BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Seorang perawat triage
harus memiliki pengetahuan dan keterampilan
untuk melakukan peran triase. Perawat dan profesional memiliki kewajiban hukum untuk melaksanakan peran Triage Perawat menggunakan pendekatan sistematis. Perawat UGD, sebagai profesional, bertanggung jawab atas
tindakan
mereka. Akuntabilitas berasal dari
tersedia,
pemanfaatan
protokol
yang
penyelesaian dokumentasi yang benar, dan kepatuhan terhadap standar dan panduan kualitas. Protokol idealnya membantu dalam pemeliharaan standar perawatan yang tinggi secara konsisten di institusi tersebut dan dapat digunakan jika perlu untuk memberikan bukti dari praktek klinis di fasilitas perawatan kesehatan. The diskriminator fisiologis dan Australasia Triage Skala (ATS) adalah contoh pedoman yang tersedia untuk perawat untuk dimanfaatkan. Hal ini tidak diasumsikan bahwa panduan otomatis akan melindungi perawat dari semua kewajiban hukum. Dengan pemikiran ini, pertimbangan juga harus diberikan kepada otonomi peran, dengan pemberian
otonomi kepada Perawat dalam penentuan
katagory triase, dan
kemampuan untuk memanfaatkan keahlian individu untuk penilaian pasien. Protokol harus dipandang sebagai standar minimal perawatan yang diberikan. Posisi pernyataan yang menjelaskan peran dan tanggung jawab Nurse Triage termasuk praktek standar minimum telah dihasilkan oleh badan-badan profesional. Semua perawat harus mengetahui beberapa prinsip hukum dasar, yang meliputi persetujuan, unsur-unsur kelalaian, definisi dan sumber-sumber standar perawatan, dan bagaimana kebijakan dan pedoman dapat mempengaruhi praktek. Ada harapan bahwa perawat melakukan peran perawat Triage akan memiliki pengalaman yang memadai, pelatihan dan supervisi untuk melakukan peran. Lembaga yang mempekerjakan juga memiliki tanggung jawab untuk memastikan bahwa staf cukup siap untuk melakukan peran. B. Definisi Sistem Triage: Proses di mana seorang klinisi menilai tingkat urgensi pasien.
1
Triage: sistem triase adalah struktur dasar di mana semua pasien yang datang dikategorikan ke dalam kelompok tertentu dengan menggunakan standar skala penilaian urgensi atau struktur . Re-triase: status klinis adalah merupakan kondisi yang dinamis. Jika terjadi perubahan status klinis yang akan berdampak pada perubahan kategori triase, atau jika didapatkan informasi tambahan tentang kondisi pasien yang akan mempengaruhi urgensi (lihat di bawah), maka triage ulang harus dilakukan. Ketika seorang pasien kembali diprioritaskan, kode triase awal dan kode triase selanjutnya harus didokumentasikan. Alasan untuk melakukan triage ulang juga harus didokumentasikan. Urgensi: Urgensi ditentukan berdasarkan kondisi klinis pasien dan digunakan untuk menentukan kecepatan intervensi yang diperlukan untuk mencapai hasil yang optimal. Tingkat Urgensi adalah tingkat keparahan atau kompleksitas suatu penyakit atau cedera. Sebagai contoh, pasien mungkin akan diprioritaskan ke peringkat urgensi yang lebih rendah karena mereka dinilai lcukup aman bagi mereka untuk menunggu penilaian emergensi, walaupun mereka mungkin masih memerlukan rawat inap di rumah sakit untuk kondisi mereka atau mempunyai kondisi morbiditas yang signifikan dan resiko kematian. C. Tujuan 1. Tujuan Umum Tujuan dari sistem triase adalah untuk memastikan bahwa tingkat dan kualitas pelayanan yang diberikan kepada masyarakat adalah sesuai dengan kriteria klinis, bukan didasarkan pada kebutuhan organisasi atau administrasi. 2. Tujuan Khusus 1. Mengoptimalkan keselamatan dan efisiensi pelayanan darurat berbasis-rumah sakit dan untuk menjamin kemudahan akses terhadap pelayanan kesehatan di seluruh lapisan masyarakat; 2. Sebagai Sebuah tempat masuk tunggal untuk semua pasien datang
(bersifat
ambulans dan non-bersifat ambulans), sehingga semua pasien memperoleh proses penilaian yang sama. 3. Lingkungan fisik yang sesuai untuk melakukan melakukan pemeriksaan singkat. Juga diperlukan lingkungan yang memberikan kemudahan untuk pasien menyampaikan kondisi klinis, memperoleh rasa aman dan persyaratan 2
administrasi, serta ketersediaan peralatan pertolongan pertama serta tersedianya fasilitas cuci tangan. 4. Sebuah sistem penerimaan
pasien yang terorganisir akan
memungkinkan
kemudah aliran informasi kepada pasien dari unit triase sampai ke seluruh komponen instalasi gawat darurat , dari pemeriksaansampai penanganan pasien 5. Didapatnya data yang tepat waktu untuk kebutuhan pemberian pelayanan , termasuk sistem untuk memberitahukan kedatangan pasien dengan ambulan dan pelayanan gawat darurat lainnya.
BAB II RUANG LINGKUP Ruang lingkup pelayanan instalasi gawat darurat meliputi: 1. Pasien dengan kasus True Emergency Yaitu pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya. 2. Pasien dengan kasus False Emergency Yaitu pasien dengan: Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tidak memerlukan tindakan darurat Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya Keadaan tidak gawat dan tidak darurat 3
Pelaksana panduan skiring pasien ini adalah perawat IGD rumah sakit.
BAB III TATA LAKSANA Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan. Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan ATS (Australian Triage Scale)
KATEGORI
WAKTU TUNGGU MAKSIMUM
INDIKATOR AMBANG KINERJA
ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5
Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit 4
100% 80% 75% 70% 70%
ATS 1 (Immediately life-threatening) Keadaan mengancam kehidupan, harus segera di lakukan tindakan. Gambaran Klinis : 1. Henti jantung 2. Henti napas 3. Distress pernapasan 4. Frekuensi pernapasan < 10x/menit 5. Sesak berat 6. Tekanan darah < 80 mmHg atau syok pada anak dan bayi 7. Tidak ada respon/ respon hanya dengan rangsang nyeri (GCS <9) 8. Kejang yang sedang berlangsung 9. Gangguan jiwa, dengan ancaman kekerasan yang segera 10. Overdosis obat intravena atau hipoventilasi ATS 2 (Imminently life-threatening) Ancaman terhadap kehidupan / organ tubuh akan rusak atau gagal jika tidak di lakukan tindakan dalam 10 menit. Gambaran klinis : 1. Risiko gangguan jalan napas, ngorok berat 2. Sesak napas 3. Sirkulasi terganggu : Kulit dingin , perfusi buruk HR < 50 atau > 150 x/menit Hipotensi Kehilangan banyak darah Nyeri dada 4. Nyeri hebat dengan penyebab lain 5. BSL < 2 mmol/lt 6. GCS < 13, penurunan respon 7. Hemiparese/ dysphasia mendadak 8. Demam dengan tanda-tanda kejang 9. Asam atau basa yang mengenai mata 10. Multipel trauma, trauma lokal berat (fraktur berat, amputasi) 11. Riwayat risiko tinggi (pemakaian sedative tau obat toksik lainnya) 12. Keracunan 5
13. Nyeri hebat pada kehamilan di luar kandungan (extra uterine gravidarum) 14. Kasus psikiatri : Kekerasan/ agresivitas Ancaman terhadap diri sendiri Kecanduan
ATS 3 (Potentially life-threatening or important time-critical treatment or severe pain) Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 30 menit dan berpotensi mengancam kehidupan. Gambaran klinis : 1. Hipertensi berat 2. Kehilangan banyak darah 3. Napas pendek 4. Saturasi oksigen 90-95% 5. BSL > 16 mmol/lt 6. Demam dengan sebab lain misalnya daya tahan tubuh menurun, reaksi steroid 7. Muntah persisten 8. Dehidrasi 9. Cedera kepala 10. Nyeri hebat karena sabab lain sehigga memerlukan obat analgesik 11. Nyeri dada bukan karena penyakit jantung 12. Nyeri perut pada pasien > 65 tahun 13. Cedera ekstremitas sedang (deformitas, laserasi berat) 14. Terganggunya sensasi raba pada ekstremitas (denyut nadi tidak teraba) 15. Trauma dengan riwayat risiko tinggi 16. Anak-anak berisiko 17. Kasus- kasus psikiatri : Stress berat sehingga berisiko melukai diri sendiri Psikotik akut Kecanduan/ potensi untuk menyerang 18. Riwayat kejang
ATS 4 (Potentially life-serious or situational urgency or significant complexity)
6
Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 60 menit dan berpotensi mengancam kehidupan. Gambaran klinis : 1. Perdarahan sedang 2. Apirasi benda asing, tidak ada distress pernapasan 3. Cedera dada tanpa gangguan pernapasan 4. Cedera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran 5. Nyeri sedang 6. Muntah atau diare tanpa dehidrasi 7. Visus normal, adanya inflamasi atau benda asing pada mata 8. Trauma ekstremitas ringan, pergelangan kaki terkilir 9. Nyeri abdomen tidak spesifik 10. Kasus- kasus psikiatri : Masalah kesehatan mental Dalam pengawasan dan tidak ada risiko langsung terhadap diri sendiri atau orang lain ATS 5 (Less urgent) Penilaian dan pengobatan dimulai dalam waktu 120 menit. Gambaran klinis : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nyeri ringan Risiko ringan dan tidak ada gejala klinis Gejala ringan dari sakit yang stabil Gejala ringan dari kondisi risiko rendah Luka lecet yang ringan (tidak memerlukan penjahitan luka) Imunisasi Kasus – kasus psikiatri : Gejala kronik
Krisis sosial, secara klinis pasien sehat.
