Panduan Edukasi Penanganan Nyeri

PANDUAN EDUKASI PENANGANAN NYERI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN DOMPU 2017

BAB I DEFINISI

 Nyeri  Nye ri adalah ada lah bentuk ben tuk pengal pen galama aman n sensor sen sorik ik dan emosion emo sion al yang yan g tida k menyen men yenang angkan kan yang yang berh berhubu ubunga ngan n denga dengan n adany adanyaa keru kerusa sakan kan jari jaringa ngan n atau atau cender cenderung ung akan akan terj terjad adii kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan. Edukasi adalah adalah : Suatu Suatu kegiata kegiatan n komunik komunikasi asi unyuk unyuk mengedu mengedukas kasii pasien pasien dan keluar keluargany ganyaa atau atau  penang  pen anggun gung g jawa j awab b pasie p asie n tent t entang ang perawa per awatan tan yang yan g diter d iterima ima sejak sej ak masuk mas uk rumah ruma h saki s akitt samp s ampai ai  pulang  pul ang yang yan g diberik dib erikan an oleh ole h semu a profesi pro fesi yang yan g terkait terk ait dalam dal am perawa per awatan tan pasien pas ien di rawat raw at inap dan rawat jalan. Pasien Menurut [EP!"#$% adalah sebagai berikut &Pasien adalah orang sakit yang dirawat oleh seorang dokter& 'adi pasien adalah seseorang yang kondisi badannya tidak pada semestinya atau kurang baik dimana orang tersebut dirawat oleh seorang dokter  "eluarga menurut epartemen "esehatan (! )*+,,- dalam li )/0*0- adalah unit terkecil dari masyarakat yang terdiri dari kepala keluarga dan beberapa orang yang berkumpul serta tinggal di suatu tempat di bawah satu atap dalam keadaan saling bergantung.

BAB II RUANG LINGKUP PELAKSANAAN *.

Edukasi Manajemen nyeri diberikan kepada pasien dan keluarga saat baru masuk rumah sakit1 selama perawatan dan persiapan pasien pulang

/.

Edukasi Manajemen nyeri diberikan di rawat inap1 rawat jalan dan di  poli  po likl klin inik  ik 

2.

Edukasi nyeri diberikan oleh P'P sesuai dengan SP3 penatalaksanaan nyeri

4.

Edukasi tentang nyeri di berikan yaitu tentang penanganan nyeri dengan: a. 5armak rmako ologi  b. Non 5armakol 5arm akologi ogi

6ingkup Edukasi yang diberikan: Semua orang dalam kehidupannya sudah pasti pemah mengalami episo episode de nyeri nyeri.. #erju #erjuta ta orang orang yang yang mempu mempuny nyai ai keluh keluhan an nyeri nyeri tidak  tidak  mend mendap apat atka kan n

pena penang ngan anan an

yang yang

adek adekua uat. t.

Sehi Sehing ngga ga

damp dampak ak

yang yang

ditimbu ditimbulkan lkannya nya ternyata ternyata sangat sangat serius. serius. Mulai Mulai dari dampak dampak psikolo psikologis1 gis1 social1 social1 ekonorn ekonornii sampai sampai dengan dengan mutu mutu kehidup kehidupan an sehari7ha sehari7hari. ri. pabila nyeri nyeri sudah sudah beram berambah bah parah parah rnaka rnaka penge pengelol lolaan aanny nyaa suda sudah h semaki semakin n kompleks dan hal ini menimbulkan pertambahan biaya yang tidak sedikit. A. Efek Nyeri Nyeri Ter! Ter!"!# "!# M$%$ Kei"$#!& Kei"$#!&

 Nyer  Ny erii yang ya ng heba he batt akan ak an meny me nyeb ebab abka kan n pasi pa si en sang sa ngat at mend me nder erit ita1 a1 tidak mampu bergerak1 tidak mampu bernafas dan batuk dengan baik1 susah tidur1 tidak enak makan 8dan 9minum1 cemas1 gelisah1 perasaan tida tidak k akan akan tert tertol olon ong g dan dan putu putuss asa. asa. "ead "eadaa aan n sepe sepert rtii ini ini sang sangat at meng mengga gang ngu u

kehi kehidu dupa pan n

norm normal al

pend pender erit itaa

seha sehari7 ri7ha hari ri11

sehi sehing ngga ga

kehi kehidu dupa pann nnya ya menj menjad adii tida tidak k berr berrnu nutu tu baik baik bagi bagi diri diriny nyaa send sendir iri1 i1 keluarganya keluarganya maupun masyarakat.

B. Pe&' Pe&'er er%i %i!& !&

 Nyer  Ny erii adal ad alah ah bent be ntuk uk penga pe nga lama la man n sens se nsor orik ik dan da n emos em osio iona nall yang ya ng tidak tidak meny menyen enan angk gkan an yang yang berh berhub ubun unga gan n deng dengan an adany adanyaa keru kerusak sakan an  jari  ja ring ngan an atau at au cende ce nde rung ru ng akan ak an terj te rjad adii keru ke rusa saka kan n jari ja ring ngan an atau at au suat su atu u keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan. (. E%i) E%i)*) *)'i 'i

Etiologi nyeri sangat beraneka ragam dengan lokasi nyeri yang  juga  ju ga bisa bi sa terj te rjad adii di semu se muaa sist si stem em organ org an tubuh tu buh 1 dima di mana na nyer ny erii bisa bi sa akib ak ibat at suatu penyakit medis1 trauma1 pasca operasi1 nyeri akibat tumor1 kanker  atau metastase kanker1 nyeri persalinan1 dsb. Secara garis besar1 etiologi nyeri dapat dirangkum sebagai berikut : *. Nyer Nyerii fisi fisiol olog ogis is Pada nyeri fisiologis1 stimulus nyeri berlangsung singkat dan tidak  menimb menimbulk ulkan an kerusa kerusakan kan jaring jaringan. an. "etika "etika stimulu stimuluss nyeri nyeri hilang hilang11  pro ses se s di nos isep is eptor tor juga jug a ikut iku t hilan hil ang g sehin se hingga gga tidak ti dak menim me nimbul bulka kan n kerusakan jaringan dan proses yang berkepanjangan. Nyeri fisiologis ini ini pent pentin ing g untu untuk k memp mempert ertah ahan anka kan n kela kelang ngsu sung ngan an hidu hidup p seti setiap ap makh makhlu luk k

seba sebab b sang sangat at dipe diperiu riuka kan n

dala dalam m

meng mengak akti tia asi si refl reflek ekss

menghindari rangsangan nyeri dan meningkatkan kewaspadaan. /. Nyeri Nyeri infl inflam amasi asi 8 nos nosise isept ptif  if  Merup Merupaka akan n nyeri nyeri yang yang diseb disebab abka kan n suatu suatu prose prosess inflam inflamasi asi dan dan kerusaka kerusakan n jaringa jaringan n selain selain jaringa jaringan n saraf. saraf. #ila jaringa jaringan n mengalam mengalamii inflamasi atau kerusakan1 maka akan dikeluarkan berbagai macam mediato mediatorr inflamas inflamasii seperti seperti prostag prostagland landin1 in1 bradikin bradikinin1 in1 seroton serotonin1 in1 hist histam amin in11

dsb. sb.

Medi Mediat ator or7m 7med edia iato torr

ters terseb ebut ut

ters terseb ebut ut

dap dapat

mengak mengaktia tiasi si dan mensens mensensitis itisasi asi nosisept nosiseptor or secara secara langsun langsung g dan tidak langsung yang akan merubah stimulus nyeri dalam bentuk aksi  pot ensi en sial al yang ya ng akan ak an dite di teru rusk skan an dari da ri peri pe rife ferr ke sent se ntra ral. l.

2. Nyer Nyerii neur neurop opat athi hicc Merupakan nyeri yang didahului oleh disfungsi atau lesi primer pada sist sistem em sara saraf1 f1 baik baik sara saraff peri perife ferr maup maupun un sara saraff sent sentra ral. l. Nyer Nyerii neur neurop opat athi hicc antar antaraa lain lain : nyer nyerii neur neurop opat atii diab diabet etik ika1 a1 trig trigem emin inal al neuralgia1 post herpetika neuralgia1 dll. ;anda dari nyeri neuropatik  antara lain terjadi hiperalgesia1 alodynia dan nyeri spontan tiba7tiba1 dengan rasa nyeri seperti terbakar1 tertusuk. Mekanisme terjadinya nyeri nyeri neur neurop opat atic ic sanga sangatt komp komple leks ks dan dan sampa sampaii sekara sekarang ng belu belum m dipahami sepenuhnya. D. K*!+ K*!+if ifik! ik!+i +i

 Nye ri dapat da pat dikla dik lasi sifi fika kasi si dalam dal am ber bagai bag ai cara ca ra11 antar ant araa lain la in : *. Menurut Menurut sumbe sumberr terjadin terjadinya ya nyeri nyeri nosisep nosiseptif tif :  Nye ri a.  Nyeri

somat som atik1 ik1 terjad ter jadii akibat aki bat adanya ada nya eks itasi ita si dan sens se nsiti itisa sasi si

nosis nosisept eptor or di kulit kulit dan jaringan jaringan seperti1 seperti1 tulang1 jaringan jaringan lunak  lunak   per iartik iar tikule uler1 r1

sendi se ndi

dan

otot. oto t.

Nyeri Nye ri

somat som atik ik

ini

sifa si fatny tnyaa

terlokalisir1 terlokalisir1 intermiten atau terus menerus. Nyeri somatik ditandai dengan rasa nyeri yang tajam1 s akit berdenyut atau seperti ditekan )#loomstone < #orsook 1 /00/-.  Ny erii ise i sera ral1 l1 bera be rawa wall dari da ri nosiseptor-no nosiseptor-nosiseptor siseptor yang terdapat  b.  Nyer  pada  pa da jari ja ring ngan an ise i sera ral1 l1 sepe se pert rtii jari ja ring ngan an kard ka rdio ioa ask skul uler1 er1 jari ja ring ngan an respirasi1 jaringan gastrointestinal1 dan jaringan genitourinaria.  Nosi  No sise sept ptor or  i s er er a1 a1 t id id a k s e pe pe rt rt i nosise sisept ptor or kutaneu kutaneus1 s1 tidak  tidak  dirancan dirancang g sebagai sebagai reseptor reseptor nyeri nyeri tunggal tunggal karena karena organ organ isera isera  jara  ja rang ng terp te rpap apar ar denga de nga n keru ke rusa saka kan n yang ya ng bera be rat. t. #erb #e rbag agai ai stim st imul ulii yang yang

meru merusa sak k

)pem )pemo otong tongan an11

terb terbak akar ar11

clam clampi ping ng--

tid tidak 

menghasilkan nyeri saat diberikan pada struktur isera. Namun1 infla inflama masi1 si1 iskem iskemia1 ia1 pereg peregan anga gan n

mesen mesente terik rikus1 us1 dilat dilatasi asi

atau atau

spasme spasme organ organ berongg beronggaa mungki mungkin n menghas menghasilka ilkan n spasme spasme yang yang  bera  be rat. t. Stim St imul ulii ini in i bias bi asan anya ya berk be rkai aita tan n denga de nga n pros pr oses es pato pa tolo logi giss dan da n nyeri nyeri yang dihasil dihasilkan kan mungki mungkin n berperan berperan sebagai sebagai pertaha pertahanan nan deng dengan an

meni menimb mbul ulkan kan

immob immobili ilisas sasi. i.

