KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. R. SOETIJONO BLORA Nomor : JS.A.SKR.318.09.15 JS.A.SKR.318.09.15
Tentang PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. R SOETIJONO BLORA
Bismillahirrohmaanirrohiim Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora Me!m"#$
Me$!$#%
: a. Bahw Bahwaa ket keten entu tuan an pen penge gelo lola laan an dan dan pel pelay ayan anan an rek rekam am med medis is yang selama ini berlaku berdasarkan evaluasi oleh panitia rekam medis sudah mengalami banyak perubahan terkait dengan dengan adanya adanya regulasi regulasi tentang tentang rekam medis dan standar akreditasi RS yang baru. b. Bahwa dengan adanya perubahan tersebut pada butir (!" pedoman pelayanan rekam medis perlu diberlakukan melalui Surat #eputusan Direktur. : a. Undang Undang$Un $Undan dangg %o. &' tahun tahun &) tentang *raktik #edokteran. b. Undang Undang$Un $Undan dangg %o. +, tahun tahun &' tentang #esehatan. c. Undang Undang$Und $Undang ang %o )) Tahun ahun &' tentang Rumah Sakit. d. * e r m e n k es Rno m e r &,'/enkes*0R---&1 tentang Rekam /edis. e. #eputusan san /enkes R- %o. &'/enke &'/enkesS#-- sS#--&1 &1 tentang tentang Standar Standar *elayanan *elayanan /inimal /inimal Rumah Sakit. MEMUTUSKAN :
Mee%#&'# Per%#m#
: : PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. R SOETIJONO BLORA.
Ke()#
Ke%!$# Keem&#%
: /eng /engaaman manatk atkan kep kepada ada bida idang pela pelayyanan anan medik dik untu untuk k mela melaku kuka kann pema pemant ntau auan an"" moni monito tori ring ng dan dan eval evalua uasi si atas atas pelaksanaan panduan panduan ini. : #eputusan #eputusan ini berla berlaku ku tahun tahun sejak tanggal tanggal ditetapka ditetapkanny nnya. a. : 2pab 2pabil ilaa dike dikem mudia udiann hari hari terd terdap apat at keke kekeli liru ruan an dala dalam m Sura Suratt #eputusan ini" maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya. Ditetapkan di Blora Tgl Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora
Dr. Nugroho Adiwarso Sp.OG
*!+!
Rumah Sakit -slam Berstandar -nternasional. M!+!
a. b. 4. d.
/emberikan pe pelayanan ja jasa rumah sakit se se4ara pr prima da dan -slami me menuju Standar /utu *elayanan -nternasional dengan dilandasi prinsip kemitraan /elaksanakan /anajemen Rumah Sakit berdasarkan /anajemen Syariah yang berstandar -nternasional /embangun SD/ Rumah Sakit yang pro5esional sesuai standar -nternasional yang -slami dengan diiringi integritas yang tinggi dalam pelayanan /enyediakan sarana prasarana rumah sakit untuk mewujudkan implementasi pelayanan -slami dan berstandar -nternasional.
D!re'%)r RS I+,#m Jem)r+#r!
Pro-. Dr. (r. Ro/m#( Rom(o! S&.PD S&.JP K2
i
#eputusan Direktur %omor 6S.2.S#R.+1.'.7 Tentang *edoman *elayanan Rekam /edis Disusun oleh : Unit Rekam /edis
(r. N#ro,!%/# A$$re!!
Disetujui oleh : 8akil Direktur /edis
(r. Sr! D/#rm##%!
Ditetapkan oleh : Direktur Utama RS -slam 6emursari
Pro-. Dr. (r. Ro/m#( Rom(o! S&.PD S&.JP K2
ii
KATA PEN4ANTAR
*uji Syukur kami panjatkan kehadirat 2llah S8T karena dengan ridho%ya *edoman *elayanan Rekam /edis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora dapat dibuat. *anduan ini akan dijadikan panduan dalam segenap Struktural maupun pegawai Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu pada pasien. *ada #esempatan ini kami u4apkan terima kasih kepada seluruh pihak yang terlibat dalam penyusunan *anduan *edoman *elayanan Rekam /edis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora " sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora . *edoman ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan peningkatan pengetahuan Rumah Sakit terhadap kesehatan yang ada" sehingga kedepan masih perlu adanya perbaikan. 2khirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan *edoman ini" kami sampaikan terima kasih dan penghargaan yang tinggi. Semoga amal kebaikan diterima oleh 2llah S8T. Surabaya" September &7 #epala Unit Rekam /edis
(r. N#ro,!%/# A$$re!!
i
DATAR ISI
H#,#m#
9over Surat #eputusan isi dan /isi ;alaman persetujuan #ata *engantar Da5tar -si B2B *0%D2;U
*0R2S->%2< D. D2S2R ;U#U/ 0. 2S*0# ;U#U/ R0#2/ /0D-S B2B -ST2%D2R #0T0%2=22% 2. #U2<-?-#2S- SU/B0R D232 /2%US-2 B. D-STR-BUS- #0T0%2=22% 9. *0%=2TUR2% 62=2 B2B --- ST2%D2R ?2S-<-T2S 2. D0%2; RU2%= B. ST2%D2R ?2S-<-T2S B2B - T2T2 <2#S2%2 2. *0%0R-/22% *2S-0% B. *0<232%2% *0%D2?T2R2% R282T 62<2% 9. *0<232%2% *2S-0% D- -%ST2<2S- =282T D2RUR2T D. 2/>R2% ;. #2<2;2%" 2%2<-S2 D2T2 D2% *0<2*>R2% 6. S-/B><" T2%D2 #;USUS D2% S-%=#2T2% #. *0%92T2T2% D2% *0%=-S-2% R0#2/ /0D-S <. *0/-%62/2% D2% *0/0<-;2R22% R0#2/ /0D-S /. *0<0*2S2% -%?>R/2S %. *0%3-/*2%2% R0#2/ /0D-S >. *0/-S2;2% D2% *0/US%2;2% R0#2/ /0D-S -%2#T-? *. *0%3-/*2%2%" R0T0%S-" D2% *0/US%2;2% 2RS-* R0#2/ /0D-S B2B <>=-ST-# B2B - #0S0<0/2T2% #0R62 B2B -- *0%=0%D2<-2% /UTU B2B *0%UTU*
i ii iii iv + 1 1 ' @ @ &) &7 &, &, &@ + + + + + +& ++ +) )) )) )1 7) @@ @' 1& 1)
'1 '' ' ii
---
iii
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELA KAN4
*residen pertama dari Association o !ecord Librarian o orth America# la adalah ahli medical record pertama di rumah sakit. *ada abad EE rekam medis barn menjadi pusat perhatian se4ara khusus pada beberapa rumah sakit dan perkumpulan ikatan dokterrumah sakit di negara$negara barat. Tahun '& American $ospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun '7 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun '7 Dokter =eorge 8ilson seorang dokter kebangsaan 2merika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 7, memba4akan naskahnya : "A %linical %hart or The !ecord o Patient in Small $ospital " yang kemudian diterbitkan dalam &ournal o American Association pada &+ september'7. -si naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit. Berikut adalah perkembangan selanjutnya : a. Tahun '+7 di US2 mun4ul ) buah sekolah Rekam /edis. b. Tahun '77 berkembang menjadi &, sekolah dan terdapat lulusan. 4. Tahun ')1 -nggris membuat ) sekolah rekam medis. d. Tahun ')) didirikan sekolah rekam medis di 2ustralia oleh seorang ahli Rekam /edis dari 2merika yang bernama %y. ;u55man" di Sydney dan /elbourne.. Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan$tulisan serta 4atatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik$baiknya dan 4atatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis. #ongres Rekam /edis pertama diselenggarakan di rganisasi Rekam /edis Dunia yang dikenal dengan -?;R> (-nternational ?ederation o5 ;ealth Re4ord >rganiation !. #ongres keenam yang juga merupakan pertemuan pertama dari 5ederasi ini diadakan di Sidney 2ustralia pada tahun '@&. Salah satu tujuan dari organisasi ini adalah sebagai sarana komunikasi bagi pro5esi Rekam /edis dan meningkatkan standar ilmu Rekam /edis itu sendiri di berbagai negara. ?ederasi ini mengenalkan perkembangan tehnik barn dalam Rekam medis untuk meningkatkan kualitas pelayanannya. ;al ini dilakukan se4ara terpisah dengan program pendidikan dan media pengembangan lain untuk memperbarui ide dan pengalaman bagi para praktisi Rekam medis dalam skala internasional. Semenjak masa pra$kemerdekaan di -ndonesia" beberapa rumah sakit sudah melakukan kegiatan pen4atatan" hanya saja penataannya masih belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti sistem in5ormasi yang benar. *enataan masih tergantung pada selera pemimpin masing$masing rumah sakit. Dengan dikeluarkannya *eraturan *emerintah %o. tahun ',," kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran" termasuk berkas rekam medis. #emudian pada tahun '@& dengan Surat #eputusan /enteri #esehatan R-. %o. +)Birhup'@&" ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. *ada bab - pasal + menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya ren4ana induk (master plan! yang baik. /aka setiap rumah sakit :
. /empunyai dan merawat statistik yang up to date# &. /embuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan$ketentuan yang telah ditetapkan. /aksud dan tujuan dari peraturan$peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit" penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. *ada kurun waktu '@& '1'" penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masih belum berjalan sebagaimana yang diharapkan" sehingga perlu dipertegas lagi tentang pengelolaan rekam medis. Diharapkan dengan diberlakukannya *ermenkes %o. @)'a/enkesperE'1'tentang rekam medis/edi4al Re4ord yang merupakan landasan hukum" semua tenaga medis dan paramedi4 di rumah sakit yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya. Dalam pasal && sebagai salah satu pasal *ermenkes no. @)'a tahun '1' tersebut disebutkan bahwa hal$hal teknis yang belum diatur dan *etunjuk *elaksanaan *eraturan ini akan ditetapkan oleh Direktorat 6endral sesuai dengan bidang tugas masing$masing. Sejalan dengan pasal && tersebut maka Direktorat 6enderal *elayanan /edis telah menyusun *etunjuk *elaksanaan *enyelenggaraan Rekam /edis/edi4al Re4ord di Rumah Sakit dengan Surat #eputusan Direktur 6enderal *elayanan /edis %o. @1 tahun '' tentang petunjuk Teknis *enyelenggaraan Rekam /edis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan serta mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun -*T0# maka dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit. ?asilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing masing. Selain itu" juga mempunyai kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara rekam medis pasien. ;al ini ditegaskan dalam beberapa peraturan dan undang$undang misalnya undang$undang praktek kedokteran atau yang dikenal dengan UU*# no &' tahu &) pasal ), ayat yaitu FSetiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis.F Seiring dengan perkembangannya maka diterbitkan *eraturan /entri #esehatan Republik -ndonesia no &,'*0R-&1 tentang Rekam /edis. *eraturan ini menjadi salah satu landasan hukum penyelenggaraan Rekam /edis di Rumah sakit. Dengan disahkannya *ermenkes yang baru ini sekaligus men4abut peraturan yang lama yaitu *ermenkes %o. @)'a/enkesperE'1' B. RUAN4 LIN4KUP
Ruang l ingkup Bagian Rekam / edis Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora mel iput i pengelolaan berkas Serta *engolahan data dan *elaporan. 1. Pe$er%!# Re'#m Me(!+
Rekam medis adalah berkas yang berisikan 4atatan dan dokumen tentang identitas pasien" pemeriksaan" pengobatan" tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien %amun dalam arti luas rekam medis adalah suatu sistem penyelenggaraan Rekam /edis (D0*#0S R-" ''@!. *enyelenggaraan Rekam /edis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RS" diteruskan dengan pen4atatan data medis pasien" selama di Rawat di RS kemudian dilanjutkan dengan pengamanan berkas Rekam /edis yang meliputi pengolahan data" !
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaanpeminjaman guna keperluan lain. 6. Ke$)## Re'#m Me(!+
2da banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah satu 4ara untuk mengingatnya se4ara mudah digunakan akronim mnemoni4 G2
pelayanan kesehatan kesehatan dengan dengan segala hasil serta konsekuensi konsekuensi biayanya. biayanya. &! *elayanan pasien" rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan" penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai 5asilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian demikian rekaman rekaman itu membantu membantu pengamb pengambilan ilan keputusan keputusan tentang tentang terapi" tindakan" dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan lain yang sama$ sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rin4i rin4i dan dan berma berman5a n5aat at menja menjadi di alat alat pentin pentingg dalam dalam menila menilaii dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis setiap pasien juga ber5ungsi ber5ungs i sebagai tanda bukti sah yang dapat dipert dipertang anggun gungja gjawab wabkan kan se4ara se4ara huk hukum. um. >leh >leh karen karenaa itu rekam rekam medis dis yang leng lengka kapp haru haruss seti setiaap saa saat ters tersed edia ia dan dan beri berisi si datain5ormasi tentang pemberian pelayanan kesehatan se4ara jelas. +! /anajemen pelayanan" rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yag terjadi terj adi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit" menyusun pedoman praktik" serta untuk mengevaluasi mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan. )! /enu /enunj njan angg pela pelaya yana nan" n" reka rekam m medi mediss yang yang rin4 rin4ii akan akan mamp mampuu menjelaska menjelaskann aktivitas aktivitas yang yang berkaitan berkaitan dengan dengan penangan penanganan an sumber$ sumber$ sumber sumber yang yang ada pada pada org organ anisa isasi si pelay pelayana anann di RS" menga menganal nalisis isis ke4ender ke4enderunga ungann yang yang terjadi terjadi dan mengkomun mengkomunikasi ikasikan kan in5ormasi in5ormasi di antara klinik yang berbeda. 7! *embiayaan" rekam medis yang akurat men4atat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. -n5ormasi - n5ormasi ini menentukan besarnya tagihan yang harus dibayar" dibayar" baik se4ara tunai atau melalui asuransi b. Tujua T ujuann seku s ekunde nderr reka r ekam m medi m ediss Tujua Tujuann sekund sekunder er rekam rekam medis medis dituju ditujukan kan kepada kepada hal yang yang berkai berkaitan tan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan eduk edukas asi" i" riset riset"" pera peratu tura rann dan dan pemb pembua uata tann kebi kebija jaka kan. n. 2dapu dapunn yang yang dikelompokkan dalam kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak berhubungan se4ara spesi5ik antara pasien dan tenaga kesehatan (Di4k" Steen dan Detmer ''@" hlm. @,$@@!. ! 0dukasi a! /endokumentasikan pengalaman pro5esional di bidang kesehatan b! /enyiapkan sesi pertemuan dan presentasi 4! Bahan pengajaran &! *eraturan (regulasi! a! Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi! 4! /embantu pemasaran pengawasan (surveillan4e! d! /enilai kepatuhan sesuai standar pelayanan e! Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi pro5esional dan rumah sakit 5! /embandingkan organisasi pelayanan kesehatan +! Riset a! /engembangkan produk baru b! /elaksanakan riset klinis #
4! /enilai teknologi d! Studi keluaran pasien e! Studi e5ektivitas serta analisis man5aat dan biaya pelayanan pasien pasien /engidenti5ikasi populasi populasi yang beresiko g! /engembangkan registrasi dan basispangkalan data (data base! h! /enilai man5aat dan biaya sistem rekaman )! *engambilan #ebijakan a! /engalokasikan sumber$sumber b! /elaksanakan ren4ana strategis 4! /emonitor kesehatan masyarakat 7! -ndustri a! /elaksanakan riset dan pengembangan b! /eren4anakan strategi pemasaran Dalam penggunaannya se4ara umum rekam medis digunakan sebagai: a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang telah memberikan pelayanan" pengobatan dan perawatan kepada pasien. b. Sebagai dasar untuk meren4anakan pengobatan perawatan yang harus diberikan pada pasien. 4. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan" perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya. d. Sebagai bahan untuk analisa" penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang yang diberikan pada pasien. e. /elindungi kepentingan hukum bagi pasien" Rumah Sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lain.
/enyediakan /enyediakan data$data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. pendidikan. g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien. h. Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan" didokumentasikan" serta sebagai bahan pertanggung jawaban jawaban laporan. 5.
+. S!-#% Re'#m Me(!+ Berkas Rekam Rekam /edis /edis bersi5a bersi5att rahasi rahasiaa berdas berdasark arkan an *0R/0% *0R/0%#0S #0S %o.&,'/0%#0S*0R---&1. %o.&,'/0%#0S*0R---&1. Didalamnya dijelaskan se4ara tegas dalam bab --- pasal -- bahwa -- bahwa : FRekam FRekam /edis /edis merup merupak akan an berkas berkas yang yang wajib wajib dijaga dijaga keraha kerahasia siaann annya ya.F .F Sedangkan dalam bab --- pasal & dijelaskan : . *emaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien. &. *impin *impinan an saran saranaa pelay pelayana anann keseh kesehata atann dapat dapat memapa memaparka rkann isi Rekam Rekam /edis tanpa seij in pasien berdasarkan peraturan$peraturan perundang$ undangan. 7. T))# Re'#m Me(!+
Untuk menunjang ter4apainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan pelayanan kesehatan yang optimal" melalui in5ormasi yang yang lengka lengkapp tentan tentangg data data sosial sosial"" data data medis medis dan pelay pelayana anann keseha kesehatan tan $
pasien yang telah diberikan selama berada di Rumah Sakit Saki t Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora 5. I+! Re'#m Me(!+
#etentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam *ermenkes %o. &,'/0%#0S*0R-&1 &,'/0%#0S*0R-&1 Bab -- tent tentan angg 6eni 6eniss dan dan -si -si Reka Rekam m /edis. Dalam ketentuan tersebut rekam medis harus dibuat se4ara tertulis" lengkap dan jelas atau se4ara elektronik. Sedangkan untuk penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi in5ormasi se4ara elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. *ada pasal + isi rekam medis terbagi menjadi , yaituH a. Berka Berkass Rekam Rekam /edis /edis Rawa Rawatt 6alan 6alan -si berkas rekam medis pasien rawat jalan sekurang$kurangnya memuat: ! -den -denti tita tass pas pasie ienn a! Tangga nggall dan dan wakt waktuu b! ;asil anamnesis" men4akup sekurang$kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 4! ;asil ;asil pemeri pemeriksa ksaan an 5isik 5isik dan penun penunjang jang medi medik k &! Diagnosis sis +! Ren4a Ren4ana na penat penatala alaksa ksanaa naann a! *engob *engobata atann dan dan atau atau tind tindaka akann b! *elayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 4! Untuk pasien kasus gigi gigi dilengka dilengkapi pi dengan dengan odontog odontogram ram klinik klinik dan d! *erset *ersetujua ujuann tindaka tindakann bila diper diperluk lukan an b. - s i Re kam ka m me di s u nt uk pas pa s ie n ra w at i na p d an pe r aw at an s at u hari sekurang$ kurangnya memuat: ! -den -denti tita tass pasi pasien en &! Tangga nggall ddan an wakt waktuu +! ;asil anamne anamnesa sa men4akup men4akup sekurang sekurang$kuran $kurangnya gnya keluhan keluhan dan dan riwayat riwayat penyakit )! ;asil ;asil pemerik pemeriksaa saann 5isik dan penu penunja njang ng medik medik 7! Diag iagnosis sis ,! Ren4 Ren4an anaa penat penatal alak aksaa saann @! *engob *engobata atann da dann aatau tau tindak tindakan an 1! *erset *ersetujua ujuann tindaka tindakann bila diper diperluk lukan an '! 9atatan 9atatan observa observasi si klinis klinis dan dan hasil pengobatan pengobatan ! Ringkasan Ringkasan pulang ! %ama dan tanda tangan dokter" dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang &! memberikan pelayanan pelayanan kesehatan +! *elayanan lain yang dilakukan dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu )! Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram odontogram klinik 4. -si rekam rekam medis untuk untuk pasien pasien gawat gawat darurat darurat sekurang$ku sekurang$kurang rangnya nya memuat : ! -den -denti tita tass pasi pasien en &! kondisi kondisi saat pasien tiba di di sarana sarana pelaya pelayanan nan kesehata kesehatann +! -dentit -dentitas as pengan pengantar tar pasien pasien )! Tangga nggall ddan an wakt waktuu 7! ;asil anamne anamnesis sis men4akup men4akup sekurang sekurang$kurang $kurangnya nya keluhan keluhan dan dan riwayat riwayat %
penyakit a! ;asil pemeriksaan 5isik dan penunjang medik b! Diagnosis 4! *engobatan atau tindakan d! Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan ren4ana tindak lanjut ,! %ama dan tanda tangan dokter" dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan tindak lanjut @! %ama dan tanda tangan dokter" dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 1! Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan '! *elayanan lain yang diberikan kepada pasien d. - si r ekam med is p as ien dal am kead aan b en4 ana s el ai n mem enu hi ket ent uan sebagaimana dimaksud pada ayat + (point 4! ditambah denganH ! 6enis ben4ana dan lokasi dimana pasien ditemukan. &! #ategori kegawatan dan nomor pasien ben4ana masal dan Sarana transportasi yang digunakan e. -si rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan *elayanan yang diberikan dalam ambulan4e atau pengobatan masal di4atat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat + (point 4! dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. . BATASAN OPERASIONAL
. /anagemen Rekam /edis 2dalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora yang terdiri dari koding" indeksing" assembling" penyimpanan rekam medis" pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis. &. Rekam /edis 2dalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas" anamnese" penentuan 5isik laboratorium" diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien" dan pengobatan baik yang dirawat inap" rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat daruratF. +. Tra4er suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis" pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tra4er maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari ruang penyimpanan rekam medis. Tra4er se4ara umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya memuat in5ormasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis" tempat peminjam berkas rekam medis" nama petugas rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam medis. ). -9D$ 2dalah kepanjangan dari -nternational 9lassi5i4ation o5 Disease Ten Revision. -9D$ &
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap 7. -9D$'$9/ 2dalah kepanjangan dari -nternational 9lassi5i4ation o5 Disease %ine Revision 9lini4al /odi5i4ation. -9D$'$9/ digunakan untuk mengkodemengklasi5ikasikan tindakan atau prosedur pasien rawat jalan maupun rawat inap. ,. #artu Berobat 2dalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. #artu tersebut digunakan untuk mempermudah pen4arian kembali rekam medis pasien yang akan berobat. D. LANDASAN HUKUM
-nstalasi Rekam /edis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan : . *ermenkes %o.&,'/0%#0S*0R---&1 tentang rekam medis merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis. &. Undang Undang no &' tahun &) tentang *raktik #edokteran ( *asal ),$)@ tentang rekam medis dan pasal )1 tentang wajib simpan rahasia kedoketeran! +. *ermenkes no &'/0%#0S*0R---&1 Tentang persetujuan tindakan kedokteran ). Undang Undang %o )) tahun &' tentang Rumah sakit 7. #eputusan /enteri #esehatan %omor &'/enkesS#--&1 tentang Standar *elayanan /inimal Rumah Sakit ,. *eraturan *emerintah %o.+& tahun '', tentang tenaga rekam medis. @. #eputusan /enteri #esehatan no +@@/enkesS#&@ tentang Standar *ro5esi *erekam /edis dan -n5ormasi #esehatan. 1. Surat #eputusan /enkes R- %o.+)B-R;U*'@&. 2da kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien" meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan" serta merawat statistik yang telah up to date# /elalui peraturan$ peraturan tentang rekam medis" diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan. #. S# Dir 6en 3an /edik tahun ''," %omor : 3/..+.&.&. &', Revisi *edoman *engelolaan Rekam /edis Rumah Sakit. $. #ebijakan *elayanan Rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS 1. A+&e' Per+#r#%# H)')m
Sesuai dengan *0R/0%#0S %o. &,'/0%#0S*0R/&1" tentang Rekam /edis serta keputusan Ditjen 3an /ed %omor 3/..+.&.&. &', maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora adalah: . Dokter umum" dokter spesialis" dokter gigi" dan dokter spesialis yang melayani pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora . '
&. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora . +. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik ). Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain H *erawat" *erawat =igi" Bidan" Tenaga
Berdasarkan Bab pasal & ayat dan & *ermenkes no &,'*0R;&1 menyebutkan bahwa kepemilikan berkas rekam medis se4ara hukum adalah milik sarana pelayanan kesehatan namun isinya adalah milik pasien. >leh karena itu berkas rekam medis tidak diperbolehkan keluar dari sarana pelayanan kesehatan ke4uali untuk kasus$kasus tertentu seperti digunakan untuk kasus pengadilan. *asien diberbolehkan memiliki isi rekam medis namun dengan ketentuan$ketentuan yang diatur dalam *rotap dan #ebijakan rekam medis. 3. Ker#/#+!## Re'#m Me(!+
Rekam /edis adalah 4atatan penting tentang identitas pasien yang bersi5at sangat pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya. ;al ini telah diatur dalam permenkes no &,'*0R&1 Bab - *asal yang berbunyi : -n5ormasi tentang identitas" diagnosis" riwayat penyakit" riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter" dokter gigi" tenaga kesehatan tertentu" petugas pengelolaan dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. /eskipun kita ketahui bahwa pada dasamya pasien dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter" dan bahwa pasien berkewajiban untuk memberikan ijinkuasa kepada pihak ke + yang ingin mengetahui keadaan sakitnya ke4uali berdasarkan peraturan perundang$undangan yang berlaku namun satu hal yang harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan in5ormasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati$hati. #etelitian dan si5at hati$hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan: . /emastikan se4ara pasti in5ormasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan si penanya" serta hanya in5ormasi itu yang hanya dikirimkan. &. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan pada surat kuasa pasien di surat ijin" lakukan penge4ekan dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainya yang ada dalam R/. +. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang sah tidaknya tanda tangan itu" maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu . Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah (nona menjadi %yonya ! Resume pasien 4ukup digunakan sebagai penjelas in5ormasi yang diinginkan" 1(
ke4uali bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( /isal seluruh berkas! Sumber hukum yang bisa dijadikan a4uan di dalam masalah kerahasiaan suatu in5ormasi yang menyangkut Rekam /edis pasien adalah peraturan pemerintah %o. tahun ',, yaitu mengenai Fwajib simpan rahasia kedokteranF" Dengan adanya peraturan permerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit. #hususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data Rekam /edis wajib memperhatikan ketentuan tersebut. *asal : 3ang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang$orang tersebut dalam pasal + pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. *asal + : 3ang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal ialah : a. Tenaga kesehatan menurut pasal & Undang$undang tenaga kesehatan (lembaran %egara th. ',+ %o. @1! b. /ahasiswa kedokteran" murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan pengobatan dan atau perawatan I orang lain yang ditetapkan oleh menteri #esehatan. ). Per+e%))# T!(#'# Me(!+ I-orme( o+e%2 Sesuai dengan *0R/0%#0S %o. &'/0%.#0S*0R---&1 tentang *ersetujuan Tindakan #edokteran. *ersetujuan Tindakan /edik-n5ormed 9onsent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. *ersetujuan dapat diberikan se4ara tertulis maupun lisan. -n5ormed 4onsent adalah pengakuan atas hak autonomy pasien" yaitu hak untuk dapat menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan terhadap dirinya. >leh karenanya tidak hanya inormed consent yang kita kenal" melainkan juga inormed reusal # Doktrin inormed consent mensyaratkan agar pembuat consent telah memahami masalahnya terlebih dahulu (inormend) sebelum membuat keputusan (consent atau reusal)# Dengan demikian" inormed consent adalah suatu proses yang menunjukkan komunikasi yang e5ekti5 antara dokter dengan pasien" dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap pasien. 'normed consent dilihat dari aspek hukum bukanlah suatu perjanjian antar dua pihak" melainkan lebih ke arah persetujuan sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain. Dengan demikian 4ukup ditandatangani oleh pasien danatau walinya" sedangkan pihak rumah sakit" termasuk dokternya" hanya menjadi saksi. Sebenarnya" consent (persetujuan! dapat diberikan dalam bentuk: . Dinyatakan (expressed) (a! se4ara lisan" dan (b! se4ara tertulis. &. Tidak dinyatakan (implied)# *asien tidak menyatakannya" baik se4ara lisan maupun tertulis" namun melakukan tingkah laku (gerakan! yang menunjukkan jawabannyaH misalnya menggulung lengan baju ketika akan diambil darahnya. *ernyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan bukti dikemudian hari" 11
umumnya pada tindakan yang invansi5 atau yang beresiko mempengaruhi kesehatan pasien se4ara bermakna. UU %o &' Tahun &) tentang *aktik #edokteran dan *ermenkes %o. &'/enkes*er---&1 tentang *ersetujuan Tindakan #edokteran menyatakan bahwa setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. 'normed consent memiliki lingkup terbatas pada hal$hal yang telah dinyatakan sebelumnya" dan tidak dapat dianggap sebagai persetujuan atas semua tindakan yang akan dilakukan. Dokter dapat bertindak melebihi yang telah disepakati hanya apabila terjadi keadaan gawat darurat dan keadaan tersebut membutuhkan waktu yang singkat untuk mengatasinya. Proxyconsent adalah consent yang diberikan oleh orang yang bukan pasien itu sendiri" dengan syarat bahwa pasien tidak mampu memberikan consent se4ara pribadi" dan consent tersebut harus mendekati apa yang sekiranya akan diberikan oleh pasien apabila is mampu memberikannya (baik buat pasien" bukan baik buat orang banyak!. Umumnya urutan orang yang dapat memberikan Proxyconsent adalah suamiistri" anak yang sudah dewasa (umur & tahun atau pemah menikah!" orangtua" saudara kandung" dan lain$lain. ;ak menolak terapi lebih sulit diterima oleh pro5esi kedokteran daripada hak menyetujui terapi. Banyak ahli yang mengatakan bahwa hak menolak terapi bersi5at tidak absolute" artinya masih dapat ditolak atau diterima oleh dokter akan mengalami kon5lik moral dengan kewajiban menghormati kehidupan" kewajiban untuk men4egah perbuatan yang bersi5at bunuh diri atau sel inlicted* kewajiban melindungi pihak ketiga" dan integritas etis pro5esi dokter. %amun perkembangan nilai demikian 4epat terjadi sehingga saat ini telah banyak dikenal permintaan pasien untuk tidak diresusitasi" terapi minimal" dan menghadapi kematian yang alami tanpa menerima terapitindakan yang eCtraordinary. Dalam praktik sehari$hari" inormed consent tidak hanya diperlukan pada tindakan operati5" melainkan juga pada prosedur diagnostik atau tindakan pengobatan yang invasi5 lainnya" misalnya pada waktu arteriogra5i" pemeriksaan laboratorium tertentu" kateterisasi" pemasangan alat bantu napas" induksi partus" ekstraksi vakum dan lain$lain. Dalam *elaksanaannya 'normed consent memiliki @ elemen (Beau4hamp and 9hildress" '')!" yaitu: . #ompeten untuk memahami dan membuat keputusan" &. Sukarela dalam membuat keputusan +. *enjelasan yang in5ormative dan lengkap ). Rekomendasi atau ren4ana tindakannya 7. *emahaman atas in5ormasi yang diberikan ,. *embuatan keputusan" dan @. >torisasi. /enurut S# Direktur 6enderal *elayanan /edik %omor : ;#..,.+.7.1,, Tentang *edoman *ersetujuan Tindakan /edik " *elaksanaan inormed consent dianggap benar jika memenuhi ketentuan dibawah +# *ersetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk tindakan medis yang dinyatakan se4ara spesi5ik (the consent must be or ,hat ,ill 1
be actually perormied) -# *ersetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa paksaan (.oluntary) /# *ersetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh seseorang
(pasien! yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum 0# *ersetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan setelah diberikan 4ukup (ade1uat) in5ormasi dan penjelasan yang diperlukan. *ermenkes %o. &'/enkes*er---&1 tentang *ersetujuan Tindakan #edokteran mengatur tentang tata laksana pengadaan inormed consent* atau dalam *ermenkes ini disamakan dengan *esetujuan Tindakan /edik (*ertindik!. Dan S# Direktur 6enderal *elayanan /edik %omor : ;#..,.+.7.1,, Tentang *edoman *ersetujuan Tindakan /edik (inormed consent) serta UU *raktik #edokteran *asal )7 ayat (+! memberikan panduan pemberian in5ormasi dalam rangka inormed consent*yaitu sekurang $ sekurangnya meliputi diagnosis dan tata 4ara tindakan" alternati5 tindakan lain dan risikonya" risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi" dan prognosis terhadap tindakan tindakan yang dilakukan. Dengan merujuk kepada doktrin dan ketentuan hukum di atas maka pelaksanaan inormed consent adalah sebagai berikut : . *ertindik dalam bentuk tertulis diperlukan pada tindakan medis yang mengandung risiko tinggi atau yang membutuhkan bukti. &. Selalu didahului dengan penjelasan oleh dokter yang merawat atau oleh dokter penggantinnya +. -n5ormasi dapat diberikan se4ara lisan ataupun tertulis dengan memberikan kesempatan yang 4ukup untuk Tanya$jawab. Bentuk tertulis dapat dijadikan bukti bahwa in5ormasi tersebut telah diberikan. ). -n5ormasi yang diberikan setidak$tidaknya meliputi diagnosis dan tata 4ara tindakan medis" tujuan tindakan medis yang dilakukan" alternative tindakan lain dan risikonya" risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi" dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan 7. #emungkinan perluasan tindakan (operasi!" bila ada" harus diin5ormasikan sebelumnya perluasan operasi yang tidak terduga dan belum diin5ormasikan hanya dapat dilakukan pada keadaan darurat ,. *ertindik tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila ia kompeten (dewasa" sadar dan sehat mental!" atau oleh keluarga terdekat atau walinya dalam hal ia tidak kompeten @. *ertindik tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan tidak ada keluarga yang mendampingi" sedangkan tindakan medis sangat diperlukan oleh karena pasien dalam keadaan darurat Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien sendiri" suamiistri" anaknya yang sudah dewasa" orangtuanya dan saudara kandungnya. Sedangkan keluarga lain" teman dan kenalan lain dapat memberikan persetujuan dalam hal orang$ orang yang disebut sebelumnnya tidak ada. Dengan memperhatikan kaidah$kaidah diatas maka Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soetijono Blora " membuatkebijakan tentang inormed consent adalah sebagai berikutH . Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus 1!