TABEL RINGKASAN PREDIKTOR FISIOLOGIS DEWASA TRIAGE
LEVEL
LEVEL
LEVEL
LEVEL
5 ( LIMA ) LEVEL
1
2
3
4
7
Airway
obstruksi / obstruksi
bebas
Bebas
Bebas
b
Respiratory distress
Respiratory
Respiratory
Tidak terjadi
T
berat / tidak ada
distress sedang
distress ringan
respiratory distress
re
partial Breathing
respirasi / hipoventilasi Circulation
Disability
d
Gangguan
Gangguan
Gangguan
Tidak terjadi
T
hemodinamik berat /
Hemodinamik
Hemodinamik
ganguan
g
tidak ada circulasi
sedang
ringan
hemodinamik
h
GCS < 9
GCS 9 - 12
GCS > 12
GCS normal
G
Faktor risiko untuk penyakit serius / cedera - usia, riwayat risiko tinggi, mekanisme cedera, faktor risiko jantung, efek dari ob
alkohol,ruam dan perubahan dalam suhu tubuh - harus dipertimbangkan secara jelas dalam riwayat penyakit dan data fisiologis. B risiko
= Meningkatkan risiko cedera serius / penyakit. Adanya satu atau lebih faktor risiko dapt digunakan sebagai pertimbangan untuk m Level triage ke yang lebih tinggi. TRIAGE 5 ( LIMA ) LEVEL IGD RS MUTIARA HATI MOJOKERTO
Keputusan Triage dapat dibagi menjadi primer dan sekunder ksesuai dengan tujuan sistem triase. Memahami jenis keputusan tersebut sangat membantu dalam menjelaskan peran dan tanggung jawab Perawat Triage dalam praktek dilapangan. 1. 'Keputusan triase Primer “' berhubungan dengan pembentukan sebuah keluhan utama dan alokasi tingkat urgensi. Ketika kode triage dipilih ada tiga hasil yang mungkin terjadi: • 'Under-triase' di mana pasien menerima kode triase yang lebih rendah dari tingkat mereka
yang
sebenarnya
(sebagaimana
ditentukan
oleh indikator klinis
dan
fisiologis ).Keputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu tunggu yang berkepanjangan terhadap intervensi medis dan risiko hasil yang buruk. • Kode triage benar (atau diharapkan) sesuai keputusan triase (‘Correct (or expected) triage decision ' di mana pasien menerima kode triage yang sesuai dengan tingkat urgensi pasien
(sebagaimana ditentukan oleh indikator klinis dan fisiologis ).Keputusan ini
8
mengoptimalkan waktu untuk intervensi medis pasien dan mengurangi risiko hasil yang merugikan. • Over triage
di mana pasien menerima kode triase yang lebih tinggi dari tingkat
urgensi sejati mereka. Keputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu tunggu yang singkat untuk memperoleh intervensi medis, akan tetapi, akan berdampak buruk bagi pasien lain yang menunggu di UGD karena mereka harus menunggu lebih lama. Perawat Triage membuat keputusan tingkat urgensi menggunakan informasi klinis dan riwayat penyakit untuk menghindari over triage atau under triage. Keputusan triase Sekunder memperhatikan
percepatan perawatan darurat dan disposisi yang tepat.
Perawat triage
menerapkan kebijakan dan prosedur local untuk mempercepat perawatan untuk semua pasien jika diperlukan. Semua pasien di ruang tunggu harus diperiksa ulang oleh perawat Triage jika waktu triage kedaluwarsa. Penilaian yang kedua ini harus selalu didokumentasikan dalam catatan pasien. Teknik penilaian untuk triase yang aman 1. Penilaian bahaya lingkungan Ini adalah langkah pertama untuk praktek yang aman di triase. Perawat Triage harus memahami protocol keamanan internal. Selain itu, perawat Triage harus memperhatikan standar pencegahan setiap kali ada potensi pajanan terhadap darah atau cairan tubuh lainnya. Perawat Triage harus menyadari risiko yang terkait dengan meninggalkan daerah triase untuk mengambil pasien dari kendaraan atau area penerimaan rumah sakit. Kebijakan lokal akan menentukan prosedure dalam hal ini, tetapi prinsip umum adalah bahwa meja triase seharusnya tidak pernah ditinggalkan dan anggota staf tidak boleh menempatkan dirinya dalam situasi di mana bantuan tambahan tidak dapat dimobilisasi. Sebagai bagian dari menjaga lingkungan yang aman, perawat
Triage harus
memastikan bahwa peralatan untuk memberikan bantuan hidup dasar (-Bag valve and mask dan suplai oksigen) tersedia di triase. Demikian juga, diperlukan peralatan yang sesuai dengan standar kewaspadaan (standard precaution ). Pada awal tiap shift, para perawat Triage harus melakukan pemeriksaan keselamatan dasar dan lingkungan area kerja untuk mengoptimalkan keamanan lingkungan dan pasien. 2. Penampilan umum 9
Ini
merupakan
komponen
penting
dari
penilaian
triase. Pengamatan
dari penampilan dan perilaku pasien ketika mereka tiba memberitahu kita banyak tentang status fisiologis dan psikologispasien. Perhatikan secara khusus sebagai berikut: • Amati mobilitas pasien ketika mereka mendekati area reseption. Apakah normal atau terbatas?Jika terbatasi, dengan cara apa ? • Tanyakan diri Anda pertanyaan 'Apakah pasien ini terlihat sakit? " • Perhatikan bagaimana pasien berperilaku. Survei primer
membantu melakukan
praktek yang aman di UGD. Ketika penilaian
lingkungan dan penampilan umum pasien lengkap ( harus dilakukan beberapa detik), survei primer harus segera dimulai 3. Airway Selalu memeriksa patensi jalan nafas, dan pertimbangkan tindakan untuk pencegahan cedera servikal jika ada indikasi . Jika
jalan nafas tersumbat atau adanya risiko langsung ke saluran napas harus
dialokasikan kategori ATS 1 (ini termasuk pasien yang tidak berrespons dengan GCS <9 dan penyitaan kejang berkepanjangan). Pada orang dewasa, stridor terjadi ketika lebih dari 75 persen dari lumen jalan napas telah tersumbat, pasien ini telah mengalami masalah pada survei primer
dan membutuhkan
manajemen jalan nafas definitif, sehingga pasien harus dialokasikan ke kategori triage tinggi (ATS 1).temen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan 4. Breathing Penilaian pernapasan meliputi penentuan frekuensi pernapasan dan kerja pernapasan. Pasien dengan bukti disfungsi pernapasan selama
penilaian triase harus dialokasikan pada
kategori triage tinggi (lihat Tabel 4.1). Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 4 atau 5) harus memiliki fungsi pernafasan normal. Hal ini penting untuk mendeteksi hypoxaemia. Hal ini dapat dideteksi dengan menggunakan pulse oksimetri. 5. Sirkulasi Penilaian sirkulasi meliputi penentuan denyut jantung, nadi dan karakteristik nadi , indikator kulit, asupan dan haluaran oral . Adalah penting bahwa hipotensi seharusnya 10
