UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES “ZARAGOZA” CARRERA DE ENFEMERÍA MODULO INTEGRADOR SALUD PÚBLICA
“PROCESO DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO”
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Fecha de entrega: 12 de mayo del 2014
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INDICE
INTRODUCCIÓN......................... ..................................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .....................1 ........1 JUSTIFICACIÓN......................... ..................................... ......................... .......................... ......................... ......................... ................................. .................... 1 OBJETIVO GENERAL ......................... ..................................... ......................... ......................... ......................... .......................... ........................ ........... 2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ......................... ...................................... ......................... ......................... ......................... ........................... ...............2 2 MARCO TEORICO ........................ ..................................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .................. ......3 3 VALORACIÓN........................ ..................................... .......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .......................10 ..........10 REQUISITOS UNIVERSALES ........................ ..................................... ......................... ......................... ....................................15 .......................15 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ......................... ...................................... ......................... ..................................... ......................... 17 EJECUCIÓN........................ .................................... ......................... .......................... ......................... ......................... ......................... ..........................18 ..............18 EVALUACIÓN......................... ...................................... ......................... ......................... .......................... ......................... .................................. ...................... 22 BIBLIOGRAFÍA........................ .................................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................22 .........22
INTRODUCCI2N
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En el presente proceso de atención de enfermería (PAE) se presenta n caso clínico de na paciente !e tiene como patología el "irs del papiloma hmano# de 2$ a%os de edad# !e llego al ser"icio de sald reprodcti"a para reali&arse na pre'a de Papanicolao de control con el diagnostico de isplasia cer"ical le"e *on 'ase a nestros conocimientos pre"ios se reali&aron planes de cidados para poder me+orar el estado de sald de la paciente Adem,s se ane-an temas so're la patología# !e órganos y sistemas est,n afectados# el diagnóstico y el tratamiento m.dico !e se reali&ó a la paciente Es de gran importancia !e nosotros como enfermeros apli!emos nestros conocimientos para sistemati&ar los cidados !e se le de'en 'rindar al paciente# para poder dar n tratamiento oportno y pre"enir posi'les complicaciones Adem,s# es importante identificar factores de riesgo !e est.n en s am'iente para poder corregir ss h,'itos no salda'les y con esto ad!irir na me+or edcación para la sald
"USTIFICACI2N El /P es considerado como na de las enfermedades de transmisión se-al m,s comn en la po'lación mndial e calcla !e el 30567 de la po'lación se-almente acti"a est, infectada por algn tipo de /P# sgiri.ndose !e la pre"alencia en hom're es similar al de las m+eres Analmente se detectan alrededor de 600#000 ne"os casos de c,ncer cer"ical# el 807 de dichos casos se encentra en países en "ías de desarrollo En /ene&ela este tipo de c,ncer se ha con"ertido en la primera casa de mortalidad y mor'ilidad por c,ncer en la m+er "ene&olana# detect,ndose analmente cerca de $#600 ne"os casos# de las cales meren apro-imadamente 1#$00 m+eres por esta casa cada a%o En 9.-ico e-iste n alta mor'ilidad de /P# por eso es importante 'rindar atención de enfermería a los pacientes para poder pre"enir# otorgar n diagnóstico temprano y n tratamiento oportno
