EXPLORAREA FICATULUI[1]

Lucrări practice Fiziologie II

EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A FICATULUI Ficatul este organul cu activitatea metabolică cea mai complexă . Principalele funcţii metabolice ale acestuia sunt: formarea şi excreţia bilei, menţinerea homeostaziei glucidelor, sinteza şi secreţ sec reţia ia în pla plasmă smă a lip lipide idelor lor,, a lip lipopr oprote oteine inelor lor,, con contro trolul lul met metab aboli olismu smului lui col coles ester terolu olului lui,, formarea ureei, a albuminelor serice, a factorilor de coagulare, a enzimelor şi a numeroase alte proteine. De asemenea ficatul este implicat în metabolizarea şi detoxifierea unor produşi toxici endogeni, a medicamentelor sau a unor substanţe exogene. Afecţiunil Afec ţiunilee fica ficatului tului sunt rez rezult ultatu atull uno unorr mul multit titudi udini ni de fac factor torii: infec infecţii, ţii, toxin toxine, e, isch ischemia emia,, medicamente, boli autoimune. Toţi aceşti factori determină leziuni ale hepatocitelor şi alterarea funcţiilor acestora urmate de apariţia unor simptome sau/ şi modificări ale unor teste funcţionale hepatice. Acestea reprezintă markeri ai intensităţii, complexităţii sau predominanţei anumitor leziuni.

A. TESTE ENZIMATICE Analizaa en Analiz enzim zimelo elorr ser serice ice poa poate te da inf inform ormaţi aţiii des despre pre tip tipul ul afe afecţi cţiuni unii: i: hepatoce hepatocelulară lulară sau colest colestati atică, că, fără fără a putea putea difere diferenţi nţiaa tip tipuri urile le de hepati hepatite te sau colest colestaz azaa int intrah rahep epati atică că de cea cea extrahepatică. Printre testele enzimatice cele mai frecvent utilizate se numără următoarele: 1. Transaminazele . Acestea sunt enzime implicate, în metabolismul proteic , în transferul

unei grupări amino (-NH 2) de la un aminoacid pe alfacetoglutarat. Cele mai cunoscute sunt: Aspartataminotransferaza (ASAT, AST, GOT) est Aspartataminotransferaza estee o enz enzimă imă mit mitoco ocondr ndrial ială, ă, nes nespe pecif cifică ică ficatului, fiind prezentă în miocard, muşchii striaţi, creier şi rinichi. Nivelul plasmatic al acesteia creşte în distrucţiile tisulare acute din aceste organe prin eliberarea din celule.

Valori normale: 0-35 U/L. Alaninaminotransferaza (ALAT, ALT, GPT) GPT ) este o enzimă citoplasmatică prezentă mai ales în ficat, dar şi alte ţesuturi precum miocardul sau musculatura scheletică. scheletică . Proporţia sa este mai mare în ficat comparativ cu alte organe, astfel creşterea serică este mai specifică pentru afecţiunile hepatice decât creşterea ASAT.

Valori normale: 0-35 U/L Valori crescute ale ALAT şi ASAT: necroza hepatică (hepatite acute, intoxicaţii, ischemie) colestază (litiaza coledociană) metastaze tumorale hepatice steatoza hepatică (obezitate, diabet zaharat) abuz de alcool deficitul de alfa 1-antitripsină hemocromatoză infarct miocardic insuficienţa cardiacă congestivă afecţiuni musculare •

• • •

• • • • • •

Raportul ASAT/ALAT poartă numele de indice Ritis şi are valoarea normală de 1,3. Valori peste 2 ale acestuia sunt sugestive pentru diagnosticul hepatitelor şi al cirozelor alcoolice. 1


Creşterea se datorează distrucţiei hepatocitare cât şi deficitului de piridoxal fosfat (vit.B6). În hepatitele acute creşterile transaminazelor apar precoce, fiind corespunzătoare intensităţii distrucţiilor tisulare fără a avea însă o semnificaţie prognostică. Valorile pot creşte până la 100 de ori faţă de normal. Valorile celor două enzime cresc de obicei în paralel, existând însă şi creşteri izolate ale ALAT cu valori normale ale ASAT (ex. Hepatita cronică cu virus C). În hepatitele cronice valorile transaminazelor pot fi normale sau crescute (doar în puseele de activitate). Valorile normale întâlnite în stadiile avansate de ciroză se datorează fibrozei hepatice marcate.