terdeteksi selama penilaian triase untuk memfasilitasi penanganan dini dan aggressive. Meskipun tidak mungkin untuk mengukur tekanan darah pada triase, indikator lain status hemodinamik harus dipertimbangkan, meliputi nadi perifer, status kulit, tingkat kesadaran dan perubahan denyut jantung. Pasien dengan bukti gangguan hemodinamik (hipotensi, hipertensi berat, takikardia atau bradikardia) selama penilaian triase harus dialokasikan kategori triage tinggi (lihat Diagram 4.1). Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 4 atau 5) harus memiliki fungsi peredaran darah normal. 6. Disablity Penilaian ini meliputi penentuan AVPU (lihat Gambar 4.1) GCS dan / atau tingkat kemampuan aktivitas, penilaian kehilangan kesadaran, dan penilaian nyeri. perubahan
tingkat kesadaran
adalah indikator penting dari risiko penyakit serius atau cedera. Pasien dengan kelainan tingkat kesadaran harus dialokasikan untuk kategori triage yang lebih tinggi (Diagram 4.1). Figur 4,1 skala AVPU
A: alert ( sadar ) V: beresponse terhadap suara Departemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan ( verbal ) 23 P: beresponse terhadap nyeri ( Pain ) bertujuan hati tidak bertujuan Cedera pada mata dilakukan secara – hati dan berdasarkan mekanisme cedera dan potensial Response flexi terajdinya kegagalan pengelihatan berkepanjangan. Tabel 4.2 menunjukkan pertimbangan untuk Response ektensi mentriase cedera mata menggunakan descriptor ATS U: unresponsive ( tidak berespon ) Tabel 4.2: Ringkasan prediktor pada kedaruratan ophthalmic pada ATS Category 1
kategori 2
Katagori 3
Katagori 4
Katagori 5
Immediate
10 menit
30 menit
60 menit
120 menit
Cedera mata
Kelainan
Pengelihatan
Pengelihatan
tembus
pengelihatan tiba
normal
normal
( segera )
– tiba dengan 11
Cedera kimia
atau tapa cedera
Nyeri mata
Tanpa nyeri
ringan Kehilangan
-trauma tumpul
pengelihatan tiba
Nyeri mata
mata
– tiba dengan
sedang
- luka bakar
atau tanpa cedera
-
Nyeri mata yang
- Benda asing
tumpul
tiba – tiba dan berat
trauma
-
mata luka bakar benda asing
Lingkungan Penilaian suhu. Hipotermia dan hipertermia adalah indikator klinis yang penting dan perlu untuk diidentifikasi di triase. Pertimbangan Lainnya Faktor risiko lain yang harus dipertimbangkan dalam penilaian triase. Pada pasien yang dengan parameter fisiologis normal pada saat triase, adalah sebagai berikut: 1. Usia yang ekstrim (sangat muda atau sangat tua) memerlukan perbedaan fisiologis yang meningkatkan risiko penyakit serius dan cedera, pasien tersebut memiliki penurunan cadangan fisiologis dan perubahan respon , dan dapat hadir dengan tanda-tanda dan gejala non-spesifik. 2. Kondisi berisiko tinggi termasuk penyakit kronis, gangguan kognitif, defisit komunikasi, beberapa co-morbiditas, keracunan atau sakit parah mungkin memerlukan alokasi ke kategori ATS tinggi. 3. Pasien dengan tanda risiko tinggi, seperti riwayat perilaku kekerasan. 4. Pasien
Trauma harus dialokasikan dalam kategori ATS berdasarkan urgensi klinis.
Ada mekanisme spesifik cedera yang berhubungan dengan risiko cedera yang mengancam kehidupan yang perlu dimasukkan dalam keputusan triase. Contohnya termasuk kendaraan yang terguling, kematian penumpang kendaraan yang sama, terpental dari kendaraan, dan jatuh dari ketinggian lebih dari tiga meter.
12
5. Adanya ruam juga perlu diwaspadai oleh perawat Triage terhadap kemungkinan penyakit serius seperti anafilaksis atau penyakit meningokokus, namun jenis presentasi biasanya akan memiliki abnormalitas bersamaan pada survey primer . • Re-triase
Penilaian Nyeri di Triage Nyeri adalah gejala yang paling umum dilaporkan oleh pasien yang datang ke UGD. Penilaian Awal nyeri memungkinkan manajemen yang efektif dan untuk mengurangi penderitaan pasien.Nyeri merupakan respon terhadap potensi kerusakan jaringan atau aktual, dan melibatkan respon
fisiologis,
perilaku
dan
emosional.
Laporan
dari
Pasien
sendiri
dianggap
sebagai standar emas untuk mengukur rasa sakit. Penilaian harus berusaha untuk menentukan mekanisme yang menimbulkan rasa sakit, faktorfaktor lain yang mempengaruhi pengalaman nyeri, dan bagaimana rasa sakit telah mempengaruhi kapasitas fisik, emosi dan perilaku. Seperti pengalaman rasa sakit itu sendiri, penilaian rasa sakit memerlukan pendekatan multifaset, tidak alat satupun yang mampu memberikan pengukuran yang objektif dari rasa sakit. Elemen untuk dimasukkan dalam menilai nyeri meliputi: • Deskriptor dan ekspresi verbal yang digunakan oleh pasien • Informasi yang diperoleh dari pasien yang berkaitan dengan lokasi, intensitas, durasi, dan faktor-faktor mengurangi dan memberatkan • Denyut jantung, laju pernafasan, tekanan darah dan parameter fisiologis lainnya • Ekspresi wajah dan bahasa tubuh yang ditampilkan oleh pasien • Skala keparahan nyeri.Departemen Kesehatan dan Skala keparahan nyeri yang sesuai untuk digunakan di triage meliputi skala penilaian numerik (numeric rating scale )(NRS), yang juga dikenal sebagai skor nyeri verbal (verbal pain score atau VPS), dan skala analog visual (visual analoge scale atau VAS). Untuk anak-anak kecil, skala pengukuran Wong-Baker FACES
digunakan secara lazim. Abbey Pain Scale(' Abbey ') 13
adalah method Australia yang telah dirancang untuk mengukur beratnya nyeri pada orang yang memiliki demensia dan tidak dapat menyampaikan
pengalaman nyeri mereka. Alat ini
memberikan pendekatan yang sistematis untuk mengukur beratnya nyeri di triase. Skor total dihitung dari tanggapan terhadap enam item, masing-masing dengan skor maksimal tiga poin ( tidak nyeri = 0; nyeri berat = 3). Dari total kemungkinan 18 poin, skor 0-2 dinilai 'tidak sakit', 3-7 dinilai 'ringan', 8-13 dinilai 'sedang ', dan> 14 dinilai 'berat'. Tabel 7.1 penentuan katagory triase Deskriptor Sangat berat Agak berat Sedang Minimal
Katagory ATS 2 3 4 5
Metode yang valid untuk penilaian nyeri kuantitatif
Visual analog skala Gunakan 100 mm garis seperti yang ditunjukkan di bawah ini. Minta pasien untuk menandai tingkat rasa sakit pada garis.