&.
+. ).
7.
mendapatkan persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau wali jika pasien dalam keadaan tidak sadar atau dibawah pengampuanH *ersetujuan dapat diminta se4ara lisan jika tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan yang tidak invasi5 dan tidak mengandung resiko tinggiH *ersetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan invasi5 dan tindakan yang beresiko tinggiH 2pabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus dilakukan tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya. sementara keluarga pasien tidak ada" maka pihak Rumah sakit dapat melakukan tindakan terlebih dahulu" demi keselamatan jiwa pasien. untuk kemudian apabila pasien sadar danatau ada keluarga in5ormasi harus tetap diberikanH *engisian 5orm in5ormed 4onsent dilakukan setelah in5ormasi diberikan dan harus diisi dengan lengkap
5. Pe,e&#+# I-orm#+! Ke&#(# Or#$;B#(# Y#$ Me(#&#% K)#+#
*elepasan in5ormasi medis adalah prosedur melepaskan" membeberkan atau mengungkapkan data atau in5ormasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang undang. Dalam permenkes &,'/0%#0S*0R---&1 menyebutkan bahwa ringkasan rekam medis dapat diberikan" di4atat" atau di4opy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. Dalam ketentuan ini dapat diartikan bahwa pelepasan in5ormasi rekam medis pasien kepada pihak ketiga diperbolehkan apabila pasien memberikan kuasa untuk melihat rekam medisnya. *emberian kuasa ini dibuktikan dengan adanya surat kuasa bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien. *ihak ketiga yang dimaksud diantaranya adalah asuransi yang menanggung biaya pengobatan pasien" perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit" keluarga pasien" dokter dan sta5 medis" dokter dari rumah sakit lain yang turut merawat pasien serta lembaga pemerintahan dan badan hukum lain. /eskipun kerahasiaan menjadi 5aktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis" akan tetapi pelepasan in5ormasi rekam medis pasien dapat dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku *elepasan in5ormasi medis harus memenuhi kaidah : . #aidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses terhadap in5ormasi kesehatannya" bukan pasangannya ataupun pihak ketiga . &. #aidah beneicence bahwa in5ormasi hanya diungkapkan kepada individu yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran klaim! +. #aidah nonmaleicence bahwa in5ormasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi meminta in5ormasi kesehatan untuk 1"
tujuan diskriminasi!. ). 2aidah 3ustice bahwa in5ormasi harus menerapkan ketentuan se4ara adil dan konsisten untuk semua orang 7. *engungkapan in5ormasi kesehatan se4ara terbatas" yaitu: a. untuk kepentingan kesehatan pasien b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum 4. permintaan pasien sendiri d. berdasarkan ketentuan undang$undang
. &.
+.
). 7.
,. @. 1.
'.
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian in5ormasi rekam medis pasien yaitu : Setiap in5ormasi yang bersi5at medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu" ke4uali bila ada pimpinan rumah sakit mengijinkan. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan 4ara yang dapat membahayakan kepentingan pasien" ke4uali jika rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya. *ara asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan 4atatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. 2ndaikata ada keragu$raguan di pihak sta5 rekam medis" maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis" yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu$raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan in5ormasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perke4ualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah!. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. Badan$badan so4ial boleh mengetahui isi data so4ial dari rekam medis" apabila mempunyai alasan$alasan yang sah untuk memperoleh in5ormasi" namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. *ermohonan pasien untuk memperoleh in5ormasi mengenai 4atatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. *ermohonan se4ara lisan" permintaan in5ormasi sebaiknya di tolak. #arena 4ara permintaanya harus tertulis. -n5ormasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut se4ara mental tidak kompeten atau pasien meninggal dunia ahli warisnya!" atau keluarga terdekat ke4uali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan di bed tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut. -n5ormasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah 1#
sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal$hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban. . -n5ormasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. . Dokter dari luar rumah sakit yang men4ari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah sakit" harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter maka seolah$olah lebih berhak untuk memperoleh in5ormasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar" tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit. &. #etentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis" tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan" bangsal$ bangsal dan lain$lain. +. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit" ke4uali bila atas permintaan pengadilan" dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit. ). Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit" ke4uali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. 2pabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan. 7. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit" pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. /ereka yang bukan dari sta5 medis rumah sakit" apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. ,. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan 5oto stati4 rekam medis yang dimaksud. 2pabila hakim minta yang asli" tanda terima harus diminta dan disimpan di 5older jangan sampai rekam medis yang asli tersebut kembali. @. ?akta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya" tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan in5ormasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah. 1. *engesahan untuk memberikan in5ormasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode$periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk in5ormasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya. Di sisi lain" rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis" memiliki #ode 0tik Rumah Sakit (#odersi! yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam medis" yaitu : . *asal ) : Rumah sakit harus memelihara semua 4atatanarsip" baik medik maupun nonmedik se4ara baik. &. *asal ' : Rumah sakit harus mengindahkan hak$hak asasi pasien +. *asal : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita 1$
pasien dan tindakan apa yang hendak dilakukan ). *asal : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (in5ormed 4onsent sebelum melakukan tindakan medik
1%
BAB II STANDAR KETENA4AAN A. KUALIIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
Berdasarkan #eputusan /enteri #esehatan nomor 1/0%#0SS#-&) menjelaskan bahwa yang dimaksud dengan SD/ #esehatan ( Sumber Daya /anusia #esehatan! adalah seseorang yang bekerja se4ara akti5 di bidang kesehatan baik yang memiliki pendidikan 5ormal kesehatan maupun tidak yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan. Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal" perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan" mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. *ola ketenagaan di Bagian Rekam /edis Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya merupakan salah satu bagian dari arah pengembangan SD/ kesehatan di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya khususnya tenaga perekam medis. *ola ketenagaan ini terdiri dari kebutuhan tenaga berdasarkan standar ketenagaan Departemen #esehatan R-" Standar 2kreditasi RS" dan *edoman Tindak
−
•
1&
#eterangan : − 4olume $asil diperoleh dengan mengalikan volume hasil rata$ rata dengan hasil rata$rata 6am kerja dihitung @ jam per hari Assigment penugasan oleh atasan diluar tugas utama namun dipandang perlu untuk kelan4aran pelaksanaan tugas se4ara keseluruhan. Sesuai ketentuan yang berlaku (B2#%!" jumlah yang digunakan adalah 7J dari beban kerja −
Allo,ance waktu yang digunakan oleh pegawai selama jam
kerja tetapi bukan untuk pelaksanaan tugas jabatan. /isal" waktu untuk sholat" ke toilet" dll. Sesuai ketentuan yang berlaku (B2#%!" jumlah yang digunakan adalah &7 J dari beban kerja #uali5ikasi jabatan dari masing masing petugas yang ada di bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel seba ai berikut:
T#"e, 6.1 K)#,!-!'#+! S)m"er D## M#)+! U!% Re'#m Me(!+ R)m#/ S#'!% I+,#m Jem)r+#r! K)#,!-!'#+! Kem#m&)# Kem#m&)# No J#"#%#;B#$!# Kem#m&)# %e'!+ S!'#& Ker# So-% L#!# O%/er H#r( om&e%e2 om&e%e2 om&e%e2
#epala Bagian Rekam /edis
. S& Sistem -n5ormasi RS atau S& &. Bidang *elayanan #esehatan" Sarjana #esehatan /asyarakat" Sarjana *erekam #esehatan. (basi4 D+ Rekam /edis! +. D+ Rekam /ediS dengan pengalaman kerja dibidang Rekam /edis L + tahun. ). /emiliki Serti5ikat /anajemen Rekam /edis 7. /ampu mengoperasionalk an komputer minimal mi4roso5t o55i4e
. Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya. &. /emiliki kemampuan /anajemen +. *engelolaan Rekam /edis ). /emiliki visi pengembangan perekam$ medisa%ndan in5ormasi kesehatan RS yang nyata dan dapat di4apai dalam waktu & + tahun yang akan datang. 7. /emiliki kesehatan yang baik untuk
. Berstatus sebagai karyawan organik dan telah bekerja di RS-6S minimal ) tahun &. Diutamakan yang pernah menjabat di *impinan *ersyarikatan %ahdatul Ulama minimal setingkat 9abang atau #e4amatan +. 2kti5 dalam kegiatan *ersyerikatan %ahdatul Ulama sampai Saat ini 1'
No J#"#%#;B#$!#
&
Kem#m&)# %e'!+ H#r( om&e%e2
#epala Sub . S #esehatan Bagian /asyarakat (basi4 *enda5taran dan D+ Rekam pengelolaan /edis! D+ berkas Rekam /edis dengan pengalaman kerja dibidang rekam medis L+ tahun &. /emiliki serti5ikat
K)#,!-!'#+! Kem#m&)# S!'#& Ker# So-% om&e%e2
Kem#m&)# L#!# O%/er om&e%e2
melakukan ). /emiliki tugas internal pengalaman maupun organisasi eksternal. ,. -nisiati5 dan kreati5" dapat mengambil keputusan dengan 4epat dan tepat serta mampu menganalis dan membuat sintesa berbagai in5ormasi yang abstrak @. /emiliki komitmen dan loyalitas yang tinggi. 1. /ampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik. '. /ampu mengarahkan" membina dan mengembangka n potensi sta5. . /ampu mempersiapkan dan memberikan presentasi. . Sehat jasmani . Berstatus dan rohani dan sebagai tidak sedang karyawan dalam proses organik dan maslaah telah bekerja keduanya di RS-6S &. /emiliki minimal + kemampuan tahun manajemen &. 2kti5 dalam penda5taran dan kegiatan (
No J#"#%#;B#$!#
Kem#m&)# %e'!+ H#r( om&e%e2
manajemen rekam medis +. /ampu mengoperasikan komputer minimal mi4roso5t o55i4e
K)#,!-!'#+! Kem#m&)# S!'#& Ker# So-% om&e%e2
+.
).
7. ,.
@.
+
#epala sub . S #esehatan . bagian /asyarakat (basi4 pelaporan dan D+ Rekam pengolahan data /edis! S Statistik dengan pengalaman kerja dibidang rekam &. medis L+ tahun &. /emiliki serti5ikat statistik rekam medis +. /ampu mengoperasikan komputer minimal +. mi4roso5t o55i4e
pengelolaan berkas rekam medis /emiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas internal maupun eksternal -nisiati5 dan kreati5" dapat mengambil keputusaan dengan 4epat dan tepat /emiliki komitmen dan loyalitas tinggi /ampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik /ampu mengarahkan" membina dan mengembangka n potensi sta5 Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses maslaah keduanya /emiliki kemampuan manajemen penda5taran dan pengelolaan berkas rekam medis /emiliki kesehatan yang baik untuk
Kem#m&)# L#!# O%/er om&e%e2
*ersyerikatan %ahdatul Ulama sampai Saat ini +. /emiliki pengalaman organisasi
. Berstatus sebagai karyawan organik dan telah bekerja di RS-6S minimal + tahun &. 2kti5 dalam kegiatan *ersyerikatan %ahdatul Ulama sampai Saat ini +. /emiliki 1
No J#"#%#;B#$!#
Kem#m&)# %e'!+ H#r( om&e%e2
K)#,!-!'#+! Kem#m&)# S!'#& Ker# So-% om&e%e2
).
7. ,.
@.
)
#oding dan indeksi
. D--- Rekam /edis dan -n5ormasi #esehatan &. /ampu mengoperasikan komputer minimal mi4roso5t o55i4e
.
&.
+. ).
7
*elaporan -ntern . D--- Rekam /edis dan -n5ormasi #esehatan &. S statistik atau
.
Kem#m&)# L#!# O%/er om&e%e2
melakukan tugas pengalaman internal maupun organisasi eksternal -nisiati5 dan kreati5" dapat mengambil keputusaan dengan 4epat dan tepat /emiliki komitmen dan loyalitas tinggi /ampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik /ampu mengarahkan" membina dan mengembangka n potensi sta5 Sehat jasmani . Berstatus dan rohani dan sebagai tidak sedang karyawan di dalam proses RS-6 maslah &. 2kti5 dalam keduanya kegiatan /emiliki persyarikatan kesehatan yang %ahdatul baik untuk Ulama melakukan sampai saat tugas ini /emiliki loyalitas yang tinggi /ampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik Sehat jasmani . Berstatus dan rohani dan sebagai tidak sedang karyawan di dalam proses RS-6
No J#"#%#;B#$!#
Kem#m&)# %e'!+ H#r( om&e%e2
D--- statistik yang memiliki setri5ikat pelatihan manajemen rekam medis khususnya mengenai statistik ream medis +. /ampu mengoperasikan komputer minimal rekam medis
K)#,!-!'#+! Kem#m&)# S!'#& Ker# So-% om&e%e2
&.
+.
).
7.
,.
,
*elaporan 0kstern
. D--- Rekam /edis dan -n5ormasi #esehatan &. S statistik atau D--- statistik yang memiliki setri5ikat pelatihan manajemen rekam medis khususnya mengenai statistik ream medis +. /ampu mengoperasikan komputer minimal rekam medis
.
&.
+.
).
Kem#m&)# L#!# O%/er om&e%e2
masalah &. 2kti5 dalam keduanya kegiatan /emiliki *ersyarikatan kesehatan yang %ahdatul baik untuk Ulama melakukan sampai saat tugas ini /emliki komitmen dan loyalitas yang tinggi /ampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik /emliki kemampuan mengolah dan menyajikan data rekam medis /emiliki kemampuan dalam menginterpretas ikan data rekam medis Sehat jasmani . Berstatus dan rohani dan sebagai tidak sedang karyawan di dalam proses RS-6 masalah &. 2kti5 dalam keduanya kegiatan /emiliki *ersyarikata kesehatan yang n %ahdatul baik untuk Ulama melakukan sampai saat tugas ini /emliki komitmen dan loyalitas yang tinggi /ampu berkomunikasi verbal dan non !
No J#"#%#;B#$!#
Kem#m&)# %e'!+ H#r( om&e%e2
K)#,!-!'#+! Kem#m&)# S!'#& Ker# So-% om&e%e2
7.
,.
@
2ssembling
. *endidikan minimal S/2 &. /emiliki serti5ikat pelatihan manajemen rekam medis +. /ampu mengoperasikan komputer minimal mo4roso5t o55i4e
.
&.
+.
).
1
?illing
. *endidikan minimal S/2 &. /emiliki serti5ikat pelatihan manajemen rekam medis +. /ampu mengoperasikan komputer minimal mo4roso5t o55i4e
.
&.
+.
verbal dengan baik /emliki kemampuan mengolah dan menyajikan data rekam medis /emiliki kemampuan dalam menginterpretas ikan data rekam medis Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya /emiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas /emliki komitmen dan loyalitas yang tinggi /ampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya /emiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas /emliki
Kem#m&)# L#!# O%/er om&e%e2
. Berstatus sebagai karyawan di RS-6 &. 2kti5 dalam kegiatan *ersyarikata n %ahdatul Ulama sampai saat ini
. Berstatus sebagai karyawan di RS-6 &. 2kti5 dalam kegiatan *ersyarikata n %ahdatul Ulama sampai saat ini "
No J#"#%#;B#$!#
Kem#m&)# %e'!+ H#r( om&e%e2
K)#,!-!'#+! Kem#m&)# S!'#& Ker# So-% om&e%e2
).
7.
'
Surat #eterangan /edis
. *endidikan minimal S/2 &. /emiliki serti5ikat pelatihan manajemen rekam medis +. /ampu mengoperasikan komputer minimal mo4roso5t o55i4e
.
&.
+.
).
isum
. *endidikan minimal S/2 &. /emiliki serti5ikat pelatihan manajemen rekam medis +. /ampu mengoperasikan komputer minimal mo4roso5t o55i4e
.
&.
+.
komitmen dan loyalitas yang tinggi /ampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik /emiliki ketelitian dalam mengelola penyimpanan berkas Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya /emiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas /emliki komitmen dan loyalitas yang tinggi /ampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya /emiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas /emliki
Kem#m&)# L#!# O%/er om&e%e2
. Berstatus sebagai karyawan di RS-6 &. 2kti5 dalam kegiatan *ersyarikata n %ahdatul Ulama sampai saat ini
. Berstatus sebagai karyawan di RS-6 &. 2kti5 dalam kegiatan *ersyarikata n %ahdatul Ulama sampai saat ini #
No J#"#%#;B#$!#
Kem#m&)# %e'!+ H#r( om&e%e2
K)#,!-!'#+! Kem#m&)# S!'#& Ker# So-% om&e%e2
Kem#m&)# L#!# O%/er om&e%e2
komitmen dan loyalitas yang tinggi ). /ampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik B. DISTRIBUSI KETENA4AAN
SD/ instalasi rekam medis Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya berjumlah 1 orang dan sesuai dengan struktur organisasi bagian rekam medis terbagi menjadi & sub bagian yaitu sub pengelolaan berkas serta sub bagian *engolahan data dan *elaporan -nstalasi rekam medis Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya dikepalai oleh seorang kepala instalasi dengan pendidikan D+ Rekam /edis yang sudah berpengalaman minimal 7 tahun" dan berserti5ikat. 2dapun pendistribusian SD/ instalasi rekam medis adalah sebagai berikut : Tabel &.& Distribusi #etenagaan Unit Rekam /edis Rumah Sakit -slam 6emursari No
Pe(!(!'#
D+ Rekam /edis
&
D+ Rekam /edis
+
D+ Rekam /edis
)
D+ Rekam /edis
7
S
,
S
Ke%er#$#
Sudah mengikuti *elatihan manajemen R/ dasar" statistik RS" koding
Total
J#"#%#
J)m,#/
#epala Bagian Rekam /edis
Sta5 *elaksana 2nalisa Berkas Rekam /edis Rawat -nap Sta5 *elaksana #oding Rawat 6alan dan Rawat -nap Sta5 *elaksana *engelolaan Berkas Rekam /edis Rawat 6alan Sta5 *elaksana *engelolaan Berkas Rekam /edis Rawat 6alan Sta5 *elaksana ;elper dan ?illing
&
+
'
& 1 $
. PEN4ATURAN SHIT
Rekam /edis Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya dibagi menjadi dua sub bagian yaitu sub bagian pengelolaan berkas serta sub bagian *engolahan data dan pelaporan. 2dapun penempatan sta5 dan pengaturan shi5t pada bagian rekam medis Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya dapat dijabarkan dalam tabel berikut : N#m# #"#%#
#epala Bagian Rekam /edis
Sta5 *elaksana 2nalisa Berkas Rekam /edis Rawat -nap Sta5 *elaksana #oding Rawat 6alan dan Rawat -nap Sta5 *elaksana *engelolaan Berkas Rekam /edis Rawat 6alan Sta5 *elaksana *engelolaan Berkas Rekam /edis Rawat Darurat Sta5 *elaksana ;elper dan ?illing 6umlah
K)#,!-!'#+! -orm#, (# !-orm#,
<#'%) 'er#
J)m,#/
D--- Rekam /edis %on Shi5t (*engalaman minimal & tahun K *elatihan Rekam medis dan 9ustomer Servi4e! D--- Rekam /edis & Shi5t
D--- Rekam /edis
+ Shi5t
+
D--- Rekam /edis S/2
& Shi5t
,
D--- Rekam /edis
+ Shi5t
)
S/2
& Shi5t
&
&
1
%
BAB III STANDAR ASILITAS A. De#/ r)#$
&
B. S%#(#r #+!,!%#+
Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit" #ebutuhan 5asilitas untuk bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel berikut : %o %ama ?ungsi Besaran #ebutuhan ?asilitas Ruangan Ruang
Rekam Tempat penyimpanan /edis Rawat berkas rekam medis 6alan rawat jalan yang meliputi in5ormasi tentang identitas pasien" diagnosis "perjalanan penyakit" proses pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan.
&
Ruang Ruang ini digunakan 2dministrasi untuk Rekam /edis menyelenggarakan kegiatan administrasi meliputi: .
+
Rekam /edis -=D
M &$, m& kunjungan pasien hari (untuk 7 tahun!
