Panduan Penilaian Evaluasi Kinerja Staf Medis Rev

BAB I PENDAHULUAN

A. PENILAIAN EVALUASI EVALUASI KINERJA STAF STAF MEDIS

Bahwa dalam mewujudka mewujudkan n visi RSU Mitra Sehat menjadi menjadi rumah rumah sakit unggulan dalam bidang pelayanan,diperlukan upaya peningkatan kualitas sumber daya daya manusia manusia di lingku lingkunga ngan n RSU RSU Mitra Mitra Sehat. Sehat. Bahwa Bahwa untuk untuk maksud maksud tersebu tersebutt diperlukan evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap kelompok staf medis. Penilaian Penilaian evaluasi kinerja profesional profesional staf medis berkelanjut berkelanjutan an (Ongoing Professional Practice Evaluation) Evaluation) seara berkelanjutan adalah! ". Suat Suatu u pros proses es eval evalu uasi asi mutu pelay elayan anan an dan dan kesel eselam amat atan an pasie asien n yang ang bekesinambungan yang bersifat obyektif obyektif dan berbasis bukti #. Suatu proses berkelanjutan berkelanjutan terstandarisir terstandarisir $ongoing% $ongoing% untuk untuk mengevaluasi mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis Proses terstandar yang direview setiap & bulan dan dievaluasi setiap tahun, pada penugasan ulang setiap dua tahun, terhadap praktek profesional staf medis, rumah sakit menggunaka menggunakan n informasi informasi tentang area kompetensi umum dari praktisi praktisi klinis sesuai, meliputi indikator ! a.

Patient Care

b.

Medical/Clinical Knowledge

c.

Practice – Based Learning an and ! !"rove!ent

d.

nter"ersonal and Co!unication #$ill

e.

Profesionalis!

f.

#%ste!&based "ractice

"

'engan menggunakan kriteria yang meliputi hal hal sebagai berikut! a. 'evi 'eview ew of O"era O"erati tive ve and and ote oterr clin clinic ical al "roc "roced edur ure( e(s) s) "erf "erfor or!ed !ed and and tei teir r outco!es b. Pattern Pattern Of Bloo Blood d and Par! Par!ace aceuti utical cal sage sage c. Leng Lengt t&O &Off #ta #ta% d. Mort Mortal alit it%% rat ratee e. Practi Practitio tioners ners use of consul consultan tanss 'an memperoleh (nformasi melalui hal)hal berikut! a. *raf *rafik ik rev revie iew w berk berkal alaa b. +bservasi langsung . Monitoring Monitoring terhadap terhadap teknik teknik diagnostik diagnostik dan pengobatan pengobatan d. Moni Monito tori ring ng kuali kualita tass klini kliniss e. 'iskusi 'iskusi denga dengan n sejawat sejawat sepro seprofesi fesi dan dan staf staf lainny lainnyaa Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan seara obyektif dan berbasis bukti. Rekomendasi hasil proses evaluasi berupa! a. idak idak adanya adanya perubaha perubahan n dalam tanggu tanggung ng jawab jawab b. Perluasan tanggung jawab . Pembat Pembatasan asan tangg tanggung ung jawab jawab d. Masa konseling konseling dan pengawasan pengawasan

#

'engan menggunakan kriteria yang meliputi hal hal sebagai berikut! a. 'evi 'eview ew of O"era O"erati tive ve and and ote oterr clin clinic ical al "roc "roced edur ure( e(s) s) "erf "erfor or!ed !ed and and tei teir r outco!es b. Pattern Pattern Of Bloo Blood d and Par! Par!ace aceuti utical cal sage sage c. Leng Lengt t&O &Off #ta #ta% d. Mort Mortal alit it%% rat ratee e. Practi Practitio tioners ners use of consul consultan tanss 'an memperoleh (nformasi melalui hal)hal berikut! a. *raf *rafik ik rev revie iew w berk berkal alaa b. +bservasi langsung . Monitoring Monitoring terhadap terhadap teknik teknik diagnostik diagnostik dan pengobatan pengobatan d. Moni Monito tori ring ng kuali kualita tass klini kliniss e. 'iskusi 'iskusi denga dengan n sejawat sejawat sepro seprofesi fesi dan dan staf staf lainny lainnyaa Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan seara obyektif dan berbasis bukti. Rekomendasi hasil proses evaluasi berupa! a. idak idak adanya adanya perubaha perubahan n dalam tanggu tanggung ng jawab jawab b. Perluasan tanggung jawab . Pembat Pembatasan asan tangg tanggung ung jawab jawab d. Masa konseling konseling dan pengawasan pengawasan

#

BAB II RUANG LINGKUP

A. PENILAIAN EVALUASI EVALUASI KINERJA STAF STAF MEDIS 1. Ke Kegia giatan tan Utama Utama

a. -SM menyiap menyiapkan kan format format penilaian penilaian evaluasi evaluasi kinerja staf staf medis b. P( pengambil data mutu menginventaris data yang diperlukan untuk penilaian kinerja dengan melihat format indikator kinerja staf medis yang telah ditetapkan rumah sakit,dan mengumpulkan data harian untuk diinput pada aplikasi S(M/R(S rumah sakit di satuan kerja staf medis bertugas. . Staf Staf medis medis mengisi mengisi logboo logbook k setiap setiap bulan dan direkap direkap setiap & bulan, bulan,dan dan untuk laporan review kinerja staf medis d. -etu -etuaa -SM -SM mela melaku kuka kan n peni penila laia ian n angg anggot otaa -SM -SM nya nya seti setiap ap & bula bulan n dan dan melakukan analisa serta memberikan rekomendasi. e. -omite -omite Medik dan -eperaw -eperawata atan n melaku melakukan kan penilaia penilaian n terhad terhadap ap -a -SM setiap & bulan dan melakukan analisa serta memberikan rekomendasi. f. -etua -SM -SM mengum mengumpulkan pulkan laporan laporan review review setiap & bulan. bulan. g. -omite -omite Medik, melakukan melakukan analisa analisa hasil penilaian penilaian dan mengevaluasi mengevaluasi setiap tahun, serta memberikan rekomendasi. h. -omite -omite Medik menyampaikan menyampaikan rekomendasi rekomendasi kepada kepada 'irektur. i. 'irek 'irektu turr memb memberi erika kan n kepu keputu tusan san atas atas dasa dasarr reko rekome mend ndasi asi -omi -omite te Medi Medik k dalam proses penugasan ulang setiap dua tahun, pada praktek para staf medis j. 'irektur memerintahkan -omite medik untuk melakukan pembinaan konseli konseling ng dan pengaw pengawasan asan bagi bagi staf medis medis dengan dengan rekome rekomenda ndasi si kinerja kinerja buruk.

&

k. -etua -omite Medik memerintahkan -etua Mutu Profesi, memberikan pembinaan konseling dan pengawasan, bagi staf medis dengan rekomendasi kinerja buruk.

2. Peran an !"ng#i $eni%aian e&a%"a#i 'iner(a #ta! mei#

a. Mengidentifikasi keenderungan praktek profesional yang memberi dampak pada kualitas asuhan dan keselamatan pasien. b. Mengembangkan dan meningkatkan profesionalisme staf medis di RSU Mitra Sehat. c. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSU Mitra Sehat.

0

BAB III TATA LAKSANA PENILAIAN

A. MENGAPA PRAKTIK PR)FESI)NAL PERLU DIEVALUASI

UU RS Pa#a% 2* KE+AJIBAN RUMAH SAKIT 

Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai

dengan standar

pelayanan Rumah Sakit1 

Membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai auan dalam melayani pasien1

UU RS Pa#a% ,

Rumah Sakit bertanggung jawab seara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit.

UU RS Pa#a% 1 

2yat $&% Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan ! Standar profesi , Standar pelayanan rumah sakit ,Standar prosedur operasional yang berlaku, /tika profesi , Menghormati hak pasien dan , Mengutamakan keselamatan pasien

UU PK Pa#a% ,,

'okter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi. 'irektur RS harus tahu kemampuan dokter yang bekerja di RS!

à mengeluarkan

linial appointment dan delineation of linial priviledge $SP- dan R--%.

3

(nformasi bisa didapat dari ! •

+bservasi langsung

•

Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan

•

Monitoring kualitas klinis

•

'iskusi4survei dg sejawat4staf lainnya.

-riteria evaluasi praktik professional berkelanjutan 

Review terhadap prosedur)prosedur operatif dan klinis lain serta hasilnya



Pola Penggunaan darah4+bat



Pola Permintaan tes4prosedur4indakan



5ength of stay



'ata Morbiditas dan mortalitas



6umlah kasus yang dikonsulkan4dirujuk ke spesialis lain

-riteria evaluasi praktik professional berkelanjutan 

Review terhadap prosedur)prosedur operatif dan klinis lain serta hasilnya $kepatuhan SP+4 outome misal (5+, Reoperasi, Pneumoni pasa operasi $anestesi%



Pola Penggunaan darah4+bat4alkes ! keseuaian antara permintaan dgn kebutuhan

à jumlah

kantung darah yg tidak digunakan. -epatuhan terhadap

formularium. Penggunaan alkes yg tidka sesuai SP+ 

Pola

Permintaan

tes4prosedur4indakan!

penunjang4prosedur4tindakan sesuai SP+ 

5ength of stay! berbasis dokter dan penyakit

7

-epatuhan

permintaan



'ata Morbiditas dan mortalitas! kriteria morbiditas sesuai (ndikator yg digunakan



6umlah kasus yang dikonsulkan4dirujuk ke spesialis lain

(nformasi bisa didapat dari ! •

6umlah pasien rawat inap4rawat jalan

•

6umlah operasi4prosedur

•

+bservasi langsung! kepatuhan terhadap kebijakan4SP+ ontoh di S-P, output asuhan medis.

•

Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan! sesuai dengan P*4PP-

•

Monitoring kualitas klinis! outome dan komplikasi

'iskusi4survei dengan sejawat4staf lainnya! Menetapkan -erangka -inerja Staf Medis 

/valuasi kinerja staf medis yang omprehensif 8S traditional peer review



Membangun kompetensi dokter melalui data



Membantu

meniptakan

pendekatan

yang

konsisten

dan

adil

untuk

pendekatan

yang

fair

konsisten

untuk

mengevaluasi dokter 

Membantu

meniptakan

dan

mengevaluasi staf medis, menetapkan harapan dan pengukuran kinerja 

Membantu staf medis terus bertanggung jawab atas kinerja mereka

B. REVIE+ STAF MEDIS

". Penilaian aktifitas staf medis senior dan para kepala unit kerja dilakukan oleh otoritas internal atau eksternal yang layak.

9

#. Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan seara objektif dan berbasis bukti.

&. :asil proses review! •

tidak adanya perubahan dalam tanggung jawab para staf medis,

•

perluasan tanggung jawab,

•

pembatasan tanggung jawab,

•

masa konseling dan pengawasan, atau kegiatan yang semestinya.

0. Setiap waktu sepanjang tahun, bila munul fakta atas kinerja yang diragukan atau yang buruk, dilakukan review serta mengambil tindakan yang tepat. 3. :asil review, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas kewenangan didokumentasikan dalam kredensial staf medis atau file lainnya /.

EVALUASI PRAKTIK PR)FESI)NAL 0PR)FESSI)NAL PRA/TI/E EVALUATI)N

". /valuasi Praktik Professional Berkelanjutan $+n going Professional Pratie /valuation4+PP/%. #. /valuasi Praktik Professional erfokus $;oused Professional /valuation4;PP/% D. FPPE DAN )PPE HARUS DITETAPKAN DENGAN JELAS

". 2lat Ukur
Pratie

E. FPPE an )PPE Mem3"t"4'an '5%a35ra#i ari

". 'irektur #. -omite Medis! 

Sub komite etik dan disiplin



Sub komite mutu profesi



Sub komite kredensial

&. -etua -elompok staf medis 0. Staf Medis4staf klinis terkait 3. Staf ( F. MET)D)L)GI EVALUASI

". Melakukan Review *rafik #. Memonitor Pola Praktik -linis &. Simulasi 0. Protoring $prospetive, onurrent, retrospetive% 3. />ternal peer review 7. 'iskusi dengan peers group atau individu yan terlibat dalam pelayanan pasien 9. ?awanara =. Pengisian kuesionair G. SIAPA PENANGGUNG JA+AB EVALUASI 

". 'irektur @ #. -omite medik4sub komite mutu profesi @ &. -etua -SM @ A

0. -epala (nstalasi @ 3. Staf yang ditunjuk @

H. E&a%"a#i Pra'ti' Pr5!e##i5na% Ber'e%an("tan 0)n g5ing Pr5!e##i5na% Pra6ti6e E&a%"ati5n7)PPE.

Maksud dan tujuan +PP/ adalah sebagai sarana mengevaluasi kinerja professional seara berkelanjutan untuk tiga alasan! 

