Panduan Indikator Mutu RSUD Lasinrang

Kode Dokumen: PMKP -8/002/2015

Profil Indikator Mutu RS Indikator mutu; adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan.

2015 RSUD Lasinrang Kabupaten Pinrang

PROFIL INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Tindakan

Nama

Jabatan

Tandatangan

Tanggal

Disiapkan

Ruslan M, S.Kep., NS., M.Kep.

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS

1 Juni 2016

Diperiksa

H. Muh. Assidiq, SKM., M.Kes.

Sekertaris RS

2 Juni 2016

Disetujui

drg. Hj. Siti Hasnah Syam, MARS.

Direktur RSUD Lasinrang

6 Juni 2016

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD LASINRANG NOMOR: 101 Tahun 2015 TENTANG PROFIL INDIKATORTAHUN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 2015-2016 DIREKTUR RSUD LASINRANG KABUPATEN PINRANG,

Menimbang

Mengingat

:

a

bahwa RSUD Lasinrang senantiasa berupaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan rumah sakit secara berkesinambungan, mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku;

b

menindaklanjuti Surat Keputusan Direktur RSUD Lasinrang No. 25 tahun 2015 tentang Pembentukan TIM Mutu dan Keselamatan Pasien RS;

c

bahwa dalamrumah upaya sakit, meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan RSUD Lasinrang menerapkan standar pelayanan bermutu, mengacu pada standar akreditasi rumah sakit yang berlaku secara nasional dan internasional;

d

bahwa untuk mengukur keberhasilan perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, serta menentukan langkah kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien, perlu ditetapkan indikator mutu dan keselamatan pasien pada area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien;

e

bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a, b, c tersebut diatas, maka diperlukan adanya kebijakan tentang “Profil Indikator Mutu” yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Lasinrang.

: 1

Undang – Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Undang – Undang Pelayanan Publik Nomor 25 tahun 2009. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Tahun 2005 nomor 48, Tambahan Lembaran Negara nomor 4502). Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/Per/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran

2 3 4 5

6

7

8

9 10

11

12

13

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Rumah Sakit Keputusan Menteri Kesehatan 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Sakit.

Nomor Pasien Nomor Rumah

Keputusan Pendayagunaan AparaturPublik. Negara Nomor 28 tahun 2004 Menteri tentang Akuntabilitas Pelayanan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/MENKES/SK/VIII/2010 Tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Keputusan Bupati Pinrang Nomor : 435/342/2015 tanggal 14 Juli 2015 tentang Pengangkatan Dewan Pengawas Rumah Sakit Umum Daerah Lasinrang Pinrang. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) edisi ke 2 Departemen Kesehatan RI/ KKP-

tahun 2008. 14 PERSI Peraturan Bupati Pinrang No. 12 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Minimal RSUD Lasinrang Kabupaten Pinrang MEMUTUSKAN :

Menetapkan

: KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD LASINRANG TENTANG PENETAPAN PROFIL INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN R SUD LASINRANG TAHUN 20152016

Kesatu

: Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Lasinrang sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu terdiri dari Indikator Library of Measures (ILM), Indikator Area Klinik (IAK), Indikator Area Manajemen (IAM), Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP), tercantum dalam lampiran keputusan ini

Kedua

: Pemilihan indikator berdasarkan high volume, high risk, high cost (misalnya 10 diagnosa penyakit terbanyak, 10 penyebab kematian terbanyak).

Ketiga

: Penentuan target berdasarkan data sebelumnya, standar yang berlaku secara nasional maupun internasional, literatur, benchmark data ke Rumah Sakit lain setara.

Keempat

: Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien ini merupakan acuan bagi pimpinan satuan kerja fungsional dan manajerial serta seluruh pegawai RSUD Lasinrang untuk menilai keberhasilan program mutu dan keselamatan pasien yang telah direncanakan.

4

Kelima

: Semua satuan kerja terkait berkewajiban mengumpulkan data indikator, melakukan validasi data untuk memastikan akurasinya, menganalisa dan menginterpretasikan serta menyajikan hasil analisa data (story board) di satuan kerja masing-masing, sebagai informasi yang digunakan sebagai dasar pengambilan keputusan dalam melakukan langkah perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

Keenam

: Mengumpulkan data indikator mutu dan keselamatan pasien, memvalidasi, serta menyajikan hasil rangkuman data dari semua satuan kerja (dashboard), ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KPRS).

Ketujuh

: Komite Mutu dan KPRS menginterpretasikan/menganalisa rangkuman data indikator yang diterima dari Unit kerja.

Kedelapan

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan ditinjau setahun sekali. Ditetapkan di Pinrang Pada tanggal 1 Desember 2015 Direktur RSUD Lasinrang,

SITI HASNAH SYAM

5

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu: 1. Input (struktur), ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. 2. Proses, ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang penting.

3. Output/outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukur yang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.

6

Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan mengukur kinerja rumah sakit secara nyata. Berdasarkan standar akreditasi rumah sakit sesuai Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) tahun

2012

standar akreditasi rumah sakit Joint Commition

dan

Internasional (JCI) edisi ke 4 berlaku Januari 2011, bahwa upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan kriteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang ada, yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian dimana harus dipenuhi sesuai standar akreditasi Di Indonesia telah dikeluarkan Undang Undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah

sakit,

keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

nomor

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal rumah sakit menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat, undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan, Keputusan Menteri Kesehatan nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang

Standar

Pelayanan

Rumah

1691/menkes/per/VIII/2011 tentang

Sakit

keselamatan

serta pasien

Permenkes serta

sesuai

nomor dengan

Specification Manual for The Joint Commission International Library of Measures Version 2,0 Januari 2013 maka Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit disusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator mutu rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dan tingkat kecanggihan. Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnya dapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Lasinrang dapat seperti yang diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSUD Lasinrang. Buku panduan rumah sakit tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Lasinrang dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku

7

panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkahlangkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.

B. TUJUAN

1. Tujuan umum : Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit rumah sakit terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD Lasinrang. 2. Tujuan khusus : a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang diperlukan tiap-tiap unit rumah sakit. b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indikator mutu. c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.

8

BAB II DEFINISI

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standart yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit. Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indikator mutu.

A. INDIKATOR

Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang digunakan untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 kriteria : 1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai. 2. Dapat dipercaya ( reliable ), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat yang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang. 3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu banyak. 4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.

B. MUTU Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan (Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.

C. INDIKATOR MUTU

Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit.

9

D. INDIKATOR MUTU UTAMA

Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan,

benchmarking, publikasi, monitoring dan

evaluasi, pelaporan ke Direktur dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator

mutu unit.

E. INDIKATOR MUTU UNIT

Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi dan

bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuai dengan yang diharapkan.

F. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis).

G. INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL

Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses

me-manage/mengatur

dalam

hal

perencanaan,

pengorganisasian,

pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet).

Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan

perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/target.

H. INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien

adalah cara untuk menilai

mutu atau kualitas dari suatu kegiatan, dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit

10

dalam upaya menurunkan angka kejadian/insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien.

I. INDIKATOR MUTU AREA J CI

LI BR ARY OF ME ASUR E

Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan/berdasar pada ketentuan Join Commision International Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 indikator yaitu Angka Pemberian Aspirin saat Kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI, Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap, Angka Ulcus Decubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit, Angka Pasien Jatuh di pelayan rumah sakit, Angka pasien Jatuh dengan cedera.

J. KAMUS PROFIL INDIKATOR Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit dimana di dalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, nominator, denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan indikator mutu.

K. DIMENSI MUTU

Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO.

L. DEFINISI OPERASIONAL

Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.

M. FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.

11

N. PERIODE ANALISA

Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan.

O. NUMERATOR/PEMBILANG Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.

P. DENUMERATOR/PENYEBUT

Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.

Q. SUMBER DATA

Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan perumahsakitan.

R. STANDART/TARGET

Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit. Standart adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagai sumber,

Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara, berdasarkan trend yang menuju kebaikan.

S. POPULASI

Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007).

T.

SAMPLE Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi rumah

sakit tersebut.