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OB"ETIVO GENERAL Aplicar el proceso de atención de enfermería al paciente con /irs del Papiloma mano# con fndamento en la teoría de orotea rem
OB"ETIVOS ESPECIFICOS ;dentificar factores de riesgo en la paciente para poder otorgar tratamiento y diagnóstico oportno por el e!ipo de sald y adem,s pre"enir posi'les complicaciones ê
MARCO TEORICO ANATOMIA 3 FISIOLOGIA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
A continación se presenta n es!ema del aparato reprodctor femenino# descri'iendo en lo general ss características y fncionamiento 5
O($*)+. omólogos a los testíclos del hom're# son cerpos de color rosado gris,ceo del tama%o de na almendra fnción es preparar al tero para la implantación del ó"lo fecndado e calcla !e hacia el s.ptimo mes de gestación el o"ario contiene apro-imadamente siete millones de folíclos (o"arios inmadros) los cales se "an desintegrando conforme crece la m+er *ada mes se rompe n folíclo li'erando a n ó"lo madro# proceso !e se conoce como o"lación El espacio !e !eda se llena de na sstancia denominada cerpo amarillo !e prodce na hormona llamada progesterona# la cal inhi'e la o"lación drante el em'ara&o =a o"lación ocrre de manera alternada en cada o"ario> sin em'argo se peden presentar casos de li'eración de dos o m,s ó"los en el mismo mes
T$)m0+ /% Fl)0*) fnción es transportar el ó"lo madro al tero En ellas se da la fecndación del ó"lo 9iden apro-imadamente 10 cm de longitd y se encentran sostenidas por n ligamento el cal permite !e se e-tiendan *ontiene fim'rias# especie de filamentos !e les permite adherirse al o"ario
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Ú1%$). Es n órgano heco en forma de pera constitido por gresas paredes msclares El fondo terino mide 36 ? 6 cm# de las tres capas !e lo componen# el endometrio es el !e se prepara para reci'ir al ó"lo fecndado# permitiendo s implantación# de no ocrrir# se desprende dando lgar a la menstración C4$(*5 Parte m,s fi'rosa del cerpo terino> n e-tremo de .l se proyecta hacia la "agina formando n pente !e sir"e de paso a los espermato&oides> drante el em'ara&o se cierra con n tapón mcoso impidiendo el paso de 'acterias y material e-tra%o !e peda afectar al prodcto V6*n. @'o msclar capa& de dilatarse considera'lemente# tiene na longitd apro-imada de 56 cm# ss paredes en estado normal se encentran en contacto y est,n constitidas por te+ido er.ctil !e fnciona aydando a la dilatación y cierre del condcto "aginal H*m%n Es n pliege del te+ido con+nti"o !e parcialmente cierra el orificio "aginal Vul( Así se denomina a todo el sistema genital e-terno de na m+er y consta de las sigientes partes: •
• •
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9onte de /ens *ompesto por co+inetes de te+ido graso y c'ierto de "ello# al'erga terminaciones ner"iosas las !e al ser estimladas por presión o peso peden prodcir e-citación se-al =a'ios mayores Plieges longitdinales !e rodean la hendidra "l"ar =a'ios menores @am'i.n son dos plieges longitdinales my "asclari&ados !e se fsionan en s parte sperior para formar el prepcio# piel !e protege al glande del clítoris *lítoris Pe!e%a estrctra cilíndrica er.ctil# !e al igal !e el pene contiene cerpos ca"ernosos# !e al ser estimlados se irrigan de sangre agrand,ndose considera'lemente hasta do'lar s tama%o El glande contiene a'ndantes terminaciones ner"iosas constityendo la &ona de mayor e-cita'ilidad se-al en la m+er
DIAGN2STICO 3 TERAPIA DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO =as siglas /P significan "irs del papiloma hmano =os /P son n grpo de m,s de 100 "irs relacionados A cada "ariedad de /P en el grpo se le asigna n nmero# lo !e es llamado tipo de /P =os /P son llamados "irs del