2. Glutamatdehidrogenaza este o enzimă mitocondrială , implicată în formarea ureei. Valori normale: sub 1,5 mU/ml Valori crescute: hepatite acute severe pusee ale hepatitelor cronice şi ciroză obstrucţii biliare (creşterile preced şi depăşesc pe cele ale fosfatazei alcaline) • • •

3. Lactatdehidrogenaza (LDH) are rolul de a transforma acidul lactic în acid piruvic. Prezintă cinci izoenzime dintre care izoenzima 5 este caracteristică ficatului. Valori normale: 100-190 U/L Valori crescute: LDH 5: hepatite acute hepatite cronice ciroze neoplazii hepatice • • •

LDH 1 şi LDH 2: boli cardiovasculare boli renale anemii

•

Sindromul de citoliză hepatică reprezintă creşterea concentraţiei serice a enzimelor anterior menţionate, caracterizat prin perturbarea funcţiei membranare a hepatocitului (înlocuirea transportului activ cu difuziunea pasivă şi creşterea permeabilităţii membranare). 4. Enzimele de colestază Fosfataz a alcalină (FA) are rolul de a hidroliza esterii acidului fosforic şi acţionează la un pH alcalin (optim între 8,6 şi 9,1). Ea prezintă trei izoenzime: hepatică, osoasă si intestinală , iar tranzitor în sarcină mai apare o formă placentară. Forma hepatică este implicată în transporturile de la polul biliar şi sinusoidal al hepatocitelor şi căilor biliare.

Valori normale: 30-120 U/L Valori crescute: colestaza intra şi extra hepatică ( creşte şi GGT) tumori hepatice primare şi secundare( metastaze, valori >1000 U/L) ciroza biliară primitivă amiloidoză leucemie abcese • • • • • •

Gamaglutamiltranspeptidaza (GGT) este o enzima microsomală nespecifică ficatului.

Valori normale: 1-94 U/L 2


Valori crescute: colestază ( creşte în paralel cu FA) abuz de alcool boli pancreatice diabet zaharat • • • •

5 nucleotidaza este prezentă în toate ţesuturile dar mai ales la nivelul capilarelor biliare şi sinusoidelor hepatice creşte în colestază în paralel cu FA. În afecţiunile osoase valorile sale rămân normale. Leucin aminopeptidaza (LAP) este prezentă la nivelul canaliculilor biliari, concentraţia sa plasmatică creşte în obstrucţiile biliare.

Sindromul de colestază defineşte perturbările funcţiei de excreţie biliară a hepatocitului sau ale fluxului biliar.Acesta este caracterizat prin creşterea enzimelor de colestază asociat cu hiperbilirubinemie predominant conjugată. Colestaza poate fi intrahepatică(ex.ciroza biliară primitivă) sau extrahepatică(ex.litiaza coledociană). 5. Colinesteraza ,

este o enzimă nespecifică, prezentă la nivel ribozomal, are mai multe

izoenzime.

Valori normale: 5-12 U/ml Valori scăzute: hepatite acute şi cronice ciroză malnutriţie • • •

B. FUNCŢIA EXCRETO-BILIARĂ A FICATULUI Produsul de secreţie al hepatocitului este reprezentat de bilă. Aceasta este produsă continuu fiind colectată în perioadele interdigestive în vezicula biliară (colecist), de unde este deversată ulterior în duoden. Componenţii principali ai bilei sunt: apa, mucina, pigmenţii biliari, sărurile biliare, lecitina şi colesterolul. Principalul pigment biliar este bilirubina. Aceasta se formează prin degradarea hemului , grupare neproteică ce conţine atomi de fier, aparţinând hemoproteinelor . Hemoproteinele reprezintă o clasă de proteine implicate în transportul sau metabolismul oxigenului (ex.hemoglobina, mioglobina). Între 70 şi 90% din cantitatea de bilirubină formată derivă din hemoglobina eritrocitelor sechestrate şi distruse la nivelul sistemului reticulo-endotelial (splină, ficat, măduva spinării). Restul bilirubinei, provine prin degradarea miglobinei, a citocromului P-450, catalazei, peroxidazei, în special la nivelul ficatului dar şi din hemoglobina provenită din distrugerea hematiilor ca urmare a eritropoezei ineficiente. Bilirubina rezultată astfel se numeşte bilirubină neconjugată, este insolubilă în apă de aceea este transportată în plasmă legată de albumină . La nivelul ficatului aceasta pătrunde în hepatocit prin difuziune facilitată. În citoplasmă este conjugată cu acidul glucuronic rezultând bilirubina conjugată. Bilirubina conjugată este hidrosolubilă şi este excretată în bilă. La nivelul colonului, sub acţiunea florei bacteriene bilirubina directă este transformată în urobilinogen (UBG), din care aproximativ 20% este absorbit în sânge. O parte se elimină în 3