+$7 m& petugas (luas area disesuajikan dengan jumlah petugas!
Tempat penyimpanan Sesuai in5ormasi tentang #ebutuhan identitas pasien" diagnosis "perjalanan penyakit" proses pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan
/eja" #ursi" #omputer"telepon"printer"ra k berkas rekam medis serta peralatan kantor lainnya.
/eja" #ursi"
/eja" #ursi" komputer
'
)
Ruang Berkas Tempat penyimpanan Rawat -nap berkas rekam medis rawat jalan yang meliputi in5ormasi tentang identitas pasien" diagnosis "perjalanan penyakit" proses pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan.
+$7 m& petugas (min. ' m &!
/eja" #ursi"
Standar ?asilitas yang ada pada bagian rekam medis disesuaikan dengan kebutuhan petugas dalam kegiatan pengelolaan rekam medis. ?asilitas pada setiap uraian tugas dapat di jabarkan sebagai berikut : 1. Ke&#,# B#$!# Re'#m Me(!+
?asilitas ruangan kepala bagian Rekam medis bersih dan ber 29. Tempat tertutup dan penerangan yang memenuhi kuali5ikasi standar #+. ?asilitas dan peralatan yang digunakan antara lain : a. Set /eja #antor untuk *ejabat b. %ote Book 4. *rinter d. S4aner e. Telepon 5. 2ntar jemput saat melaksanakan Dinas perasional Umum RS-6S j. Buku *eraturan #ekaryawanan RS-6S k. Buku *rogram *engembangan SD- 7 Tahunan . Buku *edoman *engelolaan Rekam /edis Rumah Sakit di -ndonesia m. Buku *etunjuk Teknis *enyelenggaraan Rekam /edis Rumah Sakit n. Buku *edoman *elayanan Rekam /edis Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya o. *eraturan *erundang undangan lain yang terkait 6. S%#- Pe,#'+##
?asilitas ruangan bagian analisa berkas rekam medis rawat inap bersih dan dengan 5asilitas 29. *enerangan harus memadai sesuai dengan kuali5ikasi standart #+. ?asilitas yang digunakan petugas penda5taran antara lain: a. Set /eja #antor b. Set #omputer 4. 2ntar jemput saat melaksanakan Dinas
e. 5. g. h.
Buku /aster *lan dan Strategi4 *lan RS-6S Buku #ebijakan >perasional Umum RS-6S Buku *eraturan #ekaryawanan RS-6S Buku *edoman *engelolaan Rekam /edis Rumah Sakit di -ndonesia . Buku *etunjuk Teknis *enyelenggaraan Rekam /edis Rumah Sakit m. Buku *edoman *elayanan Rekam /edis Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya n. *eraturan *erundang undangan lain yang terkait
!1
BAB I* TATA LAKSANA PELAYANAN A. PENERIMAAN PASIEN
*asien adalah pelanggan utama yang tidak dapat tergantikan di dalam suatu instansi kesehatan. *asien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien berobat jalan!" pasien gawat darurat dan pasien rawat inap. Sedangkan berdasarkan jenis jenisnya dapat dikategorikan sebagai berikut : . Dilihat dan segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dibedakan menjadi : a. *asien yang dapat menunggu b. *asien berobat jalan yang datang dengan perjanjian 4. *asien yang datang tidak dalam keadaan gawat d. *asien yang segera ditolong (pasien gawat darurat! &. Sedangkan menurut jenis kedatangannya" pasien dapat dibedakan menjadi : a. *asien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat. b. *asien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat. +. #edatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena : a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit. b. Dikirim oleh rumah sakit lain" *uskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. 4. Datang atas kemauan sendiri. B. PELAYANAN PENDATARAN RA
*elayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di 5asilitas pelayaan kesehatan (;u55ama" G')!. *elayanan rawat jalan merupakan pelayanan yang diberikan kepada pasien dengan kategori F*asien yang dapat menungguF yaitu *asien berobat jalan yang datang dengan perjanjian ataupun tidak dengan perjanjian" dan *asien yang datang tidak dalam keadaan gawat darurat. *rosedur pertama dalam *enerimaan *asien Rawat 6alan atau pasien *oliklinik adalah *asien akan diterima di Tempat *enda5taran *asien Rawat 6alan (T**R6!. *asien rawat jalan yang masuk dalam kategori pasien lama akan dida5tarkan pada loket penda5taran pasien lama" sedangkan pasien rawat jalan yang barn atau belum pernah berobat sama sekali di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya akan dida5tar pada loket penda5taran pasien baru. . PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI 4A
/enurut Savitri 9itra Budi (&!" *asien rawat darurat merupakan pasien yang datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama &) jam pelayanan" disini pasien ditolong lebih dahulu setelah itu kemudian menyelesaikan administrasinya. *rosedur pertama dalam *enerimaan *asien di -nstalasi =awat Darurat (**-=D! adalah pasien merupakan kategori pasien yang harus segera ditolong (pasien yang dalam kondisi gawat darurat!. %amun tidak menutup kemungkinan juga melayani kategori pasien umumtidak dalam keadaan gawat darurat" hal ini disebabkan **-=D buka selama &) jam sehingga waktu diluar jam &. 8-B (batas waktu layanan poliklinikrawat jalan! **-=D juga !
menerima pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat namun dengan prioritas pasien gawat darurat. 6adi pasien yang tidak dalam keadaan gawat darurat akan mendapatkan pelayanan kesehatan setelah pasien gawat darurat telah tertangani. *rosedur selanjutnya sebagaimana T**R6 yaitu terbagi atas dua pasien" *asien Baru dan *asien
Sebagaimana prosedur penerimaan dan penda5taran pasien diatas" akan lebih mudah dimengerti dengan adanya alur pasien yaitu alur kegiatan yang harus dilalui oleh pasien. 2lur tersebut dapat digambarkan sebagai beril4ut H . Untuk pasien dengan kondisi gawat maka dapat langsung menuju ke -nstalasi =awat Darurat sedangkan untuk pasien tidak dalam kondisi gawat dan dapat menunggu maka langsung menuju ke Tempat *enerimaan *asien *oliklinik (T***! atau Tempat *enerimaan *asien *enunjang (T** *enunjang!. &. Untuk *enda5taran *asien *erjanjian maka terbagi menjadi & yaitu H a.
men4arikan indentitas pasien menggunakan program penda5taran" setelah identitas pasien ditemukan maka bagi pasien yang kartu berobatnya hilang" petugas membuatkannya kembali. ). *etugas *enda5taran membuatkan kartu berobat untuk pasien baru dan untuk pasien lama petugas langsung menda5tarkan pasien sesuai dengan poliklinik yang dituju. 7. -denti5ikasi pasien rawat jalan dilakukan berdasarkan nama pasien dan nama ibu kandung yang tertera pada kar4is penda5taran. ,. Dokter pemeriksa mengentry anamnese pasien" riwayat penyakit" hasil pemeriksaan" diagnosis" terapi yang ada relevansi dengan penyakitnya" pada rekam medis elektronik pasien. @. *etugas dipoliklinik (perawat bidan! membuat laporan rekapitulasi harian pasien rawat jalan. LO<HART REKAM MEDIS RA
=ambar 7 /ulai
*asien da5tar mandiri
addmision
*oliklinik
Rekam /edis 0lektronik (R/0!
/R S
T**R-
*asien pulang
Selesai
E. PELAYANAN PENDATARAN RA
*enerimaan pasien rawat inap Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya dilakukan di tempat penerimaan pasien rawat inap (4entral 2dmission!. !"
Sedangkan pada periode malam hari (pukul &. sampai dengan @.! penerimaan pasien rawat inap dilakukan di -=D. Tata 4ara penerimaan pasien Rawat -nap disebut sebagai *rosedur *asien Rawat -nap. *asien yang memerlukan perawatan" dapat menjadi + kelompok (Depkes R-$Rev. "''@H hlm. &1 ! yaitu : . *asien yang tidak gawat" penundaaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya. &. *asien yang gawat" tetapi tidak darurat" dapat dimasukkan ke dalam da5tar tunggu. +. *asien gawat darurat (emergen4y!" langsung dirawat. *embinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik men4iptakan tanggapan yang baik dari pasien$pasien yang baru masuk" menjamin kelan4aran dan kelengkapan 4atatan$4atatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lan4amya proses penerimaan pasien" harus memenuhi kriteria (Depkes R-$Rev. "&,H hlm. )&$)+! sebagai berikut : . *etugas yang kompeten. &. 9ara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (4lear 4ut! +. Ruang kerja yang menyenangkan ).
. *asien dinyatakan harus masuk rumah sakit (/RS! oleh dokter pemeriksa. &. *etugas T**R- men4arikan kamar untuk pasien dalam aplikasi kamar di !#
S-RS dan kon5irmasi ulang ke perawat ruang rawat inap. +. *etugas rekam medis men4etak gelang pasien dan menempel seluruh 5ormulir rawat inap pasien dengan stiker identitas data pasien" sesuai dengan kasus yang di derita pasien (per S/?!" medi4ah bedah" umum" neonatus" dan maternitas. ). Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan pemindahan pasien ke ruang rawat inap 7. *asien diterima oleh petugas di ruang rawat inap. ,. Dokter yang bertugas men4atat tentang riwayat penyakit" hasil pemeriksaan 5isik" terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembar assessment medis" 4atatan perkembangan pasien terintegrasi" serta lembar$ lembar lain yang dibutuhkan dan menandatanganinya. @. *erawat Bidan men4atat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam assessment keperawatankebidanan" 4atatan perkembangan pasien terintegrasi dan membubuhkan tanda tangannya" serta mengisi lembaran gra5ik tentang suhu" nadi" dan pernapasan seorang pasien. 1. Selama di ruang rawat inap" perawat bidan menambahkan lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien bila dianggap lembaran yang tersedia masih kurang. '. *erawat bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam . sampai dengan jam &). . Sensus harian dapat di akses dari S-RS" dan di 4etak oleh petugas rekam medis. . *etugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien" sebelum diserahkan ke unit rekam medis. &. *etugas veri5ikasi rawat inap (rekam medis!" melakukan veri5ikasi terhadap kelengkapan pengisian berkas rekma medis rawat inap. +. Setelah pasien keluar dari rumah sakit" berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat C &) jam setelah pasien keluar" dalam keadaan lengkap dan benar. ). *etugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (assembling" evaluasi kelengkapan dan penyimpanan! dan mengolah rekam medis yang sudah lengkap (kartu indeks penyakit" indeks >perasi" indeks kematian" dsb! untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit. 7. *etugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian mengirimkan ke sekretariatan untuk bahan laporan rumah sakit. ,. Bagian rekam medis menyimpan berkas$berkas rekam medis menurut nomor rekam medisnya. @. *etugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis" apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain. 1. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku peminjaman berkas rekam medis dengan membubuhkan tanda tangan dan nama terang peminjam. '. 2pabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali" peminjam menandatangani dalam buku peminjaman pada kolom tanda tangan pengembalian berkas. *etugas rekam medis mengentry tangal pengembalian berkas pada program peminjaman berkas rekam medis. !$
&. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi kerumah sakit selama tiga tahun terakhir" dinyatakan sebagai Berkas -n$2kti5. &. Berkas$berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai berkas -n$2kti5 dikeluarkan dari rak penyimpanan berkas akti5 dan disimpan ditempat -n$ 2kti5 dan dibuat pertelaahan berkas untuk dialihkan dalam bentuk so5t 5ile (s4an!" kemudiaan dapat dimusnahkan. 4. SISTEM IDENTIIKASI DAN PENOMORAN 1. Pem"er!# Nomor Re'#m Me(!+
Rekam medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan disimpan menurut nomor" yaitu nomor pasien masuk (admision number!. Di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya sistem penomorannya menggunakan S!+%em A$'# #'/!rTerm!#, D!$!% S+%em2. Sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Setiap pasien yang berobat ke Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya harus memiliki satu nomor rekam medis (kebijakan penomoran!" prosedur pemberian nomor yang telah ditetapkan adalah sebagai berikutH a. Sistem penomoran rekam medis Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya menggunakan Sistem 2ngka 2khir (Terminal Digit System!. b. Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam medis untuk seumur hidup dan digunakan untuk semua unit pelayanan. 4. %omor rekam medis diberikan pada saat pertama kali pasien meman5aatkan pelayanan di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya. d. 9ara penomoran dengan menggunakan angka , digit. e. 6ika satu pasien mempunyai nomor rangkap" maka : %omor rekam medis yang dipakai adalah yang paling lama. #emudian berkas rekam medis pasien disatukan" sedangkan nomor yang tidak dipakai (pada komputer! diberi tanda dengan tulisan Fupdate keN kemudian dilaporkan ke Bagian 0D* (0lektronik Data *rosesing!" kemudian nomor yang dipilih akan menjadi a4uan untuk merepla4e nomor rangkap. 9ara *enggunaan Unit %umbering System adalah pada saat seorang pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat jalan ataupun pasien rawat inap" kepadanya diberikan satu nomor (2dmison number! yang digunakan selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga rekam medis pasien tersebut tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor. Dengan sistem ini" semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map (5older!. Sistem ini se4ara 4epat memberikan kepada rumah sakitsta5 medis satu gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien. Sistem unit menghilangkan kerepotan men4arimengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah$pisah dalam sistem seri. Sistem ini juga menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama" untuk disimpan kedalam nomor barn dalam sistem seri unit. Dalam hal penggunaan sistem unit" kepada petugas yang memberikan nomor masuk (admision number!" diperintahkan agar selalu menge4ek apakah seorang pasien sudah pernah berkunjung ke rumah sakit ini !%
sebelumnya. *asien lama tidak akan diberikan nomor baru karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang pertama. #adang$kadang terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikan lagi nomor yang baru. *adahal ia telah mempunyai nomor" kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap memakai nomor yang lama. Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi ren4ana perkembangan ruangan tempat penyimpanan. Diperlukan ruang kosong pada rak penyimpanan sebanyak &7J karena tempat tersebut berguna untuk penyimpanan rekam medis yang makin tebal. Dalam hal sistem angka akhir" nomor$nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya suatu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak akti5 harus dilhat satu persatu. Tahun berapa seorang pasien terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Sehingga satu pasien hanya mempunyai satu unit nomor seumur hidup kemanapun ia berobat di suatu rumah sakit yang sama. Untuk itu" setiap pasien dapat dimasukkan dalam kartu indeks pasien Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan sebagai berikut H a. Sumber %omor Satu rumah sakit membuat satu Fbank nomorF dengan menentukan sampai nomor tertinggi yang keberapa" baru mulai lagi dengan nomor satu. Sangat sukar untuk mengerjakan atau mengingat nomor$nomor yang lebih dari enam angka" meskipun sistem angka akhir (terminal digit! digunakan. Untuk hampir semua rumah sakit" nomor yang dimulai dan sampai dengan '''''' menjadi sumber (patokan! pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun$tahun. Suatu 4ara penomoran dengan memberikan seri tahun pada setiap nomor" misalnya dengan menuliskan angka tahun pada awal nomor seperti '7)7,&+ tidak dianjurkan" karena kesalahan menulis angka tahun mengakibatkan sangat sukarnya mengetahui lokasi berkas rekam medis. Untuk menunjang tertib administrasi selain menggunakan nomor rekam medis juga menggunakan nomor transaksi yaitu nomor -D" nomor ini memiliki tujuan sebagai nomor transaksi pasien dalam suatu waktu" kegunaannya adalah untuk menggumpulkan semua pelayanan yang diberikan pasien dalam suatu waktu yaitu mulai dari penda5taran sampai dengan #RS (keluar rumah sakit!. Sehingga jika kunjungan pasien + kali maka pasien tersebut memiliki + nomor ID yang berbeda namun dalam berkas yang sama. b. Distribusi %omor Rekam /edis *emberian %omor Rekam /edis (%o. R/! kepada pasien adalah yang terpenting karena nomor tersebut sebagai a4uan dan seluruh pelayanan yang diberikan kepada pasien" oleh karena itu setiap pasien di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya diberikan satu nomor rekam medis yang berlaku selamanya. %omor Rekam /edis ini didapatkan saat pasien pertama kali menda5tar di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya dan mun4ul se4ara otomatis melalui program personal detail saat petugas menda5tar pasien baru. 0ntry penda5taran pasien baru untuk mendapatkan !&
nomor rekam medis pasien dijabarkan lebih lanjut dalam panduan penda5taran 6. Pem"er!# I(e%!%#+ P#+!e Um)m
-ndentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di 4atat oleh petugas pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan" in5ormasi demogra5i merupakan in5ormasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar indentitas diri seorang pasien. /enurut Buku pedoman /anajemen -n5ormasi #esehatan Revisi 6uknis penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit (''! dan pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di -ndonesia ('')"''@! pada BAB , oleh =emala ;atta" -si data demogra5i bersi5at permanen (kekal! dan setidaknya men4akup in5ormasi tentang : a. %ama
n. o. p. O. r. s. t.
*ekerjaan suamiistri *asien Bahasa yang dimengerti %ama orang tua kandung pasien dan pekerjaan orang tua %ama" 2lamat dan %o Tlp;* penanggung jawab pasien 9ara pembayaran pasien Ringkasan /asuk pasien Tanda tangan dan nama terang pembuat pernyataan dan petugas penda5taran 9ara pemberian identitas pasien dewasaumum adalah setiap pasien yang datang pertama kali berobat atau disebut dengan pasien baru selain bayi baru lahir di dalam rumah sakit atau pelayanan kesehatan harus mengisi 5ormulir indentitas pasien yang telah disediakan di loket$loket penda5taran baik di tempat penda5taran poliklinik maupun di tempat penda5taran -=D. *emasangan gelang pasien dilakukan saat pasien datang di -=D atau saat pasien ditentukan untuk rawat inap. *emasangan gelang pasien dilakukan dengan prosedur yang telah ditetapkan sebagai alat identi5ikasi pasien saat berada di ruang perawatan. =elang pasien dipakai selama pasien dirawat di Rumah Sakit dampai dengan pasien pulang. 3. Per##%# (# Pem"er!# I(e%!%#+ B#! B#r) L#/!r (e$# Per+#,!#
a. /engisi -dentitas bayi barn lahir pada D/# meliputi : identitas pribadi dan sosial" tanggal masuk" kelas perawatan dan paviliun tempat pasien dirawat. b. -dentitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan penambahan FBy %yF di belakang nama ibunya. 4. Segera setelah lahir" bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya d. Setelah ditunjukkan kepada ibu keluarganya" bayi diberi identitas dengan ketentuan sebagai berikut : ! *emasangan gelang tangan dan 4ap kaki bayi dilakukan di depan ibu yang barn melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak radar &! =elang Tangan Bayi a! 8arna biru untuk bayi laki laki b! 8arna merah muda untuk bayi perempuan 4! 8arna putih untuk bayi dengan jenis kelamin yang belum dapat diidenti5ikasi +! =elang tangan bayi ditulis : %ama ibu ditambah dengan FBy %yF (sesuai dengan sistem penamaan!" %omor rekam medis ibu" Tanggal lahir bayi dan jam lahir" yang ditulis dengan menggunakan pulpen tahan air )! =elang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai bayi dipulangkan dan rumah sakit e. /engisi 5ormulir identitas bayi se4ara lengkap dengan: ! /en4antumkan nama dan tanda tangan dokter bidan yang menolong perawat pelaksana &! /en4antumkan 4ap ibu jari tangan" dan ibunya bayi +! /en4antumkan 4ap telapak kaki bayi kiri dan kanan 5. *ada saat memulangkan bayi" tali gelang digunting dan identitas bayi "(
ditunjukkan ke orang tuanya g. 2pabila dinyatakan benar" orang tua bayi menandatangani pernyataan yang ter4antum pada 5ormulir identitas bayi yang disiapkan perawat bidan 7. Pem"er!# I(e%!%#+ (# Peomor# P#+!e (! I+%#,#+! 4##% D#r)r#%
*emberian identitas dan penomoran pasien di -=D pada prinsipnya sama dengan pemberian identitas dan penomoran untuk pasien umum" hanya perbedaannya adalah pada pemberian identitas pasien yang belum jelas karena pasien datang tanpa pengantarkeluarga atau tanpa membawa kartu identitas sedangkan pasien dalam kondisi parah dan tidak sadar. sehingga masuk kategori pasien yang belum teridenti5ikasi maka pemberian identitasnya adalah sebagai berikutH . /emberikan nomor rekam medis. &. /emberikan nama pasien dengan nama Tn E jika pasien berjenis kelamin laki$laki dan %y E jika pasien berjenis kelamin perempuan. +. 6ika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identi5ikasinya menggunakan 5ormat Tn%y E" inisial petugas penda5taran" dan urutan pasien yang diidenti5ikasi.
*embeda utama antara pasien biasa dan gawat darurat dengan ben4ana terletak pada kejadian Fben4anaF itu. Selebihnya" penanganan pasien kasus ben4ana adalah murni kegawatdaruratan yang bersi5at lie sa.ing atau segera wajib dilakukan pertolongan dan atau tindakan medis demi menyelamatkan nyawa pasien. Dengan demikian pasien korban ben4ana senantiasa dikategorikan sebagai bagian dan pelayanan gawat darurat dan termasuk dalam pelayanan rawat jalan (out patient ser.ices)# "1
3ang dikategorikan sebagai kasus ben4ana adalah kejadian yang diakibatkan oleh kondisi yang tidak laim. /isalnya ben4ana alam (seperti banjir" tsunami" kebakaran hutan" badai" angin" halilintar" gempa bumi" tanah longsor atau es longsor!" gejolak politik (hum hara demonstrasi" serangan teroris" perang" lemparan born!" akibat kelalaian manusia (arus pendek listrik" kebakaran lingkungan!" penyebaran penyakit (epidemi" pandemi!H akibat unsur teknis (ke4elakaan lalu lintas darat" laut" udara! dan lainnya. 9iri khas ben4ana adalah peristiwa yang datang se4ara tidak terduga dikala orang tidak siap. ;al yang pasti" dalam sekejap jumlah korban yang membutuhkan pertolongan pada sarana pelayanan kesehatan meningkat dengan amat tajam. Untuk menampung korban yang amat banyak" sering didirikan tempat pos kesehatan darurat dengan relawannya. Dalam kejadian ben4ana" ada pasien korban ben4ana yang hanya memerlukan pelayanan rawat jalan atau rawat inap bila kondisinya serius. Selain itu ada banyak korban yang meninggal di tempat kejadian atau dalam perjalanan ke rumah sakit. Bahkan" ada pasien yang memutuskan pulang paksa dengan berbagai alasan. Data kasus ben4ana memiliki in5ormasi tambahan yang setidaknya menerangkan (*edoman /-# di S*#"hm.! : a. %ama (bila ada identitas penunjuk seperti #T*" melalui keluargakawan" pasien dapat berbi4ara sendiri!. b.
Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai" terlebih dahulu kita harus memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan "
tersebut" sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya" sehingga mempermudah memperlan4ar di dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di negara barat" penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan" karena mereka sudah memiliki patokan$patokan yang baku" misalnya men4atat nama untuk keperluan resmi patokannya adalah nama keluarga (Surname! selalu di4antumkan terlebih dahulu" lalu diikuti %ama diri (?irst %ame!. Di -ndonesia" kurang dikenal penggunaan pen4atatan nama berdasar nama keluarga" sebagaimana yang berlaku di %egara Barat. *enamaan harus dilakukan se4ara luwes karena sebetulnya nama hanyalah salah satu identitas yang membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya" disamping umur" alamat dan nomor rekam medis pasien. *rinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pen4atat adalah nama pasien harus lengkap" minimal terdiri dua suku kata. Dengan demikian" nama pasien yang akan ter4antum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan berikut: a. %ama pasien sendiri" apabila nama sudah terdiri dan satu kata atau lebihH b. %ama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami" apabila pasien sudah bersuamiH 4. %ama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah!H d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluargamarga" maka nama keluarga marga atau surname didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri. %amun untuk pemberian nama khususnya di daerah jawa dan di era sekarang ini penggunaan nama margakeluarga" nama suami sangat jarang digunakan" oleh karena itu dalam sistem penamaan rekam medis di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya diberlakukan ketentuan sebagai berikut : a. %ama ditulis dengan huru5 4etakkapital (untuk penulisan identitas di 4over berkas pasien rawat inap! dan mengikuti ejaan yang disempurnakanH b. Sebagai pelengkap" di akhir nama lengkap pasien ditambah %y" %n" 2n" Sdr atau Tn (sesuai dengan statusnya! 4. Titel atau gelar tidak di4antumkan dalam sistem penamaan pasien di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya" ;al ini harus dijelaskan dalam general consent yang disetujui dan ditandatangi oleh pasien saat pasien pertama kali menda5tar. d. *erkataan Tuan" Saudara" Bapak" Tidak di4antumkan dalam penulisan nama pasien namun dengan penggunaan singkatan TnSdr. 9ara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di rumah sakit. Dengan menggunakan 4ara penulisan" akan memudahkan seorang petugas rekam medis bagian 5illing (penyimpanan! untuk mengambil berkas rekam medis di tempat penyimpanan apabila sewaktu$waktu berkas rekam medis diperlukan. Untuk keseragaman "!