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papiloma de'ido a !e algnos tipos de /P casan "errgas o papilomas# los cales son tmores no cancerosos =os "irs del papiloma son atraídos a las c.llas epiteliales escamosas y sólo peden "i"ir en estas c.llas del cerpo =as c.llas epiteliales escamosas son c.llas delgadas# planas Estas c.llas se encentran en la sperficie de la piel y en sperficies hmedas# como la "agina# el ano# el cello terino (la 'ase de la matri& en la parte sperior de la "agina)# la "l"a (alrededor del e-terior de la "agina)# la ca'e&a del pene# la 'oca# la garganta# la tr,!ea (la "ía principal de respiración)# los 'ron!ios ("ías m,s pe!e%as de respiración !e se ramifican en la tr,!ea)# y los plmones =os tipos del /P no crecen en otras partes del cerpo
T*0)+ /% VPH /% 78) $*%+6) Algnos tipos de /P genitales peden casar "errgas en forma de coliflor en o alrededor de los genitales y el ano tanto en hom'res como en m+eres En las m+eres# las "errgas tam'i.n peden aparecer en el cello terino y la "agina Este tipo de "errga genital se llama condiloma acminado y es casado con m,s frecencia por el /P3 o el /P11 e'ido a !e estas "errgas genitales my rara "e& se con"ierten en c,ncer# los "irs /P3 y el /P11 son llamados "irs de 'a+o riesgo Estos tipos de /P de 'a+o riesgo tam'i.n peden casar cam'ios de 'a+o grado en las c.llas del cello terino !e no se transforman en c,ncer
T*0)+ /% VPH /% l1) $*%+6) tros tipos de /P genitales han sido asociados con c,nceres tanto en hom'res como en m+eres Estos tipos son llamados de alto riesgo de'ido a !e peden casar c,ncer Adem,s# casan cam'ios de 'a+o grado y de alto grado en las c.llas del cello terino =os tipos de /P de alto riesgo comnes inclyen: • • • • • • • •
/P13 /P18 /P$1 /P$6 /P$B C /P46 /P61 /P62 /P68 8
•
=a mayoría de las personas nnca sa'r, !e tienen /P# ya !e no presentan síntomas y ss sistemas inmnológicos inacti"an el "irs En alrededor del B07 de las personas# el sistema inmnológico del cerpo elimina la infección con el /P dentro de 2 a%os Esto es cierto tanto para el tipo de alto riesgo# como para el de 'a+o riesgo del /P Algnas "eces# las infecciones con el /P no son eliminadas Esto pede casar cam'ios cellares !e con el transcrso de mchos a%os peden deri"ar en c,ncer
D*6n9+1*-) /% l+ *n,%--*)n%+ 0)$ (*$u+ 00*l)m 'umn)
Entre los m.todos !e se han desarrollado para el diagnóstico de las infecciones por /P genital destacan: •
•
Ensayo en 'ase a reacción de polimerasa en cadena (P*D'ased assay Amplicor /P> Doche iagnostic#
igene# Iathes'rg# 9# EJA) Pre'a r,pida en lote (menos de 2 horas) para detectar por lo menos 1$ genotipos oncog.nicos
• •
El Programa para la @ecnología Apropiada para la ald (PA@)# en cola'oración con Ar'or /ita *orporation (EJA)# est, desarrollando na segnda pre'a# na tira de fl+o lateral# para la detección de la proteína E3 en los tipos oncog.nicos de /P# en menos de 20 mintos
T$1m*%n1) /% l+ (%$$u6+ -u1#n%+ : n);6%n*1l%+ En la actalidad# no e-iste algn f,rmaco específico contra el /P# de so sist.mico# !e presente n 'a+o perfil de to-icidad# y con eficacia compro'ada =a solción ha sido la tili&ación de m.todos terap.ticos !e destryen las c.llas infectadas (físicos# !ímicos o !irrgicos) En la literatra m.dica# mltiples p'licaciones relatan terapias contra el /P# pero lamenta'lemente se presentan escasos tra'a+os randomi&ados y con segimiento a largo pla&o
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Floracilo Aparece con n porcenta+e mcho menor de recidi"a# pero los estdios en los !e se 'asa esta afirmación presentan n nmero insficiente de pacientes y s metodología es poco clara En la actalidad es poco tili&ado# dada s escasa respesta en la pr,ctica clínica (similar respesta !e al podofilino)# y la presencia de efectos colaterales# tales como considera'les erosión e irritación *rioterapia Es la aplicación de nitrógeno lí!ido en la "errga# a tra".s de n fino spray desde n cryo+et# o congelando directamente la lesión con criosondas El mecanismo de acción es la prodcción de na necrosis