#erbe #erbeda da

deng dengan an

nyeri nyeri

somatik1 nyeri ini tidak terlokalisasi secara topografik1 nyeri ini

difus1 bersifat intermiten atau konstan1 ditandai dengan rasa  perih dan kram /. Menurut penyebabnya : a.

nyeri onkologik 8 nyeri kanker 

 b.

nyeri non7onkologik 

2. Menurut asal embriologis jaringan : a.

referred pain : nyeri alih dari suatu organ yang dirasakan nyeri di tempat lain1 misalnya nyeri akibat infark miokard dirasakan juga menjalar pada lengan dan jari tangan kiri

 b.  phantom pain : nyeri yang terjadi pada jaringan yang memiliki

asal embriologis yang sama1 misalnya akibat amputasi kaki atau tangan yang akan tetap dirasakan sebagai nyeri. 4. Menurut derajat nyerinya : nyeri ringan1 sedang1 dan berat =. Menurut timbulnya nyeri : nyeri akut dan nyeri kronik  a.  Ny er i ak ut : pe ny eb ab ny a bi as an ya di ke ta hu i1 da pa t te rja di

 pa da

pa sca oper as i1

d en ga n

du ra si

tra uma1

r el at if

pr os es

p ende k1

pe ny ak it

da n

bi la

seb el um nya pe ny eba bnya

dihilangkan maka nyeri juga akan sembuh sendirinya1 dan nyeri ini lebih dikenal dengan sebutan > +i,%),!%ik ?.  b.  Nyeri

kronik: penyebabnya sering sulit diketahui1 biasanya

disertai oleh penyakit sebelumnya atau injury misalnya rematoid artritis1 osteoartritis1 nyeri tulang belakang1 nyeri bahu1 kanker1 nyeri tetap terjadi meskipun telah terjadi penyembuhan jaringan dalam waktu @ 2 bulan1 durasi panjang1 dan nyeri ini lebih dikenal dengan & #e&y!ki% &. ;ujuan penanganan nyeri pada nyeri kronik adalah mengontrol nyeri1 bukan menyembuhkan nyeri. (),#)&e&%+ )f -r)&i- #!i& :

*- Per+i+%e&% #!i&  A pain that lasts */ or more hours each day /- Bre!k%r)$' #!i&  A flare of pain that &breaks through& the medicine taken around7the7clock1 which typically peaks in as little as 2 minutes and may last up to 20 minutes

/. 2

"lasifikasi berdasarkan nyeri akut dan nyeri kronik saat ini paling sering

digunakan pada praktek klinis sehari7hari.

E. T!&"! "!& Ge!*!

;anda dan gejala klinis dari pasien dengan nyeri adalah keluhan nyeri itu sendiri. "arena nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang bersifat subyektif1 maka setiap pasien yang mengeluh nyeri berarti memang benar7benar dalam keadaan nyeri. 'angan pernah sekalipun meragukan keluhan nyeri yang disampaikan pasien . Bejala klinis akibat nyeri

yang

dialami

pasien

dapat

berupa

respon

simpatis

atau

 parasimpatis.Pemeriksaan fisik dan gejala klinis lainnya hanya merupakan  penunjang diagnosa nyeri yang dialami pasien1 dan tidak bisa dijadikan sebagai patokan utama diagnosa nyeri. (espon simpatis akibat nyeri antara lain: *.

Peningkatan tekanan darah

/.

;akikardi

2.

Pucat

4.

Peningkatan frekuensi nafas

=.

Spasme otot

C.

#erkeringat banyak

(espon parasimpatis antara lain : *. Penurunan tekanan darah /. #radikardi 2. Mual7muntah 4. ;erasa lemas =. Pucat C. "ehilangan kesadaran F. P!%)fi+i)*)'i Nyeri

(angkaian proses yang menyertai antara kerusakan jaringan )sebagai sumber stimuli nyeri- sampai dirasakannya persepsi nyeri adalah suatu proses elektro7 fisiologik1 yang disebut sebagai nosisepsi ("nociception"). da 4 )empat- proses yang jelas yang terjadi mengikuti suatu proses

elektro7 fisiologik nosisepsi1 yakni: *.

;ransduksi )&transduction&-1 merupakan proses stimuli nyeri ("naxious  stimuli') yang diterjemahkan atau diubah menjadi suatu aktifitas listrik   pada ujung7ujung saraf.

/.

;ransmisi ("transmission"), merupakan proses penyaluran impuls melalui saraf sensoris menyusul proses transduksi. !mpuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf  delta dan serabut D sebagai neuron pertama dari  perifer ke medulla spinalis.

2.

Modulasi

("modulation"),

adalah proses interaksi

antara sistem

analgesik endogen dengan impuls nyeri yang masuk ke kornu posterior  medula spinalis.

Sistem analgesik

endogen

meliputi1

enkefalin1

endorfin1 serotonin dan noradrenalin yang mempunyai efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. 4.

Persepsi ("perseption"), adalah hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses transduksi1 transmisi dan modulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri

Bambar *. Pejalanan signal nyeri dari perifer menuju sentral

(angsang nosiseptif menyebabkan respons hormonal bifasik1 artinya terjadi pelepasan hormon katabolik1 sebaliknya terjadi penekanan sekresi

hormon

anabolik.

ormon

katabolik

akan

menyebabkan

hiperglikemia melalui mekanisme resistensi terhadap insulin dan proses glukoneogenesis1 selanjutnya terjadi katabolisme protein dan lipolisis. "ejadian ini akan menimbulkan balans nitrogen negatif. ldosteron1 kortisol1  menyebabkan terjadinya retensi Na dan air. "atekolamin merangsang reseptor nyeri sehingga intensitas nyeri bertambah. Pelepasan "atekolamin1 ldosteron1 "ortisol1  dan aktifasi ngiotensin !! akan menimbulkan efek langsung pada miokardium atau  pembuluh darah dan meningkatkan retensi Na dan air. ngiotensin !! menimbulkan

asokonstriksi.

"atekolamin

menimbulkan

takikardia1

meningkatkan kontraktilitas otot jantung dan resistensi askuler perifer1 sehingga terjadilah hipertensi. #er ta mba hnya

c ai ra n

e kst ra

s elu ie r

di

pa ru7 par u

a kan

menimbulkan kelainan entilasi perfusi. Nyeri di daerah dada atau abdomen akan menimbulkan peningkatan tonus otot di daerah tersebut sehingga dapat muncul resiko hipoentilasi1 kesulitan bernafas dalam dan mengeluarkan sputum1 sehingga penderita mudah mengalami  penyulit atelektasis dan hipoksemia. Peningkatan aktifitas simpatis akibat nyeri menimbulkan inhibisi fungsi saluran cerna. Bangguan pasase usus1 sering terjadi pada  penderita

nye ri.

;erhadap

fungsi

immunol ogikF

nye ri

akan

menimbulkan limfopenia1 leukositosis1 dan depresi (ES. kibatnya resistensi terhadap kuman patogen menurun. "emudian1 terhadap fungsi koagulasiF nyeri akan rnenimbulkan perubahan iskositas darah dan fungsi platelet1 sehingga adesiitas trombosit meningkat. itarnbah dengan efek katekolamin 1 yang menimbulkan asokonstriksi dan immobilisasi akibat nyeri1 maka akan mudah terjadi komplikasi trombosis.

G. Pe&'k!i!& Nyeri

* .  s pe k "l i ni s N ye r i  ku t  Neurotransmiter

utama

yang

berperan

pada

proses

nosiseptif adalah Blutamat. Pada kondisi nyeri akut1 reseptor  u ta ma y an g b er pe ra n a da la h MP  (alpha-amino-3-hydroxy-5methylisoxazole--propionic-acid). Pada kondisi nyeri kronis1 reseptor  utama

yang

berperan

adalah

NM

(N-methyl-!-aspartate).

(eseptor NM pada kondisi fisiologik tidak akan terangsang1 kecuali ada pelepasan glutamat dalam jumlah besar atau menetap )#rookoff1

/000-.

menyebabkan

ktiasi

deplesi

ion

berualang magnesium

reseptor yang

MP

berperan

akan

sebagai

 penghalang ion kalsium dan natrium pada kompleks reseptor NM. Perubahan pada membran neuron ini merupakan bentuk awal hipersensitisasi

sentral1 sebagai permulaan transisi nyeri

akut

menjadi nyeri kronik )#rookoff1 /000-.  Nyeri akut dibagi atas:  Pertama1 nyeri yang muncul pada pasien1 dimana sebelumnya tidak ada

nyeri kronik. $ntuk pasien dengan nyeri akut tipe ini1 pengobatan ditujukan terhadap nyeri dan penyebabnya.  Kedua 1 nyeri yang datang tiba7tiba pada pasien yang sebelumnya

sudah

menderita

nyeri

kronik

akan tetapi nyeri

akut tidak 

 berhubungan dengan nyeri kroni k. Misalnya: pas ien dengan nyeri kanker yang diderita selama ini1 kemudian menderita patah tulang tanpa

berhubungan

dengan kankernya1 dan

mengalami

nyeri.

"eadaan seperti ini selain pengobatan untuk nyeri yang lama1 perlu ditambahkan analgetik yang sesuai untuk patah tulang.  Ketiga 1 nyeri akut yang merupakan eksaserbasi nyeri kronik yang

selama ini diderita oleh pasien. Misalnya: seorang pasien dengan nyeri kanker kronik dan mengalami nyeri patah tulang oleh karena memberatnya

penyakit.

3leh

karena

itu

kecemasan

sangat

mempengaruhi intensitas nyeri.$ntuk kasus seperti ini1 terapi ditujukan untuk menurunkan kecemasan yang dapat berupa dukungan

emosional.  Nyeri merupakan suatu hal yang komple k1 kea daan yang multidimensional sebagai akibat dari kombinasi rangsang

nyeri 

nociception dan kerusakan jaringan1 pengalaman nyeri sebelumnya1 kepercayaan pasien1 budaya dan kepribadian pasien. (asa nyeri ini  bersifat indiidualisme sehingga sulit dinilai secara obyektif dan harus diiakukan obserasi serta penilaian secara rutin dengan menggunakan alat bantu. ai ini menjelaskan mengapa pasien dengan tingkat stimulus nyeri dan kerusakan jaringan yang sama akan merasakan pengalaman nyeri dengan sangat berbeda. "arena tidak terdapat suatu alat yang dapat menilai langsung nyeri secara obyektif1 kita harus mempercayai laporan pasien tentang tingkat nyeri yang mereka alami )#allantyne1 /00,-. H. I&+%r$,e& Pe&i*!i!& Nyeri

Menurut 'D3 pada tahun /00*1 penilaian nyeri merupakan tanda

ital

yang kelima yang berarti

kita harus

meningkatkan

kewaspadaan dan meningkatkan penilaian nyeri yang pada akhirnya dapat meningkatkan penanganan nyeri akut. Penilaian nyeri yang teratur  dan berulang harus dilakukan untuk menilai

keadekuatan terapi

analgesia yang sedang berjalan. 5rekuensi penilaian nyeri tergantung dari durasi dan beratnya nyeri1 kebutuhan dan respon pasien serta jenis obat dan interensi yang digunakan. Penilaian tersebut harus meliputi komponen nyeri yang berbeda1 sebagai contoh penilaian nyeri pada  pasien pascaoperasi harus meliputi penilaian pada kondis i  static (saat  istirahat1 tidak bergerak- dan pada kondisi dynamic )saat bergerak1 duduk1 batuk-. Nyeri yang tidak terkontrol memerlukan penilaian  berulang serta ealuasi diagnosa dan mempe rtimbangkan kemungk inan terjadinya suatu komplikasi atau terjadi nyeri neuropati. Secara garis  besar1 penilaian nyeri dibagi menjadi /1 yaitu penilaian unidimensional  dan penilaian multidimensional. )Dousin1 /00=-