urină prin filtrare la nivel renal, iar cealaltă parte ajunge la ficat de unde va fi eliminat în bilă. UBG neabsorbit din colon (80%) se elimină prin fecale sub forma stercobilinei . Concentraţia plasmatică a bilirubinei este determinată prin reacţia diazo van den Berg. Bilirubina care reacţionează direct este bilirubina conjugată, restul reprezentând fracţiunea indirectă (bilirubina neconjugată). Suma celor două fracţiuni poartă denumirea de bilirubină totală.

VALORI NORMALE: Bilirubina totală Bilirubina directă (BD) Bilirubina indirectă (BI)

0,3-1 mg % 0,1-0,3 mg % 0,2-0,7 mg %

Sindromul icteric defineşte creşterea valorilor plasmatice a bilirubinei, cu depunerea acesteia la nivelul mucoaselor, conjunctivei şi a pielii (colorarea galbenă). Acesta apare când valoarea serică a bilirubinei totale atinge sau depăşeşte 2-3 mg% (vezi Tabelul I). Cauzele care duc la apariţia hiperbilirubinemiei sunt variate, în funcţie de acestea predominând bilirubina neconjugată (indirectă) sau cea directă (conjugată) (vezi Tabelul II).

Tabelul I. Diagnosticul biochimic al sindromului icteric Sânge Determinari Icter prehepatic Icter hepatic Icter posthepatic BT < 5 mg% 10-20mg% > 20 mg% BI ↑↑ ↑ ↑ BD ↑ ↑ ↑↑ BI/BT > 0,8 0,25 – 0,8 0,15 – 0,25 SB abs + +++ Urină UBG ++ ++ abs B + ++ +++ SB abs + +++

Tabelul I. Principale cauze de hiperbilirubinemie şi sindrom icteric AFECŢIUNI ALE METABOLISMULUI BILIRUBINEI Hiperbilirubinemia neconjugată 1

Producţia excesivă de bilirubină •

• • •

2

Scăderea captării hepatice a bilirubinei indirecte •

3

Hemoliza excesivă (sferocitoză, autoimună) Eritropoeza ineficientă (deficitul de a.folic, vit.B12) Transfuziile sanguine necompatibile Rezorbţia unor hematoame mari Medicamente (rifampicina, furosemid, etc)

Scăderea conjugării hepatice si formarea bilirubinei directe •

Sindroamele Gilbert şi Crigler-Najjar (congenitale)

4

Lucrări practice Fiziologie II •

Icterul fiziologic al noului născut

Hiperbilirubinemia mixtă sau conjugată (congenitale) • •

Sindromul Dubin-Johnson (scăderea transportului canalicular) Sindromul Rotor (mecanism necunoscut)

BOLI HEPATICE Hepatopatii acute sau cronice 1

Hepatopatii acute sau subacute •

• •

2

Hepatite virale A, B, C Intoxicaţii (etanol, acetaminophen, ciuperci [Amanita phalloides]), Ischemia hepatică (tromboza de arteră hepatică)

Hepatopatii cronice •

• • •

Hepatite B, C Intoxicaţii (ethanol) Hepatita autoimună Boli metabolice (Boala Wilson, hemocromatoza, deficitul de α -1 antitripsină)