epid.rmica y d.rmica# +nto a na trom'osis de la micro"asclatra d.rmica El tratamiento recomendado es cada dos o tres semanas# y en cada sesión se tili&a na t.cnica de: congelación descongelación congelación# hasta !e apare&ca n halo de congelación a nos pocos milímetros alrededor de la lesión Esta t.cnica ha demostrado ser m,s efecti"a !e na sola congelación (Iía del Deino Jnido para el tratamiento de "errgas genitales) =a dración de la congelación aconse+ada hoy en día es la !e el paciente peda tolerar En n estdio de re"isión de terapia# la criocirgía fe igal de efecti"a !e el ,cido tricloroac.tico y m,s efecti"o !e el podofilino orprendentemente# no e-iste e"idencia sficiente so're la efecti"idad de la crioterapia "erss place'o# pero sí !e .sta de'e ser aplicada por lo menos en dos congelaciones para ser m,s efecti"a Electrocirgía# tratamiento con l,ser y e-tirpación !irrgica o es posi'le esta'lecer las indicaciones claras para la elección del m.todo !irrgico# en general# ya !e esto depende de la distri'ción de las lesiones# s tama%o y la e-perticia del cir+ano =os pacientes son tratados 'a+o anestesia local# la !e mchas "eces prodce na separación y ele"ación de las lesiones e-ofíticas# facilitando la e-tirpación e-acta y e"itando el da%o de la piel no afectada# con resltados !irrgicos generalmente my fa"ora'les i se destrye con mayor profndidad# se peden prodcir fi'rosis y cicatrices retractiles o se han p'licado estdios !e mestren# en forma estadísticamente significati"a# !e algna de las terapias !irrgicas tili&adas sea me+or !e otra En "errgas genitales# los resltados son similares a la criocirgía y me+ores !e el podofilino @odos los miem'ros del e!ipo !e tili&an# tanto la electrocirgía como la cirgía con l,ser# de'en sar mascarillas !irrgicas y e-tractor de hmo# dado la presencia de "irs "ia'le en los e-tractores *imetidina Amenta la respesta inmnitaria 'lo!eando los receptores de las c.llas @spresoras o e-isten en la literatra científica re"isiones sistem,ticas sino# tan solo# tra'a+os randomi&ados con escaso nmero de pacientes# por lo cal s respesta no es clara en relación a las terapias tópicas (crioterapia y ,cido salicílico) 10
Actalmente se comprende la importancia de la respesta inmne innata ('arreras epiteliales# fagocitos y complemento) y# en especial# de las c.llas dendríticas y macrófagos# para acti"ar na respesta inmne específica El imi!imod tili&ado en forma tópica acta como n ligando de los receptores @ollliKe# indciendo la prodcción de L interferón y otras cito!inas proinflamatorias
T$1m*%n1) %+0%-<,*-) /% l+ (%$$u6+ -u1#n%+ Mcido salicílico =a efecti"idad de este !eratolítico e irritante local# es similar a la crioterapia# lo cal fe demostrado en n metaan,lisis# con la "enta+a de !e pede ser aplicado por el propio paciente# y a n menor costo económico El sistema de re"isión sistem,tica *ochrane 2003 demostró !e la efecti"idad del ,cido salicílico era me+or !e el place'o =a mayoría de los estdios anali&ados eran de 'a+a calidad metodológica Adem,s se encontró gran heterogeneidad entre los estdios en canto a dise%o# metodología y resltados =a aplicación de'e ser my constante# en forma diaria# en las noches (oclsi"o)# retirando pre"iamente la capa de !eratina !e rec're las "errgas =os efectos ad"ersos peden ser considera'les# por lo cal los pacientes de'en gradar la tili&ación segn tolerancia o de'e tili&arse en ,reas e-tensas# ni en altas concentraciones# especialmente en ni%os# ya !e se ha reportado to-icidad sist.mica e tili&a en forma asociada# en "errgas recalcitrantes (,cido salicílico N crioterapia N imi!imod) ;nmnoterapia de contacto El dinitrocloro'en&eno y la difenciprona peden ser sados como sensi'ili&adores de contacto en pacientes con "errgas recalcitrantes =a solción es aplicada en 1 cm2 de piel sana# en la cara interna del 'ra&o no dominante# para pro"ocar na sensi'ili&ación y lego# se aplica directamente en la "errga Este tratamiento no se tili&a en "errgas faciales ni en genitales# pes pede prodcir reacciones ad"ersas mayores (ampollas) ólo dos tra'a+os randomi&ados# con na escasa