"% sebagai bagian dari upaya untuk memantau kompetensi profesional



#% untuk mengidentifikasi area guna kemungkinan peningkatan kinerja



&% untuk menggunakan data obyektif dalam keputusan mengenai kelanjutan kewenangan klinik

I. E&a%"a#i Pra'ti' Pr5!e##i5na% Ber'e%an("tan

Pengukuran data kinerja staf medis untuk menjadi dasar

rekredensialing dan

peningkatan kinerja staf medis *. Patient care +. Medical/Clinical $nowledge ,. Practice&based learning and i!"rove!ent -. nter"ersonal and co!!unication s$ills . Professionalis! . #%ste!s&based "ractice 2rea -ompetensi $+PP/% 1. A#"4an $a#ien8))praktisi memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan

efektif untuk promosi kesehatan, penegahan penyakit, pengobatan penyakit dan pelayanan sampai akhir hayat.

"

2.

Pengeta4"an mei#7'%ini#)))dalam ilmu)ilmu biomedis, klinis dan

sosial serta penerapan pengetahuan ke dalam asuhan pasien dan pendidikan orang)orang lainnya. .

Pem3e%a(aran an $ening'atan 3er3a#i# $ra'te' ))))menggunakan

bukti dan metode ilmiah untuk investigasi, evaluasi dan meningkatkan praktek asuhan pasien ,.

Ketram$i%an

4"3"ngan

antar

man"#ia 4interpersonal

dan

komunikasi))))yang akan memampukan dan menjaga hubungan profesional dengan pasien, keluarga dan anggota tim kesehatan lain. 9.

Pr5!e#i5na%i#me))))terpanar dalam komitmen untuk seara terus

menerus mengembangkan professionalitas, praktek)praktek etika, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat. -.

Pra'te' 3er3a#i# #i#tem )))melalui pemahaman terhadap konteks dan

sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan.

ypes of data for ;PP/4+PP/ ! a. *rafik Review Berkala! 'ata Pasien
""

". Monitoring erhadap eknik 'iagnostik 'an Pengobatan! 2udit Rekam Medis, -epatuhan erhadap SP+ #. Monitoring -ualitas -linis! 'ata Morbiditas 'an Mortalitas i.

'iskusi 'engan Sejawat Seprofesi 'an Staf 5ainnya ternal Peer Review

J. TIPE DATA UNTUK FPPE7)PPE 

-/P2U:2C /R:2'2P

SP+ àPP- $Panduan Praktik -linis%4P*

$linial Pratie *uideline% 

Pola penggunaan darah4obat



Pola Permintaan test4prosedur4tindakan



5+S! 'ata Morbiditas dan Mortalitas



6umlah kasus dirujuk

K.MET)DE EVALUASI KINERJA INDIVIDU

". -ualitatif #. -uantitatif &. +B6/-(;! '22 0. SUB6/-(;! P/RS/PS( N5

PARAMETER

SK

ASUHAN PASIEN

"

Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif

#

Memberikan edukasi kepada pasien

&

Memahami kebutuhan unik pasien end of life

0

Memahami dan menghargai :ak Pasien dan keluarga

"#

K

B

SB

3

Memahami dan menghargai privasi pasien

7

Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk seond opinion

9

-esadaran akan keterbatasan diri

SK SANGAT KURANG K

 KURANG

B

 BAIK

SB  SANGAT BAIK

"&

n5

PARAMETER

SK

K

B

SB

HUBUNGAN ANTAR MANUSIA

"

-omunikasi dengan pasien

#

-omuniksi dengan keluarga pasien

&

-omunikasi verbal dengan sejawat

0

-omunikasi tertulis dengan sejawat

3

-emampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat serta tenaga kesehatan lainnya

7

-emudahan diakses

N PARAMETER o PENGEMBANGAN PROFESIONALISME seara

terus

menerus

SK

"

-omitmen untuk professionalitas

mengembangkan

#

-omitmen untuk seara terus menerus mengembangkan praktik) praktik etika

&

-omitmen untuk mengembangkan pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

"0

K

B

SB

N5

PARAMETER

SK

K

B

PRAKTEK BERBASIS SISTEM

"

Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan tentang pelayanan kesehatan

#

-epatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di rumah sakit

REKAPITULASI PEER ASSESSMENT

no PARAMETER

SK K

1

Asuhan pasien

2

Pengetahuan medis!"inis

#

Pem$e"a%a&an dan pening!atan $e&$asis p&a!te! 'EBM(

)

Ket&i"an manusia

*

P&o+esiona"isme

,

P&a!te! $e&$asis sistem

hu$ungan

anta&

TOTAL

F5'"# E&a%"a#i Pra'te' Pr5!e#i5na% 0FPPE

"3

B

SB

TOTAL

SB



Melibatkan pemantauan lebih spesifik dan waktu terbatas



/valuasi praktek profesional dilakukan dalam tiga situasi!

"% Saat awal dokter diberikan R-- #% -etika ada tambahan kompetensi baru diminta &% adanya terdentifikasi adanya ketidak sesuaian kinerja dokter $triger%

JANGKA +AKTU FPPE 

6angka waktu ;PP/ tdak ditentukan. RS dapat memilih periode waktu untuk setiap episode ;PP/. Sebaiknya menawarkan pilihan untuk data



'ata setiap bulan, setiap tiga bulan, atau setiap enam bulan

Pr5#e# FPPE 4ar"# 

"% seara jelas didefinisikan dan didokumentasikan dengan kriteria tertentu dan renana pemantauan,



#% 6angka waktu yang tetap



&% Memiliki langkah)langkah yang telah ditentukan atau kondisi untuk kinerja yang dapat diterima.

RS dapat mengatur ;PP/ untuk sesi pemantauan untuk periode tiga sampai enam bulan. Untuk layanan jarang dilakukan, waktu pemantauan dapat lebih lama

"7

PENENTUAN TRIGER PENENTUAN LEVEL KINERJA :ANG TIDAK DAPAT DITERIMA DIBANDINGKAN DENGAN LEVEL KINERJA :ANG TELAH MAPAN7DITETAPKAN /5nt54  •

Meningkatnya infetion rate

D erjadi Sentinel events D Meningkatanya 5+S dibanding yg lain D Meningkatnya +perasi ulang D Pola es4erapi yg tidak dibutuhkan D *agal4tidak patuh terhadap PP-4P D dll.

"9

BAB IV D)KUMENTASI

". Petunjuk Penilaian #. ;ormat dan lampiran penilaian evaluasi kinerja staf medis &. 5og book staf medis

"=

EVALUASI KINERJA PR)FESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION 

Nama 5'ter



Jeni# S$e#ia%i#i7S"3 Se#ia%i#a#i



KSM



+a't" $eni%aian

 .............................................Ta4"n ................

N) 1.

INDIKAT)R PENILAIAN

SK

Patient are

#. Pengkajian awal dalam #0 jam sejak pasien dinyatakan rawat inap #. 8isite pasien setiap hari sebagai 'P6P &. -etidak sesuaian diagnosa pra dan paska operasi 0 -epatuhan pemberian pendidikan terhadap pasien dan keluarga 3.-esesuaian jumlah pemesanan darah tersedia dengan jumlah darah

yang

digunakan 7. 5ama :ari Rawat $5+S% sesuai 5os rata# per -SM

#

Mengikuti4memberi

kursus

mendapatkan sertifikat

"A

dan

K

B

SB

&

Pratie)based learning

0

erjadinya kejadian tidak diharapkan E $ -' % atau sentinel

(mprovement (nterpersonal dan -eluhan dari ustomer e>ternal$pasien% ommuniation

3

skill Professionalism

-epatuhan pengisian kelengkapan RM F #0

7

System

jam

hek out based -epatuhan

pratie T)TAL NILAI

sejak pasien dinyatakan penggunaan obat

sesuai

formularium Casional

Ke#im$"%an

Re'5mena#i

:ang ini%ai

0......................................

Ata#an %ang#"ng $eni%ai

0.................................................................

#

52MP(R2C P/C(52(2C -(C/R62 STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION 

Nama 5'ter






N)

(

INDIKAT)R

Patient are

SUB INDIKAT)R

". Pengkajian awal dalam #0

jam

sejak

SUMBER DATA

Rekam Medik

erisi

pasien

HASIL7

TARGET

/APAIAN

dengan ontoh

lengkap dan benar

dinyatakan rawat inap

lembar

9

G

Keter ANALISA

ontoh 94"

NILAI

ontoh 9

2sesmen

2wal pada atatan Medik $M%! "G #.8isite pasien setiap hari Rekam Medik

erdokumen

sebagai 'P6P

ontoh

tasinya kehadiran dan

S+2P

9 G

94A > " G H

pada

lembar follow up pada M! AG

#"

&.

-etidak

sesuaian MMR

diagnosa pra dan paska $close operasi

G

6ika melaku

!edical

ditulis

record review)

0. -epatuhan pemberian ".Rawat (nap pendidikan

" G

G

terhadap #.Rawat 6alan

pasien dan keluarga

&. (nstalasi 0.Unit 6ika

3.-esesuaian

jumlah U'RS

= G

G

pemesanan darah tersedia

ditulis

dengan jumlah darah yang digunakan 7.

5ama

:ari

melaku

Rawat 'ata 5+S rata rata

$5+S% sesuai lama hari per -SM rawat $ 5+S % rata)rata per -SM

##

" G

G

&.

-etidak

sesuaian MMR


6ika

G

melaku

!edical

ditulis

record review)

0. -epatuhan pemberian ".Rawat (nap pendidikan

" G

G

terhadap #.Rawat 6alan

pasien dan keluarga

&. (nstalasi 0.Unit 6ika

3.-esesuaian

jumlah U'RS

= G

G

melaku

pemesanan darah tersedia

ditulis

dengan jumlah darah yang digunakan 7.

5ama

:ari

Rawat 'ata 5+S rata rata

" G

G

$5+S% sesuai lama hari per -SM rawat $ 5+S % rata)rata per -SM

##

#

Medial4linial

Mengikuti4memberi

kursus Sertifikat

knowledge

dan mendapatkan sertifikat

yang arget " jam 4 G

dikumpulkan -SM semester ke S'M

,data

7

bulan sebelumnya 6ik

&

Pratie)based

erjadinya

learning

(nterpersonal

tidak jumlah

E diharapkan

(mprovement

0

kejadian

laporan



G

(nsiden dari UPM

-

$ -' % atau sentinel

dan -eluhan

ommuniation

dari

C

ustomer :U-M2S

e>ternal$pasien%

Maksimal keluhan

skill

bulan

# G dalam 7

$

data

7

bulan sebelumnya % 3

Professionalism

-epatuhan

ad

pengisian Rekam

kelengkapan RM F #0

"G

jam Medik$RM%

sejak pasien dinyatakan hek out

#&

G

#


Mengikuti4memberi

kursus Sertifikat

knowledge


yang arget " jam 4 G

dikumpulkan -SM semester ke S'M

,data

7

bulan sebelumnya 6ik

&

Pratie)based

erjadinya

learning

tidak jumlah

E diharapkan

(mprovement

0

kejadian

laporan



G

(nsiden dari UPM

-


(nterpersonal

dan -eluhan

ommuniation

dari

C

ustomer :U-M2S

e>ternal$pasien%

Maksimal keluhan

skill

bulan

# G dalam 7

$

data

7

bulan sebelumnya % 3

Professionalism

-epatuhan

pengisian Rekam

kelengkapan RM F #0

"G

G

peresepan = G

G

jam Medik$RM%

sejak pasien dinyatakan hek out

#&

7

System pratie

ad

based -epatuhan penggunaan obat jumlah sesuai formularium Casional

obat

#0

7

System pratie

based -epatuhan penggunaan obat jumlah sesuai formularium Casional

peresepan = G

G

obat

#0


Nama 5'ter






KSM

 D)KTER UMUM 0 IGD 

+a't" $eni%aian

 ........................ta4"n ................

