Pae Preclampsia

2 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA ORIENTADO AL PROBLEMA DE SALUD – CASO PREECLAMPSIA

CONTENIDO

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INTRODUCCION VALORACION o DATOS GENERALES PROBLEMA DE SALUD o ANTECEDENTE o o EXAMEN FISICO o VALORACION POR LA TAXONOMIA II NANDA DIAGNOSTICO PRIORI PRI ORIZAC ZACION ION / RES RESOL OLUCI UCION ON DE PATRO TRONES NES o ALTERADOS DIAGNOSTICA o JERARQUIZACION DIAGNOSTICA PLANIFICACION EJECUCION CONTROL DEL PROCESO ANALITICO o o CONTROL DE CALIDAD DE LOS DATOS EVALUACION CONSECUCION DE LOS OBJETIVOS o ANEXOS

INTRODUCCION El cuidado cuidado de enfermería enfermería es un un proceso proceso que comprend comprende e juicios juicios y actos a ctos dirigidos a la promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. humanos. El cuidado cuidado de enfermería enfermería se lleva lleva a cabo graci gracias as a la relació relación n de

col a bor a ci ón

ent r e

el

enfer fermero

y

el

pa ci en t e

que

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO – FACULTAD DE ENFERMERIA

incluy luye

la


CONTENIDO

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INTRODUCCION VALORACION o DATOS GENERALES PROBLEMA DE SALUD o ANTECEDENTE o o EXAMEN FISICO o VALORACION POR LA TAXONOMIA II NANDA DIAGNOSTICO PRIORI PRI ORIZAC ZACION ION / RES RESOL OLUCI UCION ON DE PATRO TRONES NES o ALTERADOS DIAGNOSTICA o JERARQUIZACION DIAGNOSTICA PLANIFICACION EJECUCION CONTROL DEL PROCESO ANALITICO o o CONTROL DE CALIDAD DE LOS DATOS EVALUACION CONSECUCION DE LOS OBJETIVOS o ANEXOS

INTRODUCCION El cuidado cuidado de enfermería enfermería es un un proceso proceso que comprend comprende e juicios juicios y actos a ctos dirigidos a la promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. humanos. El cuidado cuidado de enfermería enfermería se lleva lleva a cabo graci gracias as a la relació relación n de

col a bor a ci ón

ent r e

el

enfer fermero

y

el

pa ci en t e

que


incluy luye

la


comunicació comunicación n interpersonal interpersonal entre ellos y con otras personas important es para el usuario quienes forman parte del sistema de salud.

En tiempos pasados los cuidados de enfermería se realizaban, en forma intuitiv intuitiva, a, no sistema sistematiza tizada, da, pero con Florenc Florence e Nighting Nightingale ale se inicio inicio una una nueva etapa profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado mto mtodo dos s m!s m!s refi refina nado dos s basa basado dos s en un conj conjun unto to de cono conoci cimie mient ntos os que que permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situación específica, esta pr!ctica se realiza bajo el proceso de aten atenci ción ón de Enfe Enferm rmer ería ía "#$ "#$E%, E%, l que que proporc proporciona iona un mtodo mtodo lógico lógico y racional para que la enfermera organice la información de tal manera que el cuidado de enfermería sea eficiente y eficaz& el #$E se constituye en un co nj un to de accion acciones es que que conduc conducen en a una una meta meta determin determinada ada,, todas todas las las fase fases s de' de' proc proces eso o est! est!n n rela relaci cion onad adas as entr entre e sí y afec afecte ten n a' todo todo y se producen en forma secuencial. (a valoración conduce al diagnóstico, a la planificación, a las intervenciones de enfermería y la evaluación.

El #roceso de $tención $tención de Enfermería Enfermería "#$E%, "#$E%, es la herramienta científica de e)ploración directa del paciente paciente utilizando el mtodo científico. científico. "*+EENF, "*+EENF, --%. *omo *omo todo todo propó propósi sito to estab estable lecid cido o y teoriz teorizad ado, o, el #$E tiene tiene como como fin determinar las necesidades b!sicas y satisfacer las inquietudes y problemas de salud del paciente. /abiendo entonces que un problema de salud se



puede tomar desde el medio físico, psicológico y espiritual. "0arboza 1., #izarro F., --%. /in embargo, la enfermería como ciencia est! utilizando esta estrategia como un dato meramente empírico, es decir, de la aprehensión a la pr!ctica y de la pr!ctica a la rutina. (a e)tensión o amplitud de un #$E nunca indica que mas necesidades o mas patrones de salud se tengan que subsanar "2enderson, --3%, muy por el contrario, puede llevarnos a cometer sesgos por el aparente 4desorden gnoseológico5 del tema. "#olit, ---%. 6n proble problema ma de salud salud es la manif manifes esta taci ción ón objet objetiva iva o subje subjetiv tiva a que carac caracte teriz riza a el deter deterior ioro o del del biene bienest star ar del del pacien paciente te y sugie sugiere re una una pront pronta a consecución de metas, que es, la recuperación de la salud. El equipo de salud es aquel grupo de personas que 4correlaciona5 sus fundam fundament entos os cient científi ífico cos s para para la cons consec ecuc ución ión y logro logro de las metas metas del del paciente, adem!s de superar sus e)pectativas como miembros del grupo sanitario. (a transmisión de información del paciente, por el mismo paciente u otros medios medios,, nos nos debe debe orient orientar ar siemp siempre re al proble problema ma de salud salud del mismo mismo,, y suprimir los factores que alteran la satisfacción y el bienestar del paciente.

(a preeclampsia es un desorden multisistmico en el que la 7$ despus de la - semana de gestación se acompa8a de proteinuria. (a elevación de la 7$ es producto de factores que alteran la resistencia de la vascularidad y el equilibrio vasodilatador9vasopresor del control hemodin!mico. "/ch:arcz et al. --3%. ;urante m!s de un siglo se utilizó el trmino de to)emia para describir los trastornos hipertensivos del embarazo así como las diversas



complicaciones gestacionales concomitante y mal comprendidas. En la eclampsia se e)plica, desde el punto de vista fisiopatológico, por el vasoespasmo arteriolar generalizado, el cual se traduce en isquemia e hipo)ia en los tejidos afectados y posterior necrosis y sangrado. "/alviz et al. --?%. Esto e)plica adem!s la relación que tiene en la fisiopatología del edema, puesto que el vasoespasmo provoca una alteración de la presión de filtración capilar, dando lugar a una acumulación de líquidos en el espacio intersticial. "*ooper et al. --@%.

