PANDUAN INFORMED CONSENT.pdf

PANDUAN INFORMED CONSENT

RSPKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH RUMAH SAKIT PKU MUHAMM MUHAMMADIYA ADIYAH H YOGYAKAR YOGYAKARTA TA

Nomor : 3459/SK.3.2/VI/2015 3459/SK.3.2/VI/2015 TENTANG PANDUAN INFORMED PANDUAN INFORMED CONSENT CONSENT DI RUMAH SAKIT PKU M UHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Direktur Utama Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Menimb Menimban ang: g:

Mengin Mengingat gat::

Memperha Memperhatikan tikan::

a. Bahwa RS PKU Muham Muhammad madiya iyah h Yogya Yogyakar karta ta sebag sebagai ai institu institusi si yang yangbe berg rger erak ak dibi dibida dang ng pela pelaya yana nan n kese keseha hata tan n haru haruss mamp mampu u meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu untuk mewujudkan derajat kesehatan masyarakat setinggi – tingginya tingginya b. Bahwa Bahwa akreditasi akreditasi rumah sakit merupakan merupakan salah satu instrumen instrumentt peningkatan mutu berkelanjutan dan kewajiban bagi rumah sakit sesuai ketentuan pemerintah. c. Bahwa Bahwa dalam pelaksan pelaksanaan aan dan persiapan persiapan akreditas akreditasii diperluka diperlukan n berbagai panduan. Keput Keputusa usan n PP Muhamm Muhammadi adiya yah h nomor nomor : 233/KEP 233/KEP/I. /I.0/D 0/D/20 /2013 13 tanggal tanggal 9 Shafar 1435 / 12 Desember 2013 tentang Penetapan Direktur Utama dan Wakil Direktur Bida idang Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta MasaJabatan 2013 – 2017 2017 a. Undang-Un Undang-Undang dang RI Nomor 36 Tahun Tahun 2009 tentang tentang Kesehata Kesehatan n b. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun Tahun 2009 tentang Rumah Rumah Sakit Sakit c. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran d. PerM PerMen enKes Kes RI Nomor Nomor 1438/M 1438/MenK enKes es/Pe /Per/IX r/IX/20 /2010 10 tentan tentang g Standar Pelayanan Kedokteran e. PerMenKesRI Nomor 1691/MenKes/Per/VIII/201 1691/MenKes/Per/VIII/2011 1 tentang Keselamatan Keselamatan Pasien Rumah Sakit f. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit MEMUTUSKAN

Mene Meneta tapk pkan an

:

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADI MUHAMMADIYAH YAH YOGYAKAR YOGYAKARTA TA TENTANG TENTANG PANDU PANDUAN AN INFORMED CONSENT

ii Cepat – Mutu – Nyaman – Ringan - Islami

Pertama

:

Kedua

:

Ketiga

:

Pandua Informed Informed Consent Rumah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagaimana terlampir dalam surat kepu tusan ini Pandua Informed Consent Rumah Rumah Sakit Sakit PKU Muhammadiyah Yogyak arta arta seba sebaga gaim iman anaa terla terlamp mpir ir dala dalam m sura sura keput keputusa usan n ini dimaks d dala dalam m Dikt Diktum um pert pertam amaa haru haruss dija dijadik dik n acua acuan n dala dalam m memberikan ikan pelay pelayana anan n di Rumah Rumah Sakit Sakit PKU Muhammadiyah Yogyak arta. Keputusan ini ini berl berlak aku u seja sejak k tang tangga gall dite diteta tapk pk n dan dan apabila bila dikemu ian hari ternyata terdapat hal-hal yang perl penyempurnaan akan di dakan perbaikan dan penyesuaian sebagaim na mestinya

Ditetapkan di : Yogyakarta Pada tanggal :

Juni 2 15

Direktur Utama,

dr. H. Joko Murdiyanto, Sp.

n.,MPH

NBM :867.919

iii Ce pat – Mutu – Nyaman – Ringan - Islami

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepadaALLAH SWT atas segala berkat dan anugrah-Ny anugrah-Nyaa yang yang telah diberikan diberikan kepada kepada penyusun penyusun,, sehingga sehingga buku Panduan Informed Consent Rumah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta ini dapat selesai disusun.

Buku panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait dalam dalam membe memberika rikan n pelay pelayana anan n kepad kepadaa pasien pasien di Rumah Rumah Sakit Sakit PKU Muhammadiyah Muhammadiyah Yogyakarta.

Dala Dalam m

pand pandua uan n

ini ini

diur diurai aika kan n

tent tentan ang g

peng penger erti tian an dan dan

tata tatala laks ksan anaa

memberikan pelayanan penolakan dan persetujuan tindakan kedokteran kepada pasien di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terimakasih yang sedalam-dalamnya atas bantuan semua pihak pihak yang telah membantu membantu dalam dalam menyeles menyelesaikan aikan Panduan Informed Consent Rumah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Muhammadiyah Yogyakarta. Yogyakarta, Yogyakarta, Juni 2015

Penyusun

iv

DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................ .................................................................. ............................................ ............................i ......i SK Direktur RS PKU Muhammadiyah Muhammadiyah Yogyakarta tentang Panduan Informed Consent ……………………………………………… ii Kata Pengantar ............................................ .................................................................. ............................................ ..........................iv ....iv Daftar Isi ........................................... ................................................................. ............................................ ...................................v .............v BAB I. PENDAHULUAN ............................................ .................................................................. ...............................1 .........1 A. Latar Belakang …………………………………………………… 1 B. Tujuan Tujuan …………………………………………………………….. 1 C. Pengertia Pengertian n ………………………………………………………… 2 D. Dasar Dasar Hukum Hukum …………………………………………………….. 2 BAB II. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ........................................3 ........................................3 A. Persetujuan Tindakan Medis ……………………………………… 3 B. Persetujuan Tindakan Kedokteran …………………………………3 BAB III. PENATALAKSANAA PENATALAKSANAAN N INFORMED CONSENT ...................5 A. Isi Informed Consent ……………………………………………. 5 Informed Consent ……………………………………….. 5 B. Bentu Bentuk k Informed C. Kewajiban Memberi Penjelasan …………………………………. 6 D. Sahnya Suatu Informed Consent ………………………………………. 7 E. Cara Memberi Informasi ………………………………………… 7 F. Pihak Yang Memberikan Informasi ……………………………… 8 G. Pihak Yang Berhak Memberikan Memberikan Persetujuan Persetujuan ……………………8 H. Ketentuan pada situasi situasi khusus khusus ……………………………………10 I. Forma Formatt Isian Isian Informed Consent ………………………………….. 11 J. Informasi Yang Disampaikan Kepada Pasien ………………….11 K. Masa berlaku Informed Consent ……………………………………. ……………………………………. 13 BAB IV. PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN ………………11 BAB V. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ……………14 BAB VI. PENUTUP …………………………………………………… 15

v

BAB I PENDAHULUAN

A. LATA LATAR R BEL BELAK AKAN ANG G

Adanya asas bahwa ilmu kedokteran adalah bukan ilmu pasti maka, dasar penerapan dari ilmu kedokteran bukanlah menjanjikan hasil, tetapi menjajikan usaha yang sebaik-baiknya. Usaha sebaik-baiknya ini, kemudian didasarkan pada pertimbangan ilmiah dan diwujudkan dengan adanya standar pelayanan. Informed artinya sudah mendapat informasi, sudah memperoleh informasi,

sudah diberi informasi. Consent artinya persetujuan. Sehingga arti informed consent adalah persetujuan yang yang sudah didasari adanya adanya informasi, sudah sudah

didasari pengertian dan pemahaman akan tindakan yang akan disetujui. Jadi informe med d consen consent t sebuah tindakan yang jika pasien menandatangani menandatangani blanko infor

akan dilakukan pada dirinya, berarti pasien pasien memberikan persetujuan terhadap tindak tindakan an yang yang akan akan dilak dilakuka ukan n pada pada dirinya dirinya dan sudah sudah men mendap dapat at inform informas asii tentang tindakan tindakan yang akan akan dilakukan oleh oleh dokter pada pada dirinya tersebut serta untung ruginya dilakukannya tindakan.