cantidad de pacientes# ha demostrado na eficacia mayor al place'o En la actalidad se prefiere el so de la difenciprona# dada la presencia de n riesgo teórico de mtagenicidad del dinitro clo'enceno /acnas @anto "acnas pre"enti"as como terap.ticas se encentran en actal desarrollo# constityendo na gran esperan&a en el tratamiento del /P /acnas profil,cticas: =as primeras "acnas desarrolladas# con finalidad profil,ctica# est,n conformadas por s'nidades de psedoc,psides "iralesP*/ generadas por atoensam'la+e de =1# la principal proteína capslar =as "acnas contienen =1 P*/s de los "irs /P tipo 13#18# 3 y 11# aislados o com'inados con sstancias estimladoras de la respesta inmne =a protección de estas "acnas es específica para cada tipo de "irs y sólo es efecti"a si se tili&a antes de la 11
e-posición al "irs (en la pr,ctica# antes de la primera relación se-al) Estas "acnas son poli"alentes# inclyendo los tipos predominantes en la po'lación a inmni&ar y se colocan en tres dosis (0# 1 mes y 3 meses)
J;/ED;A A*;A= AJ@9A E 9O?;*
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FA*J=@A E E@J; JPED;DE QADAIQAR =;*E*;A@JDA EFED9ED;A PDM*@;*A E 9O;* SJ;DTDI;*A ;
VALORACI2N FACTORES B=SICOS CONDICIONANTES >. EDAD! ?. SEXO!
2$ a%os Femenino
@. ESTADO DE DESARROLLO! Adlto . ESTADO DE SALUD! 9+er de 2$ a%os de edad# acde al ser"icio de sald reprodcti"a# refiere !e !iere reali&arse n e-amen Papanicolao# menciona !e el a%o anterior le detectaron el /irs del Papiloma mano# entonces para segir con s tratamiento de'e lle"ar n control iega alergias alcoholismo y ta'a!ismo @iene el diagnostico medico de displasia cer"ical le"e e encentra consiente# orientada# sin alteración en fnciones mentales# ppilas isocoricas# normorefle-icas# mcosas orales hidratadas# campos plmonares "entilados# sin estertores o agregados# ridos cardiacos rítmicos y con 'en tono e intensidad# a'domen 'lando depresi'le# glo'oso# sin dolor a la palpación# sin datos de resistencia msclar# con peristalsis presente# pel"is integra# tono msclar conser"ado# miem'ros inferiores sin compromiso "asclar Defiere !e desp.s de sa'er s diagnóstico m.dico s pare+a decidió terminar con la relación por!e pensó !e ella tenía otras pare+as se-ales =a paciente refiere !e tiene conocimientos 'a+os so're s patología lo !e le hace tener miedo y ansiedad ante esta sitación Actalmente se encentra 'a+o tratamiento en especialidad en ginecología ignos "itales: F*: 53 ê @GA: 110G50mm g ê
@U: $33 ê FD: 13 ê
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. ORIENTACI2N SOCIOCULTURAL! Deligión: *atólica ê Escolaridad: ecndaria ê
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Estado *i"il: oltera ê riginario del Estado de 9.-ico# reside en el Estado de 9.-ico ê
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. FACTORES DEL SISTEMA DE CUIDADOS A LA SALUD! ê ê
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. FACTORES DEL SISTEMA FAMILIAR! ê ê ê ê
oltera ( pare+a se separó de ella cando se enteró de s patología) /i"e con s familia (mama# dos hermanas)# con las cales tiene 'ena relación ê ê
. PATR2N DE VIDA! ê ê
ecretaria ê
. FACTORES AMBIENTALES! ê ê
o se conocen ê
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>. DISPOSICI2N 3 ADECUACI2N DE LOS RECURSOS! ê
e acerdo a la 'icación de s domicilio en na &ona r'ani&ada centa con todos los ser"icios de transporte# mercados# centros de sald# escelas# farmacias# !e satisfacen las necesidades ',sicas ê
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES “ZARAGOZA” CORDINACCI2N DEL AREA III LICENCIATURA ENFERMERIA ê
REUISITOS UNIVERSALES ê
REQUISITOS UNIVERSALE S DE AUTOCUIDA DO
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DATOS OBJETIVOS
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DATOS SUBJETIVOS
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DIAGNOSTICOS ENFERMERIA
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Ansiedad Preocpación ê
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Ansiedad relacionada con cam'io en el estado de sald# manifestado por incertidm're y
