ESCUELA DE ENFERMERÍA “TAPACHULA” SEDE COMITÁN DE DOMÍNGUEZ NIVELACIÓN ACADÉMICA DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
Licenciatura en Enfermería
Asignatura: “Enfermería Materno-Infantil” Catedrático: Mtra. María del Carmen López Silva
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SOBRE:
PREECLAMPSIA
INTEGRANTES DEL EQUIPO: Carolina del Rosario Vázquez
Comitán de Domínguez, Chiapas A 10 de abril 2016
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
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JUSTIFICACIÓN
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OBJETIVOS
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o General o Específicos MARCO TEÓRICO
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VALORACIÓN
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
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EJECUCIÓN
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EVALUACIÓN
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PLAN DE ALTA
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CONCLUSIÓN
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BIBLIOGRAFÍA
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INTRODUCCIÓN
Los cuidados de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración entre el enfermero y el paciente que incluye la comunicación interpersonal entre ellos y con otras personas importantes para el usuario quienes forman parte del sistema del sector salud. En tiempos pasados los cuidados de enfermería se realizaban, en forma intuitiva y empírica, no sistematizada, pero con Florence Nightingale se inició una nueva etapa profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado métodos más refinados basados en un conjunto de conocimientos que permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situación específica, esta práctica se realiza bajo el proceso de atención de Enfermería (PAE), él que proporciona un método lógico y racional para que la enfermera organice la información de tal manera que el cuidado de enfermería sea eficiente y eficaz; el PAE se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta determinada, todas las fases de proceso están relacionadas entre sí y afecten a todo y se producen en forma secuencial. La valoración conduce al diagnóstico, a la planificación, a las intervenciones de enfermería y la evaluación. Un problema de salud es la manifestación objetiva o subjetiva que caracteriza el deterioro del bienestar del paciente y sugiere una pronta consecución de metas, que es, la recuperación de la salud. La preeclampsia es un desorden multisistémico en el que la TA después de la 20 semana de gestación se acompaña de proteinuria. La elevación de la TA es producto de factores que alteran la resistencia de la vascularidad y el equilibrio vasodilatador/vasopresor del control hemodinámico.
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JUSTIFICACIÓN
Este trabajo ha consistido en realizar un Proceso de Atención de Enfermería sobre la infección puerperal, con lo cual se especifican objetivos específicos que se desean alcanzar. Las alteraciones hipertensivas que acompañan al embarazo determinan una complicación obstétrica frecuente y de notable morbimortalidad materna y perinatal. Además es una entidad de prevalencia sostenida, a pesar de los grandes esfuerzos para su control, con la búsqueda de medidas preventivas. Sin embargo, el pronóstico es susceptible de modularse mejorando el diagnóstico temprano. La Preeclampsia es la manifestación hipertensiva más frecuente del embarazo, siendo ésta una enfermedad de gran complejidad, de múltiples etiologías, para la cual se requiere un manejo de alto nivel de recurso técnico y humano.
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OBJETIVOS
GENERAL Realizar un Proceso de Atención de Enfermería sobre preeclampsia con la finalidad de adquirir conocimientos que me permitan mejorar la atención del paciente, y así poder brindarle los cuidados adecuados.
ESPECIFICOS:
Investigar sobre las características de la preeclampsia, para poder así conocer más sobre dicho problema de salud. Realizar exploración física e historia clínica del paciente con el fin de conocer los posibles factores causales de su padecimiento. Realizar un plan de cuidados de enfermería con el propósito de establecer las actividades que planeadas para poner en práctica con el paciente con el fin de corregir la alteración de salud.
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MARCO TEÓRICO
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PREECLAMPSIA Durante más de un siglo se utilizó el término de toxemia para describir los trastornos hipertensivos del embarazo así como las diversas complicaciones gestacionales concomitante y mal comprendidas. En la Obstetricia moderna se sobreentiende que los trastornos hipertensivos del embarazo incluyen una gama clínica de anormalidades variables que abarcan desde elevaciones mínimas de la presión arterial como signo solitario, hasta una hipertensión grave con disfunción de diversos órganos sistémicos. El efecto sistémico de la pre-eclampsia se explica, desde el punto de vista fisiopatológico, por el vasoespasmo arteriolar generalizado, el cual se traduce en isquemia e hipoxia en los tejidos afectados y posterior necrosis y sangrado. (Salviz et al. 2007). Esto explica además la relación que tiene en la fisiopatología del edema, puesto que el vasoespasmo provoca una alteración de la presión de filtración capilar, dando lugar a una acumulación de líquidos en el espacio intersticial.
CONCEPTO Es cuando una mujer en embarazo desarrolla hipertensión arterial y proteinuria después de la semana 20 (finales del segundo trimestre o tercer trimestre) de gestación. Hipertensión Arterial: Es la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo. Proteinuria: existencia de proteínas en la orina en una cantidad elevada.
ETIOLOGÍA Se piensa que la pre-eclampsia está causada por mediadores de inflamación o toxinas que secreta la placenta y que actúan en el endotelio 7
vascular. Se piensa que el síndrome, en algunos casos, es causado por una placenta de implantación poco profunda, que se torna hipóxica, ocasionando una reacción inmune caracterizada por la secreción aumentada de mediadores de la inflamación desde la placenta y que actúan sobre el endotelio vascular. La implantación superficial puede que sea consecuencia de una reacción del sistema inmune en contra de la placenta. Esta teoría enfatiza el papel de la inmunidad materna y se refiere a evidencias que sugieren una falla en la tolerancia materna a los antígenos paternos establecidos en el feto y su placenta. Se piensa que en algunos casos de preeclampsia, la madre carece de receptores para las proteínas que la placenta usa para inhibir la respuesta del sistema inmune materno en su entorno. Los fetos corren el riesgo de ser prematuros Esta hipótesis es consistente con evidencias que demuestran que los abortos espontáneos son trastornos inmunitarios en los que la inmunidad materna desencadena un ataque destructivo en contra de los tejidos del feto en desarrollo. Sin embargo, en muchos casos la respuesta materna ha permitido una implantación normal de la placenta. Es posible que haya mujeres con niveles inflamatorios más elevados producidos por condiciones concomitantes como la hipertensión crónica y enfermedades autoinmunes, que tengan una menor tolerancia a la carga inmune de un embarazo. De ser esta grave, la preeclampsia progresa a preeclampsia fulminante, con cefaleas, trastornos visuales, dolor epigástrico y que desarrollan en el síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia) y eclampsia. El desprendimiento prematuro de placenta se asocia también con embarazos hipertensivos. Todas son urgencias médicas, tanto para el bebé como para su madre. Algunas de las teorías que han intentado explicar como aparece la preeclampsia, han vinculado el síndrome con la presencia de los siguientes:
Rechazo inmune a la placenta 8
Perfusión inadecuada de la placenta Reactividad vascular alterada Desbalance entre prostaciclina, óxido nítrico y tromboxano. Reducción en el índice de filtrado glomerular con retención de sal y agua Disminución del volumen intravascular Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central Coagulación intravascular diseminada Isquemia uterina Factores dietéticos, incluyendo deficiencias de vitaminas Factores genéticos Actualmente se entiende que la preeclampsia es un síndrome con dos
etapas, la primera de ellas siendo altamente variable, lo cual predispone a la placenta a la hipoxia, seguido por la liberación de factores solubles que resultan en muchos de los fenómenos observados clínicamente. Algunas de las teorías más anticuadas pueden ser adoptadas por estas etapas, precisamente porque los factores solubles son las causantes de las lesiones clásicas, como las del endotelio, del riñón, inflamatorias, etc. La susceptibilidad materna es sin duda una de las variables involucradas en la instalación del síndrome. La interacción de otros factores, como el nivel económico, el estado psicosocial y nutricional y factores ambientales específicos, pueden resultar en una sensibilidad a las alteraciones moleculares que se han descubierto causan la preeclampsia