I.

VALORACION A. DATOS GENERALES • • • • • •

A$; EdadB CD a8os "D39-39?%  camaB = /e)oB femenino Fecha de +ngresoB D9-3 #esoB 3@ Gg "D9-3%


6 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA ORIENTADO AL PROBLEMA DE SALUD – CASO PREECLAMPSIA • •

7allaB D,=- cm +A*B .3

B. PROBLEMA DE SALUD E6 C sem ) F6H "3 diciembre%. #reeclampsia severa $nemia moderada I severa $scitis $nasarca *efalea
C. ANTECEDENTES 2istoria
LolumenB D- ml *olorB blanquecino $spectoB transparente JlucosaB - mg9dl #roteínaB ?- mg9dl *lulasB  ) cmC (infocitosB D--9c

U!$anáisis 6reaB ?.3 g9dl *reatininaB D.C g9dl

O!ina +$m,e%a O!ina o o o o

;ensidadB D-Cp2B 3 2bB KKK #roteínasB KKK

Li-ui"$ as+%i+$

/)()* 

7iempo de protrombinaB .3 seg





o

LolumenB C=- ml #roteínaB D.333

o o

o

mmol9( OKB =. mmol9( *aKKB -.?@

o

mmol9( #<9Fi<B =??.

mg9= h o



$J$B Fi< DM

7B

C.c o

p2B ?,CC= p*<B

o

mm2g p<B

o

o o o o

o

D-,

o

mmol9( #<9Fi<B =@.

o

mg9dl $lbuminaB

.-

o

g9dl JlobulinasB

.

o

g9dl Fosfatasa

o

alcalinaB o

7B

o

p2B ?,CC p*<B

o

mm2g p<B

o

o o

D--,

mm2g /at<B ?,=M

D.?

=,

6+9( *reatininaB

D

mg9dl 

C.3c o

mg9dl 0ilirrubina -.CC

/&()* $J$B Fi< DM

-.D

indirectaB

mm2g



-.=3 mg9dl 0ilirrubina directaB

mm2g /at<B ?,3M 2toB CM 2bB ?. g9dl NaKB D=.@

o

o

mm2g  H#HB no reactivo  0ioquímica o 0ilirrubina totalB

C,

mmol9( OKB =.@ mmol9( *aKKB -.

2toB DM 2bB . g9dl NaKB D=.D

o o

;ensidadB D-C#2B  2bB KKK #roteínasB KK 2ematíesB - I 3 9c



E. VALORACION POR LA TA0ONOMIA II 1 NANDA DOMINIO & PROMOCION DE LA SALUD #aciente de nivel socioeconómico bajo. Es agricultora al igual que su esposo. Hefiere que tiene = hijos vivos y que nunca había pasado por un problema de salud relacionado al cual padece. Aenciona que no tomo medidas sobre su enfermedad ya que desconocía sintomatología y la relacionaba con síntomas normales de embarazo. Hefiere haber acudido al mdico del *entro de /alud del lugar donde reside y que este le pidió que se regresara a su casa por no haber solución para su problema de inflamación de las piernas. Aanifiesta que espero en casa a que cese sintomatología mientras se trataba con bebidas de hierbas& y cuando empezó a tener cefaleas intensas su esposo y familia la trajeron a este nosocomio por emergencia con un ;) de #reeclampsia severa K ascitis.

DOMINIO / NUTRICION #aciente oriunda de 2uamachuco I (a (ibertad I #erP& en donde la comida se basa en tubrculos, almidones y carbohidratos. Hefiere no haber consumido alimentos desde el D9-3 hasta el D9-3, y se comprueba en la 2istoria *línica que est! en un rgimen de N#< por (67 y observación. $ctualmente est! a dieta completa "D9-3%. #aciente restringida parcialmente de líquidos por la gran cantidad de liquido ascítico, adem!s que presenta anasarca "generalizado%. /e encuentra hidrat!ndose parenteralmente por flebotomía en brazo derecho con Na*l M ) D--- cc vía.



DOMINIO 2 ELIMINACION E INTERCAMBIO 

#aciente refiere que su patrón urinario era regular durante su embarazo, pero conforme fue llegando al  trimestre, su frecuencia y volumen urinario fue disminuyendo. $ctualmente se encuentra con /F K bolsa colectora, pero su volumen de micción es bajo "apro). C-- ml9día% con

ayuda de diurticos del asa.  Aenciona no haber defecado desde que ha venido al hospital. $ la inspección se detecta pa8al seco y limpio, sin manchas ni residuos de heces. $ la auscultación en abdomen se escuchan H2$ pero de baja frecuencia e intensidad.  $l e)amen $J$B alcalosis respiratoria compensada con acidosis metabólica.

DOMINIO 3 ACTIVIDAD REPOSO Aenciona que su patrón de sue8o habitual es de  a ? horas, ya que tiene que trabajar desde temprano en el campo con su esposo y atender a sus hijos. Hefiere que no puede conciliar el sue8o sin razón alguna, pero cuando se despierta siempre se acuerda de sus hijos y le trae nostalgia y pena dejarlos solos. $l e)amen se le haya somnolienta, con fascies de no haber dormido y refiere sentirse cansada. #aciente realizaba normalmente sus $L; hasta antes de que apareciera edemas en piernas y presente dolor en esa región, aparte de las cefaleas intensas que la obligaban a postrarse en cama. #or ahora, durante hospitalización, se encuentra en posición semifo:ler obligado y en reposo con movilidad en la cama. $parentemente el problema de ascitis provoca que la paciente este postrada en cama. /u F* esta elevada, tiene una /a< de M y una #$ de D-9@- mm2g con una 7 de C?.Cc. /u FH es de = rpm. #aciente tiene dificultades para levantarse de la cama. /u perfil renal en el e)amen de laboratorio



indicaB *reatinina D.C mg9dl y 6rea ?3 g9dl. Hefiere sentir molestias por ascitis.

DOMINIO * PERCEPCION ( COGNICION #aciente <7E#, con aparente función plena de los sentidos al e)amen. No tiene ideas confusas ni incoherentes. Hefiere desconocer problema de salud, y manifiesta no haber reconocido síntomas y signos por los cuales ha llegado a este nosocomio. *omunicación activa, colabora con interacción y entrevista.