N)

1.

INDIKAT)R PENILAIAN

SK

Patient are

". Respon waktu triase 3 menit #. -epatuhan pengisian kelengkapan kegawatan

data pasien

tingkat dalam

K

B

SB


Nama 5'ter






KSM

 D)KTER UMUM 0 IGD 

+a't" $eni%aian

 ........................ta4"n ................

N)

1.

INDIKAT)R PENILAIAN

SK

Patient are

". Respon waktu triase 3 menit #. -epatuhan pengisian kelengkapan kegawatan

data

tingkat

pasien

dalam

S(M/R(Si RS &.-ejadian Undertriage 0.-etidak sesuaian diagnosa pra dan paska operasi 3.-epatuhan

pemberian

pendidikan terhadap pasien dan keluarga 7.-esesuaian jumlah pemesanan darah

tersedia dengan jumlah

darah yang digunakan 9.5ama :ari Rawat $5+S% sesuai #

5os rata# per -SM. Medial4linial knowledge Mengikuti4memberi kursus dan mendapatkan sertifikat

&

Pratie)

erjadinya

based

diharapkan

kejadian

tidak

learning E $ -' % atau sentinel #3

K

B

SB

(mproveme nt 0

(nterperson -eluhan al

dari

ustomer

dan e>ternal$pasien%

ommuniat 3

7

ion skill Professional

-epatuhan pengisian kelengkapan

ism

RM I #0

System

dinyatakan hek out -eoa -eoatu tuha han n pen penggun ggunaa aan n

based

sesuai formularium Casional

jam

sejak pasien obat obat


Ke#im$"%an

Re'5mena#i

:ang :ang ini%ai

0......................................


0...................................................................

#7

52MP(R2C P/C(52(2C -(C/R62 EVALUATION  STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION

Nama 5'ter



Jeni Jeni## S$e S$e#ia% #ia%ii#i7S #i7S" "3 Se#i Se#ia% a%i# i#a# a#ii



KSM

 D5'ter "m"m 0 IGD 

N)

INDIKAT)R

SUB INDIKAT)R

SUMBER DATA

TARGET

HASIL7 /APAIAN

Keterang ANALISA

NILAI

. (

Patient are

". Respon waktu triase Rekam Medik

" G

3 menit

ontoh 9

G

ontoh 94"

ontoh 9

#9

#.

-epatuhan -epatuhan kelengkapa kelengkapan n

pengisian pengisian Rekam Medik

" G

data tingkat tingkat

ontoh 9 G

94" > " G H

kegawa kegawatan tan pasien pasien dalam dalam Rekam Medik &.-ejadian Undertriage

Rekam Medik

G

0. -etidak sesuaian diagnosa MMR pra dan paska operasi

$close lose

G

G

6i 6ika melakuk

!edi !edica cal l

ditulis C

record review) 3.

-epa -epatu tuha han n pendidikan

pemb pember eria ian n MMR terhadap $close lose

" G

G

!edi !edica cal l

pasien dan keluarga record review) 7.-esesuaian jumlah pemesanan darah

6ika

tersedia U'RS

= G

G

melakuk

dengan dengan jumlah jumlah darah darah yang

ditulis C

digunakan 9. 5a 5ama :a :ari Ra Rawat $5 $5+S% 'ata 5+S rata rata " G

#=

G

6i 6ika melakuk

#.

-epatuhan -epatuhan kelengkapa kelengkapan n

pengisian pengisian Rekam Medik

" G

ontoh

data tingkat tingkat

9 G

94" > " G H

kegawa kegawatan tan pasien pasien dalam dalam Rekam Medik &.-ejadian Undertriage

Rekam Medik

G

0. -etidak sesuaian diagnosa MMR pra dan paska operasi

$close lose

G

G

6i 6ika melakuk

!edi !edica cal l

ditulis C

record review) 3.

-epa -epatu tuha han n

pemb pember eria ian n MMR

pendidikan

terhadap $close lose

" G

G

!edi !edica cal l

pasien dan keluarga record review) 7.-esesuaian jumlah pemesanan darah

6ika

tersedia U'RS

= G

G

melakuk

dengan dengan jumlah jumlah darah darah yang

ditulis C

digunakan 9. 5a 5ama :a :ari Ra Rawat $5 $5+S% 'ata 5+S rata rata " G

G

6i 6ika melakuk

#=

sesuai

lama

hari

rawat per -SM

ditulis C

$ 5+S % rata)rata per -SM #

Medial4lini

Mengikuti4memberi

kursus Sertifikat

al


knowledge

yang

arget

setahun G

dikumpulkan -SM #jam4 tahun $ " ke S'M

jam 4 semester % 6ika tida

&

Pratie)

erjadinya

based

diharapkan

learning

kejadian

tidak jumlah

laporan



G

(nsiden dari UPM

C2

E $ -' % atau sentinel

(mprovement

0

3

(nterpersonal

-eluhan

dari

dan

e>ternal$pasien%

ustomer

Maksimal

# G

keluhan dalam 7

ommuniati

bulan ,data 7 bulan

on skill

sebelumnya

Professionalis

-epatuhan

pengisian Rekam

"G

#A

-',dit

G

sesuai

lama

hari

rawat per -SM

ditulis C

$ 5+S % rata)rata per -SM #

Medial4lini

Mengikuti4memberi

kursus Sertifikat

al


knowledge

yang

arget

setahun G

dikumpulkan -SM #jam4 tahun $ " ke S'M

jam 4 semester % 6ika tida

&

Pratie)

erjadinya

based

diharapkan

learning

kejadian

tidak jumlah

laporan



G

(nsiden dari UPM

C2


(mprovement

0

3

(nterpersonal

-eluhan

dari

dan

e>ternal$pasien%

ustomer

Maksimal

# G

keluhan dalam 7

ommuniati

bulan ,data 7 bulan

on skill

sebelumnya

Professionalis

-epatuhan

pengisian Rekam

"G

G

#A

m

kelengkapan RM I #0

jam Medik$RM%

sejak pasien dinyatakan hek out 7

System based -epatuhan penggunaan obat jumlah pratie


peresepan = G

obat

&

-',dit

G

m

kelengkapan RM I #0

jam Medik$RM%

sejak pasien dinyatakan hek out 7

System based -epatuhan penggunaan obat jumlah pratie


peresepan = G

G

obat

&


Nama 5'ter






KSM

 GIGI an MULUT

+a't" $eni%aian

 ..................... Ta4"n ................

N)

1

INDIKAT)R PENILAIAN

Patient are

". Pengkajian awal dalam #0 jam sejak pasien dinyatakan rawat jalan &. -etidak sesuaian diagnosa pra dan

SK

K

B

SB


Nama 5'ter






KSM


+a't" $eni%aian

 ..................... Ta4"n ................

N)

1

INDIKAT)R PENILAIAN

SK

Patient are

". Pengkajian awal dalam #0 jam sejak pasien dinyatakan rawat jalan &. -etidak sesuaian diagnosa pra dan paska operasi &

-epatuhan

pemberian

pendidikan

terhadap pasien dan keluarga 0.-esesuaian jumlah pemesanan darah tersedia dengan jumlah darah

yang

digunakan 3. 5ama :ari Rawat $5+S% sesuai 5+S rata# per -SM

&"

K

B

SB

7. 2ngka -egagalan tumpatan Resin #


-omposit Mengikuti4memberi

&

knowledge Pratie)based

mendapatkan sertifikat erjadinya kejadian tidak diharapkan

learning 0

kursus

dan


(mprovement (nterpersonal -eluhan dari ustomer e>ternal$pasien% dan ommuniation

3

skill Professionalisme

?aktu tunggu pasien untuk mendapatkan pelayanan gigi dan mulut dalam waktu

7

System

F& mrnit based -epatuhan


penggunaan

obat

sesuai

formularium Casional

Ke#im$"%an Re'5mena#i

:ang ini%ai

0......................................


0...................................................................

&#


Nama 5'ter






KSM


N)

(

INDIKAT)R

Patient are

SUB INDIKAT)R

SUMBER DATA

". Pengkajian awal dalam Rekam Medik

TARGET

erisi

HASIL7 /APAIAN

dengan ontoh

#0 jam sejak pasien

lengkap dan benar

dinyatakan rawat jalan

lembar

9

G

Keterangan ANALISA

ontoh 94"

NILAI

ontoh 9

2sesmen

2wal pada atatan Medik

$M%!

"G

&&

6ika #.

-etidak

sesuaian MMR


melakukan

!edical

ditulis C2

record review)

&. -epatuhan pemberian Rekam pendidikan

G

tidak

Medik " G

G

terhadap $ RM %

pasien dan keluarga 0.

-esesuaian

jumlah U'RS

pemesanan

= G

G

6ika

tidak

darah

melakukan


ditulis C2

darah yang digunakan 3. 5ama :ari Rawat $5+S%

6ika

sesuai lama hari rawat 'ata 5+S rata# per " G Rata) rata per -SM 7.

2ngka

tumpatan

-SM

kegagalan Rekam

G

tidak

melakukan ditulis C2

Medik 3 G

Resin $ RM %

-omposit

&0

6ika #.

-etidak

sesuaian MMR


G

tidak

melakukan

!edical

ditulis C2

record review)

&. -epatuhan pemberian Rekam pendidikan

Medik " G

G

terhadap $ RM %

pasien dan keluarga 0.

-esesuaian

jumlah U'RS

pemesanan

= G

G

melakukan


ditulis C2 6ika

sesuai lama hari rawat 'ata 5+S rata# per " G Rata) rata per -SM 7.

2ngka

G

-SM

kegagalan Rekam

tumpatan

Medik 3 G

Resin $ RM %

&0


Mengikuti4memberikan

knowledge

kursus dan mendapatkan dikumpulkan -SM semester sertifikat


0

E diharapkan

laporan

"

jam

4 G

,data

7

bulan sebelumnya (nsiden

G

G

dari UPM


(nterpersonal dan -eluhan ommuniation

yang

ke S'M

erjadinya kejadian tidak

(mprovement

Sertifikat

dari

ustomer

e>ternal$pasien%

skill

Maksimal

# G

keluhan

4

semester,data

7

bulan sebelumnya 3

Professionalis me

?aktu tunggu pasien untuk Rekam mendapatkan gigi

dan

A G

pelayanan Medik$RM%

mulut

tidak

melakukan ditulis C2

-omposit

&

tidak

darah

darah yang digunakan 3. 5ama :ari Rawat $5+S%

#

6ika

dalam

waktu I & menit

&3

G

#


Mengikuti4memberikan

knowledge

kursus dan mendapatkan dikumpulkan -SM semester sertifikat

&


0

E diharapkan

"

jam

4 G

,data

7

bulan sebelumnya

laporan

(nsiden

G

G

dari UPM


(nterpersonal dan -eluhan ommuniation

yang

ke S'M

erjadinya kejadian tidak

(mprovement

Sertifikat

dari

ustomer

e>ternal$pasien%

skill

Maksimal

# G

keluhan

4

semester,data

7

bulan sebelumnya 3

Professionalis me

?aktu tunggu pasien untuk Rekam mendapatkan gigi

dan

A G

G

pelayanan Medik$RM%

mulut

dalam

waktu I & menit

&3

7

System pratie

based -eoatuhan obat

penggunaan jumlah

peresepan = G

sesuai formularium obat

Casional

&7

G

7

System

based -eoatuhan

pratie

obat

penggunaan jumlah

peresepan = G

G

sesuai formularium obat

Casional

&7


Nama 5'ter






KSM

 Ane#te#i

+a't" $eni%aian

 ................................. Ta4"n ................

N)

1

INDIKAT)R PENILAIAN

SK

Patient are ".

-epatuhan

.evaluasi

Pra

2nestesi di ruang rawat4poli #. -epatuhan evaluasi Pra Sedasi &. -etidak sesuaian diagnosa pra

K

B

SB


Nama 5'ter






KSM

 Ane#te#i

+a't" $eni%aian

 ................................. Ta4"n ................

N)

1

INDIKAT)R PENILAIAN

SK

Patient are ".

