PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET ) 1. TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik pada klien dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya memberikan intervensi serta implementasi keperawatan dengan benar
2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN
Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ; 1. Menjelaskan prinsip umum pengkajian 2. Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien 3. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik 4. Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik 5. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman 6. Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pengkajian 7. Melakukan pendokumentasian hasik\l pemeriksaan
3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI
1. Tehnik komunikasi terapeutik 2. Dasar teori tahapan pemerikasaan fisik 4. ALAT DAN BAHAN
1. Klien dan status klien 2. Meja dorong atau baki 3. Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan - Tensimeter
- Termometer
- Stetoskop
- Jam tangan
- Lampu kepala
- Lampu senter
- Optalmoskop
- Otoskop
- Tonometri
- Metelin
- Garpu tala
- Spekulum hidung
- Snellen card
- Spatel lidah
- Kaca laring
- Pinset anatomi
- Pinset cirrurgi
- Sarung tangan
- Bengkok
- Timbangan
- Reflek hammer
- Botol 3 buah
- Sketsel
- Kertas tissue
- Alat dan buku catatan perawat
5. LANGKAH – LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT
Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan : 1.
Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi klien.
2.
Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik
3.
Siapkan alat-alat yang dibutuhkan
4.
Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :
A. ANAMNESE Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa
ke Rumah Sakit. Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap meliputi ; a. P = Provoking atau Paliatif Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan ! b. Q = Quality and Quantity Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien c. R = Regio or Radiation Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya? d. S = severity Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan e. Time Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?, Kambuhan, dan lama dirasakan? Riwayat Penyakit Yang Lalu,
Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang, riwayat operasi, dan termasuk riwayat alergi. Riwayat Kesehatan Keluarga,
Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?, Penyebab kematian bila ada anggota keluarga yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga? B. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan makanan?, Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia?, Usaha mengatasi kesulitan yang dialami klien? b. Pola Eliminasi
Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi, Incontinentia,frekuensi, BAB dan BAK klien?, Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ?
Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan : 1.
Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi klien.
2.
Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik
3.
Siapkan alat-alat yang dibutuhkan
4.
Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :
A. ANAMNESE Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa
ke Rumah Sakit. Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap meliputi ; a. P = Provoking atau Paliatif Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan ! b. Q = Quality and Quantity Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien c. R = Regio or Radiation Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya? d. S = severity Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan e. Time Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?, Kambuhan, dan lama dirasakan? Riwayat Penyakit Yang Lalu,
Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang, riwayat operasi, dan termasuk riwayat alergi. Riwayat Kesehatan Keluarga,
Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?, Penyebab kematian bila ada anggota keluarga yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga? B. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan makanan?, Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia?, Usaha mengatasi kesulitan yang dialami klien? b. Pola Eliminasi
Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi, Incontinentia,frekuensi, BAB dan BAK klien?, Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ?
c. Pola istirahat tidur
Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur, gangguan tidur, pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun? d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene
Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci rambut, potong kuku? e. Aktivitas Lain
Olah raga yang dilakukan, hobby dsb?
C. RIWAYAT PSIKOLOGIS a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang membahagiakan klien, stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman. b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara, apakah pola komunikasinya spontan atau lambat, apakah klien menolak untuk diajak komunikasi, Apakah komunikasi klien jelas, apakah klien menggunakan bahasa isyarat. c. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien, apakah klien aktif atau pasif dalam berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup. d. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS. D. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik social yang dialami klien, bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap membantu. b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat, apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a. Mengukur Tekanan Darah
Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut : -
Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah, nadanya agak tinggi, terdengar tak-tek….( tak-tek….( Suara sistol )
-
Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I, tapi disertai bising, terdengar tekss..,atau tekrd…
-
Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras, nada rendah tanpa bising, terdengsr deg..deg…
-
Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah
-
Bunyi Korothkof V : Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol )
b. Menghitung denyut nadi per-menit, meraba nadi radial yang termudah, bilatidak teraba nadi carotid atau apical, pada bayi nadi temporal. c. Menghitung frekuensi pernafasan per menit, dengan menyilangkan tangan klien di dada amati pergerakan dinding dada klien d. Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada axillar, pada bayi dan anak pada rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal
B. KEADAAN UMUM
Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum, misalkan klien terbaring lemah di tempat tidur dengan terpasang infuse D5%, pernafasan dyspnoe. Klien dapat makan sendiri, dan tidak dapat ke kamar mandi.
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU 1. Integument
a. Inspeksi : - Adakah lesi, warna, jaringan parut, vaskularisasi. - Warna Kulit : Coklat : deposit melanin Biru
: Hipoxia jaringan perifer
Merah : peningkatan oxihaemoglobin Pucat : Anoxia jaringan kulit Kuning:, peningkatan bilirubin indirek dalam darah b. Palpasi : - Suhu kulit, tekstur halus/ kasar, torgor / kelenturan keriput /tegang, oedema derajat berapa?
Derajat 0 : Kembali spontan
Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik
Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk
Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik
2. Identifikasi luka pada kulit A. Tipe Primer a. Makula : Perubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas, bentuk melingkar kurang dari 1 Cm, Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cm
b. Papula
: Menonjol, batas jelas, elevasi kulit padat, kurang dari 1 Cm, Plaque
lebih dari 1 Cm c. Nodule
: Tonjolan padat berbatas jelas, lebih dalam dan lebih jelas dari pada
papula ukuran 1-2 Cm, Tumor lebih dari 2 Cm d. Vesikula : Penonjolan pada kulit, bentuk bundar, berisi cairan serosa, diameter kurang dari 1 Cm, Bulla diameter lebih dari 1 Cm
B. \Tipe Sekunder a. Pustula
: Vesical / Bulla yang berisi nanah
b. Ulkus
: Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla yang pecah
c. Crusta
: Cairan tubuh yang mongering ( serum, darah / nanah )
d. Exsoriasi : Pengelupasan epidermis e. Scar f.
: Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan
Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus
C. Kelainan- kelainan pada kulit : a. Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas b. ( tahi lalat ) c. Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain (Cloasma Gravidarum) d. Vitiligo/Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigment e. Tatto : Hiperpigmentasi buatan f.
Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah, dapat merupakan
tumor
jinak atau tahi lalat g. Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi yang berlebihan dari pembuluh darah h. Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk aliran yang khasseperti kalajengking dan bila ditekan hilang i.
Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit, dapat ditemui pada
ibu hamil 2. Pemeriksaan Rambut a. Inspeksi dan Palpasi : penyebaran, bau, rontok ,warna. Distribusi merata atau tidak, adakah alopesia, daerah penyebaran Quality, Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing, polycistik ovari’i, dan akromrgali, penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada penderita hipotiroitisme ( alopesia ). Warna, putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia perniciosa, merah dan mudah rontok pada malnutrisi. 3. Pemeriksaan Kuku a.Inspeksi dan palpasi
Warna ,bentuk, kebersihan Bagian – bagian kuku : -
Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh
-
Lempeng kuku
-
Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku
-
Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium, perionycium
D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
1. Pemeriksaan Kepala a. Inspeksi : Bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan, dan pergerakan. Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala. Palpasi : Nyeri tekan, fontanella cekung / tidak ( pada bayi ). 1. Pemeriksaan Mata Inspeksi : a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata b. Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ), atau Endofthalmus ( mata tenggelam ) c. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem, ptosis, peradangan, luka, atau benjolan d. Bulu mata : rontok atau tidak e. Konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna, kemerahan ,kuning atau pucat. f. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis /mengecil, midriasis/ melebar, pin point / kecil sekali, nomalnya isokor / pupil sama besar. g. Kornea, warna merah biasanya karena peradangan, warna putih atau abu-abu di tepi kornea ( arcus senilis ), warna biru, hijau pengaruh ras. Amati kedudukan kornea, Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata Strabismus konvergent : kornea lebih dekat ke sudut mata medial Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble, karena kelumpuhan otat. h. Pemeriksaan Visus Dengan jarak 5 atau 6 M dengan snellen card periksa visus okuli dekstra (OD) dan Okuli Sinistra (OS) 5/5 atau 6/6 = normal 1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari 1/300 = Mampu melihat dengan lambaian tangan 1/
= Mampu melihat gelap dan terang
0
= Tidak mampu melihat
i. Pemeriksaan lapang pandang Haemi anoxia : klien tidak dapat separoh dari medan penglihatan Haemoxia : Klien tidak dapat melihat seperempat dari lapang penglihatan j. Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau konsistensi bola mata. k. Pemeriksaan Dengan Oftalmoskop Oftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk melihat anatomi interna dari mata. Ada dua cakram pada oftalmoskop: satu untuk mengatur lubang cahaya (dan filter), dan satu lagi untuk merubah lensa untuk mengoreksi kesalahan refraktif baik dari pemeriksa maupun pasien. Lubang-lubang dan filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil, lubang besar, dan filter bebas-merah . Lubang kecil adalah untuk pupil yang tidak berdilatasi; lubang besar untuk pupil yang berdilatasi; dan filter bebas-merah menyingkirkan sinar merah dan dirancang untuk melihat pembuluh darah serta perdarahan. Dengan filter ini, retina tampak abu-abu, diskus berwarna putih, makula kuning, dan darah tampak berwarna hitam 1. Menggunakan oftalmoskop
Oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan di de p a n mata kanan pemeriksa, untuk memeriksa mata kanan pasien. Pasien diminta untuk melihat lurus ke depan dan mata terfiksasi pada sasaran yang jauh. Jika pemeriksa menggunakan kaca mata, maka kaca mata harus dilepas supaya dapat melihat retina dengan lebih baik. Lampu oftalmoskop dinyalakan, lubang dipindahkan ke lubang kecil. Pemeriksa harus memulai dengan diopter lensa diatur pada angka "0" jika ia tidak menggunakan kaca mata. Pemeriksa yang miopia harus memulai dengan lensa "minus", yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna merah; pemeriksa yang hiperopia akan memerlukan lensa "plus", yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna hitam. Jari telunjuk tetap pada cakram untuk memudahkan mengatur fokus. Oftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi pemeriksa, sedangkan ibu jari kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan atas pasien. Oftalmoskop dan kepala pemeriksa harus berfungsi sebagai satu unit. Pemeriksa yang melihat melalui oftalmoskop, harus mendekati pasien setinggi mata sejauh sekitar 15 inci pada sudut 20
°
lateral dari pusat, seperti yang terlihat pada gambar 3.15. Cahaya harus menyinari pupil. Pantulan sinar berwarna merah, refleks merah, dapat terlihat pada pupil. Pemeriksa harus memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa. Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20° yang sama, pemeriksa akan mulai melihat pembuluh darah retina. Pemeriksa harus bergerak lebih dekat ke pasien, membawa lengan yang memegang oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien. Jika sudah terjadi kontak dengan pasien, maka akan terlihat papil saraf optikus atau pembuluh darah. Dengan memutar roda diopter . Unit tenaga optik dari lensa untuk sinar cahaya divergen atau konvergen.
4. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi Amati bagian teliga luar: bentuk, ukuran, warna, lesi, nyeri tekan, adakah peradangan, penumpukan serumen. Dengan otoskop periksa amati, warna, bentuk, transparansi, perdarahan, dan perforasi. Uji kemampuan kepekaan telinga : -
dengan bisikan pada jarak 4,5 – 6 M untuk menguji kemampuan pendengaran telinga kiri dan kanan
-
dengan arloji dengan jarak 30 Cm, bandingkan kemapuan mendengar telinga kanan dan kiri
-
dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi suara yang didengar klien, normalnya klien mendengar seimbang antara kanan dan kiri
-
dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi udara, normalnya klien mampu mendengarkan suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari kondusi tulang
-
dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan hantaran konduksi udara antara pemeriksa dank lien, dengan syarat pendengaran pemeriksa normal.
4.Pemeriksaan Hidung a. Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak) Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa hidung, adakah pembesaran (polip) 5. Pemeriksaan Mulut dan Faring a. Inspeksi dan Palpasi -
Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal (labioscheisis, palatoscheisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa.
-
Amati gigi, gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu, gingivitis, warna lidah, perdarahan dan abses.
-
Amati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula simetris atau tidak
-
Adakah pembesaran tonsil, T0: Sudah dioperasi, T1: Ukuran normal, T2: Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah, T3: Pembesaran sampai garis tengah, T4: Pembesaran melewati garis tengah
-
Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak
-
Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak
6. Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna dan kondisi wajah klien, struktur wajah klien, sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak. 7. Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a. Bentuk leher simetris atau tidak, ektomorf/kurus ditemukan pada orang dengan gizi jelek, atau TBC, sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas, adakah peradangan ,jaringan parut, perubahan warna, dan massa b. Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat klien menelan, normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus c. Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak, dengan cara lakukan pembendungan pada supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal vena jugularis sambil melepaskan bendungan pada supraclavikula, ukurlah jarak vertical permukaan atas kolom darah terhadap bidang horizontal, katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di bawah bidang horisontal. Maka nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 – a Cm,( bila di bawah bidang horizontal ) JVP = 5 – a CmHg ( bila di atas bidang horizontal), normalnya JVP = 5 – 2 CmHg Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan memasukan cateter pada vena ,tekanan normal CVP = 5 – 15 CmHg Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan posisi trakea Pembesarn kelenjar limfe leher (Adenopati limfe) menandakan adanya peradangan pada daerah kepala, orofaring, infeksi TBC, atau syphilis. Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium Perhatikan posisi trakea, bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena proses desak ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum
E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK
a. Inspeksi Ukuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah pembengkakan. Normalnya melingkar dan simetris dengan ukuran kecil, sedang atau besar. Kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema.
Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita hamil lebih gelap. Putting : Adakah cairan yang keluar, ulkus, pembengkakan Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula b. Palpasi Adakah secret dari putting, adakah nyri tekan, dan kekenyalan. Adakah benjolan massa atau tidak
F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak yaitu : 1. Garis midsternalis
: garis yang ditarik dari garis tengah sternum ke bawah
2. Parasternalis
: garis yang ditarik pada tepi sternum ke bawah
3. Garis midclavikula
: garis yang ditarik dari pertegahan clavikula ke bawah
4. Garis mid axillaries
: Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke bawah
5. Garis mid spinalis
: garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke bawah
6. Garis mid scapula
: Garis yang ditarik dari pertengahan scapula ke bawah
a. Inspeksi
Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit. Normal chest
: diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal
Pigeon chest
: diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal
Funnel chest
: diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal
Barrel chest
: diameter anteroposteriol sama denga proximodistal
Kyposis
: tulang belakang bengkok ke depan
Scoliosis
: Tulang belakang bengkok ke sanping
Lordosis
: tulang belakang bengkok ke belakang
Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X per-menit ), retraksi intercosta, retraksi suprasternal, pernafasan cuping hidung. Macam-macam pola pernafasan :
1. Eupnea
: Irama dan kecepatan pernafasan normal
2. Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan 3. Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal 4. Apnea
: Tidak terdapatnya pernafasan
5. Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap mulai dangkal lebih cepat dan dalam, kemudian melambat diselingi pereode apnea 6.
Biot’s
: Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba .
7. Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti Amati ada / tidak cianosis, batuk produktif atau kering.
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil fremitus dan /vocal fremitus; membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan kiri, dengan cara menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada
punggung klien kemudian klien diminta mengucapkan kata “tujuh puluh tujuh”, telapak tangan digeser ke bawah dan bandingkan getarannya, normalnya getaran antara kanan da kiri teraba sama.
gambar 1 : vokal fremitus,
gambar 2: kedua tangan digeser
membandingkan getaran
ke bawah
c. Perkusi
Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan yang satunya, normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor. Hipersonor menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau penimbunan cairan dalam dinding torak (pnemotorak)
d. Auskultasi
1. Suara nafas Vesikuler
: terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah, lembut dan
bersih.
Bronchial
: di atas manubrium sterni, suara tinggi, keras dan bersih
Bronkovesikuler : Intercosta 1 dan 2, dan antara scapula, intensitas sedang dan bersih Trakeal
: di atas trakea pada leher, imtensitas sangat tinggi ,keras dan bersih
2. Suara Ucapan Anjurkan klien mengucapkan “tujuh puluh tujuh” berulang-ulang, dengan stetoskop dengarkan pada area torak, normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama
Kelainan yang dapat ditemuka : Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain Egophoni
: Suara bergema ( sengau )
Pectoriloquy
: Suara terdengar jauh dan tidak jelas
3. Suara tambahan Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi
Rales halus , terdengar merintik halus pada akhir inspirasi Rales kasar , terdengar merintik sepanjang inspirasi Rales tidak hilang dengan batuk, tanda adanya cairan atau pus di alveoli. Pada klien gagal jantung, atau pneumonia, atau fibrosis paru. Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar, terdengar pada fase
inspirasi dan ekspirasi, hilang bila klien batuk. Tanda-tanda pasien Bronkhitis Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat ekspirasi akibat penyempitan bronkus. Nada
tinggi, seperti peluit. Tanda-tanda pasien Astma, atau tumor,atau terdapat benda asing Pleural tricion rub : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura
terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding torak. Tanda-tanda pasien inflamasi pada pleura
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak, normalnya pada ICS V Mid clavikula kiri selebar 1 Cm, sulit ditemukan pada klien yang gemuk. b. Palpasi Adanya pulsasi pada dinding torak, normalnya pulsasi tidak ada : ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri ) ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan ) ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis ) c. Perkusi Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar, batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : ICS II Mid sternalis Batas bawah : ICS V Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra d. Auskultasi Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis, dan pada ICS V Mid Clavicula/Apeks BJ I bicuspidalis: terdengar LUB lebih keras akibat penutupan katub mitral dan tricuspidalis.
Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aortic, dan ICS II linea sternalis kiri BJ II pulmonik, terdengar DUB akibat penutupan katup aorta dan pulmonal. Dengarkan BJ III (kalau ada) terdengar di daerah mitral, pada awal diastolic terdengar LUBDUB-EE, BJ III terdengar normal pada anak-anak, dewasa muda dan orang hamil. Bila ada BJ III pada orang dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti abnormal. BJ III pada klien decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm, yang terjadi akibat getaran karena derasnya pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri, dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar. Dengarkan adanya suara murmur, suara tambahan pada fase sistolik, diastolic akibat dari getaran jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah. Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar 2 : Terdengar lemah 3 : Agak keras 4 : Keras 5 : Sangat keras 6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar
H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
Teknik pemeriksaan abdomen dengan urutan inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi, karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristakltik usus. Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran atau 9 Regio :
a. Inspeksi Bentuk abdomen : Membusung, atau datar Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya Kesimetrisan bentuk abdomen Amati adanya scar, striae (tanda peregangan pada ibu hamil), warna: Cullen's sign (warna kebiruan di umbilikus, karena perdarahan peritonium), Grey Turner's
sign (lebam/memar pada panggul, karena perdarahan retroperitoneal), bayangan
pembuluh darah vena, kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica, kalau tampak pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior, normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah, dan tidak terlihat terlalu menonjol.
gambar 2: grey turner's sign
b. Auskultasi Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat frekuensinya dalam satu menit, normalnya 5 – 35 kali per menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus paralitik.
c. Palpasi Menanyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri.
Palpasi Hepar :
Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk
Perawat berdiri di sebelah kanan klien, dan meletakan tangan di bawah arcus costae 12, pada saat inspirasi lakukan palpasi dan diskripsikan : -
Ada atau tidak nyeri tekan, ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae, perabaan keras atau lunak, permukaan halus atau berbenjol-benjol, tepi hepar tumpul atau tajam.
