PATOLOGIA AORTEI Aorta este un vas de conductanţă, ai cărei pereţi trebuie să se opună efectului de
forfecare produs de fluxul sanguin sistolic. Având în vedere că tensiunea parietală este direct proporţională cu diametrul arterial şi cu presiunea arterială, peretele aortei este supus celei
mai înalte tensiuni din întregul sistem arterial Rezistenţa peretelui aortic este determinată în special de structura mediei, formată mai
ales din fibre elastice, care determină elasticitatea peretelui şi rezistenţa crescută la stresul mecanic sanguin. Chiar dacă anevrismele de aortă (AA) şi disecţiile de aortă (DA) sunt cele mai frecvente afecţiuni ale aortei (în special de etiologie degenerativ ă) bolile chirurgicale ale aortei sunt mult mai frecvente şi acestea sunt redate mai jos: Anevrisme
Congenitale sau dobândite Sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos Degenerative Necroza chistică a mediei Nespecific (ateroscleroză)
Cronice posttraumatice Traumatisme nepenetrante (transecţiune aortică acută)
Traumatisme penetrante Inflamatorii Arterita Takayasu, boala Behcet, boala Kawasaki, arterita cu celule gigante Infecţioase Bacterii, fungi, spirochete, viruşi
Mecanice Poststenotice, asociate cu fistulă arteriovenoasă
Anastomotice Postarteriotomie Anevrisme false
Disecţie aortică cronică Tip A (DeBakey tip I şi II), implicarea aortei ascendente
Tip B (DeBakey tip III), implicarea aortei descendente
Ulceraţie penetrantă aterosclerotică
Hematom intramural Boală aterosclerotică difuză
ANEVRISMELE DE AORTĂ (AA) Definiţie
Toate mecanismele care reduc rezisten ţa peretelui aortic, în special a mediai, conduc la un stres parietal crescut care poate induce dilatarea aortei şi formarea anevrismului, sau chiar
la disecţie de aortă (DA). Terminologie Anevrismul aortic
(AA) reprezintă o dilataţie anormală a aortei, antrenând toate trei
straturile parietale (intimă, medie, adventice) urmată de pierderea paralelismului pereţilor. Diametrul normal al aortei variază sem nificativ de la un individ la altul. Din acest motiv se propune următoarea definiţie: un anevrism aortic este prezent dacă dia metrul extern maximal al aortei depăşeşte diametrul aortei adiacente cu cel puţin 0.5 cm şi nu este mai mic de 4 cm. Ectazia aortică
este un termen folosit pentru ca zurile în care aorta apare lărgită
anormal dar nu este anevrismală conform definiţiei de mai sus. Anevrismul adevărat
este reprezentat de o dilataţie a vasului fără soluţie de
continuitate a peretelui. Anevrismul fals
este caracterizat printr- o pungă pulsatilă extravasculară, care
comunică cu lumenul ar terial terial printr-o breşă parietală vasculară. Anevrismul
arterio-venos
defineşte aspectul sacci form întâlnit în fistula
arteriovenoasă posttraumatică. Disecţia de aortă
se caracterizează prin tr-o breşă intimală, clivând peretele aortei
între stratul extern şi intern al mediei, producând un lumen fals, cu extensie variabilă proximală şi distală. Anevrismul disecant al aortei este o disecţie pe o aortă modificată anevrismal.
A
B
– A: anevrism aortic; B: disecţie de aortă Fig. 1 – A:
Etiologie
Cauzele cele mai frecvente ale AA sunt: Ateroscleroza
afectează mai ales bărbaţii peste 60 ani şi, în special la nivelul aortei
descendentă descendentă (80%). Necroza chistica a mediei
este o cauza frecventă a anevrismelor la tineri. Afectează în
special aorta ascendentă. Este însoţită de dilataţia inelului valvular aortic cu insuficienţă aortică consecutivă. Poate fi idiopatică sau se poate asocia cu unele tulburări genetice ca: sindromul
Marfan, sindromul Ehler-Danlos, anevrisme. anevrisme. Anevrisme congenitale în care leziunile din
naştere (coarctaţia de aortă, canalul arterial
permeabil etc.) reprezintă factorul predispozant în apariţia anevrismelor. Anevrismeposttraumatice (15%)
Anevrisme infecţioase:
(a)
Nespecifice : consecin ţa
unui episod endocarditic sau consecinţa unei le ziuni de jet
ce produce traumă endotelială (cei mai frecvent implicaţi germeni sunt :
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Salmonella, Streptococcus, Escherichia coli);
Specifice:
mai frecvent consecinţa luesului cu localizare în special pe aorta
ascendentă ascendentă şi arcul aortic (în pre zent o raritate). Anevrisme anastomotice : apar ca o complicaţie tardivă a chirurgiei cardio -vasculare. Arteritele:
boala Takayasu produce leziuni obstructive la nivelul arcului aortic şi a
marilor ramuri, dar în 15% din cazuri poate apărea şi o componentă dilatativă, arterita cu celule gigante Anevrisme asociate cu disecţia aortică :
pacienţii care au supravieţuit disecţiei acute de
aortă, adesea au sau dezvoltă un anevrism asociat. Anevrisme asociate cu boala valvei aortice -
valva aortică bicuspă sau unicuspă se
asociază frec vent cu anevrism aortic. Patogenie
Leziunea principală în AA este distrucţia fibrelor elastice ale mediei, permiţând peretelui aortic să se di late. Conform le gii Laplace, prin creşterea diametrului aortei anevrismale, creşte şi tensiunea parietală aortică , ceea ce duce la dilataţia suplimentară şi risc
crescut de rupere a peretelui anevrismal. Această tendinţă la dilataţie progresivă, poate fi tensiunea arterială coexistentă. Sacul anevrismal poate fi sursă de trombi agravată de hiper tensiu pentru emboliile periferice, cerebrale sau se pot organiza. Morfopatologie
Anevrismele pot îmbrăca forme variate, dar urmă toarele sunt mai frecvente (Fig. 2):
a) anevrisme sacciforme - frecvent anevrismele infecţioase ; b)anevrisme b) anevrisme fusiforme - frecvent cele aterosclerotice ; c) anevrisme piriforme - în special la nivelul aortei ascendente. ascendente. Evoluţia anatomică a anevrismelor conduce către două tipuri de complicaţii:
1. compresiunea organelor de vecinătate ; 2. ruptura.