FISIOPATOLOGÍA El aumento de la tensión arterial en la preeclampsia tiene su base en el incremento de las resistencias periféricas y la disminución del gasto cardíaco. Cuando existe una tensión arterial elevada de larga evolución, existe ya una adaptación o acomodación de órganos como el cerebro, riñón, corazón, etc., hechos que no ocurren en la preeclampsia. Los mecanismos de inicio desencadenantes de toda la cadena de acontecimientos de la preeclampsia son diferentes y la mayoría aún no son conocidos. 9
1) FACTORES VASCULARES: a) Hemodinámicos: Cambios
cardiovasculares:
aumenta
la
resistencia
periférica
secundaria al vasoespasmo que se produce por la actuación de ciertos factores séricos tras el daño endotelial acaecido a nivel placentario. La contractilidad miocárdica está rara vez alterada. Cambios renales: hay una disminución variable en el Flujo Sanguíneo Renal (FSR) y una disminución de la Filtración Glomerular (FG), con la consiguiente elevación de creatinina y de ácido úrico plasmático. En casos de enfermedad aparece proteinuria, es una proteinuria no selectiva, mayor permeabilidad de proteína como transferrinas y globulinas, proteinuria que cede totalmente una semana postparto. La proteinuria, el indicador clínico más válido de PEC, es un elemento a menudo tardío en su aparición. Cambios reológicos: la alteración más frecuente en las células hemáticas cuando existe hipertensión en el embarazo es la trombocitopenia; en ocasiones se observan PDF (productos de degradación del fibrinógeno) elevado. Como marcadores precoces nos encontramos con la fibronectina y las antitrombinas elevadas. Variaciones en el flujo útero-placentario: investigaciones definieron una onda anormal de la arteria uterina como aquella con un índice sístole/diástole (S/D) mayor o igual a 2,7 o persistencia de la incisura diastólica después de las 26 semanas de gestación, relacionado con una inadecuada modificación de las arterias espirales ya que la invasión del citotrofoblasto es incompleta debido a que no cambia su fenotipo de proliferativo a invasivo y los vasos arteriales conservan su alta resistencia hasta el término del embarazo. No está claro si la hipoperfusión placentaria es la causa de la PEC o es la consecuencia inmediata de la misma. Predisposición genética: la PEC tiene especial incidencia en hijas y hermanas
de
pacientes
que
10
la
padecieron
(26-30
y
36%
respectivamente). La explicación de este fenómeno podría venir dada por la predisposición genética de sufrir ciertas alteraciones en la expresión de proteínas de membrana con la consiguiente alteración en los fenómenos de adhesión/invasión del trofoblasto. Invasión incompleta del trofoblasto u otras anormalidades en la placentación pueden ser características paternalmente sacadas. b) Endoteliales: El endotelio funcionante o disfuncionante, ya sea de la vasculatura materna, de la placenta o de ambos territorios, se constituye en un elemento central que determina el curso fisiológico del embarazo o su desarrollo en condiciones isquémicas, con la expresión de preeclampsia, retardo de crecimiento intrauterino y parto prematuro. La elevación de microparticulas endoteliales en mujeres con PEC apoya la teoría de injuria endotelial en PEC. Célula endotelial: en cultivos celulares in vitro se ha visto cómo el suero de gestantes con preeclampsia tenían capacidad mitogénica y tóxica, capacidad citotóxica que se perdía de inmediato post parto; el índice mitogénico aparece elevado en gestantes que padecen preeclampsia, a veces hasta 12 semanas antes que la enfermedad se haga clínicamente evidente, normalizándose este parámetro alrededor de las 6 semanas tras finalizar la gestación. Niveles de Óxido Nítrico (NO): y de sus precursores están muy disminuidos en gestantes preeclámpticas en relación con normotensas, al contrario ocurre cuando se valora la enzima nitrato reductasa que está más elevada en las normotensas; existe una correlación negativa entre los niveles séricos de NO y los valores de Tensión Arterial Sistólica/Diastólica (TAS/D) en las gestantes preeclámpticas. Después del parto, en el grupo de las preeclámpticas, la concentración plasmática de disminuyeron, mientras que estos parámetros permanecieron sin cambios en la embarazada normal. 11
Hemoglobina libre total en embarazadas con preeclampsia en relación con las gestantes sanas está aumentada; la elevación deriva de la existencia de mayor fragilidad eritrocitaria, síndrome de hiperviscosidad, hemorragias intraplacentarias y por tanto mayor riesgo de síndrome de HELLP (Hemólisis, Linfocitopenia, trombopenia y elevación de enzimas hepáticas). La elevación de la hemoglobina libre y el daño a la célula endotelial producen una disminución en la actuación y producción del Factor Relajante Derivado del Endotelio (EDRF). Altas concentraciones de hemoglobina materna y hematócrito están asociados con bajo peso al nacer y bajo peso placentario, incrementando la frecuencia de mortalidad prematura y perinatal, como también hipertensión materna. c) Endotelinas: Están elevadas en la preeclampsia, es un fenómeno secundario a la hemoconcentración y a la disminución IFG propios de la enfermedad severa, es pues una consecuencia de la misma. d) Fibronectina fetal: Juega un papel muy importante en la adhesión de la placenta a la decidua; si se parte de la idea que la PEC se origina por una placentación anómala, los niveles de fibronectina variarán de gestantes normotensas a gestantes con PEC. Fumar durante el embarazo es asociado con fibronectina celular reducida y aumento de molécula adherencia intracelular-1. e) Calcio ATPasa: La actividad del calcio ATPasa del miometrio y el trofoblasto placentario de mujeres preeclámpticas fue alrededor del 50% más bajo que en normotensas con el TBARS aumentado. Una actividad reducida de la calcio-ATPasa está causado por un aumento del TBARS lo que puede resultar en un aumento en la concentración citosólica de calcio en las célula del músculo liso vascular de preeclámpticas, y esto implicaría la alta presión sanguínea demostrada en estas pacientes. 12
f) Trombomodulina: Es una glicoproteína de la superficie de la célula endotelial, actúa como cofactor junto con la trombina para activar la proteína C, ésta cuando está activa inhibe la coagulación e inactiva los factores Va y VIIIa. El daño y la lesión de la célula endotelial ocasiona la producción y liberación al torrente vascular de proteínas vasoactivas, son éstas las que van a desarrollar el cuadro preeclámpsico; la trombomodulina es una de ellas. g) Péptido relacionado con la calcitonina: Es un péptido vasodilatador. Se encuentra incrementado durante el embarazo normal, teóricamente un descenso en los niveles de este péptido contribuiría al vaso-espasmo característico de la PEC. h) Gonadotropina Coriónica Humana: Se observó que la PEC era más frecuente en pacientes con niveles de hCG elevados. i) Derivados Eicosanoides: Los metabolitos urinarios de prostaglandinas y tromboxanos están elevados en gestantes normotensas, mientras que en las destinadas a sufrir preeclampsia los niveles son más bajos. j) IGF - BP3: El incremento en la producción celular o la disminución en la degradación de factores de crecimiento celular en las gestantes con PEC ha hecho que se considere a éstos como potenciales predictores de la PEC. k) ROL (Radicales Oxígeno Libres): Los radicales libres surgieron como los posibles promotores de la mal función vascular materna. Los marcadores de peroxidación lipídica están aumentados en el plasma de mujeres con preeclampsia, y las bajas
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concentraciones de antioxidantes en plasma y placenta sugieren un estado de stress oxidativo. l) Factores Citotóxicos: Aparecen en el suero de gestantes con PEC solo en el postparto inmediato. Por otra parte, hay reportes que el suero de la preeclámptica es citotóxico para las células endoteliales de la vena umbilical humana in vitro, y la actividad citotóxica en el suero de la preeclámptica disminuye a las 24-48 horas en el posparto. m) Serotonina: Actúa sobre receptores S de las células endoteliales. El problema acontece cuando el daño endotelial ha sido tal que no existen receptores S, este hecho suele producirse cuando la PEC se ha establecido de forma precoz, la serotonina circulante produce vasoconstricción progresiva y agregación plaquetaria con la consiguiente alteración de la microcirculación placentaria; en este segundo caso se produce un aumento de la presión arterial materna y disminución de la llegada de oxígeno y nutrientes al feto. n) Sistema Kalicreína-Bradiquinina: Los niveles de kalicreína en orina son menores en embarazadas con PEC que en embarazadas normotensas.