12

BAB III RUANG LINGKUP

A. PENYUSUNAN INDIKATOR MUTU

Penyusunan indikator mutu terdiri atas : 1. Usulan indikator mutu dari unit-unit Rumah Sakit kepada komite mutu. 2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada direktur. 3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu

B. JENIS INDIKATOR MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 26 idikator mutu (11 indikator mutu utama, 15 indikator mutu unit)

2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 21 indikator mutu (9 indikator mutu utama, 12 indikator mutu unit)

3. Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien, terdiri atas 17 indikator mutu (6 indikator mutu utama, 11 indikator mutu unit)

4. Indikator

J CI library of measure (JCI LM) , terdiri atas 5 indikator mutu.

Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data (Luwiharsih, 2013) 5. Total indikator mutu seluruhnya adalah 69 indikator mutu yang terdiri dari 31 judul i ndikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area

J CI LM dan

38 judul indikator mutu unit.

C. TABEL JUDUL INDIKATOR MUTU UTAMA

Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi,

validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking,

publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direktur dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan

13

indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut:

INDIKATOR MUTU UTAMA

I.

NO

INDIKATOR AREA KLINIS

AREA INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR MUTU

1.

Assesment pasien

Angka visite dokter spesialis pada pasien baru

2.

Pelayanan Laboratorium

Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR) cito.

3.

Pelayanan pencitraan radiologi diagnostikdan

Waktu tunggu Interpretasi hasil rontgen thorax cito

4.

Prosedur bedah

Kejadian kematian di meja operasi

5.

Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

Penulisan resep sesuai dengan formularium rumah sakit

6.

Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC

Kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap

7.

Anestesi dan penggunaan sedasi

Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, salah penempatan ET pada operasi

8.

Penggunaan darah dan produk darah

9.

Ketesediaan, isi, dan penggunaan catatan medik

Kelengkapan pengisian rekam medis24 jam setelah pelayanan pada pasien rawat inap

10.

Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan

Angka kejadian pemasangan infus

11.

Riset klinis

Angka penggunaan inform concent pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit

12.

JCI Library of Measure

elektif Kejadian reaksi transfusi

1. Angka

pasien

Pemberian

plebitis

Aspirin

pada

saat

14

(profil indikator mutu utama)

Kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI 2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap 3. Angka Ulcus Decubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama di rumah 4. perawatan Angka Pasien Jatuhsakit. di pelayan rumah sakit. 5. Angka pasien Jatuh dengan cedera.

II.

INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

NO

AREA INDIKATOR

1.

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat

JUDUL INDIKATOR MUTU Pengadaan penyediaan obat-obat life saving cito

penting untuk memenuhi kebutuhan pasien. 2.

Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

Pencatatan dan pelaporan kasus tuberculosis

3.

Manajemen resiko

Angka pelaporan insiden near miss, advete event dan sentinel event dengan formulir insiden lengkap dari unit perawatan dalam waktu ≤2 X 24 Jam

4.

Manajemen penggunaan

Angka

sumber daya

seluruh unit rumah sakit

5.

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan rawat jalan

6.

Harapan dan kepuasan staf

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direktur

7.

Demografi pasien dan diagnosis klinis

Adanya laporan 10 besar kasus penyakit pada tiap-tiap bagian rumah sakit

8.

Manajemen keuangan

Respon time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap

9.

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian

Kamar mandi dengan pegangan tangan

pelaporan kalibrasi peralatan medis

15

yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

III.

INDIKATOR PASIEN

AREA

SASARAN

KESELAMATAN

1.

Ketepatan identifikasi pasien

Pasien terpasang gelang identitas

2.

Peningkatan komunikasi yang efektif

Kelengkapan pengisian form hand over pasien sesuai SBAR

3

Peningkatan keamanan obat

Angka kesalahan (KNC, KTD, Sentinel) penggunaan obat high allert.

4.

Kepastian tepat lokasi,

Tidak adanya kejadian salah tindakan saat operasi.

tepat prosedur, tepat pasien operasi 5.

Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan

Kepatuhan terhadap Hand Hygiene

6.

Pengurangan resiko jatuh

Tidak adanya pasien jatuh.

INDIKATOR MUTU UNIT

I.

NO

1.

INDIKATOR AREA KLINIS

AREA INDIKATOR

Assesment pasien


1. Pelaksanaan initial asessment Keperawatan 2. Kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam 24 jam.

3. Angka kepatuhan visit preanastesi pada operasi elektif

2.

Pelayanan Laboratorium

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium.

16

3.

Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

Waktu tunggu interpretasi hasil rontgen thorax cito

4.

Prosedur bedah

Kejadian infeksi pasca operasi

5.

Penggunaan antibiotika

Penggunaan

dan obat lainnya

terhadap pasien

6.

Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC

Kejadian nyaris cedera (KNC) peresepan obat

7.

Anestesi dan penggunaan sedasi

Angka kejadian tidak ada dokter spesialis anestesi saat operasi

8.

Penggunaan darah dan produk darah

Ketepatan penyerahan darah transfusi

9.

Ketersediaan isi, dan penggunaan catatan medik

1. Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) 24 jam setelah pelayannan pada pasien RI 2. Kelengkapan inform consent setelah mendapatkan informasi yang jelas pada pasien rawat inap.

10.

Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan

1. Angka infeksi pasca operasi berumah sakitih

lebih

dari

Riset klinis

12.

JCI Library of Measure

satu

2. Angka kejadian decubitus

Penggunaan ethical clearance spesimen-organ/manusia.

11.

II.

antibiotik

pada

1. Angka pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI 2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap 3. Angka Ulcus Decubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit. 4. Angka Pasien Jatuh di pelayan rumah sakit. 5. Angka pasien Jatuh dengan cedera.

INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

17

NO

AREA INDIKATOR


1.

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Angka ketepatan pengadaan obat sesuai formularium

2.

Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

Angka pencapaian audit klinis

3.

Manajemen resiko

Angka pelaporan insiden ≤ 2x24 jam

4.

Manajemen penggunaan sumber daya

5.

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan IGD

6.

Harapan dan kepuasan

Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap

7.

staf Demografi pasien dan diagnosis klinis

gaji karyawan 1. Angka 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap 2. Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan di rumah sakit

8.

Manajemen keuangan

1. Ketepatan waktu keuangan 2. Cost recovery

9.

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

1. Kedisplinan karyawan 2. Jumlah karyawan Perawat dan Penunjang Medik yang mengikuti program Pelatihan

penyusunan

laporan

Tempat tidur dengan pengaman

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

IV.

INDIKATOR PASIEN

AREA

SASARAN

KESELAMATAN

1.

Ketepatan identifikasi pasien

Ketepatan identifikasi dengan nama dan tanggal lahir di IGD, Rawat Jalan, Rawat inap

2.

Peningkatan komunikasi

Penggunan metode SBAR saat menerima

yang efektif

telefon.

18

Angka kepatuhan Pelabelan obat high allert di seluruh unit rumah sakit

3.

Peningkatan keamanan obat

4.

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

1. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 2. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

5.

Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan

1. Angka Pasien dengan ILI 2. Angka Infeksi Nosokimal terkait pemasangan kateter

3. Angka Dekubitus nosokomial 4. Angka infeksi pneumonia nosokomial terkait pemasangan ventilator 6.

Pengurangan resiko jatuh

1. Angka Pasien Jatuh di pelayan rumah sakit. 2. Angka pasien Jatuh dengan cedera.

D. KAMUS PROFIL INDIKATOR MUTU

Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator, denumerator, sumber data, standart, penanggungjawab. ( Sumber: dr. Luwiharsih)

E. POPULASI DAN SAMPLE

Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah: 1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/subyek yang

mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007) 2.

Sample adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi rumah sakit tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi perumah sakitoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan alah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat.

19

3. Menentukan jumlah sample

jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10% tetapi jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%, dan jika ukuran populasinya <100, maka sampelnya harus 100%.

F. SOSIALISASI INDIKATOR MUTU KE UNIT TERKAIT.

Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direktur dan disepakati berumah sakitama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait,

agar unit terkait dapat

melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website, media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.

G. UJI COBA/TRIAL INDIKATOR MUTU

Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 bulan atau dalam waktu yang telah ditentukan

H. REVISI DAN MENYEPAKATI INDIKATOR MUTU

Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait

I. IMPLEMENTASI INDIKATOR MUTU

Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

J. VALIDASI INDIKATOR MUTU

Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan

pembuktian

dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan dalam prosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai target (minimal sesuai dengan

standar pelayanan minimal rumah

sakit (SPM rumah sakit)). Apakah data atau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya. Jumlah sample validasi yang digunakan: Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample validasi.