-epatuhan

.evaluasi

Pra

2nestesi di ruang rawat4poli #. -epatuhan evaluasi Pra Sedasi &. -etidak sesuaian diagnosa pra dan paska operasi 0. -epatuhan

pemberian



darah yang digunakan 7. 5ama :ari Rawat $5+S% Sesuai 5+S rata# per -SM

#


Mengikuti4memberi

&


mendapatkan sertifikat erjadinya kejadian

learning (mprovement

kursus

dan tidak

E diharapkan $ -' % atau sentinel

&9

K

B

SB

0

3

(nterpersonal dan -eluhan

dari

ommuniation

e>ternal$pasien%


-eluhan

yang

ustomer

berhubungan

dengan profesionalisme dari dalam 7

System

staf lain $peer group% based -epatuhan kelengkapan pengisian


;orm 2nestesi


:ang ini%ai

0......................................


0...................................................................

&=


Nama 5'ter






KSM

 Ane#te#i

N)

INDIKAT)R

(

Patient are

SUB INDIKAT)R

".

-epatuhan Pra

SUMBER DATA

.evaluasi Rekam Medik

2nestesi di ruang

TARGET

erisi

/APAIAN

dengan ontoh

lengkap dan benar

rawat4poli

HASIL7

lembar

9

G

Keterangan ANALISA

ontoh 94"

NILAI

ontoh 9

2sesmen

2wal pada atatan Medik

$M%!

"G

&A

#. -epatuhan evaluasi Pra Rekam Medik Sedasi

erdokumen

ontoh

tasinya kehadiran

9 G

dan

S+2P

94A > " G H

pada

lembar follow up pada M! AG 6ika &.

-etidak

sesuaian

G

G

diagnosa pra dan paska MMR operasi

$close

tidak

melakukan, ditulis C2

!edical

record review)

0.

-epatuhan pemberian MMR pendidikan

terhadap $close

pasien dan keluarga

" G

G

!edical

record review) 6ika

3.-esesuaian pemesanan

jumlah U'RS

= G

darah

G

tidak


0

#. -epatuhan evaluasi Pra Rekam Medik Sedasi

erdokumen

ontoh

tasinya kehadiran

9 G

dan

S+2P

94A > " G H

pada

lembar follow up pada M! AG 6ika &.

-etidak

sesuaian

G

G

diagnosa pra dan paska MMR operasi

$close

tidak


!edical

record review)

0.

-epatuhan pemberian MMR pendidikan

terhadap $close

pasien dan keluarga

" G

G

!edical

record review) 6ika

3.-esesuaian

jumlah U'RS

pemesanan

= G

G

darah

tidak


0

tersedia dengan jumlah darah yang digunakan 6ika 7. 5ama :ari Rawat $5+S%

'ata 5+S rata# per = G

G

Sesuai 5+S rata# per -SM

tidak


-SM #

Medial4lini

Mengikuti4memberi kursus Sertifikat

al knowledge


yang # jam4 tahun $ " G

dikumpulkan -SM jam ke S'M

4

semester %,data 7 bulan sebelumnya 6ika tidak ada

&


0

erjadinya kejadian tidak jumlah

E diharapkan

laporan

G

G

(nsiden dari UPM

(mprovement


(nterpersonal

-eluhan

dan

e>ternal$pasien%

dari

ustomer

-',ditulis C2

Maksimal

# G

keluhan dalam 7

ommuniatio

bulan,data 7 bulan

n skill

sebelumnya

0"

tersedia dengan jumlah darah yang digunakan 6ika 7. 5ama :ari Rawat $5+S%

'ata 5+S rata# per = G

G

Sesuai 5+S rata# per -SM

tidak


-SM #



al knowledge


yang # jam4 tahun $ " G

dikumpulkan -SM jam ke S'M

4

semester %,data 7 bulan sebelumnya 6ika tidak ada

&


0


E diharapkan

laporan

G

G

(nsiden dari UPM

(mprovement


(nterpersonal

-eluhan

dan

e>ternal$pasien%

dari

ustomer

C2

Maksimal

# G

keluhan dalam 7

ommuniatio

bulan,data 7 bulan

n skill

sebelumnya

0"

3

Professionalis

-eluhan yang berhubungan 5aporan MM

m

dengan

"G

G

profesionalisme

dari dalam staf lain $peer group% 7

System pratie

based -epatuhan

kelengkapan Rekam

pengisian ;orm 2nestesi

-',ditulis

Medik AG

G

$ RM %

0#

3

Professionalis

-eluhan yang berhubungan 5aporan MM

m

dengan

"G

G

profesionalisme

dari dalam staf lain $peer group% 7

System pratie

based -epatuhan

kelengkapan Rekam

pengisian ;orm 2nestesi

Medik AG

G

$ RM %

0#


Nama 5'ter






KSM

 Pat5%5gi Anat5mi

+a't" $eni%aian

 .......................................... Ta4"n ................

N)

1

INDIKAT)R PENILAIAN

SK

Patient are ". -etidak sesuaian diagnosa pra dan paska operasi #. -esesuaian jumlah pemesanan darah tersedia dengan jumlah darah digunakan & 5ama :ari Ra

t $5+S%

yang

Se ai 5+S

K

B

SB


Nama 5'ter






KSM


+a't" $eni%aian

 .......................................... Ta4"n ................

N)

1

INDIKAT)R PENILAIAN

SK

Patient are ". -etidak sesuaian diagnosa pra dan paska operasi #. -esesuaian jumlah pemesanan darah tersedia dengan jumlah darah digunakan & 5ama :ari Rawat $5+S%

yang

Sesuai 5+S

rata# per -SM 0.-ejadian komplikasi $syok neurogeni% saat tindakan 2spirasi 6arum :alus 3. -etidak sesuaian diagnosis ;roJen Setion dengan hasil blok parafin

7. #

&

pemberian

pendidikan


terhadap pasien dan keluarga Mengikuti4memberi kursus

knowledge


Pratie)based

erjadinya kejadian tidak diharapkan

learning 0

-epatuhan

dan



3


-epatuhan

dalam

menggunakan

alat

pelindung diri dari oupational haJard di 0&

K

B

SB

5ab P2, terutama formaldehyde 7

System

based -epatuhan

pratie

waktu

pengembalian

hasil

baaan sediaan $turn around time% selambat) lambatnya 7 hari kerja setelah diterima

T)TAL NILAI

Ke#im$"%an

Re'5mena#i

:ang ini%ai

0......................................


0...................................................................

00


Nama 5'ter






KSM


N)

INDIKAT)R

SUB INDIKAT)R

SUMBER DATA

HASIL7

TARGET

/APAIAN

Keterangan ANALISA

NILAI

6ika (

Patient are

". ketidak sesuaian diagnosa MMR pra dan paska operasi

!edical

(

close

ontoh

record

9

tidak


review )

6ika #.

-esesuaian

pemesanan darah

jumlah U'RS

=G

ontoh

tersedia

9

G

tidak

melakukan, 94= > " G H

ditulis C2

03

dengan jumlah darah

yang

digunakan 6ika &. 5ama :ari Rawat $5+S%

'ata 5+S rata# per " G

sesuai 5+S rata# per -SM

-SM

0.

.2ngka

komplikasi

-ejadian $syok

neurogeni%

saat

;roJen

Benh marking

G

$ RM %

tindakan Medik  G

Setion $ RM

dengan hasil blok parafin 7. -epatuhan pemberian pendidikan terhadap pasien dan keluarga #


Mengikuti4memberi

kursus Sertifikat

al knowledge


yang "

jam

dikumpulkan -SM semester,data ke S'M


.Rekam Medik

2spirasi 6arum :alus 3. ketidak sesuaian Rekam diagnosis

G

tidak

bulan sebelumnya

07

4 G 7

dengan jumlah darah

yang

digunakan 6ika &. 5ama :ari Rawat $5+S%

'ata 5+S rata# per " G

sesuai 5+S rata# per -SM

-SM

0.

.2ngka

-ejadian

komplikasi

$syok

neurogeni%

saat


.Rekam Medik

Benh marking

G

$ RM %

tindakan

2spirasi 6arum :alus 3. ketidak sesuaian Rekam diagnosis

G

tidak

;roJen

Medik  G

Setion $ RM

dengan hasil blok parafin 7. -epatuhan pemberian pendidikan terhadap pasien dan keluarga #


Mengikuti4memberi

kursus Sertifikat

al knowledge


yang "

jam


4 G 7

bulan sebelumnya

07

6ika tidak ada &


0

3

erjadinya

kejadian

tidak jumlah

E diharapkan

laporan

G

(nsiden dari UPM

(mprovement


(nterpersonal

-eluhan

dan

e>ternal$pasien%

dari

ustomer

Maksimal

# G

keluhan

4

semester

n skill

bulan sebelumnya

Professionalis

-epatuhan

dalam +bservasi%

" G

menggunakan alat pelindung diri dari oupational haJard di

5ab

P2,

terutama

formaldehyde System based pratie

kepatuhan

waktu

pengembalian hasil baaan Rekam

-',ditulis C2

ommuniatio

m

7

G

Medik A G

sediaan $turn around time% $ RM %

09

,data

7

G

6ika tidak ada &


0

3

erjadinya

kejadian

tidak jumlah

E diharapkan

laporan

G

(nsiden dari UPM

(mprovement


(nterpersonal

-eluhan

dan

e>ternal$pasien%

dari

ustomer

Maksimal

# G

keluhan

4

semester

n skill

bulan sebelumnya

Professionalis

-epatuhan

dalam +bservasi%

" G

menggunakan alat pelindung diri dari oupational haJard di

5ab

P2,

terutama

formaldehyde System based pratie

kepatuhan

waktu

pengembalian hasil baaan Rekam

Medik A G

sediaan $turn around time% $ RM %

09

selambat)lambatnya

-',ditulis C2

ommuniatio

m

7

G

7 hari

kerja setelah diterima

0=

,data

7

G

selambat)lambatnya

7 hari

kerja setelah diterima

0=


Nama 5'ter






KSM

 Re4a3i%ita#i Mei'

+a't" $eni%aian

 ...................................... Ta4"n ................

N)

INDIKAT)R PENILAIAN

Patient are 1

". Melakukan pengkajian awal dalam #0 jam sejak pasien yang

SK

K

B

SB


Nama 5'ter






KSM


+a't" $eni%aian

 ...................................... Ta4"n ................

N)

INDIKAT)R PENILAIAN

SK

Patient are 1

". Melakukan pengkajian awal dalam #0 jam sejak pasien yang dikonsulkan ke rehab medik di RSU. Mitra Sehat selaku 'P6P #. . 8isite pasien setiap hari sebagai 'P6P &. -etidak sesuaian diagnosa pra dan paska operasi 0 -epatuhan

pemberian



darah yang digunakan 7. 5ama :ari Rawat penanganan P4PP-

kasus

$5+S% Sesuai

di -SM $salah satu

kasus yg sdh ada P% #

Medial4li

Mengikuti4memberi

kursus

nial

mendapatkan sertifikat 0A

dan

K

B

SB

knowledge &

Pratie)

erjadinya

based

diharapkan

kejadian

tidak

learning E $ -' % atau sentinel (mproveme 0

nt (nterperson -eluhan al

dari

ustomer


ommuniat 3

7


-epatuhan pengisian kelengkapan

ism

RM F #0 jam

System

dinyatakan hek out keberhasilan tindakan pelayanan

based

medik stroke

sejak pasien



:ang ini%ai

0......................................


0...................................................................

3


Nama 5'ter






KSM


N)

INDIKAT)R

(

Patient are

SUB INDIKAT)R

". Melakukan

SUMBER DATA

pengkajian Rekam Medik

HASIL7

TARGET

erisi

/APAIAN

dengan ontoh

awal dalam #0 jam sejak

lengkap dan benar

pasien yang dikonsulkan ke

lembar

rehab medik di RSU Mitra

2wal pada atatan

sehat selaku 'P6P

Medik $M%! "G

9

G

Keterangan ANALISA

ontoh 94"

NILAI

ontoh 9

2sesmen

3"

#.8isite pasien setiap hari Rekam Medik

erdokumen

ontoh

sebagai 'P6P

tasinya kehadiran

9 G

dan

S+2P

94A > " G H

pada

lembar follow up pada M! AG 6ika &. ketidak sesuaian diagnosa MMR pra dan paska operasi

!edical

(

close

G

G

record

tidak

melakukan ditu lis

review )

C2

$not apliable%

0.