2) FACTORES INMUNOLÓGICOS: Existiría una "intolerancia inmunológica" entre los vasos uterinos maternos (arterias espirales) y las células trofoblásticas fetales que invaden los capilares uterinos maternos, esto desencadena una respuesta inflamatoria con la siguiente liberación de multitud de mediadores y factores lesivos endoteliales que modifican la producción de factores hasta ahora comentados.
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Se detectaron concentraciones significativamente más altas de TNF en el suero de las pacientes con PEC. Estos datos sugieren que el TNF juega un papel importante en la patogénesis de la PEC. El TNF-a es capaz de alterar el crecimiento y la proliferación de células trofoblásticas, inhibiendo la síntesis de ARN, se limita así la invasión trofoblástica en el útero. El TNF-a es capaz de producir daño celular mediante la activación de proteasas, colagenasas o fosfolipasas A2, enzimas todas liberadoras de RLO; también es capaz de exacerbar la actividad procoagulante.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Preeclampsia leve: TA mayor o igual de 140/90 mmHg o incremento de 30 y 15 mmHg en la TAS y TAD respectivamente. Proteinuria mayor o igual de 30 mg/dl o mayor o igual de 1 cruz en las tiras reactivas, hiperuricemia mayor o igual de 5,4 mg/dl o mayor de 2 DS para esa edad gestacional. La TA vuelve a la normalidad tras 12 semanas postparto. Preeclampsia grave: TAS mayor o igual de 160 mmHg y TAD mayor o igual de 110 mmHg, proteinuria mayor de 5 g/en orina de 24hs. Oliguria menos de 400 ml/24hs. Trombopenia, elevación de las transaminasas (síndrome HELLP), dolor epigástrico, edema pulmonar, alteraciones visuales. Los siguientes test de laboratorio se deben solicitar de rutina frente a la paciente embarazada con HTA posterior a la 20ma semana de embarazo:
Hemoglobina
y
hematócrito:
la
hemoconcentración
favorece
el
diagnóstico de PEC y es un indicador de severidad. Los valores pueden
descender en presencia de hemólisis. Frotis sanguíneo: signos de anemia hemolítica microangiopática (Esquiztocitosis) sugieren el diagnóstico de PEC. Puede estar presente
aún con niveles levemente aumentados de presión arterial. Recuento plaquetario: la disminución de este recuento sugiere PEC
severa. Análisis de orina: evaluación de proteinuria de 24 horas. 15
Creatinina: niveles anormales (mayores de 0,8 mg) o en aumento
asociados a oliguria sugieren PEC severa. Uricemia: niveles anormalmente altos (mayor a 4,5 - 6 mg) ayudan en el diagnóstico diferencial de PEC y son fieles indicadores de severidad de
la enfermedad. Lacticodeshidrogenasa: niveles asociados están asociados a hemólisis y afectación hepática sugiriendo PEC severa.
SINTOMATOLOGÍA El problema más grave de la preeclampsia es que quizá no la futura madre no se dé cuenta que la padece, puede aparecer de repente y progresar con gran velocidad. Sus síntomas suelen confundirse con molestias comunes del embarazo: Presión sanguínea alta – puede ser leve (140/90) o severa (más de 160/110). En muchos casos, no necesitas tener historial de hipertensión arterial. Manos, pies, tobillos y cara hinchadas (más de lo que considerarías normal
para ti), en especial alrededor de los ojos Náuseas y vómitos Dolor en la boca del estómago Dificultad o poca frecuencia urinaria Presencia de proteína en la orina Dolor de cabeza constante y pulsante Pulso alterado Dolor en la parte derecha del abdomen y hombro derecho Cambios extraños en la vista, como ver puntos brillantes o borrosos, visión
doble, sensibilidad a la luz, o pérdida temporal de la vista Confusión mental En tu bebé, la preeclampsia puede reflejarse en poco crecimiento y bajo peso para su edad gestacional Convulsiones, en los casos más severos (la preeclampsia pasaría entonces a llamarse eclampsia, una versión más grave de la enfermedad)
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DIAGNÓSTICO (MÉDICO Y RADIOLÓGICO) Padecer de obesidad, ser de raza negra, gestar el primer embarazo o un embarazo múltiple, tener menos de 16 años o más de 40, ser hipertensa, diabética o padecer enfermedades renales son algunos de los aspectos que el médico tendrá en cuenta a la hora de hacer el diagnóstico, ya que todos estos factores predisponen a la mujer a padecer preeclampsia en el embarazo. Y además, existen una serie de resultados, que detectan los exámenes de laboratorio y que son un indicativo claro de preeclampsia, como por ejemplo:
Proteínas en la orina > 300 mg/lt en 24 horas en el examen de orina Ácido úrico elevado Tasas elevadas de urea y creatinina, que indican que la función renal está
alterada Aumento de las transaminasas, que alertan de una función hepática alterada
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La preeclampsia pueden ser confundidas con otras enfermedades, incluyendo, hipertensión crónica, insuficiencia renal crónica, trastornos epilépticos primarios, enfermedades del páncreas y de vesícula, púrpura trombocitopénica trombótica e idiopática y el síndrome urémico hemolítico. La preeclampsia siempre debe ser considerada una posibilidad en cualquier embarazo por encima de 20 semanas de gestación. Especialmente difícil de diagnosticar si ya existe una enfermedad concomitante como la hipertensión. TRATAMIENTO No hay cura para la preeclampsia más que dar a luz, puesto que la condición se debe a anormalidades de la placenta. Por ello, la condición debe ser vigilada muy de cerca por tu médico.