penulisan nama seorang pasien" dipakai ejaan baru yang disempurnakan. 2dapun prosedur penulisannya adalah sebagai berikut: a. #etentuan Umum ! %ama yang dipakai menggunakan ejaan baru &! *enulisan nama dengan menggunakan huru5 balok atau huru5 yang mudah diba4a b. /enggunakan nama sendiri ! %ama yang dipakai pasien adalah nama pasien sendiri sesuai dengan kartu identitas pasien &! Untuk menghindari kesulitan penagihan" nama yang dipakai untuk pasien rekanan adalah nama yang tertera pada surat pengantar buku berobat surat jaminan id card asuransi 4. %ama bayi Bagi bayi barn lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya" sehingga penulisan nama bayi baru lahir menggunakan nama ibunya 9ontoh %ama -bu : Dian Setyaningsih %y %ama -bu : %indha
Untuk lebih
meningkatkan in5ormasi dalam rekam medis" petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasi5ikasi yang tepat. *engkodean di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya telah menggunakan 5asilitas komputer artinya terdapat program aplikasi yang memuat kode$kode penyakit. -stilah atau nama penyakit tidak sama sebagaimana nama atau istilah penyakit yang terdapat dalam -9D . #etentuan ini dibuat untuk mempermudah kelan4aran pelayanan dan pekerjaan petugas. -stilah atau penyakit yang pernah terjadi di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya dibahas dalam *anitia Rekam /edis kemudian dibuat kode -9D nya dan diajukan ke Direktur untuk ditetapkan dalam penggunaan -stilah tersebut. -stilah atau penyakit yang telah ditetapkan tersebut dimasukkan dalam database program aplikasi pengkodean. *etunjuk teknis dalam penggunaan program aplikasi pengkodean . /asukkan login petugas koding &. *ilih tab +. Transaksi" kemudian +.7 pelayanan kunjungan
"#
+. *ilih tanggal" jenis layanan dan tempat layanan. *ilih status dilayani PsudahN ). *ilih nomor R/ pasien dan pilih tab diagnosa 7. -nput kode diagnosa sesuai -9D E" 4entang pada prioritas apabila kode diagnosa tersebut adalah diagnosa utama" dan hapus 4entang apQabila kode diagnosa tersebut bukan diagnosa utama. ,. *iih baru (jika diagnosa tersebut adalah kasus baru bagi pasien" dan pilih lama jika diagnosa tersebut adalah kasus lama bagi pasien atau pernah di derita oleh pasien. @. *etunjuk teknis ini juga berlaku untuk entry kode tindakan sesuai dengan -9D '. >. I(e'+!$
-ndeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks$indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi!. *engindeksan di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya mengunakan komputer adapun se4ara standar jenis indeks yang biasa dipakai adalah H a. -ndeks pasien *engertian -ndeks Utama *asien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya. -n5ormasi yang ada dalam kartu indek ini adalah : ! -si -ndeks *asien : %ama lengkap" %omor Rekam medis" jenis kelamin" umur atau tanggal lahir" nama ayah-bu" *ekerjaan Tanggal masuk" hasil" dokter #egunaan indeks pasien adalah kun4i untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien. &! 9ara *enyimpanan : -ndeks pasien elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter bac1up & kali setiap hari +! perasi ditambah : dokter bedah" dokter anesthesia" hari pre >*" *ost >*" 4ara pasien keluar (sembuh" 4a4at" meninggal! Untuk -ndeC penyakit ditambah : diagnose lain" dokter" hari perawatan" 4ara keluar (sembuh" 4a4at" meninggal! #egunaan Untuk mengambil berkas R/ tertentu" guna keperluan$keperluan sebagai berikut : ! /empelajari kasus$kasus terdahulu dad satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit$ penyakit atau masalah$masalah kesehatan pada saat ini. "$
&! Untuk menguji teori$teori membandingkan data$data tentang penyakit pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan$tulisan ilmiah +! /enyuguhkan data menggunakan 5asilitas rumah sakit untuk menyusun keperluan alat$alat baru" tempat tidur dan lain$lain. )! /enilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit. 7! /enyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan rumah sakit. ,! /enemukan R/ dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa. @! /enyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran" perawat dll. 9ara *enyimpanan : -ndeks penyakit elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter bac1up & kali setiap hari 4. -ndeC Dokter *engertian -ndeC Dokter adalah da5tartabulasi yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik pada pasien. #egunaan adalah untuk menilai pekerjaan dokter dan bisa sebagai bukti pengadilan d. -ndeC #ematian -n5ormasi yang ada dalam indeC kematian adalah : %ama pasien" %o. R/" 6enis #elamin" Umur" dokter yang merawat" ;ari perawatan" wilayah" #ematian kurang dari sej am post >*. #egunaan indeC kematian adalah untuk statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan tenaga. I. PEN4OLAHAN ANALISA DATA DAN PELAPORAN
pengolahan rekam medis termasuk dalam system penyelenggaraan rekam medis namun dalam hal ini proses pengolahan rekam medis terpisah dengan proses penyelenggaraan rekam medis" disebabkan pada pembahasan pengolahan rekam medis lebih 4enderung pada pengolahan data yang bersi5at tersirat artinya pelayanannya tidak langsung terlihat dan tidak berinteraksi langsung dengan 4ustomer atau unit lainnya. *roses pengolahan rekam medis diselenggarakan oleh Bagian Rekam /edis" kegiatan dan ketentuan mengenai proses pengolahan rekam medis adalah sebagai berikutH 1. Pe$o,#/# Ber'#+ Re'#m Me(!+
*engelolaan Rekam /edis adalah pengelolaan re4ord yang dihasilkan rumah sakit" merupakan bagian dan manajemen re4ord. Susan A Diamond (''7! dalam bukunya Re4ord /anagement menyebutkan manajemen re4ord adalah berkenaan dengan 4ontrol re4ord itu sendiri mulai dan pen4iptaan" yang diteruskan pada masa akti5 dan inakti5" sampai kepada masa pemusnahannya. /enurunya re4ord mempunyai empat tahapan dalam sikulusnya" yaitu: a. Tahap pen4iptaan re4ord. b. Tahap re4ord akti5" pada tahap ini 5rekuensi penggunaan re4ord masih "%
tinggi. Dibutuhkan lebih 4epat dalam mengakses. 4. Tahap re4ord -nakti5" pada tahap ini tetap disimpan karena alasan aspek hukum dan digunakan untuk re5erensi. d. Tahap pemusnahan" terjadi karena organisasi tidak lagi membutuhkan dan tidak digunakan untuk masalah legalitas. 2lur rekam medis rawat jalan adalah sebagai berikut : a. *asien menda5tar di Tempat *enda5taran Rawat 6alan b. *etugas 2dmision melakukan penda5taran dan : ! *en4atatatan pada program *enda5taran : %ama pasien" %o R/" -dentitas dan Data Sosial pasien &! /embuat kartu berobat" men4etak kar4is dan menyerahkannya kepada pasien atau keluarganya 4. *etugas rekam medis mengidenti5ikasi pasien rawat jalan menggunakan nama pasien dan nama ibu kandung pasien yang ter4etak pada kar4is penda5taran. d. Dokter memeriksa dan men4atat hasil pemeriksaan dan terapi pada program Rekam /edis 0lektronik e. 2tas advis dokter" Unit penunjang medis melakukan pemeriksaan penunjang diagnostik dan memasukkan hasil pemeriksaannya pada *rogram
petugas -=D-R6 melakukan timbang terima mengenai kondisi pasien dan men4atatnya pada buku registrasi pasien rawat inap 5. Dokter yang merawat pasien men4atat riwayat penyakit" hasil pemeriksaan 5isik" terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada berkas rekam medis yang menjadi tanggung jawabnya dan menandatanganinya g. *erawat atau bidan : ! /en4atat pengamatannya terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang diberikannya ke dalam lembar berkas rekam medis yang menjadi tanggung jawabnya dan menandatanganinya &! /enambah lembaran lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien +! /emeriksa kelengkapan pengisian berkas rekam medis sebelum diserahkan ke bagian 2ssembling (Rekam /edis! )! /engembalikannya ke bagian Rekam /edis (2ssembling! dalam waktu maskimal &C&) jam" dalam kondisi lengkap dan benar h. *etugas Rekam /edis (2ssembling! 1) /engevaluasi kelengkapan berkas rekam medis ) 2pabila : a! Belum lengkap" mengembalikan berkas rekam medis untuk dilengkapi oleh unit terkait b! Sudah lengkap" menata ulang (assembling! berkas sesuai dengan susunan yang ditetapkan !) /elakukan koding dan indeksing ") *enyimpan berkas rekam medis yang sudah lengkap kedalam rak penyimpanan 6. A++em",!$ Per#'!%# 2
2ssembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam system penyelenggaraan rekam medis. #egiatan 2ssembling dapat dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses penyelenggaraan rekam medis dan dapat juga dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses pengolahan rekam medis. #egiatan yang termasuk dalam proses penyelenggaraan rekam medis adalah kegiatan perakitan berkas rekam medis yaitu menyiapkan berkas rawat jalan dan menyiapkan berkas rawat inap *enyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis adalah kegiatan 2ssembling yang terkait dengan proses pengolahan rekam medis. *enyusunan berkas rekam medis dilakukan setelah berkas kembali dari Ruang *erawatan. Berkas rekam medis disusun berdasarkan ketentuan mengenai urutan berkas tersebut. Urutan berkas tersebut adalah H . *erakitan Rekam /edis *asien Rawat -nap (umum! &. *erakitan Rekam /edis *asien Rawat -nap untuk kasus kebidanan +. *erakitan Rekam /edis *asien Rawat -nap untuk kasus medi4al bedah ). *erakitan Rekam /edis *asien Rawat -nap untuk kasus neonatus. Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata dengan rapi sehingga diharapkan 5ungsi dan kegunaan rekam medis dapat berguna lebih optimal. Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi "'
mengenai kelengkapan berkas rekam medis" evaluasi tersebut antara lain H . 0valuasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis &. 0valuasi #elengkapan Berkas Rekam /edis tentang H a. -ndentitas pasien b. #eterisian setiap lembaran rekam medis 4. 2utentikasi setiap lembaran rekam medis (%ama terang dan tanda tangan! 0valuasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitati5 artinya hanya melihat terisi atau tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. 0vahuisi sampai dengan kebenaran isian rekam medis adalah kewenangan *anitia Rekam /edis" evaluasi tersebut bersi5at kualitati5 yang memuat kriteria ) 9 yaitu H . 9lear 6elas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah jelas dan mudah diba4a &. 9lean Bersih artinya setiap lembaran tidak ada 4oretan yang tidak pada tempatnya +. 9omplite *! *etunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan serta petunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas rekam medis 3. Pe,#&or# Re'#m me(!+
*elaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik rawat inap" rawat jalan" instalasi penunjang dll selama kurun waktu tertentu sesuai ketetapan direktur dan peraturan yang berlaku di -ndonesia. *elaporan itu sendiri merupakan in5ormasi atau data yang dibutuhkan oleh pihak manajemen rumah sakit itu sendiri dan pemerintah guna mengambil keputusan. >leh karena itu pelaporan yang tepat dan akurat sangat dibutuhkan oleh semua pihak terutama pihak pengambil keputusan atau kebijakan di rumah sakit dan pemerintah dalam menyikapi seluruh hal yang dilaporkan tersebut. 2dapun 5ormat laporan yang disampaikan pada pihak pihak terkait adalah sesuai dengan data atau in5ormasi apa saja yang dibutuhkan oleh pihak tersebut" sehingga data yang didapat dan unit unit pelaksana pelayanan dan unit yang melaporkan akan didapatkan hasil yang sama" sehingga bisa dikatakan data tersebut akurat. 6enis pelaporan di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya ini se4ara garis besar dibedakan menjadi & kelompok yaitu : . *elaporan 0Cternal yaitu pelaporan yang berdasarkan pengirimannya ditujukan untuk instansi di luar Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya. Sistem pelaporan 0Cternal ini menga4u pada buku *edoman Sistem -n5ormasi Rumah Sakit di -ndonesia (System *elaporan RS Revisi -! Depkes R&. *elaporan -nternal yaitu pelaporan dimana ditujukan untuk lingkungan di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya sendiri" yaitu laporan sosialisasi dan laporan untuk direktur. *enjelasan lebih rin4i mengenai pembagian diatas dijabarkan dalam panduan pelaporan Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya #(
J. SIMBOL TANDA KHUSUS DAN SIN4KATAN
Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang ditempatkan pada sampul berkas rekam medis penderita penyakit menular rawat inap dan rawat jalan sedangkan singkatan adalah rangkaian huru5 yang digunakan untuk mempersingkat dan mempermudah pen4atatan di dalam berkas rekam medis. >leh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit menular" penderita alergi dan pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas rekam medis. #etentuan diatas memiliki tujuan antara lain H . Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati$hati dalam memberikan pelayanan yang mempunyai resiko tertular. &. 2gar dokter atau perawat 4epat tanggap terhadap bahaya alergi obat pada pasien. +. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas pasien meninggal dengan berkas pasien yang lain. ). /empermudah" memperjelas dan mempersingkat maksud dari tulisan atau diagnosa. *rosedur penulisan simbol" tanda khusus dan singkatann adalah sebagai berikut H . Simbol yang digunakan di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya antara lain : a. adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin
#1
2. Unit =awat darurat a. 2T : Resusitasi 6antung *aru >tak j. R< : Rempulide Test k. RT : Re4tal Tau4her B. -lmu *enyakit 2nak a. 2S- : 2ir Susu -bu b. 2S : 2pgar S4ore 4. BBB : ;ystere4tomy Totalis Salpingo >opore4tomy Bilateral d. #0T : #ehamilan 0Ctra Uterin Terganggu e. #*D : #etuban *e4ah Dini 5. D : Salphingo >opore4tomy deCtra j. 0 : a4uum 0Ctrasi D. -lmu *enyakit Dalam #
0.
?.
=.
;.
2.
a. 2? : 2trial ?ibrilation b. 2-DS : 2Ouired -mmun De5i4ien4y Syndrome 4. 2<< : 24ute *D : 9hroni4 >bstru4tive *ulmonary Disease k. 9R? : 9hroni4 Renal ?ailure -lmu *enyakit Bedah a. 2*E : 2ppendi4itis b. BBB : Batu Buli buli 4. B*; : Benign *rostat ;ypertrophy d. 9>/90R : 9ommotio 9erebri e. 0; : 0pidural ;aematoma 5. ?2/ : ?ibro 2denoma mammae g. ;-< : ;ernia -nguinals /2 : >titis /edia 24ute 4. >/* : >titis /edia *urulenta d. *0 : *olip 0Ctra4si e. T0 : Tonsille4tomy -lmu *enyakit Sara5 a. 92 : 9erebro as4ular 244ident b. S>* : Spa4e >44upying *ro4es 4. S>> : Syndrome >tak >rganik d. T-2 : Transient -s4hemi4 2tta4k -lmu *enyakit =igi a. DD/ : Disharmoni Dental /aCilla b. ?D : ?ull Denture 4. =* : =angren *ulpa d. =R : =angren RadiC e. ;* : hypemeria *ulpa 5. -* : -ritatio *ulpa g. #** : #aries *ro5unda *er5orasi h. *D : *artial Denture Radiologi 2. 2* : 2nterior *osterior B. ;%* : ;ernia %u4losus *ulposus 9. -* : -ntra enus *yelography #!
D. #UB : #idney Ureter Bladder 0. <2T : : bliOue =. B< : >bliOue 6. *2 : *osterior 2nterior #. R2> : Right 2nterior >bliOue <. RT : 2spartate 2mino Trans5eraseSerum =lutamat >Caloa4etat Transaminase 5. BT : Bleeding Time g. BT2 : Batang Tahan 2sam h. BU% : Blood Urea %itrogen i. 902 : 9arsio 0mbrioni4 2ntigen j. 9#9*# : 9reatine #inase9reatine *hosphokinase k. 9R* : 9$Rea4tive *rotein l. 9T : 9lotting Time +. Da5tar yang tidak boleh disingkat Standar pelayanan dibuat bertujuan untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan berkualitas" sehingga mema4u ter4iptanya layanan yang e55ekti5 dan e55isien. Salah satu tujuan standar singkatan yang diterapkan adalah untuk e55ekti5itas layanan namun ada beberapa hal yang tidak boleh ada singkatan dikarenakan dapat menimbulkan salah persepsi atau miss komunikasi. Da5tar -stilah yang tidak boleh disingkat diantaranya adalah No
. &.
+.
S!$'#%# #$ (!,#r#$ )%)' (!$)#'#
U" u (unit!
Po%e+!#, %er#(!# m#+,##/
. Terba4a FF (ero! &. 2ngka F)F (5our! +. F44F (daily! (0very other day!
. .D."D" O.dOd &. .>.D." >D" O.o.d." Ood . Trailling %ilai desimalnya tidak
Y#$ /#r)+ (!$)#'#
Unit . Daily &. 0very other
. E mg #"
No
).
S!$'#%# #$ (!,#r#$ )%)' (!$)#'#
ero (E. mg! &. ) and /gS>)
Y#$ /#r)+ (!$)#'#
Po%e+!#, %er#(!# m#+,##/
diba4ahilangdiabaikan
Bisa berarti morphine sul5ate atau bisa berarti magnesium sul5at /embingungkan bisa saling tertukar
&. .E mg
Ditulis lengkap /orphine sul5ate /agnesium sul5ate
Tabel da5tar singkatan yang dilarang S!$'#%#
$tg 2D" 2S" 2U >D" >S" >U BT 99 D9
M#'+)(;m#'#
/i4rogram Right ear"
Po%e+!;'e+#,#/#
mg >D" >S" >U 2D" 2S" 2U B-D (twi4e daily! FuF *remature dis4ontinuation o5 medi4ations i5 D9 (intended to mean Fdis4hargeF! has been misinterpreted as Fdis4ontinuedF when 5ollowed by a list o5 dis4harge medi4ations F-F or FintrajugularF -/ or -
<-
-nje4tion
-%
-ntranasal
;S hs -U o.d or >D
;al5$strength 2t bedtime" hours o5 sleep -nternational unit >n4e daily
>6 *er os
>range 6ui4e By mouth" orally
- atau (ten! Right eye (>D$ o4ulus deCter! >D atau >S >S (o4ulus sinister!
O.d or D
0very day
O.i.d
Bedtime ;al5$strength
Pe),!+# #$ "e#r
/4g Right ear" le5t ear or ea4h ear right eye" le5t eye" ea4h eye Bedtime ml Fdis4hargeF dan Fdis4ontinue
-nj %2S atau intranasal ;a5t$strength atau bedtime Units Daily >range 6ui4e *" by mouth atau orally Daily ##
S!$'#%#
M#'+)(;m#'#
Po%e+!;'e+#,#/#
Pe),!+# #$ "e#r
Ohs On
%ightly at bedtime %ightly or at bedtime
Ohr atau every hour Oh (every hour!
O.o.d or 9<>D
0very other day
Od O,*/" et4
Daily 0very evening at , */
S9" S" sub O
Sub4utaneous
U or u UD
Unit 2s dire4ted (Fut di4tumF! mg
O.d (daily! atau O.i.d (5our times daily! jika huru5 FF tidak tampak jelas O.i.d Daily 0very , hours Daily at , */ atau , */ daily S< atau S Sub4ut Sub4utaneous atau ) unit - Dire4ted
*enulisan Dosis" angka nol pada point desimal 9ontoh : . mg Tanpa tanda nol untuk pe4ahan desimal dibawah 9ontoh : .7mg %ama obat dan dosis ditulis tanpa spasi 9ontoh : inderal) mg Tegretol+ mg *enulisan angka pada dosis dan satuan ukurannya gabung tanpa spasi 9ontoh : mg"
%ightlly %ightly or at bedtime 0very other day
mg (titiknya tidak Tidak terliat jelas! menggunakan angka nol FF desimal untuk dosis
.7 mg
7 mg (titiknya tidak =unakan angka terliat jelas! nol sebelum desimal dibawah angka
-nderal ) mg Tegreto+mg
-nderal ) mg Tegretol + mg
mg ml
;uru5 m menyerupai =unakan spasi angka nol atau double antara nol ) to bahaya penulisan overdosis angka dosis dengan satuan ukurannya
=unakan spasi pada setiap penulisan nama obat dan dosis serta satuan ukuran
#$
S!$'#%#
m *enulisan dosis tinggi tanpa tanda koma 9ontoh : units units
M#'+)(;m#'#
Po%e+!;'e+#,#/#
Pe),!+# #$ "e#r
" units units ""
Bisa kurang nol atau =unakan tanda kelebihan nol koma " atau pada penulisan "" dosis tinggi atau gunakan nama bilangannya 9ontoh : " V seribu Singkatan 24etaminophen Tidak diakui sebagai tuliskan nama pada vidarabine a4etaminophen obat dengan nama obat idovudine (Retrovir! 4ytarabine (2R2 9! lengkap 1. 2*2* 9ompaine aathioprine or 2R2 2 (pro4hlorperaine! atreonam 2. 3. 2AT Demerol$*henergan$ 4hlorpromaine 9*A Thorain diphtheria$pertussis$ 4. 5. D*T Diluted tin4ture o5 tetanus (va44ine! 6. DT> opium" or deodoried tin4ture o5 opium ;9< tin4ture o5 opium potassium 4hloride 7. 8. ;9T (*aregori4! (; menjadi #! hydro4hlori4 a4id or . ;9TA hydro4hloride hydro4hlorothiaide &. /gS>) hydro4ortisone hydro4ortisone (seen +. /S" hydro4hlorothiaide as ;9T&7 mg! /S>) magnesium sul5ate morphine sul5ate ). /TE morphine sul5ate magnesium sul5ate 7. *92 methotreCate mitoCantrone ,. *TU pro4ainamide patient 4ontrolled @. T+ propylthioura4il analgesia 1. T29 Tylenol with 4odeine mer4aptopurine '. T%# %o. liothyronine . AnS>) + tetra4aine" Triam4inolone 2drenalin" T%#ase 4o4aine in4 sul5ate T*2 morphine sul5ate Stemmed nitrogly4erin in5usion sodium nitroprusside tuliskan nama Drug nor5loCa4in in5usion obat dengan %ames intravenous %or5leC lengkap . F%itroF van4omy4in -nvan drip &. F%or5loCF +. F- an4F
#%
K. PENATATAN DAN PEN4ISIAN REKAM MEDIS 1. Pe#%#%# Re'#m Me(!+
*en4atatan dan pengisian rekam medis adalah suatu prosedur yang wajib dilaksanakan karena tanpa ada isi dari setiap lembaran$lembaran rekam medis" maka lembaran tersebut tidak memiliki nilai guna sama sekali. >leh karena itu perlu adanya prosedur yang mengatur se4ara jelas dan spesi5ik mengenai pen4atatan dan pengisian berkas rekam medis. Dalam pembuatan prosedur" terlebih dahulu ditetapkan kebijakan terkait dengan pen4atatan berkas rekam medis" yaitu : a. Setiap pasien harus mempunyai Rekam /edis yang lengkap dan akurat. b. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus di4atat dalam lembaran rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya 4. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan pasien" baik lisan maupun tertulis. Tindakan yang beresiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan d. Rekam /edis yang disimpan harus mudah di 4ari dan dijaga kerahasiaannya *rosedur pen4atatan dan pengisian berkas rekam medis harus memenuhi ketentuan sebagai berikut H a. *rosedur Umum ! *en4atatan berkas dilakukan segera setelah pemberian pelayanan kepada pasien (mutakhir! &! *e4atatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedur pengisian berkas rekam medis yang telah ditetapkan. +! *enulisan dalam pen4atatan berkas rekam medis menggunakan tinta hitam tahan air serta penulisannya harus jelas" terba4a" tidak senjang dan tidak mengadung sindiran )! *enulisan simbol dan singkatan dalam pen4atatan berkas rekam medis harus menga4u pada prosedur simbol dan singkatan yang telah ditetapkan 7! *enghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan 4ara apapun. #esalahan tulisan 4ukup di4oret dan dibetulkan kemudian dipara5 ,! 3ang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis adalah dokter" perawat" dan tenaga kesehatan non medis yang berhubungan langsung dengan pasien" antara lain H a! Dokter umum" dokter spesialis" dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit b! Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit 4! Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik d! Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan kepada pasien" antara lain : *erawat" *erawat =igi" Bidan" Tenaga
berkas rekam medis juga diberikan kepada petugas 5isiotherapy" *etugas Bimbingan Rohani" dan *etugas rekam medis. e! Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan konsultasi kepada pasien" maka yang mebuat rekam medis pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit. b. *rosedur *en4atatan ! *en4atatan Rekam /edis *asien -nstalasi Rawat 6alan (-R6! a! *en4atatan di Tempat *enda5taran Rawat 6alan (! Untuk pasien baru petuga menjelaskan dan meminta pasien mengisi 5orm general 4onsent (&! *etugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien sesuai dengan pengisian 5ormulir pengisian identitas pasien (+! -dentitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program FRegistrasiF 4ombo boC F*ersonal DetailsF ()! iv. *etugas juga melakukam pen4etakan kartu Berobat dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya b! *en4atatan di *oliklinik yang dituju Dokter : (! /en4atat anamnesa" hasil pemeriksaan" diagnosa" terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis rawat jalan elektronik (&! /emberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostik/RSdirujuk ke RS laindikonsulkan ke dokter spesialis *erawat : (! /en4atat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan (&! /elakukan Sensus ;arian" *en4atatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pen4atatan lainnya *en4atatan di Rekam /edis (! /en4atat berkas keluar untuk kepentingan *oliklinik bila dibutuhkan pada program Tra4er. Rekam medis pasien rawat jalan menggunakan rekam medis elektronik yang tersimpan dalam komputer. Riwayat pasien dapat dimun4ulkan setiap kali pasien berobat. Tetapi adakalanya dibutuhkan status rekam medis rawat inap yang lama untuk kepentingan pemeriksaan rawat jalan maupun rawat (&! /en4atat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas tidak ketemu &! *en4atatan Rekam /edis *asien -nstalasi =awat Darurat (-=D! a! *en4atatan di Tempat *enda5taran =awat Darurat (! *etugas memberikan penjelasan dan melakukan pengisian 5orm general 4onsent (&! *etugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien #'
(+! -dentitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program FRegistrasiF 4ombo boC F*ersonal DetailsF ()! *etugas men4etak kartu Berobat dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya ()! *etugas menyiapkan gelang identi5ikasi pasien b! *en4atatan Rekam /edis di -nstalasi =awat Darurat (! Dokter : . /en4atat anamnesa" hasil pemeriksaan" diagnosa" terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis -=D elektronik &. /emberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostik/RSdirujuk ke rumah sakit laindikonsulkan ke dokter spesialis (&! *erawat : . /elakukan pen4atatan assesmen pasien pada R/0 &. /elakukan pen4atatan pada rekam medis rawat inap"jika pasien rawat inap (+! *en4atatan di Rekam /edis : . /en4atat berkas keluar untuk kepentingan pelayanan &. /en4atat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas tidak ketermu +. /enerima surat rujukan pasien rawat jalan" visum dan surat keterangan medis. +! *en4atatan Rekam /edis *asien Rawat -nap a! *en4atatan di Tempat *enda5taran i. *etugas men4etak label pasien dan menempelkannya pada kolom identitas ii. *etudas men4atat identitas pasien pada 5orm ringkasan masuk dan keluar iii. /emeriksa kelengkapan 5orm general 4onsent iv. /engiapkan pengisian 5orm$5orm terkait penerimaan pasien rawat inap yaitu ?orm peraturan rumah sakit" 5orm orientasi 5armasi dan 5orm edukasi terintegrasi v. Berdasarkan Surat *ersetujuan Rawat -nap" men4atat paviliun dan klas perawatan yang diinginkan pasienkeluarga vi. /en4atat tanggal dan jam /RS b! *en4atatan di --=D Dokter : . /en4atat anamnesa" hasil pemeriksaan" diagnosa" terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis -=D elektronik dan membuat print outnya dan men4atat 5ormulir D/# & sebagaimana prosedur kewenangan pengisian berkas rekam medis &. /emberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostik/RSdirujuk ke RS laindikonsulkan ke dokter spesialis $(
*erawat : . /en4atat asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk pasien &. *en4atatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pen4atatan lainnya +. /engisi rekam medis asuhan keperawatan dengan lengkap mulai dari identitas pasien" implementasi instruksi dokter sampai dengan tindakan asuhan keperawatan mandiri perawat kemudian melakukan pen4etakan 5orm tersebut untuk disatukan dalam berkas rekam medis pasien 4! *en4atatan di Rawat -nap i. *erawat : . /engisi rekam medisasuhan keperawatan dengan lengkap. &. /engusulkan perawatan pasien kepada dokter dan men4atat pengamatan mereka kedalam lembar 9attan *erkembangan *asien Terintegrasi (9**T! serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada 5orm tersebut +. /engisi lembar eduksi terintegrasi serta menandatangani berbagai persetujuan maupun penolakan tindakan medis yang telah dilakukan. ). /embuat Sensus ;arian 7. /embuat Surat keterangan" antara lain : a. Surat #eterangan Sakit b. Surat #eterangan #elahiran 4. Surat #eterangan #ematian d. Surat #eterangan #eluar dan ruang perawatan e. Surat *ernyataan *ulang *aksa ii. Dokter (di Ruang *erawatan!: . /erawat pasien dan men4atat riwayat penyakit" hasil pemeriksaan 5isik" terapi" hasil pemeriksaan penunjang" tindakan yang telah diberikan kepada pasien dalam assessment medis awal serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas rekam medis &. /eren4anakan pelayanan medis dan menjalin komunikasi se4ara tertulis antar Dokter *enanggung jawab *asien (D*6*! dan tenaga kesehatan lain yang turut memberikan pelayanna terhadap pasien tentang proses pelayanan pasien yang dilakukan dalam lembar 9**T +. /embuat persetujuan tindakan medis dengan pasienkeluarga untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang beresiko tinggi sesuai protap yang berlaku ). /embuat Resume /edis" lembar pesanan pasien pulang" serta melengkapi ringkasan masuk dan keluar $1
pasien dalam D/# jka pasien pulang )! *en4atatan Rekam /edis *asien Ben4ana a! *etugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien sesuai 5ormulir pengisian identitas pasien b! -dentitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program S-RS 4! *etugas men4atat identitas pasien pada berkas rawat medis ben4ana" meliputi: (! %omor Registrasi Ben4ana (&! %ama (+! 2lamat ()! Umur (7! 6enis dan kode ben4ana (,! 8aktu kejadian ben4ana (@!
