Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan Rl 362.11 lnd b
Indonesia. Kementerian Kesehatan Rl. Direktor Direktorat at Jenderal Pelayanan Kesehatan Buku panduan pemantauan puskesmas yang Memberikan pelayana pelayanan n sesuai standar .--Jakarta : Kementerian Kesehatan Rl. 2016 ISBN 978-602-416-108-8 1. Judul I. COMMUNITY HEAL HEALTH TH SERVICES II. HEALTH CARE
r n d a
i S t a s u a e S an a yan n Pel a a k i r e Memb ng M I ns t tr u r men P u P emant auan P Puskesmas ya
Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan Rl 362.11 lnd b
Indonesia. Kementerian Kesehatan Rl. Direktor Direktorat at Jenderal Pelayanan Kesehatan Buku panduan pemantauan puskesmas yang Memberikan pelayana pelayanan n sesuai standar .--Jakarta : Kementerian Kesehatan Rl. 2016 ISBN 978-602-416-108-8 1. Judul I. COMMUNITY HEAL HEALTH TH SERVICES II. HEALTH CARE
r n d a
i S t a s u a e S an a yan n Pel a a k i r e Memb ng M I ns t tr u r men P u P emant auan P Puskesmas ya
KATA PENGANTAR
P
uji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya sehingga buku Panduan Instrumen
Pemantauan Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar dapat disusun. Kita sadari bahwa kebijakan pembangunan kesehatan kesehatan saat ini menekankan pada pen ngnya paradigma sehat, penguatan pelayanan kesehatan dan pelaksanaan Jaminan Kesehatan yang
berkualitas
untuk
mencapai
derajat
kesehatan
masyarakat Indonesia yang se nggi-ngginya. Puskesmas sebagai salah satu fasilitas kesehatan, yang menjadi kontak pertama masyarakat dalam mengatasi dan memelihara kesehatannya, berperan penng dalam mengejawantahk mengejawantahkan an kebijak kebijakan an tersebut ditengah-ten ditengah-tengah gah masyarakat. Tantangan pembangunan kesehatan saat ini telah menempatkan Puskesmas sebagai ujung tombak dalam mengatasi tantangan tersebut melalui berbagai program kesehatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas. Dengan demikian, keberadaan Puskesmas menjadi sangat penng, sehingga perlu dipas kan bahwa Puskesmas memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan standar. Pemenuhan terhadap standar baik input maupun proses diarahkan agar terwujud penyelenggaraan Puskesmas yang bermutu, mudah diakses dan terjangkau oleh masyarakat. Buku Panduan ini diharapkan menjadi panduan teknis bagi Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pihak terkait lainnya untuk memantau Puskesmas dalam pencapaian standar sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014. Pada kesempatan ini, perkenankan saya menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam menyelesaikan buku panduan ini. Semoga Tuhan meridhoi niat baik kita semua. Jakarta,
2016
Direkturr Pelayanan Pelayanan Kesehatan Pe sehatan Primer, ri
dr. Gita Maya ya Koemara Sa Sak, MH MHA. NIP 195706221985112001 I n s
t r u t m
e n n P e e
m a nt n t a u a u
a n a n P
u s u s k ke s e m s a
s y s y a an g
r M e em ber i ik a k n P Sesuai Standa P el ay anan S
i
r n d a
i S t a s u a e S an a yan n Pela a k i r e Memb ng M I ns tr u r men P P emant auan P Puskesmas ya
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR
i
DAFTAR ISI
iii
I.
PENDAHULUAN
1
1.1 Tujuan
3
Tujuan Umum
3
Tujuan Khusus
3
1.2 Manfaat
3
1.3 Sistemaka Penulisan Buku Panduan
4
1.4 Lingkup Pemantauan
4
1.5 Pelaksana
6
II. METODE 2.1. Paramater Penilaian
7 7
2.1.1 Identas Puskesmas
5
2.1.2 Parameter Penilaian
6
2.1.3 Definisi Operasional, Cara Pembukan dan Sumber Data
8
2.2 Penilaian Puskesmas Sesuai Standar
37
2.3 Pelaporan Pemantauan Puskesmas Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
38
2.4 Umpan Balik dan Tindak Lanjut
39
III. PENUTUP
40
LAMPIRAN 1. Formulir 1.A. Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap
41 41
2.
Formulir 1.B. Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap
47
3.
Formulir 2. Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas
53
4.
Formulir 3. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas di Tingkat
54
Kabupaten/Kota 5.
Formulir 4. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas di Tingkat Provinsi
I n s
56
t r u
m e n P e
m a n t n a u u
a n P
u s ke s m a
s y y an g
r M e e m ber ik a n n P Sesuai Standa P el ay anan S
iii
r n d a
i S t a s u a e S an a yan n Pela a k i r e Memb ng M I ns tr u r men P P emant auan P Puskesmas ya
I. PENDAHULUAN
K
ebijakan penguatan pelayanan kesehatan primer saat ini diarahkan pada penguatan akses dan kualitas pelayanan kesehatan primer. Kebijakan
tersebut tertuang dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional 2015-2019 bidang Kesehatan (Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2015) dan Rencana Strategis Kementerian Kesehatan 2015 – 2019 yaitu dalam indikator pelayanan kesehatan primer. Adapun indikator pelayanan kesehatan primer antara lain adalah “Jumlah Puskesmas Non Rawat Inap dan Puskesmas
Rawat Inap yang memberikan pelayanan sesuai standar”, dengan definisi operasionalnya adalah jumlah Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di Permenkes nomor 75 tahun 2014. Adapun target kumula f
ap
tahun sebagai berikut:
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan
ngkat
pertama, dengan lebih mengutamakan
upaya promof dan prevenf untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat senggi-ngginya di wilayah kerjanya. Puskesmas sebagai salah satu jenis fasilitas pelayanan kesehatan ngkat pertama memiliki peranan penng dalam Sistem Kesehatan Nasional, khususnya dalam subsistem upaya kesehatan. I n s
t r u
m e n P e
m a n t n a u u
a n P
u s ke s m a
s y y an g
r M e e m ber ik a n n P Sesuai Standa P el ay anan S
1
Penyelenggaraan Puskesmas perlu penataan untuk meningkatkan aksesibilitas, keterjangkauan, dan kualitas pelayanan dalam rangka meningkatkan derajat kesehat kesehatan an masyaraka masyarakat. t.
