parafimosis

REFFRAT UROLOGI

PARAFIMOSIS

Oleh: Rini Tefbana/ 05.06.0001 Savitri Yuanita/ H1A 006 041 Kadek Manu Smerti R/ H1A 006 021

Supervisor: dr. Pandu Ishaq, Sp. U

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2012

BAB I PENDAHULUAN

Preputium penis merupakan lipatan kulit seperti kerudung yang menutupi glans penis.  Normalnya, kulit preputium selalu melekat erat pada glans penis dan tidak dapat ditarik ke  belakang pada saat lahir, namun seiring bertambahnya usia serta diproduksinya hormon dan faktor pertumbuhan, terjadi proses keratinisasi lapisan epitel dan deskuamasi antara glans  penis dan lapis bagian dalam preputium sehingga akhirnya kulit preputium terpisah dari glans  penis Parafimosis adalah prepusium penis yang diretraksi sampai di sulkus koronarius tidak  dapat dikembalikan pada keadaan semula dan timbul jeratan pada penis dibelakang sulkus koronarius. Parafimosis yang di diagnosis secara klinis ini, dapat terjadi pada penis yang  belum disunat (disirkumsisi) atau telah disirkumsisi namun hasil sirkumsisinya kurang baik.

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI PENIS1,2

Penis adalah organ seks utama pada pria yang letaknya di antara kedua pangkal paha. Penis mulai dari arcus pubis menonjol ke depan berbentuk bulat panjang.

Gambar 1. Anatomi penis

Panjang penis orang Indonesia waktu lembek dengan mengukur dari pangkal dan ditarik sampai ujung sekitar 9 sampai 12 cm. Sebagian ada yang lebih pendek dan sebagian lagi ada yang lebih panjang. Pada saat ereksi yang penuh, penis akan memanjang dan membesar sehingga menjadi sekitar 10 cm sampai 14 cm. Pada orang barat (caucasian) atau orang Timur Tengah lebih panjang dan lebih besar yakni sekitar 12,2 cm sampai 15,4 cm (Qadrijati, 2012). Preputium penis merupakan lipatan kulit seperti kerudung yang menutupi glans penis.  Normalnya, kulit preputium selalu melekat erat pada glans penis dan tidak dapat ditarik ke

 belakang pada saat lahir, namun seiring bertambahnya usia serta diproduksinya hormon dan faktor pertumbuhan, terjadi proses keratinisasi lapisan epitel dan deskuamasi antara glans  penis dan lapis bagian dalam preputium sehingga akhirnya kulit preputium terpisah dari glans  penis. Bagian utama daripada penis adalah bagian erektil atau bagian yang bisa mengecil atau melembek dan bisa membesar sampai keras. Bila dilihat dari penampang horizontal,  penis terdiri dari 3 rongga yakni 2 batang korpus kavernosa di kiri dan kanan atas, sedangkan di tengah bawah disebut korpus spongiosa. Kedua korpus kara kavernosa ini diliputi oleh  jaringan ikat yang disebut tunica albuginea, satu lapisan jaringan kolagen yang padat dan di luarnya ada jaringan yang kurang padat yang disebut fascia buck (Qadrijati, 2012).

Gambar 2. Posisi Normal Penis Saat Ereksi

Korpus kavernosa terdiri dari gelembung-gelembung yang disebut sinusoid. Dinding dalam atau endothel sangat berperan untuk bereaksi kimiawi untuk menghasilkan ereksi. Ini

diperdarahi oleh arteriol yang disebut arteria helicina. Seluruh sinusoid diliputi otot polos yang disebut trabekel. Selanjutnya sinusoid berhubungan dengan venula (sistem pembuluh balik) yang mengumpulkan darah menjadi suatu pleksus vena lalu akhirnya mengalirkan darah kembali melalui vena dorsalis profunda dan kembali ke tubuh. Penis dipersyarafi oleh 2 jenis syaraf yakni syaraf otonom (para simpatis dan simpatis) dan syaraf somatik (motoris dan sensoris). Syaraf-syaraf simpatis dan parasimpatis  berasal dari hipotalamus menuju ke penis melalui medulla spinalis (sumsum tulang  belakang). Khusus syaraf otonom parasimpatis ke luar dari medulla spinalis (sumsum tulang  belakang) pada kolumna vertebralis di S2-4. Sebaliknya syaraf simpatis ke luar dari kolumna vertebralis melalui segmen Th 11 sampai L2 dan akhirnya parasimpatis dan simpatis menyatu menjadi nervus kavernosa. Syaraf ini memasuki penis pada pangkalnya dan mempersyarafi otot- otot polos Syaraf somatis terutama yang bersifat sensoris yakni yang membawa impuls (rangsang) dari penis misalnya bila mendapatkan stimulasi yaitu rabaan pada badan penis dan kepala penis (glans), membentuk nervus dorsalis penis yang menyatu dengan syaraf-syaraf  lain yang membentuk nervus pudendus. Syaraf ini juga berlanjut ke kolumna vertebralis (sumsum tulang belakang) melalui kolumna vertebralis S2-4. Stimulasi dari penis atau dari otak secara sendiri atau bersamasama melalui syaraf-syaraf di atas akan menghasilkan ereksi penis. Vaskularisasi untuk penis berasal dari arteri pudenda interna lalu menjadi arteria  penis communis yang bercabang 3 yakni 2 cabang ke masing-masing yakni ke korpus kavernosa kiri dan kanan yang kemudian menjadi arteria kavernosa atau arteria penis  profundus yang ketiga ialah arteria bulbourethralis untuk korpus spongiosum. Arteria memasuki korpus kavernosa lalu bercabang-cabang menjadi arteriol-arteriol helicina yang  bentuknya berkelok-kelok pada saat penis lembek atau tidak ereksi. Pada keadaan ereksi, arteriol-arteriol helicina mengalami relaksasi atau pelebaran pembuluh darah sehingga aliran