Skala pengkuran numerik Pasien diminta untuk menyatakan angka yang setara dengan tingkat rasa sakit, dimana 0 = tidak sakit, dan 10 = paling nyri, seperti ditunjukkan pada Tabel 7.2. (Skala ini juga dikenal sebagai skala analog verbal.) Tabel 7.2: Skala penilaian numerik Deskripsi Nyeri berat Nyeri sedang Nyeri ringan Tanpa nyeri
Nilai kuantitatif 7 -10 4-6 1-3 0 14
7. Pengelolaan nyeri yang efektif Dalam triase, nyeri muskuloskeletal dapat secara efektif dikurangi melalui tindakan sederhana seperti istirahat (rest) , es (ice), kompresi (compression) dan elevasi (elevation atau RICE) . Pemberian obat pada saat di triase bisa menimbulkan masalah. Praktek ini perlu didukung oleh kebijakan dan prosedur dari institusi, dan harus dipertimbangkan oleh masing-masing bagian , dengan mempertimbangkan organisasi secara fisik dari daerah triase dan kemampuan untuk menilai kembali, memantau dan mengevaluasi pasien.
Triage Pada Pediatri
Penampilan umum data klinis yang berkontribusi pada penilaian urgensi dapat diperoleh dari mengamati penampilan umum seorang anak yang datang ke UGD. Hal ini penting dalam kasus di mana pemeriksaan kemungkinan akan membuat anak dan bayi marah, hal ini akan membuat pemeriksaan lebih lanjut sulit.
Airway Evaluasi saluran udara akan berkonsentrasi pada penentukan patensi jalan nafas. Stridor merupakan indikator penyumbatan saluran napas, dan karena itu menunjukkan kondisi yang perlu dtangani segera. Evaluasi obstruksi jalan napas pada bayi dan anak-anak harus dilakukan dengan menilai kerja pernapasan.Manajemen tulang belakang servikal
bentuk komponen
evaluasi jalan nafas jika pasien datang debgan riwayat trauma. Pengkajian dan pengelolaan anak yang kemungkinan cedera servikal menantang dan dapat meningkatkan urgensi dari pasien.
Breathing
15
sangat
Secara luas diakui bahwa bayi dan anak-anak kemampuan mentoleransi gangguan pernapasan sangat buruk, dan peningkatan kerja pernafasan telah terbukti menjadi indikator penyakit serius pada bayi. Kerja pernapasan dan status mental merupakan indikator yang paling berguna dari keparahan asma. Parameter-parameter ini juga dianggap dapat memprediksi keparahan pada bayi dan anak-anak muda dengan ganguan respirasi . Meskipun adanya peningkatan tingkat pernapasan, retraksi, nasal falring dan berbagai tanda-tanda klinis lainnya adalah indikasi penyakit yang signifikan, ketidakhadiran tanda /gejala tersebut tidak selalu menjadi prediktor negatif dari penyakit serius. Perawat triage didorong untuk menggunakan sejumlah parameter untuk membuat penilaian gangguan pernafasan.
Sirkulasi Hipotensi adalah suatu tanda yang sangat terlambat dari gangguan hemodinamik pada bayi dan anak-anak. Penilaian awal harus bergantung pada penampilan umum, nadi dan waktu pengisian ulang kapiler central. • Pucat pada bayi merupakan temuan yang signifikan dan indikator penyakit serius. • Waktu pengisian ulang kapiler merupakan indikator perfusi central dan merupakan ukuran tidak langsung fungsi kardiovaskular.
Estimasi dari tingkat dehidrasi sangat penting - lihat Tabel 8.1.
Tabel 8.1 Penkajian Tingkat dehidrasi pada anak anak Tanda Kondisi Umum Nadi Fontanele anterior mata
Ringan Haus, gelisah, agitasi Normal normal normal
16
Keparahan Sedang Haus, gelisah, mudah
berat Menarik diri, mengantuk atau
tersinggung
koma; pernapasan cepat
Cepat, lemah Cekung Cowong
Cepat, lemah Sangat cekung Sangat cowong
Air mata Membrane mukosa Turgor kulit Urine Penurunan BB
Normal Sedikit kering Normal Normal 4-5 %
Tidak ada Kering Menurun Berkurang, pekat 6.9 %
Tidak ada Kering Menurun Tidak dalam beberapa jam 10%
Disability Abnormaliatas
kesadaran
membutuhkan
penilaian
segera. Suatu
perubahan
dalam aktivitas dapat menjadi indikator penyakit serius pada bayi dan anak-anak. Penurunan kesadaran dapat merupakan tanda gangguan oksigenasi atau sirkulasi Tingkat perkembangan yang berbeda dari anak-anak
mempersulit penilaian tingkat
kesadaran dan penilaian neurologis. Skala AVPU adalah metode yang baik untuk menilai tingkat kesadaran pasien di triase. Jangan pernah meremehkan peran dari orang tua atau wali. Mereka sering akan dapat mengidentifikasi penyimpangan kecil dari normal, yang mungkin Anda tidak dapat mendeteksi secara klinis. Penilaian Nyeri juga harus membentuk komponen penilaian neurologis. Penilaian nyeri pada anak-anak mungkin memerlukan adaptasi alat penilai nyeri, dan akan tergantung pada usia anak. Sebagai contoh, alat-alat penilai perilaku akan sesuai untuk anak-anak pra-verbal, skala wajah sesuai untuk anak-anak verbal fase awal dan skala analog visual untuk anakanak yang lebih tua. 7
Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dapat dikumpulkan dari sejumlah sumber, termasuk anak dan / atau
pengasuh. Mekanisme cedera
anak – anak
berbeda dari orang dewasa dengan riwayat
trauma. Mekanisme cedera merupakan bagian penting dari penilaian, seperti pada orang dewasa, dan dapat digunakan untuk memprediksi pola cedera. Misalnya, fraktur greenstick khas pada
anak muda karena terjatuh. Perlindungan terhadap anak – anak perlu
diperhatikan. Hal ini penting untuk memastikan riw menular, seperti cacar air.yat mengalami penyakit infeksi seperti cacar.
Riwayat penyakit dahulu 17
Co- morbid harus dievaluasi untuk mengetahui kemungkinan dampak pada kondisi akut mereka dan urgensi klinis. Sebagai contoh, bayi prematur atau anak-anak dengan penyakit jantung bawaan atau penyakit paru-paru memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk mengalami disfungsi kardiorespirasi yang signifikan akibat infeksi saluran pernapasan. Riwayat penyakit dahulu Pediatri juga harus mempertimbangkan riwayat perinatal dan imunisasi. Tabel 8.2 menunjukkan diskriminator fisiologis anak untuk ATS menggunakan metode surveyprimer
18
Tabel 8.2 diskriptor Fisiologis pediatri
Airway
Katagori 1
Katagori 2
Katagori 3
Katagori 4
Kat
Segera Obtruksi total
10 menit Bebas
30 menit bebas
60 menit Bebas
120 Beb
distress ringan Ada nafas
Ada nafas
Ad
Respiratory
Respiratory distress tidak Res
Partial
Breathing
obstruksi Partial obstruksi Partial obstruksi
dengan respiratory dengan
dengan
distress berat
respiratory
respiratory distress sedang ada Ada nafas
Tidak pernapasan
/
Circulation/
hipoventilasi Respiratory
dehidrasi
distress
↓kesadaran
seperti :
seperti :
seperti :
Penggunaan
kegiatan
Penggunaan
Penggunaan
Penggunaan
tidak ada
tida
aksesorius
aksesorius
sedang
ringan
Retraksi tidak ada
Re
Retraksi sedang
Retraksi ringan
ada sirkulasi
ada
Kulit pucat
Kulit kemerahan
pengisian
Respiratory
berat distress sedang distress
ulang aksesorius berat
kapiler <2 detik mukosa
mulut
kering
Cyanosis akut
Ganguan
Tidak ada sirkulasi
tidak ada air mata
Bradikardia yang
respirasi dalam
signifikan seperti :
nadi cepat /lemah
HR < 60 pada bayi
takikardia keluaran urin
ada
aksesorius Pen
Retraksi berat
mata cekung ↓ turgor
ringan ada :
Ganguan
ada sirkulasi
ada sirkulasi
ada
Nadi perifer teraba
Nad
Ganguan
hemodinamik
hemodinamik
kemerahan,hangat,da
sedang :
ringan :
Tachycardia
cepat
Nadi perifer tdk brachial teraba
ada :
Ganguan
hemodinamik berat Nadi lemah dan Nadi :
hemodinamik Gan
ringan
perifer kering
kem
n Tac
ker
pada teraba Kulit pucat dan
Kulit pucat dan hangat,
19
Kulit
De < 3 t/g dehidras
Pucat kulit, dingin, dingin,
Tachycardia
lembab, mottled
Tachycardia
ringan
Signifikan
sedang
tachycardia
pengisian ulang
pengisian
ulang kapiler
kapiler > detik. Perdarahan
Disability
i
2-4 3- 6 t/g dehidras
detik.
