2011 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3 Rev.00
BAB II MATERI / ISI
A. ISI REKAM MEDIS 1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat : a. identitas pasien; b. tanggal dan waktu; c. hasil anamnesis; d. daftar alergi dan reaksi efek samping obat; e. skrining nutrisi; f.
skrining resiko jatuh;
g. skrining nyeri; h. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; i.
diagnosis;
j.
rencana penatalaksanaan (rencana tindak lanjut);
k. edukasi pasien l.
pengobatan dan / atau tindakan;
m. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; n. nama dan tanda tangan pemberi pelayanan; o. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; p. persetujuan tindakan bila diperlukan; dan q. resume perawatan pasien rawat jalan
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat : a. identitas pasien; b. tanggal dan waktu; c. hasil anamnesis; d. daftar alergi dan reaksi efek samping obat; e. skrining nutrisi; f.
skrining nyeri;
g. pengkajian ketergantungan pasien; h. asesmen resiko jatuh; i.
asesmen keperawatan khusus : anak, lanjut usia dan psikiatri
j.
orientasi pelayanan dan fasilitas kepada pasien;
k. discharge planning;
4 Rev.00
l.
daftar masalah keperawatan;
m. rencana tindakan keperawatan; n. pelaksanaan tindakan keperawatan; o. manajemen discharge; p. checklist kepulangan q. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; r. diagnosis; s. rencana penatalaksanaan; t.
pengobatan dan / atau tindakan;
u. persetujuan tindakan bila diperlukan; v. laporan tindakan bila dilakukan; w. catatan kemajuan terintegrasi (lembar harian); x. nama dan tanda tangan pemberi pelayanan; y. pengkajian dan perencanaan edukasi pasien dan keluarga; z. pencegahan pasien jatuh; aa. informasi pasien transfer internal / eksternal bb. Korespondensi
(perintah
rawat
inap,
persetujuan
rawat
inap,
persetujuan pembukaan informasi medis, rujukan, pernyataan pulang paksa, dll) cc. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dd. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; ee. asesmen lanjut dan monitoring; dan ff. ringkasan perawatan pasien (discharge summary); 3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat: a. identitas pasien; b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; c. identitas pengantar pasien; d. tanggal dan waktu; e. hasil anamnesis; f.
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. diagnosis; h. pengobatan dan / atau tindakan; i.
ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
5 Rev.00
j.
nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. sarana
transportasi
yang
digunakan
bagi
pasien
yang
akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan l.
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4. Isi laporan tindakan bedah meliputi : -
Identitas pasien
-
Tempat dilakukan tindakan
-
Tanggal operasi, jam operasi dimulai, jam operasi selesai dan total waktu opersai
-
Diagnosis pre-operatif
-
Rencana tindakan
-
Tindakan yang dilakukan
-
Diagnosis post-operatif
-
Jaringan yang dieksisi / insisi (Spesimen yang diambil )
-
Pemeriksaan spesimen
-
Macam pembedahan (besar, sedang, kecil, elektif, emergensi)
-
Deskripsi tindakan dan temuan penting selama operasi
-
Terapi setelah tindakan
-
Nama dan tanda tangan dokter yang melakukan tindakan bedah
5. Isi laporan tindakan anestesi meliputi : -
Identitas pasien
-
Diagnosis awal
-
Rencana tindakan
-
Tindakan yang dilakukan
-
Diagnosis setelah tindakan
-
Pemeriksaan pratindakan
-
Pemantauan status fisiologis
-
Catatan penilaian pre-operatif oleh dokter anesthesi