B. TUJUAN

Tujuan Informed Consent : a. Melindung Melindungii hak klien/pa klien/pasien sien untuk untuk membuat membuat keputu keputusan san yang yang otonom otonom b. Melindung Melindungii klien dari dari tindakan tindakan yang yang merugika merugikan, n, sehingga sehingga dapa dapatt memberikan motivasi kepada tenaga profesional untuk betindak dengan penuh tanggung jawab c. Memberika Memberikan n perlindung perlindungan an kepada kepada pasien pasien terhadap terhadap tindakan tindakan dokter dokter yang yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar pembenarannya pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan sepengetahuan pasiennya. d. Memberi Memberi perlindun perlindungan gan hukum hukum kepada kepada dokter dokter terhadap terhadap suatu suatu kegagala kegagalan n dan bersifa bersifatt negatif, negatif, karena karena prose prosedur dur medik modern modern bukan bukan tanpa tanpa resiko resiko dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko ( Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 290/Menkes/Per/III/2008 Pasal 3 )

1

C. PENG PENGER ERTI TIAN AN

Definisi informed consent adalah 1. Persetujua juan ya yang su sudah didasari adanya nya info inforrmasi, su sudah dida idasari penger pengertia tian n dan dan pemah pemahama aman n akan akan tinda tindakan kan yang yang akan akan disetu disetujui jui.. 2. Pernyataan setuju terhadap tindakan diagnostik/ terapetik, setelah menda mendapat pat penje penjelas lasan an tentan tentang g tujuan tujuan,, resiko resiko,, altern alternatif atif tindaka tindakan n yang yang akan akan dila dilaku kuka kan, n, sert sertaa prog progno nosi siss peny penyak akit it jika jika tind tindak akan an itu itu dila dilaku kuka kan n / tida tidak k dilakukan. 3. Pada Pada Bab Bab I buti butirr I Pedo Pedoma man n Pers Perset etuj ujua uan n Tind Tindak akan an Medi Medik, k, dise disebu butk tkan an bahwa : Informed Consent terd terdir irii dari dari kata kata informed yang yang berart berartii telah telah menda mendapat pat inform informas asii dan dan Consent berarti berarti persetujua persetujuan n (ijin). Ada perb erbedaa daan pene penek kanan nan anta antara ra informed consent ini ini deng dengan an pers perset etuj ujua uan n dalam dalam kontra kontrak k terape terapetik tik (sesua (sesuaii pasal pasal 1320 1320 KUH perdat perdata). a). Informed Consent dalam dalam profes profesii kedokt kedoktera eran n (juga (juga tenaga tenaga keseh kesehata atanan nan lainny lainnya) a) adalah adalah pernya pernyataa taan n setuju(consent) atau atau ijin ijin dari dari pasi pasien en yang ang dibe diberi rika kan n deng dengan an beba bebas, s, rasi rasion onal al,, tanp tanpaa paks paksaa aan n (voluntary) tentan tentang g tindak tindakan an kedokt kedoktera eran n yang yang akan akan dilaku dilakuka kan n terh terhaadapny pnya sesuda sudah h mend mendaapatk patkaan info inform rmaasi yang cuk cukup tent tentaang tin tindak dakan kedokteran yang dimaksud.

D. DASA DASAR R HUK HUKUM UM

1. Pera Peratu tura ran n Ment Menter erii Kese Keseha hata tan n RI Nomo Nomorr 585/ 585/ME MENK NKES ES/P /PER ER / IX IX / 1989 1989 Tent Tentan ang g Pers Perset etuj ujua uan n Tinda Tindaka kan n Medi Medik, k, yang yang pedo pedoma man n pela pelaks ksan anaa aanny nnyaa diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00. HK.00.063 063.5. .5.186 1866 6 Tenta Tentang ng Pedoma Pedoman n Perset Persetuju ujuan an Tinda Tindakan kan Medik Medik ( Informed Consent ) tanggal 21 April 1999.

2. SK. SK. Dir Dirje jen n YAN YANME MED. D. No. No. YM YM 00. 00.03 03.2 .2.6 .6.9 .956 56 Tent Tentan ang g Hak Hak dan dan Kewa Kewajib jiban an Pasie n Dan Dan Peraw Perawat at.. 3. Sura Suratt Edara daran n Dire irektur ktur Jen Jendera derall Pela Pelay yana anan Med Medik Depart parteemen men Kese Keseh hatan tan RI. Nomor : YM.02.04.3.5.2504 YM.02.04.3.5.2504 tanggal tanggal 10 Juni 1997 1997 Tentang Pedoman Hak Dan Dan Kewajiban Kewajiban Pasien, Pasien, Dokter Dokter Dan Rumah Rumah Sakit. Sakit. 4. Pas Pasal 45 45 (1) UU PRADOK PRADOK

2

BAB II PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS A. Persetu Persetujua juan n tindaka tindakan n medis medis

Persetujuan tindakan medik (PERTINDIK) wujud formalnya merupakan lembaran, lembaran, disitu disitu pasien pasien bertandatan bertandatangan gan sebagai sebagai bukti persetujuan. persetujuan. (SK dirjen pelayanan medik medik no HK 00.06.3.5.1866, 00.06.3.5.1866, tentang Persetujuan Persetujuan Tindakan Medik). Pertindik sebagai pengganti istilah informed consent , sebenarnya kurang lengkap karena tidak tuntas mencerminkan isiinformasi yang harus diberikan oleh dokter.

B. Persetu Persetujua juan n tindakan tindakan kedokt kedoktera eran n

Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006 menerbitkan istilah persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi. Hanya saja istilah tersebut hanya merupakan nama lain dari informed consent , hal ini dapat dilihat di Buku Kemitraan yang juga telah diterbitkan oleh KKI. Disebutkan di dalam Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran: Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi: 1. Adalah Adalah persetujua persetujuan n pasien pasien atau yang yang sah mewakil mewakilinya inya atas atas rencana rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter dokter gigi, setelah setelah menerima menerima informas informasii yang cukup cukup untuk untuk dapat dapat membuat persetujuan. 2. Persetujua Persetujuan n tindakan tindakan kedokteran kedokteran atau atau kedoktera kedokteran n gigi adalah adalah pernyataan pernyataan sepihak sepihak dari pasien pasien dan bukan bukan perjanjian perjanjian antara antara pasien pasien denga dengan n dokter dokter atau dokter gigi, sehingga dapat ditarik kembali setiap saat. 3. Persetujua Persetujuan n tindakan tindakan kedokteran kedokteran atau atau kedoktera kedokteran n gigi merupakan merupakan proses proses sekaligus hasil hasil dari suatu komunikasi komunikasi yang efektif efektif antara pasien pasien dengan dokter atau atau dokter gigi dan bukan bukan sekedar sekedar penandatanganan penandatanganan formulir persetujuan. Sebagai tambahan juga di dalam Buku Kemitraan KKI menyebutkan, persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) adalah proses komunikasi antara pasien dan dokter,dimulai dari

3

pemberian informasi kepada pasien tentang segala sesuatu mengenai penyakit dan tindakan medis yang akan dilakukan, pasien memahaminya dan kemudian memutuskan memutuskan persetujuannya. persetujuannya. Disebutkan dalam manual manual persetujuan tindakan tindakan kedokteran tersebut bahwa persetujuan tindakan tindakan kedokteran adalah pernyataan sepihak pasien atau yang sah mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan.