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Si el caso es leve, se recomienda reposo, tomar vasos adicionales de agua y vigilar la dieta en el embarazo. De ser necesario, el médico puede recetar medicamentos para bajar la presión arterial. La preeclampsia severa requiere hospitalización. En el hospital el médico puede controlar la hidratación, administrar medicamentos para reducir la presión arterial, y monitorear cómo evoluciona su condición y el bebé. Si considera que el riesgo es grave, también puede administrarle medicamentos al pequeño para ayudar a que sus pulmones maduren, en caso de que fuera necesario su nacimiento anticipado por cesárea. En los casos más extremos, como cuando la condición empeora, y el bebé no muestra crecimiento o deja de moverse, la preeclampsia obliga al médico a realizar una cesárea lo antes posible. Si la preeclampsia se detecta cerca de la fecha probable de parto, (de la semana 34 en adelante), el médico puede optar por inducir el nacimiento o realizar una cesárea. Antes de ese tiempo, quizá prefiera controlar la preeclampsia mientras el bebé debe madura sus pulmones y adquiere la capacidad de sobrevivir por su propia cuenta. En caso de que la condición de la madre o la del bebé empeore, la cesárea es la medida más recomendable.
COMPLICACIONES Las complicaciones que puede ocasionar la preeclampsia son varias; las más importantes son el síndrome HELLP y la eclampsia, pero hay más.
Síndrome HELLP Es una complicación rara que afecta sobre todo a la sangre y al hígado. Se caracteriza por provocar a la embarazada:
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-
Rotura de los glóbulos rojos dentro de los vasos sanguíneos. Déficit de plaquetas. Transaminasas y bilirrubina elevadas en la analítica sanguínea.
Los síntomas que suele padecer la paciente son dolor abdominal en la boca del estómago y más a la derecha, cerca de las costillas, que es donde está el hígado, náuseas, vómitos, dolor de cabeza y diarrea.
Eclampsia Es la consecuencia de una preeclampsia mal tratada o imposible de controlar. El 50% de las eclampsias sucede durante el embarazo, el 15% durante el parto, y el resto en las primeras horas del puerperio. Ocurre cuando la contracción difusa de los vasos sanguíneos es tan grande que el paso de sangre a través de ellos es escaso y se producen microinfartos. El órgano más importante que se ve afectado en la eclampsia es el cerebro, tanto es así que se producen convulsiones y coma, lo que se conoce como ataque eclámptico. El ataque eclámptico tiene varias fases: Fase prodrómica: la embarazada comienza a notar síntomas idénticos a los descritos anteriormente en la preeclampsia grave. Fase de invasión: dura menos de treinta segundos; la mujer mueve la cabeza de un lado a otro y mueve los músculos de la cara. Fase de contracción tónica: dura de quince a veinte segundos; se contraen todos los músculos, y la embarazada queda con el tronco rígido, los brazos pegados a él, el cuello estirado hacia atrás, la boca fuertemente cerrada y la respiración paralizada en espiración forzada. Fase de contracciones clónicas: dura uno o dos minutos, y durante este lapso de tiempo se contrae y relaja intermitentemente todo el cuerpo. Los hombros y la cabeza se mueven hacia atrás en sacudidas, y sale una espuma blanquecina de la boca. Poco a poco las sacudidas son menos frecuentes hasta que desaparecen. Los antiguos griegos comparaban estas sacudidas a los destellos de los rayos (eso significa eklampsis).
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Fase de coma: la embarazada queda inconsciente, inmóvil, y respira con dificultad. La recuperación del coma es muy lenta y después no recuerda nada de lo que ha pasado.
Otras complicaciones también frecuentes pero menos graves son: Edema pulmonar: los pulmones se encharcan de sangre, ya que el corazón no es capaz de expulsar la sangre de los mismos. Fracaso renal: el daño en los riñones es tan grande que dejan de funcionar y no se produce orina. Shock circulatorio: al producirse el parto, las toxinas que provocan la constricción difusa de los vasos sanguíneos desaparecen y las arterias se dilatan hasta su estado normal. Sin embargo, la cantidad de sangre ha disminuido y en ocasiones no hay suficiente. Rotura hepática: se producen hemorragias dentro del hígado que lo distienden e incluso pueden provocar su rotura desde dentro.
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VALORACIÓN
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Ana Daniela Pérez Gómez (A.D.P.G.) Fecha de ingreso: Sábado 19/03/2016 Hora: 11:00 hrs. Edad: 30 años Sexo: Femenino Peso: 64 Kg
Talla: 1.65 m
IMC: 24.4
Fecha de nacimiento: 09/04/1976 Estado civil: Casada. Ocupación: Ama de casa. Domicilio: Conocido S/N Colonia: colonia El Progreso, La Trinitaria, Chiapas. Religión: Católica. Idioma(s): español. Escolaridad: Secundaria. Nacionalidad: mexicana. Responsable legal: Marco Antonio Gómez García (esposo). Diagnóstico: infección puerperal, Vulvovaginitis. Fiabilidad: _1_
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PADECIMIENTO ACTUAL
Se trata de paciente femenino de 30 años de edad, quien se encuentra en el servicio de Urgencias el día 13 de febrero del 2016, con diagnóstico médico de preeclampsia, con embarazo de 36 SDG. Tensión Arterial 150/90 mmHg, F.C 89/min., F.R 23/min., Saturación de O 2 96%. Temp. 36.7°C, glicemia capilar 105 mg/dl. Presenta piel semihidratada y leve palidez de tegumentos, mucosas orales semihidratadas. CVP #17 instalado en vena radial izquierda. La paciente A.D.P.G., permanece en observación y vigilancia estrecha con curva tensional y medicamentos antihipertensivos.
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HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
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EXPLORACIÓN FÍSICA (CEFALOCAUDAL) Paciente femenino de 30 años de edad, quien al día 19 de marzo de 2016 presenta las siguientes características: Cabeza: Normocéfalo, simétrico, sin lesiones aparentes, sin respuesta de dolor al tacto, sin hundimientos, cabello bien implantado y limpio, sin presencia de pediculosis, ni alopecia. No se observan lesiones aparentes. Cara: Se muestra un rostro simétrico, de forma ligeramente circular, sin presencia de “tics” nerviosos,
presenta palidez de tegumentos generalizado,
pigmentación de piel morena, mucosas semihidratadas, se nota expresión de cansancio, estrés y angustia. Ojos: Se observan conjuntivas semihidratadas, pupilas rojizas, mióticas y reactivas ante la luz, simétricas, no se observan secreciones anormales. Aparentemente sin presencia de miopía, ni astigmatismo. Orejas: Se observan orejas simétricas, de tamaño normal, sin presencias visibles de lesiones ni descamación, sin dolor al tacto, sin presencia de inflamación; no existe presencia de cerumen. Nariz: Se observa un tamaño normal, simétrico con el rostro, sin presencia de signos anormales, sin secreciones anormales. Boca: Presencia de labios semihidratados, tamaño normal, simétrico con el resto del rostro; dentadura completa pero desigual. Cuello: Se observa cuello de complexión delgada, coloración de piel ligeramente oscura, simétrico al tronco y encéfalo, sin presencia de lesiones visibles. Tórax: Tórax simétrico, se observa ligera ansiedad respiratoria, sin presencia de lesiones aparentes. Abdomen: Se observa distensión abdominal, sin lesiones aparentes.
