panduan Indikator mutu

REPERATURAN DIREKTUR RSUD NGIMBANG NOMOR : 188 / 314 / KEP /413.216 / 2017 TENTANG PANDUAN INDIKATOR MUTU RSUD NGIMBANG

Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSUD NGIMBANG NOMOR

: 188 / 314 / KEP /413.216 / 2017

TANGGAL : 30 MEI 2017

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu: 1. pelayanan kesehatan, seperti sepe rti tenaga, dana, obat, obat , fasilitas, peralatan, pe ralatan, bahan teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. 2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang penting. 3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.


Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri ( self assesment ) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukur yang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil ( output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akredita si Rumah Sakit (KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI ) edisi ke 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien (PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang ada, yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian dimana harus dipenuhi sesuai standar akreditasi. Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah

sakit,

Keputusan

129/Menkes/SK/II/2008

Menteri

tentang

Kesehatan

Standar

Republik

Minimal

Indonesia

Pelayanan

Rumah

Nomor: Sakit

menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat, UndangUndang

Nomor:

36

tahun

2009

tentang

Kesehatan,

Kepmenkes

Nomor:

1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta Permenkes Nomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta sesuai dengan Specification Manual for The Joint Commission International Library of Measures Version 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan

pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat.


Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit disusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator mutu rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dan tingkat kecanggihan. Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnya dapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Ngimbang dapat seperti yang diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSUD Ngimbang. Buku panduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Ngimbang dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu

B. Tujuan

1. Tujuan umum : Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD Ngimbang. 2. Tujuan khusus : a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang diperlukan tiap-tiap unit RS. b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indikator mutu. c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.


BAB II DEFINISI

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indikator mutu. A. Indikator Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang digunakan untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria:

1. Sahih ( valid ), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai. 2. Dapat dipercaya ( reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat yang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang. 3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak perlu banyak. 4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas. B. Mutu Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan (Conformance to requirement ), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya. C. Indikator Mutu Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hani mutu pelayanan di rumah sakit. D. Indikator Mutu Utama Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,


implementasi,

analisa, pencatatan dan pelaporan , validasi, benchmarking , publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit.

E. Indikator Mutu Unit

Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi dan bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuai dengan yang diharapkan. F. Indikator Mutu Area Klinis

Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis). G. Indikator Mutu Area Manajerial

Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai m utu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses me- manag e/ mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/ target. E. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien. F. Indikator Mutu Area J ci Library Of Meas ure

Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan/berdasar pada ketentuan Join Commision international


Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI, Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap, angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit, angka pasien jatuh di pelayan rumah sakit, angka pasien Jatuh dengan cidera. G. Kamus Profil Indikator

Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit, di dalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, nominator, denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan indikator mutu.

K. Dimensi Mutu Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO. L. Definisi Operasional Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator. M. Frekuensi Pengumpulan Data Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator. N. Periode Analisa Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan. O. Numerator/ Pembilang Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. P. Denumerator/ Penyebut Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. Q. Sumber Data Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. R. Standar/ Target Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit. Standar adalah sesuatu ukuran atau


patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagai sumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren yang menuju kebaikan. S. Populasi Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90) T. S ample

Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut


BAB III RUANG LINGKUP

A. Penyusunan Indikator Mutu Penyusunan indikator mutu terdiri atas: 1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu. 2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada direksi. 3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit

1. 2. 3. 4. 5.

Indikator Area Klinis : 10 indikator Indikator Area Manajerial : 9 indikator Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien : 6 indikator Indikator JCI library of measure (JCI LM) : 5 indikator Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data (Luwiharsi, 2013)

C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama

Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking , publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut:


INDIKATOR MUTU UTAMA

INDIKATOR AREA KLINIS NO

AREA INDIKATOR

1

Assesment Pasien

2

Pelayanan Laboratorium

3

Pelayanan Radiologi

4

Prosedur-prosedur Bedah

5 6 7 8 9

10

JUDUL INDIKATOR MUTU Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium < 140 menit Pelaksana ekspertise hasil pemeriksaan rontgen Kepatuahn melaksanakan proses time out oada pasien pra operasi Aspilet diterima dalam waktu 24 jam dari kedatangan di RS pada pasien dengan AMI

Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya Kesalahan medikasi dan Kesalahan penulisan resep KNC Penggunaan anastesi dan Kelengkapan asesmen pre anestesi sedasi Penggunaan darah dan Kejadian reaksi transfuse produk – produk darah Ketersediaan, isi dan Kelengkapan pengisian RM 24 jam setelah penggunaan catatan tentang selesai pelayanan pasien pulang pasien Pencegahan dan Pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan Angka kejadian infeksi plebitis angka kejadian infeksi harum infus (phlebitis) INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

NO

1

2 3 4 5

AREA INDIKATOR Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang – undangan. Manajemen Resiko Manajemen penggunaan sumber daya Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga


JUDUL INDIKATOR MUTU Kelengkapan obat emergency di ambulance, ICU, OK, dan UGD Ketepatan waktu pengiriman laporan laporan bulanan ke Kemenkes RI dan Dinkes Angka kejadian tertususuk jarum ketepatan waktu kenaikan pangkat indeks kepuasan masyarakat

6

Harapan dan kepuasan staf

tingkat kepuasaan karyawan

7

Demografi pasien dan diagnosis klinis

Laporan 10 besar penyakit di rawat jalan

8

Manajemen Keuangan

Kesesuaian RAPB dengan pengunaan dana

9

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Tersedianya alat pelindung diri (APD) di setiap instalasi Penyususnan asesmen resiko

INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN NO

AREA INDIKATOR

1

Ketepatan identifikasi pasien

2

Peningkatan komunikasi yang efektif

3 4

JUDUL INDIKATOR MUTU

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Angka terpasang gelang identitas di UGD Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip readback dari petugas rawat inap kepada DPJP ditanda tangani dalam waktu 24 jam Pemasangan label high alert pada obat high alert Kelengkapan lembar sign in,time out, dan sign out

5

Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 moment

6

Pengurangan resiko jatuh

Angka terpasang gelang resiko jatuh

INDIKATOR MUTU UNIT

INDIKATOR AREA KLINIS NO

AREA INDIKATOR Assesment Pasien

1

Pelayanan Laboratorium 2


JUDUL INDIKATOR MUTU 1. Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis pada pasien IGD 2. Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis pada pasien rawat inap 3. Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis pada pasien rawat jalan 1. waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 2. tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan 3. kegagalan dalam pengambilan darah

Pelayanan Radiologi

3

Prosedur-prosedur Bedah

4

Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya

5

6

Kesalahan medikasi dan KNC

Penggunaan anastesi dan sedasi 7

8

Penggunaan darah dan produk – produk darah


4. pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium oleh dokter sp pk 5. kepuasan pelanggan 1. Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax 2. Nilai penggulangan foto radiologi 3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen 4. Kepuasaan pelanggan terhadap pelayanan radiologi 5. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen 1. Waktu tunggu operasi elektif 2. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 3. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 4. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 5. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi 6. Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pra operasi 7. Kejadian kematian di meja operasi 8. Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi, dan salah penempatan anastesi endotracheak tube 9. Kepatuhan penjadwalan operasi elektif 1. Aspilet diterima dalam waktu 24 jam dari kedatangan di RS pada pasien dengan AMI 2. Aspirin diresepkan saat pulang pada pasien AMI 3. Waktu tunggu pelayanan obat racikan pada pasien rawat jalan <60 menit 4. Penggunaan antibiotic di ICU 5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan ICU 1. Tidak adanya kesalahan pemberian obat 2. Ketepatan waktu pemberian makan terhadap pasien 3. Kesalahan penulisan resep 1. kepatuhan keluar pemulihan 100% 2. Angka ketidaklengkapan assesment preanastesi oleh dokter ahli anastesi 3. Assasment preanastesi dan sedasi yang terisi lengkap dalam waktu satu bulan 4. Komplikasi anestesi karena over dosis 1. Kejadian reaksi transfuse 2. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse 3. Kepatuhan dalam mengisi ceklist darah

9

10

Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien Pencegahan dan Pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan angka kejadian infeksi harum infus (phlebitis)

1. Kelengkapan pengisian RM 24 jam setelah selesai pelayanan 2. Proses verivikasi BPJS kurang dari 20 menit 1. persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode lima moment 2. Ada anggota tim PPI yang terlatih 3. Tersedianya alat pelindung diri (APD) di setiap instalasi 4. Kejadian infeksi paska operasi 5. Angka kejadian infeksi nosocomial 6. Angka kejadian infeksi phlebitis

INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN NO

1

AREA INDIKATOR Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien

2

Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang – undangan.