4

BAB III PENATALAKSANAAN IN INFORMED RMED CON CONSENT ENT

A. Isi Isi Info Inform rmed ed Conse onsent nt

Menurut Menurut Bab II butir 4 Pedoman Pedoman di atas informasi informasi dan dan penjelasan penjelasan diangga dianggap p cukup (adekuat) (adekuat) jika paling sedikit enam hal pokok di bawah bawah ini disampaikan dalam memberikan memberikan informasidan penjelasan, penjelasan, yaitu yaitu : 1. Informasi Informasi dan dan penjelasan penjelasan tentang tentang tujuan tujuan dan dan prospek prospek keberha keberhasilan silan tindakan medik yang akan dilakukan dilakukan (purpose of medical procedures). 2. lnformasi lnformasi dan penje penjelasan lasan tentan tentang g tata cara cara tindakan tindakan medis medis yang yang akan dilakukan (contemplated medical prosedures). 3. Informasi Informasi dan penjelasan penjelasan tentang tentang tentang tentang risiko risiko (risk inherent in such medical medical prosedur prosedures) es) dan komplikasi yang mungkin terjadi. 4. Informasi dan penjelasan tentang alternatif tindakan medis lain yang

tersedia dan serta risikonya masing-masing (alternative medical prosedure and risk).

5. Informasi Informasi dan dan penjelasan penjelasan tentan tentang g prognosis prognosis penya penyakit kit apabila apabila tindakan tindakan medis tersebutdilakukan tersebutdilakukan (prognosis with and without medical procedure). 6. Diagnosis.

B. Bentuk Inf Info ormed med Consent

Bentuk informed consent dapat tersembunyi (implied conset) dan yang terwujud (expressconsent). Bentuk dari informed consent yang tersembunyi, merupakan bentuk yang paling sering terjadi, karena di dalam hubungan dokter pasien proses pelayanan pelayanan dokter kepada pasien berupa anamnesa, anamnesa, pemeriksaan pemeriksaan dan tindakan-tindakan tindakan-tindakan medis yang sering terjadi terjadi sudah dianggap sebagai sebagai kebiasaa kebiasaan n oleh pasien pasien dan dokter dokter sehingga sehingga perwujudan perwujudan informed consent merupakan hal yang tidak umum. Bentuk informed consent yang

tersembunyi tersembunyi tersebut tidak menghilangkan menghilangkan hakekat dari adanya saling saling setuju antara dokter dengan pasien. Bahkan dengan tersembunyinya bentuk informed consent tersebut menunjukkan adanya kedalaman dari masing-masing pihak

5

akan akan pemahaman pemahaman dari tugas dan tanggungja tanggungjawab wab masing-mas masing-masing ing pihak. pihak. Pada perkembangannya perkembangannya seiring dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi kedokteran mengakibatkan beberapa kondisi yang menuntut semakin seringnya mewujudkan informed consent tersebut. Informed consent yang terwujud dapat berupa oral consent (terucap) dan writtenconsent (tertulis). Bentuk oral consent ini terwujud dengan kata-kata

persetujuan dari pasien terhadap tindakan yang akan dilakukan oleh dokter. Bentuk oral consent ini lebih sering terdapat jika dibanding dengan yang writen consent . Bentuk yang tertulis ini banyak dipakai untuk tidakan yang

bersifat invasif, seperti tindakan operasi, tindakan diagnostik (foto dengan kontras) kontras) dan tindakan tindakan dengan dengan biaya biaya mahal dan lain lain sebagainy sebagainya. a. Untuk kepentingan rekam medik ada baiknya untuk selalu mencatat persetujuan dari pasien yang berupa kata “setuju” kedalam lembaran rekam medik saat dokter visite.

C. Kewajiba Kewajiban n Me Memberi Penjelasan Penjelasan

Bab II butir 5 Kep Dirjen Yanmed Yanmed Pedoman Pedoman Pertindik menyebutkan menyebutkan bahwa : Dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung jawab utama membe memberikan rikan informas informasii dan penjelasa penjelasan n yang diperluk diperlukan. an. Apabila Apabila berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada dokter lain dengan sepengetahuan sepengetahuan dokter dokter yang bersangkutan. Pasal

6

PERMENKES

TENTANG

PERSETUJUAN

TINDAKAN

MEDIK menyebut menyebutkan: kan: 1. Dalam Dalam hal hal tind tindaka akan n beda bedah h (oper (operas asi) i) atau atau tindak tindakan an inva invasif sif lainny lainnya, a, informasi harus diberikan oleh dokter yang akan melakukan operasi itu sendiri. 2. Dalam Dalam keadaan keadaan tertentu tertentu dimana dimana tidak ada ada dokter dokter sebagaima sebagaimana na dimaksud dimaksud ayat informasi harus diberikan oleh dokter lain dengan sepengetahuan atau petunjuk petunjuk dokter dokter yang bertanggu bertanggung ng jawab jawab

6

3. Dalam Dalam hal tindakan tindakan yang yang bukan bukan bedah bedah (operasi) (operasi) dan tindaka tindakan n yang tidak tidak invasif lainnya, informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau perawat dengan sepengetahuan sepengetahuan atau petunjuk dokter yang yang bertanggung bertanggung jawab.

D. Sahn Sahnya ya Sua Suatu tu Informed Consent

Suatu persetujuan dianggap sah apabila: a. Pasien Pasien telah telah dibe diberi ri penjela penjelasa san/ n/ informa informasi. si. b. Pasien Pasien atau yang yang sah mewakilin mewakilinya ya dalam dalam keadaan keadaan cakap cakap (kompete (kompeten) n) untuk memberikan keputusan/persetujuan. keputusan/persetujuan. c. Persetujua Persetujuan n harus diberik diberikan an secara secara sukarela sukarela (tidak (tidak ada unsur unsur paksaan paksaan). ).

E. Cara Cara membe memberi ri informa informasi si

Bab Bab II buti butirr 6 Pedoman Persetujuan P ersetujuan Tindakan Medik menyebutkan : Informasi In formasi dan penjelasan disampaikan disampaikan secara lisan. lisan. Informasi dan penjelasan penjelasan secara tulisan dilakukan hanya hanya sebagai pelengkap pelengkap penjelasan yang telah disampaikan secara lisan. Pada Pada pa pasal sal 4 dan dan 5 PERMENKES TENTANG PERSETUJUAN PERSETUJ UAN TINDAKAN MEDIK disebutkan dalam dalam pasal 4 dan 5 bahwa : Pasal 4 1. Informasi Informasi tentang tentang tindak tindakan an medik medik harus diberik diberikan an kepada kepada pasien pasien,, baik diminta maupun tidak diminta. 2. Dokter Dokter harus memberika memberikan n informasi informasi selengka selengkap-leng p-lengkapny kapnya, a, kecuali kecuali bila dokter menilai bahwa informasi tersebut tersebut dapat merugikan merugikan kesehatan kesehatan pasien atau pasien menolak diberi informasi. 3. Dalam Dalam hal sebagaim sebagaimana ana dimaksud dimaksud ayat ayat (2) dokter dokter dengan dengan persetuju persetujuan an pasien dapat memberikan informasi kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh perawat sebagai saksi. Pasal 5. 1. Informasi Informasi yang yang diberikan diberikan mencak mencakup up keuntung keuntungan an dan kerugia kerugian n dari tindakan medik yang akan dilakukan, baik diagnostik maupun terapeutik. 2. Inform Informas asii diberi diberikan kan secara secara lisan. lisan.

7

3. Informasi Informasi harus harus diberika diberikan n secara secara jujur dan dan benar benar kecuali kecuali bila dokter dokter menilai bahwa hal itu it u dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien. 4. Dalam Dalam hal-hal hal-hal sebagaiman sebagaimanaa dimaksud dimaksud ayat ayat (3) dokter dengan dengan persetu persetujuan juan pasien dapat memberikan informasi tersebut kepada keluarga terdekat pasien. Istilah kedokteran tidak boleh dipakai dalam memberikan informasi dan penjelasan karena mungkin tidak dimengerti oleh orang awam agar supaya tidak terjadi salah pengertian sehingga mengakibatkan masalah yang serius. Informasi harus diberikan sesuai dengan tingkat pendidikan, kondisi dan situasi pasien.