20

Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample, maka 100% dijadikan sample validasi.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi Indikator Mutu: 1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi. 2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal 3. Validasi data dilakukan saat: a. Implementasi pengukuran proses baru b. Publikasi data c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah 4. Komite Mutu melakukan Perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh orang kedua. 5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan. 6.

Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi sebagai berikut:

Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus akurasi :

Jumlah Temuan x 100% Total sampel

7. Data baik jika hasil ketidakakurasian data tidak melebihi dari 10 % 8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10%, maka dilakukan corrective action, kemudian di implementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action dilakukan; lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai > 90% 9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran frekuensi analisa data oleh unit.

21

10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data rumah sakit tersebut yang ditentukan oleh Direktur. 11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan data statistic deskriptif pada tinjauan manajerial/rapat pimpinan. 12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan reliabelitas data.

K. PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit dan melaporkan data rumah sakit tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. 1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 bulan 2. Pelaporan dari komite ke direktur setiap 3 bulan dan laporan tahunan

L. ANALISA DATA INDIKATOR MUTU

Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target). Instrument atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.

M. RAPAT

PIMPINAN

INDIKATOR

MUTU

BAIK

INSIDENTIL,

BULANAN ATAU TRI BULANAN

Rapat Tinjauan Manajemen/rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit rumah sakit tersebut dan kegiatan komite mutu rumah sakit dengan direktur dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indikaor mutu, dilaksanakan setiap 1 bulan dan 3 bulan.

22

BENCHMARKING

N.

INTERNAL/EKSTERNAL

Bencmarking = uji standart mutu = menguji atau membandingkan standart mutu yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau

bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka

melalui

dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best

practice dengan cara membandingkan hasil data 1. Di dalam rumah sakit/trend 2. Dengan rumah sakit lain 3. Dengan standar 4. Dengan Best practice

Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarkinginternal dan eksternal . 1.

I nternal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di rumah sakit adalah: a. Indikator sasaran mutunya sama b. Unitnya setipe pada RSUD Lasinrang c. Jenis layanan setipe d. Periode frekuensi pengukuran data sama

2.

E ksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner

Benchmarking:

a. Jenis rumah sakit sesuai type minimal Rumah Sakit type C b. Type organisasi rumah sakit sama RSUD c. Hubungan kompetitif d. Jenis pasien yang dilayani e. Ukuran organisasi f. Lokasi geografis

23

Jika benchmarking

hasil GAP analisis positif

ataupun negatif dan

perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root

Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA. Jika hasil dibawah dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA: Plan : Plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru

Do : Lakukan Cek

trial selama 3 bulan

: Check/diukur penggunaannya selama 3 bulan. Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerja baru rumah sakit tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.

Action : Action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu rumah sakit tersebut

O. PUBLIKASI DATA INDIKATOR MUTU ATARA LAIN WEBSITE, MEDIA INFORMASI, MADING DAN SOSIALISASI BAIK TERTULIS MAUPUN LISAN

Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telah didapat.

P. PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) DAN TINDAK LANJUT INDIKATOR MUTU Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan

informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapat mengidentifikasi persoalan rumah sakit, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau belum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi/lebih rendah dari target diterima

 dikomunikasikan 



upaya perbaikan (Pancheon, 2008).

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalah kinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitas kinerja program/proyek

24

Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA (Plan, Do, Study,

Action) PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 siklus yaitu: 1. Design Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien , peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamata n pasien di RSUD Lasinrang, 2. Meassure Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses

meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penilaian rumah sakit tersebut menggunakan internal database 3. Assest Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian dilakukan analisa terhadap data rumah sakit tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. sehingga dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas. 4. Improvement Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat memunculkan terobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya.

25

5. Redesign Perbaikkan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat memonitoring dan mengevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada.

Q. PELAPORAN KE DIREKTUR

Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1 bulan sekali. Dari laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali. Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu rumah sakit.

26

BAB IV TATALAKSANA

A. USULAN INDIKATOR MUTU UTAMA PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RSUD LASINRANG

UNIT : …. …. …. …. …. ….

Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Formula Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standart Penanggungjawab B. USULAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT

Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan pemilihan indikator mutu utama pada 5 area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus

high risk, high volume, high cost, problem prone ( Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM

27

rumah sakit. Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil indikator. Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan laporan PROFIL INDIKATOR MUTU RSUD LASINRANG

UNIT : …. …. …. …. …. …. Judul Indikator

Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Formula Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standart Area Penanggungjawab Disiapkan Oleh : (unit rumah sakit)

Diperiksa Oleh : (komite mutu)

Disetujui/ditunda/ditolak (Oleh direktur)

Nama Jabatan Tanda Tangan (Sumber: dr. Luwiharsi)

28

C. PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA

I.

AREA KLINIS

1. Assesment pasien 1.1. Angka visite dokter spesialis pada pasien baru Judul Indikator

Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data Standart Penanggungjawab

Angka visite dokter spesialis pada pasien baru

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter spesialis (DPJP) dalam mengunjungi dan memeriksa pasien baru Jumlah dokter spesialis (DPJP) yang mengunjungi pasien baru < 24 jam sejumlah 100 % 1 bulan 3 bulan Jumlah asien baru yang divisite dokter spesialis <24 jam Total pasien baru dalam 1 bulan Survey, Data rekam medis pasien (RM9), integrated note 100% Kabid Pelayanan dan Kabid Keperawatan

2. Pelayanan laboratorium 2.1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR) cito. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim Judul Indikator darah rutin (DR) cito. Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan interpretasi hasil

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data Standart Penanggungjawab

laboratorium Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu mulai processing sample sampai pembacaan hasil laboratorium darah rutin (DR) cito direalisasi <1 jam sejumlah ≥80% 1 bulan 3 bulan Jumlah pemeriksaan lab DR cito mulai dari proses pembacaan hasil direalisasi < 1jam % jumlah pemeriksaan lab DR cito seluruhnya Survey/checklist ≥ 90% Kepala instalasi dan Penanggungjawab laboratorium

29

3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik 3.1. Waktu tunggu Interpretasi hasil rontgen thorax cito Judul Indikator

Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional


Waktu tunggu Interpretasi hasil rontgen thorax cito Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi

Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi, interpretasi hasil radiologi thorax cito Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu mulai pengambilan foto thorax cito sampai dibaca oleh dokter radiologi <1 jam sejumlah ≥80% 1 bulan 3 bulan Jumlah pemeriksaan rontgen thorax cito dengan waktu tunggu < 1 jam Jumlah pemeriksaan rontgen thorax cito seluruhnya Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap ≥ 80% Kepala instalasi Radiologi

4. Prosedur bedah 4.1. Kejadian kematian di meja operasi Judul Indikator

Dimensi Mutu Tujuan



Kejadian kematian di meja operasi

Keselamatan dan efektifitas Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi elektif berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun pembedahan 1 bulan 3 bulan Jumlah Pasien meninggal berlangsung jumlah total pasien operasi Laporan operasi 0 Kepala Instalasi Bedah Sentral

selama

operasi

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya 5.1. Penulisan resep Sesuai dengan formularium Judul

Dimensi Mutu Tujuan

Penulisan resep sesuai dengan formularium

Efisiensi Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien 30

Definisi operasional

Frekwensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung Jawab

Jumlah resep di apotik rawat jalan dengan penulisan obat sesuai dengan obat –obat dalam formularium rumah sakit dari seluruh jumlah sample resep sejumlah ≥ 80 % Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah resep di apotik rawat jalan yang sesuai dengan formularium rumah sakit Jumlah resep di apotik rawat jalan yang di jadikan sample dalam 1 bulan Checklist kesesuaian resep dokter dengan formularium ≥ 80 % Kepala Instalasi Farmasi