*. Penil aian unidimensional  ;erdapat beberapa skala untuk menilai intensitas nyeri ataupun

tingkat

berkurangnya

nyeri

setelah

suatu

interensi

analgesia. alam menilai respon terhadap suatu terapi biasanya dipakai skala penurunan nyeri dan bukan intensitas nyerinya1 )Dousin1 /00=-. #ate$orical scales menggunakan kata7kata untuk  mendeskripsikan intensitas nyeri atau derajat penurunan nyeri. %er&al descriptie scale (%!)  biasanya mengg unakan kata7kata tidak nyeri1 nyeri ringan1 nyeri sedang1 nyeri berat atau sangat nyeri. GS pertama kali disampaikan oleh "eele pada tahun *+4, )Doll dkk1 /004-. GS lebih sulit digunakan pada pasien pascaoperasi dibandingkan dengan skala numerikal dan kurang sensitif untuk  menilai hasil terapi analgesia dibandingkan dengan isual analo$ue  scale (%) )#allantyne1 /00,-. #ate$orical scales mempunyai keuntungan karena sederhana1 mudah dan cepat dilakukan1 dan  berguna pada pasien7pasien tua atau pasien dengan gangg uan  penglihatan. kan tetapi terbatasnya pilihan kategori dibandingkan dengan numerical scales membuat cate$orical scales lebih sulit untuk mengetahui adanya perbedaan terhadap hasil terapi analgesia yang diberikan )Dousin1 /00= Numerical scale terdapat dalam bentuk 9sebagai kalimat erbal ataupun tertulis. Skala numerikal dalam kalimat erbal dikenal sebagai numerical ratin$ scale (N*), disampaikan oleh ownie pada tahun *+H,1 dimana pasien diminta untuk menyatakan tingkat nyerinya dalam skala numerikal1 biasanya antara 0 I *0 dimana 0 sebagai tidak nyeri dan *0 sebagai sangat nyeri. N(S merupakan salah satu instrumen pengukur nyeri yang sering digunakan dalam penelitian )Doll dkk1 /004-. Skala numerikal dalam bentuk tertulis dikenal sebagai isual analo$ue scale (%) dan saat ini merupakan instrumen pengukur nyeri yang paling luas digunakan dalam praktek klinis maupun dalam penelitian. GS  berupa suatu garis lurus horiJontal dengan panjang *00 mm1 pada

ujung kiri ditandai dengan tidak ada nyeri sedangkan pada ujung kanan ditandai dengan sangat nyeri1 kemudian pasien diminta untuk  memberi tanda pada garis tersebut yang kemudian akan diukur   jaraknya dari sebelah kiri. 'arak tersebut dihitung dalam satuan milimeter )mm- dan mencerminkan tingkat nyeri yang dialami  pasien. Selain dalam pos isi horiJontal1 GS juga dapat diposisikan ertikal dan hasilnya tetap alid )Doll dkk1 /004-. !nterpretasi niiai GS sangat berariasi tergantung definisi yang digunakan1 akan tetapi interpretasi nilai GS yang paling banyak digunakan yaitu nilai K 20 mm sebagai nyeri ringan1 2*7H0 mm sebagai nyeri sedang1 dan @H0 mm sebagai nyeri berat. asil dari penilaian GS ini dapat digunakan sebagai salah satu pedoman dalam menyesuaikan dosis obat anti nyeri yang diberikan )ubrun dkk1 /002 F #odian dkk1 /00*-. Skala ini mempunyai keuntungan oleh karena sederhana1 mudah

dan

cepat

menggunakannya1

memungkinkan

pasien

menentukan sendiri tingkat nyerinya dalarn rentang yang cukup lebar. kan tetapi dalam rnenentukan skala ini diperiukan konsetrasi dan koordinasi yang cukup baik sehingga tidak dapat dipergunakan  pada

anak7anak

)Dousin1

/00=-.

Perubahan

nilai

GS

juga

mempengaruhi tingkat kepuasan pasien. Penurunan nilai GS kira7kira *0 mm atau *= L dikatakan sebagai nyeri sedikit menurun1 penurunan nilai /0720 mm atau 22L dianggap sebagai penurunan nyeri yang  bermakna dari sudut pasien dan penurunan GS hingga CCL dianggap sebagai menghilangnya nyeri yang substansial )'ensen dkk1 /002-.

Bambar /. Penggaris Gisual nalogue Scale ) GS -

Bambar 2. Numerical rating scale

Bambar 4. ong baker faces pain scale

/. Pe nilaian +ultidimens ional  Penilaian multidimensional tidak hanya menilai intensitas nyeri1 tapi juga menghasilkan informasi tentang karakteristik nyeri dan dampaknya

terhadap

indiidu

pasien.

Salah

satu

penilauan

multidimensional yang sering dipakai adalah  +cill ain uestionare (+). MP dikembangkan oleh MelJack pada tahun *+,H untuk  memperoleh penilaiati kualitatif dan kuantitatif dari nyeri yang dirasakan oleh pasien. MP menghasilkan / nilai global1 yaitu  pain ratin$ index dan intensitas nyeri terkini. MP terbukti sebagai penilaian nyeri yang alid dan dapat dipercaya. ain ratin$ index diperoleh dari jumlah nilai dari /0 pertanyaan yang dijawab oleh pasien yang mendeskripsikan segi sensoris1 afektif dan dimensi nyeri. !ntensitas nyeri terkini berupa skala nyeri dari 07=1 dimana 0 O tidak nyeri1 * O nyeri ringan1 / O merasa tidak  nyaman1 2 O terganggu oleh nyeri1 4 O sangat terganggu oleh nyeri1 = O sangat tersiksa oleh nyeri )"atJ dick1 /002-. Ealuasi psikis bermanfaat saat ealuasi medis gagal mengetahui  penyebab dari rasa nyeri1 1   atau pada saat intensitas dari nyeri tidak  sesuai dengan penyakit atau cideranya. Ealuasi jenis ini membantu untuk menentukan peran psikologis atau faktor kebiasaan. ;es yang umum digunakan adalah Minnesota Multiphasic Personality !nentory )MMP!- dan #eck epre ssion !nentory. MMP! terdiri dari =CC pertanyaan benar atau salah yang  berus aha untuk menentukan sifat dari pasien menjadi *0 skala klinik. ;iga skala berlalcu untuk mengidentifikasi pasien yang dengan berusaha untuk  menyembunyikan sifat asli dan mengubah hasil. arus di carat bahwa  perbedaan kebudayaan dapat mempengaruhi hasil. 6amanya tes dan  beberapa

pertanyaan pada

sebagian

pasien dianggap suatu yang

memalukan. MMP! terutama digunakan untuk menegaskan impresi klinik tentang peran dari faktor psikisF ini tidak dapat dipercaya untuk  membedakan antara nyeri organik atau fungsional. epresi sering terjadi  pada pasien dengan nyeri kronik. "adang sulit untuk rnenentukan kontribusi dari depresi terhadap rasa menderita akibat nyeri. #eck 

epression !nentory adalah tes yang sangat bermanfaat untuk  mengindentifikasi pasien dengan depresi mayor. #eberapa tes telah diciptakan untuk menilai keterbatasan fungsional. ;ermasuk didalamnya Multidimensional Pain !nentory )MP!-1 Pemeriksaan asil Medis 2C7'enis 5ormulir Singkat )Short 5orm- )S572C-1 Pain isability !nde )P!-1 dan 3swestry isability uestionnaire. ;es ini lebih banyak menggambarkan persepsi pasien terhadap ketidak mampuan. "elainan emosi sering dihubungkan dengan keluhan nyeri kronik1 dan nyeri kronik sering menyebabkan stress psikologi. Mana  penyebab utamanya kadang sulit untuk dibedakan. Pada kasus seperti ini1 nyeri dan stress emosionalnya harus diterapi. Manajemen nyeri yang baik tentu saja memerlukan pula kerjasama antara dokter dan pasien yang optimal.$ntuk itu1 dokter   perlu mengajukan beberapa pertanyaan se hubungan dengan nyeri yang diderita pasien1 agar dokter mendapatkan informasi yang jelas1 lengkap sehingga pelayanan nyeripun dapat dilaksanakan dengan efektiff efisien dan holistik. #erikut terdapat beberapa pertanyaan yang dapat kita berikan pada pasien dengan nyeri akut: a. 6okasi nyeri  b. pakah nyeri yang diderita merupakan keluhan utama atau penyerta dari  penyakit lain c. 6okasi dari nyeri1 dan penyebarannya d. 3nset dan situasi yang dapat menimbulkan nyeri e. !ntensitas atau skala nyeri1 saat istirahat atau bergerak1 dan perubahan skala nyeri yang terjadi akibat aktiitas tertentu f. "arakter nyeri1 seperti apakah nyeri terasa menusuk tajam1  berdenyut 1 rasa terbakar. Selain itu perlu dilakuk an pemeriksaan sehubungan dengan adanya tanda7tanda nyeri neuropati seperti rasa terbakar1 tertusuk1 alodinia )nyeri yang timbul hanya dengan sentuhan normalg. #erapa lama nyeri berlangsung1 apakah terus menerus atau hilang

timbul. Selain pertanyaan tentang nyeri1 beberapa hal lain yang harus diealuasi dari pasien sehubungan dengan kondisi medis dan psikisnya antara lain: a. Bejala yang berhubungan dengan nyeri seperti mual8muntah. al ini dapat membantu kita mengetahui penyebab dari nyerinya dan mengidentifikasi kebutuhan akan penanganan gejala tersebut  b. Efek dari nyeri terhadap aktiitas1 seperti gangguan tidur dan kegiatan sehari7hari c. ;erapi yang pernah di lakukan dan efek terapi tersebut terhadap nyeri d. (iwayat penggunan obat7obatan e. (iwayat keluarga f. Pemeriksaan psikososial. danya kecemasan1 mekanisme pembelaan ego1 atau okupasi g. Pemeriksaan fisik  h. Ealuasi terhadap disabilitas akibat nyeri

$ nt uk

p as ie n7 pa si en

d en ga n

n ye ri

k ro ni s1

d ip er lu ka n

anamnesa lain seperti: /. pakah

onset

nyeri

berhubungan

dengan

trauma

ataukah

tersembunyiQ 0. Sudah berapa lama pasien merasakan nyeriQ 3. ;anyakan kepada pasien bagaimana cedera yang berhubungan dengan nyeri tersebut terjadiQ . imanakah nyeri dirasakanQ )apakah lebih dari satu lokasiQ5. pakah pasien merasakan nyeri alihQ 1. pakah nyeri tidak terasa pada kondisi t ertentuQ 2. Berakan bagaimana yang membuat nyeri bertambahQ . pakah ada cuaca tertentu yang membuat nyeri bertambahQ 4. al apa yang menyembuhkan nyeriQ /. pakah leel nyeri yang dideskripsikan oleh pasien menggunakan skala  penilaianQ

//. pakah ada suatu pola nyeri ketika pasien bangun pagi harinyaQ pakah nyeri bertambah dengan berlalunya hariQ !ni mengindikasikan nyeri  bertambah dengan aktiitas /0. #agaimana efek obat analgesik terhadap nyeriQ /3. pakah nyeri membangunkan pasienQ /. pakah pasien berespon psiko7fisiologis terhadap nyeri berat1 misalnya letargi1 muntah dan perubahan moodQ /5. Mintalah pasien untuk mendeskripsikan nyerinya /1. pakah ada mati rasa maupun hilangnya kekuatan motorik yang  berkaitan dengan nyeriQ /2. pakah stimuli normal membuat nyeri bertambah1 seperti misalnya sentuhan ringan1 mandi showerQ

 6N787N 7N96N79 N6*7 ;*< *<97N !78=<=N 697   +6+6*7= 76N !N +6*<=N %798 7N =687+

/. pakah nyeri dapat ditolerir sehari7harinyaQ /4. pakah pola nyeri tidak laJimQ 0. pakah nyeri bersifat intermittentQ 0/. pakah nyerinya kronikQ 00. pakah nyeri hilang ketika pasien melakukan aktiitas sehari7hariQ 03. pakah nyeri tersebut memiliki komponen neuropatik atau elemen dari Rcomple regional pain syndrome9 ketika pasien mengeluh tentang rasa nyeri terbakar yang kronik pada salah satu tungkaiQ 0. pakah ada respon psiko7fisiologis terhadap nyeriQ

I. E"$k!+i P!+ie& "!& Ke*$!r'!

Edukasi pasien dan ke5uarga merupakan bagian yang penting dalam  penatalaksanaan

nyeri.

alam

praktek

sehari7hari1

manajemen

nyeri

merupakan suatu hal yang harus dilakukan secara holistik1 tidak hanya mengobati nyeri secara farmakologis dan non7farmakologis1 tetapi pasien dan keluarga juga harus mengetahui terapi7terapi yang diberikan oleh tenaga

kesehatan. alam kehidupan sehari7hari terdapat beberapa mitos dan1 kesalahan informasi yang dapat berkontribusi pada ketidak efektifan manajemen nyeri. #eberapa mitos yang termasuk antara lain: *. Penggunaan

obat

yang

berlebihan

dan

terlalu

sering

dapat

menyebabkan penyalahgunaan obat dan kondisi adiksi yang mana dapat menghasilkan depresi nafas atau kematian /. Nyeri harus diterapi bukan dicegah 2. Pasien dengan rasa nyeri harus melaporkan tentang nyerinya kepada  petugas kesehatan 4. Pasien yang merasa nyeri atau menunjukkan adanya rasa nyeri dapat dilihat dari perilakunya. =. 6eel nyeri sering kali diekspresikan secara berlebihan oleh pasien C. Pasien tidak dapat bebas dari rasa nyeri H. #eberapa rangsang nyeri baik untuk pasien agar gejala suatu penyakit tidak tertutupi ,. #ayi baru lahir tidak dapat merasakan nyeri +. $mumnya manula memiliki rasa nyeri.

3leh karena itu1 diperlukan tenaga kesehatan berlisensi yang dapat  bertanggung jawab dan akuntabel untuk menjamin bahwa pasien menerima  pengobatan yang sesuai berbasis bukti pengkajian keperawatan dan melakukan interensisecara efektif dan memenuhi standar yang diakui  perawatan. alam rangka untuk mengadokasi pasien1 tenaga kesehatan harus memiliki lisensi sebagai berikut: *. Pengetahuan iri Praktek

keperawatan

mencakup

pengetahuan

tentang

diri

seseorang melalui penilaian sikap1 nilai1 kepercayaan1 dan latar   belakang budaya dan pengaruh yang telah terbentuk masing7masing kita sebagai indiidu. 5aktor7faktor ini mempengaruhi perawat ketika menilai1 mengealuasi1 dan menafsirkan pemyataan pasien1 perilaku1 respon fisik1 dan penampilan. ambatan terbesar untuk pasien mencapai manajemen nyeri yang

efektif antara lain: a.