Hepatopatii cu predominanţa colestazei 1

Boli colestatice familiale

2

Boli infiltrative difuze • • • •

3

Inflamaţia căilor biliare intrahepatice • • •

4

Bolile granulomatoase (infecţia TB, sarcoidoza) Limfoame Amiloidoza Metastaze hepatice Ciroza biliară primitivă (CBP) Rejetul de transplant Medicamente (eritromicina)

Alte condiţii • • •

Colestaza postoperatorie Consumul de anticoncepţionale Consumul de steroizi anabolizanţi

OBSTRUCŢIA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE 1

Litiaza coledociană

2

Inflamaţia căilor biliare • •

Colangita sclerozantă Stricturile postchirurgicale

3 Neoplasme (colangiocarcinomul) 4

Compresiunea extrinsecă a căilor biliare •

Carcinoame pancreatice

5

Lucrări practice Fiziologie II •

Limfadenopatii

Modificat dupa Cecil Medicine ed. 23, 2008

C. FUNCŢIA METABOLICĂ A FICATULUI 1. Metabolismul proteic Ficatul asigură menţinerea constantă a proteinemiei prin sinteza de novo a proteinelor din aminoacizi la nivelul hepatocitelor, prin metabolismul proteinelor alimentare şi tisulare. Scăderea proteinemiei reflectă diminuarea funcţiei hepatice.

Sindromul hepatopriv defineşte deficitul de sinteză al proteinelor însoţit de sinteza defectuoasă a altor metaboliţi. Evaluarea metabolismului proteic se realizează prin următoarele determinări: Proteinemia (VN: 55 – 80 g/l) - scade în hepatopatii cronice, ciroză Fracţiuni proteice plasmatice: Albumine 35 – 55 g/l Globuline 20 – 35 g/l Fibrinogen 2 – 4 g/l • • •

Fractiunile proteice determinate prin ELFO: DENUMIRE VALORI NORMALE

VARIAŢII

Valori absolute (g/l)

Valori relative (%)

Albumina Alfa 1

35 – 55 2–4

50 - 60 4,2 – 7,2

Alfa 2 Beta Gama

5–9 6 – 11 7 – 17

6,8 - 12 9,3 - 15 13 – 23

Fibrinogenul

Scad în hepatopatii cronice, ciroză Scad în boli hepatocelulare, Cresc în neoplazii Cresc în sindroamele colestatice Cresc în sindroamele colestatice Cresc în hepatite, ciroza biliară primitivă(CBP)

Scade în hepatopatii cronice, ciroză

2 – 4 g/l

T.Quick (VN: 11,1-13,1 sec) testul de coagulare cel mai des utilizat deoarece evaluează global complexul protrombinic, reprezintă un marker sensibil al funcţiei hepatice de sinteză cu valoare prognostică atât în afecţiunile acute cât şi cele cronice. Creşte în ciroza hepatică. 2. Metabolismul lipidic Ficatul are un rol esenţial în metabolismul colesterolului, în formarea acizilor biliari, dar şi în metabolismul trigliceridelor, fosfolipidelor şi al lipoproteinelor. Se fac următoarele determinări uzuale: DENUMIRE

VALORI NORMALE (mg%) 6

VARIAŢII


Colesterol total Trigliceridele LDL colesterol HDL colesterol femei HDL colesterol barbati

Creşte în colestaza acută, CBP Creşte în steatoza hepatică, Scade în ciroză <150 mg% Cresc în colestaza acută, hepatite Scad în ciroză Lipoproteinele <115 mg% Creşte în colestază, scade în ciroză >40 mg% Scade în ciroză <200 mg%

Scade în ciroză

> 50 mg%

Deşi nivelul seric al acizilor biliari nu se determină în mod curent, acesta creşte în afecţiunile hepatice (hepatite acute şi toxice) şi biliare (colestază), datorită scăderii clearance-ului acestora. Scăderea secretiei acizilor biliari perturbă digestia şi absorbţia lipidelor, manifestându-se prin steatoree (grăsimi în materiile fecale). Pe de altă parte, sărurile biliare în cantitate crescută la nivelul colonului (ex.colecistectomii), vor determina o pierdere importantă de apă şi electroliţi cu apariţia diareei.