Oleh sebab itu, menjadi
suatu hal yang penng bagi seap Puskesmas untuk memenuhi standar agar pelayanan dapat dilakukan secara opmal. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat dibuat sebagai salah satu upaya standarisasi pelayanan Puskesmas di seluruh Indonesia. Permenkes tersebut mengatur penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, melipu tujuan, prinsip, tugas, fungsi dan kewenang kewenangan, an, persyaratan persyaratan mendirikan, mendir ikan, peralatan kesehatan, SDM, kategori puskesmas, perizinan dan registrasi, kedudukan dan organisasi, upaya kesehatan, kesehatan, akreditasi, jaringan dan jejaring pelayanan, sistem rujukan, r ujukan, pendanaan, sistem informasi, serta pembinaan dan pengawasan Pelaksanaan kebijakan penguatan pelayanan kesehatan primer perlu dipantau dan dievaluasi secara berkala dan berkesinambungan. Dalam rangka pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar diperlukan instrumen pemantauan yang dapat menggambarkan capaian indikator, baik dari sisi kuantas maupun kualitas. Sumber utama data yang dimanfaatkan untuk menilai Puskesmas sesuai standar adalah data dasar Puskesmas yang diperoleh dari Sistem Informasi Puskesmas. Disamping itu, berbagai aplikasi berbasis teknologi informasi yang telah dibangun seper SIKDA Generik dan Aplikasi Sarana Prasarana Alat Kesehatan (ASPAK) (ASPAK) juga dapat menjadi sumber data. Sebagai pedoman dan petunjuk teknis pelaksanaan pemantauan Puskesmas sesuai standar maka disusunlah Buku Panduan Instrumen Pemantauan Puskesmas Sesuai Standar, yang mengacu pada persyaratan Puskesmas sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.75/2014.
r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns t tr u r um en P emant auan Puskesmas yang
2
1.1. Tujuan Tujuan Umum Tersedianya panduan teknis bagi Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan Puskesmas dalam rangka pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014.
Tujuan Khusus Khus us 1. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas berdasarkan persyaratan lokasi 2.
Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas berdasarkan persyaratan bangunan
3.
Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas berdasarkan persyaratan prasarana
4.
Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas berdasarkan persyaratan peralatan
5.
Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas berdasarkan persyaratan ketenagaan
6.
Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas berdasarkan persyaratan penyelenggaraan kegiatan
1.2. Manfaat 1.
Sebagai acuan dalam melaksanakan pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai Permenkes Nomor 75 Tahun Tahun 2014.
2.
Sebagai dasar penilaian terhadap Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar.
I n s
3.
Sebagai salah satu acuan untuk pembinaan terhadap Puskesmas.
4.
Sebagai bahan untuk advokasi kepada stak stakeholder eholder terkait.
t r u t m
e n n P e e
m a nt n t a u a u
a n a n P
u s u s k ke s e m s a
s y a s an g
M e em ber i ik a k n P el ay anan Sesuai Standar
3
1.3. Sistemaka Penulian Buku Panduan 1.
Lingkup pemantauan Puskesmas sesuai standar
2.
Mekanisme pemantauan Puskesmas sesuai standar
3.
Variabel dan formulir pemantauan Puskesmas sesuai standar
4.
Analisis hasil pemantauan Puskesmas sesuai standar
5.
Format pelaporan hasil pemantauan Puskesmas sesuai standar
1.4. Lingkup Pemantauan Pemantauan Puskesmas yang sesuai standar merupakan penilaian terhadap keter ketersediaan sediaan dan kondisi pada aspek yang mengacu mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan No.75/2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat. Masyarak at. Aspek yang ditentukan ditentukan adalah sebagai sebagai berikut: 1.
Lokasi Lokasi pendirian Puskesmas harus memenuhi persyaratan seper geografis, akses transportasi menjangkau Puskesmas, fasilitas parkir dan keamanan, serta
dak
didirikan di sekitar Saluran
Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET). Hal ini penng untukmenjamin kemanan dan keterjangkauan Puskesmas oleh masyarakat di wilayah kerja untuk memanfaatkan memanfaatk an fasilitas kesehat kesehatan an di Puskesmas. 2.
Bangunan Puskesmas dikatakan memiliki pelayanan sesuai standar jika memiliki
beberapa
ruang/ruangan
yang
menunjang
kerja
Puskesmas. Bangunan-bangunan ini harus tersedia sehingga pelayanan Puskesmas berjalan secara op mal. 3.
Prasarana Agar dapat berfungsi maksimal, Puskesmas harus memiliki prasarana yang baik sehingga kegiatan operasional Puskesmas dapat berjalan dengan baik. Contoh prasarana yang harus dimiliki Puskesmas diantaranya
sistem
venlasi,
pencahayaan,
sanitasi,
listrik, r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns t tr u r um en P emant auan Puskesmas yang
4
komunikasi, gas medik, proteksi per dan kebakaran, pengendalian bising, sistem transportasi vercal (untuk Puskesmas lebih dari 1 lantai), kendaraan Puskesmas keliling, dan ambulans. Keberadaan prasarana ini harus dilakukan perawatan, pemeliharaan, dan pengecekan secara berkala agar keberadaannya dapat dipas kan berfungsi dengan baik. 4.
Peralatan Puskesmas harus memiliki peralatan lengkap dan harus memenuhi persyaratan standar mutu, kemanan, dan keselamatan, memiliki izin edar serta diuji dan dikalibrasi secara berkala.
5.
Ketenagaan Sumber daya manusia di Puskesmas terdiri dari tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan. jumlah sumber daya manusia Puskesmas ditentukan berdasarkan analisis beban kerja, sesuai dengan jumlah pelayanan yang diberikan, jumlah penduduk di wilayah kerja, pembagian waktu kerja, dll. Tenaga kesehatan di Puskesmas harus bekerja sesuai standar profesi, standar pelayanan, standar prosedur operasional, eka profesi, menghorma hak pasien serta mengutamakan kepenngan dan keselamatan pasien dengan memperhakan keselamatan dan kesehatan dirinya dalam bekerja.
6.
Perizinan dan Registrasi Puskesmas harus memiliki izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemerintah daerah setempat dan masih berlaku. Puskesmas juga harus memiliki kode Puskesmas yang diberikan Pusdan Kemenkes RI setelah Puskesmas melakukan registrasi.
7.
Penyelenggaraan Dalam penyelenggaraannya, Puskesmas harus memiliki struktur kerja yang jelas, dimana Kepala Puskesmas sebagai pemimpin dalam struktur tersebut. Selain itu Puskesmas juga harus memberikan pelayanan berupa Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).
I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
5
1.5. Pelaksana Kegiatan pemantauan dilakukan oleh unit penanggungjawab pelayanan kesehatan primer di Pusat, provinsi dan kabupaten/kota. Kegiatan pemantauan Puskesmas sesuai standar dilakukan sepanjang tahun menggunakan formulir yang terdapat dalam lampiran buku panduan ini.
r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
6
II. METODE PEMANTAUAN Kegiatan pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar dilakukan dengan metode: 1.
pengisian instrumen Pemantauan Puskesmas sesuai Standar oleh Puskesmas (self assessment).
2.
visitasi Puskesmas untuk memvalidasi hasil pengisian instrumen sekaligus melakukan pembinaan ke Puskesmas.
Pelaksanaan pemantauan Puskesmas dilakukan dengan 5 tahap, yaitu: 1.
Persiapan
2.
Pelaksanaan
3.
Analisis
4.
Penyusunan laporan
2.1. Paramater Penilaian Kelompok data yang direkam dalam pemantauan pelayanan Puskesmas sesuai standar dikelompokan menjadi: 1.
Identas Puskesmas
2.