F. Pihak Pihak yang yang membe memberik rikan an inform informasi. asi.

Pihak yang wajib memberikan informasi adalah dokter atau tenaga kesehatan lainyang akan langsung memberikan tindakan tersebut kepada pasien. Adalah tanggung jawabdokter pemberi perawatan atau pelaku pemeriksaan/tindakan untuk memastikan bahwa bahwa persetujuan tersebut tersebut diperoleh secara benar benar dan layak. Dokter memang memang dapat mendelegasikan mendelegasikan proses pemberian pemberian informasi dan penerimaa penerimaan n persetujua persetujuan, n, namun namun tanggung tanggung jawab tetap tetap berada berada pada dokter dokter pemberi delegasi untuk memastikan bahwa persetujuan diperoleh secara benar dan layak. Jika seseorang dokter akan memberikan informasi dan menerima persetujuan pasien atas nama dokter dokter lain, maka dokter tersebut harus yakin yakin bahwa dirinya mampu menjawab secara penuh pertanyaan apapun yang diajukan pasien berkenaan dengan tindakan yang akan dilakukan terhadapnya untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut dibuat secara benar dan layak.

G. Pihak Pihak yang yang berhak berhak menerima menerima informasi informasi dan memberikan memberikan persetujuan persetujuan

Yang berhak berhak untuk untuk menerima menerima informasi informasi dan memberikan memberikan persetu persetujuan juan setelah setelah mendapatkan mendapatkan informasi adalah : 1. Pasien Pasien sendiri, sendiri, yaitu yaitu apabila apabila telah telah berumur berumur 21 tahun tahun atau atau telah menik menikah. ah. 2. Bagi Bagi pasi pasien en diba dibawa wah h umur umur 21 tahu tahun, n, info inform rmas asii dan dan pers perset etuj ujua uan n atau atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :

8

a. Ayah Ayah/I /Ibu bu kand kandun ung g b. Saud Saudar araa-sa saud udar araa kand kandun ung g 3. Bagi Bagi pasien pasien dibawa dibawah h umur umur 21 tahun tahun dan tidak tidak mem mempun punya yaii orang orang tua tua atau atau oran orang g tua tuann nny ya berh berhal alan anga gan n hadi hadir, r, info inform rmas asii dan dan pers perset etuj ujua uan n atau atau penolakan tindakan medis diberikan diberikan oleh mereka menurut hak hak sebagai sebagai berikut : a. Ayah Ayah/i /ibu bu adop adopsi si b. Saud Saudar araa-sa saud udar araa kand kandun ung g c. Induk se semang 4. Bagi pasien pasien dewasa dewasa dengan dengan gangguan gangguan mental,info mental,informas rmasii dan dan persetuju persetujuan an atau penolakan tindakan medis medis diberikan oleh mereka mereka menurut menurut hak sebagai sebagai berikut : a. Ayah Ayah/i /ibu bu kand kandun ung g b. Wali Wali yang sah sah c. Saud Saudar araa-sa saud udar araa kandu kandung ng 5. Bagi Bagi pas pasien ien dewas dewasaa yang yang beras berasaa dibawa dibawah h pengam pengampua puan n ( curatelle), informasi dan persetujuan atau atau penolakan penolakan tindakan medis medis diberikan oleh mereka menurut hak berikut : a. Wali b. Pengampu 6. Bagi Bagi pasie pasien n dewas dewasaa yang yang telah telah menika menikah/o h/oran rang g tua, tua, inform informas asii dan dan persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut : a. Suami/is /istri tri b. Ayah Ayah/i /ibu bu kand kandun ung g c. Anak Anak-a -ana nak k kan kandu dung ng d. Saud Saudar araa-sa saud udar araa kand kandun ung g 7. Bagi pasien pasien yang yang tidak tidak sadar, sadar, informa informasi si dan dan persetujua persetujuan n atau atau penol penolakan akan tindakan medik diberikan oleh mereka mereka menurut urutan urutan berikut berikut sampai pasien sadar : a. Suami/is /istri tri

9

b. Ayah Ayah/i /ibu bu kand kandun ung g c. Anak Anak-a -ana nak k kan kandu dung ng d. Saud Saudar araa-sa saud udar araa kand kandun ung g

Cara pasien pasien menyatakan menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap ( oral consent ), ), tersurat (written consent ) atau tersirat (implied consent )

Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Persetujuan tertulis dibuat dibuat dalan bentuk pernyataan pernyataan yang yang tertuang dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran. Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan cap ibu jari tangan kiri, formulir tersebut sudah diisi diisi lengakp oleh dokter dokter atau dokter gigi gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran atau oleh tenaga medis lain yang diberikan delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan bersangkutan dipersilahkan dipersilahkan membacanya membacanya atau jika dipandang perlu dibacakan dihadapannya. dihadapannya. Persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan kedokteran yang tidak mengandung risiko tinggi. Dalam hal persetujuan lisan yang diberikan dianggap meragukan, maka dapat dimintakan persetujuan tertulis. H. Ketentuan Ketentuan pada situasi situasi khusus khusus

1. Tindakan

penghentian/penundaan

bantuan

hidup

(with (withdra drawi wing/ ng/wi withh thhol oldin ding g life life suppo support) rt) pada seorang pasien harus

mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. 2. Persetujua Persetujuan n penghentian penghentian/penu /penundaa ndaan n bantuan hidup hidup oleh keluarga keluarga terdekat terdekat pasien diberikan setelah setelah keluarga mendapat mendapat penjelasan dari tim dokter atau dokter gigi yang bersangkutan. bersangkutan. Persetujuan harus diberikan secara tertulis. t ertulis. 3. Imformed Consent tidak berlaku pada keadaan : a. Kead Keadaa aan n dar darur urat at medi mediss b. Ancaman Ancaman terhadap terhadap kesehata kesehatan n masyarak masyarakat at c. Pelep Pelepasa asan n hak hak membe memberika rikan n conse consent nt (waiver) d. Pasien Pasien yang yang tidak kompeten kompeten dalam memberika memberikan n consent

10

I. For Format Isian In Informed med Con Consent

Format isian Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan Medik, digunakan seperti contoh formulir terlampir, dengan ketentuan sebagai berikut : Diketahui dan ditanda tangani oleh dua orang saksi. Perawat bertindak sebagai salah satu saksi : •

Meterai tidak diperlukan

•

Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien

•

Formulir harus sudah diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum tindakan medis dilakukan

•

Dokter harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telah diberikan informasi dan penjelasan secukupnya

Sebagai ganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta hurufharus membubuhkan membubuhkan cap jempol ibu jari tangan kanan.

J. Informa Informasi si yang yang disampa disampaika ikan n kepa kepada da pasien pasien

Di dalam Undang-undang Praktik Kedoteran, memberikan gambaran informasi apa saja saja yang minimal diberikan diberikan kepada kepada pasien dalam dalam upaya untuk untuk membentuk informed consent . Pasal 45 ayat ayat (3) Undang Undang Undang Praktik Kedokteran Kedokteran memberikan batasan minimal informasi yang selayaknya diberikan kepada pasien, yaitu: 1. Diagn Diagnosi osiss dan tata tata cara cara tinda tindaka kan n medis medis 2. Tujua Tujuan n tindak tindakan an medis medis yang yang dilaku dilakukan kan 3. Alterna Alternatif tif tinda tindakan kan lain lain dan dan risikon risikonya ya 4. Risiko dan komplikas komplikasii yang yang mungkin mungkin terjadi terjadi 5. Prognosis Prognosis terhadap terhadap tindakan tindakan yang yang dilakukan dilakukan Dengan mengacu kepada KKI melalui buku Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, memberikan 12 kunci informasi yang sebaiknya diberikan kepada pasien : 1. Diagnosi Diagnosiss dan prognosis prognosis seca secara ra rinci dan dan juga progno prognosis sis apabila apabila tidak tidak diobati.