DOMINIO 4 AUTOPERCEPCION #aciente refiere no tolerar estado de salud por querer estar con sus hijos, dice sentir pena por como se ve físicamente, pero reconoce que su esposo ha estado con ella desde el primer día que vino a hospital.

DOMINIO 5 ROL ( RELACIONES #aciente es ama de casa y madre de familia. /e autocalifica como buena madre y buena esposa. ;ice estar preocupada por saber quien est! con sus hijos.

DOMINIO 6 SE0UALIDAD #aciente no ha tenido relaciones se)uales desde que se entero de embarazo cuando visito */ del lugar donde vive. $l e)amen se evidencia edema vulvar y /F conectada a bolsa colectora. #aciente manifiesta preocupación sobre su estado reproductivo futuro por actual problema de salud.

DOMINIO ' AFRONTAMIENTO ( TOLERANCIA AL ESTR7S #aciente manifiesta preocupación por sus = hijos, dice estar angustiada y penosa por su estado de salud y como podr! resolverse en adelante. $l e)amenB aparentemente calmada, cabizbaja, sin embargo comunicativa.



DOMINIO &) PRINCIPIOS VITALES #aciente profesa religión católica, refiere que no asiste mucho a iglesias por falta de tiempo.

DOMINIO && SEGURIDAD ( PROTECCION #aciente

presenta

anasarca,

el

cual

ha

dejado

la

piel

con

descamaciones en brazos y piernas. /e evidencia lesiones de apro). -.3 cm en ambos A+ a altura de rotulas, por donde aparentemente ha drenado parte de líquidos de los edemas. /e evidencia ascitis y edema vulvar. /e tiene e)amen de laboratorioB *reatinina D.? mg9dl& proteínas KK en orina.

DOMINIO &/ CONFORT #aciente refiere no sentir dolor, sin embargo refiere sentir molestias e incomodidad en sus posiciones por abdomen sobredistedido y pesado.

DOMINIO &2 CRECIMIENTO 8 DESARROLLO #aciente adulto joven, de aparente desarrollo corporal funcional, de baja estatura y peso adecuado a su edad.



II. DIAGNOSTICO A. PRIORI9ACION ( RESOLUCION DE DOMINIOS ALTERADOS &.

DOMINIO 3 ACTIVIDAD ( REPOSO DATOS SIGNIFICATIVOS o o o o o o o o o o o o o o o

No puede conciliar el sue8o. /e despierta repentinamente. Nostalgia al recordar a sus hijos. /omnolienta. Fascies de habar dormido bien. Hefiere sentirse cansada. No camina por edema en piernas. Hefiere cefaleas intensas. #osición semifo:ler obligado. #oca movilización por ascitis. 7aquicardia. *reatininaB D.C mg9dl & 6reaB ?3 g9dl & Na D=.D mmol9( Aolestias para respirar provocado por ascitis. #$ D-9@- mm2g. ;) de #reeclampsia.

ANALISIS DE DATOS o

(a incapacidad para descansar y dormir se ha descrito como una de las causas y no uno de los acompa8amientos de la enfermedad

"2enderson

D.

En

*arpenito.

--C%.

(os

trastornos del sue8o pueden ser resultado de alteraciones o problemas fisiológicos, psicológicos, sociales, ambientales y de maduración. 7odos nosotros somos conscientes de los mPltiples estados posibles que presenta la actividad cerebral, como el sue8o, la vigilia, la e)citación e)trema, e incluso los diversos estados de !nimo de una persona, entre ellos la euforia, la depresión y el miedo. *ualquiera de estos obedece a distintas fuerzas activadoras o inhibidoras generadas normalmente por el propio encfalo "Juyton I 2all. --%. El sue8o se define como el estado de inconsciencia del que puede ser despertada una persona mediante estímulos sensitivos o de otro tipo.



El modelo de atención orientado al problema de salud, capacita al personal de enfermería a captar9identificar las posibles causas "etiología% de los diagnósticos de enfermería "$ne)o D%. (a nostalgia al recordar a sus hijos es el factor desencadenante identificado que desglosa los dem!s elementos que en su conjunto, provocan la dificultad y alteración de la calidad del sue8o de la paciente. o

(a preeclampsia es un desorden multisistmico en el que la 27 diagnosticada despus de la - semana de gestación se acompa8a de proteinuria "Jleicher y cols. D=%. (a preeclampsia es un síndrome especifico del embarazo y se debe a la reducción de

la

perfusión

de

diferentes

órganos

secundarios

al

vasoespasmo y a la activación endotelial "/ch:arcz et al. --3%. En los embarazos normales se observa una dilatación de las arterias espiraladas de hasta = veces su calibre, lo cual disminuye la resistencia perifrica y favorece la perfusión del espacio intervelloso. Hesponsable de este fenómeno es la invasión trofobl!stica que finaliza en la semana - I D de la gestación y que digiere la capa musculoel!stica vascular evitando la acción de los agentes vasopresores. En la preeclampsia, la segunda onda de migración trofobl!stica no se produce y debido a esto persiste la capa musculo el!stica, disminuyendo el calibre de los vasos y dando lugar a la aparición de placas ateromatosas por enlentecimiento del flujo circulatorio. (as embarazadas con preeclampsia desarrollaran un aumento de la sensibilidad vascular a la $ngiotensina ++. Estas pacientes pierden el equilibrio que e)iste entre la prostaciclina "vasodilatador% y el trombo)ano "el m!s potente vasoconstrictor del organismo% a favor de este Pltimo, producindose el aumento de la 7$ y la activación de la cascada de la coagulación. En conclusión, hay una e)pansión inapropiada del volumen plasm!tico, con una sensibilidad aumentada de la angiotensina ++, una ruptura del equilibrio prostaciclina9trombo)ano, una activación e)tempor!nea de los mecanismos de la coagulación con una



resultante finalB la disminución de la perfusión multiorg!nica "/ch:arcz et al. --3%.