!ndiidu pengalaman dengan rasa sakit

 b.

Pasien

dengan

pengguna

terapi

non

farmakologis

dalam

 penanganan nyerinya. c.

Pasien yang memiliki keluarga dengan sejarah penggunaan obat anti nyeri. "etika tenaga kesehatan berlisensi dipengaruhi atau dibatasi oleh

faktor pribadi1 maka ia tidak boleh menilai1 mengealuasi atau  berkomunikasi tingkat nyeri pasien secara efektif atau obyektif. al ini dapat lebih diperburuk jika tenaga kesehatan tersebut tidak  memiliki pengetahuan yang memadai tentang manajemen nyeri dan1 sebagai hasilnya1 tidak dapat mengenali kebutuhan untuk mencari informasi tambahan untuk menilai dan mengelola nyeri pasien tepat. /. Pengetahuan tentang Nyeri  Ny eri ber sif at suby ek ti f. 6e el ny eri ber ga nt un g pa da seberapa banyak yang dirasakan oleh pasien. ;enaga kesehatan menggunakan

proses

keperawatan

dalam

manajemen

nyeri.

Pengukuran yang memadai dan manajemen nyeri mencakup  pe ng eta hu an da lam bi da ng be riku t: a . P en il ai an n ye ri : * - ;e na ga t ah ap an

k es eh at an

m el ak uk an

p er ke mb an ga n

p en il ai an

s ta nd ar

y an g

s es ua i d en ga n m el ip ut i

:

a la t

 pe nguk ur ny er i ya ng te la h me nu nj ukka n rel ia bi li ta s da n aliditas dan partisipasi pasien1 yang penting dalam proses  pe ni la ia n. #a gi pa si en ya ng ti da k da pa t ik ut be rp art is ip as i secara langsung1 standar penilaian nyeri harus meliputi  pe ngama ta n pe ril ak u de ngan ata u ta np a tin da ka n fi si ol og is . /- ;anda7tanda

fisiologis

seperti

takikardia1

diaphoresis1

hipertensi1 dan pucat merupakan tanda non7spesifik untuk  nyeri. $ntuk pasien sakit1 tanda7tanda fisiologis dapat hadir  untuk jangk a w aktu yang singkat atau sama sekali. 2- Semata7mata mengandalkan tanda7tanda fisiologis untuk menilai

nyeri mungkin tidak sesuai. 4- ;enaga kesehatan harus memiliki pengetahuan tentang perbedaan dalam kategori nyeri )yaitu akut1 kronis1 kanker=- ;enaga kesehatan harus memiliki pengetahuan mengenai potensi sumber yang paling mungkin dari nyeri )misalnya saraf1 otot1 tulang1 iseral-F C- ;enaga kesehatan harus mampu menilai pola nyeri indiidu1 termasuk

pengalaman

nyeri

pasien

indiidu1

metode

mengekspresikan rasa sakit1 pengaruh budaya1 dan bagaimana indiidu mengelola rasa sakit mereka. 2. !nterensi 5armakologis dan non7farmakologis: a.

;enaga kesehatan harus memiliki pengetahuan tentang interensi farmakologi opioid1 non7opioid1 dan terapi obat ajuant )termasuk  dosis1 efek samping1 interaksi obat1 dll- yang paling efektif untuk  sumber rasa sakit seorang pasien.

 b.

Pengetahuan bahwa plasebo tidak harus digunakan untuk menilai apakah ada atau tidak obat anti nyeri untuk mengobati rasa sakit.

c.

Pengetahuan tentang strategi nonfarmakologis untuk manajemen nyeri )misalnya akupunktur1 aplikasi panas dan dingin1 pijat1 teknik   pernapasan1

4. Standar dan pedoman manajemen nyeri. =. Perbedaan antara toleransi1 ketergantungan fisik dan psikologis1 penarikan dan pseudoaddiction. C. Pengetahuan tentang Standar Perawatan Standar perawatan yang efektif terhadap nyeri dengan penilaian  berkelanjutan. ang termasuk antara lain: a. Mengakui dan menerima rasa sakit pasien  b. Mengidentifikasi sumber yang paling mungkin dari nyeri pasien c. Menilai nyeri secara berkala1 dengan menuliskannya pada buku laporan sehingga dapat diperkirakan kapan nyeri akan berulang kembali. d. Memahami hambatan untuk manajemen nyeri yang efektif1 yang

mungkin termasuk hambatan pribadi1 budaya dan "elembagaan. Sumber hambatan7hambatan ini dapat mencakup tetapi tidak  terbatas pada pasien1 keluarga1 orang penting lainnya1 perawat dokter1 dan kendala institusional. e. Mengembangkan rencana perawatan pasien yang meliputi rencana interdisipliner untuk manajemen nyeri yang efektif melibatkan pasien1 keluarga dan bagian lainnyaF f. Menerapkan strategi manajemen nyeri dan interensi keperawatan ditunjukkan termasuk: g. Pengobatan agresif terhadap efek samping )yaitu mual1 muntah1 konstipasi1 dll pruritus-1 h. Mendidik pasien dan keluarga tentang: *- Peran mereka dalam manajemen nyeri1 /- Efek merugikan dari nyeri tak henti7hentinya1 2- Mengatasi hambatan untuk manajemen nyeri yang efektif1 4- Manajemen nyeri merencanakan dan hasil yang diharapkan dari

rencana i.

Mengealuasi efektiitas strategi dan interensi keperawatan

 j.

Mendokumentasikan dan pelaporan dari interensi nyeri1 respon  pasien1 dan hasil terapi

k. dokasi untuk pasien dan keluarga untuk manajemen nyeri yang efektif.

/. Ter!#i F!r,!k)*)'i+ "!& N)& F!r,!k)*)'i+

alam penanganan nyeri1 dapat dilakukan secara farmakologis dan non farmakologis yang dapat dilakukan secara bersama7sama dengan tujuan menghasilkan penanganan nyeri yang lebih baik. Penanganan nyeri ini berdasarkan pada path>ay nyeri.

Cortex

self-regulation techniques anxiolytiCS antidepressants education. explanation re-pain

descending modulation serotonin (TCA'S) nog epinephrine enkephalina spinal cord stimulation -

ultimodal !ain " Stress#anagemen

NSAIDs

hypotalamus

thalamus

Systemic opiates NSAIDs

!eridural local anesthetics

!A$%& ST$S ntihistamines Blucocorticoids  NS!s 6ocal anesthetic infiltration Substance P antagonist Serotonin antagonists

Symphathetic ganglion  blockade viscera blood vessels

Gasodilators (enal dose dopamine

1. Ter!#i N)& F!r,!k)*)'i+

#eberapa terapi non farmakologis dapat dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri. ;erapi ini dapat dikombinasikan dengan terapi farmakologis yang lain. #eberapa contoh terapi non farmakologis antara lain: a.

!nterensi Psikologis ;eknik ini paling efektif bila dikerjakan oleh psikolog atau  psikia ter. ;erm as uk didala mnya te rapi kognitif 1 tera pi peri laku1  biofeedbac k dan teknik rela ksas i1 serta hipnosis . !nte rensi kognitif didasarkan pada asumsi bahwa sikap pasien terhadap nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Sikap maladaptif   berkontribusi terhadap nyeri berkepanjangan dan kecacatan. Pasien diajarkan keterampilan untuk mengatasi rasa sakit baik secara indiidual atau dalam terapi kelompok. ;eknik yang paling sering adalah pengalihan perhatian. ;erapi  perilaku didasarkan pada pemikiran bahwa kebiasaan pada pasien

dengan nyeri kronis ditentukan oleh konsekuensi dari kebiasaan tersebut. Penguatan positif )seperti perhatian dan pasangan- malah cenderung memperburuk rasa sakit1 sedangkan penguatan negatif  mengurangi perilaku nyeri. ;erapis menyatakan perilaku nyeri &tidak baik& dan mencoba untuk memanipulasi penguatan1 interfensi  jenis ini membutuhkan kerjasama dan anggota keluarga dan tenaga kesehatan. ;eknik relaksasi mengajarkan pasien untuk mengalihkan respon yang timbul dan peningkatan tonus simpatik yang berhubungan dengan nyeri. ;eknik yang paling sering digunakan adalah latihan relaksasi otot yang progresif. #iofeedback dan hipnosis adalah interensi erat yang terkait. Semua bentuk biofeedback didasarkan  pada prinsip bahwa pasien dapat diajarkan untuk mengontrol  parameter fisiologis. Setelah mahir daengan teknik ini1 pasien mungkin

dapat

memperburuk

mengendalikan nyeri

faktor7faktor

)misalnya1

ketegangan

fisiologis

yang

otot-1

dapat

menimbulkan respon relaksasi1 dan dapat lebih efektif menerapkan keterampilan koping. Parameter fisiologis yang paling umum digunakan adalah kekakuan otot )biofeedback elektromiografi- dan suhu )biofeedback termal-. Efektiitas hipnosis berfariasi antara tiap indiidu. ;eknik hipnosis mengajarkan pasien untuk mengubah  persepsi nyeri dengan membuat mereka fokus pada sensasi lain1 melokalisasi nyeri ke tempat lain1 dan menja 7uhkan diri dari  pengalaman nyeri melalui pengalihan pikiran. ;ehnik 9relaksasi terlihat bermanfaat pada pasien dengan sakit kepala kronis dan gangguan muskuloskeletal.  b. ;erap i 5i si k  Panas dan dingin dapat mengurangi rasa nyeri dengan meredakan kekakuan otot. Selain itu1 pangs menurun kekakuan sendi

dan

meningkatkan

aliran

darah

sementara

dingin

menyebabkan asokontriksi dan dapat mengurangi edema jaringan. "erja analgesik panas dan dingin juga sebagian dapat dijelaskan

dengan teori proses gerbang nyeri )di atas-. Modalitas pemanasan superfisial meliputi tehnik konduksi )paket panas1 mandi parafin1 fluidotherapy-1 koneksi )hidroterapi-1 dan radiasi )inframerah-. ;eknik untuk aplikasi panas yang mendalam meliputi ultrasound seperti

gelombang pendek dan diathermi

gelombang

mikro1

modalitas ini lebih efektif untuk nyeri sendi yang dalam dan otot. ingin paling efektif untuk nyeri yang berhubungan dengan cedera akut dan edema. #ila diterapkan secara selektif1 dingin juga dapat meredakan kekakuan otot. plikasi dapat mengambil bentuk  kemasan dingin1 pijat es1 atau sernprotan apocoolant )klorida etil atau fluoromethane-. 3lahraga harus menjadi bagian dari setiap program rehabilitasi untuk nyeri kronis. Program olahraga yang bertahap mencegah kekakuan sendi1 atrofi otot1 dan kontraktur1 yang semuanya dapat  berkontribusi pada rasa nyeri pasien dan cacat fungsional. c. kupuntur   kupuntur bisa membantu pada beberapa pasien dengan nyeri kronis1 terutama nyeri yang berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal kronis dan sakit kepala. ;eknik ini berupa  penusukan jaruin ke titik anatomis tertentu yang sudah ditentukan1 disebat meridian. Stimulasi jarum setelah ditusukkan dengan memutar7mutar jarum atau pemberian arus listrik ringan. ;itik   penusukan jarum tampak tidak berhubungan dengan anatomi sistem saraf konfensional. Meskipun literatur ilmiah mengenai mekanisme akupunlctur aksi dan pecan dalam penanganan nyeri adalah bertentangan1 beberapa penelitian menunjukkan bahwa akupunktur merangsang pelepasan opioid endogen1 karena efeknya  bisa berlawanan dengan nalokson. d. Stimulasi 6istrik  Stimulasi listrik dari sistem saraf dapat menghasilkan analgesia  pada pasien dengan nyeri akut dan kronis. Saat ini dapat dilakukan secara transcutaneous1 epidural1 atau dengan penanaman elektroda di

sistem saraf pusat. e. Stimulasi ;ranskutan Stimulasi listrik saraf transkutan );ENS- diperkirakan menghasilkan analgesia dengan menstimulasi serabut aferen  bes ar. Mungkin dapat bermanfaat pada pasien dengan nyeri akut ringan sampai sedang dan pasien dengan nyeri punggung kronis rendah1

arthritis

dan

nyeri

neuropatik.