-
Obat, darah, dan dosis pemberian
-
Pemantauan tanda vital
-
Terapi cairan
-
Instruksi paska anesthesi
-
Nama dan tanda tangan dokter anesthesi, dan
-
Hal lain yang sesuai dengan peraturan formal yang berlaku
6 Rev.00
B. JENIS FORMULIR REKAM MEDIS Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus tercatat pada berkas rekam medis yang telah tersedia bagi pemberi pelayanan sebagai fasilitas komunikasi dan informasi. Setiap formulir
rekam medis memiliki
judul dan nomor formulir. Adapun jenis-jenis formulir rekam medis yang digunakan adalah : A. Formulir Rekam Medis rawat inap No
Kode
Nama Formulir Rekam Medis
1
RMI00001
MAP RMI UNGU TUA
2
RMI00002
MAP RMI ORANYE
3
RMI00003
MAP RMI HIJAU MUDA
4
RMI00004
MAP RMI UNGU MUDA
5
RMI00005
MAP RMI BIRU MUDA
6
RMI00006
MAP RMI COKLAT
7
RMI00007
MAP RMI HIJAU TUA
8
RMI00008
MAP RMI KUNING
9
RMI00009
MAP RMI BIRU TUA
10
RMI00010
MAP RMI MERAH
11
RM00011(RM1)
LEMBAR MASUK DAN KELUAR
12
RM00011A(RM11 REV.1
RESUME PASIEN PULANG
13
RM00011C(REV.1)
SURAT PERSETUJUAN PASIEN MASUK RAWAT INAP, HAK&KEWAJIBAN PASIEN
14
RMI00012
BL PKBRS
15
RMI00013(RM2 REV.1)
ASESMEN MEDIS RAWAT INAP
16
RMI00015(RM2 REV.1
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP ANAK
17
RMI00019 REV.1(RM19)
ASESMEN MEDIS BAYI BARU LAHIR
18
RMI00026(RM3 REV.1)
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP THT
19
RMI00031(RM3 REV.1)
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP NEUROLOGI
20
RMI00034(RM3 REV.1)
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP PSIKIATRI
21
RMI00035(RM3 REV.1)
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP MATA
7 Rev.00
22
RMI00036(RM10 REV.1)
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP OBSTETRI
23
RMI00037(RM4 REV.1)
LEMBAR HARIAN PASIEN RAWAT INAP
24
RMI00039(RM6)
LABORATORIUM DAN X-RAY/FOTO
25
RMI00040(RM21)
PENEMPELAN SURAT/ KORESPONDENSI
26
RMI00041(RM22)
PENEMPELAN SALINAN RESEP
27
RMI00055
LAB.SENTRAL BAG.PATOLOGI ANATOMI
28
RMI00056
PERMINTAAN PEMERIKSAAN PA
29
RMI00059
PEMBACAAN EKG
30
RMI00062
PER.FOTO NON KONVENS A50 SET NCR 2 LBF
31
RMI00062A
PER.FOTO NON KONVENS A50 SET NCR 2 LBF
32
RMI00062B
FOR.HASILPEM.FOTO A 50 SET NCR 2 LBF
33
RMI00068(RM16 REV 1)
ASESMEN KEPERAWAT PASIEN RAWAT INAP
34
RMI00069(RM14)
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
35
RMI00075(RM7) REV.1
LAPORAN TINDAKAN BEDAH & PROSEDUR INFASIF
36
RMI00076(RM7A)
LAPORAN ENDOSCOPI-SISTOSCOPIURETROSCOPI
37
RMI00077(RM15) REV.1
LAPORAN TINDAKAN ANESTESI
38
RMI00078
PERSETUJUAN OPERASI STERILISASI
39
RMI00079(RM17)
IRIN: ICU/ICCU/NICU/PICU
40
RMI00080(RM19)
PERNYATAAN PULANG PAKSA
41
RMI00081(RM18)
REHABILITASI MEDIK
42
RMI00083
A.KETERANGAN PENYAKSIAN MAYAT
43
RMI00084
B.KETERANGAN PENYAKSIAN MAYAT
44
RMI00085
KARTU MAYAT
45
RMI00086
SURAT PEBERITAHUAN KELAHIRAN
46
RMI00087
KAMAR BAYI SEHAT
47
RMI00089
SURAT PERINTAH RAWAT INAP
8 Rev.00
48
RMI00090(REV.1)
SURAT PERINTAH RAWAT INAP(MENGGANTI PERINTAH & BON MAKAN1/4F
49
RMI00091
SLIP KETIDAKLENGKAN
50
RMI00092
BON PINJAM CATATAN MEDIK
51
RMI00100
SLIP PEMBATAS KE 1
52
RMI00101
SLIP PEMBATAS KE 2
53
RMI00102
SLIP PEMBATAS KE 3
54
RMI00103
SLIP PEMBATAS KE 4
55
RMI00104
SLIP PEMBATAS KE 5
56
RMI00105
SLIP PEMBATAS KE 6
57
RMI00106
SLIP PEMBATAS KE 7
58
RMI00107
SLIP PEMBATAS KE 8
59
RMI00108
SLIP PEMBATAS KE 9
60
RMI00109
SLIP PEMBATAS KE 10
61
RMI00110
JAWABAN DOKTER
62
RMI00111
SURAT KETERANGAN
63
RMI00113
SURAT KETERANGAN MATA
64
RMI00114
SURAT KETERANGAN MATA
65
RMI00115
KIR KACA MATA
66
RMI00128