(as alteraciones

de

la función

cardiovascular normal son frecuentes en la preeclampsia o eclampsia. Estas alteraciones se relacionan conB D% aumento de la poscarga cardiaca causado por 27& % precarga cardiaca que est! afectada por volemia patológicamente disminuida del embarazo o esta aumentada de manera yatrogena por administración de soluciones cristaloides u oncóticas L+L y C% activación endotelial con e)travasación hacia el espacio e)tracelular, en especial los pulmones. /e cree que el mecanismo por el cual depende la retención patológica de líquidos es la lesión endotelial. $dem!s del edema generalizado y proteinuria, estas mujeres tienen reducción de la presión oncótica plasm!tica, lo que crea un desequilibrio de filtración, y desplaza m!s el líquido intravascular hacia el intersticio circundante. ;urante el embarazo normal, el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular est!n aumentados. *on la aparición de preeclampsia, el riego renal y la filtración glomerular est!n disminuidos. (a concentración plasm!tica de acido Prico esta alta. El aumento e)cede al decremento de la filtración glomerular y de la depuración de *reatinina que acompa8a a la preeclampsia. $l igual que cualquier otra glomerulopatía, hay aumento de la permeabilidad a casi todas las proteínas de peso molecular grande& así, la e)creción anormal de albumina se acompa8a de otras proteínas, como 2b, Jlobulinas y transferrina "*unningham et al. --& 0raun:ald et al. --C& Farreras I Hozman y cols. --& Aazzei I Hozman y cols. --?%.

(a transferencia de agua entre los compartimientos vascular e intersticial ocurre a nivel capilar. *uatro fuerzas controlan D% la presión de filtración capilar, que empuja agua fuera del capilar hacia los espacios intersticiales& % la presión osmótica coloidal capilar, que arrastra agua para reingresarla al capilar& C% la



presión del liquido intersticial, que se opone al movimiento de agua hacia afuera del capilar y =% la presión osmótica coloidal tisular, que arrastra agua fuera del capilar, hacia el espacio intersticial. (a presión hidrost!tica capilar es la presión que impulsa agua fuera del capilar, hacia los espacios intersticiales. (a elevación de la presión arterial o venosa aumenta la presión capilar. (a disminución de la resistencia arterial o el aumento de la resistencia venosa aumentan la presión capilar, y el aumento de la resistencia arterial o la disminución de la resistencia venosa reducen la presión capilar. (a presión osmótica coloidal de los tejidos contribuye al movimiento de agua hacia adentro y afuera del espacio intersticial. (a presión osmótica tisular saca agua desde el capilar hacia los espacios hísticos& refleja la peque8a cantidad de proteínas del plasma que escapa normalmente del capilar para ingresar en el espacio intersticial "#orth y cols. --%. El edema puede ser definido como una tumefacción palpable producida por la e)pansión del volumen del líquido intersticial. Entre los factores de su formación incluyeB D% el aumento de la presión de filtración capilar, cuando aumenta la presión de filtración capilar, aumenta el movimiento del liquido intravascular hacia el espacio intersticial. Esto puede ser desencadenado por el aumento de la presión arterial o disminución de la resistencia al flujo a travs de los esfínteres precapilares& el aumento de la presión venosa o de la resistencia al egreso en el esfínter poscapilar y la distensión capilar debida a aumento del volumen intravascular.

% la disminución de la presión osmótica coloidal, puesto que las proteínas del plasma ejercen fuerza osmótica necesaria para retornar a los capilares líquidos de los espacios tisulares. El edema por disminución de la presión osmótica coloidal en los capilares es generalmente resultado de la producción inadecuada o de la perdida anormal de las proteínas del plasma, sobre todo la



albumina. Q C% el aumento de permeabilidad de los capilares, cuando se agrandan los poros de los capilares o pierde su integridad la pared capilar, la permeabilidad de los capilares aumenta. *uando ocurre esto, las proteínas del plasma y otras partículas con actividad osmótica infiltran el espacio intersticial, aumentando la presión osmótica coloidal tisular y de ese modo contribuyen a la acumulación de liquido intersticial "#orth y cols. --%. (a ascitis se produce cuando aumenta la cantidad de líquido en la cavidad peritoneal. Entre los mecanismos responsables se encuentran el aumento de la presión capilar por 27 portal y la obstrucción del flujo venoso a travs del hígado, la retención de agua y sal en los ri8ones y la disminución de la presión osmótica coloidal debida a la alteración de la síntesis de albumina en el hígado. 2ay dos teorías que e)plican la fisiopatología de la ascitis. ;e acuerdo con la primera teoría, la disminución del volumen sanguíneo efectivo constituye una se8al aferente que causa la retención de agua y sal en el ri8ón. El volumen sanguíneo efectivo puede reducirse por prdida de líquido en la cavidad peritoneal o por vasodilatación causada por la presencia de sustancias vasodilatadoras en la circulación. (a segunda teoría propone que el evento inicial en el desarrollo de la ascitis es la retención renal de agua y sal causada por trastornos del hígado. Estos trastornos incluyen la imposibilidad de metabolizar la aldosterona, lo que produce un aumento de la retención de agua y sal en el ri8ón.

#ara el caso, hipotticamente, y al beneficio de la resolución diagnóstica con el nuevo enfoque de la atención orientada al problema de salud,

se

asume que en la paciente con

preeclampsia y con una EJ C sem, la interrupción de la migración trofobl!stica ha ocasionado la persistencia de la capa musculo el!stica disminuyendo el calibre de los vasos y el flujo circulatorio uterolacentario& esa persistencia tambin contribuiría a



que la paciente este m!s sensible a la acción de la $ngiotensina +++ alterando el equilibrio prostaciclina9 trombo)ano. Rue puede desencadenar un vasoespasmo que contribuye a la disminución del

calibre

de

los

vasos

mencionado

anteriormente.

El

vasoespasmo provocado, adem!s de provocar la lesión endotelial que termina en da8o hep!tico I renal, provoca un aumento de la presión de filtración capilar sumado a un aumento de la presión osmótica tisular, que da como resultado una disminución de la concentración de albumina e)presado en la proteinuria, adem!s del edema9anasarca. Esa disminución de la concentración de proteínas en el plasma ocasionaría una disminución de la presión osmótica coloidal que, apoyado del da8o hep!tico, ocasionaría la ascitis. (a disminución de la capacidad funcional respiratoria se encontraría disminuida por el volumen e)cesivo de líquidos que se ocupa en el espacio peritoneal, que disminuye la capacidad de distensión tor!cica para un adecuado proceso respiratorio. 7odo esto provoca una taquipnea refleja que adicionado a las lesiones en miembros inferiores mas la anemia severa por la cual atraviesa, e)plica la inmovilización o la dificultad para moverse de la paciente.