;eori

gerbang

nyeri

menunjukkan bahwa input aferen dari serat epicritic besar bersaing dengan serat nyeri yang lebih kecil. Sebuah teori alternatif  menyatakan bahwa pada stimulasi tinggi1 ;ENS menyebabkan blok  konduksi serat kecil aferen nyeri. engan ;ENS konensional1 elektroda ditempatkan pada titik nyeri dan distimulasi secara  berkala oleh arus searah )D- dari pembangkit listrik )biasanya selama 20 menit beberapa kali sehari-. rus *0720 m dengan tekanan  berkisar =07,0Ts diterapkan pada frekuensi ,07*00 J. #eberapa  pasien

yang sulit

disembuhkan

terhadap

;ENS konensional

merespon dengan ;ENS frekuensi rendah );ENS seperti akupunktur-1 yang menggunakan rangsangan dengan lebar pulsasi @ /00 us pada frekuensi K*0 J )selama =7*= menit-. ;idak seperti ;ENS konensional1 stimulasi frekuensi rendah sebagian dapat direerse dengan nalokson1 menunjukkan adanya kerja opioid endogen. f. Spinal Dord Stimulation )SDS-9 Stimulasi Medula Spinalis ;eknik ini juga disebut stimulasi kolumna dorsalis karena diduga

untuk

menghasilkan

analgesia

langsung

dengan

menstimulasi serat syaraf U besar dalam kolumna dorsalis di tulang  belakang. Mekanisme yang diajukan meliputi aktiasi modulasi sistem desenden dan inhibisi simpatik. Stimulasi saraf tulang  belakang paling efektif untuk nyeri neuropatik. !ndikasinya untuk  nyeri simpatik dimediasi1 lesi sumsum tulang belakang dengan nyeri segmental lokal1 nyeri tungkai1 nyeri ekstremitas bawah iskemik  akibat penyakit pembuluh darah perifer1 dan adhesie arachnoiditis. Pasien dengan sindrom kembali karena operasi gagal )5#SS-1 yang

 biasanya gangguan campuran nociceptie7neuropatik campuran1  juga tampalcnya juga bisa menggunakan SDS. Elektroda sementara ditempatkan di daerah epidural dan dihubungkan

dengan

pembangkit

listrik

eksternal

untuk 

mengealuasi efikasi pada pasien yang diberikan selama = I H hari  percobaan.

'ika

respon

yang

baik

diperoleh1

sistem

tanam

ditempatkanF elektroda epidural permanen biasanya ditempatkan  perkutan1 tunnel1 dan dihubungkan ke pembangkit subkutan. Sayangnya1 efektiitas teknik ini pada beberapa pasien berkurang seiring dengan waktu. "omplikasi termasuk infeksi1 pindahnya lead1 dan kerusakan lead. g. Stimulasi intraserebral Stimulasi otak dalam dapat digunakan untuk nyeri kanker   berat1 dan jarang untuk nyeri neuropatik yang berat yang berasal dari proses nonmalignansi. Elektroda yang ditanamkan secara stereotactic

ke

dalam

daerah

abu7abu

periaVueductal

dan

 perientrikular untuk nyeri nosiseptif )terutama kanker dan nyeri  punggung

kronis-F

untuk

nyeri

neuropatik1

elektroda

yang

ditanamkan ke nukleus thalamicus spesifik sensorik. "omplikasi yang  paling serius adalah perdarahan intrakranial dan infeksi. 2. Ter!#i F!r,!k)*)'i+

NSA IL, •

Btrz...1

For,rrt

S ed snq

! n"#an

#anyak hal dapat dilakukan untuk menginterensi nyeri secara farmakologis. Perkembangan penelitian di dunia kedokteran telah

mengembangkan berbagai pengobatan baik untuk nyeri akut maupun untuk nyeri kronis.

!. I&ii%)r +ik*))k+i'e&!+e

nalgesik nonopioid oral termasuk salisilat1 asetaminofen1 dan NS!. 3bat ini menghambat sintesa prostaglandin )D3Wdan memiliki berbagai ariasi sifat analgesik1 antipiretik1 dan antiinflamasi. cetaminophen lebih sedikit memiliki aktiitas antiinflamasi. nalgesia karena kerja blok sintesa prostaglandin1 yang mensensitisisasi dan memperkuat rangsangan nociceptie. #eberapa jenis nyeri1 terutama nyeri yang akibat operasi ortopedi dan

ginekologi1

merespon

sangat

baik

terhadap

obat

ini1

menunjukkan peran penting pada prostaglandin. D3W inhibitor  tampaknya memiliki kerja penting pada sistem syaraf perifer dan sistem saraf pusat. "erja analgesianya dibatasi oleh efek samping dan toksisitas pada dosis yang lebih tinggi. Setidaknya dua jenis D3W diketahui. D3W7* adalah konstitutif dan tersebar luas di seluruh tubuh1 tapi D3W7/ terlihat terutama pada peradangan. Selektif D3W7/ inhibitor1 seperti celecoib1 tampaknya memiliki toksisitas rendah1 terutama efek sampingnya pada gastrointestinal. Selain itu. D3W7/ inhibitor tidak memp1engaruhi agregasi platelet. Sayangnya1 beberapa D3W7/ inhibitor )rofecoib dan mungkin yang

lain-

tampaknya

meningkatkan

resiko

komplikasi

kardioaskular. Semua obat diserap dengan baik secara enteral. Makanan menunda

penyerapannya

namun

tidak

berpengaruh

pada

 bioaailabilitas. "arena kebanyakan obat ini sangat terikat dengan  protein )@ ,0L-1 obat7obat ini dapat menggantikan obat yang sangat

terikat

lainnya

seperti

warfarin.

Semua

mengalami

metabolisme di hati dan diekskresi melalui ginjal. "arenanya dosis harus dikurangi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati.

;abel. Nonopioid nalgesik 3ral A&!*'e+i-

!k%$ P!r$ !,3

O&+e% !,3

D)+i+ ,'3

/!r!k  Pe,eri!& !,3

D)+i+ H!ri!& M!k+i,!* ,'3

S!*i-y*!%e+

cetylsalicylic acid )aspirin-

/72

0.=7*.0

=007*000 4

2C007C000

iflunisal )olobid-

,7*/

*7/

=007*000 ,7*/

*=00

Dholine magnesium trisalicylate );rilisate-

,7*/

*7/

=007*000 */

/00072000

0.=

=007*000 4

*/0074000

400

47C

2/00

*

/=07=00

*/

*=00

*2

*7/

/H=7==0

CA,

*2H=

4

0.=

/=7=0

,7*/

*=07/00

47C

0.=7*

*0

47C

40

**

2

*007/00

#4A,i&)#e&)*+

cetaminophen );ylenol1 lainnya- *74 Pr)#ri)&i- !-i"+

!buprofen )Motrin1 others-

*.,7/.=

 Naproen )Naprosyn- */ 7 *=  Naproen sodium )naproI&")*e+

!ndomethacin )!ndocin"etorolac );oradol(O542 I&ii%)r+

Delecoib )Delebre-

*/ 400

cetaminophen memiliki efek samping yang paling sedikit tetapi sangat hepatotoic pada dosis yang sangat tinggi. !soniaJid1 Jidoudine1

dan

barbiturat

dapat

mempotensiasi

toksisitas

asetaminofen. spirin dan NS! yang paling sering menyebabkan  permasalahan abdomen1 rasa terbakar pada saluran cerna1 mulas1 mual1 dan dispepsiaF pada beberapa pasien mengalami ulserasi dari mukosa lambung1 yang tampaknya disebabkan oleh penghambatan  prostaglandin dimediasi produksi mukus dan sekresi bikarbonat. Efek  samping lain seperti puling1 sakit kepala1 dan mengantuk. "ecuali asetaminofen dan D3W7/ inhibitor1 semua D3W inhibitor lainnya menginduksi disfungsi trombosit. spirin mengacetylat platelet ireersibel1

menghambat

adhesi

platelet

selama

*7/

minggu1

sedangkan efek antiplatelet dari NS! lain adalah reersibel dan  berlangsung sekitar lima eliminasi waktu paruh )/47+C jam-. Efek  antiplatelet ini tidak tamoak meningkatkan kejadian perdarahan pasca operasi pada sebagian besar pasien rawat jalan. S dan NS! dapat membangkitkan bronkospasme pada pasien dengan tiga serangkai polip hidung1 rinitis1 dan asma. S tidak boleh digunakan  pada anak dengan aricella atau infeksi influenJa karena dapat menimbulkan sindrom (eye. ;erakhir1 NS! dapat menyebabkan insufisiensi ginjal akut dan nekrosis papiler ginjal1 terutama pada  pasien dengan disfungsi ginjal yang mendasarinya.

. O#i)i"

*- Pemberian 3ral  Nyeri pasca operasi menengah harus ditangani dengan opioid oral baik diberikan saat dibutuhkan atau dengan jadwal tetap. #iasanya dikombinasikan dengan oral inhibitor D3WF terapi kombinasi meningkatkan kerja analgesia dan mengurangi efek  samping. 3bat yang paling umum digunakan adalah kodein1 oycodone1 dan hydrocodone. 3bat ini diserap dengan baik1 metabolisme

pertama

sistemiknya.

Seperti

melalui opioid

hati

membatasi

lainnya1

mereka

pelepasan mengalami

 biotransformasi dan konjugasi hepatik sebelum eliminasi di ginjal. Dodeine diubah oleh hati menjadi morlin. Efek samping

opioid oral serupa dengan opioid sistemik F bila diresepkan pada  jadwal tetap1 pelunak feses atau pencahar mungkin dibutuhkan. ;ramadol adalah sintetik opioid oral yang juga memblok  r eu pt ak e

da ri

n or ep in ef ri n

d an

s er ot on in .

3 ba t

i ni

tampaknya memiliki khasiat yang sama dengan kombinasi dari kodein dan asetaminofen tetapi1 tidak seperti yang lainnya1 obat

ini

sedikit

sekali menyebabkan

depresi

 pern apas an dan sedik it ef ek pa da pengos onga n la mbung. ;abel. 3pioid 3ral

O#i)i"

!k%$ P!r$ !,3

O&+e% !,3

D)+i+ !6!* ,'3

D$r!+i P)%e&+i !,3 Re*!%if 

/!r!k  Pe,eri!& !,3

Dodeine

2

0./=7*.0

274

/0

207C0

4

ydromorphone )ilaudid-

/72

0.270.=

/72

0.C

/74

4

ydrocodone* )3ycontin-

*72

0.=7*.0

27C

2

=7H.=

4 C

3ycodone/

/72

0.=

27C

2

=7*0

C

6eorphanol )6eo7 romoran-

*/7*C

*7/

C7,

0.4

4

C7,

Methadone )olophine-

*=720

0.=7*.0

47C

*

/0

C7,

Propoyphene )aron-2

C7*/

*7/

27C

20

*00

C

;ramadol )$ltram-

C7H

*7/

27C

20

=0

4 7 C

Morphine solution 4 )(oanol-

/74

0.=7*

4

*

*0

274

Morphine controlled7release4 )MS Dontin-

/74

*

,7*/

*

*=

,7*/

nalgesi oleh opioid pada tiap orang dicapai leel tertentu dalam darah pada intensitas nyeri tertentu. Pasien dengan nyeri berat  biasanya diminta untuk terus melaporkan rasa nyeri sampai tingkat analgesik darah mencapai konsentrasi tertentu dan pasien mulai

mengalami analgesia dan rasa nyeri mulai berkurang. ;itik itu disebut sebagai konsentrasi minimum analgesik yang efektif  )MED-. Peningkatan sedikit di atas titik ini meningkatkan efek  analgesia yang besar. /- Suntikan subkutan < intramuscular  "edua

rute

ini

paling

jarang

digunakan

karena

menyakitkan dan menghasilkan leel darah tak terduga karena  penyerapannya tidak menentu. "etidakpuasan pasien biasanya karena penundaan dalam pemberian obat dan dosis yang salah. Siklus sedasi1 analgesia1 dan analgesia yang tidak kuat sering terjadi. 2- Pemberian !ntraena Pemberian intraer a mengatasi tidak dapat diprediksinya  penye rapan obat namun belum tentu ketepatan dosis pada tiap indiiau.