MUSCLE EXAMINATION
67
RMI00129
BAGIAN ORTHOSTIK DANPROSTHETIK
68
RMI00136
FORM.KONSULTASI EKHOKARDIOGRAFI
69
RMI00140
AMPLOP USG
70
RMI00141
K.INDEX KEBIDANAN F BB
71
RMI00158A
SURAT PERNYATAAN KHUSUS KELAS III
72
RMI00160(RM5 REV 1)
ASESMEN LANJUT DAN MONITORING
73
RMI00162
DAFTAR PENGECEKAN PERSIAPAN KEMOTERAPI
74
RMI00162A
LAPORAN KEMOTERAPI
75
RMI00165A(RM21.1)
LEMBAR VERIFIKASI&SURGICAL SAFETY
REV.1
CHEKLIST
RMI00239(RM.29)
ASESMEN MEDIS RAWAT INAP GIGI &
76
MULUT
9 Rev.00
77
RMI00240(RM.23)
PENGKAJIAN&PERENCANAAN EDUKASI DAN CATATAN EDUKASI
78
RMI00241(RM.24)
LEMBAR PENCEGAHAN PASIEN JATUH
79
RMI00242(RM.23)
ASESMEN MEDIS RAWAT INAP GINEKOLOGI
80
RMI00243(RM.26)
ASESMEN KEBIDANAN PASIEN RAWAT INAP
81
RMI00244 (REV.1)
LEMBAR TRANSFER PASIEN INTERNAL / EKSTERNAL
82
RMI00245(RM.27)
FORM.YANAN ROHANI RAWAT INAP
83
RMI00246(RM.29)
SURAT RUJUKAN PASIEN
84
RMI00247(RM.30)
SURAT PERSETUJUAN PEMBUKAAN INFORMASI PASIEN
85
RMI00248(RM.25)
ASESMEN MEDIS RAWAT INAP KULIT & KELAMIN
86
RMI00249(RM.28)
LEMBAR TINDAKAN DANVISITE RAWAT INAP
87
RMI00250(31)
ASESMEN GIZI
B. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan No
Kode
Nama Formulir Rekam Medis
1
RMJ00001
KARTU IDENTITAS BEROBAT
2
RMJ00002
RESUME RAWAT PASIEN(INDEKS PASIEN RAWAT JALAN
3
RMJ00003
MAP RMJ UNGU TUA
4
RMJ00004
MAP RMJ ORANYE
5
RMJ00005
MAP RMJ HIJAU MUDA
6
RMJ00006
MAP RMJ UNGU MUDA
7
RMJ00007
MAP RMJ BIRU MUDA
8
RMJ00008
MAP RMJ COKLAT
9
RMJ00009
MAP RMJ HIJAU TUA
10
RMJ00010
MAP RMJ KUNING
11
RMJ00011
MAP RMJ BIRU TUA
12
RMJ00012
MAP RMJ MERAH
13
RMJ00003C
MAP IGD UNGU TUA
14
RMJ00004C
MAP IGD ORANYE
10 Rev.00
15
RMJ00005C
MAP IGD HIJAU MUDA
16
RMJ00006C
MAP IGD UNGU MUDA
17
RMJ00007C
MAP IGD BIRU MUDA
18
RMJ00008C
MAP IGD COKLAT
19
RMJ00009C
MAP IGD HIJAU TUA
20
RMJ00010C
MAP IGD KUNING
21
RMJ00011C
MAP IGD BIRU TUA
22
RMJ00012C
MAP IGD MERAH
23
RMJ00013 REV.1
RESUME PERAWATAN PASIEN
24
RMJ00014 REV.1
ASESMEN MEDIS PASIEN IGD
25
RMJ00014A REV.1
LEMBAR TAMBAHAN PASIEN IGD
26
RMJ00015
LEMBAR TAMBAHAN PASIEN RWT JLN
27
RMJ00016
ASESMEN KEBIDANAN PASIEN
28
RMJ00017
HASIL LAB./X-RAY/EEG/ECG DLL
29
RMJ00019
PENEMPELAN SALINAN RESEP
30
RMJ00021
ASESMEN KEPERAWATAN IGD
31
RMJ00023(RM16)
ASESMEN KEPERAWATAN RWT JALAN
32
RMJ00024
PERMINTAAN PEMERIKSAANDENGAN SINAR X-RAY
33
RMJ00025
PEMERIKSAAN LAB.R J(HEMATOLOGI)
34
RMJ00028
PEMERIKSAAN LAB.R J(KIMIA KLINIK)
35
RMJ00029
PEMERIKSAAN LAB.R J(IMMUNOLOGI)
36
RMJ00030
PEMERIKSAAN LAB.R J(ANALISA SPERMA)
37
RMJ00032
PEMERIKSAAN LAB.R J(SEKRESIEKSKRESI)
38
RMJ00034
PEMERIKSAAN LAB.R J(MIKROBIOLOGI)
39
RMJ00040
RESEP IRJA
40
RMJ00041
KARTU BP BIRU
41
RMJ00042
KARTU BP PUTIH
42
RMJ00043
BUKU REGISTER (TINDAK LANJUT PELAYANAN)
43
RMJ00044(107.2.2)
BUKU REGISTER DIAGNOSIS AKHIR
44
RMJ00045
PELAYANAN TERAPI DIAGNOSTIK
11 Rev.00
45
RMJ00058
IDENTITAS PASIEN(KHUSUS PENGUNJUNG BARU)
46
RMJ00060
SENSUS HARIAN POLIKLINIK
47
RMJ00062
LAPORAN TINDAKAN BEDAH&PROSEDUR INVASIF
48
RMJ00063
PER.OPERASI KEL
49
RMJ00069 (RM.14)
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
50
RMJ00075
LAPORAN TINDAKAN BEDAHDAN PROSEDUR INVASIF DENGAN ANESTESI LOKAL
51
RMJ00076 (REV.1)
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT JALAN GIGI&MULUT
52
RMJ00081
ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN
53
RMJ00082 REV.1
HEMODIALISIS
(CUM.00170) 54
RMJ00083
HASIL PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
55
RMJ00084
ASESMEN MEDIS RWT JLN KLT&KEL.
56
RMJ00085
ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN PSIKIATRI
57
RMJ00086
ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN
58
RMJ00087
ASESMEN KEBIDANAN PASIEN
59
RMJ00089
SURAT PERSETUJUAN UJI KLINIK
60
RMJ00091
CATATAN OBSERVASI
C. KODE WARNA NOMOR REKAM MEDIS Kode warna di gunakan untuk membedakan nomor rekam medis baik berkas rekam medis rawat jalan, berkas rekam medis rawat inap maupun berkas rekam medis rawat darurat. - Penggunaan kode warna rekam medis terletak pada sampul rekam medis di sebelah kanan - Nomor pada formulir rekam medis yang dipakai adalah angka 0 s/d 9 - Kode warna sampul berkas rekam medis yang dipakai adalah : 12 Rev.00
Kode = warna 0
= ungu tua
1
= orange
2
= hijau muda
3
= ungu muda
4
= biru muda
5
= coklat
6
= hijau muda
7
= kuning
8
= biru tua
9
= merah
D. PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS 1. Setiap dokter atau dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu dalam memberikan pelayanan kepada pasien dan wajib membuat rekam medis. 2. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan 3. Pembuatan
rekam
medis
dilaksanakan
melalui
pencatatan
dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 4. Setiap pencatatan (entry) ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu (tanggal dan jam) dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu (perawat, bidan, fisoterapist, nutrisionist, dan lain-lain) yang memberi pelayanan kesehatan secara langsung 5. Penulisan berkas rekam medis yang dilakukan oleh Asisten DPJP harus dilakukan verifikasi oleh DPJP (harus dibaca dan ditandatangani oleh DPJP) dalam waktu kurang dari 24 jam 6. Dalam hal terjadi kesalahan penulisan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan 7. Dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan dan atau dokumen yang dibuat pada rekam medis 8. Rumah sakit wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis (formulir rekam medis, ruang pelayanan rekam medis, ruang pengolahan rekam medis, ruang penyimpanan rekam medis, komputer untuk mengolah data rekam medis, dan lain-lain) 13 Rev.00
E. PENYIMPANAN DAN PEMUSNAHAN 1. Penyimpanan berkas rekam medis di RSUP Dr. Kariadi menggunakan sistem desentralisasi dimana berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan terpisah. Penjajaran berkas rekam medis menggunakan sistem penjajaran nomor akhir (Terminal Digit Filing). 2. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. 3. Setelah batas waktu 5 tahun pasien tidak berkunjung kembali maka berkas rekam medis dinyatakan tidak aktif (in-aktif). Berkas rekam medis in-aktif disimpan terpisah dengan berkas rekam medis aktif. Berkas rekam medis in-aktif disimpan sekurang-kurangnya selama 2 tahun. Setelah melewati 2 tahun berkas rekam medis in-aktif dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang (resume medis), persetujuan tindakan medik, laporan operasi, identifikasi bayi lahir, ringkasan masuk-keluar harus disimpan sekurang-kurangnya 10 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. F. KERAHASIAAN REKAM MEDIS (PEMBUKAAN DAN PENGLEPASAN INFORMASI) 1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit. 2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : a. Untuk kepentingan kesehatan pasien b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri atau ahli waris d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis, dan audit rekam medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. f. Untuk memenuhi permintaan pihak ketiga (Asuransi, Institusi, dan lainlain) harus ada surat persetujuan pembukaan informasi kesehatan dari pasien / keluarga terdekat / wali.