(a) sacciform
(b) fusiform
(c) piriform
Fig. 2 – aspecte morfopatologice ale anevrismelor
Fig. 60.4. Aspecte morfopatologice ale anevrismelor
Pentru afirmarea leziunii anevrismale, pe lângă modificările de formă, cu pierderea paralelismului marginilor aortei, contează şi modificarea dimensiunii (diametrului) aortei, dar aceasta trebuie apreciată nu în sens absolut, ci în sens relativ sau raportat ă la dimensiunea considerată convenţional normală , iar aceasta depinde de: metoda aprecierii (radiografie toracică, echografie, CT, angiografie) şi de parametrii individuali (constituţie, suprafaţă
corporală, vârstă etc). Clasificarea AA
Clasificarea AA se face după mai multe criterii: Cauzal: congenitale sau dobândite; Mecanism de producere: adevărate sau false;
Morfologic: sacciforme, fusiforme sau piriforme; Etiologic sau etiopatogenic; Localizare: toracice (aorta ascendentă, crosă, aortă descendentă), abdominale.
Anevrismele aortei ascendente
Particularităţi
Majoritatea AA sunt asociate cu necroza chistică a mediei, implicând şi dilatarea sinusului Valsalva şi a inelului aortic, cu regurgitare aortică consecutivă (val vele aortice pot fi şi normale). Morfopatologic, acestea sunt mai frecvent saculare sau piriforme.
Diagnostic Clinic.
Cel mai adesea sunt asimptomatice. În cazul apariţiei simptomatologiei, se
întâlnesc, mai frecvent, următoarele sindroame: - dureros (25-75%); - insuficienţa aortică; - compresiv (în evoluţie): •
bronhia principală dreaptă: tulburări de ventilaţie în câmpul pulmonar drept;
•
artera pulmonară dreaptă: suflu sistolic parasternal drept;
•
VCS VCS: determină sindrom cav superior;
•
perete sternocostal: eroziuni osoase şi evoluţie spre ruptură; r uptură;
- hemoragic (prin fisurare în evoluţie): •
în pericard: hemopericard,tamponadă cardiacă acută , deces;
•
în atriul drept sau vena cavă superioară: insuficienţă cardiacă acută dreaptă;
•
în plămân: hemoptizie;
•
în pleură: hemotorax;
•
în mediastin: hemomediastin compresiv.
Paraclinic.
- Rx. toracică, efectuată de rutină, poate evidenţia lărgirea aortei ascendente, alungirea arcului inferior stâng; - ECG relevă uneori hipertrofie ventriculară stângă (la cei cu insuficienţă aortică semnificativă); ST subdenivelat, T inversat (la cei cu ateroscleroză severă şi afectare coronariană);
- CT şi Ecografia: Evidenţiază dilatarea aortei , dar sunt mai ultile pentru evaluarea periodică, când anevrismul nu e suficient de mare pentru tratamentul chirurgical.
- RMN: aduce detalii faţă de CT, dar este mai costisitoare şi nu intră în cadrul investigaţiilor de rutină;
- Aortografia, în absenţa trombozei parietale, permite determinarea cu precizie a diametrului, lungimii şi formei anevrismului. La bolnavii peste 40 ani, cu an tecedente de boală coronariană sau cu factori de risc, este recomandabilă şi efectuarea coronarografiei.
Istorie naturală, evoluţie, complicaţii Evoluţia naturală la pacienţii netrataţi este spre
deces prin ruptură sau disecţie. Un indicator al evoluţiei este rata de creştere anuală în diametru a anevrismului (mai accentuată la fumători şi şi la cei cu istoric de HTA). Pacienţii cu sindrom Marfan au tendinţă la ruptură sau disecţie la diametre mai mici. Rata de creştere anuală la pacienţii cu disecţie cronică este de 6 ori mai mare decât la pacienţii cu anevrism
nedisecant. Pentru pacie nţii cu etiologie aterosclerotică, ruptura este principala cauză de deces. Se estimea ză că, din momentul apariţiei simptomelor, intervalul mediu până la ruptură este de aproximativ 2 ani. Tratament Tratament medical: constă în tratamentul hipertensiunii arteriale şi
al aterosclerozei.