Parameter Penilaian
2.1.1. Identas Puskesmas Data identas Puskesmas yang direkam terdiri dari 5 jenis variabel yaitu: 1. Nomor Registrasi Puskesmas Nomor registrasi Puskesmas merupakan kode unik yang dimiliki seap Puskesmas yang diberikan oleh Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan keka melakukan registrasi atau registrasi ulang. 2. Nama Puskesmas Nama Puskesmas merupakan nama Puskesmas sesuai dengan nama yang dida arkan saat registrasi. I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
7
3. Jenis Puskesmas Jenis Puskesmas terdiri dari: 1) Puskesmas rawat inap atau non rawat inap; 2) Puskesmas perkotaan, perdesaan atau terpencil/sangat terpencil. 4. Tanggal Puskesmas didirikan Tanggal Puskesmas didirikan merupakan tanggal dan atau tahun
pembangunan
Puskesmas/penetapan
registrasi
Puskesmas. 5. Lokasi Puskesmas Lokasi Puskesmas melipu: Kecamatan; Kabupaten/Kota dan Provinsi
2.1.2. Parameter Penilaian Data untuk penilaian Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai Permenkes No.75/2014 terdiri atas 7 komponen penilaian (tabel 1-7).
Tabel 1. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Lokasi Puskesmas Komponen Penilaian
Lokasi
Parameter 1.
Geografis
2.
Aksesibilitas untuk jalur transportasi
3.
Fasilitas parkir
4.
Fasilitas keamanan
5.
Tidak didirikan disekitar SUTT dan SUTET
r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
8
Tabel 2. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Bangunan Komponen Penilaian
Bangunan
Parameter Puskesmas Non Rawat Inap
Parameter Puskesmas Rawat Inap
1. Bangunan permanen
1. Bangunan permanen
2. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
2. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
3. Rumah dinas tenaga kesehatan
3. Rumah dinas tenaga kesehatan
4. Lambang Puskesmas
4. Lambang Puskesmas
5. Ketersediaan papan nama
5. Ketersediaan papan nama
6. Ruangan administrasi kantor
6. Ruangan administrasi kantor
7. Ruangan Kepala Puskesmas
7. Ruangan Kepala Puskesmas
8. Ruangan rapat
8. Ruangan rapat
9. Ruangan pendaaran dan rekam medik
9. Ruangan pendaaran dan rekam medik
10. Ruangan tunggu
10. Ruangan tunggu
11. Ruangan pemeriksaan umum
11. Ruangan pemeriksaan umum
12. Ruangan ndakan
12. Ruangan gawat darurat
13. Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
13. Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
14. Ruangan kesehatan gigi dan mulut
14. Ruangan kesehatan ibu dan KB
15. Ruangan ASI
15. Ruangan kesehatan gigi dan mulut
16. Ruangan promosi kesehatan
16. Ruangan ASI
17. Ruang farmasi
17. Ruangan promosi kesehatan
18. Ruangan persalinan
18. Ruang farmasi
19. Ruangan rawat pasca persalinan
19. Ruangan persalinan
20. Laboratorium
20. Ruangan rawat pasca persalinan
21. Ruangan sterilisasi
21. Ruangan ndakan
22. Ruangan penyelenggaraan makanan
22. Ruangan rawat inap
23. Kamar mandi
23. Laboratorium
24. Gudang Umum
24. Ruangan sterilisasi 25. Ruangan penyelenggaraan makanan 26. Kamar mandi 27. Gudang umum
I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
9
Tabel 3. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Prasarana Komponen Penilaian
Parameter
Prasarana
1.
Venlasi ruangan
2.
Sumber air bersih
3.
Sistem pembuangan limbah
4.
Sumber daya listrik
5.
Sistem komunikasi
6.
Sistem proteksi per
7.
Alat Pemadam Kebakaran
8.
Kendaraan Pusling
9.
Kendaraan Ambulans
Tabel 4.Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Peralatan Komponen Penilaian
Parameter 1.
Set pemeriksaan umum
2.
Set ndakan medis dan gawat darurat
3.
Set pemeriksaan kesehatan ibu
4.
Set pemeriksaan kesehatan anak
5.
Set pelayanan KB
6.
Set imunisasi
7.
Set obsgyn / persalinan
8.
Set insersi dan ekstraksi AKDR
9.
Set resusitasi bayi
10. Set perawatan pasca persalinan 11. Set kesehatan gigi dan mulut Peralatan
12. Set promosi kesehatan 13. Set ASI 14. Set laboratorium 15. Set farmasi 16. Set sterilisasi 17. Set Puskesmas Keliling 18. Kit keperawatan kesmas 19. Kit imunisasi 20. Kit UKS 21. Kit UKGS 22. Kit Bidan 23. Kit Posyandu 24. Kit Kesehatan Lingkungan r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
10
Tabel 5. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Ketenagaan Komponen Penilaian
Parameter
Ketenagaan
1.
Dokter/DLP
2.
Dokter gigi
3.
Perawat
4.
Bidan
5.
Tenaga Kesmas
6.
Tenaga Kesling
7.
Tenaga ahli teknologi lab medes (analis lab)
8.
Tenaga gizi
9.
Tenaga kefarmasian
10. Tenaga administrasi 11. Pekarya
Tabel 6. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Perizinan Komponen Penilaian
Parameter
Perizinan
1.
Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
2.
Nomor registrasi Puskesmas
Tabel 7. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Penyelenggaraan Komponen Penilaian Penyelenggaraan
Parameter 1.
Kepala Puskesmas
2.
Memiliki struktur organisasi
3.
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
4.
Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
5.
Melaksanakan pelayanan KB/KIA
6.
Melaskanakan pelayanan gizi
7.
Melaskanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Penyakit
8.
Melaksanakan UKM Pengembangan
9.
Melaksanakan Upaya Kesehatan Perorangan
10. Melaksanakan manajemen Puskesmas 11. Melaksanakan pelayanan kefarmasian 12. Melaksanakan masyarakat
pelayanan
keperawatan
kesehatan
13. Melaksanakan pelayanan laboratorium I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
11
2.1.3 Definisi Operasional, Cara Pembukan dan Sumber Data 1. Lokasi, terdiri dari : 1) Geografis Definisi
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas dak
membahayakan,
misalnya
dak
didirikan di tepi tebing dan/atau daerah rawan bencana. Pembukan Dapat dibukkan secara visual. Sumber data Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk Puskesmas yang berdiri setelah tahun 2014. 2) Aksesibilitas untuk jalur transportasi Definisi
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses dengan mudah menggunakan transportrasi umum yang tersedia secara run dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas. Pembukan Keterangan masyarakat Sumber data Data dasar Puskesmas di elemen Kendaraan umum yang dapat melalui jalan depan Puskesmas. 3) Fasilitas parkir Definisi
Tersedia lahan parkir kendaraan yang dak menutup akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan/atau kendaraan Puskesmas
Keliling. Pembukan Dapat dibukkan secara visual. Sumber data Dokumentasi visual
r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
12
4) Fasilitas keamanan Definisi
Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan
(minimal pagar). Pembukan Dapat dibukkan secara visual. Sumber data Dokumentasi visual 5) Tidak didirikan di sekitar Saluran udara tengangan nggi (SUTT) dan Saluran udara tegangan ekstra nggi (SUTET) Definisi
Lokasi berdirinya Puskesmas
dak
berada
pada radius 13,5 meter dari Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan pada radius 14 meter Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET) sirkit ganda serta 15 meter SUTET sirkit tunggal. (Lampiran V Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No.1457K/28/MEM/2000 tentang Kriteria tata ruang aspek
pertambangan dan
energi). Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Dokumentasi visual Catatan: khusus untuk Puskesmas yang telah berdiri sebelum ditetapkannya Permenkes 75/2014, persyaratan terkait lokasi dianggap sudah memenuhi. 2. Bangunan, terdiri dari : 1) Bangunan permanen Definisi
Bangunan
Puskesmas
merupakan
bangunan yang bersifat tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Dokumentasi visual
I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
13
2) Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Definisi
Bangunan Puskesmas yang
dak
bersatu
dengan bangunan yang mempunyai fungsi lain. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah 3) Rumah dinas tenaga kesehatan Definisi
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan, terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan tenaga
kesehatan lain. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah 4) Lambang Puskesmas Definisi
Lambang
Puskesmas
sesuai
dengan
Permenkes 75 diletakan di depan bangunan. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Dokumentasi visual 5) Papan Nama Definisi
Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan di dinding atau depan bangunan
Puskesmas. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Dokumentasi visual 6) Ruangan administrasi kantor Definisi
Ruangan
sebagai
tempat
pelaksanaan
administrasi kantor. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
14
7) Ruangan Kepala Puskesmas Definisi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat kerja Kepala Puskesmas. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas 8) Ruangan rapat Definisi
Ruangan yang difungsikan sebagai tempat pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain dalam mendukung pelayanan
kesehatan. Pembukan dapat dibukkan secara visual sumber data data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas 9) Ruangan pendaaran dan rekam medik Definisi
Ruangan
khusus
yang
difungsikan
sebagai tempat pendaaran pasien dan penyimpanan rekam medik. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas 10) Ruangan tunggu Definisi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pasien menunggu pelayanan. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas
I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
15
11) Ruangan pemeriksaan umum Definisi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pemeriksaan pasien umum. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas 12) Ruangan gawat darurat Definisi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan gawat darurat. Khusus untuk Puskesmas non rawat inap, ruangan gawat darurat dapat dapat bersatu dengan
ruangan ndakan. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas 13) Ruangan ndakan Definisi
Ruangan
khusus
yang
difungsikan
sebagai tempat menangani pasien yang memerlukan
ndakan
medis.