14 Rev.00
3. Permintaan rekam medis untuk tujuan penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, permintaan institusi / lembaga, kepentingan penelitian, pendidikan harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan rumah sakit. 4. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. 5. Dalam hal pelayanan rujukan pasien atau pemeriksaan penunjang, hasil pelayanan dan pemeriksaan penunjang ini harus dijelaskan terlebih dulu kepada pasien atau keluarga pasien kemudian dapat dikirim kepada perujuk setelah mendapat persetujuan pasien / keluarga terdekat / wali. 6. Jika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan rekam medis akan ditindak lanjuti oleh bagian Hukum, Humas dan Pemasaran G. HAK ENTRI DATA KE BERKAS REKAM MEDIS Yang berhak mengentri dat kedalam rekam medis adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan langsung kepada pasien, meliputi; 1. Dokter dan dokter gigi 2. Perawat 3. Bidan 4. Ahli Gizi 5. Radiografer / Radioterapis 6. Analis kesehatan (laborat) 7. Apoteker (Farmasi klinis) 8. Perekam Medis 9. Fisioterapis H. HAK AKSES BERKAS REKAM MEDIS Dalam pelayanan rekam medis, tidak semua orang bisa mengakses berkas rekam medis karena berkas rekam medis bersifat rahasia (confidensial). Berkas rekam medis dapat diakses oleh orang yang berwenang yaitu : a. Dokter yang merawat b. Keperawatan (perawat dan bidan) dan petugas kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung c. Asisten DPJP d. Peneliti
15 Rev.00
Yang dimaksud dengan peneliti adalah : - Dokter yang mengikuti pendidikan spesialis - Dokter spesialis - Mahasiswa D3 Rekam Medis yang telah disumpah menurut peraturan - Mahasiswa lain yang telah disumpah menurut peraturan - Peneliti lain yang telah disumpah menurut peraturan e. Verifikator internal, verifikator independent dan petugas administrasi klaim harus mengangkat sumpah menurut peraturan sebelum menjalankan tugasnya f.
Mahasiswa kedokteran (Co-ass) dan mahasiswa kesehatan lainnya dapat mengakses berkas rekam medis setelah disumpah menurut peraturan
g. Petugas Rekam Medis. I.
KEAMANAN BERKAS REKAM MEDIS Berkas rekam medis disimpan pada tempat yang aman dan terlindung baik fisik maupun isi yang terkandung di dalamnya. Yang diperbolehkan memasuki ruang penyimpanan berkas rekam medis hanya petugas rekam medis.
J. KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB 1. Kepemilikan Rekam Medis a. Berkas rekam medis milik rumah sakit. b. Isi rekam medis merupakan milik pasien. Isi rekam medis yang menjadi milik pasien adalah dalam bentuk ringkasan perawatan pasien. c. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak. 2. Pemanfaatan Rekam Medis a. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai : 1) pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien; 2) alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi; 3) keperluan pendidikan dan penelitian; 4) dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan 5) data statistik kesehatan. 16 Rev.00
b. Pemanfaatan rekam medis yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. c. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara. 3. Tanggung Jawab Rekam Medis Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan / atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis. K. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS DI FILING (PENYIMPANAN) 1. Peminjaman kolektif (lebih dari 1 berkas rekam medis) Harus disertai surat peminjaman berkas rekam medis yang telah disetujui oleh Kepala Instalasi Rekam Medis. 2. Peminjaman 1 berkas rekam medis Peminjam harus mengisi formulir bon pinjam berkas rekam medis.