3. Metabolismul glucidic Ficatul ocupă un rol important în sinteza şi catabolismul glucidelor . Explorarea participării ficatului la metabolismul glucidic se face prin următoarele teste:

Glicemia (VN:70-110 mg%). Aceasta scade în ciroză, prin creşterea utilizării tisulare ca sursă de energie, în condiţiile diminuării depozitului hepatic de glicogen. Testul de toleranţă orală la glucoză (TTGO). Se administrează oral 75 g glucoză a jeun în 250 ml apă şi se determină glicemia la 2 ore. Este modificat (glicemia la 2 ore este crescută) în ciroză datorită diminuării capacităţii ficatului de a regla homeostazia glucidică. Testul toleranţei la galactoză (proba Bauer). Acesta reflectă funcţia hepatocitelor de conversie a galactozei în glucoză şi depozitarea sub formă de glicogen. Se administrează oral 40 g galactoză a jeun şi se măsoară cantitatea de galactoză eliminată în urină pe 24 ore. Normal nu depăşeşte 2 g, eliminarea fiind crescută în hepatopatiile cronice.

D. EXPLORAREA MORFOLOGICĂ A FICATULUI Ecografia permite explorarea ficatului, a unui alt organ sau regiuni din organism cu ajutorul ultrasunetelor. Fasciculul de ultrasunete emis sub formă de impulsuri scurte, succesive, este dirijat spre zona de investigat iar ecourile provenite de la diferitele structuri ale zonei abordate, prin reflectarea ultrasunetelor sunt culese şi proiectate pe ecran. Nuanţele afişate pe ecran (între alb şi negru) sunt rezultatul reflexiei ultrasunetelor în funcţie de densitatea ţesutului străbătut. Metoda permite aprecierea structurii hepatice şi prezenţa unor eventuale modificări ale acesteia(ex. hiperplazia focală nodulară, hemangioame, metastaze hepatice).

7


Ecografia cu substanţă de contrast permite, prin utilizarea unei substanţe de contrast (Levovist) administrată intravenos, diagnosticul diferenţial al diferitelor formaţiuni hepatice în funcţie de modul de captare al substanţei de contrast (depinde de tipul de vascularizaţie al formaţiunii). Computer tomografia (CT) şi Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) sunt metode de elecţie, foarte precise, utilizate atunci când alte metode nu permit un diagnostic precis. Puncţia biopsie hepatică (PBH) permite prelevarea prin intermediul unor ace speciale (sub control ecoghidat) a unui mic fragment de organ în vederea studiului histopatologic. Prin aceasta sunt evaluate hepatitele cronice (activitatea necroinflamatorie şi fibroza). FibroScan (elastografia ) este o tehnică modernă, care permite cuantificarea fibrozei hepatice pe baza analizei deplasării unei unde elastice de şoc, care se propagă în ţesutul hepatic. Metoda este indoloră şi neinvazivă, fiind uşor de realizat, comparativ cu PBH, rapidă şi reproductibilă dacă este necesar. Este utilizată pentru evaluarea stadiului fibrozei hepatice, ficatul fiind cu atât mai dur cu cât gradul fibozei este mai mare. Valori mai mari de 13 kPa indică prezenţa cirozei hepatice. Laparoscopia (celioscopia) permite vizualizarea cavităţii abdominale şi implicit a ficatului prin intermediul celioscopului introdus în abdomen printr-o mică incizie la nivelul repliului ombilical, după realizarea în prealabil a unui pneumoperitoneu. Laparotomia (celiotomia) permite vizualizarea cavităţii abdominale şi a ficatului după efectuarea unei incizii la nivelul peretelui abdominal (verticală, oblică, transversală).