Khusus
untuk Puskesmas non rawat inap dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan gawat darurat. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas
r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
16
14) Ruangan KIA, KB dan Imunisasi Definisi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan KIA, KB dan Imunisasi. Untuk Puskesmas rawat inap, ruangan kesehatan anak dan imunisasi terpisah
dengan ruangan kesehatan ibu dan KB. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas 15) Ruangan kesehatan gigi dan mulut Definisi
Ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi
dan mulut. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas 16) Ruangan ASI Definisi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pemberian ASI. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas 17) Ruangan promosi kesehatan Definisi
Ruangan
yang
difungsikan
sebagai
tempat pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi dan konseling. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas
I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
17
18) Ruang farmasi Definisi
Ruang khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan kefarmasian. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas 19) Ruangan persalinan Definisi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan persalinan. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas 20) Ruangan rawat pasca persalinan Definisi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas 21) Laboratorium Definisi
Ruang khusus yang difungsikan sebagan
tempat pelayanan laboratorium. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas 22) Ruang sterilisasi Definisi
Ruangan yang difungsikan sebagai tempat
melakukan sterilisasi alat. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas
r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
18
23) Ruang penyelenggaraan makanan Definisi
Ruangan khusus yang difungsikan untuk tempat
pengolahan
dan
penyajian
makanan. Untuk Puskesmas non rawat inap dapat berfungsi hanya sebagai tempat penyajian makanan. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas 24) Kamar mandi Definisi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
kamar mandi/kakus. Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas 25) Gudang umum Definisi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat penyimpanan barang yang belum/ dak terpakai.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas Catatan: khusus untuk Puksesmas yang telah berdiri sebelum ditetapkannya
Permenkes
75/2014,
persyaratan
terkait
bangunan dianggap sudah memenuhi.
I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
19
3. Prasarana, terdiri dari : 1) Terdapat venlasi ruangan Definisi
Terdapat sistem untuk mensuplai udara segar ke dalam ruangan dalam jumlah yang sesuai kebutuhan, yang dapat diperoleh
secara alami dan atau buatan. Pembukan dapat dibukkan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah 2) Terdapat sumber air bersih Definisi
Terdapat sumber air bersih seper PAM, air tanah, mata air, air hujan, air permukaan
yang mengalir. Pembukan dapat dibukkan secara visual Sumber data Data dasar Puskesmas 3) Terdapat sistem pembuangan limbah Definisi
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat (insenerator) dan limbah cair (IPAL) yang dapat dimiliki Puskesmas atau dipihak
kegakan ke pihak yang berijin dari KLH. Pembukan dapat dibukkan secara visual berdasarkan ada
daknya
sarana
maupun surat
kerjasama pengolahan limbah. Sumber data Data dasar Puskesmas 4) Terdapat sumber listrik Definisi
Terdapat sumber listrik yang tersedia 24 jam/ hari. Sumber listrik dengan daya minimal 2200VA diperoleh dari berlangganan seper PLN maupun pembangkit listrik sendiri
seper diesel, generator, energi terbarukan. Pembukan dapat dibukkan secara visual atau data tagihan pemakaian listrik. Sumber data Data dasar Puskesmas r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
20
5) Terdapat Sistem Komunikasi Definisi
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk hubungan/komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat komuniksi dapat berupa telepon kabel, seluler, radio komunikasi,
Pembukan
ataupun
alat
komunikasi
lainnya. dapat dibukkan secara visual, keterangan masyarakat, maupun berdasarkan data
tagihan telepon. Sumber data Data dasar Puskesmas 6) Terdapat sistem proteksi per Definisi
Tersedia alat penangkal per yang berfungsi
Pembukan
baik terhadap sambaran per. dapat dibukkan secara visual maupun
data pemeliharaan bangunan Sumber data Data dasar Puskesmas 7) Terdapat alat pemadam kebakaran Definisi
Tersedia alat pemadam kebakaran/APAR
Pembukan
yang cukup dan berfungsi baik. dapat dibukkan secara visual maupun
data pemeliharaan Sumber data Data dasar Puskesmas 8) Terdapat kendaraan Puskesmas Keliling (Pusling) Definisi
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu pelayanan Puskesmas Keliling baik Pusling darat (roda dua atau roda
Pembukan
empat) maupun Pusling air. dapat dibukkan secara visual maupun
data BMN dan pemeliharaan Sumber data Data dasar Puskesmas I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
21
9) Terdapat kendaraan Ambulans Definisi
Adanya kendaraan ambulans baik ambulans
darat maupun ambulans air. Pembukan Dapat dibukkan secara visual maupun data BMN dan pemeliharaan Sumber data Data dasar Puskesmas 4. Peralatan, terdiri dari : Jenis dan jumlah peralatan mengacu pada Permenkes Nomor 75/2014. 1) Set pemeriksaan umum Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
harus ada yaitu s p h y g m o m a n o m e t e r / t e n s i m e t e r , di
dalamnya
stetoskop,
yang
mbangan
dewasa,
mbangan
anak, senter, termometer. Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK 2) Set ndakan medis/gawat darurat Definisi
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
ndakan
medis gawat darurat sesuai
dengan Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu set bedah minor dan sumber oksigen siap pakai. Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
22
3) Set pemeriksaan kesehatan ibu Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaaan kesehatan ibu sesuai dengan
lampiran
dalam
Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin
(Laennec
Doppler),
stetoskop
dewasa, sphygmomanometer/ tensimeter, termometer,
palu
reflex,
mbangan
dewasa. Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK 4) Set pemeriksaan kesehatan anak Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu mbangan
anak, alat pengukur panjang
bayi, stetoskop, termometer. Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK 5) Set pelayanan KB Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB
sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu implant kit, IUD kit siap pakai. Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
23
6) Set pelayanan imunisasi Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu cold chain/
vaccine carrier. Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK 7) Set obstetri & Ginekologi Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri dan ginekologi sesuai dengan
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK 8) Set insersi dan ekstraksi AKDR Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan ekstraksi AKDR sesuai dengan
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK 9) Set resusitasi bayi Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi bayi sesuai dengan Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik. Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
24
10) Set perawatan pasca persalinan Definisi
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan sesuai permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu stetoskop dan sphygmomanometer /
Pembukan
tensimeter. dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK 11) Set kesehatan gigi dan mulut Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut sesuai dengan Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi, ekskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang pencabutan