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Genitales: Se observan genitales de acuerdo a edad y sexo. Sin problemas aparentes. Miembros superiores: Se observa simetría entre ambos miembros, muñecas, manos y dedos simétricos, presenta de canalización en vena radial de la mano izquierda. Miembros inferiores: A la exploración física se observan dedos de los pies normales, limpios; presenta edema leve en miembros inferiores.
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alergias: Niega Transfusiones: Niega Traumatismos y/o accidentes anteriores: Niega Hospitalizaciones anteriores: 2 veces, debido a parto hace 4 años y cesárea 9 años. Enfermedades anteriores: gripa, tos. Cirugías anteriores: 1 cesárea. Inmunizaciones: Completo Hijos: 2 (1 mujeres y 1 hombre).
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Escolaridad: Secundaria. Estado civil: Casada. Vive con: Esposo y 2 hijos. Vivienda (características): Actualmente vive con su familia en la colonia El Progreso municipio de La Trinitaria, Chiapas; en una casa de concreto, la cual cuenta con los servicios públicos básicos (energía eléctrica, agua potable…), piso de concreto, techo de lámina. Cuenta con 3 recámaras, 1 cocina, 1 sala; tiene 2 puertas, y 4 ventanas. Fauna: Positivo, 2 perros. Hábitos higiénicos: Baño diario, cambio de ropa diario, cepillado de dientes 2 veces al día. Hábitos nocivos:
Alcohol: Por ahora negativo por el embarazo. Tabaco: Negado. Té: 2 veces a la semana. Café: 2 veces al día. Refrescos: De vez en cuando. Energetizantes: Niega
Actividad física: Negado.
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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Abuelo materno: Desconocido. Abuela materna: Desconocido.
Abuelo paterno: Desconocido Abuela paterna: Desconocido
Padre: Fallecido. A la edad de 74 años. Presentó Diabetes Mellitus Tipo II, Hipertensión arterial y muerte después de presentar un infarto (IAM). Madre: Viva, sin patología conocida.
Hermanos(as): 3 hermanos, uno fallecido por presentar accidente automovilístico; los otros dos vivos, aparentemente sanos. Hijos(as): 2 (1 niña y 1 niño), aparentemente sanos. Cónyuge: Marco Antonio Gómez García, aparentemente sano.
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EXPLORACIÓN FÍSICA FUNCIONAL Se trata de paciente femenino de 30 años de edad, quien al día 19 de marzo de 2016 presenta: Estatura de 1.65 m., peso de 64 Kg, con IMC de 24.4, Tensión Arterial 150/90 mmHg, F.C 89/min., F.R 23/min., Saturación de O 2 96% (sin oxígeno). Temp. 36.7°C, glicemia capilar 105 mg/dl.
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA) EN FORMATO P.E.S
Etiqueta del problema: RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA DÍADA MATERNOFETAL (00209) DEFINICIÓN: Riesgo de alteración de la díada simbólica materno-fetal como resultado de comorbilidad o condiciones relacionadas con el embarazo. Dominio: (08) Sexualidad Clase: (03) Reproducción. Página(s): 326
RELACIONADO CON: RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA DÍADA MATERNOFETAL (00209)
MANIFESTADO POR:
Compromiso del transporte de oxígeno (p.ej., anemia, enfermedad cardiaca, asma, hipertensión, convulsiones, parto prematuro, hemorragia).
DIAGNÓSTICO NANDA: RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA DÍADA MATERNO-FETAL, relacionado con compromiso del transporte de oxígeno (p.ej., anemia, enfermedad cardiaca, asma, hipertensión, convulsiones, parto prematuro, hemorragia).
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Etiqueta del problema: EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026) DEFINICIÓN: Aumento de la retención de líquidos isotónicos.. Dominio: (02) Nutrición Clase: (05) Hidratación SINTOMATOLO PROBLEMA GÍA
ETIOLOGÍA
RELACIONADO CON: EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026)
-
Alteración de las percepciones. Condiciones fisiológicas. Debilitamiento del sistema músculoesquelético.
MANIFESTADO POR: • • • • •
Ansiedad. Aumento de peso en un corto periodo de tiempo. Azoemia. Cambios en la densidad especifica de la orina. Edema.
DIAGNÓSTICO NANDA: EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS, relacionado con alteración de las percepciones, condiciones fisiológicas, debilitamiento del sistema músculoesquelético; manifestado por ansiedad, aumento de peso en un corto periodo de tiempo, azoemia, cambios en la densidad especifica de la orina, edema.
33
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACES)
34
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON: PREECLAMPSIA
Dominio: (08) Sexualidad
Clase: (03) Reproducción.
Características definitorias:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA (ETIQUETA O PROBLEMA): RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA DÍADA MATERNO-FETAL (00209) DEFINICIÓN: Riesgo de alteración de la díada simbólica materno-fetal como resultado de comorbilidad o condiciones relacionadas con el embarazo. Pág.: 326 RESULTADO(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIÓN
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS):
Compromiso del transporte de oxígeno (p.ej., anemia, enfermedad cardiaca, asma, hipertensión, convulsiones, parto prematuro, hemorragia).
Dominio: ( VI ) Salud familiar
250916 250917 250922 250924 250926
Clase: ( Z ) Estado de salud de los miembros de la familia Código : (2509) ESTADO MATERNO: PREPARTO Pág.: 455
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Presión arterial Pulso radial Hemoglobina Hemograma Frecuencia cardiaca apical
Escala ( b ) 1.- Desviación grave del rango normal 2.- Desviación sustancial del rango normal 3.- Desviación moderada del rango normal 4.- Desviación leve del rango normal 5.- Sin desviación del rango normal
PUNTUACIÓN DIANA
MANTENER A: 3__
AUMENTAR A: 5__
Continuación…
RESULTADO(NOC) DOMINIO: ( I ) Salud funcional
CLASE: ( B ) Crecimiento y desarrollo
INDICADOR
011101 Frecuencia cardiaca fetal 011105 Frecuencia del movimiento fetal 011112 Velocidad del flujo sanguíneo arterial umbilical.