darah bertambah besar dan cepat kemudian berkumpul di dalam rongga-rongga lakunar atau sinusoid. Rongga sinusoid membesar sehingga terjadilah ereksi. Sebaliknya darah yang mengalir dari sinusoid ke luar melalui satu pleksus yang terletak di bawah tunica albugenia. Bila sinusoid dan trabekel tadi mengembang karena  berkumpulnya darah di seluruh korpus kavernosa, maka vena-vena di sekitarnya menjadi tertekan. Vena-vena di bawah tunica albuginea ini bergabung membentuk vena dorsalis  profunda lalu ke luar dari Corpora Cavernosa pada rongga penis ke sistem vena yang besar  dan akhirnya kembali ke jantung.

Gambar 3. Posisi Penis Saat Relaksasi

DEFINISI PARAFIMOSIS

Parafimosis merupakan suatu kondisi dimana prepusium penis yang di retraksi sampai di sulkus koronarium tidak dapat dikembalikan pada keadaan semula dan timbul  jeratan pada penis dibelakang sulkus koronarius3. ETIOLOGI PARAFIMOSIS

Parafimosis dapat disebabkan oleh tindakan menarik prepusium ke proksimal yang  biasanya di lakukan pada saat bersenggama atau masturbasi atau sehabis pemasangan kateter  tetapi preputium tidak dikembalikan ketempat semula secepatnya3,4. EPIDEMIOLOGI

Parafimosis yang di diagnosis secara klinis ini, dapat terjadi pada penis yang belum disunat (disirkumsisi) atau telah disirkumsisi namun hasil sirkumsisinya kurang baik. Fimosis dan parafimosis dapat terjadi pada laki-laki semua usia, namun kejadiannya tersering pada masa bayi dan remaja. PATOFISIOLOGI

Parafimosis atau pembengkakan yang sangat nyeri pada prepusium bagian distal dari  phimotic ring , terjadi bila prepusium tetap retraksi untuk waktu lama. Hal ini menyebabkan terjadinya obstruksi vena dan bendungan pada glans penis yang sangat nyeri. Pembengkakan dapat membuat penurunan prepusium yang meliputi glans penis menjadi sulit5. Seiring waktu, gangguan aliran vena dan limfatik ke penis menjadi terbendung dan semakin membengkak. Dengan berjalannya proses pembengkakan, suplai darah menjadi  berkurang dan dapat menyebabkan terjadinya infark/nekrosis penis, gangren, bahkan autoamputasi6.

ANAMNESIS

Paraphimosis secara sederhana tampak sebagai glans penis yang membengkak dan sangat nyeri pada pasien yang tidak menjalani sirkumsisi atau sirkumsisi parsial. Pada bayi

kemungkinan hanya tampak rewel. Adakalanya, paraphimosis ditemukan secara tidak sengaja saat pemeriksaan oleh perawat dari pasien7. Paraphimosis dapat ditemukan pada populasi berikut, sehingga perlu digali melalui anamnesa5,6. a. Anak kecil yang prepusiumnya diturunkan secara paksa atau lupa dikembalikan ke  posisi semula saat buang air atau mandi  b. Remaja atau pria dewasa yang mengalami paraphimosis saat melakukan aktifitas seksual yang penuh semangat c. Pria dengan balanoposthitis kronis d. Pasien

yang terpasang kateter

dan

orang yang merawatnya

lupa untuk 

mengembalikan prepusium ke posisi semula setelah pemasangan kateter atau saat dibersihkan

PEMERIKSAAN FISIK 

Parafimosis disebabkan oleh inflamasi kronis yang terjadi di bawah kulit preputium yang menyebabkan kontraktur dari pembukaan preputium (fimosis) dan pembentukan jeratan kulit ketika preputium diretraksi ke belakang glans. Jeratan ini akan menyebabkan kongesti vena, menyebabkan pada pemeriksaan fisik didapatkan edema dan pembesaran glas yang menyebabkan semakin memburuknya keadaan. Pada proses perjalanan penyakit juga dapat ditemukan oklusi arteri dan nekrosis dari glans3.