Pembukan
gigi anak, bein lurus kecil. dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK 12) Set promosi kesehatan Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi kesehatan sesuai dengan
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
25
13) Set ASI Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai dengan Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik. Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK 14) Set laboratorium Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan set laboratoium sesuai dengan Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu mikroskop
binokuler, sentrifuse. Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK 15) Set farmasi Definisi
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi sesuai dengan Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik. Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK 16) Set sterilisasi Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi sesuai dengan Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk di dalamnya
yang harus ada yaitu autoclave, korentang. Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
26
17) Set Puskesmas Keliling Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas keliling sesuai dengan
Pembukan
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK 18) Kit Keperawatan kesehatan masyarakat Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan kesehatan masyarakat sesuai dengan Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung. Jumlah
Pembukan
kit minimal 2 (dua) kit. dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK 19) Kit imunisasi Definisi
tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung minimal
Pembukan
2 (dua) kit. dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK 20) Kit UKS Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai dengan Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2
Pembukan
(dua) kit. dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
27
21) Kit UKGS Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai dengan Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2
(dua) kit. Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK 22) Kit bidan Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai dengan Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk di dalamnya
yang harus ada yaitu stetoskop janin (Laennec Doppler), stetoskop dewasa, sphygmomanometer/tensimeter, Pembukan
termometer, palu reflex. dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK 23) Kit Posyandu Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit posyandu sesuai dengan lampiran dalam Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di dalamnya yang harus ada
Pembukan
termometer, mbangan dacin. dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
28
24) Kit Kesehatan lingkungan Definisi
tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan lingkungan sesuai dengan
Pembukan
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK 5. Ketenagaan terdiri dari : Data ketenagaan adalah data seap pegawai Puskesmas yang termasuk Aparatur Sipil Negara (ASN), kontrak/honorer. 1) Dokter atau Dokter Layanan Primer (DLP) Definisi
tersedianya dokter/ DLP minimal 1 orang di Puskesmas non rawat inap, minimal 2
orang di Puskesmas rawat inap. Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data SDMK 2) Dokter gigi Definisi
tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data SDMK 3) Perawat Definisi
tersedianya perawat minimal 5 orang di Puskesmas non rawat inap,
minimal 8
orang di Puskesmas rawat inap. Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data SDMK
I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
29
4) Bidan Definisi
tersedianya bidan minimal 4 orang di Puskesmas non rawat inap, minimal 7
orang di Puskesmas rawat inap. Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data SDMK 5) Tenaga kesehatan masyarakat Definisi
tersedianya tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan, tenaga promosi kesehatan dan ilmu prilaku, pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan kebijakan keehatan, tenaga biostask dan kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan pedesaan dan terpencil/sangat terpencil, minimal 2 orang
di kawasan perkotaan. Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data SDMK 6) Tenaga kesehatan lingkungan Definisi
tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog kesehatan) minimal 1
orang. Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data SDMK
r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
30
7) Ahli teknologi laboratorium medik Definisi
tersedianya ahli teknologi
laboratorium
medik minimal 1 orang. Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data SDMK 8) Tenaga gizi Definisi
tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau diesian) minimal 1 orang di Puskesmas non rawat inap, minimal 2 orang di Puskesmas
rawat inap. Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data SDMK 9) Tenaga kefarmasian Definisi
tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian) minimal 1 orang kecuali di Puskesmas rawat inap kawasan
perkotaan minimal 2 orang. Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data SDMK 10) Tenaga administrasi Definisi
tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di Puskesmas kawasan pedesaan dan terpencil/sangat terpencil, minimal 3 orang
di kawasan perkotaan. Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data SDMK
I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
31
11) Pekarya Definisi
tersedianya tenaga pekarya
minimal 1
orang di Puskesmas kawasan pedesaan dan terpencil/sangat terpencil, minimal 2 orang di kawasan perkotaan. Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data SDMK 6. Perizinan dan Registrasi, terdiri dari : 1) Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Definisi
Ijin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemerintah daerah setempat yang masih
Pembukan
berlaku. dapat dibukkan dari surat ketetapan
bupa/walikota Sumber data Data dasar Puskesmas 2) Nomor registrasi Puskesmas Definisi
memiliki kode puskesmas yang diberikan oleh Pusdan setelah melakukan registrasi/
Pembukan
registrasi ulang. dapat dibukkan dari surat pengeluaran
kode Puskesmas dari Pusdan Sumber data Data dasar Puskesmas
r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
32
7. Penyelenggaraan, terdiri dari : 1) Kepala Puskesmas Definisi
Kepala
Puskesmas
merupakan
tenaga
kesehatan dengan ngkat pendidikan paling rendah sarjana kecuali Puskesmas kawasan terpencil/sangat terpencil minimal diploma ga,
memiliki
kesehatan
kompetensi
masyarakat,
masa
manajemen kerja
di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah Pembukan
mengiku pelahan manajemen Puskesmas. dapat dibukkan dari SK penganggatan Kepala Puskesmas dan riwayat hidup/CV
Kepala Puskesmas Sumber data SK pengangkatan dan CV Kepala Puskesmas 2) Memiliki struktur organisasi Definisi
memiliki struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas mengacu pada peraturan daerah masing-
masing. Pembukan dapat dibukkan secara visual Sumber data SK Kepala Puskesmas 3) Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan Definisi Pembukan
Cukup jelas Dibukkan dengan adanya penanggung jawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Sumber data Data dasar Puskesmas
I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
33
4) Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan Definisi Pembukan
Cukup jelas Dibukkan dengan adanya penanggung jawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Puskesmas,
PKP,
data
dasar
Puskesmas. 5) Melaksanakan pelayanan KIA dan KB Definisi Pembukan
Cukup jelas Dibukkan dengan adanya penanggung jawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Puskesmas,
PKP,
data
dasar
Puskesmas 6) Melaksanakan pelayanan gizi Definisi Pembukan
Cukup jelas Dibukkan dengan adanya penanggung jawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Puskesmas,
PKP,
data
dasar
Puskesmas.