Tratament chirurgical. Indicaţii operatorii:
La pacienţii simptomatici: •
operaţie de urgenţă în ruptura acută sau disecţia aortei ascendente (mortalitatea
este mare la aceasă grupă de pacienţi, dar fără intervenţie chirurgicală, decesul este sigur); •
insuficienţa aortică simptomatică sau stenoza aortică, cu diametrul aortei
ascendente de 4-5 cm; La pacienţii cu anevrisme ale aortei ascendente cu diametru > 5,5: - când ecografia, CT, RMN efectuate periodic arată creşterea anevrismului, chiar şi în absenţa absenţa unei unei simptomatologii, pentru a preveni disecţia sau ruptura;
- bolnavii cu sindrom Marfan şi anevrism al aortei ascendente precum şi pacienţii cu anevrisme familiale cu diametru al aortei ascendente > 5 cm; - pseudoanevrismul are risc mare de ruptură şi trebuie operat când este descoperit. Tactica operatorie presupune operaţie pe cord deschis prin sternotomie mediană şi circulaţie extracorpo -reală (CEC). Canulare arterială femurală sau axilară. Hipotermie profundă ± oprire circulatorie.
gicale este rezectia zonei anevrismale cu refacerea Obiectivul intervenţiei chirur gicale fluxului arterial şi corecţia regurgitării aor tice tice când aceasta se impune.
Procedurile specifice în chirurgia anevrismelor aortei ascendente depind de extensia distală a anevrismului, starea valvei aortice şi a inelului aortic, patologia asociată, posibilitatea
sau imposibilitatea tratamentului ant icoagulant, preferinţa şi experienţa chirurgului. Rezultate Morbiditatea
perioperatorie precoce este grevată în special de deficite neurologice
(1,8-5,9%) şi sângerare (2,4 -11,1%). Mortalitatea perioperatorie precoce variază între 1,7 17,1%. Cele mai frecvente cauze de deces, în această perioadă sunt: insuficienţa cardiacă, accidentele vasculare cerebrale, sângerarea şi infecţiile pulmonare. Mortalitatea perioperatorie
este mai ridicată la pacienţii: cu insuficienţă cardiacă severă, vărsata înaintată, disecţie, durata circulaţiei extracorporeale mai lungă, intervenţii chirurgicale în antecedente, by-pass concomitent. Mortalitatea la distanţă: distanţă: supravieţui supravieţuire la 1 an, 81-95%; la 5 ani aortocoronarian concomitent.
73-92%; la 8-10 ani, 60.73% şi la 12 -14 ani 48-67% (Fig. 60.8). Factorii predictivi pentru mortalitatea la distanţă sunt: clasele III, IV NYHA, necesitatea reconstrucţiei şi a arcului aortic, sindromul Marfan şi extensia distală a
anevrismului. Urmărirea la distanţă se face (ideal) prin CT, RMN sau ecografie (TE, TT) pentru
depistarea precoce a po sibilelor complicaţii tardive: progresia bolii, apariţia disecţiei, a pseudoanevrismului. Pacienţii cu ris c crescut pentru reintervenţie : sindrom Marfan, anevrisme familiale sau disecţie (vor fi urmăriţi mai atent ). Anevrismele arcului aortic
Particularităţi
Anevrismele arcului aortic sunt mai rare. Frecvent apar în jurul vârstei de 60 ani. Se asociază frecvent cu anevrismele aortei ascendente şi aortei toracoabdominale, cu patologia valvei aortice, boala coronariană, BPOC. DPDV morfopatologic sunt mai frecvent fusiforme, dar şi
saculare.
Diagnostic.
Sindroamele clinice mai frecvent întâlnite sunt: - dureros; - compresiv: • trahee, bronhii: dispnee, whe ezing, tuse, tulburări de ventilaţie,
hemoptizie; • nerv recurent stâng : disfonie, voce bitonală, paralizia corzii vocale stângi; • vena cavă superioară : sindrom cav superior;
-
eroziv : fistulă largă arteriovenoa sa cu marile vene, trunchiul arterei pulmonare,
atriul drept, ventriculul drept, fapt ce determină insuficienţă cardiacă dreaptă acută, fatală;
-
hemoragic (ruptura în pericard, bronhii, cavitate pleurală) cu exsangvinare şi
deces. Paraclinic.
Rx. toracică: lărgirea mediastinului superior. Ecocardiografia
evidenţiază anevrismul, întinderea sa şi totodată oferă informaţii
referitoare la funcţionaliatea cordului. CT, RMN – Evidenţiază
dilatarea aortei, dar sunt mai utile pentru evaluarea periodic ă şi
pentru alegerea momentului operator optim. Aortografia
este o metodă importantă de diagnos tic. Când se impune, se efectuea ză şi
coronarografia pentru evaluarea sistemului coronarian (este obligatorie la pacienţii peste 40 ani). Istorie naturală, evoluţie, complicaţii
- asemănătoare cu cele ale AA ascendente.