Etiqueta Diagnostica: ( 0111 ) ESTADO FETAL: PRENATAL
ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANA
ESCALA: ( b ) 1.- Desviación grave del rango normal 2.- Desviación sustancial del rango normal 3.- Desviación moderada del rango normal 4.- Desviación leve del rango normal 5.- Sin desviación del rango normal
MANTENER A: __3__
AUMENTAR A: __5__
Pág.: 452 RESULTADO(NOC) DOMINIO: ( II ) Salud fisiológica
CLASE: ( E ) Cardiopulmonar Etiqueta Diagnostica: ( 0407) PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA
INDICADOR
040710 Temperatura de extremidades caliente 040711 Llenado capilar de los dedos de las manos 04073 Palidez 04072 Hormigueo 04074 Debilidad muscular
ESCALA DE MEDICIÓN ESCALA: ( b ) 1.- Desviación grave del rango normal 2.- Desviación sustancial del rango normal 3.- Desviación moderada del rango normal 4.- Desviación leve del rango normal 5.- Sin desviación del rango normal Escala ( n )
Pág.: 563
1.- Grave 2.- Sustancial 3.- Moderado 4.- Leve 5.- Ninguno
36
PUNTUACIÓN DIANA MANTENER A: _2_
AUMENTAR A: _5_
RESULTADO(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANA
Continuación… DOMINIO: ( II ) Salud fisiológica
CLASE: ( E ) Cardiopulmonar Etiqueta Diagnostica: ( 0402 ) ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO Pág.: 472
ESCALA: ( b ) 040201 Disnea de esfuerzo 040207 Somnolencia 040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (PaO2). 040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO2). 040212 Saturación de O2
37
MANTENER A: __3__ 1.- Desviación grave del rango normal 2.- Desviación sustancial del rango normal 3.- Desviación moderada del rango normal 4.- Desviación leve del rango normal 5.- Sin desviación del rango normal
AUMENTAR A: __5__
INTERVENCIÓN (NIC): (6800) CUIDADOS DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO CAMPO: ( VI ) Familia CLASE: ( W ) Cuidados de un nuevo bebé Pág. 376
INTERVENCIÓN (NIC): (6960) CUIDADOS PRENATALES CAMPO: ( VI ) Familia CLASE: ( W ) Cuidados de un nuevo bebé Pág. 294
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar la presencia de factores médicos relacionados con malos
resultados del embarazo (diabetes, hipertensión, lupus eritematoso, herpes, hepatitis, VIH y epilepsia)].
Revisar
el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo
relacionados con el embarazo (prematuridad, posmadurez, preeclampsia, embarazo múltiple, crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento de placenta, placenta previa, sensibilización Rh, rotura prematura de membranas, y antecedentes familiares de trastornos genéticos).
Reconocer los factores demográficos sociales relacionados con malos
resultados del embarazo (edad materna, raza, pobreza, cuidados prenatales tardíos o inexistentes, abuso físico y de sustancias nocivas).
Determinar el conocimiento de la paciente de los factores de riesgo. Instruir a la paciente sobre técnicas de autocuidados para aumentar las posibilidades de un resultado saludable (hidratación, dieta, modificación de actividades, importancia de chequeos prenatales regulares, normalización de la glucemia y precauciones sexuales, incluida la abstinencia).
Explicar los riesgos fetales asociados con partos prematuros en las
diversas edades de gestación.
Establecer un plan de seguimiento clínico.
38
Instruir a la paciente acerca de la importancia de los cuidados prenatales durante todo el embarazo. Animar al padre o ser querido a que participe en los cuidados prenatales. Animar a los padres a que asistan a clases prenatales. Instruir a la paciente acerca de la nutrición necesaria durante el embarazo. Vigilar el estado nutricional. Vigilar las ganancias de peso durante el embarazo. Remitir a la paciente a programas de alimentación complementaria (mujeres, preescolares y niños), si procede. Comprobar el ajuste psicosocial de la paciente y la familia durante el embarazo. Vigilar la presión sanguínea. Controlar los niveles de glucosa y proteína en orina. Vigilar el nivel de hemoglobina. Observar tobillos, manos y cara para ver si hay edema. Explorar los reflejos de tendones profundos. Instruir a la paciente sobre los signos de peligros que impliquen una notificación inmediata. Medir la altura del fundus y compararlo con la edad gestacional. Determinar los sentimientos de la paciente acerca del embarazo no deseado. Determinar si el embarazo no deseado ha sido aprobado por la familia. Ayudar a la paciente en la aceptación de los cambios asociados con el embarazo. Discutir los cambios de imagen corporal con la paciente. Instruir a la paciente en el crecimiento y desarrollo fetales.
INTERVENCIÓN (NIC): (6656) VIGILANCIA AL FINAL DEL EMBARAZO CAMPO: ( VI ) Familia CLASE: ( W ) Cuidados de un nuevo bebé Pág. 788
INTERVENCIÓN (NIC): (6650) VIGILANCIA CAMPO: ( IV ) Seguridad CLASE: ( V ) Control de riesgos Pág. 785
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Revisar el historial obstétrico, según disponibilidad. Determinar los riesgos de salud de la madre y el feto por medio de una entrevista a la paciente. Establecer el tiempo de gestación revisando el historial o calculando la fecha esperada del parto desde el último período menstrual. Vigilar los signos vitales maternos. Observar el comportamiento de la mujer y de la persona de apoyo. Realizar la monitorización fetal electrónica. Observar la presencia y calidad de los movimientos fetales. Observar si hay signos de dolores de parto prematuros (> 4 contracciones por hora, dolor de espalda, retortijones y presión pélvica desde las 20 a las 37 semanas de gestación), si procede. Observar si hay signos de hipertensión inducida por el embarazo (hipertensión, dolor de cabeza, visión borrosa, náuseas, vómitos, alteraciones visuales, hiperreflexia, edema y proteinuria). Comprobar los esquemas de eliminación, si procede. Observar si hay signos de infección del tracto urinario, si procede. Facilitar la obtención de las pruebas de diagnóstico. Interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico, según cada caso. Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse en contacto con el médico, si resulta oportuno. Explicar los resultados de las pruebas de diagnóstico a la paciente y a la familia. Iniciar las intervenciones de la terapia i.v, reposición de líquidos y administración de medicamentos, según órdenes médicas. Vigilar el nivel de comodidad y tomar las acciones pertinentes. Controlar el estado nutricional, si procede. Comprobar la actividad uterina (frecuencia, duración e intensidad de las contracciones). Realizar las maniobras de Leopold para determinar la posición fetal. Anotar tipo, cantidad y aparición de la pérdida vaginal.
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Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede. Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud. Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la condición del paciente. Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes. Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente. Facilitar la reunión de pruebas de diagnóstico, según sea posible. Interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico, si procede. Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse en contacto con el médico, si procede. Explicar los resultados de las pruebas de diagnóstico al paciente y a la familia. Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidado. Controlar el estado emocional. Vigilar signos vitales, si procede. Colaborar con el médico para instaurar la monitorización hemodinámica invasiva, según proceda. Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. Observar estrategias de resolución de problemas utilizadas por el paciente y la familia. Controlar los cambios en el patrón del sueño. Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales. Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo. Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrólitos. Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.
INTERVENCIÓN (NIC): (6680) MONITORZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES CAMPO: ( IV ) Seguridad CLASE: ( V ) Control de riesgos Pág. 624
INTERVENCIÓN (NIC): (1910) MANEJO DEL EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO CAMPO: ( II ) Fisiológico: Complejo CLASE: ( G ) Control de electrolitos y acidobásico Pág. 458
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Mantener un acceso i.v. permeable. Mantener las vías aéreas despejadas. Controlar niveles de ABG y electrólitos, según disponibilidad. Controlar el estado hemodinámico, incluyendo PVC, PAM, PAP y PCWP, según disponibilidad. Colocación óptima para una ventilación adecuada (vía aérea despejada y elevar el cabecero de la cama). Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de Pa02 bajos y PaC02 altos y fatiga muscular respiratoria). Controlar el patrón respiratorio. Controlar los factores determinantes de aporte de oxígeno tisular (niveles de Pa02, Sa02 y hemoglobina y gasto cardíaco), según disponibilidad. Suministrar oxigenoterapia, si fuera necesario. Proporcionar apoyo con ventilación mecánica, si fuera necesario. Determinar el consumo de oxígeno (niveles de Sv02 y avD02) según disponibilidad. Obtener muestras según orden médica para el análisis en el laboratorio del equilibrio ácido-base (niveles de ABG, orina y suero), según corresponda. Observar si empeora el desequilibrio electrolítico con la corrección del desequilibrio ácido-base. Disminuir el consumo de oxígeno (promover la comodidad, controlar la fiebre y reducir la ansiedad), según corresponda. Controlar el estado neurológico (niveles de conciencia y confusión). Administrar medicinas alcalinas prescritas (bicarbonato sódico), según corresponda, en función de los resultados de ABG. Permitir que la familia/ser querido se queden con el paciente.