-epatuhan pemberian Rekam

Medik

Benh marking

G

pendidikan terhadap pasien $ RM % dan keluarga

#

Medial4lini

Mengikuti4memberi

al


knowledge

kursus Sertifikat

yang "

jam


4 G 7

bulan sebelumnya 6ikat

&

Pratie)

erjadinya

based

diharapkan

kejadian

tidak jumlah

laporan

G

(nsiden dari UPM

G

tidak

ada -',ditulis

3#

#.8isite pasien setiap hari Rekam Medik

erdokumen

ontoh

sebagai 'P6P

tasinya kehadiran

9 G

dan

S+2P

94A > " G H

pada

lembar follow up pada M! AG 6ika &. ketidak sesuaian diagnosa MMR pra dan paska operasi

(

!edical

close

G

G

record

tidak

melakukan ditu lis

review )

C2

$not apliable%

0.

-epatuhan pemberian Rekam

Medik

Benh marking

G

pendidikan terhadap pasien $ RM % dan keluarga

#

Medial4lini

Mengikuti4memberi

kursus Sertifikat

al


knowledge

yang "

jam


4 G 7

bulan sebelumnya 6ikat

&

Pratie)

erjadinya

based

diharapkan

kejadian

tidak jumlah

laporan

G

G

(nsiden dari UPM

tidak

ada -',ditulis

3#

learning


C2

(mprovement

0

apliable%

(nterpersonal

-eluhan

dan ommuniati

dari

ustomer :U-M2S

Maksimal

# G

e>ternal$pasien%

keluhan

4

'ata dari :U-M2S

semester

on skill

3

,data

7

bulan sebelumnya

Professionalis

-epatuhan

pengisian -SM

"

kegiatan

m

kelengkapan RM I "# jam

semester,data

sejak pasien dinyatakan hek

bulan sebelumnya

4 G 7

out

7

System based pratie

$not

keberhasilan

tindakan Rawat

pelayanan medik stroke

jalan

dan AG

G

Rwat (nap

3&

learning


C2

(mprovement

0

apliable%

(nterpersonal

-eluhan

dan ommuniati

dari

ustomer :U-M2S

Maksimal

# G

e>ternal$pasien%

keluhan

4

'ata dari :U-M2S

semester

on skill

3

,data

7

bulan sebelumnya

Professionalis

-epatuhan

pengisian -SM

"

kegiatan

4 G

m

kelengkapan RM I "# jam

semester,data

sejak pasien dinyatakan hek

bulan sebelumnya

7

out

7

System based pratie

keberhasilan

tindakan Rawat

pelayanan medik stroke

jalan

dan AG

G

Rwat (nap

3&


Nama 5'ter






KSM

 Rai5%5gi

+a't" $eni%aian

 ..................................Ta4"n ................

N)

1

$not

INDIKAT)R PENILAIAN

SK

Patient are ".

Respon time terhadap hasil radiologi

kritis F 7 menit #. -etidak sesuaian diagnosa pra dan paska operasi & -epatuhan

pemberian

pendidikan

K

B

SB


Nama 5'ter






KSM

 Rai5%5gi

+a't" $eni%aian

 ..................................Ta4"n ................

N)

1

INDIKAT)R PENILAIAN

SK

Patient are ".

Respon time terhadap hasil radiologi

kritis F 7 menit #. -etidak sesuaian diagnosa pra dan paska operasi & -epatuhan

pemberian

pendidikan

terhadap pasien dan keluarga 0.-esesuaian jumlah pemesanan

darah

tersedia dengan jumlah darah

yang

digunakan 3. 5ama :ari Rawat $5+S% sesuai 5+S rata# per -SM

#

&

Medial4li

Mengikuti4memberi

kursus

nial


knowledge Pratie)


based


learning E (mproveme nt

30

dan

K

B

SB

0

(nterperson al

-eluhan dari ustomer e>ternal$pasien%

dan

ommuniat 3


5ama ?aktu merespon konsultasi dalam

7

ism System

kurun waktu #0 jam ?aktu pengembalian hasil baaan rontgent

based

dalam waktu maksimal #0 jam



:ang ini%ai

0......................................


0...................................................................

33


Nama 5'ter






KSM

 Rai5%5gi

N)

INDIKAT)R

(

Patient are

SUB INDIKAT)R

SUMBER DATA

". Respon time terhadap ;orm e>pertise hasil radiologi kritis F

TARGET

HASIL7 /APAIAN

KETERANGAN ANALISA

F 7 menit H ontoh

ontoh

" G

94"

9

G

NILAI

ontoh 9

7 menit.

6ika #.-etidak diagnosa

sesuaian MMR pra

(

close

melakukan,

dan !edical record review

paska operasi

tidak

ditulis

)

C2 $not

apliable%

37

&.

-epatuhan

pemberian Rekam

Medik " G

G

pendidikan terhadap pasien $ RM % dan keluarga 6ika 0. 5ama :ari Rawat $5+S% 'at 5+S rata# per " G sesuai 5+S rata# per -SM

tidak

melakukan,ditu

-SM

lis

C2

$not

apliable% #

Medial4lini

Mengikuti4memberi

kursus Sertifikat

al


knowledge

yang Maksimal

# G

dikumpulkan -SM keluhan 4 semester ke S'M

,data

7

bulan

sebelumnya 6ika tidak ada &

Pratie)based learning E (mprovement

jumlah

laporan


(nsiden dari UPM

G

G

C2$not

$ -' % atau sentinel 0

-',ditulis

apliable%

(nterpersonal

-eluhan

dari

dan

e>ternal$pasien%

ustomer

Maksimal

# G

keluhan dalam 7

39

&.

-epatuhan

pemberian Rekam

Medik " G

G

pendidikan terhadap pasien $ RM % dan keluarga 6ika 0. 5ama :ari Rawat $5+S% 'at 5+S rata# per " G sesuai 5+S rata# per -SM

tidak

melakukan,ditu

-SM

lis

C2

$not

apliable% #

Medial4lini

Mengikuti4memberi

kursus Sertifikat

al


knowledge

yang Maksimal

# G

dikumpulkan -SM keluhan 4 semester ke S'M

,data

7

bulan

sebelumnya 6ika tidak ada &

Pratie)based learning E (mprovement

jumlah

laporan


(nsiden dari UPM

G

G

C2$not

$ -' % atau sentinel 0

apliable%

(nterpersonal

-eluhan

dari

dan

e>ternal$pasien%

ustomer

Maksimal

# G

keluhan dalam 7

39

3

ommuniati

bulan , data 7 bulan

on skill

sebelumnya

Professionalis m

5ama

?aktu

konsultasi

merespon ;orm e>pertise

dalam

"G

G

" G

G

kurun

waktu #0 jam 7

System based ?aktu pratie

-',ditulis

pengembalian

hasil ;orm e>pertise

baaan rontgent dalam waktu maksimal #0 jam

3=

3

ommuniati

bulan , data 7 bulan

on skill

sebelumnya

Professionalis m

5ama

?aktu

konsultasi

merespon ;orm e>pertise

dalam

"G

G

" G

G

kurun

waktu #0 jam 7

System based ?aktu pratie

pengembalian

hasil ;orm e>pertise

baaan rontgent dalam waktu maksimal #0 jam

3=


Nama 5'ter






KSM

 Pat5%5gi K%ini'

+a't" $eni%aian

 ......................................Ta4"n ................

N) 1

INDIKAT)R PENILAIAN

SK

Patient are ".

Respon time terhadap hasil

kritis F "3 menit. #. -epatuhan

pemberian

pendidikan terhadap pasien dan keluarga &. -etidak sesuaian diagnosa pra

K

B

SB


Nama 5'ter






KSM

 Pat5%5gi K%ini'

+a't" $eni%aian

 ......................................Ta4"n ................

N) 1

INDIKAT)R PENILAIAN

SK

Patient are ".

Respon time terhadap hasil

kritis F "3 menit. #. -epatuhan

pemberian

pendidikan terhadap pasien dan keluarga &. -etidak sesuaian diagnosa pra dan paska operasi 0 -esesuaian jumlah pemesanan darah


darah yang digunakan 3 5ama :ari Rawat $5+S% sesuai rata# 5+S per -SM

#


Mengikuti4memberi

&

al knowledge Pratie)based

mendapatkan sertifikat erjadinya kejadian

learning (mprovement

kursus

dan tidak

E diharapkan $ -' % atau sentinel

3A

K

B

SB

0

(nterperson al

-eluhan

dari

ustomer


ommuniat 3


-epatuhan

7

ism System

kesesuaian klinis $ plausibilitas % (kut serta dalam

based

tim4kepanitiaan4komite RS

verifikasi

hasil



:ang ini%ai

0......................................


0...................................................................

7


Nama 5'ter



Jeni# S$e#ia%i#i7S"3 Se#ia%i#a#



KSM

 Pat5%5gi K%ini'

N)

INDIKAT)R

(

Patient are

SUB INDIKAT)R

".2ngka terhadap

Respon

SUMBER DATA

time 'okumen

hasil

HASIL7

TARGET

/APAIAN

F "3 menit H "

kritis konsultasi

G

ontoh 9

G

Keterangan ANALISA

ontoh 94"

NILAI

ontoh 9

kurang dari "3 menit.

6ika #.

ketidak

sesuaian MMR

diagnosa pra dan paska !edical

(

close

G

tidak

melakukan

record

ditulis

C2

7"

operasi

review )

$not apliable%

&. -epatuhan pemberian Rekam Medik pendidikan

" G

G

terhadap

pasien dan keluarga 6ika 0.

-esesuaian pemesanan

jumlah

=G

G

darah

melakukan ditulis


tidak

C2

$not apliable%

darah yang digunakan 6ika 3. 5ama :ari Rawat $5+S% sesuai 5+S rata# 5+S

'ata 5+S rata# per

G

-SM

#

melakukan ditulis

per -SM

tidak

C2

$not apliable%



al knowledge


yang "

jam


bulan sebelumnya

7#

4 G 7

operasi

review )

$not apliable%

&. -epatuhan pemberian Rekam Medik pendidikan

" G

G

terhadap

pasien dan keluarga 6ika 0.

-esesuaian

jumlah

pemesanan

=G

G

darah

melakukan ditulis


tidak

C2

$not apliable%

darah yang digunakan 6ika 3. 5ama :ari Rawat $5+S% sesuai 5+S rata# 5+S

'ata 5+S rata# per

G

-SM

#



al knowledge


yang "

jam

dikumpulkan -SM semester,data

4 G 7

bulan sebelumnya

7#


0


E diharapkan

laporan

G

G

(nsiden dari UPM

(mprovement


(nterpersonal

-eluhan

dan

e>ternal$pasien%

dari

ustomer

ommuniatio

Maksimal

# G

k eluhan

4

semester

n skill 3

7

Professionalis

-epatuhan verifikasi hasil Rekam

m

kesesuaian

klinis Medik$RM%

$ plausibilitas % (kut serta

dalam

System

C2

$not apliable%

ke S'M

&

melakukan ditulis

per -SM

tidak

based tim4kepanitiaan4komite RS

S- pengangkatan

"G

G

" G

G

pratie

7&

&


0


E diharapkan

laporan

G

G

(nsiden dari UPM

(mprovement


(nterpersonal

-eluhan

dan

e>ternal$pasien%

dari

ustomer

ommuniatio

Maksimal

# G

k eluhan

4

semester

n skill 3

7

Professionalis

-epatuhan verifikasi hasil Rekam

m

kesesuaian

klinis Medik$RM%

$ plausibilitas % (kut serta

dalam

System

based tim4kepanitiaan4komite RS

S- pengangkatan

"G

G

" G

G

pratie

7&


Nama 5'ter Jeni# S$e#ia%i#i7S"3 Se#ia%i#a#i

 

KSM

 Ke5'teran F5ren#i'

+a't" $eni%aian

 .............................................Ta4"n ................

N)

INDIKAT)R PENILAIAN

Patient are 1

". Pemeriksaan

jenaJah I # jam sejak

pemeriksaan semua administrasi jenaJah terpenuhi #. -etidak sesuaian diagnosa pra dan paska

SK

K

B

SB


Nama 5'ter






KSM


+a't" $eni%aian

 .............................................Ta4"n ................