L. DATA IDENTITAS PASIEN Di dalam berkas rekam medis terdapat data identitas pasien yang terdiri dari 3 identitas utama pasien (nama pasien, nomor rekam medis dan tanggal lahir) dan dapat juga ditambah dengan beberapa identitas tambahan seperti no register, ruang perawatan, jenis kelamin dll. Pemberian nomor di RSUP Dr. Kariadi dalam berkas rekam medis ada dua penomoran : 1. Nomor rekam medis menggunakan Sistem Penomoran Unit (Unit Numbering System), dimana setiap pasien yang berkunjung ke RSUP Dr. Kariadi diberi satu nomor rekam medis yang dipakai untuk selamanya. 2. Nomor regester menggunakan Sistem Penomoran Seri (Serial Numbering System), dimana setiap pasien yang berkunjung ke RSUP Dr. Kariadi setiap berkunjung diberi nomor regester baru, regester ini digunakan untuk control pendapatan rawat jalan, IGD maupun rawat inap oleh billing system.
17 Rev.00
M. SIMBOL, SINGKATAN, KODE DIAGNOSA DAN KODE TINDAKAN / PROSEDUR 1. Diagnosa dan tindakan ditulis lengkap pada ringkasan pasien pulang tanpa mempergunakan simbol atau singkatan. 2. Simbol dan singkatan yang telah distandarisasikan dapat digunakan pada berkas rekam medis selain pada ringkasan pasien pulang. 3. Diagnosa utama, diagnosa sekunder, sebab luar cidera dan sebab kematian yang telah ditulis dokter pada lembar ringkasan masuk dan keluar dikode oleh petugas rekam medis berdasarkan International Statistical Classification Diseases and Health Problems 10th Revision (ICD 10) sedangkan untuk prosedur / tindakan diberi kode berdasarkan International Classification of Deseases 9th Revision Clinical Modification (ICD-9-CM). N. KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS 1. Identitas pasien, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, tindakan dan pengobatan yang diberikan kepada pasien harus segera dicatat pada lembar rekam medis (rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap) 2. Laporan pembedahan dan prosedur / tindakan lain ditulis segera setelah tindakan dilakukan, paling lambat pada hari yang sama. 3. Ringkasan pasien pulang dan catatan lain harus sudah dilengkapi sebelum paisen melengkapi persyaratan administrasi kepulangan. 4. Rekam medis pasien rawat inap dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien pulang harus sudah dikirim ke Instalasi Rekam Medis. 5. Bagi pasien yang memerlukan tindakan medis (pembedahan, anestesi, penggunaan darah dan produk darah, serta prosedur dan perawatan berisiko tinggi lainnya), wajib menanda tangani
lembar persetujuan
tindakan medis (informed consent) yang memuat keterangan mengenai jenis informasi penyakit, indikasi tindakan yang diperlukan dan resiko serta persetujuan / penolakan terhadap tindakan medis yang disertai tanda tangan petugas / perawat sebagai saksi. 6. Setiap petugas kesehatan (dokter, perawat, ahli gizi, farmasi klinik, terapis / rehabilitasi medis, tim nyeri) yang melakukan edukasi kepada pasien harus mencatat pada lembar edukasi pasien.
18 Rev.00
O. RINGKASAN PULANG DAN LEMBAR TRANSFER PASIEN 1. Setiap pasien pulang rawat inap, dokter yang merawat membuat ringkasan pulang (dicharge summary) pada saat memulangkan pasien. Isi dari ringkasan pulang dibuat meliputi : - Identitas pasien - Diagnosa kerja - Indikasi rawat - Pemeriksaan Fisik - Hasil Penunjang - Terapi yang diberikan saat di rumah sakit - Diagnosa utama - Diagnosa Sekunder - Prosedur tindakan yang dilakukan - Kondisi pulang - Obat yang dibawa pulang - Rencana pemeriksaan lanjutan dan - Instruksi dan obat-obatan, perawatan lainnya, - Tanda tangan dan nama terang dokter DPJP 2. Ringkasan Pulang Rawat Jalan dan Rawat IGD di buat isinya meliputi : - Identitas pasien - Waktu : Tanggal / Jam - No Register - Klinik - Rawat inap ( apa bila dirawat ) - Doagnosis - Tindakan / Operasi - Nama dan Tandatangan Dokter 3. Pasien mendapat perawatan lanjutan / transfer