-
Normalnya hepar tidak teraba.
gambar 3: Palpasi Hepar
Palpasi Lien :
Posis pasien tetap telentang, buatlah garis bayangan Schuffner dari midclavikula kiri ke arcus costae- melalui umbilicus – berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di bagi delapan. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Posisi pasien tetap telentang, Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney yaitu dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian. Tekan pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan ,nyeri lepas dan nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik.
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Perkusi dari bagian lateral ke medial, perubahan suara dari timpani ke dullnes merupakan batas cairan acites yang disebut pemeriksaan Shiffing Dullnes, dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri, adanya cairan acites akan mengalir sesuai dengan gravitasi, dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/ dullness. Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior, tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae, kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan, bentuk dan ukuran.
Normalnya ginjal tidak teraba.
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria a. Inspeksi : Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis Kulit penis dan scrotum adakah lesi, pembengkakan atau benjolan Lubang uretra adakah penyumbatan, lubang uretra pada bagian bawah (Hipospadia) lubang uretra pada batang penis (Epispadia) b. Palpasi Penis : adakah nyeri tekan, benjolan, cairan yang keluar Scrotum dan testis : Adakah benjolan, nyeri tekan, ukuran penis, testis normalnya teraba elastis, licin dan tidak ada benjolan. Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
-
Hidrocele : akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada tunika
vaginalis. -
Scrotal Hernia : Hernia dalam scrotum
-
Spermatocele : Cysta epididimis, terbentuk karena, adanya obstruksi pada tubulus/
saluran sperma. -
Epididmal Mass/Nodularyti : Disebabkan adanya neoplasma benigna atau maligna,
syphilis ,atau tuberculosis. -
Epididmitis : Inflamasi atau infeksi oleh Escherichia coli, Gonorrhoe, atau
Mycobacterium tuberculosis. -
Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma diakibatkan
infarktion pada testis. -
Tumor testiscular : tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya tidak
nyeri. Inspeksi dan palpasi Hernia : Amati daerah inguinal dan femoral, adakah pembengkakan. Sebelum palpasi, Anjurkan klien berdiri dengan sebalah kaki, dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk.Masukan jari telunjuk ke dalam kulit scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. Bila cincin membesar suruh klien mengejan atau batuk, dengan cara ini hernia inguinalis akan teraba.
J. PEMERIKSAAN REKTUM DAN ANUS
a) Pria
Posisikan pasien berbaring miring, atau berdiri membungkuk berdasarkan meja pemeriksaan dan panggul fleksi.
Inspeksi : 1) Area sakrokoksigius. Kemungkinan terdapat kista pilonidal atau sinus. 2) Area perianal. Kemungkinan terdapat hemoroid, kutil, herpes, syangker, kanker.
Palpasi : Palpasi kanul anus dan rektum dengan jari (menggunakan sarung tangan dan beri pelumas). Kemudian raba pada: 1) Dinding rektum. kemungkinan terdapat kanker rektum atau polip. 2) Kelenjar prostat. kemungkinan terdapat hiperplasia benigna, kanker, prostatitis akut. Kemudian cobalah mempalpasi bagian atas prostat untuk menilai ketidakteraturan atau nyeri tekan , kemungkinan terdapat sekat rektal dari metastasis peritoneal; nyeri tekan pada inflamasi.
b) Wanita
Baringkan pasien pada posisi litotomi atau berbaring miring. Kemudian lakukan:
Inspeksi anus. kemungkinan terdapat hemoroid.
Palpasi kanul anus dan rektum. kemungkinan terdapat kanker rektum, serviks uterus normal atau tampon (teraba melalui dinding rectum ).
Gambar Polip Rektum
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS ) 1. Inspeksi
-
Posture, perasaan tidak nyaman, deformitas sendi, gaya berjalan.
-
Selama inspeksi perhatikan persendian dan area diatasnya (kulit, otot, tendon) pada satu sisi, bandingkan dengan sisi yang lain, observasi kesimetrisan, observasi deformitas (Varus: kaki bentuk O, Valgus: kaki berbentuk X), perubahan warna (Erytema kemerahan biasanya ada inflamasi, Ecchymosis
mungkin mengindikasikan kerusakan
otot dibawah otot, ligament, atau struktur tulang), observasi oedema, teksture, turgor.
Val us Varus
2. Palpasi
-
Obsevasi Suhu dengan menggunakan punggung tangan
-
Kelainan bentuk ( Deformities)
-
Crepitus (KREPP-it-us) karena pergerakan fragmen tulang pada fraktur
-
Tenderness dan rasa tidak nyaman (nyeri)
3. Pergerakan Sendi (ROM)
a. ROM Aktif -
Jika terdapat injuri atau nyeri mulailah dari sisi yang normal terlebih dahulu
-
Bandingkan kesimetrisan ROM diantara sendi
-
Observasi nyeri, penurunan ROM, gerakan abnormal
b. ROM Pasif
Pemeriksa harus memegang dengan lembut tapi dengan kuat ekstremitas dan persendian 4. Uji Kekuatan Otot
-
Jika nyeri atau ada injury, mulailah pada sisi normal.
-
Pemeriksaan kekuatan otot dapat dilakukan dengan menggunakan pengujian otot secara manual atau Manual Muscle Testing (MMT).
-
Prosedur pelaksanaan MMT adalah sebagai berikut : 1. Pasien diposisikan sedemikian rupa sehingga otot mudah berkontraksi sesuai dengan kekuatannya. Posisi yang dipilih harus memungkinkan kontraksi otot dan gerakan mudah diobservasi. 2. Bagian tubuh yang dites harus terbebas dari pakaian yang menghambat. 3. Berikan penjelasan dan contoh gerakan yang harus dilakukan. 4. Pasien mengontraksikan ototnya dan stabilisasi diberikan pada segmen proksimal. 5. Selama terjadi kontraksi, gerakan yang terjadi diobservasi, baik palpasi pada tendon. 6. Memberikan tahanan pada otot yang dapat bergerak dengan luas, gerak sendi penuh dengan melawan grafitasi. 7. Melakukan pencatatan hasil MMT.Gunakan taxonomy dibawah ini ketika mencatat dan melaporkan hasil uji kekuatan otot: a) 5 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, melawan gravitasi, dan melawan tahanan maksimal.
Normal
b) 4 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, melawan gravitasi, dan melawan tahanan sedang.
Good
c) 3 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, melawan gravitasi, tanpa tahanan.
Fair
d) 2 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, tanpa melawan gravitasi.