CONCLUSION DIAGNOSTICA o

+nsomnio r9c falta de conciliación del sue8o asociado a responsabilidades parentales interrumpidas e9p somnolencia

o

manifestada, cansancio y fascies de preocupación. 7rastorno del patrón del sue8o r9c responsabilidades parentales interrumpidas e9p manifestaciones verbales de no sentirse bien

o

descansada. ;eterioro de la movilidad fisica r9c aumento e)cesivo del volumen abdominal, lesiones en A+ y debilidad generalizada e9p posición semifo:ler obligado.


18 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA ORIENTADO AL PROBLEMA DE SALUD – CASO PREECLAMPSIA o

Hiesgo de intolerancia a la actividad r9c debilidad generalizada y

o

dificultad respiratoria. #atrón respiratorio ineficaz r9c disminución de la capacidad de distensión tor!cica asociado al aumento del volumen abdominal

o

e9p disminución de la capacidad funcional respiratoria. Hiesgo de perfusión renal ineficaz r9c disminución del flujo sanguíneo secundario a vasoespasmo generalizado.

/.

DOMINIO 2 ELIMINACION ( INTERCAMBIO DATOS SIGNIFICATIVOS o o o o

#olaquiuria
ANALISIS DE DATOS o

(a orina se forma en las nefronas a travs de C pasosB la filtración glomerular, la reabsorción tubular y la secreción tubular "/meltzer et al. --%. En la filtración glomerular se conceptPa que la formación de la orina empieza con la filtración de plasma esencialmente libre de proteínas a travs de los capilares



glomerulares, para luego pasar al espacio de 0o:man& el movimiento de liquido a travs de los capilares glomerulares est! determinado por los mismos factores "es decir, presión de filtración

de

los

capilares,

presión

osmótica

coloidal

y

permeabilidad de los capilares% que afectan al movimiento de liquido a travs de otros capilares al cuerpo. "#orth y cols. --%. El segundo y tercer paso de la formación de la orina ocurren en los tPbulos renales y se conocen como reabsorción y secreción tubular "/meltzer et al. --%. En la reabsorción tubular, el filtrado va hacia los capilares peritubulares o vasos rectos "/meltzer et al. --%. En la reabsorción tubular, el filtrado va hacia los capilares peritubulares o vasos rectos& desde la capsula de 0o:man, el filtrado glomerular pasa hacia los segmentos tubulares de la nefrona "#orth y cols. --%. En condiciones normales, solo es e)cretado en la orina alrededor de D ml de los D3 ml de filtrado glomerular, los otros D= ml son reabsorbidos en los tPbulos. Esto significa que la emisión promedio de orina es de - ml9h. en la secreción tubular, los capilares peritubulares o vasos rectos van hacia el filtrado glomerular.

*omo mencione, los mecanismos reguladores del control 9 emisión de orina formados por los ri8ones pueden verse deteriorados por la disminución del flujo sanguíneo renal, que a la vez disminuye la filtración glomerular y ocasiona una mayor retención de orina y sodio. "Hesolución analítica orientado al problema de salud. $ne)o C%. El estomago es el reservorio de alimentos sólidos y líquidos ingeridos. (a motilidad del estomago permite la mezcla y trituración de los alimentos sólidos y regula el vaciamiento del contenido g!strico, o quimo, en el duodeno. (as contracciones perist!lticas que ayudan a mezclar el alimento comienzan en una zona marcapasos ubicada en la parte central del estomago y avanzan hacia el antro. /in embargo la motilidad gastrointestinal puede verse disminuida por el poco aporte alimenticio o la



disminución de la ingesta de alimentos provocada. Esto es desencadenado por factores neurales ubicados en el estomago e intestinos, que, al retener m!s tiempo el producto de esa digestión "en el intestino%, absorben el liquido almacenado de estos elementos dificultando aun mas su eliminación.


;eterioro de la eliminación urinaria r9c disminución del flujo

o

sanguíneo renal e9p oliguria y #olaquiuria. ;isminución de la eliminación gastrointestinal r9c poco aporte alimenticio, alteración de la motilidad secundario a volumen e)cesivo de líquidos en cavidad abdominal e9p manifestación de no haber defecado en días.

2.

DOMINIO / NUTRICION DATOS SIGNIFICATIVOS o o o

$scitis $nasarca 2idratación parenteral

ANALISIS DE DATOS o

;icho anteriormente, el aumento de la presión de filtración capilar y el aumento de la presión osmótica tisular acompa8ado de la disminución de proteínas en plasma que provoca una disminución de la presión osmótica coloidal, dan por resultado al edema que es la acumulación de líquidos en el espacio intersticial. (a ascitis, que hipotticamente se la est! relacionando con la lesión endotelial proveniente del vasoespasmo que provoca un da8o hep!tico, y que este a su vez altera la presión osmótica coloidal& evidencia en la paciente la acumulación de líquidos en el tercer espacio y el intersticial, de manera e)cesiva.




E)ceso del volumen de líquidos r9c alteración de las presiones capilares y osmóticas secundarias a vasoespasmo, alteración de los niveles de proteínas en plasma e9p anasarca y ascitis.

3.

DOMINIO && SEGURIDAD ( PROTECCION DATOS SIGNIFICATIVOS o o o o o o o

$nasarca ;escamaciones en brazos y piernas (esiones en A+ "con drenaje% $scitis Edema vulvar 7urgencia y elasticidad disminuido #iel deshidratada

ANALISIS DE DATOS o

(a piel es un órgano que consta de dos capasB la epidermis en el e)terior y la dermis m!s profunda. "*arpenito y cols. --C%. (a epidermis funciona como una barrera que protege a los tejidos internos& como receptor de diversas sensaciones& como regulador de la 7 corporal& como regulador del equilibrio& etc. "$ltamirano et al. --3%. #or debajo de la epidermis avascular se encuentra la dermis, muy vascularizada. (a dermis contiene tejido epitelial, tejido conectivo, mPsculo y tejido nervioso, y es rica en col!geno, que proporciona rigidez a la piel. (a acumulación de líquidos en el espacio intersticial provoca una constricción de los vasos de la piel, disminuyendo el flujo sanguíneo perifrico por aumento de la



resistencia vascular. Esta disminución de la perfusión provoca cambios reversibles "si es tratada a tiempo% en la piel.