r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
34
7) Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit Definisi Pembukan
Cukup jelas Dibukkan dengan adanya penanggung jawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Puskesmas,
PKP,
data
dasar
Puskesmas. 8) Melaksanakan UKM pengembangan Definisi Pembukan
Cukup jelas Dibukkan dengan adanya penanggung jawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar Puskesmas. 9) Melaksanakan UKP Definisi Pembukan
Cukup jelas Dibukkan dengan adanya penanggung jawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar Puskesmas. I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
35
10) Melaksanakan manajemen Puskesmas Definisi
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK tahunan, RPK,
melaksanakan
lokakarya
mini
bulanan, triwulanan dan melaksanakan penilaian kinerja Puskesmas untuk satu tahun terakhir. Dibukkan dengan
Pembukan
adanya
dokumen
Penilaian Kinerja Puskesmas yang telah diberi umpan balik oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Sumber data Data dasar Puskesmas 11) Melaksanakan pelayanan kefarmasian Definisi Pembukan
Cukup jelas Dibukkan dengan adanya penanggung jawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar Puskesmas. 12) Melaksanakan
pelayanan
keperawatan
kesehatan
masyarakat Definisi Pembukan
Cukup jelas Dibukkan dengan adanya penanggung jawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar Puskesmas. r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
36
13) Melaksanakan pelayanan laboratorium Definisi Pembukan
Cukup jelas Dibukkan dengan adanya penanggung jawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar Puskesmas.
2.2. Penilaian Puskesmas Sesuai Standar Mekanisme penilaian Puskesmas sesuai standar dilakukan dengan mengisikan angka “0” atau “1” untuk kondisi dari seap parameter yang dinilai (formulir 1). Pengisian angka “0” dilakukan jika Puskesmas TIDAK memenuhi kriteria sesuai definsi operasional masing-masing parameter. Pengisian angka “1” jika Puskesmas MEMENUHI kriteria sesuai de finsi operasional masing-masing parameter. Selanjutnya dilakukan penghitungan jumlah parameter yang memiliki nilai “1” di masing-masing komponen penilaian (sub total). Setelah melakukan pengisian untuk seluruh parameter penilaian maka dil akukan penghitungan persentase pemenuhan standar dengan rumus: Jumlah total parameter bernilai 1 Persentase pemenuhan standar Puskesmas = ---------------------------------------- x 100% Jumlah seluruh parameter
Puskesmas dinilai telah memberikan pelayanan sesua i standar Permenkes 75/2014, jika persentase pemenuhan standar Puskesmas minimal 70%.
I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
37
2.3. Pelaporan Pemantauan Puskesmas Memberikan Pelayanan Sesuai Standar Pelaporan hasil pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar terdiri atas: a.
Pelaporan hasil self assessment oleh Puskesmas Penilaian mandiri (self assessment) menggunakan Instrumen Pemantauan Puskesmas sesuai Standar oleh Puskesmas merupakan bagian dari analisa data dasar Puskesmas yang menggambarkan pemenuhan standar sesuai Permenkes Nomor 75 Tahun 2014. Puskesmas melaksanakan self assessment dan melaporkannya seap akhir tahun ke Dinas Kabupaten/Kota, ditembuskan ke Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan Cq. Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer. Laporan disampaikan dengan format Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas (formulir 2), dengan lampirannya adalah hasil pengisian Instrumen Pemantauan Puskesmas (formulir 1) sebagaimana tercantum dalam lampiran buku ini. Selanjutnya secara berjenjang Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Dinas Kesehatan Provinsi melakukan rekapitulasi Puskesmas yang telah dan yang belum memberikan pelayanan sesuai standar. Kegiatan pemantauan Puskesmas ini merupakan bagian dari kegiatan pemantauan dan pembinaan Dinas Kesehatan terhadap Psukesmas sehingga di dalam laporan pemantauan disampaikan pula tantangan, hambatan dan rencana
ndak
lanjut dalam
mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayahnya (Formulir 3 dan Formulir 4). Untuk mempermudah pemantauan, hasil self assessment dapat pula dilaporkan secara elektronik yaitu melalui surat elektronik atau aplikasi berberbasis web.
r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
38
b.
Pelaporan Pemantauan Puskesmas oleh Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer merekapitulasi hasil pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar seap akhir tahun dan melaporkannya sesuai dengan sistem pelaporan yang berlaku ke para pihak terkait.
2.4. Umpan Balik dan Tindak Lanjut Berdasarkan standar
hasil
maka
Kesehatan
pemantauan
Direktorat
Provinsi
dan
pelayanan
Pelayanan Dinas
Puskesmas
Kesehatan Kesehatan
sesuai
Primer,
Dinas
Kabupaten/Kota
memberikan umpan balik secara berjenjang ke Puskesmas terutama dalam
I n s
meningkatkan
pelayanan
Puskesmas
sesuai
standar.
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
39
III. PENUTUP Pemantauan Puskesmas sesuai standar sangatlah penng, guna memaskan kualitas pelayanan yang dapat diberikan oleh Puskesmas tersebut. Dengan adanya informasi rinci tentang hasil pemantauan dapat dijadikan landasan dalam melakukan perencanaan dan
ndak
lanjut guna memperbaiki
kelengkapan Puskesmas agar sesuai standar.
r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
40
LAMPIRAN Formulir 1.A. Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar Nomor registrasi Puskesmas
:
Nama Puskesmas
:
Jenis Puskesmas
:
Tanggal Puskesmas didirikan
:
Lokasi Puskesmas
:
No
Parameter
Penilaian
Keterangan
(1)
(2)
(3)
(4)
I. LOKASI 1
Geografis
2
Aksesibilitas untuk jalur transpotasi
3
Fasilitas parkir
4
Fasilitas keamanan
5
Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
II. BANGUNAN 6
Bangunan permanen
7
Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
8
Rumah dinas tenaga kesehatan
9
Lambang Puskesmas
10
Ketersediaan papan nama
11
Ruangan administrasi kantor
12
Ruangan Kepala Puskesmas
13
Ruangan rapat
14
Ruangan pendaaran dan rekam medik
15
Ruangan tunggu
16
Ruangan pemeriksaan umum
17
Ruangan ndakan
18
Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi
19
Ruangan kesehatan gigi dan mulut
I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
41
No
Parameter
Penilaian
Keterangan
(1)
(2)
(3)
(4)
20
Ruangan ASI
21
Ruangan promosi kesehatan
22
Ruang farmasi
23
Ruangan persalinan
24
Ruangan rawat pasca persalinan
25
Laboratorium
26
Ruangan sterilisasi
27
Ruangan penyelenggaraan makanan
28
Kamar mandi
29
Gudang umum
III. PRASARANA 30
Venlasi ruangan
31
Sumber air bersih
32
Sistem pembuangan limbah
33
Sumber daya listrik
34
Sistem komunikasi
35
Sistem proteksi per
36
Alat pemadam kebakaran
37
Kendaraan Puskesmas Keliling
38
Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN 39