6. Kesalahan medikasi (medication error ) dan KNC 6.1. Kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap Judul

Kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap

Dimensi Mutu Tujuan

Keselamatan dan kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Definisi operasional Kesalahan pemberian obat diruang rawat inap meliputi dosis/cara/waktu/jenis Frekwensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah kesalahan pemberian obat di ruang Rawat Inap Denominator Jumlah total pasien di ruang rawat inap yang di berikan obat Sumber data Laporan insiden Standar 0% Penanggung Jawab Manajer keperawatan dan kabag rawat inap 7. Anestesi dan penggunaan sedasi 7.1. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, salah penempatan ETT pada operasi elektif Judul Indikator

Dimensi Mutu

Komplikasi anestesi ke overdoses, reaksi anestesi, salah penempatan ETT pada operasi elektif Keselamatan

Tujuan

Tidak terjadinya komplikasi anestesi kerena overdosis, reaksi anestesi, salah penempatan ETT pada operasi elektif


Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, salah penempatan ET pada operasi elektif dengaan GA 31

Frekuensi Pengumpulan Data

Per bulan

Periode Analisa

Per 3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi

Denominator Sumber Data

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi elektif dengan GA Catatan perawat OK kamar bedah

Standart

0%

Penanggung Jawab

Kepala Instalasi Bedah Sentral

8. Penggunaan darah dan produk darah 8.1. Kejadian reaksi tranfusi Judul Indikator Kejadian reaksi tranfusi

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tidak terjadinya reaksi tranfusi

Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data

Jumlah pasien yang mengalami reaksi akibat pemberian transfusi darah Per bulan

Periode Analisa

Per 3 bulan

Numerator Denominator

Jumlah kasus reaksi transfusi darah Total tranfusi darah

Sumber Data

survey, checklist

Standart

≤0,01%

Penanggung Jawab

Kepala Instalasi Patologi Klinik

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik 9.1.

Kelengkapan pengisian penyelesaian resume medis 24 jam setelah pelayanan pada pasien rawat inap

Judul Indikator

Dimensi Mutu


Kelengkapan pengisian penyelesaian resume medis 24 jam setelah pelayannan pasien RI Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medic Resume medik yang lengkap adalah resume medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dan

selesai dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap (RI) diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,

32

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator

Denumerator Sumber Data Standart Penanggungjawab

anamnesis, rencana asuhan, pelaksanan asuhan, tindak lanjut, resume pasien pulang sejumlah ≥ 80%. 1 bulan 3 bulan Jumlah resume medis yang selesai < 24 jam setelah selesai pelayanan pada pasien RI diputuskan pulang Jumlah total resume medis yang dijadikan sample Survey ≥ 80% Kepala Instalasi RM/Kabid Pelayanan

10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveilan dan pelaporan 10.1. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus Judul Indikator



Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infuse Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami plebitis setelah 2x24 jam diinfus sejumlah < 30 % 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien rawat inap yang mengalami plebitis setelah 2x24 jam di infuse Jumlah pasien di rawat inap yang diinfus selama 1 bulan Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap <30% Komite PPI

11. Riset klinik 11.1. Penggunaan inform concent pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di rumah sa kit Penggunaan inform concentpada setiap Judul Indikator pasien yang dilakukan penelitian di RS Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tujuan Tergambarnya Penggunaan inform concent pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit Definisi Operasional Penggunaan inform concent pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di rumah

33

Denumerator

sakit 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit yang diberikan inform concent Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di

Sumber Data Standart Penanggungjawab

rumah sakit survey, Rekam medik 100% Kepala instalasi IGD


II.

AREA MANAJEMEN 12. AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien 1.1. Pengadaan Penyediaan Obat-obatlife Saving Cito

Sumber Data

Pengadaan penyediaan obat-obatlife saving cito Teliti, cepat dan tepat, akurat, selamat Tergambarnya kecepatan pelayanan di Rumah sakit Jumlah pengadaan obat-obat life saving cito yang habis (kurang dari 3 jam) Perbulan Tiga bulan sekali Jumlah pengadaan obat-obat life saving cito yang habis (kurang dari 3 jam) Total pelaporan unit yang melaporkan kehabisan stok obat life saving cito Ceklist permintaan dan penerimaan obat cito

Standart Penanggung Jawab

dari unit, faktur 100% Kepala Instalasi Farmasi

Judul Indikator

Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan 2.1. Pencataan dan pelaporan kasus tuberculosis Judul Indikator


Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa

pencataan dan pelaporan kasus tuberculosis

Efektivitas, Kesinambungan layanan Kepastian penegakan diagnosis tubercuolsis Pencatatan dan pelaporan semua pasien tuberculosis yang berobat di unti rawat jalan rumah sakit Per 3 bulan Per 3 bulan

34

Numerator

Sumber Data Standart

Jumlah seluruh pasien TB yang dicatat dan dilaporkan Jumlah seluruh pasien tersangka tuberculosis yang diperiksa Checklist/suvey rekam medis 100%

Penanggung Jawab

Kepala Instalasi Rawat Jalan

Denominator

3. Manajemen Resiko 3.1. Angka pelaporan insiden near miss, adverse sentinel event unit perawatan ≤ 2 X 24 Jam

Judul Indikator

Dimensi Mutu Tujuan


event dan

Angka pelaporan insiden near miss, adverse event dan sentinel event unit perawatan ≤2 X 24 Jam Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya Angka pelaporan insiden near miss, adverse event dan sentinel event unit perawatan ≤2 X 24 Jam

Sumber Data

Jumlah form Insiden yang melaporkan kejadian near miss, adverse event dan sentinel eventunit perawatan sampai dengan di Komite Safety dengan menggunakan dokumentasi pelaporan insiden dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam sejumlah ≥60 % 1 bulan 3 bulan Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam ∑ laporan adverse event ≤ 2 x 24 jam dari unit rawat perawatan ∑ total pelaporan Insiden adverse event dari

Standart Penanggungjawab

unit perawatan ≥60 % Kepala Bidang Keperawatan

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator

4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya 4.1. Angka pelaporan kalibrasi peralatan medis seluruh unit rumah sakit Angka pelaporan kali brasi peralatan medis Judul Indikator seluruh unit rumah sakit Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk pelayanan medis maupun pelayanan penunjang medis Definisi Operasional Jumlah peralatan medis yang di lakukan kalibrasi sesuai masa berlaku kalibrasi tidak

35

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standart Penanggung Jawab

lewat 3 bulan dari waktu habis masa kalibrasinya oleh badan BPTK/vendor/internal kalibrasi sejumlah ≥ 90% Per 1 bulan Per 3 bulan Jumlah peralatan medis yang dilakukan kalibrasi sesuai masa berlaku kalibrasi Total jumlah peralatan medis yang ada di rumah sakit Checklist daftar peralatan/ maintenance 100 % Kabid Pelayanan

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga 5.1. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan IGD Judul Indikator

Dimensi Mutu Tujuan

Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan IGD

Sumber Data

Kenyamanan Terstelenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memuaskan para pasien. Pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat, petugas loket di IGD Per 3 bulan 3 bulan sekali Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat yang di survey Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang disurvey (minimal n=50) Survey


≥70% Kepala Instalasi Gawat Darurat


Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator

6. Harapan dan Kepuasan Staf 6.1. Tindak Lanjut Penyelesaian hasil pertemuan tingkat direktur Judul Indikator


Tindak Lanjut Penyelesaian hasil pertemuan tingkat direktur Efektifitas Tergambarnya kepedulian direktur terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direktur adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah

36


diambil dalam pertemuan rumah sakit tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masingmasing. 1 bulan 3 bulan Hasil keputusan pertemuan direktur yang ditindaklanjuti dalam satu bulan Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan Notulen rapat 100% Kabid Pelayanan

7. Demografi pasien dan diagnose klinis. 7.1. Laporan 10 besar kasus penyakit pada tiap-tiap bagian rumah sakit.

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator

Laporan 10 besar kasus penyakit pada tiaptiap bagian rumah sakit. Ketersinambungan Pelayanan Tergambarnya 10 besar kasusu penyakit tiap ruangan di rumah sakit Laporan 10 besar kasus penyakit pada tiap unit kerja menggambarkan pola penyakit yang ada dalam masyarakat untuk memudahkan dalam proses penanganan 1 tahun 1 tahun Jumlah pasien tiap kasus

Denominator

Jumlah seluruh kasus penyakit di unit

Sumber Standart Data Penanggung Jawab

Rekam 10 besarMedis penyakit Kabid Keperawatan

Judul Indikator


8. Manajemen keuangan 8.1. Respon time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap Judul Indikator

Dimensi Mutu

Respon time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap Akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian kasir terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan


Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir dalam memberikan rincian biaya pasien umum

37


(cetak billing) rawat inap setelah diperbolehkan pulang oleh dokter < 1 jam sejumlah ≥ 80% Perbulan

Periode Analisa

Per 3 bulan

Numerator

Jumlah billing pasien umum yang pulang siap <

Denominator

1jam Jumlah billing pasien umum seluruhnya

Standart

Register Rincian Biaya & Register Penerimaan SIP ≥80%

Penanggung Jawab

Kepala Sub Bagian Keuangan

Sumber Data

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. 9.1. Kamar mandi Dengan Pengaman Judul Indikator



Kamar mandi Dengan Pengaman

Keselamatan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar mandi untuk membantu pasien agar tidak jatuh di dalam kamar mandi Per bulan Per 3 bulan Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai pengaman Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap yang ada di rumah sakit Chek list kamar mandi 100% Kepala Sanitasi

III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. Ketepatan identifikasi pasien 1.1. Pasien terpasang gelang identitas Judul Demensi Mutu

Pasien terpasang gelang identitas Keselamatan

38

Tujuan

Untuk menghindari kesalahan dalam memberikan tindakan medis dan keperawatan ke pasien


Pasien baru rawat inap yang telah terpasang gelang identitas (nama dan tanggal lahir) saat sampai di ruang rawat inap dari unit IGD, unit khusus dan Rawat Jalan sejumlah dari ≥ 80 %

Frekwensi pengumpulan data Periode Analisis Numerator

Tiap 1 bulan Tiga bulan sekali Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas di ruang rawat inap

Denumerator Sumber data (Audit Tool Name/File Name)

Jumlah seluruh pasien baru di ruang rawat inap Gelang, barcode, hasil assesmen pasien baru dan hasil print out expertise

Standart

>80%

Penanggungjawab

Kepala Bidang Keperawatan

2. Peningkatan komunikasi yang efektif 2.1. Kelengkapan pengisian formhand Judul Indikator

Dimensi mutu Definisi Operasional

Frekwensi pengumpulan data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber data (Audit Tool Name/File Name) Target Penanggungjawab

overpasien sesuai SBAR

Kelengkapan pengisian formhand overpasien sesuai SBAR Teliti, cepat dan tepat Suatu indikator yang ingin dicapai dalam menilai penyampaian informasi dari sesama petugas dirumah sakit, dan juga dari petugas kepada pasien dan keluarganya dan merupakan catatan terintegrasi yang terisi lengkap sesuai dengan SBAR dengan pencapaian 85 % Tiap 1 bulan Tiga bulan sekali Catatan terintegrasi yang terisi lengkap sesuai dengan SBAR Total jumlah pelaporan Rekam medis, form checklist hand over pasien

100% Kabid Keperawatan dan Ka IRNA

3. Peningkatan keamanan obat 3.1. Angka kesalahan (KNC, KTD, Sentinel) penggunaan obat

high allert Judul Indikator

Dimensi mutu

Angkapenggunaan kesalahan (KTC, KTD, Sentinel) obat high alert Teliti, tepat, akurat , selamat

39

Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber data (Audit Tool Name/File Name) Target kinerja Penanggung Jawab

Untuk menghindari kesalahan dalam memberikan obat high alert Banyaknya kesalahan (KTC, KTD, Sentinel) penggunaan obat high allert (elektrolit konsentrate, obat LASA/NORUM) yang dipakai di RI yang tidak sesuai berdasarkan 6 benar (tepat tepat caratepat pemberian, tepat pasien, tepat obat, dosis, waktu, tepat pendokumentasian) Tiap bulan tiap 3 bulan Kesalahan penggunaan obat high allert yang dipakai di RI Jumlah total pengunaan obat high alert di RI dengan teknik 6 benar Checklist ruangan dan laporan insiden dari KPRS/rekapitulasi laporan insiden dari ruangan 0 Kabid Keperawatan dan Ka. IRNA

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi 4.1. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul

Demensi mutu Tujuan

DefinisiOperasional

Frekuensi

Periode Analisis Numerator

Denumerator Sumber data (Audit Tool Name/File Name)

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Tepat Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkan Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan.

(pilih salah satu)  Harian  Mingguan  Bulanan  Sentinel event 1 bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulan. Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan  Setelah pasien operasi sebelum meninggalkan ruang pemulihan  

Standar

Rekam Laporanmedis keselamatan pasien

100%

40

Penanggung jawab

Kepala instalansi kamar bedah/komite medis

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 5.1. Angka kepatuhan hand hygiene Angka kepatuhan hand

Judul

Dimensi mutu Rationality/Alasan untuk ukuran (indikator) pemilihan/Tujuan Definisi Operasional

hygiene

Sumber data Target kinerja/Standar

Kenyamanan dan keselamatan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang nyaman dan aman bagi pasien Jumlah petugas rumah sakit dari seluruh sample yang melakukan cuci tangan setelah kontak sesuai standar WHO tahun 2007 di ruang perawatan sejumlah ≥ 75 Tiap 1 bulan Tiap 3 bulan ∑ petugas rumah sakit yang melakukan cuci tangan setelah kontak sesuai standar WHO di ruang perawatan ∑ seluruh petugas rumah sakit yang dijadikan sample form checklist cuci tangan >75% %

Penanggung jawab

Komite PPI

Frekuensi pengumpulan data Periode Analisis Numerator

Denominator

6. Pengurangan resiko jatuh 6.1. Tidak adanya pasien jatuh Judul

Tidak adanya pasien jatuh

Demensi mutu Rationality/Alasan untuk ukuran (indicator) pemilihan/Tujuan

Teliti, cepat dan tepat Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien


Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi dll. Tiap bulan Tiap 3 bulan Jumlah pasien dirawat dalam bulan rumah sakit tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut Rekam medis, Laporan keselamatan pasien

Frekuensi pengumpulan data Periode Analisis Numerator Denominator Sumber data (Audit Tool

Name/F ile Name) Target kinerja/Standar

100 %

Penanggung jawab

Manajer Keperawatan

41

D. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

III.

AREA KLINIS

1. Assesment pasien 1.1. Pelaksanaan inisial assesment keperawatan. Judul Indikator

Dimensi Mutu Tujuan




Pelaksanaan inisial asesmen keperawatan

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melengkapi informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang perawatan di form inisial asesmen keperawatan pengisian initial assesment keperawatan ≤24 jam pada pasien baru yang di ruang perawatan sejumlah 100 % 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien baru yang dilakukan inisial assesmen keperawatan ≤ 24 jam di ruang perawatan Jumlah pasien baru yang rawat perawatan Checklist inisial asssesment keperawatan 100% Kepala instalasi IGD dan Karu IGD

1.2.

Kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam 24 jam Kelengkapan pengkajian awal pasien baru di Judul Indikator IGD dalam 24 jam Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan



Tergambarnya tanggung jawab dokter, perawat dan petugas IGD dalam melengkapi informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian awal RI Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam oleh dokter, perawat dan petugas IGD 1 bulan 3 bulan Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap 100% Kepala instalasi IGD 42

1.3.