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Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede. Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado y de pie antes y después de cambiar de posición, si procede. Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si procede. Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, si procede. Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, si procede. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. Observar la presencia y calidad de los pulsos. Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias, si procede. Observar si hay pulso paradójico. Observar si hay pulso alternante. Observar si hay disminución o aumento de la presión del pulso. Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos. Controlar periódicamente los tonos cardíacos. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). Controlar periódicamente los sonidos pulmonares. Controlar periódicamente la pulsioximetría. Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (CheyneStokes, Kussmaul, Biot, apneústico, atáxico y suspiros excesivos). Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON: PREECLAMPSIA
Dominio: 02 Nutrición
Clase: 05 Hidratación CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA (ETIQUETA O PROBLEMA): EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026) DEFINICIÓN: Aumento de la retención de líquidos isotónicos. Pág.: 417
-
Ansiedad. Aumento de peso en un corto periodo de tiempo. Azoemia. Cambios en la densidad especifica de la orina. Edema.
RESULTADO(NOC)
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): Dominio: ( II ) Salud fisiológica
Compromiso de los mecanismos reguladores. Exceso de aporte de líquidos.
Clase: ( G ) Líquidos y electrolitos Código : ( 0601 ) EQUILIBRIO HÍDRICO
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIÓN
60101 Presión arterial 60102 Presión arterial media 60105 Pulsos periféricos 60112 Edema periférico 60117 Humedad de membranas mucosas.
Escala ( a )
Pág.: 337, 338
41
1.- Gravemente comprometido 2.- Sustancialmente comprometido 3.- Moderadamente comprometido 4.- Levemente comprometido 5.- No comprometido
PUNTUACIÓN DIANA
MANTENER A: 3__
AUMENTAR A: 5__
INDICADOR
RESULTADO(NOC)
ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANA
Escala ( n ) Continuación…
Dominio: ( II ) Salud fisiológica RESULTADO(NOC) Clase: ( G ) Líquidos y electrolitos
60301 60304 60313 60315
Edema de manos INDICADOR Edema de tobillo Cefalea Convulsiones
DOMINIO: ( IV ) Conocimiento y conducta de salud
INDICADOR
DOMINIO: ( II ) Salud fisiológica Pág.: CLASE: RESULTADO(NOC) ( F ) Eliminación Etiqueta Diagnostica: ( 0504 ) DOMINIO: ( V ) Salud percibida FUNCIÓN RENAL
1.- Grave 2.- Sustancial 3.- Moderado ESCALA: 4.- Leve( b ) 5.- Ninguno
1.- Desviación grave del rango normal 2.3.4.5.- Sin desviación del rango normal
Etiqueta Diagnostica: ( 0603 ) SEVERIDAD DE LA CLASE: ( SOBRECAGA T ) Percepción-Manejo de la DE salud LÍQUIDOS Pág.: 355, 356 Etiqueta Diagnostica: ( 1909 ) CONDUCTA DE RESULTADO(NOC) PREVENCIÓN DE CAÍDAS
ESCALA DE MEDICIÓN
ESCALA DE MEDICIÓN Escala ( n )
50402 Balance de ingesta y diuresis en 24 horas INDICADOR 50419 Hipertensión 50424 Diuresis en 8 horas 50432 Edema.
CLASE: ( U ) Salud y calidad de vida Pág.: 380, 381
1.- Grave 2.- Sustancial ESCALA DE MEDICIÓN 3.- Moderado 4.- Leve ESCALA: ( ) 5.- Ninguno
MANTENER A: __3__ PUNTUACIÓN DIANA AUMENTAR A: __5__ MANTENER A: __3__
AUMENTAR A: __5__
PUNTUACIÓN DIANA MANTENER A: __3__ AUMENTAR A: __5__ PUNTUACIÓN DIANA MANTENER A:
AUMENTAR A:
Etiqueta Diagnostica: ( 2004 ) FORMA FÍSICA
Pág.:
42
Continuación…
RESULTADO(NOC) DOMINIO: ( II ) Salud fisiológica
CLASE: ( A ) Respuesta terapéutica Etiqueta Diagnostica: ( 2301 ) RESPUESTA A LA MEDICACIÓN
INDICADOR
Escala ( a ) 110101 Efectos terapéuticos esperados presentes 110102 Cambios esperados en la bioquímica sanguínea 230103 Cambios esperados en los síntomas 230112 Respuesta de la conducta esperada
Pág.: 502
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ESCALA DE MEDICIÓN
ESCALA: ( a ) 1.- Gravemente comprometido 2.- Sustancialmente comprometido 3.- Moderadamente comprometido 4.- Levemente comprometido 5.- No comprometido
PUNTUACIÓN DIANA
MANTENER A: _3 AUMENTAR A: _5_
INTERVENCIÓN (NIC): (4130) MONITORIZACIÓN DE LÍQUIDOS CAMPO: ( II ) Fisiológico: complejo CLASE: ( N ) Control de la perfusión tisular Pág. 623
INTERVENCIÓN (NIC): (4120) MANEJO DE LÍQUIDOS CAMPO: ( IV ) Seguridad CLASE: ( V ) Control de riesgos Pág. 785
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud. Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la condición del paciente. Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes. Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente. Facilitar la reunión de pruebas de diagnóstico, según sea posible. Interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico, si procede. Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse en contacto con el médico, si procede. Explicar los resultados de las pruebas de diagnóstico al paciente y a la familia. Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidado. Controlar el estado emocional. Vigilar signos vitales, si procede. Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes. Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo. Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrólitos. Comprobar la perfusión tisular, si es el caso. Observar si hay infección, si procede. Controlar el estado nutricional, si procede. Comprobar la función gastrointestinal, si procede.
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Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación. Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipertermia, terapia diurética, patologías renales, insuficiencia cardíaca, diaforesis, disfunción hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea). Vigilar el peso. Vigilar ingresos y egresos. Comprobar los niveles de electrólitos en suero y orina, si procede. Valorar niveles de albúmina y proteína total en suero. Observar niveles de osmolalidad de orina y suero. Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado de la respiración. Observar presión sanguínea ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno. Vigilar parámetros hemodinámicos invasivos, si procede. Llevar un registro preciso de ingresos y egresos. Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed. Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina. Observar si las venas del cuello están distendidas, si hay crepitación pulmonar, edema periférico y ganancia de peso. Observar el acceso venoso del dispositivo, si procede. Observar si hay signos y síntomas de ascitis. Tomar nota de si hay presencia o ausencia de vértigo al levantarse. Administrar líquidos, si procede. Restringir y repartir la ingesta de líquidos, si procede. Mantener el nivel de flujo intravenoso prescrito. Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.