"eseimbangan

optimal

antara

analgesia

yang

memadai1 sedasi1 dan depresi pernapasan dapat dicapai dengan  pemberian yang sering1 inteimiten dari dosis kecil opioid )contohnya1 morfin *7/ mg-. ;erlepas dari obat yang dipilih1 karena redistribusi obat1 durasi kerja yang singkat diamati sampai beberapa dosis diberjkanF leel pada darah yang cukup dapat dipertahankan dengan infus kontinu. Sayangnya1 teknik  ini sangat rumit dan membutuhkan pemantauan ketat untuk  depresi pernapasan. "arena itu harus terbatas pada pemulihan  postanesthesia1 perawatan intensif1 dan unit onkologi khusus.

-. A&%i"e#re+!&

3bat ini menunjukkan efek analgesik pada dosis lebih kecil dari dosis yang dibutuhkan untuk menimbulkan antidepresan. "edua kerja ini disebabkan karena blokade presynaptic reuptake serotonin1 norepinefrin1 atau keduanya )lihat #ab /H-. gen trisiklik terdahulu tampaknya lebih efektif menunjukan kerja analgesik daripada selectie serotonin reuptake inhibitor )SS(!-.

Sebaliknya1 SS(! tampak lebih efektif sebagai antidepresan. ntidepresan umumnya lebih berguna pada pasien dengan nyeri neuropati1 misalnya1 dari neuralgia postherpetik dan neuropati diabetes.

3bat

ini

mempotensiasi

aksi

opioid

dan

sering

menormalkan pola tidur. ;iap obat yang ada berbeda efek sampingnya1 yang mencakup efek  antimuscarinic1 mulut kering )erostomia-1 penurunan akomodasi  penglihatan1 retensi urin1 dan konstipasiF efek antihistamin )* dan /-1 sedasi dan meningkatnya p lambungF blok a7adrenergik  mengakibatkan hipotensi ortostatik1 dan efek seperti Vuinidine pada  penggunaan amitriptilin.

". A&%ik)&$*+!&

ntikonulsan sangat bermanfaat pada pasien dengan nyeri neuropatik1 neuralgia trigeminal particular dan neuropati diabetes. 3bat ini memblok gerbang natrium channels dan dapat menekan discharge spontan saraf yang memainkan peran utama dalam gangguan ini. Babapentin memiliki efek menguntungkan yang unik. 'uga menunjukkan sebagai obat tambahan untuk nyeri pasca operasi yang efektif. 3bat carbaniaJepine1

asam

yang

sering digunakan

alproat1

clonaJepam1

adalah fenitoin1 dan gabapentin.

6amotrigin dan topirarnate juga efektif. Semua sangat terikat  protein

dan

relatif

memiliki

waktu

paruh

yang

panjang.

DarbamaJepine memiliki daya serap lambat dan tak terduga1 yang membutuhkan pemantauan kadar dalam darah untuk mendapatkan keberhasilan yang optimal.

;abel. ntidepresan ;erpilih O!%

N)re#i&e# Ser)%)&i& Efek ri&e Re$#%!ke Se"!+i Re$#%!ke I&ii%i)& I&ii%i)&

Ak%ifi%!+ Hi#)%e&+i !k%$ D)+i+ A&%i,$+ Or%)+%!% P!r$ Se!ri -!ri&i- i+ !,3 ,'3

mitriptylin e )Elail-

XX

X X XX

;inggi

;inggi

Menengah 207*0

/=7200

#upropion )ellbutrin-

X

X

(endah

(endah

(endah

**7*4

20074=0

Ditalopram )Delea-

0

XXX

(endah

(endah

(endah

2=

/0 40

Dlomiprami ne )na framil-

XXX

XXX

;inggi

Menenga Menengah /07,0 h

H=7200

esipramin. )Norpramin

XXX

0

(endah

(endah

(endah

=07200

oepine )SineVuan-

X

XX

;inggi

;inggi

Menengah ,7/4

H=7400

Escitalopra

0

XXX

(endah

(endah

(endah

/H72/

*07/0

5luoetine )ProJac-

0

XXX

(endah

(endah

(endah

/07,0

!m ipramine );ofrani !-

XX

X XX

 NefaJodone )SerJone-

0

X

Menenga h Menenga ;inggi h (endah (endah (endah

*C07 /00 C7/0 /7 4

2007C 00

*=7+0

407*=0

2*

/0 7 40

/C

=07/00

*/7=0

H=7400

 Nortriptylin Y )Pamelor- XX

XXX

Paroeline )Pai !-

0

XXX

Menenga Menenga (endah h h (endah (endah (endah

Sertraline )Zoloft-

0

XXX

(endah

(endah

(endah

;raJodone )esyrel-

0

XX

;inggi

(endah

Menengah 27+

*=07400

Genlafaine )Effeor-

X

XXX

(endah

(endah

(endah

H=72H=

=7**

;abel. ntikonulsan yang mungkin berguna dalam manajemen nyeri A&%i-)&$*+!&%

!k%$ P!r$ !,3

D)+i+ Se!ri ,'3

Lee* Ter!#i i I%'8,L3

DarbarnaJepine );egratol-

*07/0

/007*/00

47*/

DlonaJepam )Dlonopin-

*,720

*7*,

0.0*70.0,

Babapentin )Neurontin-

=7H

+007*,00

@/

6amotrigine )6amictal-

/4

/=7400

/7/0

Phenytoin )ilantin-

//

/007C00

*07/0

;opiramate );opama-

/0720

/=7/00

;idak diketahui

Galproic acid )epakene-

C7*C

H=07*/=0

=07*00

e . N e$ r) *e# %i k  

#eberapa dokter menemukan obat neuroleptik berguna pada pasien dengan nyeri neuropati berulang. Neuroleptik mungkin yang paling  berguna pada pasien dengan agitasi atau gejala psikotik. 3bat yang  paling

umum

klorpromaJin1

digunakan dan

adalah

perphenaJine.

fluphenaJine1 Efek

terapi

haloperidol1 tampaknya

disebabkan oleh blok reseptor dopaminergik di mesolimbic. Sayangnya1 efek kerja yang sama di jalur nigrostriatal dapat menghasilkan efek samping ekstrapiramidal yang tidak diinginkan1 contohnya wajah topeng1 festinating gait1 kekakuan cogwheel1 dan brad ykin esi a. #eberapa pasien juga terlihat memiliki reaksi distonik akut seperti krisis oculogyric dan tortikolis. Efek samping  jangka panjang adalah akatisia )kegelisahan ekstrim- dan tardie dyskinesia )gerakan choreoathetoid lidah1 lipsmacking1 ketidak  stabilan trunkal-. Seperti obat antidepresan1 banyak dari obat ini  juga memiliki efek antihistaminic1 antmuscarinic1 dan blok a adrenergik. f . K )r% ik )+ %e r) i"

Blukokortikoid secara luas digunakan dalam penatalaksanaan nyeri sebagai antiinflamasi dan kemungkinan kerja analgesiknya. apat diberi secara topikal1 oral1 atau parenteral )intraena1 subkutan1 intrabursal1 intraarticular1 epidural-. osis yang besar  dan pemberian jangka panjang menyebabkan efek samping yang lebih

jelas.

hipertensi.

"elebihan

glukokortikoid

hiperglikemia1

peningkatan

dapat

menyebabkan

kerentanan

terhadap

infeksi1 tukak lambung1 osteoporosis1 nekrosis aseptik dari caput

femur1 miopati proksimal1 katarak1 dan1 kadangpsikosis. Pasien juga dapat menunjukan gejala fisik sindrom Dushing. #erlebihnya kerja mineralokortikoid menyebabkan retensi natrium dan hipokalemia1 dan dapat memicu gagal jantung kongestif.

;abel. Dorticosteroids ;erpilih E9$i! R)$%e+ G*$-)-)r%i I&er!*)-)r%i- *e&% H!*f 4 Life Gie& -)i" )i" A-%ii%y D)+e 3 A-%ii%y ,'3 31 !1 ; * * /0 , 7 */

Dr$'

ydrocortisone

Prednisone

3

4

0.,

=

*/72C

Prednisolone

31 !1 ;

4

0.,

=

*/ 7 2C

Methylprednisolo ne )epo7Medrol1 Solu7 Medrol-

31 !1 ;

=

0.=

4

*/ 7 2C

;riamcinolone )ristocort-

31 !1 ;

=

0

4

*/ 7 2C

#etamethasone )Delestone-

31 !1 ;

/=

0

0.H=

2C 7H/

eamethasone )ecadron-

31 !1 ;

/=

0

0.H=

2C 7H/

'. :24!"re&er'i- A')&i+

Efek utama dari /7adrenergik agonis adalah pengaktifan jalur  inhibitor desending di dorsal horn. Epidural dan intratekal /7 adrenergik agonis sangat efektif dalam toleransi nyeri neuropatik  dan opioid.#eberapa obat yang dapat digunakan antara lain lonidin dan emedetomidine. . (*)&i"i&

"lonidin )kataples dan duraklon- adalah turunan dari imidaJolin dengan aktifitas yang !ebih dominan sebagai agonis a / adrenaJid."lonidin sanagt larut dalam lemak dan dapat menembus sawar darah otak dan plasenta. #eberapa studi menunjukkan bahwa

ikatan klonidin kadar resektor adalah paling tinngi di rostral enterulateral medulla dibatang otak dimana dia akan mengaktifkan neuron7neuron

in

hibitor.

menurunkan

aktifitas

Efek

secara

simpatetik1

keseluruhan

adalah

meningkatkan

tonus

 parasimpatetik dan mengurangi sirkulasi katekolamin. #erikut terdapat bukti efek anti hipertensi dari klonodin terjadi melalui ikatan pada reseptor non adrenaljik )imidaJolin- berbeda dengan analgesiknya1 terutama pada kordaspinalis1 adalah melalui reseptor   predankos

sinaptik

/7adrenergik

yang

akan

memnghambat

transmisi rangsang nyeri. "lonidin biasanya digunakan sebagai anti hipertensi1 tetapi dalam anestesi digunakan sebagai penunjang dalam penanganan nyeri melalui epidural impus. "lonidin sangat bermanfaat untuk   penanganan 7 penderita dengan nyeri neoropatik yang resisten terhadap pemberian opioid melalui ipidural impus.Epek anti nyeri klonidin tergantung

adalah

segmental

lokasi tempat

jika

diberikan

injeksinya.

secara

epidural

'ika digunakan

untuk 

 penanganan hipertensi akut atau kronik1 akan menurunkan tonus simpatetik yang akan menurunkan tahanan paskules sistemik1 denyut nadi dan tekanan darah. Penggunaan klonidin yang tidak  tercatat adalah sebagai obat premidikasi1 mengontrol sindrom with drawal ) nikotin1 opioid1 alcohol dan gejala7gejala asomotor dari menopause-1 dan penobatan glaucoma dan beberapa gangguan spikiatrik. Pemberian klonidin secara epidural biasanya dimulai pada 2 0 (g 8h di ca mp ur

d en ga n o pi oi d d an 8 a na st et ik l oc al .

Pemberian klonidin secara oral akan segera diabsropsi dengan konsep kerja 207C0 menit dan sekurang kurangnya C7*/ jam. Pada pengobatan pada hipertensi akut1 01* mg dapat diberikan secara oral tiap jam hingga tekanan darah terkontrol1 dosis dapat ditingkatkan maksimal 01C mgF dosis maintenense 01*7012 mg /seha ri. Sediaan klonidin transdermal juga dapat digunakan

untuk terapi meintenense. ;ersedia 01*101/ dan 012 mg8hari. Patch harus diganti tiap H hari. "lonidin dimetabolisme oleh hati dan diekresi oleh ginjal.osis harus dikurangi oleh penderita dengan insupiensi ginjal. i . D e; ,e "e %) ,i "i &e

emedetomidine )precede- termasuk golongan agonis ct/ selektif dengan sedatie.emedetomidine bekerja lebih selektif   pada reseptor a/ dibandingkan dengan clonidine. Pada dosis yang lebih

tinggi demedetomidine

adrenergik.emedetomidine1

akan merangsang reseptor a/ tergantung

besar

dosis

yang

diberikan1 dapat menyebabkan sedasi1 menghilangkan kecemasan dan rasa nyeri juga menurunkan respon sympathetic terhadap  pembedahan dan stress lainnya. emedetomidine menimbulkan efek yang bertentangan dengan opioid yaitu tidak mendepresi fungsi  pernapasanF sedasi yan berlebihan1 akan tetapi dapat menyebabkan obstruksi jalan napas. 3bat ini digunakan dalam jangka pendek  sebagai sedasi melalui intraena pada penderita yang menggunakan entilator mekanik. 3bat ini jika dihentikan secara mendadak  setelah penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan fenomena withdrawal yang serupa dengan clonidine. emedetomidine dapat  juga digunakan sebagai sedasi intra operatif untuk menunjang anestesi umum. Efek camping utamanya adalah bradikardi1 blok   jantung dan hipotensi. 3bat ini juga dapat menimbulkan rasa mual. osis inisial yang direkomendasikan adalah **.tg8kg intra ena dalam *0 menit1 lau dilanjutkan dengan dosis maintenance 01/701H  pg8kg8jam.emedetomidine memiliki onset kerja yang cepat dan waktu paruh / jam. 3bat ini

dimetabolisme di hati dan

metabolitnya dikeluarkan lewat urin. osis harus dikurangi pada  penderita dengan renal insuffisiensi dan gangguan fungsi hati.  . T)k +i& B)%$ *i&$,

Suntikan botulinum toksin semakin sering digunakan pada terapi nyeri yang berhubungan dengan otot rangka. Penelitian

mendukung penggunaan toksin botulinum dalam pengobatan kondisi yang berhubungan dengan kontraksi otot tak sadar  )misalnya1 focal distonia dan spastic-. #eberapa dokter telah menggunakan obat dalam pengelolaan sakit kepala dan sindrom myofascial. ;oksin botulinum memblok pelepasan asetilkolin pada sinaps di ujung saraf motorik tetapi tidak pada serabut saraf  sensorik.

