PATOGENESIS
Tiga pleksus saraf yang menginervasi usus, yaitu pleksus submukosa (Meissner), pleksus myenterik (Aurbach), dan pleksus mukosa kecil. Semua pleksus ini terintegrasi dan terlibat dalam semua aspek fungsi usus, termasuk absorbsi, sekresi, motilitas, dan regulasi aliran darah (Wagner et al., al., !"#). Motilitas normal utama di ba$ah kendali neuron intrinsik. %engan tidak adanya sinyal ekstrinsik ekstr insik,, fungsi usus tetap memadai memadai,, karena arsitektur arsitektur refl refleksif eksif kompleks dari enteric nervus system (&'S). system (&'S). ntuk alasan ini, &'S sering disebut sebagai otak kedua. *ontraksi otot polos usus dan relaksasi berada di ba$ah kendali ganglia enterik. *ebanyakan aktivasi saraf enterik menyebabkan relaksasi otot, dimediasi oleh oksida nitrat dan neurotransmitter enterik lainnya. Saraf aferen ekstrinsik ke &'S berisi kolinergik dan serat adrenergik. Serat kolinergik umumnya menyebabkan kontraksi, sedangkan sedangk an serat adrenergik menyebabkan menyebabka n inhibisi (Wagner (Wagneret et al., al., !"#). +ada pasien dengan penyakit irschsprung, pleksus myenterik dan submukosa hilang. %engan tidak adanya refleks &'S, kontrol otot polos usus adalah sangat dipengaruhi oleh saraf aferen ekstrinstik. Aktivitas dari kedua sistem kolinergik dan sistem adrenergik - kali dari usus normal nor mal.. Sis Sistem tem adr adrener energik gik dip diperk erkir irakan akan men mendom domina inasi si si siste stem m kol koline inerg rgik ik yang men mengar garah ah ke peningkatan tonus otot polos. %engan hilangnya impuls intrinsik enteric untuk relaksasi, tonus otott meni oto meningka ngkatt tid tidak ak ada yan yang g mel mela$a a$an. n. /en /enome omena na ini meny menyebab ebabkan kan ket ketida idakse kseimb imbang angan an kontraktilitas otot polos, peristaltik tidak terkoordinasi, dan obstruksi fungsional (Wagner et al., al., !"#). Sel-sel ganglion enterik berasal dari neural crest selama selama perkembangan embrio. %alam perkembangan normal, n ormal, neuroblasts ditemukan di kerongkongan pada minggu kelima kehamilan, dan mereka bermigrasi ke usus kecil pada minggu ketu0uh dan ke usus besar (kolon) pada minggu min ggu kedu keduaa bel belas. as. Sal Salah ah sat satu u eti etiolo ologi gi yan yang g mun mungkin gkin dar darii peny penyakit akit ir irsch schspr sprung ung ada adalah lah penangkapan migrasi neuroblast aboral. Atau, meskipun migrasi sel yang normal dapat ter0adi, neuroblasts dapat dikenakan apoptosis, kegagalan proliferasi, atau diferensiasi yang tidak tepat dalam segmen usus distal terpengaruh. /ibronektin, laminin, neural adhesi sel molekul ('1AM), ('1AM), dan fak faktor tor neu neurot rotropi ropik k had hadir ir dal dalam am str stroma oma usu ususs dip diperl erluka ukan n unt untuk uk peng pengemb embanga angan n gan gangli glion on enterik normal, sedangkan tidak adanya atau disfungsi mereka 0uga mungkin memiliki peran dalam etiologi penyakit pen yakit irschsprung (Wagner et al., al., !"#).
2aru-baru ini, peneliti telah mengidentifikasi beberapa gen yang tidak tepat menghasilkan ekspresi fenotipe penyakit irschsprung. 3&T protoonkogen telah terlibat dalam beberapa penelitian dari pathogenesis irschsprung. +ada tahun !"", 4adi dan rekan menemukan bah$a varian langka 3&T dikaitkan dengan fenotipe lebih parah di antara pasien irschsprung 1ina. 5eon dan rekan pada tahun !" menetapkan bah$a mutasi urutan coding 3&T sporadis pada pasien irschsprung menghasilkan truncations protein yang akan menghalangi translokasi membran sel dan anchoring . +ada tahun !", 6in dan rekannya melakukan analisis microarray dari usus aganglionik dan 0aringan normal. Mereka menemukan 7 gen dengan ekspresi anomali dalam 0aringan aganglionik, dan ekspresi HAND2 myenteric secara signifikan dilemahkan. %alam perbandingan ekspresi gen antara kolon normal dan aganglionik, 1hen dan rekan menetapkan bah$a gen %85" dan %85 yang berlebih dikaitkan dengan fenotipe irschsprung. %alam revie$ !", 2utler T0aden dan rekan melaporkan bah$a mutasi pada gen, 3&T, 9%'/, 9/3:", '3T', &%'32, &T, ;/<"2, +=<b, S=<"!, dan S hadir di sekitar #!> dari pasien penyakit irschsprung. +enelitian-penelitian tersebut menun0ukkan kompleksitas dari pathogenesis irschsprung. Studi yang sedang berlangsung dari faktor genetik dan lingkungan akan terus men0elaskan penyakit bermasalah ini di masa depan (*essman et al., !!7). Meskipun sel-sel ganglion enterik adalah entitas patogen utama pada penyakit irschsprung, beberapa studi menun0ukkan bah$a 0enis sel lainnya 0uga dapat terlibat. *etika ekstrinsik dirangsang, sel-sel otot polos di usus aganglionik tidak aktif. Sel-sel interstitial, yaitu sel pacemaker yang menghubungkan saraf enterik dan otot polos usus, merupakan faktor yang berkontribusi penting. Temuan ini menun0ukkan bah$a patofisiologi irschsprung nantinya tidak terbatas pada sel-sel dalam ganglia enterik sa0a (*essman et al., !!7).