11

2. Ketidakpa Ketidakpastian stian tentang tentang diagnosis diagnosis (diagno (diagnosis sis kerja kerja dan diagnosis diagnosis banding) banding) termasuk pilihan pemeriksaan lanjutan lanjutan sebelum dilakukan dilakukan pengobatan. 3. Pilihan Pilihan pengobata pengobatan n atau penatalaksa penatalaksanaan naan terhadap terhadap kondisi kondisi kesehatan kesehatannya, nya, termasuk pilihan untuk tidak diobati. 4. Tujuan Tujuan dari rencana rencana pemerik pemeriksaa saan n atau pengobata pengobatan; n; rincian rincian dari prosedur prosedur atau pengobatan yang dilaksanakan, termasuk tindakan subsider seperti penanganan nyeri, bagaimana pasien seharusnya mempersiapkan diri, rincian apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah tindakan, termasuk efek samping yang biasa terjadi dan yang serius. 5. Untuk

setiap setiap

pilihan pilihan

tindakan, tindakan,

diperlu diperlukan kan

keterang keterangan an

tentang tentang

kelebihan/keuntungan dan tingkat kemungkinan keberhasilannya, dan diskusi tentang kemungkinan risiko yang serius atau sering terjadi, dan perubahan gaya hidup sebagai akibat dari tindakan tersebut. 6. Nyatakan Nyatakan bila bila rencana rencana pengoba pengobatan tan tersebut tersebut adalah adalah upaya upaya yang yang masih masih eksperimental 7. Bagaimana Bagaimana dan dan kapan kapan kondisi kondisi pasien pasien dan akiba akibatt sampingan sampingannya nya akan akan dimonitor atau dinilai kembali. 8. Nama

dokter dokter

yang yang

bertangg bertanggungja ungjawab wab

secara secara

keselu keseluruha ruhan n

untuk

pengobatan tersebut, serta bila mungkin mungkin nama-nama nama-nama anggota anggota tim lainnya. lainnya. 9. Bila melibatk melibatkan an dokter dokter yang sedang sedang mengiku mengikuti ti pelatihan pelatihan atau atau pendidika pendidikan, n, maka sebaiknya dijelaskan peranannya di dalam rangkaian tindakan yang akan dilakukan. 10. Mengingatkan kembali kembali bahwa pasien dapat mengubah mengubah pendapatnya setiap setiap waktu. Bila hal itu dilakukan maka pasien bertanggungjawab penuh atas konsekuensi konsekuensi pembatalan tersebut. 11. Mengingatkan bahwa bahwa pasien berhak memperoleh memperoleh pendapat kedua kedua dari dokter lain. 12. Bila memungkinkan, memungkinkan, juga diberitahu tentang perincian biaya.

12

K. Masa Masa Be Berl rlak aku u Informed Consent

Inform consent consent hanya berlaku berlaku untuk satu tindakan tindakan kedokteran, kedokteran, kecuali kecuali pada tindakan-tindakan tindakan-tindakan khusus dibawah ini. 1. Informed Consent Hemo Hemodi dial alis isaa ber berla laku ku sela selama ma 6 bula bulan n (kec (kecua uali li ada ada perubahan akses vaskular). 2. Informed Consent Kemoterapi berlaku berlaku selama selama 1 seri pemberian. pemberian. 3. Informed Consent Pemberian Tranfusi dan Produk Darah berlaku selama rawat inap.

13

BAB IV PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

1. Penolaka Penolakan n tindakan tindakan kedoktera kedokteran n dapat dilakukan dilakukan oleh oleh pasien pasien dan/atau dan/atau keluarga keluarga terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan. 2. Jika pasien pasien belum belum dewasa dewasa atau atau tidak tidak sehat sehat akalnya akalnya maka yang yang berhak berhak memberikan atau menolak menolak persetujuan persetujuan tindakan kedokteran kedokteran adalah orang tua, keluarga, wali atau pengampunya. pengampunya. 3. Bila pasien pasien yang yang sudah sudah menikah menikah maka suami suami atau atau istri tidak tidak diikut diikut sertakan sertakan menandatangani persetujuan tindakan kedokteran, kecuali untuk tindakan keluarga berencana yang sifatnya

irreversible, yaitu tubektomi atau

vasektomi. 4. Jika orang orang yang yang berhak berhak memberika memberikan n persetujua persetujuan n menolak menolak menerima menerima informasi dan kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan dokter atau dokter gigi maka orang tersebut dianggap telah menyetujui kebijakan medis apapun yang akan dilakukan dokter atau dokter gigi. 5. Apabila Apabila yang bersang bersangkutan kutan,, sesudah sesudah menerima menerima informasi, informasi, menola menolak k untuk memberikan persetujuannya maka pernolakan tindakan kedokteran tersebut harus dilakukan secara tertulis. Akibat penolakan kedokteran tersebut menjadi tanggung jawab pasien. 6. Penolaka Penolakan n tindakan tindakan kedoktera kedokteran n tidak memutuska memutuskan n hubungan hubungan dokter dokter pasien. pasien. 7. Persetujua Persetujuan n yang sudah sudah diberikan diberikan dapat dapat ditarik kembali kembali (dicabut) (dicabut) setiap setiap saat, saat, kecuali tindakan kedokteran yang direncanakan sudah sampai pada tahapan pelaksanaan pelaksanaan yang tidak mungkin lagi dibatalkan. 8. Dalam Dalam hal persetujua persetujuan n tindakan tindakan kedoktera kedokteran n diberikan diberikan keluarga keluarga maka maka yang yang berhak menarik menarik kembali kembali (mencabut) (mencabut) adalah adalah anggota anggota keluarga tersebut atau anggota keluarga lainnya yang kedudukan hukumnya lebih berhak sebagai wali. 9. Penari Penarikan kan kemb kembali ali (penc (pencabu abutan tan)) persetu persetujua juan n tindaka tindakan n kedokt kedoktera eran n harus harus diberikan secara tertulis dengan menandatangani format yang disediakan.

14

BAB V PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

1. Semua hal hal yang yang sifatya sifatya luar biasa biasa dalam proses proses mendap mendapatka atkan n persetujuan persetujuan tindakan kedokteran harus dicatat dalam rekam medis. 2. Seluruh Seluruh dokumen dokumen mengenai mengenai persetuju persetujuan an tindak tindakan an kedokte kedokteran ran harus harus disimpan disimpan bersama-sama rekam medis. 3. Format Format persetujuan persetujuan tindakan tindakan kedokt kedokteran eran atau atau penolakan penolakan tindakan tindakan kedoktera kedokteran, n, menggunakan menggunakan formulir dengan ketentuan sebagai berikut : a. Diketahui Diketahui dan dan ditandatan ditandatangan ganii oleh dua orang orang saksi. saksi. Tenaga Tenaga keperaw keperawatan atan bertindak sebagai salah satu saksi. b. Formulir Formulir asli asli harus harus disimpan disimpan dalam dalam berka berkass rekam rekam medis pasien. pasien. c. Formul Formulir ir harus harus suda sudah h mulai mulai diisi diisi dan ditan ditanda datan tangan ganii 24 jam sebe sebelum lum tindakan kedokteran. d. Dokter Dokter atau atau dokte dokterr gigi gigi yang yang membe memberik rikan an pen penjel jelas asan an harus harus ikut ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telah memberikan informasi dan penjelasan secukupnya. secukupnya. e. Sebagai Sebagai tanda tanda tangan, tangan, pasien pasien atau atau keluarga keluarganya nya yang yang buta huruf huruf harus harus membubuhkan cap jempol jari kanan.

15

BAB VI PENUTUP

Dengan Dengan ditetapka ditetapkannya nnya pedoman pedoman pemberian pemberian informasi informasi tentang tentang pelayanan pelayanan dan peng pengam ambi bila lan n kepu keputu tusa san n ini ini maka maka set setia iap p pega pegawa waii RS PKU PKU Muha Muhamm mmad adiy iyah ah Yogyakarta agar melaksanakan melaksanakan ketentuan ini dengan dengan sebaik-baiknya.