Set pemeriksaan umum a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
Ya/dak (.......%)
b. Tersedia peralatan: •
sphygmomanometer /tensimeter
stetoskop
Ya/dak Ya/dak
•
•
mbangan
dewasa
Ya/dak
•
mbangan
anak
Ya/dak
senter
Ya/dak
termometer
Ya/dak
•
•
r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
42
No
Parameter
Penilaian
Keterangan
(1)
(2)
(3)
(4)
40
Terdapat set ndakan medis a. Minimal 80% jenis peralatan set ndakan medis tersedia
Ya/dak (.......%)
b. Tersedia peralatan:
41
•
set alat bedah minor
Ya/dak
•
sumber oksigen siap pakai
Ya/dak
Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia
Ya/dak (.......%)
b. Tersedia peralatan: •
stetoskop janin (laennec doppler)
Ya/dak
•
stetoskop dewasa
Ya/dak
sphygmomanometer/tensimeter
Ya/dak
termometer
Ya/dak
•
palu reflex
Ya/dak
•
mbangan
•
•
42
Ya/dak
dewasa
Set pemeriksaan kesehatan anak a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak tersedia
Ya/dak (.......%)
b. Tersedia peralatan: •
mbangan
anak
Ya/dak
•
alat pengukur panjang bayi
Ya/dak
stetoskop
Ya/dak
termometer
Ya/dak
•
•
43
Set pelayanan KB a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia
Ya/dak (........%)
b. Tersedia peralatan:
44
•
implant kit
Ya/dak
•
IUD kit siap pakai
Ya/dak
Set pelayanan imunisasi a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi tersedia
Ya/dak (........%)
b. Tersedia peralatan: coldchain / Vaccine Carrier I n s
Ya/dak
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
43
No
Parameter
Penilaian
Keterangan
(1)
(2)
(3)
(4)
45
Set obstetri dan ginekologi
46
Set insersi dan ekstraksi AKDR
47
Set resusitasi bayi
48
Set perawatan pasca persalinan a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan tersedia
Ya/dak (........%)
b. Tersedia peralatan: stetoskop
Ya/dak
• •
49
sphygmomanometer/tensimeter
Ya/dak
Set kesehatan gigi dan mulut a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut tersedia
Ya/dak (........%)
b. Tersedia peralatan: •
sonde lengkung
Ya/dak
•
kaca mulut
Ya/dak
•
tangkai kaca mulut
Ya/dak
•
pinset gigi
Ya/dak
ekskavator
Ya/dak
• •
set pencabutan gigi dewasa
Ya/dak
•
set pencabutan gigi anak
Ya/dak
•
bein lurus kecil
Ya/dak
50
Set promosi kesehatan
51
Set ASI
52
Set laboratorium a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia
Ya/dak (........%)
b. Tersedia peralatan: •
mikroskop binokuler
sentrifuse
Ya/dak
•
53
Set farmasi
54
Set sterilisasi
Ya/dak
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia
Ya/dak (........%)
b. Tersedia peralatan: autoclave
Ya/dak
korentang
Ya/dak
• •
55
Set Puskesmas Keliling
56
Kit Keperawatan kesehatan masyarakat r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
44
No
Parameter
Penilaian
Keterangan
(1)
(2)
(3)
(4)
57
Kit imunisasi
58
Kit UKS
59
Kit UKGS
60
Kit bidan a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia
Ya/dak (.......%)
b. Tersedia peralatan: •
stetoskop janin (laennec doppler)
Ya/dak
•
stetoskop dewasa
Ya/dak
•
sphygmomanometer/tensimeter
Ya/dak
termometer
Ya/dak
palu reflex
Ya/dak
• •
61
Kit Posyandu a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia
Ya/dak (........%)
b. Tersedia peralatan: termometer
Ya/dak
mbangan
Ya/dak
• •
62
dacin
Kit kesehatan lingkungan
V. KETENAGAAN 63
Dokter atau DLP
64
Dokter gigi
65
Perawat
66
Bidan
67
Tenaga kesehatan masyarakat
68
Tenaga kesehatan lingkungan
69
Ahli teknologi laboratorium medik
70
Tenaga gizi
71
Tenaga kefarmasian
72
Tenaga administrasi
73
Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI 74
Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
75
Nomor registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN 76
Kepala Puskesmas
77
Memiliki struktur organisasi
78
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
45
No
Parameter
Penilaian
Keterangan
(1)
(2)
(3)
(4)
79
Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
80
Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
81
Melaksanakan pelayanan gizi
82
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
83
Melaksanakan UKM Pengembangan
84
Melaksanakan UKP
85
Melaksanakan manajemen Puskesmas
86
Melaksanakan pelayanan kefarmasian
87
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
88
Melaksanakan pelayanan laboratorium
TOTAL NILAI
Tempat, tanggal/bulan/tahun Kepala Puskesmas………… TTD (Nama Jelas)
Cara Pengisian : Kolom 1
: Cukup jelas
Kolom 2
: Cukup jelas
Kolom 3
: Diisi “0” jika
dak
sesuai definisi operasional atau “1” jika sesuai dengan
definisi
operasional Kolom 4
: Keterangan dapat berupa penjelasan tentang kedaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/dak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
46
Formulir 1.B. Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar Nomor registrasi Puskesmas
:
Nama Puskesmas
:
Jenis Puskesmas
:
Tanggal Puskesmas didirikan
:
Lokasi Puskesmas
:
No
Parameter
Penilaian
Keterangan
(1)
(2)
(3)
(4)
I. LOKASI 1 Geografis 2 Aksesibilitas untuk jalur transpotasi 3 Fasilitas parkir 4 Fasilitas keamanan 5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
II. BANGUNAN 6
Bangunan permanen
7
Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
8
Rumah dinas tenaga kesehatan
9
Lambang Puskesmas
10
Ketersediaan papan nama
11
Ruangan administrasi kantor
12
Ruangan Kepala Puskesmas
13
Ruangan rapat
14
Ruangan pendaaran dan rekam medik
15
Ruangan tunggu
16
Ruangan pemeriksaan umum
17
Ruangan gawat darurat
18
Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
19
Ruangan kesehatan ibu dan KB
20
Ruangan kesehatan gigi dan mulut
I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
47
No
Parameter
Penilaian
Keterangan
(1)
(2)
(3)
(4)
21
Ruangan ASI
22
Ruangan promosi kesehatan
23
Ruang farmasi
24
Ruangan persalinan
25
Ruangan rawat pasca persalinan
26
Ruangan ndakan
27
Ruangan rawat inap
28
Laboratorium
29
Ruangan sterilisasi
30
Ruangan penyelenggaraan makanan
31
Kamar mandi
32
Gudang umum
III. PRASARANA 33
Venlasi ruangan
34
Sumber air bersih
35
Sistem pembuangan limbah
36
Sumber daya listrik
37
Sistem komunikasi
38
Sistem proteksi per
39
Alat pemadam kebakaran
40
Kendaraan Puskesmas Keliling
41
Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN 42
Set pemeriksaan umum a.
Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia
b.
Tersedia peralatan:
Ya/dak (............%)
•
sphygmomanometer /tensimeter
Ya/dak
•
stetoskop
Ya/tidak
•
mbangan
dewasa
Ya/tidak
•
mbangan
anak
Ya/dak
•
senter
Ya/dak
•
termometer
Ya/dak r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
48
No
Parameter
Penilaian
Keterangan
(1)
(2)
(3)
(4)
43
Terdapat set ndakan medis
44
45
46
47
I n s
a.
Minimal 80% jenis peralatan set ndakan medis tersedia
b.
Tersedia peralatan:
Ya/dak (............%)
•
set alat bedah minor
Ya/dak
•
sumber oksigen siap pakai
Ya/dak
Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu a.
Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia
b.