"emungkinan

mekanisme

analgesianya

meliputi

 peningkatan aliran darah lokal1 menghilangkan spasme otot1 dan melepaskan kompresi otot terhadap serabut saraf. k. P!+ie&4()&%r)**e" A&!*'e+i!

"emajuan dalam teknologi komputer membawa perkembangan  pasiencontrolled analgesia )PD-. engan menekan sebuah tombol1  pasien dapat mengelola sendii dosis yang tepat pemberian opioid intraena )atau intraspinal- atau secara P(N )jika diperlukan-. Program dari dokter pada pompa infus untuk memberikan dosis tertentu1 interal minimum antara dosis )periode penguncian-1 dan  jumlah maksimum opioid yang dapat diberikan dalam suatu periode tertentu )biasanya * atau 4 jam-F infus basal juga bisa diberikankan secara bersamaan. "etika PD pertama digunakan1 dosis awal opioid harus diberikan oleh paramedis yang ada1 atau tergantung  pada pengaturan1 pasien mungkin dapat memuat dirinya sendiri  pada jam pertama. "etika morfm intraena dengan PD digunakan setelah operasi besar1 kebanyakan pasien dewasa memerlukan /72 mg8jam dalam /474, jam pertama dan berikutnya *7/ mg8jam dalam 2C7H/. Penelitian menunjukkan bahwa PD adalah teknik dengan biaya yang efektif yang menghasilkan analgesia baik dan dengan tingkat kepuasan pasien sangat tinggi. Selain itu total konsumsi obat lebih sedikit dibandingkan dengan pemberian intramuskular. Sebagai tambahan pasien lebih senang dapat mengontrol yang diberikan kepada

diri

mereka

sendiri1

mereka

mampu

menyesuaikan

kebutuhan analgesia sesuai dengan tingkat nyeri mereka yang

 berariasi tergantung

aktiitas dan waktu.. 3leh

karena itu

 penggunaan PD memerlukan pemahaman dan kerjasama dan  pasien1 hal ini yang membatasi penggunaannya pada pasien usia muda )anak7anak- atau pasien yang tidak mengerti penggunaannnya. Selain

sistem

keamanan

pemberian

obat

yang

sudah

terkomputerisasi1 sistem keamanan PD berdasarkan pada prinsip  bahwa jika pasien tertidur1 is tidak akan dapat menekan tombol yang mengatur pemberian opioid. ang lain )seperti anggota keluarga atau

perawat-

tidak

boleh

menekan

tombol

untuk

pasien.

Penggunaan rutin infus basal masih kontroersial. okter yang menganjurkan infus

basal

mengatakan bahwa

ini

mencegah

menurunnya leel analgesik ketika pasien tertidurF dimana pasien cenderung tidak suka terbangun karena nyerinya. okter lain membantah bahwa karena perbedaan farmakokinetik yang sangat  berfariasi pada setiap pasien dan kadang7kadang penurunan dengan cepat kebutuhan analgesiknya membutuhkan pengamatan pada  pasien pasca operasi1 dimana infus basal lebih memungkin untuk  menyebabkan terjadinya depresi pernapasan. Memang faktor yang  berhubungan dengan depresi pemapasan berat yang membutuhkan  pemberian nalokson selama penggunaan PD adalah infus basal1 usia lanjut1 dan hipoolemia. Pasien yang mendapatkan manfaat dari1 penggunaan infus kontinyu basal adalah mereka membutuhkan  jumlah besar dari opioid. ari konsumsi /47jam1 207=0L dapat diberikan dengan infus basal. 'adi1 pasien yang menggunakan C0 mg morfin per hari dapat diberikan infus basal *7*1= mg 8 jam dengan aman. Efek samping opioid yang paling sering terjadi adalah mual1 muntah1 gatal1 dan ileus. ampir semua oerdosis opioid yang  berhubungan

dengan

PD

disebabkan

karena

kesalahan

 pemograman parameter. Mcngalimya opioid dalam jumlah besar  ke infus intraena pasien )karena terbukanya sistem pengiriman pada sis tem alat yang lam jarang terjadi namun dapat terjadi dan

 berpotens i ser iusF dalam sis tem ala t baru perubahan dalam des ain  pemasangan dan katup antihisap telah mencegah terjadinya masalah ini. "erusakan mekanis dari perangkat PD pernah dilaporkan1 tetapi sangat jarang.

;abel. Pedoman umum pasien7controlled analgesia )PD- untuk dewasa rata7rata O#i)i"

D)+i+ B)*$+

L)-k)$% ,e&i%3

I&f$+i)& R!%e<

Morphine

*72 mg

*07/0

07* mg8h

Meperidine )emerol-

*07*= mg

=7*=

07/0 mg8h

5entanyl )SublimaJe-

*=7/= Tg

*07/0

07=0 Tg8h

*07/0

0.0.= mg8h

ydromorphone )ilaudid- 0.*70.2 mg

*.

B*)k Sy!r!f  

#lok syaraf dengan menggunakan anestesi lokal dapat digunakan untuk memetakan mekanisme nyeri1 tetapi lebih  penting perannya sebagai penanganan utama mengatasi nyeri akut maupun kronik. Peran dari sistem simptis dan jalur jarasnya dapat dipelajari. #erkurangnya nyeri akibat dignostik blok neural kadang membawa impilikasi prognosa yang menguntungkan sebagai terapi  blok serial. Meskipun penggunaan blok syaraf untuk membedakan mekanisme somatis dan simpatetis masih dipertanyakan1 tehnik ini dapat membedakan pasien dengan respon plasebo dan mereka yang dengan mekanisme psikogenik. Pada pasien tertentu blokade syaraf   permanent dapat digunakan. Efektifitas dari blok syaraf terpengaruh dari aktifitas nosiseptif  afferent. Merupakan tambahan atau kombinasi dengan aktifitas reflek abnormal dari afferen maupun efferen ekstriitas bawah )sympatetik dan otot rangka-. Penghilang nyeri sering durasinya lebih lama beberapa jam )bahkan mingguan- dari durasi yang diketahui secara farmakologi. Pemilihan jenis dari blok tergantung dari lokasi nyeri1 tergantung mekanisme dan keahlian dari dokter 

yang merawatnya. nestesi lokal anesthetic dapat diberikan lokal )infiltrasi-1 atau pada syaraf tepi1 pelksus somatik1 ganglia simpatik1 atau akar syaraf.

,. B*)k!"e (e&%r!* Ne$r!;i!* = O#i)i" I&%r!+#i&!*

Pemberian campuran anestesi lokal dan opioid diberikan secar a neuraial )terutama epidural- adalah teknik yang sangat  baik untuk mengelola nyeri pasca operasi pada operasi abdomen1  pelia1 dada1 atau tindakan ortopedi ekstremitas bawah. Pasien mendapatkan pemeliharaan fungsi paru yang lebih baik1 pulih lebih dini1 dan keuntungan dari terapi fisik lebih awal. Selain itu1 pasien  beresiko

lebih

kecil

untuk

mengalami

trombosis

ena

 pascaoperasi.

Pemberian dosis tunggai suntikan neuraial )subarachnoid at au epidural- dari anestesi lokal1 opioid1 atau kombinasi keduanya dapat digunakan untuk analgesia preemptif dan analgesia pada saat operasi. #agaimanapun teknik ini paling efelctif jika kateter  dibiarkan untuk pemberian intermiten atau infus kontinu. "ateter  epidural paling sering digunakan karena ada laporan terjadinya sindrom cauda eVuina pada penggunaan kateter subaraknoid. Morfin 01/7014 intratekal dapat memberikan analgesia yang sangat baik selama1 47/4 jam. Morfin 27= mg epidural sama efektif  dan lebih sering digunakan. 5ormulasi morfin pelepasan lambat liposomal )epour- dapat memberikan analgesia hingga 4, jam. ;elah disetujui hanya untuk pemberian epidural lumbal pada tindakan artroplasti pinggul )*= mg-1 operasi perut bagian bawah )*07*= mg-1 dan seksio sesaria *0 mg-. #aik diberikan secara epidural atau intrathecal1 penetrasi opiat ke dalam sumsum tulang  belakang tergantung dari waktu dan konsentrasinya. Pemberian secara epidural obat yang bersifat hidrofilik )seperti morfinmenghasilkan kadar analgesia pada darah yang jauh lebih rendah

dari agen lipofilik )seperti fentanyl-. ang terakhir ini dapat menghasilkan efek segmental dan karena itu harus digunakan hanya ketika $jung kateter dekat dengan leel dermatom yang diincisi. "adar sistemik fentanyl pada darah selama infus epidural hampir  setara dengan pemberian intraena. Efektiitas pemberian alfentanil epidural dan sufentanil tampak hampir diserap semua dikarenakan  penyerapan sistemik. gen hidrofilik menyebar seiring dengan waktu1 dengan demikian  penyuntikan morfin lumbal rendah dapat memberikan analgesia yang  baik )walaupun tertunda- untuk tindakan pada daerah abdomen atas dan dada. 5aktor penting yang mempengaruhi kebutuhan dosis seperti lokasi ujung icateter relatif terhadap incisi dan usia pasien. Semakin dekat ujung kateter pada claerah dermatom

T!e*. O#i)i" e#i"$r!*. O#i)i"

Ke*!r$%!& D!*!, Le,!k 

D)+i+

Morphine

*

/7= mg

5entanyl

C00

=0 7 *00 Tg

ydromorph one *.=

O&+e% P$&- !k  D$r! ,e&i%* ,e&i%3 +i !,3

*=720 =7*0

0.H= 7 *.= *07 mg *=

I&f$+i)& R!%e

D)+i+ P(A1

0./ 7 0.2 mg

P(A L)-k)$% ,e&i%3

C07+0 47/4

0.270.+ mg8h

20

*07/0 *72

/=7=0 Tg8h /0720 Tg *=

/0720 C7*,

0.*70./ mg8h

0.*= Tg 20

yang diincisi1 semakin sedikit opioid dibutuhkan. Pasien yang lebih tua umumnya memerlukan opioid yang lebih sedikit. "etika morfin epidural digunakan sebagai analgesik tunggal dengan infus kontinu )01* mg 8 m6-1 dosis awal 27= mg bolus diberikan1 diikuti dengan infus 01* 7 01H mg8jam. ;eknik bolus intermiten dapat digunakan1 tetapi infus kontinu dapat menurunkan efek samping seperti retensi urin dan gatal. 5entanyl adalah obat lipofilik yang paling sering digunakan dan diberikan sebagai solusi 27*0 Tg 8 ml pada =7*0 m6 8 jam.

&. Tr!&+"er,!* O#i)i"

5entanyl transdermal merupakan alternatif yang sangat baik  sebagai sediaan morfin lepas lambat1 terutama ketika pengobatan secara oral tidak memungkinkan. Patch yang tersedia saat ini dibuat sebagai penyimpan obat dimana dipisahkan dari kulit dengan membran mikrroprus yang membatasi aliran obat dan polimer   perekat. 5entanyl dalam jumlah besar )*0 mg- memberikan kekuatan  besar untuk difusi transdermal. ambatan utama untuk penyerapan adalah

stratum

corneum.