Tratament Tratament medical:
vizează tratamentul pato logiei asociate, în special cel al
hipertensiunii arteriale. Tratament chirurgical
Indicaţiile intervenţiei chirurgicale:
- bolnavi simptomatici;
- bolnavi asimptomatici dar cu anevrisme fusiforme > 5 cm; - bolnavi cu disecţie acută ce implică aorta ascendentă şi arcul ao rtic; - bolnavi cu disecţie cronică când apar simptome sau când suma diametrelor fals şi real depăşeşte dublul valorii normale, sau când această sumă este de 4 - 5 cm;
- bolnavii cu anevrism şi sindrom Marfan impun o atitudine mai activă dpdv intervenţional;
- anevrismele saculare au o evoluţie particulară, deseori imprevizibilă, de aceea, cele cu diametrul de 3- 4 cm necesită tratament electiv; - anevrismele false consecutive intervenţiilor chi rurgicale. Tactica - operaţie pe cord deschis prin sternotornie median ă şi circulaţie extracorporeală
(CEC) prin canulare arterială femurală sau axilară. Hipotermie profundă cu oprire circulatorie ± perfuzie cerebrală retrogradă. Obiectivul intervenţiei chirurgicale este rezecţia zonei anevrismale cu refacerea flu -
xului arterial prin: înlocuirea aortei anevrismale cu grefon sintetic, cu reimplantarea marilor vase în grefon; dacă este implicată şi rădăcina aortei, cu afectarea valvei aortice se optează pentru înlocuirea valvei aortice şi a aortei ascendente cu conduct valvula t de Dacron, cu reimplantarea orificiilor coronarelor la nivelul acestuia (operaţia Bentall); pentru anevrismele extinse : aorta ascendentă, crosă şi aorta descendentă, abordul este bistadial: înlocuire aortă ascendentă şi crosă, prin sternotomie mediană, cu reimplantarea vaselor ce emerg din crosă ,
cu abordul ulterior al aortei descendente prin toracotomie anterolaterală stângă, cu riscuri mai mici de lezare a nervului laringeu recurent, a esofagului şi a arterei pulmonare. Rezultate Morbiditatea Morbiditatea perioperatorie precoce este
dată în special de: deficite neurologice 22%,
insuficienţă renală 7% şi insuficienţă respiratorie 14%. Mortalitatea perioperatorie este de aproximativ 8% pentru operaţiile care implică aorta ascendentă şi arcul aortic şi de apro ximativ 14% pentru cele ce implică arcul aortei şi aorta descendentă. Supravieţuirea la distanţă este de:
84% la 1 an; 74% al 5 ani; 65% la 10 ani; 61% al 15 ani. Urmărirea pe termen lung se face prin controale imagistice la intervale de 6-12 luni.
CT, RMN sau angiografia postoperatorie constituie documentul de re ferinţă pentru urmărirea în timp a acestor pacienţi.
Anevrismele aortei descendente toracice
Particularităţi
Predomină la bărbaţi, aflaţi după decada 7 de viaţă. Principala cauză este ateroscleroza
(90%), la care coexistă: HTA (63%), boala coronariană (30%), BPOC (30%), insuficienţa ascendente (50%). cardiacă (10%). AA toracice sunt asociate mai frecvent cu afectarea aortei ascendente Leziunile degenerative sau aterosclerotice de butează imediat sub emergenţa art erei subclavii stângi. stângi. DPDV morfopatologic, majoritatea sunt fusiforme. Diagnostic
Dpdv clinic în 20 - 50% din cazuri sunt asimptomatice. Sindroame mai frecvente la pacienţii simptomatici sunt:
- dureros : frecvent fr ecvent interscapulovertebra interscapulovertebral; l; - compresiv: • nerv recurent stâng : determină voce bitonală, paralizia corzii vocale stângi; • esofag: disfagie ; • vena cavă superioară : sindrom cav superior; • trahee, bronhii: dispnee, wheezing, tuse, tulburări de ventilaţie, hemoptizie;
- ischemic (vertebral): determină deficit neurologic ; - hemoragic: • eroziunea în esofag : hematemeză; • eroziunea în bronhii sau parenchim pulmonar : hemoptizie ; • fisurare în pericard : hemopericard; • fisurare în pleură : hemotorax ; • şoc hipovolemic şi deces, prin ruptură (9%);
-
de ischemie acută (viscerală, renală, periferică), prin embolizare (trombi sau
material aterosclorotic). Paraclinic. -
Rx. toracică : efectuată de rutină pune în evidenţă: lărgirea aortei toracice (este
importantă şi incidenţa laterală pentru a distinge tortuozitatea aortei de dilataţie) şi/sau
calcificarea aortei toracice (75%);
-
hipertrofie ventriculară stângă (ca o consecinţa a HTA) sau ischemie
ECG:
miocardică;
-
Ecografia transesofagiană : permite evidenţierea dilataţiei până la nivelul
diafragmului; - CT + RMN: pentru documentare morfologică, implicarea structurilor vecineşi diagnostic diferenţial între anevrism şi disecţie.
-
Aortografia
este necesară pentru delimitarea şi aprecierea întinderii
anevrismului. Coronarografia va fi efectuată la toţi bolnavii peste 60 ani şi cu suspiciune sau risc de boală coronariană. Istorie naturală, evoluţie, complicaţii Evoluţia naturală a AA toracice netratate este
spre expansiune şi ruptură. Rata de supravieţuire din mo mentul diagnosticului este < 3 ani.