16

PEMBERIAN I N F OR O R M E D C O S E N T ( enolakan dan Persetujuan tindakan kedokteran) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

No okumen : 3518/PS.1.2/VI/2015

No Revisi : 01

Halaman : 1/2

. STANDAR

Tan gal Terbit

Ditetapkan Direktur Utama

PROSEDUR OPERASIONAL

dr. dr. H. H. Jok Joko o Mur Murdi diy yanto anto,, Sp. Sp..An, MPH NBM: 867.919

Pengertian

Perset juan yang diberikan oleh pasien atau keluarg terdekat setelah mendapat pe penjelasan sec secaara le lengk ngkap me menge ngenai nai tindakan kedokteran atau k dokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pa ien.

Tujuan

1. Semua mua tin tindak dakan an medi mediss yan yang g akan akan dila dilaku kuka kan n terha terhadap pasien harus m ndapat persetujuan. 2. Persetujuan rsetujuan dapat dapat diberikan diberikan secara secara tertulis tertulis maupu maupu lisan 3. Setiap tiap tind tindak akan an medi mediss yan yang g meng mengan andu dung ng resi resiko tinggi harus dengan ngan pers perset etuj ujua uan n tertu tertuli liss dan dan ditan ditanda data tang ngan anii oleh yang berhak m mberikan persetujuan Semua tin tinda daka kan n kedo kedokt kter eran an har harus mend mendap apat at per perset set juan pasien dan atau elua eluarg rgaa pas pasie ien n set setel elah ah menda mendapat patka kan n penj penjel elaasan yang cukup tentan hal-hal yang berkaitan dengan tindakan terseb t 1. Do Dokter kter menj menjel elas askan kan meng mengen enai ai tind tindak akan an me is yang akan dil kuka kukan, n, meli melipu puti ti : dia diagn gnos osis is dan dan tat tataa car caraa tin tind d kan kedokteran, tuj an tin tinda daka kan n kedo kedokt kter eran an yang yang dila dilaku kuka kan, n, alt alter ern natif tindakan lain da resikonya, resiko dan komplikasi yang ungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang dilakukan. 2. Do Dokter kter memb member erik ikan an penj penjel elas asan an seca secara ra leng lengka kap p de gan bahasa yang mudah dimengerti pasien, kemudian didokum ntasikan dalam berkas rekam medis. 3. Do Dokter kter mema memast stik ikan an info inform rmas asii yang yang dibe diberi rika kan n dipa dipahami oleh pasien da atau keluarga pasien. 4. Do Dokter dalam memberikan penjelasan kepada keluarga dengan didampi amping ngii ole oleh h seo seora rang ng ten tenag agaa kes keseh ehat atan an lain lain seb seb gai saksi. 5. Sa Sa si melipu meliputi ti : saks saksii (1) (1) mewaki mewakili li keluar keluarga ga pasi pasi n, saksi (2) dari pihak rumah sakit. 6. Do Dokter sebagai pemberi in informasi tindakan ke kedokteran setelah sel sai memberi memberikan kan penjelasa penjelasan n dengan jela maka dokter membubu ubuhkan ta tanda tangan be beserta na nama pada fo mulir pemberian inf rmasi tindakan kedokteran. 7. Pasien ien dan ata atau u keluar keluarga ga pasi pasien en set setel elah ah mem memaha aha i penjelasan dari do ter maka membubuhkan tanda tangan beserta nama pada pada for ulir pemberian informasi tindakan kedokteran 8. Pasien ien berh berhak ak mem member berika ikan n pers perset etuj ujuan uan atau atau meno menolak atas tindakan

Kebijakan

Prosedur

PEMBERIAN I N F OR O R ME D

CONS ENT

PEMBERIAN I N F OR O R ME D C O N S E N T (Penolakan dan Persetujuan tindakan kedokteran) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

No Dokumen : 3518/PS.1.2/VI/2015

No Revisi : 01

Halaman : 2/2

.

Unit Terkait

1. 2. 3. 4. 5. 6.

yang akan dilakukan oleh dokter terhadap penyakit yang dideritanya Unit Unit Gawat awat Dar Darurat urat Unit Unit Rawa Rawatt Jala Jalan n Unit Unit Raw Rawat Inap nap Hemo Hemodi dial alis isaa Radiologi Labor aborat ator oriium

RM. 33. a

Rev 02.08-2015 No. RM RUMAH SAKIT

: __________________

RM. 33. a

Rev 02.08-2015 No. RM

: __________________

Nama

:

Tgl lahir

: __________________

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

__________________

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN Dokter Pelaksana Tindakan : 1.

Pemberi Informasi :

JENIS INFORMASI

1.

Diagnosis Kerja / Problem aktif. Diagnosis banding

2.

Dasar Diagnosis

3.

Tindakan Kedokteran

4.

Alat Kesehatan yang dipasang

5.

Indikasi Tindakan

6.

Tujuan

7.

Tata Cara

8.

Risiko Tindakan

9.

Komplikasi Tindakan

10.

Prognosis

11.

Risiko bila tidak dilakukan tindakan

12.

Alternatif tindakan

13.

Lain-lain

2.

Penerima Informasi :

ISI INFORMASI

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Pemberi Informasi

Tanda tangan dan nama lengkap

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom sebelah kanannya dan telah memahami

Penerima Informasi

Tanda tangan dan nama lengkap Rekam Medis Kesehatan

RM. 33. b

Rev 02.08-2015 RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

No. RM

: ____________________

Nama

: ____________________

Tgl. Lahir

: ____________________

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama

: .............................................................. .............................................................. ....

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................. /

Alamat

: .............................................................. .............................................................. ....

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan kedokteran berupa

PERSETUJUAN

 Laki-laki

 Perempuan

untuk dilakukan tindakan

................................................................. ............................................................... ....

Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nama

: .............................................................. .............................................................. ....

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................. /

Alamat

: .............................................................. .............................................................. ....

 Laki-laki

 Perempuan

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan kedokteran beserta manfaat, risiko dan komplikasi yang mungkin belum diprediksi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Yogyakarta,.....................................Pukul............WIB Saksi Pihak Keluarga

Pihak Rumah Sakit

Yang Menyatakan

(............................................)

(..............................................)

(............................................)




PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama

: .............................................................. .............................................................. ....

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................. /

Alamat

: .............................................................. .............................................................. ....

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan

PENOLAKAN

 Laki-laki

 Perempuan

untuk dilakukan tindakan

kedokteran berupa ....................................................................................................................................................... dengan alasan ......................................................... ................................................................. .................................. Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nama

: .............................................................. .............................................................. ....

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................. /

Alamat

: .............................................................. .............................................................. ....

 Laki-laki

 Perempuan

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan beserta manfaat, risiko, komplikasi dan kemungkinan akibat bila tidak dilaksanakannya tindakan kedokteran tersebut. Saya bertanggung jawab secara penuh segala akibat yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut. Yogyakarta,.....................................Pukul............WIB Saksi Pihak Keluarga

Pihak Rumah Sakit

Yang Menyatakan

(............................................)

(..............................................)

(............................................)




RM. 33. c

REV 00.08-2015


No. RM

: _____________________

Nama

:

_____________________

Tgl lahir

:

_____________________

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIS BEDAH CAESAR PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIS

Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi

Nama

: TTD

NO

JENIS INFORMASI

ISI INFORMASI

PASIEN/ KELUARGA

1

Diagnosiskerja/ Diagnosis Banding

2

Dasar Diagnosis

3

Tindakan Kedokteran

4

Tata cara tindakan

5

Indikasi dan tujuan

6

Resiko

7

Komplikasi

OPERASI/BEDAH CAESAR

Pada ibu : perdarahan saat dan sesaat setelah operasi Caesar hingga beberapa hari pasca operasi Caesar, kontraksi rahim jelek/atonia. Beberapa risiko diatas terkadang membutuhkan transfusi darah, operasi ulang, hingga operasi pengangkatan rahim (histerektomi), perawatan ICU, di rumah sakit yang sama atau sampai dengan di rumah sakit rujukan. Risiko pada bayi : fetal distress, asfiksia ringan sampai dengan berat, lahir tidak menangis sampai dengan gagal nafas. Infeksi/sepsis, dehisiensi luka operasi, trauma operasi (trauma ureter, trauma usus, fistula vesicovaginalis (terbentuknya lobang antara kandung kencing dengan vagina), ileus, dan emboli air ketuban. Beberapa komplikasi trauma diatas terkadang membutuhkan operasi ulang/repair, hingga kemungkinan tindakan colostomy. Trauma pada bayi (fraktur, dislokasi, hematom), dan aspirasi mukoneum, air ketuban/keracunan air ketuban.