Tersedia peralatan:
Ya/dak (............%)
•
stetoskop janin (laennec doppler)
Ya/dak
•
stetoskop dewasa
Ya/dak
•
sphygmomanometer/tensimeter
Ya/dak
•
termometer
Ya/dak
•
palu reflex
Ya/dak
•
mbangan
Ya/dak
dewasa
Set pemeriksaan kesehatan anak a.
Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak tersedia
b.
Tersedia peralatan:
Ya/tidak (............%)
•
mbangan
anak
Ya/dak
•
alat pengukur panjang bayi
Ya/dak
•
stetoskop
Ya/dak
•
termometer
Ya/dak
Set pelayanan KB a.
Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia
b.
Tersedia peralatan:
Ya/dak (............%)
•
implant kit
Ya/dak
•
IUD kit siap pakai
Ya/dak
Set pelayanan imunisasi a.
Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi tersedia
b.
Tersedia peralatan:
Ya/dak (............%)
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
49
No
Parameter
Penilaian
Keterangan
(1)
(2)
(3)
(4)
coldchain / Vaccine Carrier 48
Set obstetri dan ginekologi
49
Set insersi dan ekstraksi AKDR
50
Set resusitasi bayi
51
Set perawatan pasca persalinan
52
a.
Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan tersedia
b.
Tersedia peralatan:
Ya/dak
Ya/dak (............%)
•
stetoskop
Ya/dak
•
sphygmomanometer/tensimeter
Ya/dak
Set kesehatan gigi dan mulut a.
Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut tersedia
b.
Tersedia peralatan:
Ya/dak (............%)
•
sonde lengkung
Ya/dak
•
kaca mulut
Ya/dak
•
tangkai kaca mulut
Ya/dak
•
pinset gigi
Ya/dak
•
ekskavator
Ya/dak
•
set pencabutan gigi dewasa
Ya/dak
•
set pencabutan gigi anak
Ya/dak
•
bein lurus kecil
Ya/dak
53
Set promosi kesehatan
54
Set ASI
55
Set laboratorium a.
Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia
b.
Tersedia peralatan:
Ya/dak (............%)
•
mikroskop binokuler
Ya/dak
•
sentrifuse
Ya/dak
56
Set farmasi
57
Set sterilisasi a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia
Ya/dak (............%) r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
50
No
Parameter
Penilaian
Keterangan
(1)
(2)
(3)
(4)
b.
Tersedia peralatan: •
autoclave
Ya/dak
•
korentang
Ya/dak
58
Set Puskesmas Keliling
59
Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
60
Kit imunisasi
61
Kit UKS
62
Kit UKGS
63
Kit bidan a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia
Ya/dak (.......%)
b. Tersedia peralatan: •
stetoskop janin (laennec doppler)
Ya/dak
•
stetoskop dewasa
Ya/dak
sphygmomanometer/tensimeter
Ya/dak
termometer
Ya/dak
palu reflex
Ya/dak
•
•
•
64
65
Kit Posyandu a.
Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia
b.
Tersedia peralatan:
Ya/dak (............%)
•
termometer
Ya/dak
•
mbangan
Ya/dak
dacin
Kit kesehatan lingkungan
V. KETENAGAAN 66
Dokter atau DLP
67
Dokter gigi
68
Perawat
69
Bidan
70
Tenaga kesehatan masyarakat
71
Tenaga kesehatan lingkungan
72
Ahli teknologi laboratorium medik
73
Tenaga gizi
74
Tenaga kefarmasian
I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
51
No
Parameter
Penilaian
Keterangan
(1)
(2)
(3)
(4)
75
Tenaga administrasi
76
Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI 77
Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
78
Nomor registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN 79
Kepala Puskesmas
80
Memiliki struktur organisasi
81
Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
82
Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
83
Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
84
Melaksanakan pelayanan gizi
85
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
86
Melaksanakan UKM Pengembangan
87
Melaksanakan UKP
88
Melaksanakan manajemen Puskesmas
89
Melaksanakan pelayanan kefarmasian
90
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
91
Melaksanakan pelayanan laboratorium
TOTAL NILAI
Tempat, tanggal/bulan/tahun Kepala Puskesmas………… TTD (Nama Jelas)
Cara Pengisian : Kolom 1
: Cukup jelas
Kolom 2
: Cukup jelas
Kolom 3
: Diisi “0” jika dak sesuai definisi operasional atau “1” jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4
: Keterangan dapat berupa penjelasan tentang kedaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/dak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia.
r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
52
Formulir 2. Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas Tahun #### Nama Puskesmas
:
No. Registrasi Puskesmas
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Provinsi
:
A. Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen No
Komponen Penilaian
1
Lokasi
2
Bangunan
3
Prasarana
4
Peralatan
5
Ketenagaan
6
Perizinan
7
Penyelenggaraan
Nilai Parameter Absolut
Keterangan
%
Total
B. Kesimpulan C. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut Tempat, tanggal/bulan/tahun Kepala Puskesmas………… TTD (Nama Jelas)
Keterangan: 1.
Cara Pengisian Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen Nilai parameter absolut diisi dengan jumlah nilai total untuk seap komponennya; Nilai persentase (%) merupakan persentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah keseluruhan item pada komponen tersebut; Keterangan diisi dengan informasi yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai parameter belum mencapai 100%; komponen apa saja yang masih bernilai “0”. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan total nilai yang diperoleh dan apakah Puskesmas masuk kedalam kriteria sudah memenuhi atau belum memenuhi standar Rekomendasi dan rencana ndak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan untuk melengkapi komponen penilaian yang masih bernilai “0” • •
•
2. 3. I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
53
Formulir 3. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas di Tingkat Kabupaten/Kota Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas Kabupaten/Kota………….Provinsi……….. Tahun ### A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar No
Nomor Registrasi Puskesmas
Nama Puskesmas
Nilai Parameter (%)
1 2 3 4 5 6 …
B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar No
Nomor Registrasi Puskesmas
Nama Puskesmas
Nilai Parameter (%)
1 2 3 4 5 6 …
C. Kesimpulan
r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
54
D. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Tempat, tanggal/bulan/tahun Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………… TTD (Nama Jelas)
Keterangan : 1.
Nomor registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di kabupaten/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut. Rekomendasi dan rencana ndak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan pelayanan sesuai standar.
2.
3.
I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
55
Formulir 4. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas di Tingkat Provinsi Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas Provinsi………………………………. Tahun ### A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar No
Kabupaten/ Kota
Nomor Registrasi Puskesmas
Nama Puskesmas
Nilai Parameter (%)
1 2 3 4 5 6 …
B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar No
Kabupaten/ Kota
Nomor Registrasi Puskesmas
Nama Puskesmas
Nilai Parameter (%)
1 2 3 4 5 6 …
C. Kesimpulan
r n d a
i S t a s u a e S n yan a n Pela a k i r e Memb I ns tr um en P emant auan Puskesmas yang
56
D. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Tempat, tanggal/bulan/tahun Kepala Dinas Kesehatan Provinsi………. TTD (Nama Jelas)
Keterangan : 1.
Nomor registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di kabupaten/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut. Rekomendasi dan rencana ndak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan.
2.
3.
I n s
t r u
m e n P e
m a nt a u
a n P
u s ke s m a
s y an g
M em ber ik a n P el ay anan Sesuai Standar
57