La 1 an, supravie ţuiesc 60%; la 5 ani 20%. Ruptura este pre cedată de expansiunea anevrismului (evidenţiată prin examene paraclinice) şi în marea majoritate a cazurilor (94%) este fatală. Tratament
Tratament
medical
vizează
tratamentul
pato logiei
asociate:
ateroscleroza,
hipertensiunea arterială. Tratament chirurgical Indicaţii operatorii:
- toţi pacienţii simptomatici; - bolnavii asimptomatici dar cu un diametru dublu faţă de normal sau > 6 cm; - pacienţii la care este documentată dilatarea progresivă (anevrismele mici sunt ite periodic, la 6 - 12 luni prin CT sau RMN). urmăr ite Tactica presupune toracotomie postero- laterală stângă ± CEC (parţial sau total cu hipotermie profundă). Obiectivul intervenţiei chirurgicale este rezecţia zonei anevrismale cu refacerea
fluxului arterial prin: -
înlocuirea aortei dilatate cu un grefon sintetic, de Dacron;
-
pentru anevrismele întinse, ce implică aorta ascendentă, arcul aortic, aorta
descendentă, descendentă, se poate opta pentru tehnica t ehnica "elephant trunk" (Fig.60.10). Tratament intervenţional prin plasarea unui stent graft la nivelul zonei anevrismale pe cale percutană reprezintă o alternativă la tratamentul chirurgical. Rezultate
Mortalitatea după tratamentul chirurgical al ane vrismelor aortei toracice descendente
este de aproxi mativ 13%, pentru operaţiile elective, şi de aproxima tiv 47% pentru cele care impun intervenţia de urgenţă .
Mortalitatea intraoparatorie este de 4-5%; la 30 de zile, 10-12% iar cea intraspitalicească 12-15%. Cauzele mortalităţii precoce postoperatorii sunt: insuficienţa multiplă de organ, complicaţiile pulmonare, insuficienţa renală, infarctul miocardic, hemoragia. Complicaţiile operatorii majore
sunt :
- paraplegia (0 - 18%) prin ischemie medulară; - insuficienţa renală (0 - 26%), în funcţie de folo sirea sau nu a by-pass- ului parţial şi de durata clampajului, ce trebuie să fie între 15 -60 min; - disfuncţia sistolică stângă, ca rezultat al distensiei ventriculului stâng în urma clampajului aortei şi a HTA proximală. Supravieţuirea postoperatorie este de 60% la 5 ani (redusă la 25% pentru pacienţii cu ruptură ; 40% la cei cu insuficienţă renală ; 49% pentru pacienţii care au asociat ă patologie coronariană) şi aproximativ 50% la 10 ani.
Cauzele mortalit ăţii la distanţă sunt: insuficienţa cardiacă, renală, pulmonară, complicaţia septică şi ruptura anevrismului în segmentele neoperate. Anevrismele toraco-abdominale
Particularităţi
Anevrismele toracoabdominale reprezintă una dintre cele mai complexe provocări
pentru chirurgii cardiovasculari. Particularităţile legate de vârstă, sex, etiologie sunt asemănătoare cu cele enumerate în cadrul subcapitolu lui "Anevrismele aortei descendente
toracice".
Anevrismele toracoabdominale implică aorta descendentă toracică precum şi segmente
ale aortei abdominale, dar totodată trebuie avut în vedere faptul că, uneori, poate exista o extensie proximală a anevrismului care vizează arcul aortic sau aorta ascendentă sau ambele. Diagnostic
Dpdv clinic, majoritatea pacienţilor cu anevrism tora coabdominal sunt asimptomatici. Uneori poate apare durere toracică, interscapulovertebrală, interscapulovertebrală, abdominală sau în flancuri. flancuri. Expansiunea rapidă, cu iminenţă de ruptură, exacerbează durerea. Pacienţii cu anevrisme mari au simptomatologie determinată de compresiu nea structurilor vecine. Sindroamele mai
frecvent întâlnite, la pacienţii simptomatici, sunt în mare parte superpozabile cu cele descrise în cadrul anevrismelor aortei descendente toracice. Paraclinic: Rx. toracică , efectuată de rutină, poate sugera diagnosticul, prin evidenţierea unui
buton aortic mărit sau mediastin lărgit; Ecografici abdominală poate evidenţia anevrismele
aortei infrarenale, dar nu poate
vizualiza extensia suprarenală sau/şi implicarea aortei toracice; CT şi RMN confirmă diagnosticul diagnosticul şi oferă detalii asupra întinderii anevrismului Aortografia:
nu oferă în general detalii despre di ametrul real al anevrismului datorită
prezenţei trombilor trombilo r murali care tapetează aproape invariabil peretele peretele intern anevrisma anevrismal.l. Este utilă
în schimb pentru aprecierea stenozelor sau ocluziei arterelor viscerale, renale sau iliace. Coronarografîa este obligatorie la toţi pacienţii peste 60 de ani şi cu suspiciune sau risc de boală coronariană. Istorie naturală, evoluţie, complicaţii .
Cea mai frecventă şi gravă complicaţie este ruptura. Conform legii Laplace,
tensiunea exerci tată asupra peretelui anevrismal este direct proporţională cu dia metrul acestuia. Datorită acestui fapt, riscul rupturii creşte pe măsura expansiunii expansiunii anevrismale. Tratament
Tratamentul medical hipertensiunea arterială.
vizează tratamentul pato logiei asociate: ateroscleroza,
Tratamentul chirurgical
Indicaţii operatorii: -
pacienţi simptomatici indiferent de dimensiunea anevrismului;
-
pacienţi cu diametrul diametrul anevrismal > 5 cm sau cu diametrul dublu faţă de cel al
aortei normale. Obiectivul intervenţiei ch irurgicale este rezec ţia zonei anevrismale cu refacerea fluxului arterial prin interpoziţie de grefon sintetic cu reimplantare de artere intercostale. In cazul coexistenţei stenozelor sau ocluziilor vis cerale sau renale se poate opta pentru
rezolvarea aces tor leziuni la endarterectomie transaortică sau bypass. Tratamentul intervenţional prin plasare de stent graft endoluminal nu este aplicabil în
cazul ane-vrismelor toracoabdominale. toracoabdominale. Rezultate
Mortalitatea postoperatorie, intraspitalicească, în cazul anv rismelor toracoabdominale este estimată la 3 -15% pentru operaţiile elective. Supravieţuirea pe termen lung este estimată
la 60% la 5 ani şi la 38% la 10 ani.