i
yand >6 t/g dehidras
tidak terkontrol
i
GCS <9
GCS 9-12
GCS >13
GGCS normal tidak ada
GG
Penurunan
Penurunan
penurunan GCS dari
pen
aktifitas
pada aktifitas
tingkat berat : Tidak
pada sebelumnya
tingkat sedang :
Penurunan aktifitas pada
Tid
tingkat ringan :
akt
mata Diam tapi ada kontak
Ber
ada Lethargia
kontak mata Penurunan tonus Kontak otot
seb
jika dirangsang
mata Berinteraksi dengan
ters
orang tua Factor resiko untuk penyakit yang serius atau trauma Ini harus dipertimbangkan dalam riwayat penyakit pasien dan data fisiologis. faktor risiko yang banyak = peningkatan risiko cedera serius. Kehadiran satu atau lebih faktor risiko dapat mengakibatkan alokasi kategori triage yang lebih tinggi. Mekanisme
Co
morbiditas, Usia <3 bulan variabel sejarah, misalnya kejadian
cedera, misalnya
misalnya
dan
sebelumnya presentasi ke ED
•R
• cedera tembus
HX prematur
• demam
• apnoeic / cyanotic episode
• ak
• jatuh> 2 - tinggi
•
MCA •> 60 kph
pernapasan
penyakit •
Lai
perubahan • kejang Kegiatan
oba
untuk • menurun asupan
• ek
akut
20
• MBA / sepeda> •
Penyakit makan
30 km / jam
kardiovaskular
berkelok-kelok!
• pejalan kaki
• Penyakit ginjal
•
• ejeksi / rollover
• karsinoma
akut tidur
•
berkepanjangan • diabetes
pelepasan
•
menit
zat
•
• pe
perubahan • muntah bernoda empedu.
• pe
Parental keprihatinan
suh
kekerasan, immuno- misalnya
mobil dikompromikan
• Anak beresiko
• Penyakit bawaan
• ledakan.
•
.
kompleks. 1
bangku jelly • merah saat ini
penyalahgunaan Korban
yang sama
Kategori
• en
berkelok-kelok!
kematian •
penghuni
• penurunan output
medis
•
penyerangan
HX seksual • pengabaian
-
Kategori Langsung
Katagori 1
Katagori 2
Katagori 3
Katagori 4
Kata
Segera
10 menit Nyeri berat :
30 menit Nyeri sedang :
60 menit Nyeri ringan :
120 Ti
Pasien
/
keluarga Pasien
melaporkan
keluarga Pasien
nyeri melaporkan
berat Kulit
/
dan Kulit
keluarga ring
nyeri melaporkan nyeri sedang
sedang pucat
/
Kulit kemerahan pucat
dan hangat
Pasi
dan mel
Inga
dingin
dingin
Tidak
ada
Perubahan Kul
Perubahan vital sign
Perubahan vital sign
vital sign
hang
Meminta analgesia
Meminta analgesia
Meminta analgesia
Tida
sign Gangguan
Gangguan
men Gangguan neurovascular Tida
neurovascular berat
neurovascular sedang
ringan :
21
neur
Tidk ad nadi
nadi ada
nadi ada
Tidak ada sensasi
ada sensasi
normal /↓sensasi
Dingin
Dingin
Dingin
Tidak bergerak
bergerak
Normal /↓bergerak
↓ pengisian kapiler
↓ pengisian kapiler
pengisian kapiler normal
Triage dan pasien hamil Seorang wanita hamil yang datang ke UGD memberikan sejumlah tantangan unik bagi perawat Triage. • Perawat Triage harus memahami adaptasi fisiologis dan anatomi normal dari kehamilan karena ini akan mempengaruhi penilaian. • Proses triage harus mempertimbangkan keselamatan ibu dan janin dan potensi ancaman untuk keduanya. • Wanita hamil dapat datang dengan penyakit tertentu. Gambaran dari beberapa penyakit dimodifikasi oleh kehamilan dan beberapa penyakit hanya terjadi pada kehamilan.
Kehamilan dan primery survey
Airway
Setiap wanita hamil yang datang ke UGD yang berpotensi mengalami gangguan jalan napas memerlukan perhatian
medis
segera.
Wanita
hamil
sering
sulit
diintubasi
karena ukuran pasien, posisi pasien dan kebutuhan obat induksi yang berbeda akibat perubahan fisiologis kardiovaskular.
Pernafasan Progesteron dianggap bertanggung jawab dalam mempengaruhi kepekaan pusat pernafasan dan meningkatkan rangsangan untuk bernapas.
22
Wanita hamil umumnya mengalami peningkatan vaskularisasi hidung dan jalan nafas dan edema mukosa. Ini menyajikan sebagai peningkatan keluhan tentang hidung tersumbat. Sekitar sepertiga dari wanita dengan asma mengalami perburukan
penyakit
mereka selama kehamilan.