INTERVENCIÓN (NIC): (6680) MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES CAMPO: ( IV ) Seguridad CLASE: ( V ) Control de riesgos Pág. 624
INTERVENCIÓN (NIC): (2380) MANEJO DE LA MEDICACIÓN CAMPO: ( II ) Fisiológico: Complejo CLASE: ( H ) Control de fármacos Pág. 524
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede. Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado y de pie antes y después de cambiar de posición, si procede. Monitorizar la presión sanguínea después de que el paciente tome las medicaciones, si es posible. Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si procede. Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, si procede. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. Observar la presencia y calidad de los pulsos. Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias, si procede. Observar si hay pulso paradójico. Observar si hay pulso alternante. Observar si hay disminución o aumento de la presión del pulso. Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos. Controlar periódicamente los tonos cardíacos. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría). Controlar periódicamente los sonidos pulmonares. Controlar periódicamente la pulsioximetría. Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneústico, atáxico y suspiros excesivos). Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. Observar si hay cianosis central y periférica.
Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo. Comentar las preocupaciones económicas respecto al régimen de la medicación. Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede. Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación. Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos. Vigilar los niveles de suero en sangre (electrólitos, protrombina, medicamentos), si procede. Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación. Revisar periódicamente con el paciente y/o la familia los tipos y dosis de medicamentos tomados. Rechazar medicaciones antiguas, suspendidas o contraindicadas, si procede. Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede. Observar si hay respuesta a los cambios en el régimen de medicación, si procede. Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación. Controlar el cumplimiento del régimen de medicación. Determinar los factores que puedan impedir al paciente tomar los fármacos tal como se han prescrito. Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito. Consultar con otros profesionales de cuidados para minimizar el número y la frecuencia de administración
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INTERVENCIÓN (NIC): (2300) ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN CAMPO: ( II ) Fisiológico: Complejo CLASE: ( H ) Control de fármacos Pág. 101
INTERVENCIÓN (NIC): (5616) ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS CAMPO: ( III ) Conductual CLASE: ( S ) Educación de los pacientes Pág. 342, 343
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos. Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos. Seguir los cinco principios de la administración de medicación. Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco. Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones. Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos. Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si procede. Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de renovación. Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco. Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación. Restringir la administración de medicamentos no etiquetados correctamente. Eliminar los fármacos no utilizados o caducados, de acuerdo con las normas del centro. Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso. Ayudar al paciente a tomar la medicación. Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
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Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamento(s), si procede. Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento. Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento. Explicar cómo los profesionales de la salud eligen la medicación más adecuada. Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento. Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación de cada medicamento. Revisar el conocimiento que el paciente tiene de las medicaciones. Reconocer el conocimiento del paciente sobre las medicaciones. Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él mismo. Enseñar al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la medicación (comprobar el pulso y el nivel de glucosa), si es el caso. Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis. Instruir al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir alterar la dosis/horario de la medicación, si procede.
EJECUCIÓN
Se llevaron a cabo como personal de enfermería, las siguientes intervenciones, de manera general, realizando algunas de las actividades aquí descritas:
ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS MANEJO DE LÍQUIDOS. MONITORIZACIÓN DE LÍQUIDOS, A TRAVÉS DE LA HOJA DE
REGISTROS DE CONTROL DE LÍQUIDOS. VIGILANCIA. PRESENCIA. MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES. ENTRE MUCHAS OTRAS ACTIVIDADES DE CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA.
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EVALUACIÓN Durante la ejecución de las actividades planteadas se llegó al logro de objetivos específicos, como lo es el logro de control de riesgos, se estabilizó la tensión arterial, entre otros, pero aún hay objetivos que necesitan ser complementados por lo cual se realizará el seguimiento en el plan de alta que se realizará al egreso, debido a que existe aún. Además de algunas otras recomendaciones sobre el manejo adecuado en la etapa de estación y cuidados generales de la madre y el feto. Hasta el momento se encuentra con signos normales, y una evolución adecuada, por lo que el médico indica el alta, y recomendaciones farmacológicas y no farmacológicas, y otras pautas domiciliarias.
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PLAN DE ALTA Introducción El plan de alta se define como aquellas actividades e indicaciones médicas que se le darán a conocer al paciente por parte del médico, es decir en el cual se explica cuáles son aquellos cuidados que se darán en casa posterior al alta y sobre aquellos fármacos que llevará el paciente, así como el uso de cada uno. En el plan de alta se brindan indicaciones médicas, así como también la participación de enfermería ya que le corresponde dar a conocer cuáles son las actividades que tiene que cubrir el paciente posterior a su alta del hospital.
Justificación El plan de alta se realiza para poder conocer y promocionar sobre su autocuidado en el paciente aquellas actividades que deberá tener después del alta del hospital, donde se basan los cuidados en casa, alimentación, en su higiene, todos los medicamentos que lleva al igual el tratamiento indicado por el médico. El cual esto beneficiará el paciente para su mejoramiento con su autocuidado al igual en sus familiares ya que son los que ayudan a cuidar su paciente, debe de ser con una buena orientación de sus cuidados.
Objetivos El objetivo principal del plan de alta es proporcionar la salud no sólo con el paciente que se va de alta sino también a los familiares y demás personas, ya que todos dependemos de salud y saber cuidarnos en lo primordial. Posterior a su ingreso hospitalario la paciente presenta mejora de su estado hemodinámico, es tratada adecuadamente, donde ella quedó hospitalizada por 10 días, el cual a su egreso se maneja con las siguientes indicaciones:
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Recomendaciones del pan de alta:
-
Citas próximas en su centro de salud de acuerdo al control prenatal
-
establecido. Mantener una alimentación adecuada, siguiendo la guía del plato del buen
-
comer y conforme a sus necesidades, evitando el ato consumo de sodio. Mantener un equilibrio hídrico adecuado, evitando sobrepasar la cantidad
-
requerida. Disminuir el estrés. Reposo relativo e ir adecuándose nuevamente a su estilo de vida normal,
-
sin realizar esfuerzos mayores. Consumir sus medicamentos tal y como se han indicado, en especial el
-
ácido fólico y antihipertensivos. Acudir a servicios de emergencias en caso de existir datos de alarma. Realizar baño diario y aseo general.
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CONCLUSIÓN La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería me fue muy útil para poder ejercer actividades encaminadas a resolver las necesidades de salud del paciente, donde pude estar en contacto con la persona y así poder conocer su estado de salud y saber qué puedo hacer para mejorar su estado de salud, debido a que no podemos llegar a tener salud total, sino solamente procurar la homeostasis. Los objetivos del tratamiento de la preeclampsia, a pesar de no existir tratamiento curativo, sino únicamente sintomático, estos deben de lograr que la paciente esté libre de síntomas y prevenir las exacerbaciones, para así evitar daño posterior, de lo que se deduce que no se debe infratratar a las pacientes. Por lo cual es importante establecer tratamiento farmacológico, si así amerita, como también tratamiento no farmacológico, lo cual se establece en el estilo de vida y actividades de la vida diaria de la paciente. Se dispone de un amplio abanico de medicación a utilizar, que debe ser evaluada individualmente para cada paciente. Es importante continuar la valoración hasta no existir riesgos de recurrencia.
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BIBLIOGRAFÍA
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