N)

INDIKAT)R PENILAIAN

SK

Patient are 1

". Pemeriksaan

jenaJah I # jam sejak

pemeriksaan semua administrasi jenaJah terpenuhi #. -etidak sesuaian diagnosa pra dan paska operasi &

.-esesuaian

jumlah pemesanan

tersedia dengan

jumlah

darah

darah yang

digunakan 0. 5ama :ari Rawat $5+S% sesuai 5+S rata# per -SM #


Mengikuti4memberi kursus dan mendapatkan

&


sertifikat erjadinya kejadian tidak diharapkan

learning 0



3


Penyelesaian 8isum et Repertum P5 I # mg dan P5P' I 7 mg

70

K

B

SB

7

System

based -elengkapan pengisian RM #> #0 jam


Ke#im$"%an

Re'5mena#i

:ang ini%ai

0......................................


0...................................................................

73


Nama 5'ter






KSM


N)

INDIKAT)R

(

Patient are

SUB INDIKAT)R

SUMBER DATA

". Pemeriksaan jenaJah I # Register

HASIL7

TARGET

/APAIAN

" G

ontoh

jam sejak pemeriksaan pemeriksaan semua

9

G

Keterangan ANALISA

ontoh 94"

NILAI

ontoh 9

administrasi jenaJah

jenaJah terpenuhi 6ika #. -etidak sesuaian diagnosa ".-amar pra dan paska operasi

&.

-esesuaian

ontoh

+perasi

9 G

tidak

melakukan 94A > " G H

,ditulis

C2

#.Rekam

$not

Medik$RM

apliable%

jumlah

77

pemesanan darah tersedia UP'

= G

G

dengan jumlah darah yang digunakan 6ika 0. 5ama :ari Rawat $5+S% sesuai 5+S rata# per -SM

'ata

rata#

" G

tidak

melakukan

5+S per -SM

,ditulis

C2

$not apliable % 6ika tidak ada #

&


Mengikuti4memberi

al knowledge



erjadinya

kursus Sertifikat yang

kejadian

E diharapkan

(mprovement

" jam 4 semester

dikumpulkan

'ata

-SM ke S'M

sebelumnya

tidak jumlah

7

G

bulan

G

C2

G

laporan


(nsiden

dari

UPM 0

(nterpersonal

-eluhan

dan

e>ternal$pasien%

ommuniatio

dari

ustomer :asil

survey Maksimal

# G

kuesioner

keluhan

4

kepuasan

semester, data 7

79

-' ,ditulis

pemesanan darah tersedia UP'

= G

G

dengan jumlah darah yang digunakan 6ika 0. 5ama :ari Rawat $5+S% sesuai 5+S rata# per -SM

'ata

rata#

" G

tidak

melakukan

5+S per -SM

,ditulis

C2

$not apliable % 6ika tidak ada #

&


Mengikuti4memberi

al knowledge



erjadinya

kursus Sertifikat yang

kejadian

E diharapkan

(mprovement

" jam 4 semester

dikumpulkan

'ata

-SM ke S'M

sebelumnya

tidak jumlah

7

G

bulan

G

C2

G

laporan


(nsiden

dari

UPM 0

(nterpersonal

-eluhan

dari

dan

e>ternal$pasien%

ustomer :asil

ommuniatio

survey Maksimal

# G

kuesioner

keluhan

kepuasan

semester, data 7

4

79

n skill

pelannggan ttg bulan sebelumnya dokter

3

Professionalis

Peny Penyel eles esai aian an

" G

G

m

Repe Repert rtum um P5 I # mg dan visum

System ba b ased -elengkapa -elengkapan n pengisian pengisian RM Rekam Medik " G

G

P5P' I 7 mg

8isum sum

et Register et

repe repert rtum um dan dan

P5

regi regist ster er

visum

et

repertum P5P' 7

pratie

#> #0 jam

$ RM %

7=

-' ,ditulis

n skill

pelannggan ttg bulan sebelumnya dokter

3

Professionalis

Peny Penyel eles esai aian an

8isum sum

" G

G

m

Repe Repert rtum um P5 I # mg dan visum

System ba b ased -elengkapa -elengkapan n pengisian pengisian RM Rekam Medik " G

G

P5P' I 7 mg

et Register et

repe repert rtum um dan dan

P5

regi regist ster er

visum

et

repertum P5P' 7

pratie

#> #0 jam

$ RM %

7=

L)G B))K KAMAR )PERASI

TINDAKAN RM

TGL Peri'#a

TGL )PERASI

NAMA D)KTER

KSM

)PERASI

DIAGN)SA

Maniri

S"$er&i#i

Peme#anan Dara4 0J"m%a4 Ter#eia Dgn Jm%4 :g Dig"na'an :A

TIDAK

Penangg"ng Ja;a3

7A

'etia'#e#"aian iagn5#i# $ra an $a#6a 5$era#i :A

TIDAK

KET

L)G B))K KAMAR )PERASI

TINDAKAN RM

TGL Peri'#a

TGL )PERASI

NAMA D)KTER

KSM

)PERASI

DIAGN)SA

Maniri

S"$er&i#i

Peme#anan Dara4 0J"m%a4 Ter#eia Dgn Jm%4 :g Dig"na'an :A

TIDAK

Penangg"ng Ja;a3

7A

KKKKKKKKKK.

9

'etia'#e#"aian iagn5#i# $ra an $a#6a 5$era#i :A

TIDAK

KET

KKKKKKKKKK.

9

L)G B))K STAF MEDIS RA+AT JALAN 0 P)LI 

Pem3erian TINDAKAN N)

NAMA PASIEN

RM

TGL

NAMA

PERIKSA

D)KTER

DIAGN)SA

MEDIS

Pengg"naan )3at

$enii'an

RM KEMBALI

#e#"ai !5rm"%ari"m

ter4aa$

KE I/M TERISI

na#i5na%

$a#ien an

LENGKAP

'e%"arga

Maniri

" # & 0 3 7 9 = A " "" "# "& "0 "3 "7 "9 "= "A

9"

S"$e r&i#i

< 2,(am :a

T'

=2, (am :a

T'

L)G B))K STAF MEDIS RA+AT JALAN 0 P)LI 

Pem3erian TINDAKAN N)

NAMA PASIEN

RM

TGL

NAMA

PERIKSA

D)KTER

MEDIS

DIAGN)SA

Pengg"naan )3at

$enii'an

RM KEMBALI

#e#"ai !5rm"%ari"m

ter4aa$

KE I/M TERISI

na#i5na%

$a#ien an

LENGKAP

'e%"arga

Maniri

S"$e r&i#i

< 2,(am :a

=2, (am

T'

:a

T'

" # & 0 3 7 9 = A " "" "# "& "0 "3 "7 "9 "= "A

9"

# Penangg"ng Ja;a3 P5%i

0>>>>>>>>>>>>>

L)G B))K STAF MEDIS RA+AT INAP

N)

NAMA PASIEN

RM

Sign in (am tg%

DPJP

DIAG N)SA

Tina'a n Mei#

Pem3eri an $enii' an ter4aa $ $a#ien an 'e%"arga

ASSESM ENT A+AL 0JAM

/ARE PLAN 0 (am 

9#

Pengg" na an 53at #e#"ai !5rm"%a ri"m na#i5na%

L)S Se#"ai L5# rata2 $er KSM

PEMESANAN DARAH

:a

T'

Vi#ite $a#ien #3g DPJP

RM TERISI LENGKAP DALAM +AKTU ? 2, JAM SEJAK PASIEN DIN:ATAKA N /HE/K )UT

RM KEMBALI KE I/M TERISI LENGKAP

# Penangg"ng Ja;a3 P5%i

0>>>>>>>>>>>>>

L)G B))K STAF MEDIS RA+AT INAP

N)

NAMA PASIEN

RM

Sign in (am tg%

DPJP

DIAG N)SA

Tina'a n Mei#

Pem3eri an $enii' an ter4aa $ $a#ien an 'e%"arga

ASSESM ENT A+AL 0JAM

/ARE PLAN 0 (am 

Pengg" na an 53at #e#"ai !5rm"%a ri"m na#i5na%

L)S Se#"ai L5# rata2 $er KSM

PEMESANAN DARAH

:a

T'

Vi#ite $a#ien #3g DPJP

RM TERISI LENGKAP DALAM +AKTU ? 2, JAM SEJAK PASIEN DIN:ATAKA N /HE/K )UT


9#

S M

U

A

P

N

E

D

R

I

V

R

I

I

S

T T : A

I D A

T <

=

<

=

:

2,

2,

2,

2,

a

K

I D A K

T : a

I D A K

E R S E D I A

I

" # & 0 3 7 9 =

9&

D I G U N A K A N

: A

T D K

< 2,

= 2,

<

=

2,

2,

S M

U

A

P

N

E

D

R

I

V

R

I

I

S

T T : A

I D A

T <

=

<

=

:

2,

2,

2,

2,

a

K

I D A

E

T : a

K

R

I

S

D

E

A K

D I A

I

D I G U N A

T

:

D

A

< 2,

= 2,

K

<

=

2,

2,

K A N

" # & 0 3 7 9 =

9&

A "

Penangg"ng Ja;a3 R"angan

0>>>>>>>>>.

L)G B))K D)KTER UMUM

TGL

RM PEN:EMBUHAN PASIEN

PEMULIHAN EDUKASI

:AN

TINDAK

TINDAKA

K)NSUL

MEDIS

AN

N

TASI

MENTAL

FISIK

90

MEMBUAT /ATATAN

MENGUJI

MEMBU

MEDIK

KESEHAT

AT

AN

VISUM

RA+AT

RA+AT

INAP

JALAN

KTD

A "

Penangg"ng Ja;a3 R"angan

0>>>>>>>>>.

L)G B))K D)KTER UMUM

TGL

RM PEN:EMBUHAN PASIEN

PEMULIHAN EDUKASI

:AN

TINDAK

TINDAKA

K)NSUL

MEDIS

AN

N

TASI

MENTAL

FISIK

MEMBUAT /ATATAN

MENGUJI

MEMBU

MEDIK

KESEHAT

AT

AN

VISUM

RA+AT

RA+AT

INAP

JALAN

KTD

90

UMUM

: a

T i  a '

KHUSUS

: a

T i  a '

DARURAT

: a

T i  a '

: a

T i  a '

: a

T i  a '

: a

T i  a '

: a

T i  a '

: a

T i  a '

: a

T i  a '

: a

Ket"a KSM D5'ter Um"m

93

T i  a '

: a

T i  a '

: a

T i a '

UMUM

: a

T i  a '

KHUSUS

: a

DARURAT

T i  a '

: a

T i  a '

: a

T i  a '

: a

T i  a '

: a

T i  a '

: a

T i  a '

: a

T i  a '

: a

T i  a '

: a

T i  a '

: a

T i  a '

: a

T i a '

Ket"a KSM D5'ter Um"m

93

L)G B))K STAF MEDIS

0........................

D)KTER IGD 0 DR UMUM :G BERTUGAS DI SATKER LAIN@DISESUAIKAN DENGAN

KETUGASAN DI SATKER N:A  N)

NAMA PASIEN

RM

DIAG

Ke$at"4an

N)SA

$engi#ian

RM TERISI

Pengg"na

'e%eng'a$a

LENGKAP

an 53at

n ata

Ke(aian

DALAM

#e#"ai

ting'at

Unertriage

+AKTU ? 2,

!5rm"%ari"

'ega;atan

JAM SEJAK

m na#i5na%

$a#ien

PASIEN

a%am

DIN:ATAKAN

SIMETRIS

/HE/K )UT

Pem3erian Tina 'an Mei#

$enii'an

Re#$5n

ter4aa$

;a't"

$a#ien an

tria#e 9

'e%"arga

menit

/ARE PLAN 0 (am 


i RS M

S

A

U

N

P

D

E

I

R

:a

T'

:a

T'

?

=

:a

2,

2,

97

T'

:a

T'

:a

T'

? 2,

=2,

? 2,

= 2,

(am

(am

(am

(am

L)G B))K STAF MEDIS

0........................