Angka kepatuhan visit preanastesi pada operasi elektif

Judul Indikator

Dimensi Mutu Tujuan



Angka kepatuhan visit preanastesi pada operasi elektif Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter spesialis

anestesi dalam mengunjungi dan memeriksa pasien sebelum operasi elektif dilakukan Jumlah visite pre anastesi yang dilakukan pada operasi elektif oleh dr anestesi sejumlah ≥ 80% 1 bulan 3 bulan Jumlah visite preanestesi pada operasi elektif oleh dokter Spesialis Anestesi di ruang RI Jumlah operasi elektif dalam 1 bulan Data rekam medis pasien, form pengkajian pre anestesi, integrated note, checklist surgery ≥80% Manajer Pelayanan Medik dan Manajer Keperawatan

2. Pelayanan laboratorium 2.1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (profil indikator dibuat sendiri oleh unit) Judul Indikator


Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Sumber Data

Efektifitas, Kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya pelayanan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu pelayanan laboratorium untuk tenggang waktu mulai pasien diambil sampel darah sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi baik pasien rawat inap maupun rawat jalan < 140 menit 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam 1 bulan Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut Survey

Standart Penanggungjawab

≥80% Kepala Instalasi Laboratorium


Denumerator

43

3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik 3.1. Waktu tunggu interpretasi hasil USG (Cito) Judul Indikator

Dimensi Mutu

Waktu tunggu interpretasi hasil USG (Cito)

Efektifitas,


Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator

Kesinambungan

pelayanan

efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi dan interpretasi hasil Jumlah pemeriksaan cito USG dengan waktu tunggu dari pengambilan hasil sampai dengan pembacaan hasil (kasus Cito) oleh dokter radiologi untuk pasien rawat inap dan rawat jalan dalam waktu < 1 jam sejumlah ≥80% 1 bulan 3 bulan Jumlah pemeriksaan USG dengan waktu tunggu < 1 jam Jumlah pemeriksaan cito USG seluruhnya

survey/checklist ≥80% Kepala instalasi Radiologi penanggungjawab radiologi


dan

dan

4. Prosedur bedah 4.1. Kejadian infeksi pasca operasi Judul Indikator

Kejadian Infeksi pasca operasi

Dimensi Mutu Tujuan

Keselamatan dan kenyamanan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar.


Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas ( kalor), kemerahan (rubor), pengerasan (tumor), dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu > 3x24 jam tiap bulan tiap bulan Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Data rekam medis

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data Standart Penanggungjawab data

pengumpulan

<1,5% Kabid Keperawatan dan Ka. IRNA/komite PPI

44

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya 5.1. Penggunaan antibiotik lebih dari satu terhadap pasien (profil indikator dibuat sendiri oleh unit) Judul

Penggunaan antibiotic lebih dari satu terhadap pasien

Dimensi Mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung Jawab 6. Kesalahan medikasi (medication error ) dan KNC 6.1. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) peresepan obat Judul

Dimensi Mutu Tujuan Definisi operasional Frekwensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung Jawab

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) peresepan obat Keselamatan dan kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien dalam peresepan obat kepada pasien Setiap bulan Tiga bulan sekali Kejadian Nyaris Cedera peresepan obat Jumlah peresepan obat seluruhnya Laporan insiden < 30 % Kepala Instalasi Farmasi

7. Anestesi dan penggunaan sedasi 7.1. Angka kejadian tidak ada dokter spesialis anestesi saat operasi Judul Indikator

Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator

Angka kejadian tidak ada dokter spesialis anestesi saat operasi Keselamatan pasien Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi dalam prosedur operasi Pelaksanaan operasi tanpa ada dokter anestesi 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien tanpa dokter anestesi

45

Denominator Sumber Data Standart Penanggung Jawab

Jumlah pasien yang dioperasi Rekam Medis 0 Kepala IBS/OK

8. Penggunaan darah dan produk darah 8.1. Ketepatan penyerahan darah transfusi Judul Indikator Ketepatan penyerahan darah transfusi

Dimensi Mutu Tujuan

Denumerator

Kesinambungan pelayanan Tergambarnya ketepatan penyerahan darah dari bank darah ke pasien yang membutuhkan Ketepatan penyerahan darah transfusi meliputi jenis darah, golongan darah, dan nama pasien 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang membutuhkan transfusi ≤ 24 jam di ruang perawatan Jumlah pasien yang membutuhkan transfusi


dalam 1 bulan Rekam medis 100% Kepala Instalasi Patologi Klinik

Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik 9.1.

Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) 24 jam setelah pelayanan pada pasien RI. Kelengkapan pengisian berkas catatan medis Judul Indikator (KLPCM) 24 jam setelah pelayanan pada pasien RI. Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan



Denumerator

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik KLPCM adalah kelengkapan pengisian dari seluruh berkas rekam medis yang diperlukan oleh pasien yang ditulis oleh petugas yang berwenang sesuai ketentuan pengisian berkas rekam medis yang telah diisi lengkap dan selesai dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap (RI) 1 bulan 3 bulan Jumlah berkas rekam medis yang selesai < 24 jam setelah selesai pelayanan pada pasien RI diputuskan pulang Jumlah total berkas rekam medis yang dijadikan sample 46

Survey/checklist ≥ 75% Ka Instalasi Rekam Medis

Sumber Data Standart Penanggungjawab 9.2.

Kelengkapan inform jelas pada pasien RI

Judul Indikator



concentsetalah mendapatkan informasi yang

Kelengkapan inform concentsetelah mendapatkan informasi yang jelas pada pasien RI Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medic Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut, yang terisi lengkap di formulir rekam medis inform concent tindakan medik pada pasien RI) 1 bulan

3 bulan Jumlah formulir infom concent yang lengkap pada pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan Jumlah total formulir inform concent pada pasien yang mendapat tindakan medik Survey/checklist inform consent ≥ 75% Ka Instalasi Rekam Medis dan komite medis


10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveilan dan pelaporan 10.1.

Angka infeksi pasca operasi bersih

Judul Indikator


Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis

Angka Infeksi pasca operasi bersih

Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tergambarnya Angka Infeksi pasca operasi bersih Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih (adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang di laksanakan di Rumah sakit dan ditandai rasa panas (kalor), kemerahan (color), benjolan (tumor) dan keluarnya nanah ( pus)) dalam waktu lebih dari 2x 24 jam sejumlah < 1,5 % 1 bulan 3 bulan 47

Numerator


Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih setelah 2x24 jam Jumlah total seluruh pasien yang dilakukan operasi bersih Data rekam medis pasien pasca operasi < 1,5 %

Penanggungjawab

Kabid Keperawatan dan Kepala IRNA/PPI

Denumerator

10.2.

Angka kejadian decubitus

Judul Indikator



Angka ksejadian dekubitus

Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tergambarnya Angka kejadian dekubitus pasca perawatan . Jumlah pasien tirah baring lama yang mengalami decubitus (menderita luka pada kulit atau jaringan di bawahnya yang terjadi di rumah sakit karena tekanan yang terus menerus akibat tirah baring lama) yang terjadi setelah 2 x 24 jam sejumlah < 5 % 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien tirah baring dengan dekubitus yang terjadi di rumah sakit setelah 2x24 jam Jumlah total pasien tirah baring lama dalam 1 bulan Data rekam medis pasien rawat inap <5% Komite PPI

11. Riset klinik 11.1.

Penggunaan (N/A)

Judul Indikator

pada spesimen/organ manusia ethical clearance Penggunaan ethical clearance pada spesimen/organ manusia

Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data Standart Penanggungjawab

48

12. Area JCI

Library of measure

12.1.

Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan Judul sampai di rumah sakit pada pasien AMI

Dimensi Mutu Tujuan



Denominator

Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang datang di rumah sakit Integrated Note/Rekam Medis ≥ 75 % Kabid Pelayanan

Sumber data Standar Penanggung Jawab 12.2.

Proses Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kegawat daruratan pada pasien dengan serangan jantung Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam mulai saat sebelum sampai datang ke rumah sakit untuk pasien yang berumur ≥ 18 tahun dengan diagnosa AMI sejumlah ≥ 75 % Setiap bulan Setiap 3 bulan Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu ≤ 24 jam mulai saat sebelum hingga sampai datang di rumah sakit

Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

Judul

Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

Dimensi Mutu Tujuan

Efektifitas dan Keselamatan Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam penatalaksanaan pasien


Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di RS sejumlah ≤ 25 % Setiap bulan Tiga bulan sekali Pasien AMI yang meninggal selama perawatan Semua pasien dengan AMI yang dirawat Integrated Note/Rekam Medis ≤ 25 % Kabid Pelayanan

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung Jawab pengumpul data 12.3. Judul

Dimensi Mutu

Angka Ulcus Decubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit Angka Ulcus Decubitus pasien tirah baring stadium II atau lebih selama perawatan di RS Pencegahan Infeksi

49

Tujuan

Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumah sakit Jumlah Ulcus Decubitus kategori dua atau lebih setelah perawatan selama dua hari yang didapat selama perawatan di rumah sakit setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan saat


Frekwensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator

Denominator Sumber data Standar Penanggung Jawab pengumpulan data 12.4.

Angka Pasien Jatuh di pelayanan rumah sakit

Judul

Angka Pasien Jatuh di pelayan rumah sakit

Dimensi Mutu Tujuan Definisi operasional

Frekwensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung Jawab 12.5. Judul

surveilance PPI sejumlah < 5 % Setiap bulan Setiap 3 bulan Jumlah pasien Ulcus Decubitus stadium dua atau lebih setelah dua hari pasca perawatan di rumah sakit Total pasien ulcus dicubitus setelah dua hari pasca perawatan di rumah sakit Laporan survillence pasien dengan ulcus decubitus < 5% Komite PPI

Keselamatan pasien Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam keselamatan pasien Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cedera di perawatan rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh adalah 0 Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cedera Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh Laporan KKP insident report, assesment intervensi pasien jatuh 0% Kabid Keperawatan

Angka pasien jatuh dengan cedera Angka pasien Jatuh dengan cedera

Dimensi Mutu Tujuan

Keselamatan pasien Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam keselamatan pasien


Jumlah pasien jatuh dengan cedera level minor ataupun lebih besar selama perawatan di rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh adalah 0

50

Frekwensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber data

Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh Laporan KKP incident report, assesment

Standar Penanggung Jawab

intervensi pasien jatuh 0% Kabid Keperawatan

IV.

AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien 1.1. Angka ketepatan pengadaan obat sesuai formularium Judul Indikator

Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data


Angka ketepatan pengadan obat sesuai formularium Efisiensi Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Pengadaan obat sesuai dengan formularium rumah sakit sejumlah ≥ 80 % Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah resep di apotik rawat jalan yang sesuai dengan formularium rumah sakit Jumlah resep di apotik rawat jalan yang di jadikan sample dalam 1 bulan Checklist kesesuaian resep dokter dengan formularium

≥ 80 % Instalasi Farmasi Kepala

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan 2.1. Angka pencapaian audit klinis Judul Indikator

Angka pencapaian audit klinis

Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data

51

Standart Penanggung Jawab 3. Manajemen Resiko 3.1. Angka pelaporan insiden ≤ 2 X 24 Jam

Judul Indikator

Angka pelaporan ≤ 2 X 24 Jam

Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data Standart Penanggungjawab 4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya 4.1. Kedisiplinan Karyawan Judul Indikator

Dimensi Mutu Tujuan



Kedisiplinan Karyawan

Efektifitas Kelancaran administrasi dan manajemen SDM rumah sakit dan keseimbangan kesejahteraan karyawan dan kinerja pelayanan Ketepatan kehadiran/kedatangan karyawan on time/waktu keterlambatan ≤ 5 menit dari jam masuk kerja karyawan sejumlah ≥ 80 Perbulan Per 3 bulan Jumlah karyawan yang datang on time/waktu keterlambatan ≤ 5 menit Total Jumlah Karyawan Aplikasi mesin absensi ≥80% Kasubid SDM

4.2.

Jumlah karyawan Perawat dan Penunjung Medik yang mengikuti program Pelatihan Jumlah karyawan Perawat dan Penunjung Judul Indikator Medik yang mengikuti program Pelatihan Dimensi Mutu Kompetensi Tehnis Tujuan Meningkatnya kompetensi tehnis dan tercapainya pengembangan karir SDM Definisi Operasional Jumlah Karyawan perawat dan Penunjang Medik

52


yang mengikuti pelatihan baik yang diselenggarakan secara in house training maupun exhouse training minimal 20 jam setahun menit sejumlah ≥ 75 % 1 tahun 6 bulan Jumlah karyawan perawat dan penunjang yang mengikuti program Pelatihan min 20 jam setahun Total Jumlah karyawan perawat dan Penunjang Surat penugasan pelatihan ≥ 75% Kasubid SDM

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga 5.1. Kepuasan pelanggan pada rawat jalan Judul Indikator

Kepuasan pelanggan pada rawat jalan

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat, petugas loket Setiap bulan 3 bulan sekali Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang di survey Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey (minimal n=50) Survey ≥90% Ka. IRJA/Pengaduan



6. Harapan Dan Kepuasan Staf 6.1. Angka kepuasan staff di rumah sakit terhadap gaji karyawan


Angka kepuasan staff di rumah sakit terhadap gaji karyawan Efektifitas kerja Tergambarnya persepsi staff terhadap gaji karyawan Kepuasan staff adalah pernyataan puas

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa

karyawan terhadap gaji yang diterima 3 bulan 3 bulan

Judul Indikator

Dimensi Mutu Tujuan

53

Numerator


Jumlah karyawan yang disurvey yang menyatakan puas Jumlah total karyawan yang disurvey (n minimal 50) Suvey ≥80%

Penanggung Jawab

Public Service Centre

Denominator

7. Demografi pasien dan diagnosis klinis. 7.1. Angka pelaporan 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap 7.2. Angka pelaporan 10 besar daerah pengguna pelayanan di rumah sakit. 8. Manajemen keuangan 8.1. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Judul Indikator

Dimensi Mutu

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Efisiensi, efektifitas


Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas, laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya Per 3 bulan

Periode Analisa

Per 3 bulan

Numerator

Sumber Data

Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam 3 bulan Laporan keuangan

Standart

≥60%

Penanggung Jawab

Kasubag. Keuangan


Denominator

8.2.

Cost recovery

Judul Indikator

Cost Recovery

Dimensi Mutu

Efisiensi, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit

54


Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu Perbulan

Periode Analisa

Per 3 bulan

Numerator Denominator

Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan Jumlah billing pasien umum seluruhnya

Sumber Data

Laporan keuangan

Standart

≥60%

Penanggung Jawab

Manajer Keuangan, Kabag. Keuangan


9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan 9.1. staf. Tempat Tidur Dengan Pengaman Judul Indikator


Tempat Tidur Dengan Pengaman

Denominator

Keselamatan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada tempat tidur pasien agar tidak jatuh dari tempat tidur Per bulan Per 3 bulan Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai pengaman Jumlah seluruh tempat tidur yang ada di ruang rawat

Sumber Data

inap yang ada di rumah sakit Catatan instalasi rawat inap

Standart

100%

Penanggung Jawab

Kepala IRNA


E. SOSIALISASI INDIKATOR MUTU KE UNIT TERKAIT.

Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direktur dan disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website (IT BLOG), media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.

55

F. PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang pelaksanaan indikator mutu utama pada unit terkait. Pelaporan

berisi laporan hasil

pelaksanaan indikator mutu pada unit te rkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 bulan, pelaporan dari komite ke direktur setiap 3 bulan dan 1 tahun. G. FORMULIR YANG DISEDIAKAN ADA 3 MACAM

1. Formulir sensus harian, disebut form A (warna kuning) 2. Formulir laporan bulanan, disebut formr B (warna pink) 3. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C (warna merah) 4. Formulir rekapitulasi di komite mutu, disebut form D (warna ungu) 5. Formulir pemantauan indikator mutu, disebut form E (warna hijau)

H. PETUNJUK PENGISIAN

1. Sensus Harian Indikator Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, Catatan medik/Unit rekam medik atau unit lain. 2. Penanggungjawab

pengisian

format

sensus

harian

adalah

manajer/Kabag/Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) 3. Formulir

laporan

bulanan

(form

B)

rumah

sakit

diisi

oleh

manajer/Kabag/Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu. 4. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya.

56

5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama/unit oleh komite mutu ke dalam Formulir D yang sudah disediakan. 6. Hasil analisa rekapitulasi Form D dan E (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.

1. FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KEPADA KOMITE MUTU

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU UNIT : JUDUL INDIKATOR - AREA : ……….(Misal: Kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam 24 jam - Area klinis) :……… BULAN TAHUN :……… AREA MONITORING : …………..(Rawat jalan/rawat inap. Dll) SUMBER DATA : ……( checklist/rekam medis/assessment pasien jatuh dll) SAMPLE SIZE : …………..Populasi >1000, sample 10% ; Populasi ≥100, sample 30% ; Populasi <100, sample 100%.

TGL

Tabulasi Jumlah Indikator N umerator (sesuai dengan formula)

Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator(sesuai dengan formula)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 30 JML

57

Verifikator indikator mutu utama/indikator mutu unit

Pinrang, ……………………………………, 2016 Penanggungjawab Manajer/Kabag/Kasi/Kepala Instalasi Penanggung jawab unit terkait

(…………………………………………………………….)

(………………………………………………………..)

Nama & tanda tangan

Nama & tanda tangan

58

2. FORM

B.

LAPORAN

BULANAN

DARI

UNIT

(manajer/Kabag/Kasi/Kepala Instalasi - Penanggung jawab unit terkait) KE KOMITE MUTU FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

NAMA UNIT INDIKATOR SASARAN MUTU AREA Numerator Denumerator Formula TARGET

Numerator/Denumerator x 100% %/satuan lainnya

HASIL INDIKATOR MUTU UNIT KESIMPULAN

% TERCAPAI / TIDAK TERCAPAI

ANALISA UNIT : (Tercapai/tidak tercapai, alasan dan usulan)

..................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ............................................. REKOMENDASI :

........................................................................................................................... ................................. Pinrang, ……………………………………, 2014 Penanggung jawab indikator mutu

Verifikator komite mutu

(manajer/Kabag/Kasi/Kepala Instalasi -

(ketua/wakil ketua/sekertaris)

Penanggung jawab unit terkait )

(Nama, TTD)

(Nama, TTD)

59

3. FORM C. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU (UTAMA DAN UNIT) DARI UNIT KE KOMITE MUTU (warna merah sesuai lampiran)

4. FORM D. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU (UTAMA DAN UNIT) DI KOMITE MUTU (warna ungu sesuai lampiran)

60

BAB V DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit rumah sakit a. Standar Prosedur Operasional (SPO) indikator mutu b.

Format usulan indikator mutu dari unit

c.

Kebijakan direktur tentang indikator mutu

d.

Profil indikator mutu

e.

Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus harian (form A, warna kuning), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya)

f.

Formulir laporan dari unit kepada komite mutu (Form B, warna pink). Adanya form pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kepala instalasi/kepala bagian unit lengkap dengan tangan dan nama terang

g.

Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepada komite mutu (Form C, warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut.

h.

Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D, warna ungu) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut.

i.

Dokumen deskripsi data indikator mutu

j.

Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu

k.

Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit

l.

Dokumentasi pelaporan komite mutu (ke direktur rumah sakit)

61

BAB IV ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit: 1.

Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik.

2.

Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.

3.

Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun tabel umum, Bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data rumah sakit tersebut dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur.

4.

Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan tertentu perlu diketahui beberapa angka sederhana yang ada pada statistik deskriptif, antara lain : angka rerata (mean), angka simpangan (SD, Standart Deviasi), dan rentang (Range). Pengukuran cara sederhana ini disebut Time Series Analysis (Analisis kecenderungan menurut waktu).

62

BAB V SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT

.

Unit rumah sakit A1 (mis. Unit IGD

Unit rumah sakit A2 (mis. Unit Rawat alan

Unit rumah sakit A3 (mis. Unit rawat ina

Manajer/Kabag/Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait

Komite Mutu

Direktur

1. Sensus harian indikator mutu rumah sakit (format sederhana unit terkait, A1, A2, A3) dibagikan pada semua unit terkait. Petugas penanggung jawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait. Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan kepada kepala instalasi/kepala bagian unit terkait. 2. Formulir

laporan

bulanan

rumah

sakit

(B1,

B2,

B3)

diisi

oleh

manajer/kabag/kasi/kepala instalasi/penjab unit terkait berdasarkan pada datadata yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B rumah sakit tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada komite mutu. 3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapitulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan. 4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapitulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu. 5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur setiap 3 bulan dan 1 tahun untuk dilakukan tindak lanjut.

63

BAB VI PENUTUP

Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat rumah sakit tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu. Upaya peningkatan mutu tetap herus merupakan kesepakatan/komitmen diantara seluruh karyawan dan pimpinan rumah sakit. Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada di depan dalam persaingan yang terus meningkat harus dapat memanfaatkan berbagai instrumen mutu.

Pinrang, 6 Juni 2016. Direktur

Drg. Hj. Siti Hasnah Syam, MARS.

64

DAFTAR PUSTAKA

1. Kepmenkes RI no. 129/SK/II/2008 tentang Standart pelayanan minimal Rumah Sakit. 2. Buku Pedoman Penyusunan Standart Pelayanan Minimal di Rumah sakit, RI 2012. 3. Kemenkes Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), Jakarta 2012. 4. Djasri hanevi, Penyusunan Indikator Mutu, Workshop SPM, Yogjakarta 2013 5. Kuntjoro Tjahyono, Panduan monitoring dan evaluasi, Workshop SPM, Yogjakarta 2013 6. Yahya Adip, Indikator mutu untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, Seminar PMKP, Yogyakarta 2013.

65

Lampiran panduan indikator mutu SK no.... tentang Panduan Indikator Mutu. FORM A SENSUS UNIT : JUDUL INDIKATOR-AREA : BULAN : TAHUN : AREA MONITORING :

HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………

SUMBER DATA SAMPLE SIZE

………………………………………………………… …………………………………………………………

Tgl.

: :

Tabulasi jumlah Indikator Numerator

Tabulasi jumlah Indikator Denumerator

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. JML Pinrang, …………………………………… Penanggungjawab Indikator Mutu, (Kabag/Kabid/Ka. Instalasi unit terkait)

(________________________) NIP:

Verifikator Komite Mutu (Ketua/Wakil Ketua/Sekertaris)

(________________________) NIP:

66

FORM B LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU NAMA UNIT

:

INDIKATOR SASARAN MUTU NUMERATOR

: :

DENUMERATOR

:

FORMULA

:

TARGET

:

HASIL INDIKATOR MUTU UNIT KESIMPULAN

: :

Tercapai

Tidak Tercapai

ANALISA UNIT (Tercapai/Tidak tercapai, alasan dan usulan):

……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… REKOMENDASI:

………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……… Pinrang, ……………………………………

Verifikator Komite Mutu

Penanggungjawab Indikator Mutu, (Kabag/Kabid/Ka. Instalasi unit terkait)

(Ketua/Wakil Ketua/Sekertaris)

(________________________) NIP:

(________________________) NIP:

67

FORM C REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU UNIT : ………………………………………… JUDUL INDIKATOR : ………………………………………… JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA : INDIKATOR MUTU UNIT N O

U

JL

JIM

F

T N

I D

Keterangan: U : Unit JL JIM F T N

: Jenis Layanan : Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator

Pinrang, …………………………………… Unit Pelapor

(________________________) NIP:

CAPAIAN BULAN KE II H N D H N

III D

HCT H

MSL H

AT B

HCT : Rerata hasil capaian MSLH : Masalah ATB : Analisa Tri Bulan TL : Tindak Lanjut D : Denumerator H : Hasil

Komite Mutu (Ketua/Wakil Ketua/Sekertaris)

(________________________) NIP:

68

T L

FORM D REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT DI KOMITE MUTU UNIT : ………………………………………… JUDUL INDIKATOR : ………………………………………… JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA : INDIKATOR MUTU UNIT N O

U

JL

JIM

F

T N

I D

Keterangan: U : Unit JL JIM F T N

: Jenis Layanan : Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator

Pinrang, …………………………………… Unit Pelapor

(________________________) NIP:

CAPAIAN BULAN KE II H N D H N

III D

HCT H

MSL H

AT B

HCT : Rerata hasil capaian MSLH : Masalah ATB : Analisa Tri Bulan TL : Tindak Lanjut D : Denumerator H : Hasil

Komite Mutu (Ketua/Wakil Ketua/Sekertaris)

(________________________) NIP:

69

T L

FORM E REKAPITULASI PEMANTAUAN MINTORING DAN EVALUASI DATA INDIKATOR MUTU INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT NAMA INDIKATOR UTAMA : ………………………………………… AREA : Klinis/Manajerial/SKP/JCI Library Measure*) N o

Jenis Layanan

Indikator

Ni lai

Waktu Pemantauan Pencapaian

Pencapaian sekarang 1

2

3

4

5

Tindak Lanjut

Unit Penanggung Jawab Uni t

Na ma

Verifikator Komite Mutu

Ttd

Pinrang, …………………………………… Komite Mutu (Ketua/Wakil Ketua/Sekertaris)

(________________________) NIP:

70

Panduan Indikator Mutu RSUD Lasinrang

Recommend Documents