Gambar 4. Gambaran Klinis Parafimosis

KOMPLIKASI

Parafimosis harus dianggap sebagai kondisi darurat karena retraksi prepusium yang terlalu sempit di belakang glans penis ke sulkus glandularis dapat mengganggu perfusi  permukaan prepusium distal dari cincin konstriksi dan juga pada glans penis dengan risiko terjadinya nekrosis2. Jika parafimosis tidak segera diterapi, hal ini dapat mengganggu aliran darah ke ujung distal dari penis ( penis tip). Pada kasus yang ekstrim, hal ini mungkin dapat menyebabkan kerusakan atau cedera ujung penis, gangren maupun hilangnya ujung penis  (penis tip)7.

PENATALAKSANAAN

Prepusium diusahakan untuk dikembalikan secara manual dengan teknik memijat glans selama 3-5 menit diharapkan edema berkurang dan secara perlahan-lahan prepusium dikembalikan pada tempatnya. Jika usaha ini tidak berhasil, dilakukan dorsum insisi pada  jeratan sehingga prepusium dapat dikembalikan pada tempatnya. Walaupun demikian, setelah  parafimosis diatasi secara darurat, dimana edema dan proses inflamasi menghilang, pasien dianjurkan untuk menjalani sirkumsisi. Tindakan sirkumsisi dapat dilakukan secara  berencana dengan pemberian anestesi serta antibiotika oleh karena kondisi parafimosis tersebut dapat berulang atau kambuh kembali3,4,8.

Gambar 5. Manual Reduction pada Parafimosis PROGNOSIS

Prognosis dan outcome dari parafimosis akan semakin baik manakala kondisi  penyakit ini semakin dini dan cepat pula didiagnosis dan ditangani7.

BAB III PENUTUP

Parafimosis merupakan kasus gawat darurat yang merupakan kondisi dimana kulit  preputium setelah ditarik ke belakang batang penis sampai di sulkus koronarius tidak dapat dikembalikan ke posisi semula ke depan batang penis. Kulit preputium yang tidak bisa kembali ke depan batang penis akan menjepit penis sehingga menimbulkan bendungan aliran darah yang disebabkan gangguan aliran balik vena superfisial sedangkan aliran arteri tetap  berjalan normal. Hal ini menyebabkan edema glans penis dan dirasakan nyeri. Jika dibiarkan  bagian penis disebelah distal jeratan makin membengkak yang akhirnya bisa mengalami nekrosis glans penis. Prepusium diusahakan untuk dikembalikan secara manual dengan teknik memijat glans selama 3-5 menit diharapkan edema berkurang dan secara perlahan-lahan prepusium dikembalikan pada tempatnya. Walaupun demikian, setelah parafimosis diatasi secara darurat, selanjutnya diperlukan tindakan sirkumsisi secara berencana oleh karena kondisi  parafimosis tersebut dapat berulang atau kambuh kembali.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Qadrijati, I.  Anatomi dan Fisiologi Sistem Reproduksi Manusia. 2011. Simposium Reproductive Health Women During the Life Cycle

2.

Santoso, A,. Fimosis dan Parafimosis. 2005. Tim Penyusun Panduan Penatalaksanaan Pediatric Urologi di Indonesia. Jakarta: Ikatan Ahli Urologi Indonesia

3.

Tanagho, EA and McAninch, JW. Smith’s General Urology. Sixteen edition. 2004. USA: Appleton and Lange.

4.

Purnomo, Basuki B. Kelainan Penis dan Urethra. Dasar-dasar Urologi. Ed.2. Jakarta : CV. Infomedika. 2003. p: 240

5.

Wein. Penetrating Trauma to Penis. 2007. Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Sauders, An Imprint of Elsevier 

6.

Ghory,

Hina

Z.

2010.  Phimosis

and

Paraphimosis.

Available

from

:

www.medscape.com. (Accessed: May, 12th 2012) 7.

Anonimous, Paraphimosis. 2011. Available from www. nlm.nih.gov. Accessed: May, 12th 2012)

8.

Sjamsuhidajat, R , Wim de Jong. Saluran kemih dan Alat Kelamin Lelaki. Buku-Ajar   Ilmu Bedah.Ed.2. Jakarta : EGC, 2004. p 801