internal dan transfer
eksternal, dokumen rekam medis pasien dan formulir transfer diikut sertakan. Isi formulir transfer memuat : - Unit / RS tujuan - Petugas Unit / RS tujuan yang dihubungi - Alasan / tujuan transfer - Tanggal / jam transfer - Kategori / level pasien transfer 19 Rev.00
- Petugas pendamping - Status awal / sebelum transfer, selama transfer dan setelah transfer - Komplikasi dan tindakan yang dilakukan selama transfer - Ringkasan kondisi pasien sebelum dan sesudah transfer, meliputi : temuan penting selama perawatan, alat-alat yang terpasang, obat-obat yang telah diterima pasien, obat-obat yang dibawa pada saat transfer - Informasi yang diberikan (perubahan tarif ruangan, tarif tindakan dan lainnya) - Nama dan tanda tangan petugas yang menyerahkan dan menerima pasien. 4. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan ke rumah sakit lain (transfer keluar rumah sakit), berkas rekam medis pasien tidak boleh diikut sertakan cukup diberikan surat rujukan, ringkasan pulang dan formulir transfer pasien. 5. Bagi pasien rujukan yang dirawat inap, setelah selesai perawatan dibuatkan jawaban rujukan (rujuk balik) P. PELAPORAN 1. Laporan Eksternal Rumah Sakit a. Laporan RL 3 (data kegiatan pelayanan) b. Laporan RL 4 (data morbiditas / mortalitas) Laporan RL 4a (data keadaan morbiditas pasien rawat inap tahunan) Laporan RL 4a.1 (data keadaan morbiditas pasien rawat inap bulanan) Laporan RL 4b (data keadaan morbiditas pasien rawat jalan) Laporan RL 4b.1 (data keadaan pasien rawat jalan surveylans terpadu) Laporan RL 4c (data status imunisasi) c. Laporan RL 5 (data kunjungan dan data 10 besar penyakit) Laporan RL 5.1 (jumlah pengunjung rumah sakit baru dan lama) Laporan RL 5.2 (kunjungan rawat jalan per poliklinik) Laporan RL 5.3 (data 10 besar penyakit rawat inap) Laporan RL 5.4 (data 10 besar penyakit rawat jalan) d. W2 (laporan wabah mingguan) e. PTM (laporan penyakit tidak menular) f. STD (laporan penyakit tanssexual) g. Laporan kematian ibu dan balita h. KDRS (laporan DBD)
20 Rev.00
2. Laporan Internal Rumah Sakit a. Laporan Kegiatan Rumah Sakit b. Laporan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin c. Laporan Berkas Rekam Medis Rawat Inap yang Belum Dikirim dari Ruangan d. Laporan Berkas Rekam Medis Rawat Inap yang Dikirim Belum Lengkap e. Laporan Berkas Rekam Medis yang Belum Kembali dari Rawat Jalan f. Laporan Rekapitulasi Pasien Jamkesmas Rawat Jalan Q. REVIEW / ANALISA BERKAS REKAM MEDIS Untuk menjamin mutu kelengkapan dan kualitas pencatatan berkas rekam medis perlu dilakukan review / analisa berkas rekam medis yang meliputi analisa kuantitatif dan analisa kualitatif. 1. Review / analisa kuantitatif Kegiatan analisa kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan berkas rekam medis baik rawat inap maupun rawat jalan. Analisa kuantitatif dilakukan secara rutin oleh petugas rekam medis pada setiap berkas rekam medis yang dikembalikan dari ruang rawat inap dan rawat jalan. 2. Review / analisa kualitatif Tujuan analisa kualitatif adalah untuk terciptanya isi berkas rekam medis yang terhindar dari masukan yang tidak ajeg / taat asas (konsisten) maupun pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak lengkap. Analisa kualitatif dilakukan oleh Tim Review Berkas Rekam Medis yang berasal dari tenaga medis, keperawatan dan tenaga / profesi kesehatan lain yang berwenang mengisi rekam medis. Analisa kualitatif dilakukan setiap 3 bulan sekali dengan menggunakan sampel yang mewakili / representatif.