'alur

transdermal

tidak

melewati

metabolisme pertama di hepar. ;ransdermal patch fentanil tersedia dalam sediaan /=1 =01 H=1 dan *00 lig8jam yang memberikan terapi selama /72 hari. Patch terbesar adalah setara dengan morfin intraena C0 mg8hari. "erugian utama dari rute ini adalah onset yang lambat dan ketidakmampuan untuk mengubah dosis obat dengan cepat dalam menanggapi perubahan kebutuhan opioid. "adar fentanil meningkat dan mencapai puncak stabil dalam */7*, jam1 memberikan konsentrasi rata7rata *1 *1=1 dan / lig 8 m6 pada sedian patch masing7masing =01 H=1 dan *00. Perbedaan ariabel yang besar pada tiap pasien pada pemberian yang sebenarnya1 berkisar antara =0 sampai /00 pg8jam. ermis bertindak sebagai tempat penyimpanan sekunder bahkan setelah patch dilepas1 sepertinya penyerapan fentanil terus berlangsung selama beberapa jam.

). A&e+%e+i L)k!*

3bat anestesi lokal sendiri dapat memberikan analgesia yang sangat baik tetapi menyebabkan blok simpatik dan motorik. Bejala yang

tampak

adalah

hipotensi

dan

terbatasnya

pergerakan.

Pengenceran obat anestesi lokal dapat menghasilkan analgesia yang sangat baik dengan sedikit blok motorik )lihat #ab *4-. 3bat yang

 paling sering digunakan adalah bupiakain dan ropiacaine 01*/=7 01/=L. 'umlah pemberian obat pada tiap pasien berbeda tergantung indiidu

masing7masing1

namun

umumnya

tergantung

pada

ketinggian dari ujung kateter relatif terhadap sayatan pada area dermatomnya. engan kateter yang diletakkan secara optimal1  pemberian infus =7*0 ml 8 jam umumnya menghasilkan analgesia yang memuaskan.

#. Si+%e,ik A&e+%e+i L)k!*

nestesi lokal kadang7kadang digunakan secara sistemik pada  pasien dengan nyeri neuropati. Pemberian ini menghasilkan sedasi dan analgesia pusatF efek analgesianya sering lebih lama dari riwayat farmakokinetik dan anestesi lokal dan memutus &siklus nyeri&. 6idokain1 prokain1 dan chloroprocaine adalah obat yang paling sering digunakan. Mereka diberikan baik secara bolus lambat atau infus kontinu. 6idokain diberikan dengan infus selama =720 menit dengan dosis total *7= mg8kg. Prokain /007400 mg dapat diberikan intraena selama *7/ jam1 sedangkan chloroprocaine )larutan *Ldiberikan i. dengan dosis * mg8kg8menit dengan total *07/0 mg8kg. Monitoring harus mencakup elektrokardiogram )E"B-1 tekanan darah1 respirasi1 dan status mental1 peralatan resusitasi penuh juga harus segera tersedia. ;anda7tanda toksisitas seperti tinnitus1 slurring1 sedasi berlebihan1 atau nistagmus membutuhkan tindakan memperlambat atau menghentikan pemberian. Pasien yang tidak merespon antikonulsan tetapi merespon anestesi lokal intraena dapat mengambil manfaat dari terapi antiarrhythmic oral jangka panjang. Meiletine )*=07200 mg tiap C7 , jam- adalah obat yang paling sering digunakan dan umumnya ditoleransi dengan baik.

9. I&fi*%r!+i A&e+%e+i L)k!*

!nfiltrasi langsung pada daerah suatu irisan atau blok lapangan

dengan anestesi lokal adalah metode yang mudah dan aman untuk  mencapai bebas nyeri pasca operasi yang baik. #lok saraf  !lioinguinal dan femoralis dapat digunakan untuk operasi hernia dan tindakan daerah skrotum1 dan blok penis dapat dimanfaatkan  pada tindakan circumsisi. nestesi lokal seperti bupiakain dapat digunakan. Efek analgesia sering lebih panjang dari durasi farmakokinetik anestesi lokalnya. 6ebih baik diberikan anestesi lokal

sebelum

dilakukan

operasi

untuk

menghasilkan

efek 

analgesik preemptie. Suntikan anestesi lokal intraarticular1 opioid1 atau kombinasi keduanya tampak efektif bagi banyak pasien yang dilakukan tindakan arthroscopic.

r. B*)k Sy!r!f Perifer

#lok interkostal1 interpleural1 pleksus brakialis1 dan blok  saraf femoralis dapat memberikan analgesia pascaoperasi yang sangat baik. ;eknik kateter memungkinkan pemberian anestesi lokal )bupiacain 01*/=L atau ropiacaine 01*/=L- secara intermitenatau infus kontinu memungkinkan1 yang dapat memberikan analgesia selama 27= hari pasca operasi.

+. (!,#$r!& L)k!* A&e+%e+i = O#i)i"

Meskipun opioid intraspinal saja dapat menghasilkan analgesia yang sangat baik1 banyak pasien mengalami efek samping yang signifikan tergantung dari dosis pemberian1 terutama dengan opioid yang

larut

lemak.

"etika

pengenceran

anestesi

lokal

dikombinasikan dengan opioid1 efek sinergi yang signifikan diamati. #upiakain 010C/=701*/=L )atau ropiacaine 01* 7 01/Ldikombinasikan dengan morfin 01* mg8m6 )atau fentanil =8m6memberikan analgesia yang sangat baik dengan kebutuhan dosis obat yang lebih kecil dan efek samping yang lebih sedikit. #ahkan  penambahan dosis kecil dari epinefrin )/ pg8m6- meningkatkan dan

memperpanjang analgesia epidural dan dapat mengurangi penyerapan sistemik opioid lipofilik )misalnya1 fentanyl-. Penambahan dosis kecil clonidine juga meningkatkan dan memperpanjang efek analgesia tetapi juga secara signifikan meningkatkan terjadinya hipotensi dan  bradikardi.

>. K)&%r!i&"ik!+i

"ontraindikasinya

adalah

jika

pasien

menolak

tindakan1

koagulopati1 atau kelainan trombosit1 dan adanya infeksi atau tumor di tempat tusukan. !nfeksi sistemik hanya kontraindikasi relatif kecuali telah dinyatakan adanya bakteriemia. Pemasangan kateter intraspinal  pada pasien yang akan dilakukan heparinisasi intraoperatif masih kontroersial karena kemungkinan hematoma epidural. #ukti yang ada menunjukkan bahwa risiko sangat kecil ketika kateter ditempatkan tanpa trauma sebelum heparinisasi dan dilepas setelah faktor koagulasi normal.

?. A'e& L!i&&y!

#utorphanol epidural juga dapat memberikan analgesia yang baik  )durasinya /72 jam- dengan sedikit

efek pruritus1 tetapi efek 

sampingnya dapat berupa sedasi yang berlebihan. Epidural clonidine telah terbukti sebagai analgesic yang efektif1 tetapi dapat menyebabkan hipotensi dan bradikardia. a/7adrenergik agonis selektif1 seperti demedetomidine1 terbukti memiliki efek samping yang lebih sedikit.

TUJUAN PENANGANAN NYERI ADALAH MENURUNKAN INTENITA   NYERI !ERAT ATAU EDANG MENJADI NYERI RINGAN YANG DAPAT   DIT"LERIR PAIEN DAN TIDAK MENGGANGGU PAIEN# !ILA  MEMUNGKINKAN PAIEN !E!A RAA NYERI AMA EKALI 

BAB III TATALAKSANA EDUKASI NYERI

A. Kei!k!&

*. ;erkait dengan pelayanan yang diberikan1 yaitu pasien dan keiati tentang Manajemen Nyeri B. Pr)+e"$r Pe*!k+!&!!& E"$k!+i Nyeri@

*. 6akukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri1 termasuk  karakteristik1

onset8durasi1

frekuensi1

kualitas1

intensitas1

atau

 beratnya nyeri dan faktor presipitasi /. mati perlakuan non erbal yang menunjukkan ketidaknyamanan1 khususnya ketidalcmampuan komunikasi efektif  2. Bunakan strategi komunikasi terapeutik yang dapat diterima tentang  pengalaman nyeri dan merasa menerima respon pasien terhadap nyeri 4. 6akukan penilaian nyeri secara berkala1 dengan menuliskannya pada  buku laporan sehingga dapat diperkirakan kapan nyeri akan berulang kembali =. Pahami hambatan untuk manajemen nyeri yang efektif1 yang mungkin termasuk hambatan pribadi1 budaya dan

"elembagaan. Sumber 

hambatanhambatan ini dapat mencakup tetapi tidak terbatas pada pasien1 keluarga1 orang penting lainnya1 perawat dokter1 dan kendala institusional C. #ersama

keluarga

mengidentifikasi

kebutuhan

untuk

mengkaji

kenyamanan pasien dan merencanakan monitoring tindakan H. #eri informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri1 berapa lama  berakhir1 antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  ,. "embangkan rencana

perawatan

pasien yang meliputi

rencara

interdisipliner untuk manajemen nyeri yang efektif melibatkan pasien1 keluarga dan bagian lainnya +. jarkan kepada pasien untuk mengontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien mengalami 7ketidaknyamanan )misal: temperature ruangan1 cahaya1 kebisingan*0. Mengajarkan pada pasien bagaimana mengurangi atau menghilangkan

faktor yang menjadi presipitasi atau meningkatkan pengalaman nyeri )misal: ketakutan1 kelemahan1 monoton1 dan rendahnya pengetahuan**. jarkan teknik penggunaan nonfarmakologi )misal: relaksasi1 guided imagery1 terapi musik1 distraksi1 terapi bermain1 terapi aktiitas1 acupressure1 terapi dinginlpanas1 dan pijatan*/. 'elaskan tentang penggunaan analgetik )farmakoiogi- untuk penurun nyeri yang optimal *2. ;erapkan strategi manajemen nyeri dan interensi keperawatan termasuk: a. Pengobatan agresif terhadap efek samping )yaitu mual1 muntah1 konstipasi1 dll pruritus b. Mendidik pasien dan keluarga tentang : *- Peran mereka dalam manajemen nyeri1 /- Efek merugikan dari nyeri tak henti7hentinya1 2- Mengatasi hambatan untuk manajemen nyeri yang efektif1 4- Manajemen nyeri merencanakan dan basil yang diharapkan dari rencana *4. Ealuasi efektiitas strategi dan interensi keperawatan *=. okumentasikan dan laporkanhasil dari interensi nyeri1 respon pasien1 dan hasil terapi *C. #erikan adokasi untuk pasien dan keluarga untuk manajemen nyeri yang efektif.

BAB I DOKUMENTASI

*. Edukasi Nyeri dibuat pada form edukasi terintegrasi # untuk pasien di rawat jalan /. Edukasi Nyeri di rawat inap di tulis pada form edukasi terintegrasi  dan bi la dibutuhkan edukasi lanjutan di tulis pada form edukasi terintegrasi #

DAFTAR PUSTAKA

*.

epartemen "esehatan (epublik !ndonesia. Pedoman Perliggranaar

3oooc

dalam Penatalaksanaan Nyeri1 *+++. /.

6atief S 1 Suryadi " 1 ahlan M (. Petunjuk Praktis nestesiologi1 Ecis i.e /0 7H4 ,2

2.

Stoelting (". Pharmakology and Physiology in nesthetic Practice1 2 e:: (aen1 Philadhelphia1 *+++1 /4H7/=,

4.

(ushman B#1 aies NM1 Dashman 'N. 6ee9s Synopsis of naesthesia1 /0001 /2/2/2=0

=.

Meliala . Pemeriksaan Nyeri1 Neuro Sains1 Suplemen #NS Gol 4 No /1 /0021 2272H

C.

Edward1 Morgan 'r. et al. /00C. Dlinical nesthesiology. 4th edition. al 2=+74*2

H.

ood1 Sharon. /00,. ssessment of Pain. httib:88www.nursingtimes.net8nursing 7  practice8clinical7specialisms8pain7management8assessment7of pain8*,C**H4.article. iakses pada tanggal /, esember /0**

,.

shburn1 M.. /004. Practice Buidelines for cute Pain Management in the Perioperatie Setting : n . $pdated (eport by the merican Society of  nesthesiologists ;ask 5orce on cute Pain Management. nesthesiology1 *00:*=H27,*

+.

ubrun1 5.1 et al. /002.  *elationships ?et>een +easurement of ain
*0. #allantyne1

'.D.

/00,.

 +ana$ement of cute ostoperatie ain. !n :

6ongnecker1 . E.1 #rown1 .6.1 Newman1 M.5.1 Zapol .M.1 editors.  nesthesiolo$y. New ork: McBraw ill. p. *H*C7*H2C.