D)KTER IGD 0 DR UMUM :G BERTUGAS DI SATKER LAIN@DISESUAIKAN DENGAN

KETUGASAN DI SATKER N:A  N)

NAMA PASIEN

RM

DIAG

Ke$at"4an

N)SA

$engi#ian

RM TERISI

Pengg"na

'e%eng'a$a

LENGKAP

an 53at

n ata

Ke(aian

DALAM

#e#"ai

ting'at

Unertriage

+AKTU ? 2,

!5rm"%ari"

'ega;atan

JAM SEJAK

m na#i5na%

$a#ien

PASIEN

a%am

DIN:ATAKAN

SIMETRIS

/HE/K )UT

Pem3erian Tina 'an Mei#

$enii'an

Re#$5n

ter4aa$

;a't"

$a#ien an

tria#e 9

'e%"arga

menit

/ARE PLAN 0 (am 


i RS M

S

A

U

N

P

D

E

I

R

:a

T'

:a

T'

?

=

:a

2,

2,

T'

:a

T'

:a

T'

? 2,

=2,

? 2,

= 2,

(am

(am

(am

(am

97

V R

I

I

S I

" # & 0 3 7 9 = A " "" "# "& "0 "3 "7 "9 "= "A Penangg"ng Ja;a3 R"angan

99

0>>>>>>>>

V R

I

I

S I

" # & 0 3 7 9 = A " "" "# "& "0 "3 "7 "9 "= "A Penangg"ng Ja;a3 R"angan

0>>>>>>>>

99

L)G B))K STAF MEDIS PAT)L)GI ANAT)MI

Kete$atan Diagn5#i#

N5

Nama Pa#ien

RM

TgL

Nama

Tina'an7

T"rn Ar5"n

Pemeri'#aan

Time

D5'ter

Tg%

Tg%

Regi#t

Ke%"a

er

r 4a#i%

" # & 0 3 7 9 = A

9=

M5r3iita# 0Ke(aian Tia' iingin'an Ter(aina Ter(aina

Ketia'

K5n!irma

#e#"aian

#i 4a#i%

'5m$%i'a#i

'e#a%a4an

iagn5#i#

ang

$aa

&eri!i'a#i

!r5en

3er"3a4

tina'an

ientita# an

#e6ti5n gn

ari

AJH

iagn5#i#

4a#i% 3%5'

iagn5#i#

$ara!in

a;a%.

:a

T'

:a

T'

KTD

:a

T'

:a

T'

:a

Tia'

L)G B))K STAF MEDIS PAT)L)GI ANAT)MI

Kete$atan Diagn5#i#

N5

Nama Pa#ien

RM

TgL

Nama

Tina'an7

T"rn Ar5"n

Pemeri'#aan

Time

D5'ter

Tg%

Tg%

Regi#t

Ke%"a

er

r 4a#i%

M5r3iita# 0Ke(aian Tia' iingin'an Ter(aina Ter(aina

Ketia'

K5n!irma

#e#"aian

#i 4a#i%

'5m$%i'a#i

'e#a%a4an

iagn5#i#

ang

$aa

&eri!i'a#i

!r5en

3er"3a4

tina'an

ientita# an

#e6ti5n gn

ari

AJH

iagn5#i#

4a#i% 3%5'

iagn5#i#

$ara!in

a;a%.

:a

T'

:a

KTD

T'

:a

T'

:a

:a

T'

" # & 0 3 7 9 = A

9=

" "" "# "& "0 "3 "7 "9 "=

L)G B))K STAF MEDIS ANESTESI

N5

Nama Pa#ien

RM

TgL

Nama D5'ter

Ke$at"4an

Ke$at"4an

Ke%eng'a$an

Tina'an7

E&a%"a#i Pra

E&a%"a#i

$engi#ian

Pemeri'#aan

ane#te#i

Pra#ea#i

!5rm ane#te#i

Di r"ang ra;at7$5%i

9A

KTD

Tia'

" "" "# "& "0 "3 "7 "9 "=

L)G B))K STAF MEDIS ANESTESI

N5

Nama Pa#ien

RM

TgL

Nama D5'ter

Ke$at"4an

Ke$at"4an

Ke%eng'a$an

Tina'an7

E&a%"a#i Pra

E&a%"a#i

$engi#ian

Pemeri'#aan

ane#te#i

Pra#ea#i

!5rm ane#te#i

KTD

Di r"ang ra;at7$5%i

9A

:a

" # & 0 3 7 9 = A " "" "# "& "0 "3 "7 "9 "=

=

T'

:a

T'

:a

T'

:a

T'

:a

T'

:a

T'

:a

T'

:a

T'

" # & 0 3 7 9 = A " "" "# "& "0 "3 "7 "9 "=

=

L)G B))K STAF MEDIS PAT)L)GI KLINIK

N5

Nama Pa#ien

RM

TgL

Nama

Ke$at"4an

I'"t #erta a%am

Re#$5n time

&eri!i'a#i

tim7'e$anitiaan7

Tina'an7

ter4aa$ 4a#i%

'e#e#"aian

'5mite RS

Pemeri'#aan

'riti#

'%ini#

KTD

D5'ter ? 19

= 19

menit

menit

" # & 0 3 7 9 = A

="

:a

T'

:a

T'

Aa

Tia'

L)G B))K STAF MEDIS PAT)L)GI KLINIK

N5

Nama Pa#ien

RM

TgL

Nama

Ke$at"4an

I'"t #erta a%am

Re#$5n time

&eri!i'a#i

tim7'e$anitiaan7

Tina'an7

ter4aa$ 4a#i%

'e#e#"aian

'5mite RS

Pemeri'#aan

'riti#

'%ini#

KTD

D5'ter ? 19

= 19

menit

menit

" # & 0 3 7 9 = A

="

" "" "# "& "0 "3 "7 "9 "=

=#

:a

T'

:a

T'

Aa

Tia'

" "" "# "& "0 "3 "7 "9 "=

=#

L)G B))K STAF MEDIS REHABILITASI MEDIK

Tina'an7 N5

Nama Pa#ien

RM

TgL

ASSESMENT

Vi#ite

'e3er4a#i

Ha#i%

Ke$at"4an

A+AL

$a#ien

%an

#"r&e

$engi#ian

tina'an

'e(e%a#an

'e%eng'a$an

0JAM@SEJAK #etia$ 4ari

Nama

Pemeri'#aa

PASIEN

#e3agai

$e%aana

an

RM ? 2, (am

D5'ter

n

DIK)NSULK

DPJP

n mei'

'erama4a

#e(a' $a#ien

#tr5'e

n 5'ter

inata'an

AN KE REHABILITA

KTD

64e6' 5"t

SI MEDIK < 2,

= 2,

(am

(am

" # & 0 3 7 9 = A "

=&

:a

T'

:a

T'

:a

T'

< 12

= 12

(am

(am

Aa

T'

L)G B))K STAF MEDIS REHABILITASI MEDIK

Tina'an7 N5

Nama Pa#ien

RM

TgL

ASSESMENT

Vi#ite

'e3er4a#i

Ha#i%

Ke$at"4an

A+AL

$a#ien

%an

#"r&e

$engi#ian

tina'an

'e(e%a#an

'e%eng'a$an

0JAM@SEJAK #etia$ 4ari

Nama

Pemeri'#aa

PASIEN

#e3agai

$e%aana

an

RM ? 2, (am

D5'ter

n

DIK)NSULK

DPJP

n mei'

'erama4a

#e(a' $a#ien

#tr5'e

n 5'ter

inata'an

AN KE REHABILITA

KTD

64e6' 5"t

SI MEDIK < 2,

= 2,

(am

(am

:a

T'

:a

T'

:a

T'

< 12

= 12

(am

(am

Aa

" # & 0 3 7 9 = A "

=&

"" "# "& "0 "3 "7 "9 "=

L)G B))K STAF MEDIS RADI)L)GI

Tina'an7

Re#$5n time

Lama +a't"

+a't" $engem3a%ian

ter4aa$ 4a#i%

mere#$5n

4a#i% 3a6aan r5ntgent

rai5%5gi 'riti#

'5n#"%ta#i

a%am ;a't"

=0

KTD

T'

"" "# "& "0 "3 "7 "9 "=

L)G B))K STAF MEDIS RADI)L)GI

Tina'an7

Re#$5n time

Lama +a't"

+a't" $engem3a%ian

ter4aa$ 4a#i%

mere#$5n


rai5%5gi 'riti#

'5n#"%ta#i

a%am ;a't"

'"rang ari -C

a%am '"r"n

ma'#ima% 2, (am

menit

;a't" 2, (am

KTD

=0

N5

Nama Pa#ien

RM

TgL

Nama

Pemeri'#aan

D5'ter

:a

" # & 0 3 7 9 = A " "" "# "& "0 "3 "7 "9 "=

=3

T'

:a

T'

:a

T'

Aa

tia'

N5

Nama Pa#ien

RM

TgL

Nama

Pemeri'#aan

'"rang ari -C

a%am '"r"n

menit

;a't" 2, (am

D5'ter

:a

T'

:a

T'

ma'#ima% 2, (am

:a

T'

Aa

tia'

" # & 0 3 7 9 = A " "" "# "& "0 "3 "7 "9 "=

=3

L)G B))K STAF MEDIS KED)KTERAN F)RENSIK

N5

Nama

RM

TgL

Nama D5'ter

. Pemeri'#aan

Pene%e#aian

(enaa4 < 2 (am

Vi#"m et

Ke%eng'a$an

$en"n(ang #e#"ai

Tina'an7

#e(a' $emeri'#aan

Re$ert"m PL <

$engi#ian RM 2

ini'a#i

Pemeri'#aan

#em"a amini#tra#i

2 mg an

2, (am

(enaa4 ter$en"4i

PLPD < - mg

:a

=7

T'

:a

T'

Pemeri'#aan

:a

T'

:a

T'

L)G B))K STAF MEDIS KED)KTERAN F)RENSIK

N5

Nama

RM

TgL

Nama D5'ter

. Pemeri'#aan

Pene%e#aian

(enaa4 < 2 (am

Vi#"m et

Ke%eng'a$an

$en"n(ang #e#"ai

Tina'an7

#e(a' $emeri'#aan

Re$ert"m PL <

$engi#ian RM 2

ini'a#i

Pemeri'#aan


2 mg an

2, (am

(enaa4 ter$en"4i

PLPD < - mg

:a

=7

" # & 0 3 7 9 = A " "" "# "& "0 "3 "7 "9 "=

=9

T'

:a

T'

Pemeri'#aan

:a

T'

:a

T'

" # & 0 3 7 9 = A " "" "# "& "0 "3 "7 "9 "=

=9

LAP)RAN REVIE+ STAF MEDIS

TRI BULAN

LAP)RAN REVIE+ KAMAR )PERASI TAHUN.........

Nama D5'ter



Jeni# #$e#ia%i#a#i7S"3#$e#ia%i#a#i 

TIina'an

TIina'an

TIina'an

TIina'an

5$era#i...........

5$era#i.......

5$era#i.........

5$era#i.......

.......

...........

.........

...........

Tri 3"%an

KSM 

JLH Man iri

J"m% a4 S"$er &i#i

J"m %a4 Ma nir i

TIina'an

Kegaga%an

5$era#i........ 5$era#i.......... ..........

J" J"m%

J"m%

J"m%

m%a

J"m%

J"m%

a4

a4

a4

4

a4

a4

S"$e

Man

S"$e

Ma

S"$e

Man

r&i#i

iri

r&i#i

nir

r&i#i

iri

i

==

........

PEMESANAN DARAH

'etia'#e#"aian

0JUMLAH

iagn5#i# $ra an $a#6a 5$era#i

J"m %a4 S"$ er&i# i

a

'eter angan

TIDAK DIGUNAKAN

DIGUNAK AN

:A

T'

LAP)RAN REVIE+ STAF MEDIS

TRI BULAN

LAP)RAN REVIE+ KAMAR )PERASI TAHUN.........

Nama D5'ter



Jeni# #$e#ia%i#a#i7S"3#$e#ia%i#a#i 

TIina'an

TIina'an

TIina'an

TIina'an

5$era#i...........

5$era#i.......

5$era#i.........

5$era#i.......

.......

...........

.........

...........

Tri 3"%an

KSM 

JLH Man iri

J"m% a4 S"$er &i#i

J"m %a4 Ma nir i

TIina'an

Kegaga%an

5$era#i........ 5$era#i.......... ..........

J" J"m%

J"m%

J"m%

m%a

J"m%

J"m%

a4

a4

a4

4

a4

a4

S"$e

Man

S"$e

Ma

S"$e

Man

r&i#i

iri

r&i#i

nir

r&i#i

iri

i

........