*en4atatan bagi : a!Dokter : . /en4atat triage" anamnesa" hasil pemeriksaan" diagnosa" terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis ben4ana disertai tanda tangan dan 4odenama dokter &. /emberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostik/RSdirujuk ke RS laindikonsulkan ke dokter spesialis b!*erawat : . /en4atat tekanan darah" nadi" suhu" dan identi5ikasi pasien (warna rambut" bentuk rambut" ukuran rambut" bentuk tubuh" ukuran tubuh" warna kulit"! pada berkas rekam medis ben4ana &. /elakukan Sensus ;arian" *en4atatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pen4atatan lainnya
4! *en4atatan di Rekam /edis i. /erekap data korbanpasien yang ditangani Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya berdasarkan . 6umlah korban &. 6enis kelamin korban ben4ana +. *engelompokan usia korban ben4ana ). #lasi5il4asi luka korban ben4ana 7. 6umlah pasien rawat jalan" rawat inap dan dirujuk ,. jumlah dan nama korban yang meninggal ii. /elengkapi data registrasi pasien yang masih kosong iii. /engklasi5ikasikan pasien lamabaru iv. /engganti nomor registrasi ben4ana menjadi nomor rekam medis pasien $
7! *en4atatan -denti5ikasi Bayi Baru
Selain prosedur pen4atatan juga harus ada penanggung jawab terhadap pengisian rekam medis" ketentuan umum mengenai penanggungjawab pengisian rekam medis adalah sebagai berikutH 1. Pe#$$)$ ##" &e$!+!# re'#m me(!+ +e#r# )m)m
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. 3ang membuat mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya : a. *engis *engisii rekam rekam medis medis ! Dokt Dokter er umum umum"" dokt dokter er spes spesia iali lis" s" dokt dokter er gigi gigi dan dan dokt dokter er gigi gigi spesialis yang melayani pasien dirumah sakit. &! Dokter Dokter tamu tamu yang yang merawa merawatt pasien pasien dirumah dirumah sakit. sakit. +! Residen Residen yang yang sedang sedang melaksana melaksanakan kan kepani kepaniteraa teraann klinik. klinik. )! Tenaga naga para parame medi diss kepe kepera rawa wata tann dan dan tena tenaga ga para para medi mediss non non keperawatan yang langsung terlibat didalamnya antara lain : *erawa *erawat" t" perawa perawatt gigi" gigi" Bidan" Bidan" tenag tenagaa
! /en4atat /en4atat : pemeri pemeriksaa ksaann 5isik pasien" pasien" diagnosa diagnosa dan dan terapi terapi di dalam dalam dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau $"
selambat$lambatnya selambat$lambatnya dalam waktu C &) jam. &! Tinda Tindakan kan pembed pembedah ahan an segera segera dilapor dilaporkan kan atau ditulis ditulis pada pada hari hari yang sama pada berkas rekam medis +! /enu /enuli lisk skan an nama nama pasi pasien en dan dan nomo nomorr reka rekam m medi mediss pada pada seti setiap ap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya )! /engorek /engoreksi si kembali kembali data data medis" medis" jika ditemuk ditemukan an kekeliru kekeliruan an maka harus segera diperbaiki dengan 4ara men4oret data yang salah (lurus (lurus hor horiso isonta ntal! l! kemudi kemudian an men4a men4antu ntumka mkann tanda tanda tanga tangann dan nama terang serta tanggal waktu dilakukannya perbaikan. 7! Setelah Setelah pasien pasien dinyataka dinyatakann boleh pulang" pulang" dalam dalam waktu waktu maksimal maksimal & C &) jam harus segera men4atat dan mengisi dengan lengkap: ,! Ring Ringka kasa sann *asi *asien en @! Ring Ringka kasa sann *eny *enyak akit it 1! 2pabila 2pabila pasien pasien meningg meninggal al dunia" dunia" mengisi mengisi sebab sebab kematian kematian baik baik pada 5ormulir kematian kematian maupun pada berkas rekam medis medis pasien '! *enulisan *enulisan dalam dalam dokumen dokumen rekam rekam medis medis harus harus dengan dengan lengkap" lengkap" benar" akurat dan tulisan yang yang j elas dan mudah mudah diba4a serta tanpa 4oretan. ! Bertanggung jawab terhadap terhadap pengisian dan kelengkapan data medis pada: a! Ringkasan Ringkasan masuk masuk dan keluar" keluar" 9atatan 9atatan *erkemban *erkembangan gan *asien *asien Terintegrasi dan ringkasan penyakit (! (! Diis Diisii ole olehh dok dokte terr yyan angg mer meraw awat at (&! 2pabil 2pabilaa pasie pasienn menin meningga ggall dunia dunia tanpa tanpa sepe sepenge ngetah tahua uann dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter yang merawat. (+! (+! 2pab 2pabil ilaa pasien pasien meni mening ngga gall duni duniaa tetap tetapii belu belum m sempa sempatt divisit divisitee oleh oleh dok dokter ter yang yang meraw merawat at maka maka pengi pengisia siann lembar ini oleh dokter jaga ruangan yang bertugas saat itu. ()! 2pabila pasie sien dirawat oleh Tim Dokter" maka pengisian lembar ini oleh dokter yang visite paling banyak. b! *engkajian awal awal medis" diisi oleh dokter dokter yang memvisite pasien pertama kali kali 4!
! /engisi /engisi atau men4a men4atat tat perkemb perkembanga angann keadaan keadaan pasien pasien pada pada lembar yang menjadi tanggung jawabnya j awabnya &! /engisi /engisi atau membua membuatt asuhan kepera keperawata watann dengan dengan tulisan tulisan yang jelas" benar dan mudah diba4a +! /enu /enuli lisk skan an tang tangga gal" l" jam" jam" tand tandaa tang tangan an dan dan nama nama tera terang ng perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien dalam lembar lembar 9**T )! /enu /enuli lisk skan an nama nama pasi pasien en dan dan nomo nomorr reka rekam m medi mediss pada pada tiap $#
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya 7! /elihat apakah Ringkasan *asien dan Ringkasan *enyakit sudah terisi atau belum" apabila belum segera memintakan ke dokter yang bersangkutan yang merawat pasien ,! Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan dokumen rekam medis pada : a.
menjaga kerahasiaannya 3. I-orme( o+e%
a.
*rosedur *elaksanaan -n5ormed 9onsent di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya i. -nstalasi Rawat 6alan dan -nstalasi =awat Darurat a. /enerima pasien dan melakukan diagnosa terapeutik untuk pertama kaliH b. Dokter atau perawat -=D*oli wajib memberikan in5ormasi kepada pasienkeluarga untuk setiap tindakan medistindakan keperawatan yang akan dilakukan terhadap pasien" dengan bahasa yang bisa di5ahami oleh pasienkeluarganya" yang kemudian pasienkeluarga dapat menyatakan setuju atau menolak tindakan yang akan dilakukanH 4. Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupun tertulisH d. *ersetujuan lisan untuk tindakan beresiko ke4il atau tidak invasi5 dapat diberikan oleh pasienkeluarga dalam bentuk anggukan" menyodorkan anggota tubuh yang akan dilakukan tindakan" maupun bentuk lain yang menunjukkan persetujuannya. *ersetujuan untuk dilakukan tindakan$tindakan yang berhubungan dengan keperawatan dan penunjang juga telah dijelaskan pada 5orm persetujuan umum (general 4onsent! yang di tandatangani oleh pasienpenanggung jawab saat pasien akan medapatkan pelayanan di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya. e. *ersetujuan tertulis untuk tindakan beresiko tinggi atau tindakan invasi5 dilakukan oleh pasienkeluarganya dengan mengisi dan menandatangani 5orm persetujuan (5orm in5ormed 4onsent! yang disediakan oleh Rumah Sakit -slam 6emursari SurabayaH 5. *etugas -=Dpoli membantu pengisian dan mengarahkan agar pasienkeluarga dapat mengisinya dengan baik dan lengkapH g. 2pabila pasien ada indikasi operasitindakan invasi5tindakan beresiko tinggi di ruangan selain -=D*oli" maka pengisian in5ormed 4onsent (identitas pasien" identitas keluarga" hubungan keluarga dengan pasien" 4ek list tindakan! dapat dilakukan di -=D*oli" petugas -=D*oli memberitahu bahwa penjelasan dan penandatanganan akan dilakukan di ruangantempat dilakukannya tindakanH ii. *etugas Ruangan*erawat -nstalasi Bedah Sentral a. /elihat in5ormed 4onsent di status pasien dan -=DH b. /enyiapkan 5rom yang sudah siap ditandatangani dari -=D dan mengarahkan pasienkeluarga ke dokter yang akan melakukan tindakan medisH 4. Setelah diberikan penjelasan apabila pasienkeluarga menolak" maka petugas ruanganperawat -BS memberikan 5orm penolakan untuk diisi dan ditandatangani oleh pasienkeluargaH d. /engarsip dengan baik 5orm in5ormed 4onsent yang telah ditandatangani oleh pasien dan dokter pada berkas rekam
%$ medisH iii. Tenaga /edis (dokter! a. Dokter yang akan melakukan tindakan operasitindakan invasi5 memberikan penjelasan mengenai diagnosa dan tata 4ara tindakan medisH tujuan tindakan medis yang dilakkukanH resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan medisH alternati5 tindakan lain termasuk keuntungan dan kerugiannyaH prognosis terhadap tindakan medis yang dilakkukan" dengan bahasa sesuai tingkat pendidikan pasienkeluargaH b. Setelah pasien merasa paham dan setuju" pasien diminta untuk menandatangani 5orm yang telah diisi di -=D" dan dokter juga ikut menandatangani sebagai bukti telah memberikan in5ormasiH 4. Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud setelah 5orm ditandatangani H d. #etentuan
! >topsi >topsi (juga dikenal pemeriksaan kematian atau nekropsi! adalah investigasi medis jenaah untuk memeriksa sebab kematian. *erintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian: a. >topsi atas permintaan keluarga pasien" dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga si pasien. b. >topsi atas permintaan polisi untuk pembuktian. 2danya permintaan akan jenaah pasien" bagian tubuh tertentu" kremasi ataupun pernyataan bahwa jenaah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dan berbagai pihak termasuk di dalam saksi -" -- sesuai dengan prosedur yang berlaku "dalam ka5tan ini selain intalasi kamar jenaah maka dalam berkas rekam medis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk 5ormulir persetujuan yang telah ditanda tangani oleh pihak yang bersangkutan" dalam hal ini pihak yang bersangkutan harus bertanggung jawab untuk segera menandatangani 5ormulir atau keterangan otopsi. *ihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi se4ara tertulis dan pihak yang menerima. *rosedur terkait dengan permintaan otopsi di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya adalah sebagai berikutH a. Dilakukan otopsi (pemeriksaan dalam! apabila ! 2tas permintaan keluarga atau ahli waris pasien &! #ematian yang tidak wajar" Death on 2rrival dan atau dengan adanya surat permintaan pemeriksaan dalam (otopsi! dan kepolisian b. *emeriksaan dalam pada korbanjenaah dapat dilakukan di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya. $&
4. *emeriksaan dalam apabila dikerjakan di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya akan dilakukan oleh dokter jaga yang saat itu menerima 0R dari pihak #epolisian. 2pabila diperlukan tenaga ahli dalam pemeriksaan dalam maka Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya dapat meminta bantuan dr Spesialis ?orensik dari RS Rujukan. d. #orban dapat dirujuk ke RS Rujukan bila diperlukan e. Surat #ematian boleh diberikan jika ada permintaan tertulis dari *ihak #epolisian untuk keperluan tertentu &! 2dopsi 2dopsi : 2sal kata adop yang artinya /engangkat anak *edoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi adalah sebagai berikut H a. 2dopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya yang telah diangkat. Sebab" dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua telah berakhir. b. 2dopsi telah mengakibatkan orang tua baG menerima hak sebagai orang tua asli yang berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga men4apai dewasa. %amun orang tua bare tidak boleh melihat berkas rekam medis masa lampau si anak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua ash sewaktu orang tua barn memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah menjadikan anak kandung. 4. 2nak angkat mempunyai hak untuk memba4a berkas rekam medis dirinya pada saat men4apai usia dewasa namun petugas rekam medis harus menurut identitas orang tua aslinya" seperti keterangan diatas. #ebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis adalah : . Berkas Rekam /edis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit. &. *ermintaan Resume /edis harus oleh pasien sendiri. 2pabila diwakilkan harus dengan Surat #uasa bermaterai ,. +. Untuk pasien anak (usia W ) tahun!" permintaan Resume /edis bisa oleh orang tuanya tanpa Surat #uasa dengan melampirkan 5oto4opy kartu keluarga. ). *elayanan permintaan Resume /edis selesai maksimal dalam waktu + hari. 6ika dokter yang merawat berhalangan hadir dalam waktu tersebut" maka blangko dapat diisi oleh dokter lain yang berwenang yaitu : a. Dokter lain yang pernah merawatmemeriksa. b. Dokter jaga ruangan. *rosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi menjadi dua yaitu H . *ermintaan in5ormasi medis pasien a. *ermohonan diajukan se4ara tertulis baik oleh perorangan atau $'
b. 4. d. e.
instansi dengan disertai tanggal permintaan nama terang pangkat %rp untuk instansi dibubuhi stempel. *ermohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit melalui Bagian kesekretariatan. Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Direktur rumah sakit" melalui jawaban tertulis yang ditujukan kepada instansi yang bersangkutan. Data in5ormasi kesehatan dapat diminta di bagian rekam medis berdasankan kesepakatan dan persetujuan pimpinan rumah sakit *emohon diharap menandatangani buku ekspedisi" sebagai bukti bahwa bagian rekam medis telah memberikan datain5ormasi kesehatan yang sesuai dengan permintaan dan persetujuan pimpinan
&. *ermintaan resume medis untuk klaim 2suransi *rosedur : a. *asien ! /enerima bukti5orm *ermintaan Resume /edis dan *etugas Rekam /edis" kemudian mengisinya dengan lengkap serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang &! 6ika permintaan Surat #eterangan /edis bukan oleh pasien sendiri" menerima 5ormat Surat #uasa dan *etugas Rekam /edis +! /engisi Surat #uasa dengan lengkap dan akurat dan membubuhinya dengan materai , )! /engambil Resume /edis sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dengan membawa tanda bukti permintaan dan Surat #uasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap 7! /enerima resume medis pasien b. *etugas Rekam /edis ! /enjelaskan prosedur *ermintaan Resume /edis &! /enyerahkan bukti 5orm *ermintaan Resume /edis +! 6ika permintaan Resume /edis bukan oleh pasien sendiri" menyerahkan 5ormat Surat #uasa kepada penerima kuasa dan menjelaskan 4ara pengisiannya )! /engin5ormasikan 4ara pengambilan Resume /edis dan waktu pengambilannya 7! /en4arikan berkas rekam medis pasien ,! /enyiapkan blangko Resume /edis @! /enyerahkan blangko Resume /edis beserta berkas rekam medis pasien kepada dokter yang berwenang 1! 6ika tidal( bertemu langsung dengan dokter yang berwenang mengisi blangko Resume /edis" petugas rekam medis menitipkannya kepada unit pelayanan dimana dokter tersebut biasa standby. '! /enerima blangko Resume /edis yang sudah terisi lengkap dan dokter yang merawat atau petugas unit pelayanan ! /elakukan chec1 kelengkapan blangko. 6ika terdapat kekurangan" segera menyampaikannya kembali kepada dokter %(
yang berwenang ! /eng4opy Resume /edis dan membubuhkan stempel Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya pada blangko tersebut sebagai bukti autentikasinya &! /enyerahkan Resume /edis kepada pasien atau penerima kuasa pada waktu yang telah ditentukan setelah pasien penerima kuasa menyerahkan bukti *ermintaan Resume /edis dan menyerahkan Surat #uasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap +! /eminta tanda tangan dan nama terang pasienpenerima kuasa yang mengambil Resume /edis di Buku *ermintaan Resume /edis )! /enyimpan 4opy Resume /edis" bukti permintaan Resume /edis dan Surat #uasa bermaterai dalam ordner 4. Dokter yang berwenang ! /enerima blangko Resume /edis dan petugas Rekam /edis atau dan petugas unit pelayanan &! /engisi Resume /edis pasien dengan lengkap sebagaimana kondisi pasien yang sebenamya berdasarkan berkas rekam medis +! /embubuhkan tanda tangan dan nama terang sebagai bukti autentikasinya )! /enyerahkan blangko Resume /edis yang telah diisi dengan lengkap kepada petugas Rekam /edis atau kepada petugas unit pelayanan d. *etugas Unit *elayanan (Rawat 6alan dan Rawat -nap! ! /enerima titipan blangko Resume /edis jika *etugas Rekam /edis tidak bertemu langsung dengan dokter yang berwenang &! /enyampaikan blangko Resume /edis kepada dokter yang berwenang +! /enerima blangko Resume /edis dari dokter yang mengisi" kemudian menge4he4k kelengkapannya. 6ika ada yang belum lengkap" segera menyampaikannya kepada dokter yang berwenang ,. *embuatan isum 0t Repertum isum 0t Repertum (0R! adalah keterangan tertulis yang dibuat dokter atas permintaan penyidik dan kepolisian yang berwenang" mengenai hasil pemeriksaan medis terhadap manusia" baik hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia" berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah" untuk kepentingan peradilan #ebijakan yang terkait dengan pembuatan isum et Repertum adalah : . isum 0t Repertum hanya bisa diminta oleh pihak #epolisian &. Setiap permintaan isum harus disertai dengan Surat *ermintaan isum et Repertum (S*R! dan #epolisiaan +. Setiap permintaan isum 0t Repertum harus di4atat dalam buku Register isum di tempat penerimaan pasien ). *ermintaan dan pengambilan isum 0t Repertum harus melalui Bagian Rekam /edis %1
*rosedur yang terkait dengan pembuatan isum 0t Repertum adalah sebagai berikut : a. *ihak #epolisian ! /engajukan permintaan 0R se4ara tertulis (S*R! /en4atat permintaan isum pada buku register 0R &! /engambil hasil 0R untuk proses persidangan b. Dokter ! /emeriksa kondisi pasien &! /embuat isum sesuai dengan S*R yang diajukan ol eh pi ha k kepolisian pada program isum +! /enandatangani visum yang telah di print oleh petugas rekam medis. 4. *etugas Rekam /edis ! /en4etak hasil visum rangkap & &! /emintakan tanda tangan dan hasil visum yang telah di print /embubuhkan stempel pada hasil isum yaitu pada tanda tangan dokter /erekam permintaan visum dan mengevaluasi persentase pengisian visum oleh dokter. >. Pe),!+# D!#$o+!+
*enulisan diagnosis menga4u pada klasi5il4asi penyakit yang diterbitkan oleh 8;> yaitu -9D " sedangkan untuk tindakan kedokteran menggunakan -9D ' 9/. Database penyakit yang ada di RS-6S adalah diagnose atau tindakan untuk kasus yang sering mun4ul dan yang ada di RS-6S. Database akan selalu diperbarui seiring penambahan kasus baru yang mun4ul. Sistem pengkodean ini telah ditetapkan dalam da5tar singkatan yang digunakan di RS-6S dan telah terkode sesuai dengan -9D . *en4atatan dan pengisian yang terkait dengan adanya penulisan diagnosis terletak pada ! Berkas rekam medis elektronik pada rawat jalan dan instalasi gawat darurat. Untuk penulisan diagnosa dan tindakan kedokteran pada berkas rekam medis rawat jalan dan instalasi gawat darurat telah menggunakan data base penyakit dengan istilah yang biasa digunakan di RS-6S sedangkan untuk pengkodean menga4u pada kode 8;> -9D dan -9D ' 9/. &! Berkas rekam medis rawat inap. *enulisan se4ara manual pada berkas rekam medis rawat inap yang terdiri dan diagnosa awal" diagnosa utama" diagnosa kerja" diagnosa komplikasi dengan ketentuan yang sama dengan database penyakit dan singkatan yang telah baku digunakan di RS-6S +! *enulisan diagnosa pada berkas summary ringkasan penyakit elektronik menggunakan database yang sama dengan rawat jalan. L. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS 1. Pem!#m# Ber'#+ Re'#m me(!+
*roses *enyelenggaraan rekam medis yang erat kaitannya dengan sistem %
penyimpanan adalah peminjaman berkas rekam medis. *engertian dari peminjaman berkas rekam medis adalah berkas rekam medis keluar dari ruang penyimpanan berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan baik untuk kebutuhan permintaan data medis oleh bagian poliklinik" bagian rawat inap atau dokterpetugas kesehatan lainnya baik untuk keperluan intern (pelayanan kepada pasien! maupun keperluan ekstern (penelitian" peradilan" resume medis" Dengan adanya kegiatan peminjaman rekam medis dibuat kebijakan sebagai berikut : a. Berkas Rekam /edis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit b. *asien boleh mengetahui melihat isi rekam medis miliknya 4. 2pabila pasien bermaksud meminjam berkas rekam medisnya" 4ukup diserahkan 9opy Resume /edis atau dibuatkan Ringkasan *enyakit sesuai dengan permintaan in5ormasi yang dibutuhkan d. *eminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian internal (dari dan oleh pegawai rumah sakit! dapat dilayani apabila telah mendapatkan persetujuan dari direktur e. *eminjaman Berkas Rekam /edis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit harus memenuhi ketentuan sebagai berikut : ! ;arus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan kepada direktur &! ;arus oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan persetujuan dari pasien se4ara tertulis dengan bukti adanya Surat #uasa bermaterai yang ditanda tangani oleh *asien" *enerima #uasa dan mengetahui >rang tuaSuami-stri2hli 8aris +! 2pabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan penelitian dari instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan penelitian yang ditujukan kepada direktur. )! 2pabila untuk kepentingan penyidikan" harus disertai dengan Surat *erintah *ermintaan alat bukti resmi dari #epolisian 5. 2pabila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan maka dilayani dengan memberikan 4opy berkas rekam medis g. 2pabila *engadilan dalam hal ini yang berwenang adalah ;akim meminta berkas rekam medis ash untuk pembuktian maka dibuatkan Berita 24ara *enyerahan dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan sampai berkas rekam medis yang ash tersebut tidak kembali. Selain itu" pihak rtunah sakit harus tetap memiliki 4opy berkas rekam medis tersebut. #ebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas rekam medis pasien. ;al ini juga termasuk dan pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis. *rosedur dan petunjuk teknis peminjaman berkas rekam medis adalah sebagai berikut: a. *eminjaman Untuk #epentingan Rumah Sakit ! *etugas rekam medis menanyakan keperluan peminjaman berkas rekam medis &! 2pabila meragukan atau bukan untuk kepentingan internal maka petugas rekam medis menolak permintaan peminjaman berkas tersebut dan mengarahkan untuk peminjaman berkas sesuai dengan %!
prosedur peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar +! *eminjam mengisi buku *eminjaman Berkas Rekam /edis dengan men4antumkan : Tanggal *eminjaman" %ama *eminjam" #eperluan *eminjaman Berkas" Batas waktu peminjaman" Tanda Tangan *eminjam. )! *etugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tra4er yang berisi tanggal peminjaman" nama peminjam" keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan! pada buku peminjaman berkas rekam medis. 7! *etugas mengentry data pada program peminjaman berkas rekam medis ,! *eminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke -nstalasi Rekam /edis bagian ?illing dengan men4antumkan tanggal pengembalian" tanda tangan peminjam pada buku *eminjaman Berkas Rekam /edis @! *etugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman berkas" apabila jumlah berkas dan data telah sesuai" petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas. *etugas rekam medis kemudian mengentry kembali tanggal pengembalian berkas pada program peminjaman berkas rekam medis. b. *eminjaman Untuk #epentingan *ihak leh karena itu" harus terdapat ketentuan yang berbeda antara peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan dan dalam dengan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit. #etentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus mengikuti persyaratan sebagai berikut : a. *eminjam mengajukan surat permohonan untuk peminjaman berkas rekam medis yang ditujukan kepada direktur b. Surat permohonan untuk peminjaman harus dari pasien sendiri atau telah diketahui oleh pasien dengan bukti surat kuasa bermaterai yang berisi : ! #eterangan telah memberikan kuasa &! #eterangan telah mengetahui maksud dan tujuan dari %"
4. d. e.