;eterioro de la integridad cut!nea r9c deterior de la circulación capilar secundario al aumento de volumen de liquido intersticial e9p lesiones en A+ "con drenaje%.

*.

DOMINIO &/ CONFORT DATOS SIGNIFICATIVOS o o

Aolestias e incomodidad por posición. #osiciones inadecuadas que provocan desagrados.

ANALISIS DE DATOS o

El bienestar de una persona implica varios elementos, entre los cuales resaltan el físico, psicológico y espiritual. 6n factor físico no necesariamente es biológico, y si acaso tiene alguna relación, se acepta la semejanza desde el punto de vista fisiológico. (a manifestación de un "des% bienestar es la mera e)presión de la insatisfacción provocada por entes subjetivos y objetivos que est!n presentes en el entorno y en la 4psique5 del paciente. El confort "galicismo de

confort %

es aquello que produce bienestar y

comodidades. *ualquier sensación agradable o desagradable que sienta el ser humano le impide concentrarse en lo que tiene que hacer. (a mejor sensación global durante la actividad es la de no sentir nada, indiferencia frente al ambiente. Esa situación es el confort. $l fin y al cabo, para realizar una actividad el ser humano debe ignorar el ambiente, debe tener confort.


;isconfort

r9c

incomodidad

por

posiciones

inadecuadas

insatisfactorias e9p manifestación de "des% bienestar.


e


4.

DOMINIO ' AFRONTAMIENTO ( TOLERANCIA AL ESTR7S DATOS SIGNIFICATIVOS o o o

#reocupación por hijos $ngustiada por estado de salud *abizbaja.

ANALISIS DE DATOS o

El rol de un padre o madre trasciende a querer y dar& es, por así decirlo, cuidar y estar por quienes hemos dejado parte o todo de nuestra vida "$ltamirano et al. --3%. (a persona enferma piensa, siente y e)tra8a aun m!s que cuando est! sana, no porque piensa que nos puede dar pena, sino por el hecho de que siente que quiere servir y dar m!s desde su estado. El "des% conocimiento del problema de salud con mal pronóstico puede provocar en el ser humano subjetividades negativas que entra8an en el paciente ilusiones lóbregas, que a la larga, disminuyen la capacidad de este a recuperarse.


$nsiedad y aflicción r9c incapacidad de cumplir rol secundario a problema de salud e9p angustia y preocupación por hijos.



5.

DOMINIO 4 AUTOPERCEPCION DATOS SIGNIFICATIVOS o

/iente pena por su físico

ANALISIS DE DATOS o

El concepto de uno mismo abarca los sentimientos, actitudes y valores de una persona, y afecta su reacción ante cualquier e)periencia. *oncepto de uno mismo evoluciona desde la infancia hasta la ancianidad. (a consecución satisfactoria de los objetivos del desarrollo, contribuiría a un autoconcepto positivo. El concepto de uno mismo est! influido por las interacciones con los dem!s, los aspectos socioculturales y la culminación de los objetivos del desarrollo "L!squez I 0arquero. D@%.


7rastorno de la imagen corporal r9c alteración de estructuras físicas e9p verbalización de sentimientos de pena por sí misma.

6.

DOMINIO 6 SE0UALIDAD DATOS SIGNIFICATIVOS o o o

No ha tenido relaciones se)uales por problema de salud. Edema vulvar. #reocupación sobre su estado reproductivo futuro.

ANALISIS DE DATOS o

(a salud reproductiva es el estado general de bienestar físico, mental y social y no la mera ausencia de enfermedad o dolencia, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos "$ltamirano et al. --3%. (a salud reproductiva entra8a la capacidad de disfrutar de una vida se)ual satisfactoria y sin riesgo, el procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuando y con qu frecuencia.



;ebido a que la se)ualidad y sus consecuencias reproductoras son una parte intrínseca y emocional de la vida, las personas manifiestan muchas preocupaciones, problemas y cuestiones acerca de los papeles, los comportamientos, la educación, las inhibiciones, la moralidad y las !reas relacionadas.


#atrón se)ual ineficaz r9c alteración incapacitante de la función y estructura corporal e9p informe verbal de ausencia de actividad se)ual& y edema vulvar.

'.

DOMINIO & PROMOCION DE LA SALUD DATOS SIGNIFICATIVOS o o o

Nivel socioeconómico bajo. $gricultora. No tomo medidas sobre su enfermedad por desconocimiento de sintomatología.

ANALISIS DE DATOS o

(a educación en salud es uno de los pilares de la Enfermería Aoderna. (as actualizaciones en el mundo globalizado obliga al personal de enfermería a empoderarse de los problemas de salud m!s frecuentes fuera del ambiente clínico I hospitalario, para resolverlos de una manera holística y sistem!tica. #ero, uno de los factores que dificultan al personal de salud ejecutar su capacidad resolutiva de la persona, familia y comunidad a cualquier problema de salud. El *+EENF "--% define el problema de salud como la manifestación objetiva y subjetiva que caracteriza el deterioro del bienestar del paciente y sugiere una pronta consecución de metas, que es, la recuperación de la salud. No obstante, adapta el concepto de salud como un estado de bienestar físico, mental, social y espiritual, no simplemente la ausencia de enfermedades y padecimientos "/meltzer et al. --3%.

(a gestión de la salud es la identificación, control, realización e integración de actividades para mantener la salud y el bienestar



"N$N;$. -->-DD%. #or tanto, la transmisión de información al paciente, por el personal de salud u otros medios, nos debe orientar a suprimir los factores que alteran la satisfacción y el bienestar del paciente.


Jestión ineficaz de la propia salud r9c desconocimiento de problema de salud e9p no ejecución de medidas preventivas de factores de riesgo antes del ingreso a hospital.

B. JERAR:UI9ACION DIAGNOSTICA



&.