8

Prognosis

9 10

Risiko bila tidak dilakukan tindakan Alternatif tindakan

11

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

Pemberi Informasi (……………..……………) Tanda tangan dan nama lengkap

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas dan telah memahaminya

Penerima Informasi

(……………..……………) Tanda tangan dan nama lengkap Rekam Medis Kesehatan

RM. 33. d


No. RM

:

___________________

Nama

:

___________________

Tgl. Lahir

:

___________________

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS BEDAH CAESAR Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama

: ................................................................ ............................................................... .

Umur/Jenis Kelamin

: ...................................................... .......................... /  Laki-laki

Alamat

: ................................................................ ............................................................... .

 Perempuan

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa

....................................................................................................................................

Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nama

: ................................................................ ............................................................... .

Umur/Jenis Kelamin

: ...................................................... .......................... /  Laki-laki

Alamat

: ................................................................ ............................................................... .

 Perempuan


Pihak Rumah Sakit

(.........................................)

(.........................................)



Yang Menyatakan

(.........................................) Tanda tangan dan nama lengkap

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS BEDAH CAESAR Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama

: ................................................................ ............................................................... .

Umur/Jenis Kelamin

: ...................................................... .......................... /  Laki-laki

Alamat

: ................................................................ ............................................................... .

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan berupa

PENOLAKAN

 Perempuan

untuk dilakukan tindakan kedokteran

.......................................................................................................................................................

dengan alasan .................................................. ................................................................. .......................................... Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nama

: ................................................................ ............................................................... .

Umur/Jenis Kelamin

: ...................................................... .......................... /  Laki-laki

Alamat

: ................................................................ ............................................................... .

 Perempuan


(.........................................) Tanda tangan dan nama lengkap

Pihak Rumah Sakit

Yang Menyatakan

(.........................................)

(.........................................)



Rev 00.10-2015

RM. 33. f


No. RM

: ___________________

Nama

:

___________________

Tgl lahir

:

___________________

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN HEMODIALISIS Nama DPJP Pemberi Informasi Penerima informasi/ pemberi persetujuan Diberikan pada waktu

Tanggal :

JENIS INFORMASI 1. 2.

Diagnosis Kerja / Problem aktif. Diagnosis banding Dasar Diagnosis

3.

Tindakan Kedokteran

4.

Indikasi Hemodialisis

5.

Tujuan Hemodialisis

6.

Tata Cara

7.

Risiko / Komplikasi

8.

Prognosis

9.

Risiko bila tidak dilakukan tindakan

10.

Alternatif Tindakan

11.

Lain-lain

Pukul : ISI INFORMASI

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Hasil Laboratorium

USG

Hemodialisis/ cuci darah adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal, dilakukan dengan menggunakan mesin hemodialisis. Kegawatan ginjal (klinis : keadaan uremik berat, overhidrasi; hiperkalemia; asidosis berat; kadar ureum/kreatinin tinggi; ensefalopati uremikum; perikarditis uremikum) Keracunan Akut (alkohol, obat-obatan) Kegagalan terapi konservatif Membuang produk metabolisme protein (urea, kreatinin dan asam urat) Membuang kelebihan cairan Mempertahankan atau mengembalikan system buffer tubuh. tubuh. Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh Memperbaiki status kesehatan penderita. 1. Saat hemodialisis, darah dipompa keluar dari tubuh lalu masuk kedalam mesin dialisa (yang berfungsi sebagai ginjal buatan ) untuk dibersihkan dari zat-zat racun melalui proses difusi dan ultrafiltrasi oleh cairan khusus. 2. Setelah terjadi proses dialisa, darah yang telah bersih masuk ke pembuluh balik, selanjutnya beredar di dalam tubuh. 3. Saat hemodialisis, pasien akan diawasi oleh perawat perawat jaga Komplikasi yang sering terjadi saat hemodialisis (hipotensi; kram otot; mual/muntah; sakit kepala; sakit dada; sakit punggung; gatal; demam; menggigil) Komplikasi yang jarang terjadi (aritmia; tamponade jantung; perdarahan intrakarnial; kejang; hipoksemia; emboli udara; meninggal dunia)


Pemberi Informasi


Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom sebelah kanannya dan telah memahami

Penerima Informasi


Rev 00.10-2015

RM. 33. g


No. RM

: __________________

Nama

: __________________

Tgl. Lahir

: __________________

PERSETUJUAN TINDAKAN HEMODIALISIS Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama

: ................................................................ ................................................................ ......

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................ ................ /

Alamat

: ................................................................ ................................................................ ......

Laki-laki

Perempuan

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa HEMODIALISIS Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nama

: ................................................................ ................................................................ ......

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................ ................ /

Alamat

: ................................................................ ................................................................ ......

Laki-laki

Perempuan


Pihak Rumah Sakit

(............................................) Tanda tangan dan nama lengkap

Yang Menyatakan

(..............................................) Tanda tangan dan nama lengkap


PENOLAKAN TINDAKAN HEMODIALISIS Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama

: ................................................................ ................................................................ ......

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................ ................ /

Alamat

: ................................................................ ................................................................ ......

Laki-laki

Perempuan

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa

..............................................................................................................................................................................

dengan alasan .................................................. ................................................................. ................................................ Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nama

: ................................................................ ................................................................ ......

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................ ................ /

Alamat

: ................................................................ ................................................................ ......

Laki-laki

Perempuan


Pihak Rumah Sakit

Yang Menyatakan

(............................................)

(..............................................)

(............................................)




RM. RM. 33 33.. h


No. RM

: ____________________

Nama

: ____________________

Tgl Tgl lahir hir

: ____________________

FORMUL FOR MULIR IR INF INFORMA ORMASI SI PEM PEMBER BERIA IAN N TRA TRANFUS NFUSII DAN PRODUK DARAH Nama DPJP Pemberi Pemberi Informasi Informasi Penerim Penerima a Inform Informasi asi / pember pemberii persetujuan Diberikan pada waktu NO

1

Tanggal :

JENIS INFORMASI

Pukul : ISI INFORMASI

2

Diag Diagno nosi sis s Ker Kerja ja// Pro Probl blem em akti aktif. f. Diagnosis banding Dasar Di Diagnosis

3

Tindakan Ke Kedokteran

Transfusi Darah (Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat sehat (Donor) ke dalam tubuh orang orang sakit (Pasien) secara intravena)

4

Jeni Jenis s Dar Dara ah / Komp Kompon onen en Dara Darah h

Komp Kompo onen nen dar dara ah yan yang g ter terse sedi dia a seb sebag aga ai ber berik ikut ut : Darah penuh (Whole ( Whole Blood ) Thrombocyte Concentrate (TC) Packed Red Cell ( Cell (PRC) Fresh plasma Fresh Frozen Plasma (FFP) Platelet Rich Plasma (PRP) Sel darah putih (Buffy coat) Cryoprecipitate Darah merah cuci (Washed (Washed Red Cell ) Albumin/ Globulin Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai indikasi.