5.
g. h.
i.
j.
k.
meminjaman berkas +! rekam medis miliknya kepada penerima kuasa )! Tanggal pemberian kuasa. 6ika pasien dibawah umur W ) tahun" pasien meninggal atau se4ara mental tidak berkompeten maka surat kuasa dimintakan dari orangtuasuamiistriahli warisnya 2pabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan dari instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan penelitian yang ditujukan kepada direktur. *etugas rekam medis menanyakan surat jawaban dari direl4turdisposisi direktur atau instruksi lisan dari atasan (dengan ketentuan diatas telah terpenuhi terlebih dahulu " hal ini hanya untuk mempersingkat dan sebagai pengganti jawaban resmi sementara!. *etugas rekam medis melayani permintaan peminjaman berkas rekam medis dengan syarat hanya in5ormasi yang dibutuhkan yang akan diberikan" tidak memberikan berkas rekam medis se4ara langsung dan se4ara keseluruhan berkas kepada peminjam. 2tau jika butuh in5ormasi yang mendetail maka petugas rekam medis menghubungi dokter yang merawat atau yang mewakili untuk bertemu langsung dengan peminjam dan memberikan in5ormasi sesuai dengan kebutuhan peminjam. *eminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian harus dilakukan di ruang yang telah disediakan oleh Bagian Rekam /edis. 2pabila peminjam (peneliti! menginginkan berkas dibawa keluar dari Bagian Rekam /edis maka permintaan peminjaman tersebut harus melalui supervisor internal yang bertanggungjawab terhadap penelitian tersebut (4ontoh : jika ada perawat praktek yang hendak membuat laporan atau penelitian maka permintaan peminjaman berkas harus diajukan oleh #a.#eperawatan" tanggung jawab terhadap berkas rekam medis sepenuhnya ditanggung oleh #a. #eperawatan setelah berkas rekam medis keluar dan rak penyimpanan! Setelah syarat dan ketentuan di point h terpenuhi maka peminjam atau supervisor mengisi buku peminjaman berkas dengan men4antumkan : Tanggal *eminjaman" %ama *eminjam" #eperluan *eminjaman Berkas" Batas waktu peminjaman" Tanda Tangan *eminjam. *etugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tra4er yang berisi tanggal peminjaman" nama peminjam" keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan! pada buku peminjaman berkas rekam medis. *eminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke -nstalasi Rekam /edis bagian ?illing dengan men4antumkan tanggal pengembalian" tanda tangan peminjam pada buku *eminjaman Berkas Rekam /edis %#
l. *etugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman berkas" apabila jumlah berkas dan data telah sesuai" petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas 4. *eminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan : Undang$Undang *raktik #edokteran memberikan peluang untuk mengungkapkan in5ormasi kesehatan untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu digarisbawahi kata$kata Fdalam rangka penegakan hukumF" yang berarti bahwa permintaan akan in5ormasi kesehatan tersebut haruslah diajukan dengan mengikuti aturan yuridis 5ormal *asal )+ Undang$Undang %o.1 Tahun '1 tentang ;ukum 24ara *idana mengisyaratkan bahwa rekam medis tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana kesehatan atau orang yang bertanggungjawab atas rekam medis tersebut. F*enyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang berkewajiban menurut undang$undang untuk merahasiakannya" sepanjang tidak menyangkut rahasia %egara. ;anya dapat dilakukan atas persetujuan mereka atau atas iin khusus #etua *engadilan %egeri setempat ke4uali undang$undang menentukan lain.F *ada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan in5ormasi kesehatan untuk kepentingkan peradilan dapat dilakukan" baik pada saat pemeriksaan oleh penyidik" penuntut umum maupun di depan sidang pengadilan. %amun demikian untuk menjaga agar dokumen rekam medis tidak hilang maka sebaiknya rekam medis hanya dikeluarkan dari sarana pelayanan kesehatan pada saat pemeriksaan di sidang pengadilan. Sebuah 5otokopi rekam medis yang disahkan pimpinan sarana kesehatan dapat diserahkan atas permintaan resmi penyidik atau penuntut umum. Rekam medis asli dapat ditunjukan untuk membuktikan orisinalitas rekam medis tersebut. Selain itu" pemberi layanan kesehatan dapat saja menetapkan sebagian in5ormasi kesehatan sebagai rahasia dan tidak menyampaikanya ke petugas penuntut umum" sepanjang in5ormasi tersebut tidak relevan dengan perkaranya. ;ak menjaga kerahasiaan in5ormasi tertentu tersebut dilindungi oleh *asal )+" &" dan @ #U;2*. Berdasarkan peraturan dan kaidah diatas maka syarat dan ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan peradilan adalah sebagai berikut : a. *eminjaman untuk kepentingan pengadilan harus diajukan oleh penyidik dari kepolisian yang disertai dengan Surat *erintah *ermintaan alat bukti resmi dari #epolisian atau atas permintaan ;akim. b. *ermintaan berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan dilayani dengan memberikan 4opy seluruh berkas rekam medis ash dengan membawa berkas rekam medis ash sebagai bukti ke %$
keaslian dari 4opy berkas rekam medis tersebut. 4. 2pabila *engadilan dalam hal ini yang berwenang adalah ;akim meminta berkas rekam medis ash untuk pembuktian maka dibuatkan Berita 24ara *enyerahan dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan sampai berkas rekam medis yang sah tersebut tidak kembali.Selain itu" pihak rumah sakit harus tetap memiliki 4opy berkas rekam medis tersebut d. *eminjaman untuk kepentingan pengadilan dilakukan oleh Bagian ut =uide
*engertian dari tra4erlembar perunut adalah suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis" pengendali yang dimaksud adalah %%
dengan adanya tra4er maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dan ruang penyimpanan rekam medis. Tra4er se4ara umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya memuat in5ormasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis" tempatpeminjam berkas rekam medis" nama petugas rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam medis. Tra4er digunakan sebagai pengganti berkas rekam medis yang keluar dan rak 5illing. Setiap berkas rekam medis yang diambil dan rak atau odner hares diganti dengan tra4er" sehingga pada saat terdapat permintaan yang sama berkas rekam medis dapat diketahui keberadaanya atau ketika berkas rekam medis tidak terdapat ditempat pada saat diminta" dapat diketahui tanggal terakhir berkas keluar dan tempat berkas rekam medis berada. *etunjuk penggunaan tra4er manual adalah sebagai berikut : . *ada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik permintaan rutin maupun tidak rutin" petugas mengisi pada lembaran perunut (tra4er!" tanggal permintaantanggal keluar berkas rekam medis dan keperluannya. Untuk pengisian pada item keperluan dapat diisi dengan nama peminjamnama ruang polikliniktempat berkas rekam medis yang dipinjam. &. *etugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan permintaan dan menggantinya dengan tra4er ditempat yang sama dengan berkas tersebut diambil. +. *ada saat pengembalian berkas" petugas menempatkan kembali berkas rekam medis ditempat semula dan mengambil tra4er sebagai pengganti berkas tersebut kemudian menuliskan tanggal kembali dalam lembaran perunut (tra4er!. Sebagaimana ketentuan yang berlaku bahwa Berkas Rekam /edis harus diserahkan dan disimpan ke dalam ruang penyimpananrak penyimpanan dengan syarat terisi dengan lengkap. Untuk menjalankan ketentuan tersebut dibuatlah Sistem peyimpanan berkas rekam medis tidak lengkap. Sistem tersebut adalah sistem yang mengelola berkas rekam medis yang belum lengkap" berkas rekam medis yang belum lengkap akan di evaluasi oleh bagian 2ssembling dengan menggunakan program tra4er" dari hasil evaluasi tersebut berkas akan disimpan berdasarkan lembaran atau D/# (Data /edik! yang kosongbelum lengkap. Rak penyimpanan ini hanya bersi5at sementara yaitu sebagai tempat penampungan sebelum berkas tersebut didistribusikan kembali dengan tujuan agar kelengkapan data medis dapat terpenuhi dan berkas rekam medis tidak ber4ampur dengan berkas lengkap serta memudahkan petugas dalam pen4arian berkas untuk kebutuhan peminjaman atau pelayanan lainnya. 3. Pe(!+%r!")+!# Ber'#+ Re'#m Me(!+
Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan diatas" berkas rekam medis akan didistribusikan oleh petugas rekam medis" ketentuan mengenai pendistribusian adalah sebagai berikut H a. Berkas Rekam /edis tidak boleh keluar dari rumah sakit dan pendistribusian berkas rekam medis hanya boleh didistribusikan oleh petugas rekam medis dan tidak dibenarkan untuk dibawa pasienkeluarga pasien. b. Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dan rak penyimpanan harus tergantikan oleh tra4er dan segera didistribusikan. %&
4. *etugas Rekam /edis tidak dapat mengirim satu$persatu Rekam /edis se4ara rutin pada saat permintaan mendadak. Untuk ini bagian lain yang memerlukan (untuk darurat! harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri kebagian Rekam /edis. d. *enanggungjawab atas kebersihan" keamanan dan kerahasian berkas rekam medis ketika proses pendistribusian sampai dengan tempat tujuan adalah petugas rekam medis. Setelah berkas sampai ditempat tujuan maka kebersihan" keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis menjadi tanggungjawab peminta (petugas pelayanan kesehatan di tempat tujuan tersebut!. e. Berkas Rekam /edis tidak lengkap yang tersimpan dalam rak tidak lengkap harus segera didistribusikan ke bagian yang bersangkutan setelah & kali &) jam terhitung hari pengembalian berkas 7. Pe$em"#,!# Ber'#+ Re'#m me(!+
Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera dikembalikan ketempat semula setelah urusankegiatan pelayanan atau penelitian selesai. #etentuan mengenai pengembalian dan penyimpanan berkas adalah sebagai berikut: a. *enyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh petugas rekam medis b. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan berkas rekam medis" ke4uali mereka yang telah mendapat ijin dari Direksi Rumah Sakit dan didampingi oleh salah satu petugas rekam medis. ! Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan disimpan di rak penyimpanan berkas. &! Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak di ?illing dengan menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit (angka akhir!. 4. Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak penyimpanan berkas tidak lengkap berdasarkan dokterunit yang berkewajiban mengisi d. Berkas yang keluar dari rak ?illing ataupun di rak penyimpanan berkas tidak lengkap harus diganti dengan tra4er. e. Berkas yang telah kembali" disimpan kembali ke tempatnya setelah tra4er diambil 5.
menempatkan berkas tersebut dalam rak Fberkas kembali dari poliklinikF di dalam ruang penyimpanan bekas. *etugas penyimpanan akan mengambil berkas tersebut dan men4atatnya dalam buku 5illing (untuk evaluasi pengembalian! kemudian menyimpannya kembali ke dalam rak atau odner dengan ketentuan H a. Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem terminal digit 5illing system b. *astikan terdapat tra4er sebelum peletakan atau pengembalian berkas ketempat semula. &. Berkas kembali dari ruang perawatan. #etentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang perawatan adalah sebagai berikut H a. & C &) jam terhitung dan tanggal pasien pulang berkas rekam medis harus kembali ke bagian rekam medis dalam keadaan lengkap. b. Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling atau dimasukkan ke dalam rak FBerkas *asien *ulangF. Tugas bagian assembling menata ulang urutan berkas rekam medis rawat inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengevaluasi kelengkapan berkas tersebut. 4. Berkas yang sudah di assembling dan dievaluasi akan diserahkan ke bagian koding (jika D/# telah terisi!. Dan jika D/# kosong maka berkas dikembalikan ke dokter atau unit yang terkait d. 6ika berkas telah selesai dilakukan proses pengkodean maka berkas ditempatkan ke dalam rak penyimpana berkas rekam medis rawat inap. e. *etugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan penempatan rak$rak tersebut diatas. 5. *roses penyimpanan menggunakan sistem terminal digit 5illing dan jika berkas rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan terdapat tra4er sebelum berkas dikembalikan ke tempat semula. 5. Pe$#m## Ker#/#+!## (# Peme,!/#r## Ber'#+ Re'#m Me(!+
De5inisi dan ruang lingkup keamanan adalah perlindungan 5isik dan elektronik untuk in5ormasi (baik 4onvensional maupun*en! berbasis komputer se4ara utuh" sehingga menjamin ketersediaan dan kerahasiaan. Termasuk kedalamnya adalah sumber$sumber yang digunakan untuk memasukkan" menyimpan" mengolah dan menyampaikan" alat$alat untuk mengatur akses dan melindungi in5ormasi dan pengungkapan yang tidak disengaja maupun yang disengaja (;arman" &a" hlm. +@&!. Sedangkan kerahasiaan merupakan F pembatasan pengungkapan in5ormasi pribadi tertentu. Dalam hal ini men4akup tanggung jawab untuk menggunakan" mengungkapkan" atau mengeluarkan in5ormasi hanya dengan sepengetahuan dan iin individu.F(;arman" &a" hlm. +@!. -n5ormasi yang bersi5at rahasia dapat berupa tulisan ataupun verbal. *engamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis adalah suatu hal yang sangat penting dalam proses penyelenggaraan rekam medis. >leh karena itu terdapat kebijakan yang telah ditetapkan oleh Direktur yaitu Berkas rekam medis bersi5at rahasia dan tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya" ke4uali salinan 5oto4opy berkas" untuk kebutuhan dan kepentingan yang diperbolehkan oleh peraturan hukum sesuai dengan prosedur yang berlaku. *etugas rekam medis harus &(
menjaga agar berkas rekam medis tersimpan dan tertata dengan baik serta terlindung dan kemungkinan pen4urian berkas atau pembo4oran isi berkas rekam medis #etentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis adalah sebagai berikut : a! Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map yang tertera tulisan rahasia b! *eminjaman berkas rekam medis harus memenuhi persyaratan seperti yang ter4antum dalam *rotap *eminjaman Berkas Rekam /edis 4! *enyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus sesuai dengan *rosedur yang telah ditetapkan. d! -si rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien sendiri. 2pabila pasien mengijinkan orang lain untuk melihat isi rekam medisnya maka harus dengan Surat #uasa bermaterai , yang ditanda tangani oleh pasien e! *ermintaan resume medis pasien harus memenuhi ketentuan *rotap *ermintaan Resume /edis 5! *erujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis pasien ke4uali atas ijin dan pasien yang disampaikan se4ara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit. g! Tidak semua pegawai rumah sakit dapat mengakses rekam medis baik manual maupun elektronik (/R0! yang telah diinput ke komputer" sedangkan petugas yang diberi kewenangan mengaksesnya harus dapat menjaga kerahasiaan 5ile rekam medis h! *rogrammer harus dapat mem5asilitasi prosedur point ke @ Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat ketentuan dasar pemeliharaan berkas rekam medis yang dapat membantu memperlan4ar pekerjaan pengelolaan rekam medis yaitu: a! *ada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis" harus disortir menurut nomor" sebelum disimpan. b! ;anya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. Dokter" sta5 rumah sakit" pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dan tempat penyimpanan. 4! Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas" harus segera diperbaiki untuk men4egah makin rusak hilangnya lembaran$lembaran yang diperlukan. d! *engamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan se4ara periodik untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman (tra4er! yang rekam medisnya masih belum dikembalikan. e! *etugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. 5! Berkas rekam medis yang sedang diprosesdipakai untuk keperluan lain harus diletakkan diatas mejarak tertentu dengan maksud bahwa Berkas tersebut setiap saat dapat dipergunakan. g! Rekam /edis sangat tebal harus dijadikan & atau + jilid. M. PELEPASAN INORMASI
*elepasan in5ormasi medis adalah prosedur melepaskan" membeberkan atau mengungkapkan data atau in5ormasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan &1
kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang undang *elepasan in5ormasi medis harus memenuhi kaidah : autono nomy my bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya . #aidah auto akses akses terhadap terhadap in5ormasi in5ormasi kesehata kesehatanny nnya" a" bukan bukan pasangann pasangannya ya ataupun ataupun pihak pihak ketiga . beneicen cence ce bahwa in5ormasi hanya diungkapkan kepada individu &. #aidah benei yang membut mbutuh uhka kannnya nya dalam alam rang rangkka melak lakukan ukan perb perbua uata tann yang menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran /aim! nonmaleicence cence bahwa in5ormasi tidak diberikan kepada pihak yang +. #aidah nonmalei tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi meminta in5ormasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi!. ). #aidah 3ustice bahwa in5ormasi harus menerapkan ketentuan se4ara adil dan konsisten untuk semua orang 7. *engungkapan *engungkapan in5ormasi in5ormasi kesehatan kesehatan se4ara terbatas" yaitu: a. untuk untuk kepenti kepentingan ngan keseh kesehatan atan pasie pasienn b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan penegakan hukum 4. permin permintaa taann pasien pasien sendir sendirii d. berdasark berdasarkan an ketentuan ketentuan undang$ undang$unda undang ng Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian in5ormasi rekam medis pasien yaitu : . Setiap Setiap in5or in5orma masi si yang yang bersi5at bersi5at medis medis yang yang dimilik dimilikii oleh rumah rumah sakit sakit tidak tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit" ke4uali bila pimpinan rumah sakit mengijinkan. &. Rumah Rumah sakit sakit tidak tidak boleh boleh dengan dengan sekehe sekehendak ndaknya nya mengg menggunak unakan an rekam rekam medis medis dengan 4ara yang dapat membahayakan kepentingan pasien" ke4uali jika rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi melindungi dirinya atau mewakilinya. mewakilinya. +. *ara asisten asisten dan dan dokter dokter yang yang bertang bertanggung gung jawab dapat dapat berkonsul berkonsultasi tasi denga dengann bagian rekam medis sehubungan dengan pen4atatan berkas rekam medis pasien yang dirawat. dirawat. ). Dokter Dokter tidak tidak diperk diperkenan enankan kan membe memberikan rikan resume resume medis medis pasien pasien yang dirawat dirawat se4ara langsung kepada perusahaan asuransi atau badan lain. *ermintaan resum resumee dan surat surat ketera keteranga ngann medis medis diatur diatur dalam dalam pro prosed sedur ur permi perminta ntaan an resume medis di bagian rrekam ekam medis. 7. -n5o -n5orm rmas asii reka rekam m medi mediss hany hanyaa bole bolehh dike dikelu luar arka kann deng dengan an sura suratt kuas kuasaa bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien (walinya jika pasien tersebut se4ara mental tidak kompeten! ,. Dokt Dokter er dari dari luar luar ruma rumahh saki sakitt yang ang men4 men4ar arii kete ketera rang ngan an menge engena naii pasi pasien en melal melalui ui data data rekam rekam medis medis pasie pasienn yang yang dirawa dirawatt di rumah rumah sakit" sakit" harus harus memiliki surat kuasa dan pasien tersebut. @. #ete #etent ntua uann ini ini tida tidakk saja saja berl berlak akuu bagi bagi bagi bagian an reka rekam m medi medis" s" teta tetapi pi juga juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan" bangsal$bangsal bangsal$bangsal dan lain$lain. lain$lain. 1. Rekam Rekam medis medis yang yang asli tidak tidak bole bolehh dibawa dibawa kelua keluarr rumah rumah sakit" sakit" ke4ual ke4ualii bila atas atas perm permin inta taan an peng pengad adil ilan an"" deng dengan an sura suratt kuas kuasaa khus khusus us tertu tertuli liss dan dan pimpinan rumah rumah sakit. &
'.
Rekam Rekam medis medis tidak tidak boleh boleh diamb diambil il dari tempa tempatt penyimp penyimpana anann untuk untuk dibawa dibawa kebagi kebagian an lain lain dari dari rumah rumah sakit" sakit" ke4ual ke4ualii jika jika diperl diperluka ukann untuk untuk transa transaksi ksi dalam kegiatan rumah sakit itu. . Dengan Dengan persetuj persetujuan uan dan pimpin pimpinan an rumah rumah sakit" sakit" pemakai pemakaian an rekam rekam medis medis untuk keperluan riset diperbolehkan. /ereka yang bukan dari sta5 medis rumah sakit" apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. . . Bila suatu suatu rekam medis medis diminta untuk untuk dibawa dibawa kepengadil kepengadilan an segala segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan 5oto stati4 rekam medis yang dimaksud. 2pabila hakim minta yang asli" tanda terima harus dimint dimintaa dan disimp disimpan an di 5older 5older jangan jangan sampai sampai rekam rekam medis medis yang yang ash tersebut kembali. &. ?akta ?akta bahwa seorang seorang majikan majikan telah telah membayar membayar atau telah menyetuju menyetujuii untuk memb membay ayar ar biay biayaa ruma rumahh saki sakitt bagi bagi seor seoran angg pega pegawa wain inyya" tida tidakk dapa dapatt dijadi dijadika kann alasan alasan bagi bagi rumah rumah sakit sakit untuk untuk member memberika ikann in5orm in5ormasi asi medis medis pegawai tersebut kepadanya kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya walinya yang syah. +. +. *eng *enges esah ahan an untu untukk memb member erik ikan an in5o in5orm rmas asii hend hendak akla lahh beri berisi si indi indika kasi si mengenai periode$periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk in5ormasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya. Di sisi lain" rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis medis"" memili memiliki ki #ode #ode 0tik 0tik Rumah Rumah Sakit Sakit (#ode (#odersi! rsi! yang yang dianta diantaran ranya ya juga juga berkaitan dengan dengan rekam medis" yaitu yaitu : . *asal *asal ) : Rumah Rumah sakit sakit harus memeli memelihar haraa semua 4atata 4atatana narsip rsip"" baik baik medik medik maupun nonmedik se4ara baik &. *asal ': ': Rumah Rumah sakit sakit harus mengi mengindah ndahkan kan hak$hak hak$hak asasi pasien pasien +. *asa *asall : Ru Ruma mahh saki sakitt haru haruss memb member erik ikan an penj penjel elas asan an apa apa yang yang dide diderit ritaa pasien dan tindakan tindakan apa yang yang hendak dilakukan dilakukan ). *asal *asal : Rumah Rumah sakit sakit harus harus meminta meminta persetujua persetujuann pasien pasien (in5ormed (in5ormed 4onsent 4onsent sebelum melakukan tindakan medik! N. PENYIMPANAN REKAM MEDIS 1. S!+%em Pe!m&##
Sistem Sistem peny penyimp impana anann Berka Berkass Rekam Rekam /edis /edis di Rumah Rumah Sakit Sakit -slam -slam 6emursari Surabaya Surabaya menggunakan menggunakan sistem Desentralisasi dalam dalam arti semua berkas rekam medis disimpan dalam & tempat (penyimpanan (penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan dan berkas rekam medis rawat inap se4ara terpisah!. Semakin pesatnya perkembangan teknologi maka untuk berkas rekam medis medis rawat rawat jalan jalan sudah sudah mengg mengguna unakan kan elektr elektroni onikk sehing sehingga ga tersim tersimpa pann langsung di server dengan prosedur ba4kup data minimal setiap hari dalam bentuk 9D yang disimpan oleh -nstalasi 0D* (0lektroni4 Data *rosessing! atau S-RS (Sistem -n5ormasi Rumah Sakit!. #arena Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya menggunakan sistem komputeri komputerisasi sasi tanpa tanpa berkas berkas (Paper less) untuk rekam medis pasien rawat jalan" maka sistem penyimpanan penyimpanan berkas hanya pada berkas rekam medis rawat inap pasien. Berkas rekam medis lama untuk pasien rawat jalan dan surat rujukan rawat jalan dialihkan menjadi sot ile dengan 4ara dilakukan &!
scan# Sedangkan untuk berkas pasien >DS (5ne 6ay Surgery) di simpan
tersen tersendir dirii di dalam dalam odn odner er untuk untuk kemud kemudian ian di s4an s4an setela setelahh dilaku dilakukan kan evaluasi mengenai kelengkapan dan entry diagnosa. #elebihan dan sistem penyimpanan desentralisasi ini adalah: . 05isiensi 05isiensi waktu waktu sehingga sehingga pasien pasien mendap mendapat at pelayana pelayanann lebih 4epat. 4epat. &. Beban Beban kerja kerja yang yang dilaksan dilaksanakan akan petuga petugass lebih lebih ringan. ringan. Untuk dapat mengelola berkas rekam medis dengan baik pada sistem penyimpanan harus ada suatu sistem yang mempermudah dalam pen4arian pen4arian atau pengambilan pengambilan berkas" yaitu yaitu Sistem *enjajaran. *enjajaran. Selain sistem yang mempermudah pen4arian atau penyimpanan diperlukan juga suatu sistem pengendali dalam dalam proses penyimpanan penyimpanan yaitu #ode 8arna 8arna dan *enomoran. *enomoran. 6. S!+%em Pe##r#
Sistem *enjajaran adalah sistem yang mengatur tata 4ara penyusunan berkas rekam medis didalam rak penyimpanan penyimpanan dengan tujuan agar berkas rekam medis mudah di4ari dan diambil kembali. Sistem *enjajaran yang diguna digunaka kann oleh oleh Bagian Bagian Rekam Rekam /edis /edis Rumah Rumah Sakit Sakit -slam -slam 6emurs 6emursari ari Surabaya adalah Terminal Digit ?illing System yaitu Sistem 2ngka 2khir yang telah dimodi5ikasi" sehingga berbeda dengan standar yang digunakan. 9ara 9ara peng penggu guna naan an siste sistem m ini ini adal adalah ah meng menggu guna naka kann , digi digitt angk angkaa (seb sebagaima imana dalam pembuatan nomor rekam medis!" s!" yaitu dikelompokkan menjadi + kelompok masing$masing terdiri dari & angka. 2ngka pertama adalah kelompok & angka yang terletak paling kanan atau paling bawah (jika susunan angka vertikal!" angka kedua adalah kelompok & angka yang terletak paling kiri atau paling atas dan angka ketiga adalah kelompok & angka yang terletak ditengah. *erbedaan dengan standar yang digunakan adalah kebalikan pada & angka tengah dan & angka paling kiri atau paling atas. Susunan tersebut dapat di4ontohkan sebagai berikut H 2ngka kedua Se4ondary digits
2ngka ketiga Tertiary digits
2ngka pertama *rimary digits
Dalam penjajaran dengan sistem angka akhir (terminal digit 5illing sistem sistem!! ada kelom kelompok pok angka angka pertam pertamaa (pr (prima imary ry se4tio se4tion! n! yaitu yaitu sampai dengan ''. *ada waktu menyimpan" petugas harus melihat angka pertama dan membawa rekam medis ke dalam rak penyimpanan penyimpanan untuk kelompok angka pertama. *ada kelompok angka pertama" berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua" kemudian berkas rekam medis disimpan dan dijajarkan ke dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga sehing sehingga ga dalam dalam setiap setiap kelom kelompok pok penyi penyimpa mpanan nan nomor nomor pada pada 'e,om&o' #$'# 'e%!$# (tertiary digits!" #$ +e,#,) "er,#!#. 9ontoh : $$ $$ &$&$ $$ $&$ ''$''$ $&$ $''$ $$ $''$ &$$ $$ $$ &$$ &$$ &"
#euntungan dari sistem penjajaran 2ngka 2khir atau Terminal Digit ?illing Sistem adalah : a. *ertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar se4ara merata ke kelompok (se4tion! di dalam rak penyimpanan. *etugas penyimpanan tidak akan berdesak$desakkan di satu tempat (atau se4tion!" dimana rekam medis harus di simpan di dalam rak. b. *etugas diserahi tanggung jawab untuk sejumlah se4tion tertentu misalnya ada ) petugas masing$masing diserahi : se4tion $&)" se4tion &7$)'" se4tion 7@" se4tion @7$'' 4. *ekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata$rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap se4tion. d. Rekam medis yang tidak akti5 dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap se4tion" pada saat ditambahnya rekam medis bare dise4tion tersebut. e. 6umlah rekam medis untuk setiap se4tion terkontrol dan terhindar dari timbulnya rak kosong. 5. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis" membantu memudahkan peren4anaan peralatan penyimpanan (jumlah rak!. g. #ekeliruan penyimpanan (miss5ile! dapat di4egah" karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak" sehingga resiko untuk terjadi kekeliruan dalam memba4a angka sangat ke4il. 3. Ko(e <#r#
a. #ode warna pada sampul berkas rekam medis rawat inap yang digunakan di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya ada + warna berbeda" yaitu : ! Sampul warna kuning digunakan untuk pasien dengan tanggungan jamkesmas" atau jamkesmas non kuota yang dirawat di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya. &! Sampul warna merah digunakan untuk pasien dengan tanggungan B*6S +! Sampul warna hijau digunakan untuk pasien umum atau pasien tanggungan selain jamkesmas dan B*6S b. #ode warna Untuk dua digit terakhir #ode warna yang dimaksud adalah kode pembedaan warna berdasarkan dua digit terakhir dari nomor register pasien yang berarti menunjukan posisi rak masing$masing terminal digit. ;al ini dimaksudkan untuk menghindari kekeliruan dalam memasukkan berkas rekam medis kedalam rak penyimpanan. #ode warna ini masih digunakan pada berkas rekam medis rawat jalan. #etentuan kode warna pada terminal digit yaitu mulai angka sampai dengan ' adalah sebagai berikut : 2ngka : /erah Tua 2ngka : /erah /uda 2ngka & : ;ijau /uda &#
2ngka + : Biru muda 2ngka ) : #uning 2ngka 7 : >range 2ngka , : Ungu 2ngka @ : 9oklat 2ngka 1 : Biru Tua 2ngka ' : ;ijau Tua /isalnya : %omor register pasien $&+$7, maka warna pada berkas rekam medis rawat jalannya adalah orange dan ungu. 7. Peomor#
*ada deretan berkas rekam medis yang disimpan baik di dalam rak 5illing maupun di dalam >dner diperlukan suatu 4arametode agar berkas rekam medis mudah diketahui tempatkelompok penyimpanannya yaitu dengan metode *enomoran" dalam arti memberikan tanda penunjuk yang berupa angkanomor pada rak$rak atau odner penyimpanan. Dengan sistem penjajaran terminal digit memberikan kemudahan dalam memberikan penunjuk rak yaitu dengan menggunakan & digit terakhir atau primary digit pada rak atau odner karena primary digit adalah a4uan pengelompokan 5ile" sehingga dengan memberikan kode angka primary digit pada setiap rak dan odner akan mempermudah dan memper4epat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. 9ontoh penunjuk : /emberikan kode & angka primary digit pada rak dan odner & + ) 7 3ang diletakan pada petunjuk adalah berkas rekam medis dengan nomor sebagai berikut : $$" diikuti $&$" $+$" $)$" $7$ dan seterusnya. 7. Ke%e%)# (#,#m Pe!m&## Ber'#+ Re'#m me(!+
Berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan dalam *ermenkes &,'/0%#0S*0R-&1 Bab - tentang *enyimpanan" *emusnahan dan #erahasiaan pada pasal 1 (ayat ! yang berbunyi : Rekam /edis pasien rawat inap di Rumah Sakit wajib disimpan sekurang$kurangnya untuk jangka waktu 7 (lima! tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Dengan adanya ketentuan tersebut maka setelah batas waktu 7 tahun sebagaimana dimaksud ayat dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan ke4uali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana ayat &. Berkas rekam medis di Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya dikatakan -n$2kti5 apabila tidak ada kunjungan dalam jangka waktu & tahun terakhir setelah pasien berobat atau dipulangkan. Berkas rekam medis -n$2kti5 disimpan selama + tahun di ruang penyimpanan inakti5 untuk kemudian dimusnahkan. O. PEMISAHAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS IN?AKTI 1. Pem!+#/# Ber'#+ Re'#m Me(!+ I#'%!- &$
*emisahan berkas sebagaimana ketentuan di atas" berkas rekam medis yang statusnya -n$2kti5 memiliki perlakuan tersendiri yaitu dengan adanya kebijakan yang berbunyi F
). Berkas yang telah dikeluarkan dari rak penyimpanan dialih wujudkan dalam bentuk elektronik dengan 4ara di$s4an 7. Berkas yang harus di s4an" minimalnya adalah : a. Berkas *oliklinik b. Berkas -=D 4. perasi &!