Poor e) 1 : tidak ada gerakan sendi, tetapi kontraksi otot dapat dipalpasi. f) 0 : kontraksi otot tidak terdeteksi dengan palpasi.
Trace
Zero
L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 1. Menguji tingkat kesadaran a. secara kualitatif
1. ComposMentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. 2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. 3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. 4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. 6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
b. Secara Kuantitatif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata (E) (4) : spontan (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata). (2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari) (1) : tidak ada respon 2. Menilai respon Verbal/respon Bicara (V) (5) : orientasi baik (4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu. (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”) (2) : suara tanpa arti (mengerang) (1) : tidak ada respon 3. Menilai respon motorik (M) (6) : mengikuti perintah (5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) (4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri) (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (1) : tidak ada respon
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…M… Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis(GCS: 15-14) / Apatis (GCS: 13-12) / Somnolen(11-10) / Delirium (GCS: 9-7)/ Sporo coma (GCS: 6-4) / Coma (GCS: 3))
2. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Adakah Peningkatan suhu tubuh, nyeri kepala, kaku kuduk, mual – muntah, kejang a. Pemeriksaan Kaku kuduk b. Pemeriksaan Kernig -
Posisikan pasien untuk tidur terlentang
-
Fleksikan sendi panggul tegak lurus (90°)dengan tubuh, tungkai atas dan bawah pada posisi tegak lurus pula.
-
Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135° terhadap paha.
-
Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135°, karena nyeri atau spasme otot hamstring / nyeri sepanjang N.Ischiadicus, sehingga panggul ikut fleksi dan juga bila terjadi fleksi involuter pada lutut kontralateral maka dikatakan Kernig sign positif.
gambar 3 pemeriksaan Tanda Kernig
c. Pemeriksaan Brudzinski 1. Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign) Pasien berbaring dalam sikap terlentang, tangan kanan ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Brudzinski I positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.
gambar 4: pemeriksaan tanda brudzinski I
2. Brudzinski II
Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul.
3. Brudzinski III (Brudzinski’s Check Sign) Pasien tidur terlentang tekan pipi kiri kanan dengan kedua ibu jari pemeriksa tepat di bawah os ozygomaticum.
4. Brudzinski IV (Brudzinski’s Symphisis Sign) Pasien tidur terlentang tekan simpisis pubis dengan kebua ibu jari tangan pemeriksaan.
3. Memeriksa nervus cranialis Nervus I , Olfaktorius (pembau )
Anjurkan klien mengidentifikasi berbagai macam jenis bau-bauan dengan memejamkan mata, gunakan bahan yang tidak merangsang seperti kopi, tembakau, parfum atau rempah-rempah
Nervus II, Opticus (penglihatan)
Melakukan pemeriksaan visus, dapat dilakukan dengan: a. Pemeriksaan penglihatan sentral (visual acuity) Dengan Kartu snellen, Pada pemeriksaan kartu memerlukan jarak enam meter
antara pasien dengan tabel, jika tidak terdapat ruangan yang cukup luas, pemeriksaan ini bisa dilakukan dengan cermin. Ketajaman penglihatan normal bila baris yang bertanda 6 dapat dibaca dengan tepat oleh setiap mata (visus 6/6)
b. Pemeriksaan Penglihatan Perifer Pemeriksaan penglihatan perifer dapat menghasilkan informasi tentang saraf optikus dan lintasan penglihatan mulai dari mata hingga korteks oksipitalis. Dapat dilakukan dengan: Tes Konfrontasi, Jarak antara pemeriksa – pasien : 60 – 100 cm, Objek yang
digerakkan harus berada tepat di tengah-tengah jarak tersebut. Objek yang digunakan (2 jari pemeriksa / ballpoint) di gerakan mulai dari lapang pandang kanan dan kiri (lateral dan medial), atas dan bawah dimana mata lain dalam keadaan tertutup dan mata yang diperiksa harus menatap lurus ke depan dan tidak boleh melirik ke arah objek tersebut. Syarat pemeriksaan lapang pandang pemeriksa harus normal.
c. Refleks Pupil i. Respon cahaya langsung
Pakailah senter kecil, arahkan sinar dari samping (sehingga pasien tidak memfokus pada cahaya dan tidak berakomodasi) ke arah salah satu pupil untuk melihat reaksinya terhadap cahaya. Inspeksi kedua pupil dan ulangi prosedur ini pada sisi lainnya. Pada keadaan normal pupil yang disinari akan mengecil.
ii. Respon cahaya konsensual Jika pada pupil yang satu disinari maka secara serentak pupil lainnya mengecil dengan ukuran yang sama.
d. Pemeriksaan fundus occuli (fundus kopi) Digunakan alat oftalmoskop. Putar lensa ke arah O dioptri maka fokus dapat diarahkan kepada fundus, kekeruhan lensa (katarak) dapat mengganggu pemeriksaan fundus. Bila retina sudah terfokus carilah terlebih dahulu diskus optikus. Caranya adalah dengan mengikuti perjalanan vena retinalis yang besar ke arah diskus. Semua vena-vena ini keluar dari diskus optikus.
e. Tes warna Untuk mengetahui adanya polineuropati pada n. optikus.
Nervus III, Oculomotorius
a. Ptosis Pada keadaan normal bila seseorang melihat ke depan maka batas kelopak mata atas akan memotong iris pada titik yang sama secara bilateral. Ptosis dicurigai bila salah satu kelopak mata memotong iris lebih rendah dari pada mata yang lain, atau bila pasien mendongakkan kepala ke belakang / ke atas (untuk kompensasi) secara kronik atau mengangkat alis mata secara kronik pula.
b. Gerakan bola mata Pasien diminta untuk melihat dan mengikuti gerakan jari atau ballpoint ke arah medial, atas dan bawah, sekaligus ditanyakan adanya penglihatan ganda (diplopia) dan dilihat ada tidaknya nistagmus. Sebelum pemeriksaan gerakan bola mata (pada keadaan diam) sudah dilihat adanya strabismus (juling) dan deviasi conjugate ke satu sisi.
c. Pemeriksaan pupil meliputi :
i.
Bentuk dan ukuran pupil
ii.