3

Manajemen Resiko

4

Manajemen penggunaan sumber daya

5

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

6

Harapan dan kepuasan staf


JUDUL INDIKATOR MUTU 1. presentase tidak teralisasinya pengadaan obat dan alkes emergency di ruang resisitasi UGD 1. Ketepatan waktu pengiriman laporan laporan bulanan ke Kemenkes RI dan Dinkes 2. Ketidaklengkapan catatan medis <24 jam setelah selesai pelayanan 3. Pencatatan dan pelaporan HIV di rawat jalan Rumah Sakit 1. insiden tertususuk jarum 2. kejadian pulang paksa 1. ketepatan waktu kenaikan pangkat 2. karyawan mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun 3. pemberi pelayanan yang bersertifikat GELS /BLS/PPGD 4. Ketepatan pemberian uang saku/uang dinas bagi pegawai 1. indeks kepuasan masyarakat 2. kepuasan pelangan terhadap pelayana UGD 3. kepuasan pelanggan rawat jalan 4. kepuasan pelanggan rawat inap 5. kepuasan pelanggan terhadap rehabilitasi medic 6. kepuasan pelanggan terhadap laboratorium 7. 1. tingkat kepuasaan karyawan

7

Demografi pasien dan diagnosis klinis

8

Manajemen Keuangan

9

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

2. karyawan mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun 1. Laporan 10 besar penyakit di rawat jalan 2. Laporan 10 besar penyakit di rawat inap 3. Laporan 10 besar penyakit di UGD 1. Cost recovery 2. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan setiap tanggal 10 3. Ketepatan waktu penagihan pelayanan kesehatan ke BPJS 4. Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pada pasien rawat inap 1. Tersedianya alat pelindung diri (APD) di setiap instalasi 2. Ketersediaan tenaga di instalasi perawatan jenajah 3. Waktu tanggap pemulasaran jenazah

INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN NO

AREA INDIKATOR

1

Ketepatan identifikasi pasien

2

Peningkatan komunikasi yang efektif

3

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

4

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi


JUDUL INDIKATOR MUTU 1. kepatuhan dalam pengecekan identifikasi pasien sebelum dilakukan transfusi darah 2. kepatuhan pemasangan gelang identitas di IGD 3. kepatuhan pemasangan gelang identitas bayi baru lahir 1. Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip readback dari petugas rawat inap kepada DPJP ditanda tangani dalam waktu 24 jam 2. Kelengkapan data transfer pasien (operan) dari IGD ke ICU 3. Kelengkapan data transfer pasien (operan) dari IGD ke rawat inap 4. Kelengkapan data transfer pasien (operan) post operasi dari recovery room (RR) ke ruangan rawat inap 1. Pemasangan label high alert pada obat high alert 2. Kepatuhan pemberian label obat high alert di ruangan rawat inap 3. Kepatuhan pemberian label obat high alert di ruangan di IGD 1. Kelengkapan lembar sign in,time out, dan sign out 2. Tidak adanya kejadian operai salah sisi 3. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

5

Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6

Pengurangan resiko jatuh

4. Tidak adanya kejadian salah tindakan operasi 5. Tidak adanya kejadian benda tertinggal pada tubuh pasien 1. Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 moment 2. Ketersediaan APD di setiap instalasi 1. Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit 2. Ketidaklengkapan bed pasien dengan pengaman di rawat inap

D. Kamus Profil Indikator Mutu

Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator, denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab. (Sumber: dr. Luwharsih ) E. Populasi Dan Sampel

Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah: 1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90) 2. S ample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut.

Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat. 3.

a. b.

Menentukan jumlah s ample

Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%, Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30% c. Jika ukuran populasinya <100, maka sampelnya harus 100%. F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.


Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website, media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan. G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan atau dalam waktu yang telah ditentukan. H. Revisi Dan Menyepakati Bersama

Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait. I. Implementasi Indikator Mutu

Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. J. Validasi Indikator Mutu

Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan alam prosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai target (minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit-SPM RS). Apakah data atau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya. Jumlah sample validasi yang digunakan: Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample validasi. Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample, maka 100% dijadikan sample validasi.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu: 1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi. 2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal 3. Validasi data dilakukan saat: a. Implementasi pengukuran proses baru b. Publikasi data c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh orang kedua. 5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan. 6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi sebagai berikut: Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus akurasi :

Jumlah Temuan x 100% Total sampel 7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 % 8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian di implementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action dilakukan; lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90%. 9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran frekuensi analisa data oleh unit. 10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh Direktur. 11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan data statistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat pimpinan. 12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan reliabilitas data.