ruang Rekam /edis. 6. Pem)+#/# "er'#+ re'#m Me(!+ I#'%!-
*emusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghan4uran se4ara 5isik berkas Rekam /edis yang telah berakhir 5ungsi dan nilai gunanya (setelah melewati masa -n$2kti5!. *enghan4uran harus dilakukan se4ara total dengan 4ara membakar habis" men4a4ah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi baik isi maupun bentuknya. #etentuan pemusnahan Rekam /edis adalah sebagai berikut H . Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang beranggotakan sekurang$kurangnya dari : Sekretariatan" Bagian Rekam /edis" Bagian *elayanan (Rawat 6alan dan Rawat -nap! dan #omite /edis (termasuk *anitia Rekam /edis!. &. Rekam /edis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkah tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu. +. /embuat pertelaan arsip bagi Rekam /edis akti5 yang telah dinilai. ). Da5tar pertelaan arsip Rekam /edis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktur 6enderal *elayanan /edis Departemen #esehatan R-. 7. Berita a4ara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada *emilik Rumah Sakit dan #epala Direktur 6enderal *elayanan /edis Departemen #esehatan R-. *ada point + mengenai Da5tar pertelaan berkas rekam medis" di RS -slam 6emursari" da5tar pertelaan berkas menggunakan program pertelaan sebagaimana ketentuan dalam proses penyusutan diatas. ;asil dan report tersebut sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Dep#es R-. Tata 4ara penilaian berkas rekam medis yang telah berakhir 5ungsi dan nilai gunanya adalah berkas yang telah 7 tahun in akti5. -ndikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in akti5 adalah 5rekuensi rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian" bernilai guna primer administrasi" hukum" keuangan dan -*T0#" serta bernilai guna sekunder untuk pembuktian dan sejarah. P. PENYIMPANAN RETENSI DAN PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS
. *engaturan 2rsip di -ndonesia
a. Umum /enurut Undang$undang tentang kearsipan" arsip diartikan sebagai naskah yang dibuat dan diterima oleh lembaga$lembaga negara dan badan$badan pemerintah dalam bentuk apapun" baik dalam keadaan tunggal maupun berkelompok dalam rangka pelaksanaan kegiatan pemerintah" selain itu arsip diartikan juga sebagai naskah$naskah yang dibuat dan diterima oleh badan$badan swasta dalam bentuk 4orak apapun" baik dalam keadaan tunggal atau kelompok. 2rsip dari segi pembuatan dan kepentingan$kepentingan yang terkandung didalamnya" dapat dibedakan menjadi : +) 2rsip kenegaraan atau pemerintahan (Public archi.es)* yaitu arsip yang memuat 4atatan atau keterangan yang dibuat atau mengenai tindakan kenegaraan atau pemerintahanH &'
-) 2rsip perniagaan (Business archi.es) yaitu arsip yang memuat 4atatan atau
keterangan yang dibuat atau mengenai tindakan badan$badan perniagaan atau perorangan dalam rangka atau mengenai perniagaan (Business)7 Ditinjau dari sudut hukum" ada beberapa persoalan menyangkut kearsipan" diantaranya : ! Bentuk arsip sebagai alat bukti 2rsip mempunyai makna penting dalam hal pembuktian. 2rsip sebagai alat bukti terkait & (dua! hal" yaitu : a! ?ungsi arsip sebagai alat bukti" yaitu sebagai sumber in5ormasi dan data baik di dalam maupun di luar pengadilanH b! Bentuk 5isikwujud arsip. Sampai saat ini surat yang diartikan sebagai lembaran kertas yang berisi naskah atau tulisan asli baik dalam bentuk huru5" atau tanda$tanda lain merupakan alat bukti yang sah. Beberapa arsip tertentu mempunyai kedudukan sebagai alat bukti sehingga wajib disimpan dan dipelihara sesuai dengan ketentuan jangka wakturetensi menurut peraturan yang berlaku. &! leh karena itu UU %omor 1 tahun ''@ tentang Dokumen *erusahaan" mengatur tentang adanya kewajiban penyimpanan selama (sepuluh! tahun" sehingga dianggap lebih memperingan beban penyimpanan bagi badan usahaperusahaan. 2kan tetapi dilain pihak dalam undang$undang tersebut juga menyatakan bahwa ketentuan penyimpanan selama (sepuluh! tahun tidak menghilangkan 5ungsi dokumen yang bersangkutan sebagai alat bukti sesuai kebutuhan sebagaimana ditentukan dalam ketentuan daluwarsal. Sehingga dalam hal ini diperlukan managemen dan metode yang tepat dalam penggelolaan arsip" sehingga ter4ipta sebuah sistem penyimpanan yang e5ekti5 dan e5isien serta tidak menghilangkan 5ungsi arsip sebagai alat bukti. #etentuan Daluwarsa diatur dalam *asal ',@ #U; *erdata" yaitu segala tuntutan hukum" baik yang bersi5at perbendaan maupun yang bersi5at perorangan" hapus karena daluwarsa dengan lewatnya waktu tigapuluh tahun. +! *enyusutan arsip *enyusutan arsip merupakan salah satu bagian yang penting dalam '(
pengelolaan arsip yang meliputi pemindahan" penyerahan dan pemusnahan. 3ang perlu diperhatikan adalah adanya penyusutan terutama pemusnahan tidak mengurangi jaminan perlindungan hak$hak yang terkandung dalam arsip tersebut. )! #uali5ikasi arsip 2rsip dapat dibedakan menjadi arsip dinamis dan arsip statis. Disebut dinamis karena masih dipergunakan se4ara langsung dalam peren4anaan atau penyelenggaraan administrasi. Sedangkan arsip statis tidak lagi dipergunakan se4ara langsung" tetapi disimpan untuk memudahkan penemuan kembali jika sewaktu$waktu diperlukan. /enurut 5rekuensi pemakaiannya" arsip dikelompokkan menjadi tiga kategori" yaitu : a! 2rsip akti5" yaitu arsip yang masih dibutuhkan dalam operasional sewaktu$waktu. b! 2rsip semi akti5" yaitu arsip yang masih dibutuhkan tetapi sudah berkurang 5rekuensi penggunaannya. 4! 2rsip inakti5" yaitu arsip yang tidak digunakan lagi dalam operasional sehari$hari tetapi masih perlu disimpan untuk kepentingan badan usaha. Untuk arsip akti5 dapat disimpan dengan retensi (satu! sampai & (dua! tahunH arsip semi akti5 disimpan dengan retensi + (tiga! sampai 7 (lima! tahun. 2rsip in akti5 disimpan dengan retensi $+ tahunsesuai dengan nilai guna arsip. b. *engalihan bentuk arsip #etentuan di dalam Undang$undang %o. 1 tahun ''@ tentang dokumen perusahaan" memuat perubahan pengertian arsip" yaitu tidak hanya berupa hard paper" namun juga dalam bentuk media elektronik (disket" mikro5ilm" 9D room! sebagai alat bukti yang sah (pasal &!. Sehingga kendala yang dialami dalam penyimpanan arsip kertas (daya tahan kertas terbatas" biaya pemeliharaan besar dan memakan banyak tempat! dapat diminimalisasi dengan mengalihkan arsip kertas ke dalam media elektronik" dengan jaminan bahwa isi naskah tetap benar dan sesuai dengan aslinya. Berkaitan dengan hal tersebut" arsip$arsip yang penting dapat dialihkan ke dalam media elektronik harus dengan dilegalisasi pimpinan Rumah Sakit. Berita 24ara legalisasi tersebut sekurang$kurangnya memuat : #eterangan tempat" hari" tanggal" bulan dan tahun dilakukannya legalisasiH #eterangan bahwa pengalihan dokumen yang dibuat diatas kertas ke dalam media elektronik telah dilakukan sesuai aslinya. Tanda tangan dan nama jelas pimpinan perusahaan. Untuk arsip yang mempunyai kekuatan pembuktian otentik masih mengandung kepentingan hukum tertentu seperti : serti5ikat tanah" akta pendirian" dan lain$lain. 8ajib disimpan naskah aslinya meskipun sudah dialihkan ke dalam media ele4tronikmedia lainnya. 4. 2rsip rumah sakit 2rsip Rumah Sakit merupakan arsip yang bersi5at khas karena selain mempunyai peranan penting dalam pembuktian bagi rumah sakit" pasien" dan pihak lain berdasarkan peraturan yang berlaku" beberapa arsip rumah sakit juga berkaitan dengan ketentuan kode etik pro5esi kedokteran" sehingga diperlukan '1
adanya kehati$hatian dalam pengelolaannya. Se4ara umum arsip rumah sakit terdiri dari : ! 2rsip di bidang medis 2rsip Rumah Sakit yang penting dan bersi5at khas adalah arsip Rekam /edis (Medical !ecord)* karena arsip Rekam /edis dapat merupakan 4atatan induk bagi semua 4atatanarsip mengenai penanganan terhadap pasien di sebuah Rumah Sakit. Berdasarkan 5ungsi tersebut Rekam /edis mempunyai hubungan dengan : a! #epentingan health care Pro.ider (*elaksana pelayanan kesehatan! sebagai pemakai utama (primary users) diantaranya : . Sebagai media komunikasi diantara tenaga kesehatan selama episode penyakit pasien sampai yang sekarang. Sebagai bahan re5erensi bagi perawatan penyakit pasien di masa datang. &. Untuk kepentingan ollo, up bagi pasien yang memerlukan pengobatan lama serta untuk menilai e5ekti5itas pengobatan yang telah diberikan. b! #epentingan Payers ;or Ser.ices (pembayaran biaya pelayanan!" antara lain : . Sebagai bahan bukti bagi pengajuan klaim asuransi &. Untuk audit bagi perusahaan asuansi terhadap pelayanan medis serta jasa pro5esional +. Untuk memonitor kualitas dan ekuitas pelayanan medis yang diasuransikan ). Untuk menilai dan mengontrol biaya pelayanan medis 4! #epentingan Social
-si Rekam /edis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya" dan untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan sebagai berikut : . ;anya petugas Rekam /edis yang diijinkan masuk ruangan berkas Rekam /edis. &. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam /edis untuk badan perorangan" ke4uali ada ijin tertulis dari pasien danatau sesuai dengan ketentuan perundang$undangan yang berlaku. +. Selama pasien dirawat di instalasi rawat inap maka data Rekam /edis menjadi tanggungjawab perawat ruangan dan perawat ruangan wajib menjaga kerahasiaan isinya. Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada badanperorangan lain untuk memperoleh dataisi dari Rekam /edis. *eminjaman Rekam /edis harus memenuhi syarat: . Untuk keperluan riset" pendidikan dan keperluan lainnya" penggunaan data Rekam /edis harus dikerjakan di ruang Rekam /edis" dengan telah mendapat ijin dari Direktur dan harus dilakukan sesuai prosedur tetap yang berlaku. &. Bila pasien mendapat perawatan lanjutan dari Rumah Sakit lain" berkas Rekam /edis tidak boleh dikirim atau dibawa" tetapi 4ukup diberikan salinan resume akhir saja. +. 2tas permintaan pengadilan" dengan Surat #uasa #husus tetulis dan direktur Rumah Sakit" petugas Rekam /edis harus melakukan ikhtiar agar pengadilan menerima salinan 5oto4opy Rekam /edis yang dimaksud. 2pabila hakim meminta yang sah" petugas Rekam /ediswakil Rumah Sakit harus meminta tanda terima dari pengadilan. ?oto4opy Rekam /edis dan tanda terimanya disimpan sampai data Rekam /edis yang sah dikembalikan oleh pengadilan. Berdasarkan ketentuan diatas" Rumah Sakit berkewajiban untuk : memberikan isi Rekam /edis kepada pasien jika diminta" baik dalam bentuk lisan" salinan pada lembaran kertas maupun 5oto4opyH menyimpan berkas dengan baik sebab di dalamnya terdapat data tentang pasien yang sewaktu$waktu diperlukanH menjaga dari kerusakan atau kehilanganH melaporkan Berita 24ara pemusnahan kepada Dirjen *elayanan /edis. 2rsip medis di Rumah Sakit lainnya adalah arsip
berkas rekam medis pasien rawat inap sekurang$kurangnya selama 7 (lima! tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobatdipulangkan. Setelah terlampaui 7(lima! tahun" berkas dapat dimusnahkan ke4uali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis. *enyimpanan ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis" harus disimpan selama (sepuluh! tahun sejak tanggal dokumen dibuat. *enyimpanan Resep obat berdasarkan *asal @ *ermenkes %o. '&& /enkes*0RE''+ adalah selama + (tiga! tahun. Data leh karenanya sebaiknya data
harianrekening mingguan" jangka waktu penyimpanannya disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan yang bersangkutan. +! 2rsip di bidang keuangan danatau pajak 2rsip di bidang keuangan danatau pajak senantiasa ada disetiap perusahaanbadan usaha. *engaturan mengenai arsip keuangan menga4u pada Undang$undang %o. 1 tahun ''@ tentang Dokumen *erusahaan. Sedangkan untuk perpajakan menga4u pada undang$undang %omor , tahun '1+ sebagaimana telah diubah dengan Undang$undang %o. ' tahun '') dan Undang$undang %omor , tahun & tentang #etentuan Umum dan tata 4ara perpajakan. Setiap perusahaan wajib membuat 4atatan yang terdiri dari nera4a tahunan" perhitungan laba rugi" rekening jurnal transaksi harian" dan setiap tulisan yang berisi keterangan mengenai hak dan kewajiban serta hal$hal yang berkaitan dengan kegiatan usaha suatu perusahaan" yang semua 4atatan tersebut merupakan bagian dari dokumen keuangan. Dokumen keuangan terdiri dari 4atatan" bukti pembukuan" dan data pendukung administrasi keuangan yang merupakan bukti adanya hak dan kewajiban serta keinginan usaha suatu perusahaan. *enyimpanan dokumen keuangan tersebut sebagaimana diatur dalam UU %o. 1 tahun ''@ adalah selama (sepuluh! tahun terhitung sejak akhir tahun perusahaan yang bersangkutan. Undang$undang %omor , tahun '1+ sebagaimana telah diubah dengan Undang$undang %o. ' tahun '') dan Undang$undang %omor , tahun & tentang #etentuan Umum dan tata 4ara perpajakan" mensyaratkan bahwa buku$buku" 4atatan$4atatan" dokumen$dokumen" yang menjadi dasar pembukuan atau pen4atatan dan dokumen lain wajib disimpan selama (sepuluh! tahun di -ndonesia" yaitu di tempat kegiatan atau di tempat tinggal wajib pajak pribadi atau di tempat kedudukan bagi wajib pajak badan. #ewajiban penyimpanan yang telah diuraikan di atas" tidak menghilangkan 5ungsi dokumen yang bersangkutan sebagai alat bukti sesuai dengan kebutuhan sebagaimana ditentukan dalam ketentuan mengenai daluwarsa suatu tuntutan yang diatur dalam peraturan perundang$undangan yang berlaku atau untuk kepentingan hukum lainnya d. *emusnahan arsip umum Dokumenarsip dapat dimusnahkan setelah jadwal retensi penyimpanannya berakhir. *emusnahan dokumen perusahaan se4ara umum menga4u pada ketentuan dalam Undang$undang %omor 1 tahun ''@ tentang dokumen perusahaan" yaitu diatur dalam *asal ' sampai dengan *asal & undang$undang tersebut. *enjelasan pasal ' ayat (&! menyebutkan bahwa *enyusunan jadwal retensi dokumen yang akan dimusnakan" hams mempertimbangkan dokumen yang karena si5atnya tetap disimpan dan dipelihara. Untuk dokumenarsip penting" pimpinan perusahaan dapat menetapkan suatu dokumen yang dibuat diatas kertas tetap disimpan walaupun telah dialihkan ke dalam mikro5ilm atau media lain. 2dapun tata 4ara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undang$undang tentang dokumen perusahaan adalah sebagai berikut : ! *emusnahan dilaksanakan berdasarkan keputusan pimpinan perusahaanH '#
&! *impinan perusahaanpejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab atas segala kerugian perusahaan danatau pihak ketiga dalam hal *emusnahan dilakukan sebelum habis jangka waktu wajib simpan +! *emusnahan dokumen dilakukan sedangkan dketahui atau bahkan diketahui bahwa dokumen tersebut masih tetap harus disimpan karena mempunyai nilai guna" baik yang berkaitan dengan kekayaan" hak dan kewajiban perusahaan maupun kepentingan lainnya. )! *emusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam media elektronikmi4ro5ilm atau media lainnya" dapat segera dilakukan ke4uali ditentukan lain oleh pimpinan perusahaanH 7! *emusnahan dilaksanakan dengan pembuatan Berita 24ara yang sekurang$ kurangnya memuat : a! #eterangan tempat" hari" tanggal" bulan dan tahun dilakukan pemusnahanH b! #eterangan tentang pelaksanaan pemusnahanH 4! Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan pemusnahanH ,! Di dalam Berita 24ara pemusnahan dilampirkan da5tar pertelaan dokumen yang akan dimusnakan. @! Berita 24ara *elaksanaan *emusnahan dikirimkan kepada pimpinan perusahaan danatau pemilik perusahaan. e. *enyusutan dan pemusnahan arsip rekam medis *emusnahan arsip adalah suatu proses kegiatan penghan4uran se4ara 5isik arsip Rekam /edis yang telah berakhir 5ungsi dan nilainya. 2dapun tata 4ara penyusutan dan pemusnahan arsip rekam medis adalah sebagai berikut : ! Dibentuk tim pemusnahan arsip rekam medis dengan Surat *enugasan Direktur. &! 2rsip rekam medis di telaah dari sisi arsip yang memiliki nilai guna tinggi atau nilai guna rendah. 2rsip yang mempunyai nilai guna tinggiberkaitan dengan hal$hal khusus dapat dialihkan ke media elektronik atau media lain atau tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu. +! 2rsip dengan nilai guna rendah dapat dimusnahkan tanpa disimpan dalam bentuk sot ile. )! *enghan4uran harus dilakukan se4ara total dengan 4ara membakar habis" men4a4ah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi isi maupun bentuknya. 7! *etugas rekam medis membuat pertelaan berkas rekam medis akti5 yang telah dinilai. ,! Da5tar pertelaan berkas rekam medis yang dimusnahkan oleh tim pemusnah" dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan dirjen 3anmed Departemen #esehatan R-. @! Berita 24ara pelaksanaan pemusnahaan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan kepada Dirjen 3anmed Departemen #esehatan R-. &. *elaksanaan penyimpanan dan pemusnahan arsip di Rumah Sakit -slam jemursari
a. *elaksanaan *enyimpanan arsip di RS -slam 6emursari Surabaya diatur sebagai berikut :
'$
N O
JENIS DOKUMEN
LAMA PENYIMPANAN ARSIP KERTAS
ARSIP SELAMA MASA PENYIMPANAN PEN4ALIHAN KE MEDIA ELEKTRONIK DAN PEMUSNAHAN
Dokumen rekam medis: a. Dokumen rekam medis rawat jalan b. Dokumen rekam medis rawat inap 4. Ringkasan penyakit resume medis pasien. d. ?orm -n5ormed 4onsent.
*oint a dan b : setelah . 7 tahun melampaui 7 tahun" di s4an disimpan dalam bentuk &. 7 tahun elektronik. Setelah melampaui 7 tahun" dokumen kertas +. tahun dimasukkan 5illing inakti5 dengan menga4u surat edaran ). tahun dirjen pelayanan medis no ;#. .,..7., tahun ''7 tentang jadwal retensi arsip. Disimpan sampai men4apai + tahun. *oint 4 dan d : dokumen kertas (hard4opi! disimpan selama tahun" namun pada saat melampaui 7 tahun di s4an disimpan dalam bentuk elektronik sebagai ba4k up. Dokumen kertas dimasukkan 5illing inakti5 dengan menga4u surat edaran dirjen pelayanan medis no ;#. .,..7., tahun ''7 tentang jadwal retensi arsip. Disimpan sampai men4apai + tahun. Dokumen penunjang . + tahun. . Resep obat : setelah medis : &.
N O
JENIS DOKUMEN
LAMA PENYIMPANAN ARSIP KERTAS
,! *emeriksaan.
Radiologi : a. S* pemeriksaan a. Surat pengantar (S*! : tahun. pemeriksaan. b. Ba4aan hasil b. Ba4aan hasil 5oto. 5oto : 7 tahun.
2dministrasi : a. *erjanjian kerjasama pelayanan kesehatan jangka waktu tertentu. b. *erjanjian kerjasama pelayanan kesehatan jangka waktu diperpanjang otomatis. 4. *erjanjian kerjasama instansi lain. d. *erjanjian jual beli alat medis I non medis. e. *erjanjian dokter mitra. 5. Serti5ikat tanah. g. Surat masuk ekstern tentang penawaran dan pemberitahuan. h. Surat masuk dra5t kerjasama.
a. Sesuai jangka waktu perjanjian. b. Sampai ada pemutusan dari salah satu pihak. 4. Sesuai masa garasia5ter sales servis. d. Sampai tanggal S-* I STR berakhir. e. Selamanya. 5. tahun. g. tahun. h. tahun. i. tahun. j. Selamanya berlakunya.
ARSIP SELAMA MASA PENYIMPANAN PEN4ALIHAN KE MEDIA ELEKTRONIK DAN PEMUSNAHAN
belakang pemeriksaan radioisotop : disimpan dalam bentuk kertas selama tahun" setelah itu dis4andialihkan ke medis elektronik" yang disimpan + tahun dan yang kertas dapat diajukan pemusnahan ke direksi. a. S* pemeriksaan setelah disimpan tahun dapat diajukan pemusnahan dokumen kepada direksi. Rekap S* pemeriksaan di 5ile komputer tetap disimpan selama 7 tahun. b. Ba4aan hasil 5oto tergabung dalam arsip rekam medis" disimpan sesuai masa akti5 arsip rekam medis. Data di komputer tetap disimpan selama tahun. a. 2rsip kertas dapat dimusnahkan setelah lewatberakhirnya masa perjanjian. 2rsip digital (s4an dokumen! disimpan sampai tahun. b. 2rsip kertas disimpan selam kerjasama berlangsung. 4. 2rsip kertas disimpan dimusnahkan setelah lewatberakhirnya masa perjanjian. 2rsip digital (s4an dokumen! disimpan sampai tahun. d. Seusai masa garansi alat" arsipberlaku S-*STR dr ybs" arsip digital (s4an dokumen! disimpan selama tahun. e. 2rsip otentik" sehingga harus disimpan selamanya ditempat khusus yang aman. 5. g" h" i H setelah itu dapat '&
N O
JENIS DOKUMEN
LAMA PENYIMPANAN ARSIP KERTAS
i. Surat masuk dari instansi lain. j. Serti5ikat kalibrasi alat I ijin$ijin RS.