Sirkulasi Kehamilan digambarkan sebagai kondisi hiperdinamik dan perubahan fisiologis terjadi pada awal kehamilan 6-8 minggu. Progesteron menyebabkan vasodilatasi l dan estrogen berkontribusi pada 40-50 persen peningkatan volume darah. Tekanan darah diastolik turun rata-rata 6-17 mmHg, dengan tekanarah terendah selama trimester kedua. Cardiac output (CO) meningkat sebesar 30-50 persen. Pada kehamilan 20 minggu, berat rahim menekan vena cava inferior jika wanita hamil berbaring di punggungnya. Penurunan aliran plasenta cukup untuk menggangu kesejahteraan janin dan turunnya aliran baliki vena mengurangi curah jantung dan tekanan darah ibu. Perubak spsesifik terjadi pada pembuluh darah yang mempengaruhi wanita hamil sehingga terjadi diseksi arteri spontan.Departemen Kesehatan dan PenuaaDaruratArteri limpa, arteri subklavia dan aorta, misalnya, memiliki kecenderungan meningkat terjadi diseksi spontan, bahkan pada wanita yang tidak memiliki riwayat medis sebelumnya. Kekerasan d lebihlam rumah tangga sering trejadi selama kehamilan dan berhubungan dengan peningkatan komplikasi obstetri bagi ibu dan neonates. Hal – hal penting yang perlu diperhatikan : 1. Wanita hamil sering mengalami jantung berdebar selama kehamilan, yang biasanya karena hiperdinamik aliran darah. 2. Volume aliran darah yang tinggi dan dinamis adalah diperkirakan berkontribusi pada peningkatan resiko pendarahan otak (terutama perdarahan sub-arakhnoid (SAH)) pada kehamilan. 3. Tidak biasa bagi wanita hamil untuk mengalami kemerosotan kondisi yang tiba-tiba dan serius
sehingga menunjukkan tanda-tanda hemodinamik kompensasi de-
memerlukan penilaian medis yang mendesak. 23
4. Setiap wanita hamil > 20 minggu kehamilan harus berbaring pada posisi miring lateral kiri (ganjal di bawah pinggul kanan ibu, atau miringkan seluruh tempat tidur jika pemberian ganjalan merupakan kontraindikasi). 5. Embolus paru relatif sering terjadi selama kehamilan karena perubahan dalam sistem koagulasi yang berhubungan dengan kehamilan. 6. Dalam kasus trauma, semua kriteria trauma harus diperhatikan. pertimbangan termasuk trauma pada plasenta, uterus atau janin, terutama pada trimester ketiga ketika janin sedang tumbuh. Tanda-tanda vital ibu mungkin dapat tetap stabil bahkan ketika kehilangan sepertiga dari volume darah . 7. Perlakuan awal yang terbaik untuk janin adalah resusitasi optimum dari ibu. Kondisi umum dapat ditemukan di UGD sesuai dengan usia kehamilan 1. Masalah yang terjadi sebelum 20 minggu Wanita Hamil sering datang
ke UGD dengan keluhan pendarahan vagina. Penyebab
umum termasuk berbagai jenis keguguran (yaitu terancam, tak terelakkan, lengkap, tidak lengkap dan septik). • Pengetahuan tentang volume dan perdarahan warna per vagina (PV) akan membantu perawat Triage menentukan kategori urgensi kasus. • Kehilangan darah merah terang biasanya menunjukkan perdarahan aktif, sedangkan kehilangan darah merah kecoklatan biasanya terjadi sudah lama. • Banyak wanita juga menyampaikan keluhanyang berhubungan dengan abdominal pain yang mungkin bisa disamakan dengan periode nyeri yang berat. • Nyeri Bahu dapat menjadi indikasi perdarahan kehamilan ektopik. • Diagnosis pertama dan utama untuk wanita dengan usia subur, yang datang dengan keluhan perdarahan pervaginam setelah prosedur sterilisasi, adalah suatu kehamilan ektopik -. artemen KesehaNyeri abdomen
merupakan gejala yang paling umum dari pecahnya
kehamilan
ektopik. Kehamilan ektopik yang tidak pecah umumnya hadir dengan pendarahan (pada umumnya berwarna coklat) karena kadar progesteron rendah dan akibat pecahnya desidua. Terlepas dari diagnosis, tanda-tanda vital yang menyimpang dari normal dan rasa sakit yang parah (seperti torsi atau kista pecah) menandakan perlunya penilaian medis yang segera.
24
2. Masalah yang terjadi dari 20 minggu dan seterusnya Wanita hamil pada umur kehamilan 20 minggu kehamilan akan mengalami kondisi obstetri berikut: • Perdarahan antepartum • Preeklamsia (termasuk eklampsia) • Pecah membran dan kelahiran yang pre term .
Hipertensi (> 140/90) adalah tanda penting terutama untuk memperingatkan Perawat
Triage
pada masalah
yang lebihserius.
Adanya
gejala-gejala
terkait
preeklampsia
berat menndakan perlunya penilaian medis yang mendesak. Antara lain: • Sakit kepala • Gangguan Visual • Nyeri epigastrium • nyeri kuadran kanan (kuadran kanan atas) atas Edema Non-dependen. Wanita hamil tersebut beresiko kejang dan abruption plasenta, dan janin memiliki risiko tinggi insufisiensi plasenta. Ada korelasi antara derajat hipertensi dengan komplikasi seperti pendarahan otak. • Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai kehilangan darah dari vagina > 15 mL pada 20 minggu kehamilan. • Penyebab umum meliputi praevia plasenta dan plasenta. • Pada plasenta praevia, kehilangan darah biasanya terlihat pada vagina dan tidak selalu disertai dengan rasa sakit. • Pada Abruptio plasenta, gejala utama adalah sakit perut. Kehilangan darah
mungkin
tersembunyi antara plasenta dan rahim. Perubahan Hemodinamik hanya terlihat dengan pendarahan besar, berdarah lebih kecil mungkin sulit untuk mendeteksi atau lebih mudah dideteksi dengan cardiotocograph abnormal (CTG).Tanda-tanda utama dan gejalanya adalah perubahan hemodinamik yang terkait dengan shock hipovolemik dan sakit perut. Wanita Setelah Melahirkan mungkin datang dengan keluhan berikut ini:
25
• Perdarahan postpartum sekunder ± sepsis nifas • Mastitis • Luka infeksi • Eklampsia • Cardiomyopathy postpartum • Depresi Postnatal. Departemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidika Ancaman Penting untuk keselamatan janin • Perubahan dalam saturasi oksigen pada ibu memiliki relevansi langsung pada kesejahteraan janin. Penurunan kecil oksigenasi ibu sangat berdampak pada oksigenasi janin karena pergeseran kiri dalam kurva disosiasi oxyhaemoglobin terkait dengan hemoglobin janin. Pertimbangkan pengukuran saturasi oksigen di triase pada semua wanita hamil. • Perubahan Mayor pada tekanan darah (baik tinggi atau rendah) tidak ditoleransi oleh janin. • Perdarahan aktif vagina pada kehamilan merupakan risiko bagi janin. • Nyeri perut selama kehamilan mungkin merupakan suatu proses patologis mengancam janin. • Wanita hamil biasanya dapat merasakan gerakan janin 18-20 minggu kehamilan. Sebuah pola pergerakan janin regular merupakan tandameyakinkankesejahteraan janin. Tidak ada atau gerakan janin berkurang memerlukan penilaian awal. Triage pada Kesehatan Jiwa Ada dua langkah yang penting dalam menentukan waktu untuk pengobatan untuk orang dengan gangguan kesehatan mental: memperoleh data penilaian yang akurat dan menerapkan kode ATS sesuai. Kedua langkah harus dilakukan dengan kesadaran akan faktor risiko yang merugikan (membahayakan diri dan menyakiti orang lain). Secara khusus, risiko tinggi berhubungan dengan kegagalan dari kondisi sebelumnya baik pada fase akut atau gangguan mental yang berat.
26
3. Penilaian Pasien mungkin akan dibawa ke UGD oleh polisi, ambulans, pekerja komunitas kesehatan mental atau anggota keluarga, serta datang sendiri. Pendekatan primer-survei yang biasa untuk menilai semua pasien yang masuk harus diselesaikan sebelum memulai penilaian kesehatan mental. Hal ini meliputi menanyakan kepada pasien mengapa mereka berada di UGD hari ini, dan siapa yang membawa mereka. Adalah penting untuk terbuka, mendengarkan isyarat verbal, mengklarifikasi, dan tidak menghakimi. Penilaian ini tidak dimaksudkan untuk membuat diagnosis, tetapi untuk menentukan urgensi dan mengidentifikasi kebutuhan mendesak untuk pengobatan. Penyakit psikotik, penyakit depresi, percobaan bunuh diri, pikiran untuk bunuh diri, kecemasan, krisis situasional akut, ganguan akibat zat, dan gejala fisik tidak disertai adanya penyakit adalah gambaran yang paling umum dari gangguan kesehatan mental di triase. Selalu menjaga keselamatan Anda dan keselamatan orang lain. Jika perilaku pasien meningkat, cari bantuan segera. DepartePerlu diketahui juga bahwa tidak semua perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit mental. Beberapa perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit organik seperti hipoglikemia, delirium, cedera otak atau intoksikasi. Kelainan organik ini merupakan penyebab perilaku yang tidak biasa dan mengganggu, mungkin terlihat seperti penyakit mental padahal sebenarnya bukan. Saling mempengaruhi antara, psikologis dan sosial-budaya faktor biologis yang berhubungan dengan penuaan kadang membuat sulit untuk secara jelas mengidentifikasi masalah-masalah kesehatan mental. 4. ABC dari penilaian kesehatan mental ABC dari penilaian kesehatan mental adalah sebagai berikut.