#atrón respiratorio ineficaz r9c disminución de la capacidad de distensión tor!cica asociado al aumento del volumen abdominal e9p disminución de la

/.

capacidad funcional respiratoria. Hiesgo de perfusión renal ineficaz r9c disminución del flujo sanguíneo

2.

secundario a vasoespasmo generalizado. ;eterioro de la movilidad fisica r9c aumento e)cesivo del volumen abdominal, lesiones en A+ y debilidad generalizada e9p posición semifo:ler

3.

obligado. Hiesgo de intolerancia a la actividad r9c debilidad generalizada y dificultad

*.

respiratoria. ;eterioro de la eliminación urinaria r9c disminución del flujo sanguíneo renal

4.

e9p oliguria y #olaquiuria. E)ceso del volumen de líquidos r9c alteración de las presiones capilares y osmóticas secundarias a vasoespasmo, alteración de los niveles de

5.

proteínas en plasma e9p anasarca y ascitis. ;isminución de la eliminación gastrointestinal r9c poco aporte alimenticio, alteración de la motilidad secundario a volumen e)cesivo de líquidos en

6.

cavidad abdominal e9p manifestación de no haber defecado en días. ;eterioro de la integridad cut!nea r9c deterior de la circulación capilar secundario al aumento de volumen de liquido intersticial e9p lesiones en A+

'.

"con drenaje%. ;isconfort r9c incomodidad por posiciones inadecuadas e insatisfactorias e9p

&).

manifestación de "des% bienestar. $nsiedad y aflicción r9c incapacidad de cumplir rol secundario a problema

&&.

de salud e9p angustia y preocupación por hijos. +nsomnio r9c falta de conciliación del sue8o asociado a responsabilidades parentales interrumpidas e9p somnolencia manifestada, cansancio y fascies de preocupación.

&/.

7rastorno

del

interrumpidas

&2.

patrón e9p

del

sue8o

manifestaciones

r9c

responsabilidades

verbales

de

no

parentales

sentirse

bien

descansada. 7rastorno de la imagen corporal r9c alteración de estructuras físicas e9p verbalización de sentimientos de pena por sí misma.



&3.

#atrón se)ual ineficaz r9c alteración incapacitante de la función y estructura

&*.

corporal e9p informe verbal de ausencia de actividad se)ual& y edema vulvar. Jestión ineficaz de la propia salud r9c desconocimiento de problema de salud e9p no ejecución de medidas preventivas de factores de riesgo antes del ingreso a hospital.

III. PLANIFICACION DIAGNOSTICO 

#atrón

NOC

respiratorio  Estado

ineficaz disminución

de

r9c

respiratorioB

la

ventilación

capacidad

de

distensión

tor!cica

NIC 

FUNDAMEN

Aantener posturas  (a adecuadas.

posición

contribuye a que de líquidos acumu cavidad desciendan por

asociado

al

no se movilicen h

aumento

del

que ayuda a que e

volumen abdominal

tenga mayor desc

e9p disminución de la

capacidad



Aonitorización respiratoria

funcional respiratoria.


inspiración adem distensión tor!cica  (a taquipnea es como

reflejo


capacidad disminuida,

lo

q

provocar una dism intercambio

gas

mayor concentraci lo

que

conducir

acidosis

respirat

apoyado con el pr flujo

circulatorio

de la paciente, da8os tisulares 

Hiesgo de perfusión  Evitar riesgo de  Aanejo

por la hipercapnia. del  (a acumulación

renal

de

ineficaz

e9c

isquemia renal

volumen

disminución del flujo

líquidos.

sanguíneo

en el espacio inter causa y a la vez elevación de la

secundario

a

filtración tisular, q

vasoespasmo

que los líquidos

generalizado

de

los

capilar

saliendo de esto espacio intersticial de

volumen

d

ayudaría a reducir la cantidad de lí pueden pasar a e y 

$dministrar medicamentos prescritos

adem!s

desordenes

inter qu

darse a nivel renal. diurticos  (os Furosemida actPa la reabsorción de de sodio a nivel 2enle,

que

fisiopatología


pre


el flujo de este es en las otras zo nefrona. (a eleva reabsorción

de

favorecería a la del volumen de líq 

la  Aovilidad  Aonitorización de  Healización movilidad fisica r9c líquidos. transferencia aumento e)cesivo ;eterioro

del

de

cuerpo. de  El aumento de lí retención de esto un desequilibrio m

volumen

el volumen y el

abdominal, lesiones

ocupa en

en A+ y debilidad

sumando

a

la

generalizada

generalizada,

di

e9p

posición semifo:ler obligado.



*ambio

de

posición y terapia de

control

muscular.

el

movilidad.  (a presión

c

que

volumen

de

líq

espacio

interstic

provocar atrofia m la disminución de l y estasis circulato vasoespasmo. El posición

contrib

movilización de es y favorece a una de

mantenimient

paciente. El contr con ejercicio de evita la atrofia mus utilización de en una debilidad g que puede ser re la alimentación y perfundidos por la



de flebotomía. 

de  *onservación de  Fomentar

Hiesgo intolerancia actividad

a

la r9c

la energía.  7olerancia a la

los  (a utilización de la

mecanismos

la utilización del

corporales.

obtiene en el ciclo

actividad.

debilidad generalizada

nivel

y

celular.

termina

liberando

dificultad

para su posterior

respiratoria

en otro ciclo, ad liberación de sust el metabolismo c consecución de ut la

energía. /eg

"--?%, la energía es 4almacenada5 utiliza, lo que pro actividad

cel

metabolismo,

e)

como debilidad 

7erapia

se quiere tratar perspectiva.  (a ventilación co

respiratoria.

mec!nico

favore

mayor concentrac que se puede tr los tejidos, evita isquemia y las reflejas

de

respiratoria

por

adem!s de que 

Aanejo

de

la

energía

y

la

cerebro irrigado y

nutrición. 


#ese

al

i

metabolismo

por


hep!tica,

la

deficiente

tambi

factor desencade debilidad y de l 

;eterioro

de

la  Eliminación

eliminación urinaria



urinaria

Aanejo monitorización

r9c disminución del flujo

conservación de la y  (a disminución de

líquidos.

sanguíneo

re

provocado

sanguíneo

vasoconstricción

renal e9p oliguria y

generalizada

s

#olaquiuria

fisiopatología

de

preecl!mptica. factor es la acum líquidos 

Aanejo

de

la

posición.

que

aumento de vascular

p la

dismin

flujo. posición  (a

de

dorsal provoca presión en esta re peso de volumen ascítico, que pued la mala perfusión a la zona renal di aun

m!s

líquidos 

$dministración de medicamentos prescritos.

el a

v eli

posición lateral c un 4todo satisfacto que favorece la inferior, y la respira  (os diurticos co la eliminación de l mejorar

su

rea

travs de los tPbul





E)ceso del volumen  Equilibrio hídrico de

líquidos

alteración

de



$poyo

la  (a disminución de

en

r9c

administración

las

proteínas.

de

osmótica coloidal con

la disminuc

presiones capilares

concentración de

y

provoca un aume

osmóticas

secundarias

a

de líquidos de lo

vasoespasmo, alteración

de

hacia el espacio los

favoreciendo su a

niveles de proteínas

que

en

disminución de l

plasma

e9p

anasarca y ascitis.

es

agravad

renal en la elim líquidos.