Perbandingan pupil kanan dan kiri
iii. Refleks pupil, Meliputi pemeriksaan: 1. Refleks cahaya langsung (bersama N. II) 2. Refleks cahaya tidak langsung (bersama N. II)
3. Refleks pupil akomodatif atau konvergensi
Nervus IV, Throclearis
Pergerakan bola mata ke bawah dalam, gerak mata ke lateral bawah , strabismus konvergen, diplopia
Nervus V, Thrigeminus :
-
Cabang optalmicus : Memeriksa refleks berkedip klien dengan menyentuhkan kapas halus saat klien melihat ke atas
-
Cabang maxilaris : Memeriksa kepekaan sensasi wajah, lidah dan gigi
-
Cabang Mandibularis : Memeriksa pergerakan rahang dan gigi
gambar 4 pemeriksaan nerves trigeminus
Nervus VI, Abdusen
Pergerakan bola mata ke lateral
Nervus VII, Facialis
Pemeriksaan fungsi motorik : mengerutkan dahi (dibagian yang lumpuh lipatannya tidak dalam), mimik, mengangkat alis, menutup mata (menutup mata dengan rapat dan coba
buka
dengan
tangan
pemeriksa),
moncongkan
bibir
atau
menyengir,
memperlihatkan gigi, bersiul (suruh pasien bersiul, dalam keadaan pipi mengembung tekan kiri dan kanan apakah sama kuat. Bila ada kelumpuhan maka angin akan keluar kebagian sisi yang lumpuh)
Nervus VIII, Auditorius/vestibulokokhlearis
Memeriksa ketajaman pendengaran klien, dengan menggunakan gesekan jari, detik arloji, dan audiogram. Audiogram digunakan untuk membedakan tuli saraf dengan tuli konduksi dipakai tes Rinne dan tes Weber.
Nervus IX, Glosopharingeal
Memeriksa gerakan reflek lidah, klien diminta m engucap AH, menguji kemampuan rasa lidah depan, dan gerakan lidah ke atas, bawah, dan samping. Pemeriksaan N. IX dan N X. karena secara klinis sulit dipisahkan maka biasanya dibicarakan bersamasama, anamnesis meliputi kesedak / keselek (kelumpuhan palatom), kesulitan menelan dan disartria. Pasien disuruh membuka mulut dan inspeksi palatum dengan senter
perhatikan apakah terdapat pergeseran uvula, kemudian pasien disuruh menyebut “ah” jika uvula terletak ke satu sisi maka ini menunjukkan adanya kelumpuhan nervus X unilateral perhatikan bahwa uvula tertarik kearah sisi yang sehat.
Sekarang lakukan
tes refleks muntah dengan lembut (nervus IX adalah komponen sensorik dan nervus X adalah komponen motorik). Sentuh bagian belakang faring pada setiap sisi dengan spacula, jangan lupa menanyakan kepada pasien apakah ia merasakan sentuhan spatula tersebut (N. IX) setiap kali dilakukan. Dalam keadaaan normal, terjadi kontraksi palatum molle secara refleks. Jika konraksinya tidak ada dan sensasinya utuh maka ini menunjukkan kelumpuhan nervus X, kemudian pasien disuruh berbicara agar dapat menilai adanya suara serak (lesi nervus laringeus rekuren unilateral), kemudian disuruh batuk , tes juga rasa kecap secara rutin pada posterior lidah (N. IX)
Nervus X, Vagus
Memeriksa sensasi faring, laring, dan gerakan pita suara
Nervus XI, Accessorius
Pemeriksaan saraf asesorius dengan cara meminta pasien mengangkat bahunya dan kemudian rabalah massa otot trapezius dan usahakan untuk menekan bahunya ke bawah, kemudian pasien disuruh memutar kepalanya dengan melawan tahanan (tangan pemeriksa) dan juga raba massa otot sternokleido mastoideus.
Nervus XII, Hypoglosal
Pemeriksaan saraf Hipoglosus dengan cara :Inspeksi lidah dalam keadaan diam didasar mulut, tentukan adanya atrofi dan fasikulasi (kontraksi otot yang halus iregular dan tidak ritmik). Pasien diminta menjulurkan lidahnya yang berdeviasi ke arah sisi yang lemah
jika
terdapat
lesi
upper
atau
lower
motorneuron
unilateral.
Lesi UMN dari N XII biasanya bilateral dan menyebabkan lidah imobil dan kecil. Kombinasi lesi UMN bilateral dari N. IX. X, XII disebut kelumpuhan pseudobulbar.
5. Memeriksa fungsi motorik a. pengamatan
Gaya berjalan dan tingkah laku
Simetri tubuh dan extermitas
Kelumpuhan badan dab anggota gerak
b. Gerakan volunter Yang di periksa adalah pasien atas pemeriksa, misalnya
Mengangkat kedua tangan dan bahu
Fleksi dan extensi artikulus kubiti
Mengepal dan membuka jari tangan
Mengankat kedua tungkai pada sendi panggul
Fleksi dan ekstansi artikulus genu
Plantar fleksi dan dorsal fleksi plantar kaki
Gerakan jari-jari kaki
c. Palpasi
Pengukuran besar otot
Nyeri tekan
Kontraktur
Konsistensi (kekenyalan)
Konsistensi otot yang meningkat : meningitis, kelumpuhan
Konsitensi otot yanag menurun terdapat pada: kelumpuhan akibat lesi, kelumpuhan akibat denerfasi otot
6. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer. klien diminta memejamkan mata a. Menguji sensasi nyeri: dengan menggunakan Spatel lidah yang di patahkan atau
ujung kayu aplikator kapasdigoreskan pada beberapa area kulit, Minta klien untuk bersuara pada saat di rasakan sensasi tumpul atau tajam. b. Menguji sensai panas dan dingin: dengan menggunakan Dua tabung tes, satu berisi air panas dan satu air dingin, Sentuh kulit dengan tabung tersebut minta klien untuk mengidentifikasi sensasi panas atau dingin. c. Sentuhan ringan : dengan menggunakan Bola kapas atau lidi kapas, Beri sentuhan ringan ujung kapas pada titik-titik berbeda sepanjang permukaan kulit minta klien untuk bersuara jika merasakan sensasi d. Vibrasi/getaran : dengan garputala, Tempelkan batang garpu tala
yang sedang
bergetar di bagian distal sendi interfalang darijari dan sendiinterfalang dari ibu jari kaki, siku, dan pergelangantangan. Minta klien untuk bersuara pada saat dan tempat di rasakan vibrasi.
7. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1.
Reflek fisiologis a. Reflek bisep:
Posisi:dilakukan dengan pasien duduk, dengan membiarkan lengan untuk beristirahat di pangkuan pasien, atau membentuk sudut sedikit lebih dari 90 derajat di siku.
Identifikasi
tendon:minta
pasien
memflexikan
di
siku
sementara
pemeriksa mengamati dan meraba fossa antecubital. Tendon akan terlihat dan terasa seperti tali tebal.
Cara : ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon m.biceps brachii, posisi lengan setengah diketuk pada sendi siku.