Appearance (Penampilan) Seperti apakah penampilan pasien? • Apakah mereka acak-acakan, tak terurus atau baik? • Apakah mereka mengenakan pakaian yang sesuai untuk cuaca? • Apakah mereka terlihat kurang gizi atau mengalami dehidrasi? • Apakah mereka menunjukkan tanda luka terlihat? 27
• Apakah mereka nampak mabuk, memerah, dengan pupil melebar atau sesuai? • Apakah mereka tegang, merosot di atas, menampilkan postur aneh atau
wajah
menyeringai? Informasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati seseorang, pikiran dan kemampuan untuk perawatan diri.
Affect Apa yang anda observasi pada status emosional pasien saat ini? • Apakah mereka datar, sedih, menangis, stres atau cemas? • Apakah ekspresi emosi mereka berubah dengan cepat? • Apakah emosi mereka tidak konsisten dengan apa yang mereka bicarakan? • Apakah mereka terlalu bahagia? Informasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati seseorang.
Behaviour (Perilaku) Bagaimana pasien berperilaku? • Apakah mereka gelisah, gelisah, bernapas atau gemetar? • Apakah mereka menampilkan tindakan aneh, aneh atau tak terduga? • Apakah mereka berorientasi? Bagaimana pasien bereaksi? • Apakah mereka marah, bermusuhan, tidak kooperatif, lebih-akrab, curiga, terjaga, ditarik, tidak tepat atau takut? • Apakah mereka menanggapi suara tak terdengar atau suara, atau orang yang tak terlihat atau benda? • Apakah mereka memperhatikan atau menolak untuk berbicara?Depart Kemungkinan pertanyaan: • 'Ini mungkin menyedihkan bagi Anda. Bisakah Anda ceritakan apa yang terjadi? " • "Saya dapat melihat bahwa Anda sangat cemas. Apakah Anda merasa aman? " • "Saya dapat melihat bahwa Anda sedang marah. Dapatkah Anda memberitahu saya mengapa? " • 'Apakah pikiran Anda masuk akal bagi Anda? " • 'Apakah Anda minum obat ? " 28
Percakapan dan suasana hati ( mood ) • Bahasa apa yang sedang diucapkan? • Apakah penterjemah diperlukan? Percakapan Bagaimana pasien berbicara? Apakah percakapan mereka masuk akal? • Apakah cepat, berulang, lambat atau terputus, atau apakah mereka bisu? • Apakah mereka berbicara keras, pelan atau berbisik? • Apakah mereka berbicara dengan jelas atau slurring? • Apakah mereka berbicara dengan marah? • Apakah mereka menggunakan bahasa cabul? • Apakah mereka berhenti di tengah kalimat? • Apakah Anda berpikir pembicaraan pasien sedang terganggu karena mereka mendengar suara-suara? • Apakah mereka tahu hari dan waktu saatini dan bagaimana mereka sampai di UGD? Suasana hati Bagaimana pasien menggambarkan suasana hati mereka? Apakah mereka mengatakan bahwa mereka merasa: • rendah diri, tidak berharga, depresi atau sedih? • Marah atau pemarah? • Cemas, takut atau takut? • Sedih, benar-benar bahagia atau tinggi? • Seperti mereka tidak dapat berhenti menangis sepanjang waktu? Menurut anda Apakah resiko bunuh diri / pembunuhan? Misalnya, apakah pasien memberitahu Anda bahwa mereka berpikir tentang bunuh diri, ingin menyakiti orang lain, khawatir tentang apa yang orang pikirkan tentang mereka, mengkhawatirkan bahwa pikiran mereka tidak masuk akal, takut bahwa mereka kehilangan kendali, merasa sesuatu yang mengerikan akan terjadi kepada mereka, dan / atau merasa
29
tidak mampu mengatasi segala sesuatu yang telah terjadi pada mereka akhir-akhir ini sehubungan dengan stressors baru-baru ini? Kemungkinan pertanyaan: • 'Apakah Anda merasa putus asa tentang segala sesuatu? " • 'Apakah Anda merasa bahwa seseorang atau sesuatu yang membuat Anda berpikir hal-hal ini? " • 'Apakah anda sedang diberitahu untuk menyakiti diri sendiri dan / atau orang lain? " • 'Apakah anda merasa menjalani hidup yang tidak layak ? emen Kesehatan dan Penuaan – Da Kunjungan di UGD untuk pasien yang menyakiti diri atau risiko mencederai diri sangat umum dan meningkat, pada semua kelompok umur.Terlepas dari motivasi atau niat, perilaku tersebut terkait dengan risiko tinggi kematian. Pertimbangkan penggunaan UndangUndang Kesehatan Mental 2000 dan penilaian risiko (seperti penghapusan senjata dan observasi ketat). Kemungkinan pertanyaan: • 'Seberapa sering anda memiliki pikiran? " • 'Apakah Anda memiliki rencana apa yang mungkin Anda lakukan? " • 'Apakah Anda memiliki akses ke tablet / pistol? Pertimbangan lain Pertimbangan lain dalam penilaian kesehatan mental meliputi: Dimentia Demensia adalah masalah umum. Ini bukan diagnosis akan tetapi merupakan sekelompok gejala progresif, yang paling umum adalah: • kehilangan memori dan kebingungan • penurunan intelektual • Perubahan kepribadian. Subtipe meliputi: • demensia vaskular
30
• Penyakit Alzheimer • demensia alkohol. Komplikasi demensia meliputi: • Delirium • sakit fisik • depresi • gejala psikotik. Delirium Delirium bukanlah gangguan tetapi sindrom klinis. Ini adalah penyebab banyak penderitaan dan cacat dan memberikan kontribusi besar terhadap morbiditas dan kematian. Ini adalah suatu kondisi organik reversibel yang ditandai dengan: • fluktuasi keadaan sadar • agitasi psikomotor • Pikiran yang tidak terorganisir. • gangguan persepsi, misalnya, halusinasi. Pemuda Depresi merupakan masalah kesehatan mental yang paling umum untuk orang muda dan merupakan faktor risiko untuk perilaku bunuh diri. Orang dengan depresi mungkin menunjukkan: • Merasa tidak berharga • banyak menangis • Berhenti menikmati hidup mereka • Merasa sengsara sepanjang waktu • Menjadi sangat mudah tersinggung • sangat rahasia • Mengambil risiko yang keluar dari karakter (seperti pesta minuman keras dan / atau penyalahgunaan zat)
31
• Drop out dari sekolah atau keluar dari pekerjaan mereka. Psikostimulan Psikostimulan adalah kelompok obat yang merangsang sistem saraf pusat, menyebabkan perasaan kepercayaan diri palsu, euforia, kewaspadaan dan energi. Psikostimulan umum meliputi metamfetamin (meth, crystal meth, es, dasar), yang amphetamine (kecepatan) derivatif. Psikostimulan dapat menghasilkan gejala yang mirip dengan psikosis paranoid, termasuk delusi penganiayaan, halusinasi visual dan auditori aneh, dan ledakan kekerasan. Gejala tidak terkait dengan waktu menelan obat atau dosis yang digunakan. Penilaian dan pengelolaan yang cepat dan aman dari gangguan perilaku akut dan komplikasi medis adalah prioritas. Menerapkan ATS Panduan yang berbasis bukti yang terdapat pada Tabel 5.1 harus digunakan bersama dengan ATS.
32
Tabel 5.1 Alat Triage pada Kesehatan Mental Kode triage dan target waktu
Deskripsi
Gambaran kondisi
Prinsip penanganan secara umum
penanganan 1, Segera ( Immediate)
Berbahaya kehidupan atau
terhadap Terobservasi (Diri
sendiri
orang
Australasia
lain)
Pengawasan
- Perilaku kekerasan
Lanjutakan pengawasan visual dengan rasio 1:1
Triage - Kepemilikan senjata
Skala 1 menyatakan:
- mencederai diri sendiri di
- gangguan perilaku Berat UGD dengan ancaman bahaya terjadinya kekerasan
Tindakan
- agitasi yang ekstrim atau - Beritahukan staf medis UGD kegelisahan
segera
- Perilaku Aneh / bingung
- Aktifkan
triase kesehatan
mental atau sejenisnya - Menyediakan lingkungan yang
Dilaporkan -
perintah
aman bagi pasien dan orang lain Verbal
untuk
melakukan membahayakan diri sendiri atau orang lain,
33
-
Pastikan
personil
yang
memadai untuk memberikan pengekangan
/
penahanan
bahwa orang tersebut
berdasarkan standar institusi
tidak dapat menolak (perintah halusinasi)
pertimbangkan
- Perilaku kekerasan terakhir yang dilakukan
- Memanggil keamanan + / polisi jika keselamatan staf atau pasien
terganggu. Mungkin
memerlukan beberapa staf.