El

albumina

a

revie

proceso siempre 

*ontrol

de

funciones vitales.

función

hep!tica

deteriorado.  6na 7$ elevada que la H# esta por factores com acumulación de lí F*

elevada

es

compensación vasoespasmo

g

(a FH es tambi por la dificultad



provocada por la 7

puede

eliminar

elev

los

líq

medio de la sudor 

;isminución de la  Eliminación eliminación



gastrointestinal.

gastrointestinal poco

de

la  (a motilidad gas

alimentación.

esta inervada por

Aanejo

r9c

simp!tico, que en

aporte

mecanismos de

alimenticio, alteración

ejecuta con la ma de

la

deglución y el p

motilidad secundario

g!strico.

a volumen e)cesivo

alimenta, la per

de

en

disminución de la

abdominal

estasis de produ

e9p manifestaciones

sistema intestinal

de no haber comido

absorción de líqui

en días.

productos, ocasio

líquidos

cavidad

*uand

eliminación 

la  +ntegridad de la  Aanejo

;eterioro

de

integridad

cut!nea

r9c deterior

de la

circulación

capilar

secundario aumento

volumen

dificultosa de hece del  (a disminución d de

líquidos.

al del

volumen de líquido intersticial

piel

e9p

o

de líquidos lleva menor

presión

capas

subcut!

reduciría

la

dist

estas evitando as 

Evitar lesiones por presión

lesiones en A+ "con drenaje%.

superficial. disminución  (a sanguíneo

pro

perfusión

inade

deficiente a las c piel quedando e da8os por presión de estos seria de



evitar posibles inf dermopatias

p

circulatoria.

r9c  *onfort

;isconfort incomodidad

por

0uscar posiciones  (a posición infl

adecuadas.  Aanejo

posiciones inadecuadas



bienestar del paci del

entorno.

e

su

modo

y

c

respiración, su mo

insatisfactorias

e9p

realización de acti

manifestación

de

cama, y la forma

"des% bienestar.

va a dormir.  No solo en

la

paciente independencia. favorable y alter ella

colaboraría

recuperación satisfacción

fi

psicológica.  $nsiedad y aflicción  $utocontrol de la  #otenciación de la  El que la pacie r9c incapacidad de cumplir

rol

secundario

a

ansiedad.  $frontamiento

seguridad.  $poyo emocional.

del problema

problema de salud e9p

angustia

preocupación

y por

conocimiento

de

hijos est!n a ca familiar de confian para asegurar la s la paciente consig  (a visita familiar esa carga de em

sus hijos.

conocer lo que ha la cama, fuera del apoyo emocional



en el manejo de l para llegar a la c de 7rastorno del patrón  0ienestar del

sue8o

r9c

responsabilidades



Aanejo ambiental.

durante una hospit  El entorno favora

personal.  /ue8o.

este caso ser! al sugerencia

parentales

del

favorecer! su pro

interrumpidas

e9p

del sue8o, ya qu

manifestaciones verbales

objetivos

de

sentirse

puede no

responsabilidad

bien

cuidador9lactante.

descansada.

7rastorno

de

la 









imagen corporal r9c alteración

de

estructuras

físicas

e9p verbalización de sentimientos

de

pena por sí misma.

#atrón

se)ual 

ineficaz

r9c

privar

alteración incapacitante de la



función y estructura corporal e9p informe verbal de ausencia de actividad se)ual& y edema vulvar.

Jestión ineficaz de



la propia salud r9c desconocimiento de

los cuidados. de  *onducta

problema de salud

fomento de la

e9p no ejecución de medidas preventivas de riesgo

factores

de

antes

del

ingreso a hospital.

$utogestión de



Facilitar

la



autorresponsabili

solo implica inter

dad.

equipo de salu aplicación del

salud.  *onocimientoB

del mismo paci modo en cómo

*onducta /anitaria.  *onocimientoB

(a promoción de

estos "/meltzer e 

Hecursos

$umentar

los

sistemas

de



asistir frecuente

apoyo.

/anitarios.

+ncentivar a la

centro cercano

de

s

o

pro

ayuda escrita9ve su futo estado ayuda

al

fo

bienestar en bas 

#lanificación

del

de conducta.

alta. 

El

alta

mdica

implica

e)pli

4cantidad5 de me que va a toma sino

prevenir

t

suceso antes re puede provocar u al hospital.

IV.

EJECUCION; CONTROL DEL PROCESO ANALITICO;



RECOLECCCION DE DATOS; (a recolección de datos fue realizada con una entrevista planificada, utilizando las guías de recolección de datos de la 7a)onomía ++ del N$N;$.

CATEGORI9ACION DIAGNOSTICA; se utilizó el N$N;$ -->-DD, actualizado y patentado.

PRIORI9ACION EN LA PLANIFICACION DE INTERVENCION; se utilizó las interrelaciones del N$N;$ con el N<* y N+* para la aplicación y evaluación de los planes de cuidados.

EJECUCION SISTEMATICA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA; el #$E se aplico en el 2ospital de $poyo 7omas *hepn, en el servicio de Jineco >
CONTROL DE CALIDAD DE DATOS CONFIDENCIALIDAD; /e cuenta con el manejo de iniciales para el nombre de la paciente, con e)cepción de su dirección de residencia. VALIDE9 DE LA VALORACION; /e aprueba con la consideración del nPmero de historia clínica y la ficha de valoración de patrones funcionales de Jordon establecidos por el N$N;$ -->-DD. "$ne)o %

V.

EVALUACION; CONSECUCION DE LOS OBJETIVOS; OBJETIVOS TRA9ADOS; /& OBJETIVOS LOGRADOS; &'

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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N"%

I"('r"-,/"$+

D,":(,-/

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ANE0OS UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO – FACULTAD DE ENFERMERIA

Pae Preclampsia

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