Respon : fleksi lengan pada sendi siku
gambar 5 reflek bisep
b. Reflek trisep : -
Posisi :dilakukan dengan pasien duduk. dengan Perlahan tarik lengan keluar dari tubuh pasien, sehingga membentuk sudut kanan di bahu. atau Lengan bawah harus menjuntai ke bawah langsung di siku
-
Cara : ketukan pada tendon otot triceps, posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi
-
Respon : ekstensi lengan bawah pada sendi siku
gambar 6 reflek trisep
c. Reflek brachiradialis -
Posisi: dapat dilakukan dengan duduk. Lengan bawah harus beristirahat longgar di pangkuan pasien.
-
Cara : ketukan pada tendon otot brakioradialis (Tendon melintasi (sisi ibu jari pada lengan bawah) jari-jari sekitar 10 cm proksimal pergelangan tangan. posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi.
-
Respons: - flexi pada lengan bawah - supinasi pada siku dan tangan
gambar 7 reflek brachiradialis
d. Reflek patella -
posisi klien: dapat dilakukan dengan duduk atau berbaring terlentang
-
Cara : ketukan pada tendon patella
-
Respon : plantar fleksi kaki karena kontraksi m.quadrisep femoris
gambar 8reflek patela
e. Reflek achiles -
Posisi : pasien duduk, kaki menggantung di tepi meja ujian. Atau dengan berbaring terlentang dengan posisi kaki melintasi diatas kaki di atas yang lain atau mengatur kaki dalam posisi tipe katak.
-
Identifikasi tendon:mintalah pasien untuk plantar flexi.
-
Cara : ketukan hammer pada tendon achilles
-
Respon : plantar fleksi kaki krena kontraksi m.gastroenemius
gambar 9 reflek achiles
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu. a. Reflek babinski: -
Pesien diposisikan berbaring supinasi dengan kedua kaki diluruskan.
-
Tangan kiri pemeriksa memegang pergelangan kaki pasien agar kaki tetap pada tempatnya.
-
Lakukan penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior
-
Respon : posisitf apabila terdapat gerakan dorsofleksi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki lainnya
gambar 10 reflek babinski
b. Reflek chaddok -
Penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral sekitar maleolus lateralis dari posterior ke anterior
-
Amati ada tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.
gambar 11 reflek chaddock
c. Reflek schaeffer -
Menekan tendon achilles.
-
Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.
gambar 12 reflek schaefer
d. Reflek oppenheim -
Pengurutan dengan cepat krista anterior tibia dari proksiml ke distal
-
Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.
gambar 13 reflek oppenheim
e.
Reflek Gordon -
menekan pada musculus gastrocnemius (otot betis)
-
Amati ada tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.
gambar 14 reflek gordon
f.
Reflek bing
g. Reflek gonda -
Menekan (memfleksikan) jari kaki ke-4, lalu melepaskannya dengan cepat.
-
Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.
gambar 15 reflek gonda
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ( PSYSICAL ASSASSMENT )
BIODATA PASIEN 1. Nama
: ................................................... ........................................
2. Umur
: ...........................................................................................
3. Jenis Kelamin
: .................................................. .........................................
4. No. Register
: ...........................................................................................
5. Alamat
: ................................................... .......................................
6. Status
: ..........................................................................................
5. Kekuarga terdekat
: .................................................. ........................................
6. Diaqnosa Medis
: ..........................................................................................
1. ANAMNESE A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit
: .............................................. ..........
Saat Pengkajian
: ................................................... ......
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi( PQRST ) : P = Provoking atau Paliatif : ……………………………………
a.
b. Q = Quality : ………………………......................................... …………………………....................................
c.
R = Regio :
d.
S = Severity : ……………………………………………….
e.
T = Time :
………………………………………………..
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu
:
……………………………………………………………………… D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
................................................................................................................ 2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No
Pemenuhan
:
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Pagi : ……………
Pagi : ……………….
Siang : ………….
Siang : ……………..
Malam : ………..
Malam : …………….
Nasi : …………..
Nasi : ..........................
Makan/Minum 1
2
Jumlah / Waktu
Jenis
Lauk : …………..
Lauk : .........................
Sayur : ………….
Sayur : .......................
Minum : ……… 3
Pantangan
4
Kesulitan Makan
Minum/ Infus : .........
/
Minum 5
Usaha-usaha mengatasi masalah
b. Pola Eliminasi
No
Pemenuhan
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB /BAK 1
Jumlah / Waktu
2
Warna
3
Bau
4
Konsistensi
5
Masalah Eliminasi
6
Cara
Pagi : …….
Pagi : ……………..
Siang : ……
Siang : …………
Malam : …
Malam : ……….
Mengatasi
Masalah
c.
Pola istirahat tidur
No
Pemenuhan Istirahat
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Tidur 1
Jumlah / Waktu
2
Gangguan Tidur
3
Upaya
Mengatasi
Gangguan tidur 4
Hal Yang Mempermudah Tidur
5
Hal Yang Mempermudah bangun
Pagi : ………..
Pagi : …………..
Siang : ………
Siang : ………..
Malam : ………
Malam : ……….
d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene
No
Pemenuhan Personal
Di Rumah
:
Di Rumah Sakit
Hygiene 1
Frekuensi
Mencuci
Rambut 2
Frekuensi Mandi
3
Frekuensi Gosok Gigi
4
Keadaan Kuku
e. Aktivitas Lain
No
Aktivitas Yang
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Dilakukan
f . RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
a.
Latar belakang social, budaya dan spiritual klien Kegiatan kemasyarakatan :……………………………………. Konflik social yang dialami klien :............................................... Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :.......................... Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...........................
b.
Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : ……………………………………… Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : …………………………………………………………………
3. PEMERIKSAAN FISIK d. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
1.
Tensi : …………… e. BB
: ................................
2.
Nadi : …………… f. TB
: ................................
3.
RR
4.
Suhu : ……………… Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )
: ……………G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
e. KEADAAN UMUM
………………………………………………………………………… f. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU 1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit : ……… Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ % Palpasi :
Tekstur (halus/ kasar ),
Turgor / Kelenturan ( baik /
jelek ), Struktur (
keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah......................................... Identifikasi luka / lesi pada kulit 1. Tipe Primer Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - ) 2. Tipe Sekunder Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - ) Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ), Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )
2. Pemeriksaan Rambut
a.
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / - ), warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi, warna ………. , bentuk…………..
e.
kebersihan ………… 4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px. Kulit : .............................................................................................
g. 1.
PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ). Palpasi
: Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
2.