'etia'#e#"aian

0JUMLAH

iagn5#i# $ra an $a#6a 5$era#i

J"m %a4 S"$

a

er&i# i

==

TB I

TB II

TB III

TB IV

JUML AH

Ka KSM

0>>>>>>>>>>>>>>>.. 

=A

PEMESANAN DARAH

'eter angan

TIDAK DIGUNAKAN

DIGUNAK AN

:A

T'

TB I

TB II

TB III

TB IV

JUML AH

Ka KSM

0>>>>>>>>>>>>>>>.. 

=A

LAP)RAN REVIE+ RA+AT JALAN 0 P)LI  TAHUN  ...........

Nama D5'ter



Jeni# #$e#ia%i#a#i7S"3#$e#ia%i#a#i



KSM

 Pem3erian

Tri B"%an

TINDAKAN MEDIS

$enii'an ter4aa$ $a#ien an 'e%"arga

Maniri

Tri 3"%an 1 Tri 3"%an

S"$e r&i#i

:a

T'


?

=2,

2,(am

(am

Pengg"naan )3at #e#"ai !5rm"%ari"m na#i5na% :a

T'

LAP)RAN REVIE+ RA+AT JALAN 0 P)LI  TAHUN  ...........

Nama D5'ter






KSM

 Pem3erian

Tri B"%an

TINDAKAN MEDIS

$enii'an ter4aa$ $a#ien an 'e%"arga

Maniri

S"$e r&i#i

:a

T'

RM

Pengg"naan

KEMBALI KE

)3at #e#"ai

I/M TERISI

!5rm"%ari"m

LENGKAP

?

=2,

2,(am

(am

na#i5na% :a

T'

Tri 3"%an 1 Tri 3"%an 2 Tri 3"%an  Tri 3"%an , Jm%a4 Ka KSM

0>>>>>>>>>.

A

LAP)RAN REVIE+ STAF MEDIS UNTUK RA+AT INAP TAHUN  ..........................

Nama D5'ter






KSM



Pengg"na

Tri

K5m$%i'a

ASSES

Tina'an

#i

MET

Mei#

tina'an

A+AL

Mei#

0JAM

B"%an

Man

S"$

iri

er#i

:a

T'

an 53at /ARE

#e#"ai

PLAN

!5rm"%ari

0 (am 

"m

PEMESANAN

RM TERISI

DARAH

LENGKAP DALAM

L)S #e#"ai

:A

T'

Vi#ite $a#ien

+AKTU <2,

#3g DPJP

JAM SEJAK PASIEN

na#i5na%

?

=

?

=

2,

2,

2,

2,

:a

T'

DIN:ATAKAN

:a

T'

TB I

TB II

A"

TB III

TB IV Jm%4

Ka KSM

0.......................................... 

A#

Ter#eia

ig"na 'an

:a

T'

/HE/K )UT = ? 2, 2,


= 2,

? 2,

TB III

TB IV Jm%4

Ka KSM

0.......................................... 

A#

LAP)RAN REVIE+ D5'ter Um"m TAHUN  ...............

Nama D5'ter



KSM



PEN:EMBUHAN PASIEN

PEMULIHAN

EDUKA SI

MEMBUAT

MENG

/ATATAN

UJI

MEDIK

KESEH ATAN

Tri 3"%an

TB I

:AN

TINDA

TINDA

K)NSU

MEDIS

KAN

KAN

LTASI

UMUM

KHUS

DARUR

US

AT

a

tia



ti

'

a

a'

a

tia



tia

'

a

'

MENTAL

a

tia '

FISIK

a

tia '

TB II

A&

a

tia '

RA+AT

RA+AT

INAP

JALAN

a

ti a'

a

ti a'

a

ti a'

MEMB UAT VISUM

a

ti a'

KTD

aa

tia'

LAP)RAN REVIE+ D5'ter Um"m TAHUN  ...............

Nama D5'ter



KSM



PEN:EMBUHAN PASIEN

PEMULIHAN

EDUKA SI

MEMBUAT

MENG

/ATATAN

UJI

MEDIK

KESEH

UAT VISUM

ATAN

Tri 3"%an

TB I

MEMB

:AN

TINDA

TINDA

K)NSU

MEDIS

KAN

KAN

LTASI

UMUM

KHUS

DARUR

US

AT

a

tia



ti

'

a

a'

a

tia



tia

'

a

'

MENTAL

a

tia '

FISIK

a

tia '

a

tia '

RA+AT

RA+AT

INAP

JALAN

a

ti

a

a'

ti

a

a'

ti

a

a'

ti

KTD

aa

tia'

a'

TB II

A&

TB III

TB IV

J"m%a4 Ka KSM D5'ter Um"m 

0.......................................

LAP)RAN REVIE+ D)KTER IGD N)

NAMA PASIEN

RM

Sign in (am

DPJP

DIAG

Tina

Pem3erian

ASSESM

/ARE

Pengg"na

L)S

PEM

Vi#ite

RM

RM

N)SA

'an

$enii'an

ENT

PLAN

an 53at

Se#"a

ESA

$a#ien

TERISI

KEMBA

A0

TB III

TB IV

J"m%a4 Ka KSM D5'ter Um"m 

0.......................................

LAP)RAN REVIE+ D)KTER IGD N)

NAMA PASIEN

RM

Sign in (am

DPJP

DIAG

Tina

Pem3erian

ASSESM

/ARE

Pengg"na

L)S

PEM

Vi#ite

RM

RM

N)SA

'an

$enii'an

ENT

PLAN

an 53at

Se#"a

ESA

$a#ien

TERISI

KEMBA

A0

#e#"ai

ter4aa$ Mei#

$a#ien an

A+AL



'e%"arga

0JAM

!5rm"%ari 0 (am 

"m na#i5na%

NAN

LENGKAP

DAR

DALAM

AH

+AKTU ?

i L5#

2, JAM

rata2

T

#3g

SEJAK

$er

D

DPJP

PASIEN

KSM

: a

K

DIN:ATA

LI KE I/M TERISI LENGK AP

KAN tg%

/HE/K )UT M A N D I R I

S U P E R :a V I S I

T'

<

=

<

=

2,

2,

2,

2,

" # & 0 3 7 9

A3

:a

T'

: a

T E R T S D E ' D I A

D I G U N :a A K A N

T D '

< 12

= 12

<

=

2,

2,

#e#"ai

ter4aa$ Mei#

$a#ien an

A+AL



'e%"arga

0JAM

!5rm"%ari 0 (am 

"m na#i5na%

NAN

LENGKAP

DAR

DALAM

AH

+AKTU ?

i L5#

2, JAM

rata2

T

#3g

SEJAK

$er

D

DPJP

PASIEN

KSM

: a

K

DIN:ATA

LI KE I/M TERISI LENGK AP

KAN tg%

/HE/K )UT S M U A P N E D R :a I V R I I S I

T'

<

=

<

=

2,

2,

2,

2,

:a

T'

: a

D T I E G T R U S D N :a E ' D A K I A A N

" # & 0 3 7 9

A3

= A " "" "# "& "0 "3 Penangg"ng Ja;a3 R"angan

0>>>>>>>>>

A7

T D '

< 12

= 12

<

=

2,

2,

= A " "" "# "& "0 "3 Penangg"ng Ja;a3 R"angan

0>>>>>>>>>

A7

LAP)RAN REVIE+ STAF MEDIS PAT)L)GI ANAT)MI TAHUN  ...........

Nama D5'ter






KSM



Kete$atan Diagn5#i#

M5r3iita# 0Ke(aian Tia' iingin'an

T"rn Ar5"n Time Tri

0'e$at"4an ;a't"

B"%an

$engem3a%ian 4a#i% 3a6a #eiaan 

Ketia'

K5n!irma#i

Ter(aina

Ter(aina

#e#"aian

4a#i% ang

'5m$%i'a#i

'e#a%a4an

iagn5#i#

3er"3a4

$aa

&eri!i'a#i

!r5en

ari

tina'an

ientita# an

Keterangan

LAP)RAN REVIE+ STAF MEDIS PAT)L)GI ANAT)MI TAHUN  ...........

Nama D5'ter






KSM



Kete$atan Diagn5#i#

M5r3iita# 0Ke(aian Tia' iingin'an

Keterangan

T"rn Ar5"n Time Tri

0'e$at"4an ;a't"

B"%an

$engem3a%ian 4a#i% 3a6a #eiaan 

Ketia'

K5n!irma#i

Ter(aina

Ter(aina

#e#"aian

4a#i% ang

'5m$%i'a#i

'e#a%a4an

iagn5#i#

3er"3a4

$aa

&eri!i'a#i

!r5en

ari

tina'an

ientita# an

#e6ti5n

iagn5#i#

AJH

iagn5#i#

gn 4a#i%

a;a%.

3%5' $ara!in

Jm%4 -

Jm%4 = -

4ari

4ari

:a

T'

:a

T'

TB I

TB 2

TB 

A9

:a

T'

:a

T'

TB ,

Jm%4

Ka KSM

0..............................

LAP)RAN REVIE+ STAF MEDIS ANESTESI TAHUN  ................

Nama D5'ter



A=

Tri




KSM



Ke$at"4an

Ke$at"4an

Ke%eng'a$an

E&a%"a#i Pra ane#te#i

E&a%"a#i Pra

$engi#ian !5rm

Di r"ang ra;at7$5%i

#ea#i

ane#te#i

KTD

B"%an :a

Tia'

:a

Tia'

TB1 TB2 TB TB, Jm%4

Ka KSM

0..............................

AA

:a

Tia'

Aa

Tia'

Ke$at"4an

I'"t #erta a%am

Re#$5n time

&eri!i'a#i

tim7'e$anitiaan7'

ter4aa$ 4a#i%

'e#e#"aian '%ini#

5mite RS

Tri

KTD

'riti#

B"%an < 19

= 19

menit

menit

:a

tia'

:a

Tia'

Aa

TB1 TB2 TB TB, Jm%4 LAP)RAN REVIE+ STAF MEDIS Pat5%5gi K%ini' Ta4"n  .................

Nama 5'ter






KSM



Ka KSM

"

Tia'

0...........................................

""

LAP)RAN

REVIE+

STAF

MEDIS

REHABILITASI

MEDIK

TAHUN....................

Nama 5'ter






KSM



ASSESMENT A+AL

Vi#ite $a#ien

'e3er4a#i%a

Ke$at"4an

0JAM@SEJAK PASIEN

#etia$ 4ari

n tina'an

$engi#ian

DIK)NSULKAN KE

#e3agai

$e%aanan

'e%eng'a$an RM

Tri

REHABILITASI

DPJP

mei'

< 12 (am #e(a'

3"%an

MEDIK

#tr5'e

$a#ien inata'an

KTD

64e6' 5"t < 2, (am

= 2, (am

:a

T'

a

T'

< 12 (am

TB 1 TB 2 TB  TB , J"m%a4

! Ka KSM

0..............................

"#

= 12 (am

Aa

LAP)RAN REVIE+ STAF MEDIS RADI)L)GI TAHUN >>>>>. Nama 5'ter






KSM



. Re#$5n time ter4aa$

Lama +a't"

+a't" $engem3a%ian

4a#i% rai5%5gi 'riti#

mere#$5n


'"rang ari -C menit

'5n#"%ta#i

a%am ;a't"

Tri

a%am '"r"n

ma'#ima% 2, (am

3"%an

;a't" 2, (am a

tia'

:a

Tia'

a

tia'

TB 1 TB 2 TB  TB , Jm%4 Ka KSM

0..............................

"&

KTD

Aa

Tia'

LAP)RAN

REVIE+

STAF

MEDIS

KED)KTERAN

F)RENSIK

TAHUN....................

Nama 5'ter






KSM



Tri 3"%an

. Pemeri'#aan (enaa4 <

Pene%e#aian Vi#"m et

Pe

2 (am #e(a' $emeri'#aan

Re$ert"m PL < 2 mg

Ke%eng'a$an $engi#ian


an PLPD < - mg

RM 2 2, (am

$e #e#"

(enaa4 ter$en"4i

a

tia'

:a

TB1 TB2 TB TB,

Jm%4 Ka KSM 

0...............................

BAB V PENUTUP "0

Tia'

:a

Tia'

:a

Panduan Penilaian Evaluasi Kinerja Staf Medis Rev

Recommend Documents