#epegawaian : a. a dan b a. S# karyawan tetap. disimpan b. Serti5ikat pelatihan selama karyawan. karyawan 4. *# 8T kontrak bekerja." organik. didalam 5ile d. *erjanjian kerja karyawan. karyawan ##* S. b. 4 dan d e. Surat lamaran kerja. disimpan 5. ?ile mantan selama masa karyawan. kontrak. 4. *aling lama + tahun. d. Disimpan 7 tahun sejak terakhir keliar RS- 6emursari. #euangan : a. Dokumen pendukung pajak. b. Dokumen pendukung pembukuan.
a dan b masing$ masing tahun
ARSIP SELAMA MASA PENYIMPANAN PEN4ALIHAN KE MEDIA ELEKTRONIK DAN PEMUSNAHAN
diajukan pemusnahan ke direksi. 2rsip digital (s4an dokumen! disimpan selama tahun. g. Disimpan selama berlakunya" setelah ijin yang terbaru terbit" arsip digital (s4an dokumen! disimpan selama tahun. a. a dan b arsip kertas disimpan selama menjadi karyawan arsip digital sebagai ba4k up. b. 4 dan d : arsip kertas dapat diajukan pemusnahan setelah tahun habisnya masa kontrak kerja. 4. Tenaga yang dibutuhkan I memenuhi syarat administrasi : paling lam + tahun. 3ang tidak memenuhi" dapat langsung diajukan pemusnahan. d. Disimpan selama 7 tahun" sewtelah itu ybs dimusnahkan" arsip digital (s4an dokumen! disimpan selama tahun. Setelah selesai masa penyimpanan tahun dan hasil audit keuangan sudah keluar" maka dapat diajukan pemusnahan ke direksi RS6emursari.
b. *emusnahan 2rsip berdasarkan undang$undang tentang dokumen perusahaan Dokumenarsip dapat dimusnahkan setelah jadwal retensi penyimpanannya berakhir. *emusnahan dokumen perusahaan se4ara umum menga4u pada ketentuan dalam Undang$undang %omor 1 tahun ''@ tentang dokumen perusahaan" yaitu diatur dalam *asal ' sampai dengan *asal & undang$undang tersebut. *enjelasan pasal ' ayat (&! menyebutkan bahwa *enyusunan jadwal retensi dokumen yang akan dimusnakan" harus mempertimbangkan dokumen yang karena si5atnya tetap disimpan dan dipelihara. Untuk dokumenlarsip penting" pimpinan perusahaan dapat ''
menetapkan suatu dokumen yang dibuat diatas kertas tetap disimpan walaupun telah dialihkan ke dalam mikro5ilm atau media lain. 2dapun tata 4ara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undang$undang tentang dokumen perusahaan adalah sebagai berikut : . *emusnahan dilaksanakan berdasarkan keputusan pimpinan perusahaanH &. *impinan perusahaanpejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab atas segala kerugian perusahaan danatau pihak ketiga dalam hal : a. *emusnahan dilakukan sebelum habis jangka waktu wajib simpan. b. *emusnahan dokumen dilakukan sedangkan diketahui atau bahkan diketahui bahwa dokumen tersebut masih tetap harus disimpan karena mempunyai nilai guna" baik yang berkaitan dengan kekayaan" hak dan kewajiban perusahaan maupun kepentingan lainnya. +. *emusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam mi4ro5ilm atau media lainnya" dapat segera dilakukan ke4uali ditentukan lain oleh pimpinan perusahaanH ). *emusnahan dilaksanakan dengan pembuatan Berita 24ara yang sekurang$ kurangnya memuat : a. #eterangan tempat" hari" tanggal" bulan dan tahun dilakukan pemusnahanH b. #eterangan tentang pelaksanaan pemusnahanH 4. Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan pemusnahanH 7. Di dalam Berita 24ara pemusnahan dilampirkan da5tar pertelaan dokumen yang akan dimusnahkan. ,. Berita 24ara *elaksanaan *emusnahan dikirimkan kepada pimpinan perusahaan danatau pemilik perusahaan. 4. *elaksanaan *emusnahan 2rsip di RS -slam 6emursari Surabaya #epala -nstalasiBagian mengajukan permohonan pemusnahan arsip yang bersangkutan setelah retensi penyimpanan arsip telah habis melalui mekanisme memo internH . *ermohonan pemusnahan diajukan ke Direktur 44 Bagian
d. *elaksanaan Retensi dan *emusnahan Dokumen Rekam /edis *emusnahan dokumen rekam medis mempunyai kekhususan" yaitu harus memenuhi syarat telah melampaui sistem retensi dokumen rekam medis. Sistem retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan atau memindahkan antara dokumen rekam medis yang masih akti5 dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in akti5 di ruang penyimpanan (iling)# Sebelum melakukan retensi perlu disusun 6adwal Retensi 2rsip berdasarkan Surat 0daran Dirjen *elayanan /edis %omor ;#...7., tahun ''7. Dokumen rekam medis yang telah diretensi akan disimpan di ruang penyimpanan in akti5 berdasarkan tanggal terakhir pasien berobat dan berdasarkan diagnosis penyakit pasien. Dibawah ini merupakan 6adwal Retensi 2rsip (6R2! berdasarkan kelompok penyakit: No
Ke,om&o'
A'%!RI
RJ
RI
I#'%!- RJ
& + ) 7 ,
Umum 7 7 & & /ata 7 & & 6iwa 7 & & >rthopedi & & #usta 7 7 & & #etergantungan 7 7 & & obat @ jantung & & 1 *aru$paru 7 & & Sumber : (Depkes" R-. &,! Selain tabel 6R2 tersebut" rumah sakit juga bisa membuat kebijakan retensi sesuai dengan kebutuhan rumah sakit tersebut. Rumah sakit pendidikan umumnya akan meretensi (menyimpan! berkas rekam medisnya lebih lama" baik yang akti5 maupun inakti5. 3aitu diantaranya sebagai berikut : . Berkas rekam medis kasus hukum (medikolegal!" misalnya kasus pembunuhanH penganiayaanH pemerkosaanH pengguguran kandungan" hams diretensi minimal & tahun sebagai berkas akti5. &. #asus$kasus tertentu yang sangat bernilai" misalnya kasus ;-2-DSH operasi pemisahan kembar siamH operasi penyesuaian organ kelamin ( gender reassigment !H S2RSH 5lu burungH dan sebagainya" umumnya akan disimpan selamanya karena memiliki nilai keilmuan kedokteran yang masih terus berkembang. Berkas$berkas rekam medis seperti ini tidak dimusnahkan dan akan terus diretensi" atau disebut juga diabadikan" namun bentuk dokumennya dapat dialihwujudkan ke media elektronik (s4an dokumen!. e. Sistem *emusnahan Dokumen Rekam medis ! Tujuan dari pemusnahan a! /engurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis. b! /engabadikan 5ormulir$5ormulir rekam medis yang memiliki nilai guna. &! Syarat dari pemusnahan a! Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada direktur rumah sakit. b! Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam medis dan menunjuk Tim *emusnah Rekam /edis. 4! Tim *emusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan membuat Berita 24ara *emusnahan yang disahkan Direktur Rumah Sakit. 1(1
d! Berita a4ara dikirim kepada *emilik Rumah Sakit dengan tembusan Direktur 6enderal *elayanan /edik. +! Tata *emusnahan Berkas Rekam /edis Tata 4araprosedur pemusnahan dokumen rekam medis adalah suatu proses atau aturan urutan kegiatan berdasarkan metode tertentu yang ditetapkan oleh rumah sakit dalam melaksanakan pemusnahan dokumen rekam medis yang telah berakhir 5ungsinya dan tidak memiliki nilai guna dengan kegiatan yang terdiri dan pembuatan tim pemusnah" pembuatan da5tar pertelaan" 4ara pemusnahan" pelaporan hasil pemusnahan. 5. Tata 4ara dalam *emusnahan dokumen rekam medis ! *embuatan Tim *emusnah yang terdiri dan #omite /edis sebagai #etua" #abag Rekam /edis sebagai sekretaris" dengan beranggotakan petugas iling dan tenaga lainnya yang terkait berdasarkan Surat *enugasan Direktur Rumah Sakit. &! Tim *emusnah membuat da5tar pertelaan dokumen rekam medis in akti5 yang akan dimusnahkan. Da5tar pertelaan berisi tentang %omor rekam medis" tahun terakhir kunjungan" jangka waktu penyimpanan" diagnosis terakhir. +! 9ara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan 4ara antara lain: a! Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa. b! Di4a4ah" dibuat bubur. 4! Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah. )! Tim *emusnah membuat berita a4ara pemusnahan pada saat pemusnahan berlangsung yang ditandatangani oleh #etua tim *emusnah" Sekretaris tim pemusnah dan diketahui oleh Direktur rumah sakit. 7! #husus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusaktidak terba4a dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang ditandatangani oleh direktur yang isinya menyatakan bahwa dokumen rekam medis sudah tidak dapat diba4a sama sekali sehingga dapat dimusnahkan. ,! 2dapun isi dari da5tar pertelaan sebagai berikut : ?ormat Da5tar *ertelaan 2rsip Rekam /edis -n 2kti5 3ang 2kan Dimusnahkan No 1
Nomor Re'#m Me(!+ 6
T#/)
J#$'# <#'%) Pe!m&##
D!#$o+# A'/!r
3
7
5
Sumber : (Depkes" R-. &,!
1(
BAB * LO4ISTIK
Bagian Rekam /edis Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya setiap bulan memiliki permintaan rutin berupa alat tulis kantor dan alat rumah tangga. *ermintaan bagian rekam medis terbagi dalam barang habis pakai dalam satu bulan serta barang inventaris dalam satu tahun. Berikut tabel permintaan barang rutin yang dilakukan oleh bagian rekam medis Rumah Sakit -slam 6emursari Surabaya : %o 6enis barang Barang habis pakai . 2skep Umum Set &+. #ertas #warto #>* &. 2skep %eo Set &). #ertas #op Radiologi +. 2skep RB Set &7. #ertas #op * )). Re5ill ;and 8ash & Barang -nventaris (dalam tahun! . 2lbum 5oto . *er5orator ke4il &. 9utter besi . *esawat telp wireless +. Re5ill 9utter Besi &. *rinter I S4anner 0pson ). #eset +. Stapler ke4il 7. #ursi 9ytos ). as ,. #ursi putar 9ytos 7. Bunga @. %ame *late ,. #ipas angin dinding 1. Dokumen keeper @. 29 *anasoni4 '. *er5orator sedang 1. Tangga Stanless
1(!
BAB *I KESELAMATAN KERJA
UU %o &+ tahun ''& pasal && menyatakan bahwa setiap tempat atau sarana pelayanan umum wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan yang sehat sesuai dengan standar dan persyaratan. Sedangkan pada pasal &+ menyebutkan bahwa setiap tempat kerja wajib menyelenggarakan kesehatan kerja. #esehatan kerja meliputi pelayanan kesehatan kerja" pen4egahan penyakit akibat kerja" dan syarat kesehatan kerja. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas" serta wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Dalam keputusan mentri kesehatan nomor 1@/0%#0SS#%---& menyebutkan bahwa kesehatan kerja bertujuan untuk peningkatan dan pemeliharaan derajat kesehatan 5isik" mental" dan sosial yang setinggi tingginya bagi pekerja di semua jenis pekerjaan" pen4egahan terhadap gangguan kesehatan pekerja yang disebabkan oleh kondisi pekerjaan" perlindungan bagi pekerja dalam pekerjaannya dari resiko akibat 5aktor yang merugikan kesehatan" dan penempatan serta pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan kerja yang disesuaikan dengan kondisi 5isiologis dan psikologisnya. *rogram keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam /edis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dan kemungkinan terjadinya ke4elakaan di dalam dan di luar rumah sakit. #eselamatan dan kesehatan kerja atau #+ adalah upaya untuk memberikan jaminan kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan 4ara pen4egahan ke4elakaan dan penyakit akibart kerja" pengendalian bahaya di tempat kerja" promosi kesehatan" pelngobatan d an reaahabilitasi. *egawai adalah bagian integral dari rumah sakit. 6aminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. *emerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha$ usaha masyarakat. *emerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dan bahaya kerja. >leh Sebab itu *emerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang$Undang %o. tahun '@ tentang #eselamatan #erja dimaksudkan untuk menjamin: . 2gar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat. &. 2gar 5aktor$5aktor produksi dapat dipakai dan digunakan se4ara e5isien. +. 2gar proses produksi dapat berjalan se4ara lan4ar tanpa hambatan. ?aktor$5aktor yang menimbulkan ke4elakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok" yaitu : . #ondisi dan lingkungan kerja &. #esadaran dan kualitas pekerja" dan +. *eranan dan kualitas manajemen Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja" ke4elakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila : . *eralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah ausH &. 2lat$alat produksi tidak disusun se4ara teratur menurut tahapan proses produksiH +. Ruang kerja terlalu sempit" ventilasi udara kurang memadai" ruangan terlalu panas ). atau terlalu dinginH 1("
7. Tidak tersedia alat$alat pengamanH ,. #urang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll. Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis: . *eraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan. &. Untuk men4egah kemungkinan petugas terjatuh saat melakukan 5illing pada rak penyimpanan" maka disediakan tangga anti tergelin4ir +.
1(#
BAB *II PEN4ENDALIAN MUTU
*rinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator" kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit. De-e!+! I(!'#%or #(#,#/:
2dalah ukuran atau 4ara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. -ndikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. -ndikator yang baik adalah yang sensiti5 tapi juga spesi5ik. Kr!%er!# :
2dalah spesi5ikasi dari indikator. S%#(#r :
. Tingkat per5orman4e atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut" atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat per5orman4e atau kondisi tersebut. &. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik. +. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas" berat" nilai atau mutu. Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: . 2spek yang dipilih untuk ditingkatkan a. #epro5esian b. 05isiensi 4. #eamanan pasien d. #epuasan pasien e. Sarana dan lingkungan 5isik &. -ndikator yang dipilih a. -ndikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses b. Bersi5at umum" yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan. 4. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Didasarkan pada data yang ada. +. #riteria yang digunakan #riteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator" sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. ). Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. 24uan dan berbagai sumber b. Ben4hmarking dengan Rumah Sakit yang setara 4. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan Standart *elayanan /inimal (S*/! Rekam /edis Rumah Sakit -slam 6emurs ari Surabaya dapat dijabarkan sebagai berikut : . 2ngka kelengkapan rekam medis -ndikator : 2ngka kelengkapan rekam medis C&) jam sejak pasien pulang Dimensi mutu : #esinambungan pelayanan dan kesehatan 1($
Tuj uan De5inisi >perasional
?rekuensi *engumpulan Data *eriode 2nalisa %umerator Denominator Sumber Data %ilai *enanggung 6awab *engumpulan Data
: Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan in5ormasi rekam medik : Rekam medik yang lengkap adalah" rekam medik yang diisi lengkap oleh dokter pada D/# dan D/# & dalam waktu W &) jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang" yang meliputi identitas pasien" anamnesis" ren4ana asuhan" pelaksanaan asuhan" tindak lanjut dan resume : Bulan : + Bulan. : 6umlah D/# dan D/# & yang disurvey dalam bulan yang diisi lengkap : 6umlah rekam medik yang disurvey dalam bulan : Berkas Rekam /edis. : 7J : #epala Bagian Rekam /edis #epala Seksi *enda5taran dan *engelolaan Berkas
&. =ra5ik Barber 6ohnson RS-6S -ndikator : =ra5ik Barber 6ohnson RS-6S Dimensi mutu : 05isiensi pengelolaan rumah sakit Tujuan : Tergambarnya e5isiensi pengelolaan rumah sakit dan perkembangannya dari waktu ke waktu De5misi >perasional : =ra5ik Barber 6ohnson adalah suatu gra5ik yang se4ara visual dapat menyajikan tingkat e5isiensi baik dilihat dari sudut pandang medis maupun ekonomi. ?rekuensi : Bulan *engumpulan Data *eriode 2nalisa : Bulan. %umerator : 6umlah sisa pasien yang dirawat pada periode tersebut ditambah dengan pasien yang masuk dan pulang pada hari yang sama (6umlah ;ari *erawatan! Denominator : 6umlah Tempat tidur pasien dikalikan dengan jumlah hari pada periode tersebut Sumber Data : Sensus ;arian Rawat -mp %ilai : @7$17 J *enanggung 6awab : #epala Bagian Rekam /edis *engumpulan Data #epala Seksi *engolahan Data dan *elaporan +. 2ngka ketidaklengkapan pengisian 4atatan medis -ndikator : 2ngka ketidaldengkapan pengisian 4atatan medis Dimensi mutu : #esinambungan pelayanan dan kesehatan Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan in5ormasi rekam medik
1(%
De5inisi >perasional
?rekuensi *engumpulan Data *eriode 2nalisa %umerator Denominator Sumber Data %ilai *enanggung 6awab *engumpulan Data
: 9atatan medis yang tidak lengkap adalah" 4atatan medis yang tidak diisi lengkap oleh dokter dalam waktu W &) jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat map diputuskan untuk pulang" : Bulan : + Bulan. : 6umlah rekam medik yang disurvey dalam bulan yang tidak diisi lengkap : 6umlah rekam medik yang disurvey dalam bulan : Berkas Rekam /edis. : 7 J. : #epala Bagian Rekam /edis #epala Seksi *enda5taran dan *engelolaan Berkas*elaksana 2ssembling
). Rekam medis pasien yang hilang tidak ditemukan
-ndikator Dimensi mutu Tujuan De5inisi >perasional ?rekuensi *engumpulan Data *eriode 2nalisa %umerator Denominator Sumber Data %ilai *enanggung 6awab *engumpulan Data
: Rekam medis pasien yang hilang tidak ditemukan : #esinambungan pelayanan dan kesehatan . : Rekam medis pasien yang hilang tidak ditemukan adalah rekam medis yang tidak dapat ditemukan pada saat pasien akan mendapatkan layanan kesehatan lanjutan. : bulan : + bulan : 6umlah Dokumen Rekam /edis yang hilang : 6umlah total permintaan Dokumen Rekam /edis (*asien lama yang /RS" pasien R6 yang butuh Dokumen R/! : *rogram Tra4er : J : #epala Bagian Rekam /edis #epala Seksi *enda5taran dan *engelolaan Berkas*elal4sana 5illing berkas
7. Duplikasi rekam medis
-ndikator Dimensi mutu Tujuan De5misi >perasional ?rekuensi *engumpulan Data *eriode 2nalisa %umerator Denominator Sumber Data %ilai
: : : : :
Duplikasi rekam medis 05ekti5itas dan kesinambungan layanan 05ekti5itas pengidenti5ikasian pasien Tidak ada nomer rekam medis yang terduplikasi Bulan
: : : : :
+ Bulan. 6umlah kejadian nomer rangkap dalam bulan 6umlah *asien yang dida5tar dalam periode yang sama *rogram Registrasi *asien dan *rogram %omer Rangkap W J. 1(&
*enanggung 6awab *engumpulan Data
: #epala Bagian Rekam /edis #epala Seksi *enda5taran dan *engelolaan Berkas*elaksana *enda5taran
,. 2ngka kelengkapan in5ormed 9on4ent
-ndikator Dimensi mutu Tujuan De5inisi >perasional
?rekuensi *engumpulan Data *eriode 2nalisa %umerator Denominator Sumber Data %ilai *enanggung 6awab *engumpulan Data
: 2ngka kelengkapan in5ormed 4on4ent : #eamanan dan keselamatan pasien : Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dan pasien akan tindakan medik yang dilakukan : -n5ormed 4on4ent adalah persetujuan yang diberikan pasienkeluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. : bulan : + bulan : 6umlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat in5ormasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam bulan. : 6umlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam bulan : Survey : J : #epala Bagian Rekam /edis #epala Seksi *enda5taran dan *engelolaan Berkas*elaksana 2ssembling
@. aliditas koding pasien rawat jalan
-ndikator Dimensi mutu Tujuan De5inisi >perasional ?rekuensi *engumpulan Data *eriode 2nalisa %umerator Denominator Sumber Data %ilai *enanggung 6awab *engumpulan Data
: #etepatan koding diagnosa pasien rawat jalan : #eakuratan data untuk kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien : #esesuaian antara penyakit yang terdiagnosa oleh dokter dengan kode yang dipilih didalam system : /engevaluasi entryan data penyakit (koding! dalam system dengan penyakit yang terdiagnosa oleh dokter : Bulan : : : : : :
+ Bulan. 6umlah entryan kode -9D yang tidak sesuai dengan diagnose 6umlah pasien yang diperiksaterdiagnosa *rogram Simple *oly (/R0 Rawat 6alan! J. #epala Bagian Rekam /edis #asie *engolahan data dan *elaporan*elaksana #oding
1. aliditas koding pasien rawat inap
-ndikator
Y #etepatan koding diagnosa pasien rawat -nap 1('
Dimensi mutu
:
#eakuratan data untuk kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien : #esesuaian antara penyakit yang terdiagnosa oleh dokter dengan kode yang dipilih didalam system : /engevaluasi entryan data penyakit (koding! dalam system dengan penyakit yang terdiagnosa oleh dokter : Bulan
Tujuan De5inisi >perasional ?rekuensi *engumpulan Data *eriode 2nalisa %umerator Denominator Sumber Data %ilai *enanggung 6awab *engumpulan Data
: : : : : :
+ Bulan. 6umlah entryan kode -9D yang tidak sesuai dengan diagnose 6umlah pasien #RS yang telah terdiagnosa *rogram Summary dan D/# D/# & J. #epala Bagian Rekam /edis #asie *engolahan data dan *elaporan*elaksana #oding
'. #elengkapan /R0
-ndikator Dimensi mutu
: #elengkapan Rekam /edis 0lektronik : #esinambungan pelayanan dan kesehatan serta keselamatan pasien : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan in5ormasi rekam medis rawat jalan : Rekam /edis 0lektronik adalah in5ormasi bukti pelayanan rawat jalan yang diberikan kepada pasien dalam program simple poly : Bulan
Tujuan De5inisi >perasional ?rekuensi *engumpulan Data *eriode 2nalisa %umerator Denominator Sumber Data %ilai *enanggung 6awab *engumpulan Data
: : : : : :
+ Bulan. 6umlah rekam medis elektronik yang tidak lengkap 6umlah pasien rawat jalan yang diperiksa *rogram Simple *oly J. #epala Bagian Rekam /edis #asie *engolahan data dan *elaporan
. -denti5ikasi pasien
-ndikator Dimensi mutu Tujuan De5inisi >perasional
: : : :
-denti5ikasi pasien 05ekti5itas pelayanan 05ekti5itas pengidenti5ikasian pasien -denti5ikasi pasien adalah pengumpulan data dan pengumpulan segala pen4atatan dan pasien sehingga kita dapat mengetahui identitas pasien dan dengan identitas tersebut kita dapat membedakan dengan pasien lain. -denti5ikasi pasien rawat inap dengan menggunakan gelang pasien yang diisi lengkap dan benar sesuai S*>. -denti5ikasi pasien rawat jalan dengan menggunakan kar4is yang dida5tar sesuai S*>. 11(
?rekuensi *engumpulan Data *eriode 2nalisa %umerator Denominator Sumber Data %ilai *enanggung 6awab *engumpulan Data
: Bulan : : : : : :
Bulan. 6umlah kejadian kesalahan identi5ikasi pasien 6umlah pasien yang dilayani dalam periode yang sama *rogram *ersonal Detail J. #epala Bagian Rekam /edis #epala Seksi *enda5taran dan *engelolaan Berkas*elaksana *enda5taran
. 2ngka pengisian visum et repertum
-ndikator Dimensi mutu Tujuan De5inisi >perasional
?rekuensi *engumpulan Data *eriode 2nalisa %umerator Denominator Sumber Data %ilai *enanggung 6awab *engumpulan Data
: 2ngka pengisian visum et repertum : 05isiensi dan kompetensi tehnis dokter dalam pengisian visum et repertum : Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medis yang dilakukan : #eterangan tertulis yang dibuat oleh dokter dalam ilmu kedokteran 5orensik atas permintaan penyidik yang berwenangmengenai hasil pemeriksaan terhadap manusia baik hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia" berdasarkan keilmuannya dan di bawah sumpah" untuk kepentingan pro yustisia. : bulan : bulan : 6umlah permintaan visum et repertum yang sudah dikerjakan dalam bulan. : 6umlah permintaan visum et repertum dalam bulan. : S*R : J : #epala Bagian Rekam /edis #asie *enda5taran I *engelolaan Berkas
&. eri5ikasi *asien 2suransi
-ndikator Dimensi mutu Tujuan De5inisi >perasional
: : : :
eri5ikasi *asien 2suransi 05isiensi pelayanan 05isiensi dalam pelayanan pasien asuransi eri5ikasi *asien 2suransi adalah memeriksa tentang kebenaran seorang peserta asuransi kepada asuransi yang terkait : Bulan
?rekuensi *engumpulan Data *eriode 2nalisa %umerator Denominator Sumber Data
: : : :
Bulan. 6umlah peserta asuransi yang terveri5ikasi dalam bulan 6umlah peserta asuransi yang sudsah bekerja sama Data Rekam /edis 111
%ilai *enanggung 6awab *engumpulan Data
: J. : #epala Bagian Rekam /edis #epala Seksi *enda5taran dan *engelolaan Berkas*elaksana *enda5taran
+. #eluhan pasien atau keluarga pasien
-ndikator Dimensi mutu Tujuan De5inisi >perasional ?rekuensi *engumpulan Data *eriode 2nalisa %umerator Denominator Sumber Data %ilai *enanggung 6awab *engumpulan Data
: : : :
#eluhan pasien atau keluarga pasien #enyamanan pasien Ter4iptanya pelayanan yang diharapkan pasien #eluhan pasien atau keluarga pasien adalah hal yang telah terjadi dan tidak sesuai dengan harapan pasien atau keluarga : Bulan
: : : : : :
Bulan. 6umlah pasien yang memberi keluhan 6umlah pasien yang datang ke rumah sakit *emasaran W J #epala Bagian Rekam /edis *emasaran
). 8aktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan
-ndikator Dimensi mutu Tujuan De5inisi >perasional
?rekuensi *engumpulan Data *eriode 2nalisa %umerator Denominator Sumber Data %ilai *enanggung 6awab *engumpulan Data
: 8aktu penyedian dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan : 05ekti5itas" kenyamanan dan e5isiensi : Tergambar ke4epatan pelayanan penda5taran rawat jalan : Dokumen rekam medis rawat jalan berupa elektronik namun untuk mengetahui riwayat pengobatan se4ara menyeluruh diperlukan dokumen rawat inap untuk pasien yang pemah rawat imp. : Bulan : Bulan. : 6umlah waktu yang dibutuhkan untuk mendistribusikan permintaan dokumen rawat inap pada pemeriksaan pasien rawat jalan yang pemah /RS. : 6umlah permintaan dokumen rekam medis : *emasaran : Rerata W menit : #epala Bagian Rekam /edis #epala Seksi *enda5taran dan *engelolaan Berkas*elaksana *enda5taran
7. 8aktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap
-ndikator Dimensi mutu
: 8aktu penyedian dokumen rekam medis pelayanan rawat inap : 05ekti5itas" kenyamanan dan e5isiensi 11
Tujuan De5inisi >perasional ?rekuensi *engumpulan Data *eriode 2nalisa %umerator Denominator Sumber Data %ilai *enanggung 6awab *engumpulan Data
: Tergambar ke4epatan pelayanan penda5taran rawat inap : Dokumen rekam medis rawat /ap : Bulan : Bulan. : 6umlah waktu yang dibutuhkan untuk mendistribusikan permintaan dokumen lama rawat inap pada pemeriksaan pasien lanjutan/RS : 6umlah permintaan dokumen rekam medis : *emasaran : Rerata W menit : #epala Bagian Rekam /edis #epala Seksi *enda5taran dan *engelolaan Berkas*elaksana *enda5taran
11!