Pemeriksaan Mata
Inspeksi : d. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - ) e. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - ) f. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
g. Bulu mata : rontok atau tidak h. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ………. i. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya j. (miosis / midriasis) isokor ( + / - ) Kornea : warna .............. Nigtasmus ( + / - ) Strabismus ( + / - ) k. Pemeriksaan Visus Dengan Snelen Card : OD ............. OS ......................... Tanpa Snelen Card
: Ketajaman Penglihatan ( Baik /
Kurang ) l. Pemeriksaan lapang pandang Normal / Haemi anoxia / Haemoxia m. Pemeriksaan t ekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba ……. 3 Pemeriksaan Telinga
n. Inspeksi dan palpasi Amati bagian telinga luar: bentuk …………………….. Ukuran …………………. Warna …………………… lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna ................, transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ). Uji kemampuan kepekaan telinga : -
Tes bisik ........................................
-
Dengan arloji ................................. .
- Uji weber
: seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
Uji rinne
: hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara
-
Uji swabach
: memanjang / memendek / sama
4. Pemeriksaan Hidung
a.
Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan
Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - ) 5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir
…………………., lesi ( + / - ),
Bibir pecah
(+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah : ……….Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ). Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………………………… uvula ( simetris / tidak ), Benda asing : ( ada / tidak ) Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4 Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak ) 6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks,
Warna dan kondisi wajah
klien : ………………….., Struktur wajah klien : ………………….Kelumpuhan otototot fasialis ( + / - ) 7.
Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - ) b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - ) c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - ) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak simetris) Keluhan
yang
dirasakan
klien
terkait
dengan
Px.
Kepala,
wajah,
leher
............................................................................................
h.
PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK
1.
Inspeksi
Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ). Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - ) Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - ) 2.
Palpasi
Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - ) c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :
…………………………………………………….
i.
PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU f.
Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris), keadaan kulit ..........................
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ). Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul) Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
g. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................ h. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes ) i.
Auskultasi
1. Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar ) 2. Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - ) 3. Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub ( + / - )
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ............................................................................................... j. 1.
PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm 2.
Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba ) 3.
Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : ………………….. ( N = ICS II ) Batas bawah : …....................... ( N = ICS V) Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra) 4.
Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - ) e. Keluhan lain terkait dengan jantung : ....................................................................................................
k.
PEMERIKSAAN ABDOMEN d. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ) Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ), Bayangan pembuluh darah vena (+ /-) b. Auskultasi Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - ) c. Palpasi
Palpasi Hepar : Ddiskripsikan : Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba). Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya....... Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien ) Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ). Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - )
Undulasi ( + / - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba). Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ..........................................................................................................
l.
PEMERIKSAAN GENETALIA 1.
Genetalia Pria Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - ) Palpasi Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan .............................. . Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - ) 2. Pada Wanita Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
m.
PEMERIKSAAN ANUS
1.
Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - ) Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - ) 2.
Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher …………… Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : ........................................................................................................... n.
PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
1.
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
……………………
kebersihan
luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
2.
Palpasi
Oedem :
Lingkar lengan
: ………………………………….
Lakukan uji kekuatan otat :
o.
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1.
Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1.
Menilai respon membuka mata …………..
2.
Menilai respon Verbal ………….
3.
Menilai respon motorik ………….. Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
2. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual – muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -) 3.
Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )............... Nervus III, Ocumulatorius ..................... Nervus IV, Throclearis ……………… Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ................... - Cabang maxilaris : ............................. - Cabang Mandibularis : .......................... Nervus VI, Abdusen ………………….. Nervus VII, Facialis ............................. Nervus VIII, Auditorius .......................... Nervus IX, Glosopharingeal ................................. Nervus X, Vagus ………………….. Nervus XI, Accessorius ................................. Nervus XII, Hypoglosal ..................................
4. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -) 5. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam ………………. Menguji sensai panas / dingin ……………….kapas halus ……….. minyak wangi …………………….. 6. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1.
Reflek fisiologis f. Reflek bisep ( + / -) g. Reflek trisep ( + / -) h. Reflek brachiradialis ( + / -) d. Reflek patella ( + / -) e. Reflek achiles ( + / -) 2. Reflek Pathologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu. a. Reflek babinski ( + / -) b. Reflek chaddok ( + / -) c. Reflek schaeffer ( + / -) d. Reflek oppenheim ( + / -) j.
Reflek Gordon ( + / -)
f.
Reflek bing ( + / -)
g. Reflek gonda ( + / -) Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : .................................................................................................
V. RIWAYAT PSIKOLOGIS a. Status Nyeri : 1. Menurut Skala Intensitas Numerik
●
●
1
2
● 3
●
●
●
4
5
6
● 7
●
●
8
9
● 10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No
1
Intensitas Nyeri
Diskripsi
Pasien mengatakan tidak
□ Tidak Nyeri
merasa nyeri 2
□ Nyeri ringan
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan. Pasien nampak gelisah
3
□ Nyeri sedang
Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang Pasien nampak gelisah Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan
4
Pasien mangatakan nyeri tidak dapat
□ Nyeri berat
ditahan atau berat. Pasien sangat gelisah Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah 5
□
Nyeri sangat
Pasien
mengatan
nyeri
tidak
tertahankan atau sangat berat berat
Perubahan ADL yang mencolok ( Ketergantungan ), putus asa.
c. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : …………………………………….., Tingkah laku yang menonjol :…………………………………………………………. Suasana yang membahagiakan
klien
:
……………………………………………… Stressing yang
membuat perasaan klien tidak nyaman : …………………………….................................................................. d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ). e. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :………………………………………
Siapa orang yang
dekat dan dipercaya klien : ………………… Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ). f. Pola Pertahanan
Bagaimana
mekanisme
kopping
klien
dalam
mengatasimasalahnya
:
………………………………… g.
Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : .......................................................
L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL 1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) - Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) 2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) - Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : .............................................................................................. -
Upaya
untuk
mengatasi
masalah
pemenuhan
kebutuhan
spiritual
............................................................................................ 3. Tingkat Kecemasan Klien :
Komponen Yang
Cemas
Cemas
Cemas
dikaji
Ringan
Sedang
Berat
No 1
Orintasi terhadap
□ Baik
□ Menurun
□ Salah
Panik
□ Tdk
Orang, ada reaksi
tempat,waktu
2
Lapang persepsi
□ Baik
□ Menurun
□ Menyempit □ Kacau
3
Kemampuan
□ Mampu
□ Mampu
□Tidak
□Tdk
menyelesaikan dengan bantuan
masalah 4
Proses Berfikir
□ Mampu
□ Kurang
mampu
□Tidak
berkonsen
mampu
mampu
trasi dan
mengingat dan
mengingat
mengingat
berkonsentrasi
dan
dengan
berkonsentr
ada tanggapan
□Alur kacau
fikiran
:
