Panduan Indikator Mutu PMKP

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA NOMOR : ………………………………………… TENTANG PANDUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA MENIMBANG

: a. Bahwa

rumah

sakit

mempunyai

kewajiban

member

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. b. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien. c. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien. d. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga sebagai

landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit. e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b, c dan d, perlu diterbitkan Peraturan Direktur tentang Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 MENGINGAT

:

tentang Pokok-Pokok Kesehatan, 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 4. Keputusan Menteri

Kesehatan

Nomor

129/Menkes/SK

II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/SK III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja,

M E M U T U S K AN : MENETAPKAN

:

KESATU

: Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA

: Direktur

rumah

sakit

berpartisipasi

dalam

perencanaan,

monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. KETIGA

: Pemilik rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan keselamatan pasien.

KEEMPAT

: Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Sunan

Kalijaga

dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak. KELIMA

: Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Demak Tanggal :

2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK

Dr. DEBY ARMAWATI, SpM NIP. 19590820 1986 12 2 001

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA NOMOR : TANGGAL : PANDUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KELIJAGA KABUPATEN DEMAK

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu: 1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur

dengan

mutu

pelayanan

kesehatan

adalah

dalam

perencanaan

dan

penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. 2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang penting. 3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaianakreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat inputdan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar danprosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telahditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukuryang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkanmasalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapatdiketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baikpula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan mengukurkinerja rumah sakit secara nyata. Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah Sakit(KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI) edisike 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien(PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang

ada,yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian dimanaharus dipenuhi sesuai standar akreditasi. Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumahsakit,

Keputusan

Menteri

Nomor:129/Menkes/SK/II/2008

tentang

Kesehatan Standar

Republik

Minimal

Indonesia

Pelayanan

Rumah

Sakitmenyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yangmemberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangatstrategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat, Undang-Undang

Nomor:

36

tahun

2009

tentang

Kesehatan,

Kepmenkes

Nomor:1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta PermenkesNomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta sesuai denganSpecification Manual for The Joint Commission International Library of MeasuresVersion 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayananyang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruhlapisan masyarakat. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakitdisusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator muturumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alatukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dantingkat

kecanggihan.Indikator

ini

merupakan

indikator

minimal

yang

seharusnyadapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Sunan Kalijaga dapat seperti yangdiharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSUD Sunan

Kalijaga.Bukupanduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Sunan Kalijaga dalammelaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.Dalam buku panduanini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkahlangkahpelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.

B. Tujuan 1. Tujuan umum : Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS terkait untuk

meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD

Sunan Kalijaga. 2. Tujuan khusus : a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang diperlukan tiap-tiap unit RS. b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indicator mutu. c. Memperjelas alur

pelaksanaan

dan

keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.

BAB II

DEFINISI

pelaporan

untuk

mengetahui

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untukmengukur mutu pelayanan rumah sakit.Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indikator mutu. A. Indikator Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan denganmenggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang digunakanuntuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria: a. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akandinilai. b. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saatyang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang. c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak perlubanyak. d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas. B. Mutu C. Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yangtelah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya. D. Indikator Mutu Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutukeadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahanyang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk

menilai mutu atau kualitasdari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit. E. Indikator Mutu Utama Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi

kegiatan:

penyusunan

indikator

mutu,

sosialisasi,

uji

coba,

implementasi,validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring danevaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit dengan kriteria high risk, high volume, highcost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikanindikator mutu unit. F. Indikator Mutu Unit Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upayapeningkatan mutu pelayanan.Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi danbencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuaidengan yang diharapkan. G. Indikator Mutu Area Klinis Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis). H. Indikator Mutu Area Manajerial Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan

proses

me-manage/

mengatur

dalam

hal

perencanaan,

pengorganisasian,pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secaraefektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisimenurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuaidengan perencanaan, sementara efisien berarti

bahwa tugas yang ada dilaksanakansecara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/ target. I. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien. J. Indikator Mutu Area Jci Library Of Measure Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan/berdasar pada ketentuan Join Commision international Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI, Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap, angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit, angka pasien jatuh di pelayan rumah sakit, angka pasien Jatuh dengan cidera. K. Kamus Profil Indikator Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit, didalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, nominator,denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan indikator mutu. L. Dimensi Mutu Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanandilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusiaberdasarkan WHO.

M. Definisi Operasional Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator. N. Frekuensi Pengumpulan Data Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator. O. Periode Analisa Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yangdikumpulkan. P. Numerator/ Pembilang Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. Q. Denumerator/ Penyebut Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. R. Sumber Data Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yangberhubungan langsung dengan persoalan. S. Standar/ Target Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan danwajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit. Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilaiatau mutu.Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagaisumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren yangmenuju kebaikan. T. Populasi Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90) U. Sample Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut

BAB III RUANG LINGKUP

A. Penyusunan Indikator Mutu Penyusunan indikator mutu terdiri atas: 1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu. 2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada direksi.

3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit 1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 16 indikator mutu (11 indikator mutu utama, 5 indikator Indikator International library) 2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 9 indikator mutu utama 3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 6 indikator mutu utama 4. Indikator Mutu Unit terdiri atas 21 indikator 5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data (Luwiharsi, 2013) 6. Total indikator mutu seluruhnya adalah 52 indikator mutu yang terdiri dari 31 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 21 judul indikator mutu unit. C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut: INDIKATOR MUTU UTAMA NO 1 2 3 4 5

INDIKATOR AREA KLINIS JUDUL INDIKATOR Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Rawat Inap Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin(DR) Pelayanan radiologi dan Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto. pencitraan diagnostik Prosedur bedah Kejadian Kematian di meja operasi Penggunaan antibiotika dan Penulisan resep sesuai formularium AREA INDIKATOR Asesmen pasien

6

7 8 9 10

11

6

No 1

2

3 4 5 6 7 8

obat lainnya Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC Anestesi dan penggunaan sedasi penggunaan darah dan produk darah Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan Riset klinis

Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Kejadian Reaksi anestesi Kejadian reaksi tranfusi Kelengkapan pengisian rekam medik 1 x 24 jam setelah selesai pelayanan Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan Infus

Penggunaan Inform Concent Pada Setiap Pasien Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah Sakit Indikator International library 1. Angka pemberian aspirin saat Kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI 2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama dirawat 3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit. 4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit. 5. Angka pasien Jatuh dengan cidera II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU Pengadaan rutin peralatan Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang kesehatan dan obat penting Resusitasi IGD untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pelaporan aktivitas yang Kelengkapan laporan HIV diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan Manajemen resiko Dilakukan FMEA setahun sekali Manajemen penggunaan sumberdaya Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Harapan dan kepuasan staf Demografi pasien dan diagnosisklinis Manajemen keuangan

Utilitasi ruang VIP A Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan Tingkat Kepuasan Karyawan Laporan 10 besar penyakit Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di kasir

9

1 2 3 4

5 6

Pencegahan dan Edukasi hand hygiene bagi semua karyawan pengendalian dari kejadian Rumah Sakit yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang identitas Peningkatan komunikasi Kelengkapan Pengisian Form konsultasi yangefektif melalui telepon dengan TBK Peningkatan keamanan obat Ketepatan penyimpanan obat high alert Kepastian tepat lokasi, tepat Tidak adanya kejadian salah tindakan saat prosedur, tepat pasien operasi. operasi Pengurangan resiko infeksi Kepatuhan terhadap Hand Hygiene terkaitpelayaan kesehatan Pengurangan resiko jatuh Tidak adanya pasien jatuh di rawat inap INDIKATOR MUTU UNIT

1

Gawat Darurat

2 3

Rawat Jalan Rawat Inap

1. Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat 1. Waktu tunggu di rawat jalan 1. Jam Visite Dokter Spesialis

4

Bedah Sentral

1. Kejadian Kematian di meja operasi

5

Persalinan dan Perinatalogi

1. Kejadian kematian ibu karena persalinan yang diakibatkan preeklamsi/eklamsia

6

Intensif

1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama< 72 Jam

7 8

Radiologi Laboratorium Patologi Klinik

9

Rehabilitasi Medik

1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin(DR) 1. Kepuasan pelanggan.

10

Farmasi

11

Gizi

1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

12

Tranfusi Darah

1. Kejadian reaksi tranfusi

13

Pelayanan GAKIN

1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang

1.

Instalasi

Waktu tunggu pelayanan Obat Racikan

datang ke RS pada setiap unit pelayanan 14

Rekam Medik

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan 1. Baku mutu limbah cair

15

Pengelolaan limbah

16

Administrasi Management

17

Ambulance / kereta jenazah

1. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit

18

Pemulasaraan Jenazah

1. Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenazah

19

Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit

1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

20

Pelayanan Laundry

1. Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang

21

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI )

1. Adanya anggota Tim PPI yang terlatih

dan

1. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

D. Kamus Profil Indikator Mutu Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator, denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab. (Sumber: dr. Luwharsih) E. Populasi Dan Sampel Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah: 1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90) 2. Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada

penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat. 3. Menentukan jumlah sample a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%, b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30% F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait. Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersamadilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindaklanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website, media informasi,majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan. G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan ataudalam waktu yang telah ditentukan. H. Revisi Dan Menyepakati Bersama Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait. I. Implementasi Indikator Mutu Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangkameningkatkan mutu dan keselamatan pasien. J. Validasi Indikator Mutu Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan carayang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan alamprosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai target(minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit-SPM RS).Apakah dataatau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya. Jumlah sample validasi yang digunakan:

Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample validasi.Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample, maka100% dijadikan sample validasi. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu: 1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yangberkompeten dengan dukungan teknologi. 2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal 3. Validasi data dilakukan saat: a. Implementasi pengukuran proses baru b. Publikasi data c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah 4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambiloleh orang kedua. 5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadikesamaan atau perbedaan secara signifikan. 6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaanakurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumusakurasi sebagai berikut: Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus akurasi : Jumlah Temuan _____________ X 100% Total Sampel 7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 % 8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian diimplementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action

dilakukan; lakukanproses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90%. 9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuranfrekuensi analisa data oleh unit. 10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengankebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukanoleh Direktur. 11. Tampilan data hasil analisa

setelah

corrective

action,

dengan

menggunakan datastatistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat pimpinan. 12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada DirekturRumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi dataterutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikanreliabilitas data. K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. 1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan 2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan 3. Pelaporan dari direksi ke pemilik rumah sakit setiap 1 (satu) tahun L. Analisa Data Indikator Mutu Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target).Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir. M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah

Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indicator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan. N. Bench Marking Internal / Eksternal Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu yangtelah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau melaluibencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkandengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatanberkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan ataueksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practicedengan cara membandingkan hasil data: 1. Di dalam RS/trend 2. Dengan RS lain 3. Dengan standar 4. Dengan best practice Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal. 1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yangberbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA adalah: a.Indikator sasaran mutunya sama b.Unitnya setipe pada RSUD Sunan Kalijaga c. Jenis layanan setipe d.Periode frekuensi pengukuran data sama 2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau prosesdengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner Benchmarking: a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan pemilik rumah sakit c. Hubungan kompetitif

d. Jenis pasien yang dilayani e. Ukuran organisasi f. Lokasi geografis Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangatbermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untukmenetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetapmemperhatikan siklus PDCA. Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA: Plan :plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan. Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerjabaru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak. Action :action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut. O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi, Mading DanSosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait.Agar unitterkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telahdidapat. P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulaninformasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapatmengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil ataubelum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutuselanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih rendah dari target diterimadikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon, 2008). Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalahkinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitaskinerja program/proyek

Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do, Study, Action) PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu: 2. Design Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Sunan Kalijaga, 3. Meassure Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut menggunakan internal database 4. Assess Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga

dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas. 5. Improvement Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya. 6. Redesign Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada. Q. Pelaporan Ke Direksi Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan sekali.Darilaporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali.Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada pemilik rumah sakit.

BAB IV

TATALAKSANA

A. Usulan Indikator Mutu Utama PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RSUD SUNAN KALIJAGA Instalasi : Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Formula Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit

Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk, high volume, high cost, problem prone (Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS.

Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil indikator. Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan laporan.

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RSUD SUNAN KALIJAGA Instalasi/Unit : Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Formula Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab Disiapkan Oleh :

Diperiksa oleh:

Disetujui/ditunda/

(instalasi/unit RS)

(Komite Mutu)

ditolak (oleh direktur)

Nama Jabatan Tanda Tangan

C. Profil Indikator Mutu Utama I. AREA KLINIS 1. Asesmen pasien 1.1.Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap Judul Indikator

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Rawat Inap

Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tergambarnya tanggung jawab medis dalam memeriksa dan membuat asesmen awal yang menjalani rawat inap Jumlah pasien yang menjalani rawat inap mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam ≥ 80% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang menjalani rawat inap mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam Total pasien rawat inap dalam 1 bulan Rekam Medis ≥ 80% Kepala Instalasi Rawat Inap

2. Pelayanan laboratorium 2.1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR) Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator

Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR) Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan interpretasi hasil Laboratorium rawat inap Jumlah pemeriksaan rawat inap di jam kerja dengan waktu tunggu mulai processing sample sampai pembacaan hasil laboratorium darah rutin (DR) direalisasi < 3 jam sejumlah 100% 1 bulan 3 bulan Jumlah sample survey pemeriksaan lab DR rawat inap di jam kerja mulai dari proses sample sampai pembacaan hasil direalisasi <3 jam Total sample survey pemeriksaan lab DR yang dalam 1 bulan Buku ekspedisi Laboratorium 100% Kepala Instalasi Laboratorium

3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic 3.1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Judul Indikator Dimensi Mutu

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi

Tujuan Definisi Operasional


Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu pasien rawat inap di jam kerja mulai pengambilan foto thorax sampai dibaca oleh dokter radiologi <3 jam sejumlah 100% 1 bulan 3 bulan Jumlah pemeriksaan foto thoraxpasien rawat inap di jam kerja mulai dari proses sampai pembacaan hasil direalisasi <3 jam Total survey pemeriksaan foto thorax rawat inap di jam kerjadalam 1 bulan Buku Ekspedisi Instalasi Radiologi 100% Kepala Instalasi Radiologi

4. Prosedur bedah 4.1. Kejadian kematian di meja operasi Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan



Kejadian kematian di meja operasi Keselamatan dan efektifitas Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dananestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi elektif berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun pembedahan 1 bulan 3 bulan Jumlah Pasien meninggal selama operasi berlangsung jumlah total pasien operasi Laporan operasi dan laporan anestesi ≤ 1% Kepala Instalasi Bedah Sentral

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya 5.1. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium Efisiensi Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada



pasien Jumlah resep di apotik rawat inap dengan penulisan obat sesuai dengan obat –obat dalam formularium RS dari seluruh jumlah sample resep sejumlah ≥ 80% 1 bulan 3 bulan Jumlah resep di apotik rawat inap yang sesuai dengan formularium RS Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan Resep dokter ≥ 80 % Kepala Instalasi Farmasi

6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC 6.1. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat Efisiensi Tergambarnya efektifitas dan keselamatan pelayanan obat kepada pasien Jumlah resep di apotik rawat inap tidak terbaca dan tidak terkonfirmasi kurang dari 10% 1 bulan 3 bulan Jumlah resep di apotik rawat inap yang tidak terbaca dan terkonfirmasi Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan Resep dokter ≥ 80 % Kepala Instalasi Farmasi

7. Anestesi dan penggunaan sedasi 7.1. Kejadian Reaksi Anestesi Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis

Kejadian Reaksi anestesi Keselamatan Tidak terjadinya Komplikasi anestesi kerena reaksi anestesi umum dan regional Komplikasi anestesi karena reaksi anestesi pada operasi berupa reaksi anafilaktik, anafilaktoid, dan hipertermia maligna pada anestesi umum dan regional 1 bulan 3 bulan

Numerator

Sumber Data (inklusi dan

Jumlah komplikasi anestesi karena reaksi anestesi pada anestesi umum dan regional Jumah pasien yang dilakukan anestesi umum dan regional Lembar monitoring anestesi

eksklusi) Standar Penanggungjawab

≤ 1% Kepala Instalasi Anestesi dan Rawat Intensif

Denumerator

8. Penggunaan darah dan produk darah 8.1. Kejadian Reaksi Tranfusi Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Kejadian Reaksi Tranfusi Keselamatan Tergambarnya manajemen resiko pada unit bank


darah Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai, atau gangguan system imun sebagai akibat pemberian


tranfusi darah. 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang mengalami kejadian reaksi

Denumerator

tranfusi dalam satu bulan Jumlah pasien yang mendapatkan tranfusi dalam

Sumber

Data

(inklusi


dan

bulan tersebut Survey ≤ 0,01% Kepala Unit Bank Darah

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik 9.1. Kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai pelayanan Judul Indikator Dimensi Mutu

Kelengkapan pengisian rekam medik 1x24 jam hari kerja setelah selesai pelayanan Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Definisi Operasional


Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medis Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dan selesai dalam waktu 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai pelayanan rawat inap diputuskan untuk pulang, yg meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanan asuhan, tindak lanjut, resume pasien pulang sejumlah 80%. 1 bulan 3 bulan Jumlah rekam medis yang selesai 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai Pelayanan Jumlah rekam medis yang menjadi sample Survey ≥ 80% Kepala Seksi Rekam Medis

10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveilan dan pelaporan 10.1. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus

Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan Infus Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami plebitis setelah diinfus sejumlah <30 % 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien rawat inap yang mengalami plebitis setelah di infus Jumlah pasien di rawat inap yang diinfus selama 1 (satu) bulan Data PPI <30% Komite PPI

11. Riset klinik 11.1. Penggunaan informed consent pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit

Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

Penggunaan Informed Consent Pada Setiap Pasien Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah Sakit Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya penggunaan inform concent pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di RS Penggunaan inform consent pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakityang diberikan informed consent Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit survey, Rekam medik 100% Kepala Instalasi Diklat

12. Indikator International library 12.1. Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan



Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI Proses Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kegawat daruratan pada pasien dengan serangan jantung Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit untuk pasien yang berumur ≥ 18 tahun dengan diagnosa AMI sejumlah ≥ 75 % 1 bulan 3 bulan Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu ≤ 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang datang di rumah sakit Rekam medik ≥ 75 % Kepala Seksi Pelayanan Medis

12.2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama dirawat Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan



Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama dirawat Efektifitas dan Keselamatan Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam penatalaksanaan pasien ashma pada anak Jumlah pasien ashma pada anak yang masuk ke instalasi gawat darurat yang membutuhkan rawat inap dan mendapatkan Relievers (pelega) dalam 1 bulan 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien ashma pada anak yang mendapatkan Relievers (pelega) dalam 1 bulan Jumlah pasien ashma pada anak dalam 1 bulan Rekam medik ≥ 80% Kepala Seksi Pelayanan Medis

12.3Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit Judul Indikator

Angka Ulcus Dicubitus Pasien Tirah Baring Stadium

Dimensi Mutu Tujuan

Dua Atau Lebih Selama Perawatan Di Rumah Sakit Pencegahan Infeksi Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di


rumah sakit Jumlah Ulcus dicubitus stadium 2 (dua) atau lebih yang didapat selama

perawatan di rumah sakit

setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator

saat surveilan PPI sejumlah <5% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau

Denumerator Sumber Data (inklusi dan

lebih yang didapat selama perawatan di rumah sakit Total pasien yang dirawat di rumah sakit Laporan surveilan pasien dengan ulcus decubitus


< 5% Komite PPI

12.4. Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit Keselamatan pasien Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam


keselamatan pasien Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan

perawatan rumah sakit adalah ≤5% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera Jumlah seluruh pasien Laporan KMKP insident report, asesmen intervensi


pasien jatuh ≤5% Kepala Seksi Asuhan Keperawatan

12.5. Angka pasien jatuh dengan cidera Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit Keselamatan pasien Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam


keselamatan pasien Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun lebih besar selama perawatan di rumah


sakit adalah ≤2% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun


lebih Jumlah seluruh pasien Laporan KMKP insident report, asesmen intervensi


pasien jatuh ≤2% Kepala Seksi Asuhan Keperawatan

II. AREA MANAJEMEN 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien 1.1. Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi IGD Judul Indikator

Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang

Dimensi Mutu Tujuan

Resusitasi IGD Keselamatan pasien Tergambarnya kesiapan rumah sakit dalam menangani pasien yang membutuhkan resusitasi di


IGD Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi


IGD tersedia ≥80% 1 bulan 3 bulan Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi

Denumerator

IGD yang tersedia Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi


IGD yang harus tersedia Check List obat dan Alkes emergensi yang ada di


ruang resusitasi IGD ≥80% Kepala Bidang Pelayanan

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan 2.1. Kelengkapan Laporan HIV Judul Indikator

Kelengkapan Laporan HIV

Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Efektifitas dan kesinambungan layanan Kepastian penegakan diagnosis HIV/AIDS Pencatatan dan pelaporan semua pasien HIV/AIDS


yang berobat di rumah sakit 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien HIV/AIDS yang dicatat dan


dilaporkan Jumlah pasien HIV/AIDS yang diperiksa Check list/ survei rekam medis


≥90% Tim VCT

3. Manajemen Resiko 3.1. Dilakukan FMEA setahun sekali Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

Dilakukan FMEA setahun sekali Keselamatan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien Dilakukannya FMEA setahun sekali 1 tahun 1 tahun Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 1 kali setahun Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya 4.1. Tingkat Hunian ruang VIP A Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Sumber Data (inklusi dan

Tingkat hunian ruang VIP A Efisiensi dan Efektifitas Tergambarnya Angka Tingkat hunian ruang VIP A Jumlah angka Tingkat hunian ruang VIP A ≥80 % 1 bulan 3 bulan Jumlah ruang perawatan VIP A yang terisi Jumlah seluruh ruang perawatan VIP A Sensus harian


≥80 % Kepala Ruang VIP A

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga 5.1. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap

Judul Indikator

Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat

Dimensi Mutu Tujuan

Inap Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan rawat inap yang


mampu memuaskan para pelanggan Pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan oleh karyawan rumah


sakit di Rawat inap 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien

Denumerator

rawat inap yang di survey Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei


(minimal n=50) Survey


≥80 % Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik

6. Harapan Dan Kepuasan Staf 6.1. Tingkat Kepuasan Karyawan Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Tingkat Kepuasan Karyawan Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan manajemen yang


mampu memuaskan para karyawan Pernyataan tentang persepsi karyawan terhadap


pelayanan yang diberikan oleh manajemen 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan

Denumerator

karyawan yang di survey Jumlah seluruh karyawan yang disurvei (minimal


n=50)dalam periode 1 bulan Survey


≥ 80 % Kepala Bagian Tata Usaha

7. Demografi pasien dan diagnosa klinis. 7.1. Laporan 10 (sepuluh) besar kasus penyakit rumah sakit.

8. Manajemen keuangan 8.1. Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di kasir Judul Indikator

Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap di kasir

Dimensi Mutu Tujuan

Kenyamanan Tergambarnya kepedulian kasir terhadap ketepatan


waktu pemberian pelayanan Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir dalam memberikan rincian biaya pasien (cetak billing)


rawat inap <2 jam sejumlah ≥ 80% 1 bulan 3 bulan Jumlah billing pasien yang pulang siap <2 jam Jumlah billing pasien seluruhnya Survey, Register Rincian Biaya


≥ 80% Kepala Sub Bagian Keuangan

9. Pencegahan

dan

pengendalian

dari

kejadian

yang

dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. 9.1. Edukasi Hand hygiene bagi semua karyawan rumah sakit

Judul Indikator

EdukasiHand hygiene bagi semua karyawan rumah

Dimensi Mutu Tujuan

sakit Keselamatan Tergambarnya kepedulian karyawan terhadap ke


keamanan pasien dari infeksi Jumlah karyawan Rumah

Sakit

yang

sudah

mendapatkan pelatihan hand hygine dan dilakukan edukasi hand hygine ulang setiap 3 bulan sekali adalah ≥95%


1 bulan 3 bulan Jumlah karyawan yang sudah mendapat pelatihan hand hygine dan atau edukasi hand hygine ulang 3


bulan sekali Jumlah seluruh karyawan Data PPI


≥ 80% Komite PPI

III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. Ketepatan identifikasi pasien 1.1

Pasien terpasang gelang identitas

Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Pasien terpasang gelang identitas Keselamatan Untuk memastikan ketepatan identifikasi pasien sehingga dapat menghindari kesalahan dalam memberikan pelayanan kesehatan selama


perawatan di Rumah Sakit Pasien rawat inap yang telah terpasang gelang identitas (nama dan Nomor CM) saat sampai di


ruang rawat inap, sejumlah 100 % 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang terpasang gelang identitas di

Denumerator Sumber Data Standar Penanggungjawab

ruang rawat inap Jumlah seluruh pasien di ruang rawat inap Survey 100% Kepala Instalasi Rawat Inap

2.

Peningkatan komunikasi yang efektif 2.1. Kelengkapan pengisian form konsultasi melalui telepon dengan TBK

Judul Indikator

Kelengkapan Pengisian Form konsultasi melalui

Dimensi Mutu Tujuan

telepon dengan TBK Teliti, cepat, tepat dan bertanggung jawab Mencegah kesalahan dalam penyampaian informasi


Dokter DPJP melakukan konfirmasi tertulis pada pelaporan TBK dalam waktu maksimal 1 x 24 jam


minimal ≥ 80 % 1 bulan 3 bulan Jumlah pelaporan TBK yang dikonfirmasi tertulis

Denumerator Sumber Data Standar Penanggungjawab

oleh DPJP Total jumlah pelaporan TBK Rekam medis rawat inap ≥ 80% Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang Rawat Inap

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 3.1. Ketepatan penyimpanan High Alert Medication (HAM) Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Ketepatan penyimpanan obat high alert Teliti, tepat, akurat , selamat Untuk menghindari kesalahan pemberian High Allert


Medication (HAM) Angka ketepatan penyimpanan HAM yang dipakai ruang rawat inap, sesuai dengan standar prosedur


operasional penyimpanan HAM sebesar ≥95% 1 bulan 3 bulan Penyimpanan HAM yang sesuai SPO yang dipakai


diruang rawat inap Jumlah total HAM di ruangrawat inap Check list penyimpanan HAM


≥95% Kepala Instalasi Farmasi

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi 4.1. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Teliti, tepat, akurat , selamat Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dankesesuian tindakan operasi dengan rencana


yang telahditetapkan sesuai diagnosa Kejadian salah tindakan pada operasi adalah

kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator

tidak sesuai dengan yang direncanakan 0% 1 bulan 3 bulan jumlah pasien yang mengalami salah tindakan

Denumerator Sumber Data

operasi Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan Laporan operasi, laporan anestesi dan laporan

(inklusi

dan

eksklusi)

insiden dari KPRS/rekapitulasi laporan insiden dari

Standar Penanggungjawab

ruangan 0 (nol) Kepala Instalasi Bedah Sentral

5. Penguranagn resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 5.1. Angka kepatuhan hand hygiene Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Angka kepatuhan hand hygiene Kenyamanan dan keselamatan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang


nyaman dan aman bagi pasien Jumlah perawat dan bidan rumah sakit dari seluruh sampel yangmelakukan cuci tangan setelah kontak dengan pasien sesuai standarWHO tahun 2007 di ruang perawatan sejumlah ≥85% 1 bulan 3 bulan Σ perawat dan bidan rumah sakit yang melakukan


cuci tangan setelahkontak dengan pasien sesuai Denumerator

standar WHO di ruang perawatan Σ seluruh perawat dan bidan di rumah sakit yang

Sumber

dijadikan sample Form check list cuci tangan

Data

(inklusi


dan

>85% Komite PPI

6. Pengurangan resiko jatuh 6.1. Kelengkapan Pengisian form assesment rsiko jatuh di rawat inap Judul Indikator

Kelengkapan Pengisian form assesment risiko

jatuh di rawat inap Dimensi Mutu Tujuan

Teliti, cepat dan tepat Tergambarnya kepatuhan pengkajian resiko jatuh


dengan bukti pengisian form assesment risiko jatuh Pasien rawat inap dilakukan pengkajian risiko jatuh dengan menggunakan form assesment risiko jatuh


sebesar ≥ 85% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien form assesment risiko jatuh yang

Denumerator

terisi lengkap dan benar Jumlah pasien yang dirawat

Sumber

Data

(inklusi

dan


inap dalam bulan

tersebut Rekam medis ≥ 85% Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang Rawat Inap

D. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT I. PELAYANAN GAWAT DARURAT 1. Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat


Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat Kenyamanan, cepat, tepat Tergambarnya kepuasan pelayanan pasien gawat


darurat Jumlah pasien gawat darurat yang puas terhadap pelayanan Instalasi Gawat Darurat dibandingkan dengan jumlah pasien

Instalasi Gawat Darurat


sebesar ≥70% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang menyatakan puas dalam survey Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut Survey


≥70% Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik,

II.

PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan


Waktu tunggu di Rawat Jalan Kenyamanan, cepat, tepat Tergambarnya kecepatan Rumah


memberikan pelayanan poliklinik ≤60 menit Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan

Sakit

dalam

poliklinik kurang dari 60 menit dibandingkan dengan Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator

jumlah pasien poliklinik sebesar ≥70% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan

Denumerator

poliklinik kurang dari 60 menit Jumlah pasien poliklinik yang disurvey dalam bulan

Sumber

Data

(inklusi


dan

tersebut Survey ≥70% Kepala Instalasi Rawat Jalan

III.

PELAYANAN RAWAT INAP

1. Jam Visite Dokter Spesialis Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Jam Visite Dokter Spesialis Kenyamanan, cepat, tepat Tergambarnya ketepatan waktuvisite dokter spesialis


dalam memberikan pelayanan rawat di jam kerja. Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter spesialis di jam kerja dibandingkan dengan jumlah


pasien sebesar ≥ 80% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter

Denumerator

spesialis di jam kerja Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam bulan tersebut

Sumber

Data

(inklusi

dan


Survey ≥ 80% Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang Ruang Rawat Inap,

IV. 1.

BEDAH SENTRAL

Kejadian Kematian di Meja Operasi


Kejadian Kematian di Meja Operasi Keselamatan dan efektifitas Tergambarnya keselamatan dan pelayanan

bedah

sentraldalam

efektifitas memberikan

pelayanan bedah. Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi


dibandingkan dengan jumlah pasien yang dioperasi Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator

adalah ≤ 1% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien


dalam 1 bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan Data Rekam Medik

(inklusi


≤ 1% Kepala Instalasi Bedah Sentral

V. 1.

dan

yang meninggal di meja operasi

PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan preeklamsia/ eklamsia

Judul Indikator

Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan

Dimensi Mutu Tujuan

Preeklamsia/eklamsia Keselamatan Tergambarnya keselamatan dan mutu pelayanan Persalinan dan Perinatologi dalam memberikan pelayanan persalinan pasien preeklamsia/eklamsia.


Jumlah pasien


karena preeklamsia/eklamsia adalah ≤ 5% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang meninggal saat melahirkan

Denumerator

karena preeklamsia/eklamsia Jumlah pasien saat melahirkan

Sumber

Data

(inklusi

dan


yang meninggal saat melahirkan

dengan

preeklamsia/eklamsia Data Rekam Medik ≤ 5% Kepala Instalasi Rawat Inap

VI. PELAYANAN INTENSIF 1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama< 72 Jam

Judul Indikator

Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan


Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam Efektifitas Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif. Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif


dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif

Denumerator Sumber

Data


(inklusi

dan

dalam 1 bulan Data Rekam Medik ≤ 3% Kepala Instalasi Rawat Intensif dan Kepala Ruang Rawat Intensif,

VII.

RADIOLOGI

1. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen


Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen Efektifitas dan efisiensi Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan


rontgen Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto


yang tidak dapat dibaca 1 bulan 3 bulan Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1


bulan Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan Register radiologi

(inklusi

dan


≤ 2% Kepala Instalasi Radiologi

VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK 1. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Indikator

Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil


Pemeriksaan Laboratorium Keselamatan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah


penyerahan hasil laboratorium pada salah orang 1 bulan 3 bulan Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam 1 bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil

Denumerator

laboratorium salah orang dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium

Sumber

dalam 1 bulan Rekam medis

eksklusi)

Data

(inklusi

dan

Standar Penanggungjawab

100% Kepala Instalasi Laboratorium

IX. REHABILITASI MEDIK 1. Kepuasan Pelanggan Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Kepuasan Pelanggan Kenyamanan Tergambarnya persepsi


pelayanan rehabilitasi medik Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh


pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari


pasien yang disurvei ( dalam prosen ) Jumlah seluruh pasien yang disurvei(Minimal 50) Survey

(inklusi

dan


pelanggan

terhadap

≥ 80% Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

X.

FARMASI

1. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep


sampai dengan menerima obat racikan 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat


racikan pasien yang disurvei dalam satu bulan Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut Survey


(inklusi

dan

≤ 60 menit Kepala Instalasi Farmasi

XI.

GIZI

1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

Judul Indikator

Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada


Pasien Efektifitas, akses, kenyamanan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada


pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang

Denumerator

mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan Jumlah pasien rawat inap yang disurvei dalam bulan

Sumber

Data

(inklusi

dan


tersebut Survey ≥ 90% Kepala Instalasi Gizi

XII. TRANFUSI DARAH 1. Kejadian Reaksi Tranfusi


Kejadian Reaksi Tranfusi Keselamatan Tergambarnya manajemen resiko pada unit bank


darah Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai, atau gangguan system imun sebagai akibat pemberian

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis

tranfusi darah. 1 bulan 3 bulan

Numerator Denumerator

Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan Jumlah pasien yang mendapatkan tranfusi dalam

Sumber

bulan tersebut Survey

Data

(inklusi

dan


≤ 0,01% Kepala Unit Bank Darah dan Seluruh Kepala Ruang perawatan

XIII. PELAYANAN GAKIN 1. Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang datang ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan Judul Indikator

Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang

Dimensi Mutu Tujuan

datang ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan Akses Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap


masyarakat miskin Pasien keluarga miskin adalah pasien pemegang


kartu BPJS Kesehatan PBI 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien Keluarga Miskin yang datang ke rumah sakit dikurangi jumlah pasien Keluarga Miskin yang dirujuk Instalasi Gawat Darurat oleh karena ruang perawatan rawat inap penuh dalam sebulan Jumlah pasien Keluarga Miskin yang datang ke

Denumerator Sumber

Data

(inklusi


dan

rumah sakit dalam bulan tersebut Register Pasien ≥ 90% Ketua Tim Pengelola JKN dan Kepala Ruang Gawat Darurat

XIV.

REKAM MEDIK

1.

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Judul Indikator

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik

Dimensi Mutu Tujuan

Pelayanan Rawat Jalan Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran


rawat jalan Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen rekam medik pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medik disediakan oleh


petugas. 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik

Denumerator

sampel rawat jalan yang diamati Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati

Sumber

Data

(inklusi

dan


(N tidak kurang dari 100) Survey ≤ 10 menit Ketua Bidang Pemasaran dan Rekam Medik

XV.

PENGELOLAAN LIMBAH

1. Baku Mutu Limbah Cair Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Baku Mutu Limbah Cair Keselamatan Tergambarnya kepedulian rumah sakit nterhadap


keamanan limbah cair rumah sakit Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang

dianggap

aman

bagi

kesehatan,

yang

merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indicator: BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter

TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator

PH : 6 – 7 1 bulan 3 bulan Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah


sakit yang sesuai dengan baku mutu Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair Hasil pemeriksaan

(inklusi

dan


≥ 90% Kepala IPSRS

XVI. ADMINISTRASI DAN MANAGEMENT 1.

Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan


Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan Efektifitas Tergambarnya disiplin pengelolaan laporan


keuangan rumah sakit Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas. Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya. 1 bulan 3 bulan Jumlah laporan keuangan yang


diselesaikan

sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan

Denumerator Sumber

Data


(inklusi

dan

dalam tiga bulan Sub bagian keuangan ≥ 90% Kepala Sub Bagian Keuangan

XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH 1. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah di

Rumah Sakit

Judul Indikator

Kecepatan Memberikan Pelayanan

Dimensi Mutu Tujuan

Ambulance/Kereta Jenazah di Rumah Sakit Kenyamanan, keselamatan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan

mkebutuhan

pasien

ambulance/kereta jenazah Kecepatan memberikan


ambulance/kereta dibutuhkan

mulai

jenazah

pelayanan

adalah

permintaan

akan

waktu

yang

ambulance/kereta

jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersediaanya ambulance/kereta Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator

jenazah, maksimal 30 menit 1 bulan 3 bulan Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang

Denumerator

tepat waktu dalam 1 bualn Jumlah seluruh permintaan

Sumber

jenazah dalam 1 bulan Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah

Data

(inklusi


dan

ambulance/kereta

≥ 90% Penanggung Jawab Ambulance

XVIII. PEMULASARAAN JENAZAH 1.

Waktu Tanggap (respon time) Pelayanan Pemulasaraan Jenazah

Judul Indikator

Waktu

Dimensi Mutu Tujuan

Pemulasaraan Jenazah Kenyamanan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap


kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah

Tanggap

waktu

(respon

yang

time)

dibutuhkan

Pelayanan

mulai

pasien

dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai


ditangani oleh petugas 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan

Denumerator

jenazah pasien yang disurvei dalam 1 bulan Total pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang

Sumber

Data

(inklusi

dan


≤ 2jam Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah

XIX. 1.

disurvei dalam 1 bulan Survey

PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat


Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan waktu


dalam menanggapi kerusakan alat Kecepatan waktu menanggapi kerusakan

alat

adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator

harus sudah ditanggapi 1 bulan 3 bulan Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤15

Denumerator

menit dalam 1 bulan Jumlah seluruh laporan kerusakan alat

Sumber

bulan Survey

Data

(inklusi

eksklusi) Standar Penanggungjawab XX.

dan

≥ 90 % Kepala IPSRS PELAYANAN LAUNDRY

1. Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang

dalam 1


Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang Efisiensi dan efektifitas Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan


laundry Efisiensi dan efektifitas pelayanan laundry dalam hal


menginfentaris linen yang dikelola oleh unit laundry 1 bulan 3 bulan Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling

Denumerator

dalam 1 bulan Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari

Sumber

Data

(inklusi

dan


≥ 75% Kepala Instalasi CSSD unit laundry

XXI. 1.

sampling tersebut Survey

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih


Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih Pencegahan Infeksi Tergambarnya kesiapan tim PPI dalam pencegahan


dan pengendalian infeksi Efektifitas pencegahan dan pengendalian Infeksi yang didapatkan selama pelayanan kesehatan di


rumah sakit 1 bulan 3 bulan Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih dalam 1


bulan Jumlah anggota tim PPI yang ada di bulan tersebut Data Komite PPI


(inklusi

dan

≥ 75% Ketua Komite PPI

E. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait

Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website (IT Blog), media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan. F. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang pelaksanaan indikator mutu utama pada unit terkait.Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan, pelaporan dari direksi ke dewan pengawas setiap 1 (satu)tahun. G. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam 1. Formulir sensus harian, disebut form A (warna kuning) 2. Formulir laporan bulanan , disebut formr B (warna pink) 3. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C (warna merah) 4. Formulir rekapitulasi di komite mutu, disebut form D (warna ungu) 5. Formulir pemantauan indikator mutu, disebut form E (warna hijau) H. Petunjuk Pengisian 1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan medik/Unit rekam medik atau unit lain. 2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/ Kabag/ Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)

3. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh manajer/ Kabag/ Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada datadata yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambatlambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu. 4. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indicator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya. 5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah disediakan. 6. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya

a. FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU UNIT:…… JUDUL INDIKATOR AREA : …… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis BULAN : …… TAHUN : …… AREA MONITORING :…… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll) SUMBER DATA :…… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll SAMPLE SIZE :…… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi <100, sampel 100% Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator (sesuai dengan formula) Denumerator (sesuai dengan

formula) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 …… 31 Jumlah Semarang, ……………………………….2014

Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator Mutu Unit

Penanggungjawab Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Kepala Instalasi - Penanggung jawab unit

b. FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi - Penanggung Jawab Unit Terkait) KE KOMITE MUTU

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU Nama Unit : Indikator Sasaran Mutu : Area : Numerator : Denumerator : Formula : Numerator/ Denumerator x 100% Target : %/ satuan lainnya

Hasil Indikator Mutu Unit : Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan) ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. Rekomendasi ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. Penanggungjawab Indikator Mutu Semarang, ………………………2016 Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Verifikator Komite Mutu Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit (Ketua/ Wakil Ketua/ Sekretaris) Terkait

(nama, ttd)

(nama, ttd)

c. FORM C. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Dari Unit Ke KomiteMutu ( warna merah sesuai lampiran) d. FORM D. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Di Komite Mutu(warna ungu sesuai lampiran)

BAB V DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit rumah sakit. 1. 2. 3. 4. 5.

Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu Format usulan indikator mutu dari unit Kebijakan direksi tentang indikator mutu Profil indikator mutu Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus harian (form

A, warna kuning), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya) 6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B, warna pink). Adanya form pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap dengan tangan dan nama terang

7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu (Form C, warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut. 8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D, warna ungu) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut. 9. Dokumen deskripsi data indikator mutu 10. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu 11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit 12. Dokumentasi pelaporan komite mutu ke direktur

BAB IV ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit:

1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik 2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan. 3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun table umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur 4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan terentu perlu diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada statistik deskriptif, antara lain angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar Deviasi), dan rentang (range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time series analysis (Analisis Kecenderungan menurut waktu

BAB V SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT

Instalasi RS A1 (mis. IGD)

Instalasi RS A2 (mis. Inst. rawat jalan)

Manajer/ Kepala Bagian/ Kepala Instalasi / Penanggung jawab unit terkait

Instalasi RS A3 (mis. Inst. Rawat inap)

Komite Mutu dan Keselamatan

Direktur

Dewan Pengawas

1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait, A1,A2,A3)

dibagikan

pada

semua

unit/instalasi

terkait

terkait.

Petugas

penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait. Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait. 2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/ kasi/kepala instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada komite mutu.

3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan. 4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu. 5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk dilakukan tindak lanjut. 6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh direksi kepada dewan pengawas setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut

BAB VI PENUTUP Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu.Upaya peningkatan mutu tetap herus merupakan kesepakatan / komitmen diantara seluruh karyawan dan pimpinan rumah sakit.

Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan dalam persaingan yang terus meningkat harus dapat memenfaatkan brerbagai instrumen mutu. Demak,

2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK

Dr. DEBY ARMAWATI, SpM NIP. 19590820 198612 2 001

DAFTAR PUSTAKA

1. Kepmenkes RI no. 129/ SK/II/2008 tentang Standart pelayanan minimal Rumah Sakit. 2. Buku Pedoman Penyusunan Standart Pelayanan Minimal di Rumah sakit, Kemenkes RI 2012. 3. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), Jakarta 2012. 4. Djasri hanevi, Penyusunan Indikator Mutu, Workshop SPM, Yogjakarta 2013 5. Kuntjoro Tjahyono, Panduan monitoring dan evaluasi, Workshop SPM, Yogjakarta 2013

6. Yahya Adip, Indikator mutu untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, Seminar PMKP, Yogyakarta 2013.

Lampiran 1 FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU UNIT : …… JUDUL INDIKATOR AREA : …… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis BULAN : …… TAHUN : …… AREA MONITORING : …… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll) SUMBER DATA : …… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll SAMPLE SIZE : …… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi <100, sampel 100% Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator (sesuai dengan formula) Denumerator (sesuai dengan formula)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 …… 31 Jumlah Demak, ………………………….2016

Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator Mutu Unit

Penanggungjawab Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Kepala Instalasi - Penanggung jawab unit

LAMPIRAN 2 FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite Mutu

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU Nama Unit : Indikator Sasaran Mutu : Area : Numerator : Denumerator : Formula : Numerator/ Denumerator x 100% Target : %/ satuan lainnya Hasil Indikator Mutu Unit : Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI

Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan) ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. Rekomendasi ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………. Penanggungjawab Indikator Mutu Demak, …………………… 2016 Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Verifikator Komite Mutu Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit (Ketua/ Wakil Ketua/ Sekretaris) Terkait

(nama, ttd)

(nama, ttd)

LAMPIRAN 3 FORM C. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UNIT

:…

JUDUL INDIKATOR: …

JENIS

: INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR MUTU UNIT

NO

U

JL

JIM

F

T N

I D

CAPAIAN BULAN KE II H N D H N

III D

∑HCT

MSLH

ATB

TL

H

NB: Warna Merah Keterangan : U : Unit JL : Jenis Layanan JIM : Judul Indikator mutu F : Formula T : Target N : Numerator Unit pelapor

ΣHCT : Rerata Hasil Capaian Target MSLH : Masalah ATB : Analisa Tri Bulan TL : Tindak Lanjut D : Denumerator H : Hasil Demak, tanggal……………………………………… Komite mutu

Nama terang dan tanda tangan

Nama terang dan tanda tangan (ketua/wakil/sekertaris/anggota)

LAMPIRAN 4 FORM D. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN JENIS

: INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR MUTU UNIT

NO

U

JL

JIM

F

T

CAPAIAN BULAN KE

∑HCT

MSLH

ATB

TL

N

I D

H

NB: Warna ungu Keterangan : U : Unit JL : Jenis Layanan JIM : Judul Indikator mutu F : Formula T : Target N : Numerator

N

II D

H

N

III D

H

ΣHCT : Rerata Hasil Capaian Target MSLH : Masalah ATB : Analisa Tri Bulan TL : Tindak Lanjut D : Denumerator H : Hasil Demak, tanggal……………………………………… Komite mutu

Unit pelapor

Nama terang dan tanda tangan

Nama terang dan tanda tangan (ketua/wakil/sekertaris/anggota)

LAMPIRAN 5 FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) DATA INDIKATOR MUTU INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT NAMA INDIKATOR UTAMA………… AREA: (Klinis/Manajerial/SKP/JCI Library of Measure)

N o

Jenis Layan an

Indikat or

nil ai

Pencapai an sekarang

Waktu pemantauan pencapaian 1 2

3

4 5

Gab analis is

Tinda k lanjut

Unit penanggung jawab Un Nam tt it a d

Verifikato r komite mutu Nam tt a d

Panduan Indikator Mutu PMKP

Recommend Documents