PATOFISIOLOGI
+ada penyakit irschprung, kolon mulai dari paling distal sampai pada bagian usus yang berbeda ukuran penampangnya, tidak mempunyai ganglion parasimpatis intramural. 2agian kolon yang aganglionik ini tidak dapat mengembang sehingga tetap sempit dan defekasi terganggu. Akibat gangguan defekasi ini kolon proksimal yang normal akan melebar oleh tin0a yang tertimbun, membentuk megakolon. irschprung segmen pendek, daerah aganglionik meliputi rectum sampai sigmoid merupakan kelainan terbanyak ("?>), yang disebut hirschprung
klasik. irschprung segmen pan0ang, daerah aganglionik meluas lebih tinggi dari sigmoid 2ila mengenai seluruh kolon disebut kolon aganglionik total (T0aden et al ., !"). Tidak adanya ganglion yang meliputi pleksus auerbach yang terletak pada lapisan otot dan pleksus meineri pada submucosa serabut saraf mengalami hipertrofi dan didapatkan kenaikan kadar asetilkolinesterasi pada segmen yang aganglionik. 9angguan inervasi parasimpatis akan menyebabkan kegagalan peristaltik sehingga mengganggu propulsi isi usus. %aya propulsi yang tidak ada menyebabkan proses evakuasi feses dan udara terganggu. +asase usus yang terganggu menimbulkan ge0ala trias obstruksi yang khas yaitu muntah hi0au, distensi abdomen dan keterlambatan evakuasi mekonium feses. =bstruksi dan dilatasi bagian proksimal menyebabkan refleks inhibisi rektosfingter terganggu, sfingter ani interna tidak relaksasi. /eses lama dalam kolon rectum menyebabkan konstipasi (T0aden et al ., !"). Akibat obstruksi dan dilatasi bagian proksimal, tekanan intralumen usus meningkat, sehingga aliran usus menurun dan kontraksi usus menurun menyebabkan stasis bakteri dalam membran mukosa usus. +roliferasi bakteri dalam 0umlah banyak ter0adi dan timbulah reaksi inflamasi yang menyebabkan peningkatan sekresi cairan dan elektrolit ke rongga usus disertai absorpsi. Terbentuklah feses yang encer dan ini merupakan tanda enterokolitis. Akibat dari tekanan usus yang meningkat dan inflamasi yang akhirnya merusak 0aringan pada lumen usus yang terkena dapat sebabkan ruptur usus atau perforasi usus dan timbul ge0ala peritonitis dan sepsis yang dapat mengancam nya$a (T0aden et al ., !").
+AT=/@S@=5=9@ M&9A*=5=' *='9&'@TA5 Megakolon kongenital Tidak adanya pleksus aurbach dan meissner di segmen rectosigmoid
k → Aktivitas dari kedua sistem kolinergik dan sistem adrenergik 2-3 kali dari usus normal → Sistem adrenergik
!angguan inervasi parasimpatis akan menyebabkan kegagalan peristaltik sehingga mengganggu propulsi isi
proses evakuasi feses dan udara terganggu
ge"ala trias obstruksi yang khas yaitu muntah hi"au# distensi abdomen dan keterlambatan evakuasi mekonium
$bstruksi dan dilatasi bagian proksimal menyebabkan re%eks inhibisi rektos&ngter terganggu s&ngter ani interna tidak relaksasi konstipasi
Tekanan intralumen usus '
aliran usus menurun dan kontraksi usus menurun
stasis bakteri dalam membran mukosa usus %amasi yang menyebabkan peningkatan sekresi cairan dan elektrolit ke rongga usus disertai absorpsi (roliferasi bakteri
tekanan usus yang meningkat dan in%amasi yang akhirnya merusak "aringan pa feses yang encer
)uptur usus atau perforasi usus
%A/TA3 +STA*A
Wagner, 4. +., Steven, 5. 5., Shekherdimian, S.,et al. !"#. Pathogenesis of Hirschprung Disease. Available at httpBBemedicine.medscape.comBarticleB"C?DE-overvie$ %iakses pada tanggal 'ovember !"7. *essman, 4., 1assey, M., Shelley, 3. et al. !!7. +athogenesis and +athophysiology of irschprung %isease. Journal of American Family Physician 8ol CD (?) al "!"D. T0aden, 2 and Trainor, +.A. !". The %evelopmental &tiology and +athogenesis of irschsprung %isease. ransl. !es Journal 8ol "7(") al "-"#.