K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

1. 2.

Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan 3. Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu) tahun L. Analisa Data Indikator Mutu

Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target). Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir. M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan

Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indikaor mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan. N. B ench Marki ng Internal / Eksternal Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau melalui bencmarking , rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practice dengan cara membandingkan hasil data:

1. 2. 3.

Di dalam RS/trend Dengan RS lain Dengan standar 4. Dengan best practice

Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmark in g internal dan eksternal. 1. Internal benchmark ing adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.

Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSUD Ngimbang adalah: a. b. c.

Indikator sasaran mutunya sama Unitnya setipe pada RSUD Ngimbang Jenis layanan setipe d. Periode frekuensi pengukuran data sama


2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner B enchmarking :

a. b. c. d. e.

Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan dewan penagwas Hubungan kompetitif Jenis pasien yang dilayani Ukuran organisasi f. Lokasi geografis Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA. Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA: : plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi Plan sesuatu yang baru : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan Do : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan. Cek Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak. : act ion apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran Action mutu tersebut.

O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi, Mading Dan Sosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan

Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telah didapat. P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapat mengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau belum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih rendah dari target diterima dikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon, 2008).

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalah kinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitas kinerja program/proyek


Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do, Study, Action). PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu: 1. Design Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Ngimbang, 2. Meassure Untuk menilai dari suatu desig n yang telah dibuat dilakukan proses meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut menggunakan internal database 3. Assess Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas. 4. Improvement Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya. 5. Redesign Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

dapat memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada. Q. Pelaporan Ke Direksi

Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan sekali. Dari laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali. Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada yayasan


BAB IV TATALAKSANA

A. Usulan Indikator Mutu Utama

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RSUD NGIMBANG NGIMBANG UNIT : ……………………………………..

Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Formula Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Penanggungjawab

B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit

Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk, high volume, high cost, problem prone (Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS. Indikator mutu Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil indikator. Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan laporan

PROFIL INDIKATOR MUTU RSUD NGIMBANG NGIMBANG UNIT : ………………………………………….

Judul Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Numerator Denumerator Formula Sumber Data (inklusi dan eksklusi) Standar Area penilaian Indikator Penanggungjawab

Disiapkan Oleh : (unit RS)

Diperiksa oleh: (Komite Mutu)

Disetujui/ditunda/ ditolak (oleh direksi)

Nama Jabatan Tanda Tangan (Sumber: dr. Luwiharsi )


E.

Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait

Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website (IT Blog), media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.

F.

Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang pelaksanaan indikator mutu utama pada unit terkait. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan, pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu)tahun.

G. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam

1. Formulir 2. Formulir 3. Formulir (warna merah) 4. Formulir 5. Formulir

sensus harian, disebut form A (warna kuning) laporan bulanan , disebut formr B (warna pink) rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C rekapitulasi di komite mutu, disebut form D (warna ungu) pemantauan indikator mutu, disebut form E (warna hijau)

H. Petunjuk Pengisian

1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain. 2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) 3. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu. 4. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutbya. Panduan indikator mutu RSUD Ngimbang

5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah disediakan. 6. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya. 7. Untuk format FORM yang dipakai terdapat dalam lampiran.


BAB V DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit rumah sakit. 1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu 2. Format usulan indikator mutu dari unit 3. Kebijakan direksi tentang indikator mutu 4. Profil indikator mutu 5. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus harian (form A, warna kuning), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya) 6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B, warna pink). Adanya form pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap dengan tangan dan nama terang 7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu (Form C, warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut. 8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D, warna ungu) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut. 9. Dokumen deskripsi data indikator mutu 10. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu 11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit 12. Dokumentasi pelaporan komite mutu (baik ke direktur atau yayasan)


BAB IV ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit: 1.

Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik

2.

Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.

3.

Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun tabel umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur

4.

Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan terentu perlu diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada statistik deskriptif, antara lain angka rata-rata ( mean), angka simpangan (SD, Standar Deviasi), dan rentang ( range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time series analysis (Analisis Kecenderungan menurut waktu


BAB V SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT

Unit RS A1

Unit RS A2

(mis. Unit IGD)

(mis. Unit Rawat jalan)

Unit RS A3 (mis. Unit rawat inap)

Manajer/ Kepala Bagian/ Kepala Instalasi / Penanggung jawab unit terkait

KOMITE MUTU

DIREKSI

BADAN PENGAWAS


1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait, A1,A2,A3) dibagikan pada semua unit terkait. Petugas penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait. Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait. 2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/ kasi/ kepala instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada datadata yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada komite mutu. 3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan. 4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu. 5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk dilakukan tindak lanjut. 6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh direksi kepada yayasan setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut.


BAB VI PENUTUP

Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu. Upaya peningkatan mutu tetap herus merupakan kesepakatan / komitmen diantara seluruh karyawan dan pimpinan rumah sakit.

Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan dalam persaingan yang terus meningkat harus dapat memenfaatkan brerbagai instrumen mutu.

Ngimbang, JUNI 2017 Rumah Sakit UMUM DAERAH

dr. MOH. CHAIDIR ANNAS MMKes Direktur Utama


DAFTAR PUSTAKA

1. Kepmenkes RI no. 129/ SK/II/2008 tentang Standart pelayanan minimal Rumah Sakit. 2. Buku Pedoman Penyusunan Standart Pelayanan Minimal di Rumah sakit, Kemenkes RI 2012. 3. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), Jakarta 2012. 4. Djasri hanevi, Penyusunan Indikator Mutu, Workshop SPM, Yogjakarta 2013 5. Kuntjoro Tjahyono, Panduan monitoring dan evaluasi, Workshop SPM, Yogjakarta 2013 6. Yahya Adip, Indikator mutu untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, Seminar PMKP, Yogyakarta 2013.


Lampiran 1 FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU UNIT JUDUL INDIKATOR AREA

: ……… : ………

BULAN TAHUN

: ……… : ………

AREA MONITORING SUMBER DATA

: ……… : ………

SAMPLE SIZE

Tanggal

(Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis

(Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll) (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll : ……… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel 30%; populasi <100, sampel 100%

Tabulasi Jumlah Indikator Numerator (sesuai dengan formula)

Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator (sesuai dengan formula)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 … 30 Jumlah Ngimbang, ……………………………….2014

Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator Mutu Unit


Penanggungjawab Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Kepala Instalasi - Penanggung jawab unit

Lampiran 2 FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite Mutu

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit Indikator Sasaran Mutu Area Numerator Denumerator Formula Target Hasil Indikator Mutu Unit Kesimpulan Analisa Unit usulan)

: : : : : : Numerator/ Denumerator x 100% : %/ satuan lainnya : : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alas an dan

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rekomendasi : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ngimbang, ………………………2017 Penanggungjawab Indikator Mutu Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit terkait

Verifikator Komite Mutu (Ketua/ Wakil Ketua/

(nama, ttd)

(nama, ttd)


Sekretaris)

Lampiran 3 FORM C. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU UNIT : … JUDUL INDIKATOR : … JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR MUTU UNIT

CAPAIAN BULAN KE-

J NO U L

∑HC MSL T H

JIM F T I

N

D

Keterangan : u : Unit JL : Jenis Layanan JIM : Judul Indikator mutu F : Formula T: Target

N: Numerator

II

H N

D

AT B

TL

III H N D H

∑HC T MSL H ATB TL D H

: Rerata Hasil Capaian Target

: Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut : Denumerator : Hasil

Unit pelapor Nama terang dan tanda tangan


Ngimbang, tanggal………………………………… …… Komite mutu Nama terang dan tanda tangan (ketua/wakil/sekertaris/anggota)

Lampiran 4

FORM D. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR MUTU UNIT CAPAIAN BULAN KEN O

U

J

JI

L

M

F

T

I

N

D

II

H N

D

∑HC

MSL

AT

T

H

B

T L

III H N D H

Keterangan : u JL JIM F T

N

: Unit : Jenis Layanan : Judul Indikator mutu : Formula : Target : Numerator

Unit pelapor

∑HCT MSLH ATB TL D H

: Rerata Hasil Capaian Target : Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut : Denumerator : Hasil

Ngimbang, tanggal…………………………… Komit mutu Nama terang dan tanda tangan

Nama terang dan tanda tangan


(ketua/wakil/sekertaris/anggota)

panduan Indikator mutu

Recommend Documents