Bibliografie: 1. Textbook of Medical Physiology , Arthur C. Guyton, John E. Hall.—11th ed.W.B Saunders Company 2006, ISBN 0-7216-0240-1 2. Harrison’s Principles of Internal Medicine, D.L.Kasper, A.S.Fauci – 16 th ed. 2005, ISBN 0-07-140235-7 3. Oxford Handbook of Gastroenterologz and Hepatology, S.Bloom, G.Webster – edit. Oxford Universitz Press 2006, ISBN 0-19-856652-2 4. Esenţialul în Gastroenterologie şi Hepatologie , O.Pascu – editura Naţional 2003, ISBN 973-659-045 5. Cecil Medicine, Lee Goldman, Dennis Ausiello – 23rd ed.Saunders Elsevier, ISBN 9781-4160-2805-5

8


BULETINE DE INTERPRETARE: Să se aprecieze funcţia hepatică cunoscând: 1. Proteinemie = 4 g% ELFO: Albumine = 25 g/l Alfa 1 Globuline = 1,5 g/l Alfa 2 Globuline = 5 g/l Beta Globuline = 6 g/l Gamma Globuline = 23 g/l T.Quick = 21 sec Fibrinogen = 1,5 g/l 2. GOT = 145 U/L GPT = 200 U/L BT = 6 mg% FA = 150 U/L GGT = 100 U/L Ex.urină: Ubg (++++) B (+) SB (+) 3. GOT = 36 U/L GPT = 37 U/L Colinesteraza = 3 U/ml T.Quick = 25 sec Fibrinogen = 1,5 g/l Fibroscan = 26 kPa 4. GOT = 451 U/L GPT = 367 U/L BT = 12 mg% LDH = 200 U/L FA = 115 U/L GGT = 94 U/L

9


TESTE (UN SINGUR RĂSPUNS CORECT) 1. Care din următoarele afirmaţii sunt adevărate: A. Valoarea GOT nu creşte în sindromul hepatocitolitic B. Valoarea GPT creşte în sindromul hepatocitolitic C. Valoarea LDH scade în sindromul hepatocitolitic D. Valoarea glutamatdehidrogenazei nu creşte în sindromul hepatocitolitic 2. Care din următoarele enzime cresc în sindromul hepatocitolitic: A. GOT B. Colinesteraza C. FA D. GGT 3. Creşterea căror enzime caracterizează sindromul de colestază: A. FA şi GGT B. Colinesteraza C. BT D. Colesterolul 4. Următoarele afirmaţii sunt adevărate cu excepţia: A. Valorile transaminazelor rămân normale în hepatitele acute B. Transaminazele pot avea valori normale în ciroza hepatică C. Valorile transaminazelor pot creşte în hemocromatoză D. Valorile transaminazelor pot creşte în afecţiunile musculare. 5. Care dintre următoarele afirmaţii sunt adevărate: A. Bilirubina neconjugată este hidrosolubilă B. Bilirubina conjugată este hidrosolubilă C. Bilirubina indirectă este rezultatul procesului de conjugare a biliubinei directe la nivelul hepatocitului D. Bilirubina indirectă se filtrează la nivel renal şi apare în urină în mod normal 6. Următoarele afirmaţii sunt adevărate cu excepţia: A. UBG se reabsoarbe la nivel intestinal B. Bilirubina directă este hidrosolubilă C. Bilirubina este rezultatul degradării globinei din molecula de hemoglobină D. Concentraţia serică a bilirubinei totale nu depăşeşte în mod normal 1 mg%. 7. Care din următoarele afirmaţii referitoare la sindromul icteric sunt false: A. Constă în colorarea galbenă a tegumentelor, mucoaselor şi a sclerei B. Apare atunci când valoarea serică a bilirubinei depăşeşte 4-5 mg% C. Poate să apară în ciroza hepatică D. Poate să apară în hepatitele acute 8. Bolile hepatice cronice se caracterizează prin: A. Scăderea gamma globulinelor serice 10


B. Scăderea albuminelor serice C. Timp Quick scăzut D. Fibrinogen crescut 9. Următoarele afirmaţii sunt adevărate cu cu excepţia: A. Colesterolul total scade în afecţiunile hepatice cronice(ciroza hepatică) B. LDL scade în ciroză. C. HDL scade în ciroză D. Trigliceridele cresc în ciroză. 10. Care dintre următoarele modificări paraclinice nu apar în ciroza hepatică: A. T. Quick este prelungit B. Glicemia este scăzută C. Colesterolul total este crescut D. Proteinemia este scăzută

Răspunsuri corecte: 1B, 2A, 3A, 4A, 5B, 6C, 7B, 8B, 9D, 10C

11

EXPLORAREA FICATULUI[1]

Recommend Documents