5

Tuju Tujuan an / Ind Indik ikas asii Tra Trans nsfu fusi si Dara Darah h

6

Tata Cara

7

Risiko / Komplikasi

Anemia karena perdarahan akut. Anemia kronik. Perdarahan Perdarahan karena karena kekuranga kekurangan n komponen komponen darah (trombosit (trombosit,, faktor faktor pembekuan) Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat diberikan plasma substitute atau larutan albumin 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah vena 1-2 ml untuk contoh darah (cross test). test). 2. Contoh darah dan dan formulir formulir permint permintaan aan dikirim dikirim ke Unit Bank Darah. Darah. 3. Setelah darah transfusi datang, datang, maka dilakukan prosedur prosedur transfusi darah. 4. Jenis dan jumlah jumlah transfusi transfusi darah yang diberikan diberikan sesuai sesuai dengan kebutuhan kebutuhan medis dari pasien tersebut. 5. Transfusi diberikan melalui kanula (jarum di vena Anda) dan dan selama transfusi transfusi Anda akan diawasi secara ketat mengenai kemungkinan terjadinya reaksi transfusi Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas : 1. Komplikasi Komplikasi menurut menurut keterlibata keterlibatan n sistem sistem imun imun tubuh : a. Komplikasi Komplikasi imunologi imunologi (berhubun (berhubungan gan dengan dengan reaksi transfusi) transfusi) b. Komplikasi Komplikasi non imunologi imunologi (disebabkan (disebabkan efek efek fisik dari komponen komponen darah darah dan infeksi) 2. Komplikasi Komplikasi menurut menurut waktu waktu pemberian pemberian transfus transfusii : a. Kompl Komplik ikasi asi seg seger era a (immediate (immediate)) b. Komplik Komplikasi asi tertun tertunda da (delayed )

8

Prognosis

9

Risi Risiko ko bila bila tida tidak k dil dilak akuk ukan an tin tinda daka kan n

10

Alte Alterrnati natiff Tind indaka akan

11

Lain-lain


Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom s ebelah kanannya dan telah memahami

Pemberi Informasi

Tanda tangan dan nama lengkap Penerima Informasi

Tanda tangan dan nama lengkap *) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, informasi, maka penerima penerima informasi informasi adalah wali atau keluarga keluarga terdekat Rekam Medis Kesehatan

RM . 33. i


No. RM

:

___________________

Nama

:

___________________

Tgl. Lahir

:

___________________

PERSET PER SETUJ UJUAN UAN PEM PEMBER BERIA IAN N TRANFUSI TRANFUSI DARA DARAH H DAN PRODUK DARAH Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Nama

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

Umur/Je Umur/Jenis nis Kelami Kelamin n

: ...... ......... ....... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ..... /

Alamat

: ................................................................ ................................................................


PERSETUJUAN

Laki-laki

Perempuan


berupa pemberian tranfusi darah/ produk darah ..................................................................... ............................................................................. ........ .......... Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nama Nama

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..


: ...... ......... ....... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ..... /

Alamat

: ................................................................ ................................................................

Laki-laki

Perempuan


Pihak Rumah Sakit

(...... (......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....) .)

(..... (........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....) ..)



Yang Menyatakan

(..... (........ ....... ....... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....) .) Tanda tangan dan nama lengkap

PENOLA PEN OLAKAN KAN PEM PEMBER BERIA IAN N TRANFU TRANFUSI SI DARA DARAH H DAN PRODUK DARAH Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Nama

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..


: ...... ......... ....... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ..... /

Alamat

: ................................................................ ................................................................


PENOLAKAN

Laki-laki

Perempuan


berupa pemberian tranfusi darah atau produk darah ................................................................ ................................... dengan alasan

............ ................... ............. ............ .............. .............. ............ ............. ............... .............. ............ ............ ............. ............... .............. ............ ............ ............ ............... ............... ............ ............ ........

Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nama Nama

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..


: ...... ......... ....... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ..... /

Alamat

: ................................................................ ................................................................

Laki-laki

Perempuan

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan beserta manfaat, risiko, komplikasi dan kemungkinan akibat bila tidak dilaksanakannya tindakan kedokteran tersebut. Saya Saya bertanggung jawab secara penuh segala akibat yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut. Yogyakarta,.....................................Pukul............WIB Saksi Pihak Keluarga

(...... (......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ...... ....) .) Tand Tanda a tang tangan an dan dan nama nama leng lengka kap p

Pihak Rumah Sakit

(..... (........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....) ..) Tand Tanda a tang tangan an dan dan nama nama leng lengka kap p

Yang Menyatakan

(..... (........ ....... ....... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... .......) ....) Tand Tanda a tang tangan an dan dan nama nama leng lengka kap p Rekam Medis Kesehatan

Rev 00.10-2015

RM. 33. j


No. RM

:

__________________

Nama

:

__________________

Tgl lahir

:

__________________

FORMULIR INFORMASI PEMBERIAN OBAT CYTOSTATIKA / KEMOTERAPI Pemberi Informasi :


JENIS INFORMASI 1.

Diagnosis Kerja / Problem aktif. Diagnosis banding

2.

Dasar Diagnosis

ISI INFORMASI

a. Histopatologi b. Pemetaan c. Laboratorium

3.

Tindakan Kedokteran Kemoterapi

Regimen kemoterapi yang diberikan : a. b. c. d. e.

4.

Indikasi Tindakan

a. Terapi Primer b. Terapi Paliatif

5.

Tata Cara

a. Sesuai Protokol b. Protokol Khusus c. Lain-lain

6.

Risiko

7.

Komplikasi

8.

Prognosis

9.

Alternatif dan Resiko

10.

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

Pemberi Informasi


Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom sebelah kanannya dan telah memahami.

Penerima Informasi


Rev 00.10-2015

RM. 33. k


No. RM

: __________________

Nama

: __________________

Tgl. Lahir

: __________________

PERSETUJUAN TINDAKAN CYTOSTATIKA / KEMOTERAPI Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama

: ................................................................ ................................................................ ......

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................ ................ /

Alamat

: ................................................................ ................................................................ ......

Laki-laki

Perempuan

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa Kemoterapi Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nama

: ................................................................ ................................................................ ......

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................ ................ /

Alamat

: ................................................................ ................................................................ ......

Laki-laki

Perempuan


Pihak Rumah Sakit


(..............................................) Tanda tangan dan nama lengkap

Yang Menyatakan


PENOLAKAN TINDAKAN CYTOSTATIKA / KEMOTERAPI Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama

: ................................................................ ................................................................ ......

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................ ................ /

Alamat

: ................................................................ ................................................................ ......

Laki-laki

Perempuan

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan kedokteran Kemoterapi, Kemoterapi, dengan alasan .............................................................................................................................................. Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Nama

: ................................................................ ................................................................ ......

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................ ................ /

Alamat

: ................................................................ ................................................................ ......

Laki-laki

Perempuan


Pihak Rumah Sakit

Yang Menyatakan

(............................................)

(..............................................)

(............................................)




Rev 00.10-2015

RM. 33. l


No. RM

: ___________________

Nama

:

___________________

Tgl lahir

:

___________________

PEMBERIAN INFORMASI MATI BATANG OTAK (MBO) Pemberi Informasi :


JENIS INFORMASI 1

Diagnosis

2

Dasar Diagnosis

3

Tes Diagnostik

4

Perkembangan Penyakit

ISI INFORMASI

1. Penyakit dalam tahap mati batang otak (MBO) 2. Kondisi pasien melemah 3. Pengobatan tidak berjalan efektif 4. Pengobatan yang yang diberikan diberikan bersifat suportif/bukan mengobati

5

Komplikasi

1. Ketergantungan alat bantu nafas 2. Meninggal dunia

6

Prognosis

Ad Malam

7

Alternatif

1. Pendekatan Kerohanian 2. Memberikan kesempatan pasien meninggal dengan alamiah 3. DNR

8

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter ………………………………….. ………………………………… ..

Pemberi Informasi

telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

(…………………….………) Tanda tangan dan nama lengkap

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi

Penerima Informasi

sebagaimana diatas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan talah memahami.

(…………………….………) Tanda tangan dan nama lengkap Rekam Medis Kesehatan

PANDUAN INFORMED CONSENT.pdf

Recommend Documents