DISECŢIA DE AORTĂ (DA) Definiţie Disecţia de aortă este leziunea în cursul căreia sân gele părăseşte lumenul aortei, printr -
o breşă intimală, clivând peretele aortei între stratul extern şi intern al mediei, producând un lumen fals, cu extensie variabilă proximală şi distală. Anevrismul disecant al aortei se defineşte ca o disecţie pe o aortă modificată anevrismal. Disecţia este acută când procesul
este mai recent de 14 zile, şi cronică când este mai vechi de 14 zile. Epidemiologie
Prevalenta disecţiei de aortă în populaţia generală este estimată la 0,5 2,95/100.000/an. Disecţia de aortă apare mai frecvent la grupele de vârstă cuprinse între 40 70 ani, fiind de 3 ori mai frecventă la bărbaţi decât la femei. La grupele de vârsta sub 40 ani, disecţia de aortă este mai frecventă la femei însărcinate (mai ales în ultimul trimestru de sarcină) sau multipare sau la cei cu sindrom Marfan. Etiologie
Există două mecanisme principale: scăderea rezistenţei peretelui aortic şi creşterea
stresului mecanic exercitat asupra aortei. Principalele cauze sunt:
- ateroscleroza şi HTA (85%) ; - traumatisme aortice, inclusiv cele iatrogene: cateterism cardiac, angioplastie, chirurgie cardiovasculară, montare balon de contrapulsaţie aortică; - boli inflamatorii aortice: boala Takayasu, sifilis, boala Behcet sau Ormond; - degenerescenţa chistică a mediei: incidenţa sin dromului Marfan în disecţiile de aortă este de 4 - 15%;
- bolile congenitale: valva aortică bicuspă (disecţia este de 9 ori mai frecventă decât la cei cu valva tricuspă), coarctaţia de aortă;
- sarcina - în special la primipare, în trimestrul III sau în timpul travaliului, mai ales la hipertensive.
Morfopatologie
Elementele descriptive ale DA sunt: Poarta de intrare este zona proximală pe unde lumenul fals comunică co munică cu cel adevărat. adevărat.
Aceasta poate avea localizări diverse (65% - aorta ascendentă). Anevrismele fusi forme ale
aortei descendente toracice au risc mare de ruptură (61%). Procesul de disecţie se extinde în două planuri: frontal, de-a lungul aortei (anterograd şi/sau retrograd) şi transversal, circumferenţial (putând interesa 1/2 - 2/3 din circumferinţă ). Lumenul fals
creat poate fi dispus: posterior şi pe dreapta pe aorta ascendentă;
posterosuperior pe crosă; posterior şi pe stânga pe aorta descendentă. Procesul de disecţie se
poate extinde la colateralele aortei, frecvent la cele de calibru mare, rezultând semne de ischemie sau de hipoirigaţie în teritoriul respectiv. Ruptura peretelui adventiceal (peretele
extern al lumenului fals) se poate produce în pericard sau pleura stângă. Poarta de ieşire (sau reintrare) este o altă breşă intimală prin care sân gele
circulant
poate să treacă din lumenul fals în cel adevărat, permiţând decomprima rea lumenului fals. Pot
exista porţi multiple de intrare şi ieşire din lumenul fals. Clasificare
Există în principal trei tipuri de clasificare a disecţiei de aortă (tabel 1). În funcţie de prezenţa sau absenţa fluxului prin lumenul fals sau a breşelor în fald ul intimal se disting, două
tipuri de disecţie de aortă: comunicante şi necomunicante. Cele două clasificări clasice sunt reprezentate sche matic în Fig. 3.
Hemoragia intramurală, hematomul intramural şi ulceraţiile aortice pot fi semne ale dezvoltării disecţiei sau subtipuri de disecţie aortică, fapt ce a dus la o nouă clasificare a disecţiei de aortă (Tabelul 1) şi (Fig. 4). Diagnostic
Pacientul tipic cu disecţie de aortă se prezintă în urgenţă este bărbat, aproximativ 60 ani, cu istoric îndelungat de HTA, la care acuză durere intensă brusc instalată, cu localizare precordială şi iradiere interscapulovertebrală. Deseori durerea are caracter progresiv, pe
traiectul aortei.
