Kebijakan Pelayanan Rekam Medis

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA KEBUMEN

NOMOR……/ 2015 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA KEBUMEN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA KEBUMEN Menimbang :

a. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Permata Medika Kebumen, maka diperlukan penyelenggaraan rekam medis yang bermutu tinggi. b. bahwa agar pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Umum Permata Medika Kebumen dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Permata Medika Kebumen sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Umum Permata Medika Kebumen c.

Mengingat :

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud d a l a m a d a n b,perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Permata Medika Kebumen.

1. Undang-Undang no 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran 2. Undang-Undang no 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153) 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 4 T a h u n 2 0 0 9 Te n t a n g R u m a h Sakit 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik 5. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran 6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis 8. Peraturan Meteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 9. Keputusan Dirjen Yanmed No,HK.00.05.1.400744 Tahun 1996 Tentang Penggunaan ICD 10 10.

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 741/Menkes/PER/ VII/ 2008 Tentang Standar Pelayanan di Bidang Kesehatan

11.

Keputusan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit

12.

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Permata Medika Kebumen Nomor XXX tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Permata Medika

13.

Keputusan Direktur Nomor 364 Tahun 2014 Tentang Persetujuan Umum

:

MEMUTUSKAN Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA KESATU

: Kebijakan Pelayanan sebagaimana tersebut diatas terdapat dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA

: Kebijakan Pelayanan Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu merupakan Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Permata Medika Kebumen.

KETIGA

: Monitoring dan Evaluasi terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis yang Komprehensif dan rutin dilakukan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis dan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medis.

KEEMPAT

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Kebumen Pada Tanggal…………………… DIREKTUR RSU PERMATA MEDIKA KEBUMEN

Drg. Budi Iriyanto

NIP

Tembusan : 1. Kabid.Pelayanan Penunjang Medis 2. Kasie. Rawat Inap 3. Kasie. Rawat Jalan dan IGD

Lampiran : Keputusan Direktur RSU Permata Medika Kebumen Nomor:……………………… Tanggal ……………………. KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA KEBUMEN 1. Instalasi Rekam Medis Menjalankan Fungsi Rekam Medkam sesuai dengan Standart Internasional dan Mengandung ALFREDCI (Administrasi Legal Financial Resert Education Documentasion Comunikasion Informasion) 2. Setiap Pasien Rumah Sakit Umum Permata Medika Kebumen yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan rekam medis dengan satu nomor rekam medis yang dapat digunakan selama menjalani proses pelayanan di Unit Pelayanan (IGD,Rawat Jalan dan Rawat Inap) 3. Setiap Pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan identifikasi selengkap mungkin dan pencatatan nama sesuai dengan bukti diri yang sah seperti : KTP/SIM/Paspor 4. Berkas Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar RSU Permata Medika Kebumen. 5. Berkas Rekam Medis tersimpan dalam satu tempat yaitu di Instalasi rekam medis 6. Seluruh pelayanan berkas rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis 7. Rekam medis adalah milik rumah sakit, Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab atas : a) Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis. b) Penggunaan oleh badan/orang yang berhak. 8. Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya 8. Untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan sebagai berikut : a. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis. b. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis atas ijin petugas rekam medis

c. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh perundang-undangan yang berlaku. d. Selama proses pelayanan rawat Jalan , IGD dan rawat inap rekam medis menjadi tanggung jawab perawat di masing-masing pelayanan dan menjaga kerahasiaannya. e. Berkas Rekam Medis tidak boleh diperlihatkan kepada keluarga pasien atau pihak lain tanpa ijin dari pasien, dokter , petugas Rekam Medis dan Direktur 9. Semua Formulir di dalam Rekam Medis harus asli kecuali copy resep 10. Rekam Medis yang sudah berada di dalam lemari penyimpana siap untuk proses pengadilan jika diperlukan 11. Tenaga yang berhak mengisi Rekam Medis di Rumah Sakit adalah : a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi yang bekerja di Rumah Sakit Umum Permata Medika Kebumen b. Dokter tamu yang bekerja di Rumah Sakit Umum Permata Medika Kebumen c. Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan kepada pasien di rumah sakit. 14. Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis tanpa ijin dari pasien. 15. Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis .( saran , di bedakan sesuai undang2, 30 menit untuk IGD, dan 2 jam untuk rajal, 1 kl 24 jam untuk ranap )

16. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal dan tanda tangan 17. Dokter dan tenaga kesehatan yang mengisi berkas rekam medis, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. 18. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan 19. Penulisan dalam berkas rekam medis harus bisa terbaca dan menggunakan bolpoin warna hitam 20. Diagnosa dan Tindakan harus ditulis dengan huruf cetak 21. Pemberian Kode Penyakit dan Tindakan menggunakan program ICD X dan ICD 9 CM sesuai dengan standar yang berlaku 22. Berkas Rekam medis harus kembali ke Instalasi rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien pendapatkan pelayanan dan sudah dalam keadaan lengkap 23. Peminjaman rekam medis a. Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya wajib dikerjakan di ruang rekam medis.

b. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit/institusi lain, berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan. 24. Rekam Medis yang selama 5 tahun tidak pernah berobat dihitung dari tanggal terakhir berobat/dirawat dipisahkan untuk disimpan pada lemari In Aktif 25. Jika di tahun ke-6 atau lebih dari 5 tahun pasien datang untuk berobat kembali maka berkas RM bisa diambil dari lemari in aktif dan dimasukkan kembali ke lemari aktif. Tapi jika selama 5 tahun setelah penyimpanan in aktif (pasien tidak datang berobat kembali), maka berkas Rekam Medis tersebut siap untuk dialih mediakan ke elektronik dan dimusnahkan dengan ketentuan pemusnahan dan Undang-undang yang berlaku. 26. Untuk rekam medis yang berkaitan dengan kasus-kasus tertentu dapat disimpan lebih dari 5 tahun/tergantung dari kebutuhan rumah sakit itu sendiri. 27. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada direktur dan dibuatkan berita acaranya. 28. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) harus sudah membuat Ringkasan Pulang /Resume Medis ketika pasien selesai perawatan 29. Bagi Pasien dan Pihak ke 3 yang memerlukan data rekam medis dapat diberikan resume medis atau ringkasan pasien pulang dengan ijin tertulis dari pasien melalui surat kuasa bermaterai 30. Instalasi Rekam Medis Menangani Permintaan pembuatan Visum et Repertum (VeR) 31. Berkas Rekam Medis bisa dijadikan Penelitian dan Pendidikan atas ijin Direktur .

DIREKTUR RSU PERMATA MEDIK A KEBUMEN

Drg. Budi Iriyanto NIP 196006221987091001

.