Supervisi Pengamatan
visual
berkelanjuatn rasio 1:1
- 1:1 observasi
(Lihat definisi di bawah)
- Intoksikasi oleh narkoba dan alkohol eskalasi
bisa
menyebabkan
perilaku
yang
memerlukan manajemen. 2. Emergensi Dalam 10 menit
Kemungkinan
resiko Terobservasi
bahaya untuk diri sendiri
- agitasi
Supervisi yang ekstrim /
atau orang lain
kegelisahan
DAN / ATAU
- Secara fisik / verbal agresif
34
pengawasan visual berkelnajutan (lihat definisi di bawah)
Klien secara fisik diikat di - Bingung / tidak dapat bekerja Tindakan UGD
sama
DAN / ATAU
- Halusinasi / delusi / paranoia
gangguan perilaku berat
- Memerlukan pengekangan /
Australasia
Triage
Skala 1 menyatakan:
- beritahukan staf medis segera
penahanan
dan tidak menunggu untuk pengobatan
diri sendiri atau orang lain
terpasang pengikat
menyerang
parah
(obat oral, waktu di daerah
-
- Memerlukan atau telah
Agitasi
- Gunakan teknik menenangkan tenang)
- ancaman Segera terhadap
-
- Menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien dan orang lain
- resiko Tinggi melarikan diri
Kekerasan atau agresif (jika):
- Alert triase kesehatan mental
Dilaporkan -
atau
Pastikan
memadai
Upaya
mencedrai
diri
/mengancam mencederai diri
personil
untuk
yang
memberikan
pengekangan / penahanan pertimbangkan
- Ancaman merugikan orang - Jika teknik menenngkan tidak lain -
efektif, triase kembali ke kategori Tidak
dapat
dengan aman
menunggu
1 (lihat di atas) - petugas Keamanan harus hadir sampai pasien dibius jika perlu
35
- Intoksikasi oleh narkoba dan alkohol
bisa
eskalasi
menyebabkan
perilaku
mengharuskan
yang
manajemen
segera
3.Urgen Dalam 30 menit
Kemungkinan
berbahaya Terobservasi
bagi diri sendiri atau orang lain
Triage
Skala 1 menyatakan: Sangat
sedih,
merugikan diri sendiri
observasi ketat (lihat definisi di bawah) - Jangan tinggalkan pasien di
- Bingung
- distress berat
-
- Agitasi / Kegelisahan - perilaku Mengganggu
- Gangguan perilaku sedang
Australasia
Supervisi
risiko
-
Ambivalensi
ruang tunggu tanpa pengawasan tentang orang
pengobatan - Tidak mungkin menunggu pengobatan
Tindakan - Aktifkan
36
triase kesehatan
-
Psikotik
akut
atau
mental
gangguan pikiran
- Memastikan lingkungan yang
- Situasional krisis, disengaja menyakiti diri - Gelisah / menarik diri
Dilaporkan
aman bagi pasien dan lain-lain
- Ide bunuh diri - Situasional krisis
pertimbangkan -
Re-triage
jika
ada
bukti
peningkatan gangguan perilaku Kehadiran gejala psikotik
yaitu
- Halusinasi
- Kegelisahan
- Delusions
- mengganggu
- Paranoid
- Agitasi
- gangguan proses pikir
- Agresivitas
- Aneh / perilaku gelisah
- peningkatan distress - Beritahu security bahwa pasien
Kehadiran gangguan mood
di UGD - Intoksikasi oleh narkoba dan
37
- Gejala depresi berat -
menarik
diri
alkohol /
tidak
komunikatif
bisa
eskalasi
menyebabkan
perilaku
yang
mengharuskan manajemen
dan / atau cemas - Peningkatan mood atau mood irritabel
4. Semi Urgen Dalam 60 menit
Distress
sedang terobservasi
Australasia
Triage
Skala 1 menyatakan:
semi urgen - Berdasarkan pengamatan akan
Tidak
ada
agitasi
kegelisahan
- masalah kesehatan mental
segera
-
Supervisi /
observasi
intermiten
(lihat
definisi di bawah)
- Irritabel tanpa menyerang - Koperatif
Tindakan
berisiko - Memberikan riwayat penyakit Diskusikan
terhadap diri sendiri atau koheren.
dengan
kesehatan mental di Triage
orang lain Dilaporkan
38
Perawat
pertimbangkan
has presentasi
-
ada
riwayat
gangguan -
kesehatan mental -
Gejala
kecemasan
- Bersedia untuk menunggu
jika
ada
bukti
peningkatan gangguan perilaku atau yaitu
depresi tanpa keinginan bunuh diri
Re-triage
- Kegelisahan - menggangu - Agitasi - Agresivitas - peningkatan distress - Intoksikasi oleh narkoba dan alkohol eskalasi
bisa
menyebabkan
perilaku
yang
mengharuskan manajemen -
5. Tidak urgen Dalam 120 menit
Tidak ada bahaya bagi diri Observasi sendiri atau orang lain
- Koperatif
39
Supervisi observasi Umum (lihat definisi di
- Tidak ada stres akut -
Tidak
ada
- Komunikatif dan mampu bawah)
gangguan
perilaku Australasia
terlibat dalam
Triage
Skala 1 menyatakan:
rencana pengelolaan - Mampu untuk membahas
- Diketahui pasien dengan gejala kronis
masalah
- krisis Sosial, secara klinis
Diketahui
pasien
dengan
gejala psikotik ada
gangguan
kesehatan
mental non-akut -
Diketahui
pasien
dengan
riwayat gejala somatik kronis yang tidak dapat dijelaskan - Permintaan untuk pengobatan -
40
-
Diskusikan
dampak buruk minor dari
dengan
triase
kesehatan mental Rujuk
menangani
riwayat kronis
-
Tindakan
-
- Dilaporkan -
pasien baik
mengembangkan
kepada
tim
yang
obat - masalah Keuangan, sosial, akomodasi, atau hubungan
41
Definisi : Pengawasan visual terus-menerus = orang yang berada di bawah pengamatan visual langsung di setiap saat pengawasan ketat/ rutin = pengamatan pada interval maksimum setiap 10 menit pengawasan rutin Intermittent = pengamatan pada interval maksimum setiap 30 menit pengawasan Umum = pemeriksaan ruang tunggu pada interval maksimal 1 jam * prinsip Manajemen dapat berbeda sesuai dengan protokol pelayanan kesehatan individu dan fasilitas.
BAB IV 42
DOKUMENTASI 1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh seluruh penyelenggara RS dengan mengunakan format yang sudah disediakan oleh Rekam Medis 2. Seluruh tindakan penyelesaian komplain yang dilakukan di catat dalam catatan keperawatan ( RM …. ). Dokumentasi setiap interaksi antara saat melakukan triage antara perawat dan pasien dan / atau lainnya yang signifikan adalah bagaian lain dari
akuntabilitas dalam praktik.
Australasian College of emergency medicine (ACEM) dalam pedoman secara jelas menyatakan tentang informasi minimum yang diperlukan untuk dicatat pada setiap episode triase. Dokumentasi standar yang diperlukan oleh ACEM adalah: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Tanggal dan waktu penilaian triase Nama Nurse Triage Keluhan utama / masalah saat ini Terbatasnya riwayat yang relevan Temuan penilaian yang relevan kategori alokasi triase awal Re-triase kategori , dengan waktu dan alasan Pengkajian dan daerah perawatan yang dialokasikan Diagnostik, pertolongan pertama atau perawatan yang dimulai di triase.
43