Stanford
Tip A TipB De Bakey TipI
TipII Tip III Tip III A Tip III B
Noua clasificare
Clasa 1 Clasa 2 Clasa 3
Clasa 4
Clasa 5
Fig. 3
disecţia aortei ascendente şi descendente disecţia aortei descendente Fig. 3
leziunea intimală situată pe aorta ascen dentă, iar disecţia depăşeşte distal originea arterei subclavii stângi disecţie limitată la aorta ascendentă disecţia nu interesează aorta ascendentă disecţia interesează aorta descendentă toracică (supradiafragmatic) disecţia interesează aorta descendentă toracică (subdiafragmatic) şi abdominală până la bifurcatia iliacelor Fig. 4 disecţie clasică, cu flap intimai între lume nul fals şi cel adevărat ruptura mediei cu hemoragie/hematom intramural disecţie discretă, fără hematom, cu bom barea peretelui aortic la nivelul rupturii intimale ulceraţia unei plăci aterosclerotice, urmată de ruptura acesteia cu hematom subadventiceal disecţie iatrogenă sau traumatică
Tabel 1
– tipurile de disecţie de aortă Fig. 3 – tipurile
Fig. 4 – noua clasificare a disecţiei de aortă
Principalele manifestări clinice sunt (90% din cazuri): Durerea - ca singur simptom - durere cu sincopă - durere cu semne de insuficienţă cardiacă congestivă - durere cu accident cerebrovascular Insuficienţă cardiacă congestivă fără durere
Accident cerebrovascular fără durere Radiografie toracică anormală fără durere Puls slab sau absent fără durere Sindroamele mai frecvent întâlnite sunt:
- dureros, uneori simulând infarctul miocardic acut; - compresiv: • vena cavă superioară : sindrom de cavă superioară;
ganglionul simpatic cervical superior: sindrom Blaude-Bernard-Horner; Blaude-Bernard-Horner; • ganglionul • obstrucţia căilor aeriene superioare (extrinsecă); (extr insecă); • laringeul recurent stâng : paralizia corzii vocale;
- ischemic sau de malperfuzie: cerebral, medular, mezenteric, renal, membre superioare şi inferioare, cu manifestările clinice specifice
- hemoragic: • perforaţia în esofag - hematemeză; • perforaţie în arborele traheobronşic - hemoptizie; • tamponadă pericardică; • hemotorax, hemomediastin;
- insuficienţa aortică acută. Paraclinic
- Rx. toracică - este anormală în 80% din cazuri - lărgirea mediastinului superior, cardio-megalie. - ECG – poate – poate arăta semne de ischemie sau necroză, sugerând, în cazul excluderii infarctului miocardic acut, extinderea disecţiei pe arterele coronare.
- Echografia transtoracică (ETT) – poate evidenţia dilatarea aortei, faldul de disecţie precum şi insuficienţa aortică. aortică. Are valoare limitată în aprecierea porţii de intrare i ntrare şi în aprecierea
extinderii disecţiei. - Echografia transesofagiană (ETE) s-a impus în ultimul timp ca o investigaţie extrem de utilă, putând preciza poarta de intrare în 80% din ca zuri în disecţiile de tip A. Nu vizualizează bine aorta abdominală. ETT şi ETE sunt examene de înaltă acurateţe în disecţia acută de aortă, utile în luarea deciziei terapeutice în urgenţă, sau in traoperator.
- CT – permite stabilirea tipului disecţiei, interesarea arcului aortic şi dimensiunile aortei. Nu evidenţiază poarta de intrare şi nici starea valvei aortice. CT spiral este metoda de elecţie în ma joritatea cazurilor de disecţie de aortă. CT este metoda disgnostică cea mai frecvent folosită la pacienţii cu disecţie de aortă. Sensibilitatea sa depăşeşte 90%, iar
specificitatea 85%. - RMN – dintre – dintre toate tehnicile imagistice, are cea mai înaltă precizie, sensibilitate şi specificitate (aproape 100%) în depistarea tuturor formelor de disecţie (mai puţin clasa 3). Permite vizualizarea cu o acurateţe deosebită a localizării rupturii, a regurgitării aortice, a extensiei la colaterale şi a complicaţiilor. Este folosită în condiţii de stabilitate hemodinamică (din acest motiv, acce sibilitatea lui în condiţii de urgenţă este limitată) şi în urmărirea disecţiilor cronice, la distanţă.
Aortografia
– evidenţiază poarta de intrare, extinderea disecţiei, evaluarea funcţiei
ventriculului stâng, starea valvei aortice precum şi mai ales explorarea patului coronarian (coronarografia). Istorie naturală, evoluţie, complicaţii
50% din pacienţii cu disecţie acută de aortă tip A decedează în primele 48 de ore. In
termeni mai plastici se sp une că disecţia acută de aortă tip A are o mortalitate de "1% pe oră%". Această mortalitate ridicată demonstrează că pacienţii cu disecţie acută de aortă tip A, care supravieţuiesc, trebuie diagnosticaţi cât mai rapid şi trataţi oportun şi competent.
Pentru pacienţii cu disecţie acută de aortă tip B istoria naturală este mai dificil de apreciat. Majoritatea studiilor, însă, estimează la 50% mortalitatea pentru disecţiile tip B netratate. Date mai recente indică o rată a mortalităţii iniţiale, intraspitaliceşti de 9%, pentru
disecţiile tip B. Astfel, se consideră că disecţia acută de aortă tip B, are un caracter mai "benign" comparativ cu disecţia acută tip A. Tratament Tratament medical
În condiţii de urgenţă, în cazurile cu suspiciune de disecţie până la confirmarea diagnosticului, se iniţiază în secţia de terapie intensivă, sub monitorizare, tera pia medicamentoasă, având ca scop : calmarea durerii şi reducerea tensiunii arteriale. Indicaţii pentru tratament medical conservator : disecţia distală necomplicată; disecţia stabilă, izolată, a arcului aortic; disecţia cronică stabilă (> 14 zile). Tratament interventional prin stentare percutană şi/sau fenestrare percutană
Tratamentul interventional al disecţiilor de aortă se poate realiza prin două metode:
fenestrare percutană cu balon; plasarea de stent graft -uri. Fenestrarea percutană cu balon
are drept scop crea rea unei breşe la nivelul faldului
intimal ce separă lumenul adevărat de cel fals. Modalitatea optimă de realizare a fenestrării este dinspre lumenul cu diametrul mai mic (de obicei lumenul adevărat), spre lumenul mai larg (de obicei lumenul fals). Menţinerea unui flux sanguin optim la nivelul aortei şi a ramurilor sale
poate necesita implantarea de stenturi mari cu diametrul de 10-14 mm, în special în tromboza preexistentă a lumenului fals. Stent graft-urile aortice sunt utilizate în primul rând
ca metodă asociată cu fenestrarea şi
pentru reducerea faldului intimal. Tratament chirurgical este:
- de elecţie în disecţiile de tip A (tip I şi II); - indicat în disecţiile tip B, doar dacă : durerile toracice sunt persistente, recurente; există expansiune aortică; există hematom periaortic; există hematom mediastinal; malperfuzie viscerală.