21 Rev.00
R. ALUR BERKAS REKAM MEDIS
ALUR BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP
DOKUMEN REKAM MEDIS
TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
Nomor Register ( No. R.M )
Tk
POLIKLINIK
No. RM
BEROBAT JALAN
Ya Dirujuk
Copy Lembaran Resume Keluar & di Buatkan surat pengantar Kirim ke RS Rujukan
RAWATAN ULANG
UNIT RAWAT NGINAP
PENDIDIKAN
Max: (2 X 24 jam)
T
PENELITIAN
Pengolahan Rekam Medis/Medical Record
A K
KEPERLUAN LAIN P
L L
2
Kelengkapan
E N G
I
E
1
Analisa /Assembl
N
4
3
Indeks/ Penyakit /Operasi HMIS
G
Kodign ICD
K
K
A
A
p
P
5
File DRM
N
J
A M A N
22 Rev.00
S. PENGORGANISASIAN Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. Kariadi Semarang
KEPALA INSTALASI REKAM MEDIS
KOORDINATOR PELAYANAN & MUTU REKAM MEDIS
Ka. Unit Pendaftaran RM IRJA
Ka. Unit Ka. Unit Pendaftaran Pelayanan / IGD & IRNA Penyimpanan DRM IRJA
KOORDINATOR LOGISTIK & PENGOLAHAN DATA
Ka. Unit Analisa & Asembling
Ka. Unit Coding & Indexing
Ka. Unit Penyimpanan DRM R. Inap
KOORDINATOR ADMINISTRASI UMUM & SDM
Ka. Unit Pengumpulan & Pengolahan Data RS
Ka. Unit Ka. Unit Administrasi Coding Umum & SK RJ & SRT Kedokteran Perawatan
23 Rev.00
T. PELAYANAN REKAM MEDIS 1. RAWAT JALAN/IGD A. PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN / IGD 1) Pasien Baru Pasien yang baru pertama kali berkunjung ke RSUP Dr. Kariadi 2) Pasien Lama Pasien yang pernah berkunjung ke RSUP Dr. Kariadi
B. PELAYANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN / IGD 1) Penyediaan Berkas Rekam Medis untuk pasien baru 2) Pengambilan Berkas Rekam Medis dari Filing (untuk pasien lama) 3) Pengendalian Berkas Rekam Medis 4) Pendistribusian Berkas Rekam Medis 5) Pengambilan Berkas Rekam Medis dari Poliklinik / IGD setelah selesai pelayanan 6) Penyimpanan Berkas Rekam Medis rawat jalan / IGD
C. TEMPAT PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN 1. Instalasi Rawat Jalan - Poliklinik Privat - Poliklinik Non Privat 2.
Instalasi Paviliun Garuda
3. Instalasi Jantung dan Pembuluh Darah 4. Instalasi Geriatri - Klinik Privat - Klinik Non Privat 5. Instalasi Gawat Darurat 2. RAWAT INAP a. PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP : Pada jam kerja bisa melalui beberapa tempat : 1) TPRRI 2) Instalasi Paviliun Garuda 3) Instalasi Paviliun Geriatri 4) Instalasi Jantung & Pembuluh Darah
24 Rev.00
Di luar jam kerja melalui TPPRI b. ASAL PASIEN RAWAT INAP : 1) Dokter spesialis RSUP Dr. Kariadi 2) Instalasi Rawat Jalan RSUP Dr. Kariadi 3) Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Kariadi c. PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP Pengisian Berkas Rekam Medis rawat inap selama pasien masih dalam perawatan menjadi tanggung jawab Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJP) serta tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung. d. PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP Pengelolaan berkas rekam medis dilakukan secara berurutan,
yaitu : 1) Verifikasi Kelengkapan (Tracking) Meneliti isian & kelengkapan dokumen rekam medis 2) Assembling Menyusun dokumen rekam medis secara kronologis 3) Koding Pemberian kode ICD-10 dan ICD-9-CM sesuai hasil perekaman diagnosa pasien yang ditetapkan oleh dokter penanggung jawab pelayanan dan perawatan pasien. 4) Indexing Menginput/memasukkan kode penyakit ke dalam program HMIS 5) Penyimpanan Penyimpanan dokumen rekam medis dengan sistem penjajaran angka akhir (Terminal Digit Filing).
25 Rev.00
BAB III PENUTUP
Pencatatan, pengolahan dan pelaporan data merupakan bagian integral dari pelayanan rekam medis, untuk itu perlu mendapat perhatian karena selain bermanfaat dalam hal informasi kesehatan juga bermanfaat untuk pengambilan keputusan pimpinan rumah sakit. Pedoman pelayanan rekam medis ini diharapkan menjadi acuan dan panduan teknis dalam mengembangkan dan mengelola rekam medis sehingga tercapai pelayanan yang efisien, efektif, aman dan informatif. Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak berpartisipasi
sehingga
Pedoman
Pelayanan
Rekam
Medis
ini
dapat
diselesaikan. Demi kesempurnaan dari Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini di masa mendatang, sangat diharapkan saran dan masukan serta solusi dari berbagai pihak yang berkepentingan dalam penyelenggaraan rekam medis dan informasi kesehatan di Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang.
26 Rev.00