Tactica: operaţie pe cord deschis prin sternotomie mediană şi circulaţie extracorporeală (CEC). Canulare arterială femurală sau axilară. Hipotermie profundă ± oprire circulatorie. Scopul intervenţiei chirurgicale este prevenirea rupturii, a tamponadei şi tratarea
insuficienţei aortice. Acesta se realizează, în principal, prin: - interpoziţie de proteză la nivelul aortei ascendente dacă poarta de intrare este la nivelul aortei ascendente şi valva aortică nu este afectată; - înlocuire valvă aortică şi aortă ascendentă cu conduct valvulat de Dacron, cu reimplantarea orificiilor coronarelor la nivelul acestuia (opera ţia Bentall) - în cazul afectării valvei aortice, a bolii anuloectaziante, a sindromului Marfan sau Ehler-
Danlos; - înlocuirea crosei: parţială (cei >60 ani) sau totală (cei < 60 ani). Dacă aorta disecată nu a fost îndepărtată în întregime, cilindrii de disecţie pot fi lipiţi cu clei biologic, în vecinătatea marginii libere, unde urmează a se efectua sutura cu proteză vasculară. Rezultate
Mortalitatea operatorie pentru disecţiile acute de aortă tip A este raportată de
majoritatea centrelor mari, la 20%. Decesul se produce prin: leziuni cerebrale, hemoragie, ischemie miocardică/insuficienţă cardiacă sau malperfuzie. Pentru tipul B mortalitatea precoce este de 10% la cei fără complicaţii şi 25 - 50% la cei cu ruptur ă sau altă suferinţă.
Supravieţuirea la 5 ani este de 55 -75%, iar la 10 ani 32 - 65%, pentru disecţiile acute de aortă tip A şi de 48% la 5 ani, respectiv 29% al 10 ani, pentru disecţiile acute de aortă tip B. Pentru disecţiile cronice de aortă tip A, mort alitatea operatorie este de 4-17%, iar pentru disecţiile cronice tip B, mortalitatea operatorie este de 11 -15%. Supravieţuirea pe termen lung este asemănătoare pentru ambele tipuri de disecţii
cronice operate: 59- 75% la 5 ani şi 45% la l a 10 ani.
Bibliografie
1. Kirklin WJ, Barratt- Boyes BG, "Cardiac surgery", third edition, Churchill Livingstone, 2003 2. Baue AE, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS, "Glenn's Thoracic and Cardiovascular Cardiovascular surgery",
6"1 Edition, Vol.II, Appleton&Lange, Stamford, 1996
3. Socoteanu I. "Note de curs. Chirurgie vasculară", LITO UMF "Victor Babeş", Timişoara, 2005
4. 2001 The European Society of Cardiology, Task Force Report, " Diagnosis and management of aortic dissection", European Heart Journal, 2001
5. Haimovici H, Ascer E, Hollier L, Stradness DF, Town JB, "Haimovici's Vascular Surgery. Principles ourth Edition, Blavkwell Science, 1996 and Techiques",ţ ourth 6. Pop D. Popa I. "Sistemul arterial aortic. Patologie şi tratament chirurgical", Voi I, Editura Medicală,
Bucureşti, 1982 7. Carp C. "Tratat de Cardiologie", Editura Medicală Naţională, Bucureşti, 2004
8. Păun R. "Tratat deMedicinălnternă, Bolile Cardiovasculare, Partea a IV-a", Editura Medicală, Bucureşti, 1994
9. Socoteanu I, Păcescu M, Frânculescu M: Afecţiunile aortei, din Socoteanu I: Tratat de patologie chirurgicală cardiovasculară , Ed. Medicală, Bucureşti, 2007
10.Gherasim L. " Medicină internă. Voi. II. Bolile cardiovas culare, metabolice ", Editura Medicală, Bucureşti, 2004
11.Cândea V. "Chirurgie Vasculară. Bolile arterelor", Editura Tehnică, Bucureşti, 2001 12.Braunwald E, Fauci A S, Kasper D L, Hauser S L, Longo D L Jameson J L, "Harrison 's Principles of internai Medicine" 15
,h
Edition, McGraw Hill, 2001
13.Cohen LH, Edmunds LH Jr, "Cardiac Surgery in the Adult", second edition, New York, 2003 14.Socoteanu I.,
în "Fiziologia şi fiziopatologia hemodi-namicii - sistemul cardiovascular" (sub
redacţia: I. Teodorescu Exarcu), Editura Medicală, Bucureşti, 1985
15.Braunwald E, Zipes D P, Libby P, "Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine ", 6th Edition, W B Sunders Company, 2001