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*onocimient os deficientes
Ansiedad relacionada con cam'io en el estado de sald# manifestado por incertidm're y preocpación Patrón se-al inefica& relacionado con temor a las enfermedades de trasmisión se-al manifestado por informe de limitaciones en las condctas se-ales
Protección inefica& relacionada con displasia cer"ical le"e# manifestado por deficiencia inmnitaria
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*onocimientos deficientes relacionado con mala interpretación de la información# manifestado por "er'ali&ación del pro'lema
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Protección inefica& relacionada con displasia cer"ical le"e# manifestado por deficiencia inmnitaria
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*onocimientos deficientes relacionado con mala interpretación de la información# manifestado por "er'ali&ación del pro'lema
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Protección inefica& relacionada con displasia cer"ical le"e# manifestado por deficiencia inmnitaria
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Ansiedad relacionada con cam'io en el estado de sald# manifestado por incertidm're y preocpación
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES “ZARAGOZA” CARRERA DE ENFERMERIA
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Protección *n%,*-& $%l-*)n/) -)n /*+0l+* -%$(*-l l%(%J mn*,%+1/) 0)$ /%,*-*%n-* *nmun*1$*. ê
REUISITO ALTERADO! DOMINIO! RESULTADOS ESPERADOS KNOC RE SU LT AD O!
INDICA DORE S!
ESCALA DE MEDICI2N!
*=AE: INTERVENCIONES KNIC PUNTUACI2 N DIANA!
INTER VENCI ONES!
ACTIVIDAD
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Ense% an&a se-o segro
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Ayudar a paciente considerar factores de estado crecimiento desarrollo, c y economía planificación formas de c con necesidades nutricionales.
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Informar individuo a de los benefi la salud y efectos psicológicos eercicio. Instruir al ind a cerca d frecuencia, duración intensidad eercicio.
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E-plicar todo procedimientos# inclyendo las po sensaciones !e s de e-peri drante procedimiento Proporcionar ê información o respecto diagnóstico# trata y pronóstico Permanecer ê paciente para pro segridad y red miedo Escchar ê atención *rear n am ê !e facilite la confi ê
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INDICA DORE S!
ESCALA DE MEDICI2N!
PUNTUACI2 N DIANA!
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ACTIVIDAD
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E!plicar fisiopatología enfermedad relación co anatomía fisiología. "escribir proceso d enfermedad. Comentar cambios e estilo de vid puedan necesarios evitar f complicacion
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ESCALA DE MEDICI2N!
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INTER VENCI ONES!
ACTIVIDAD
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Asesor amient o se-al
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Proporcionar información concreta a c de sexuales y m informacione Que la paci pueda expr verbalmente miedos animarla haga pregun Discutir el ef de la situa de enferm sobre sexualidad.
EVALUACI2N ê ê
En el presente proceso de atención de enfermería (PAE) se presentó n caso clínico de na paciente !e tiene como patología el "irs del papiloma hmano# de 2$ a%os de edad# !e llego al ser"icio de sald reprodcti"a para reali&arse na pre'a de Papanicolao de control con el diagnóstico de isplasia cer"ical le"e *on 'ase a nestros conocimientos pre"ios se reali&aron planes de cidados para poder me+orar el estado de sald de la paciente
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e espera !e con estas inter"enciones !e se reali&aron la paciente me+ore en s estado emocional# ya !e lo !e m,s le preocpa'a era s ftro# no tenía conocimientos claros a cerca de s patología e le 'rindo información so're la fisiopatología de la enfermedad# manera en !e pede pre"enir otras complicaciones y cidados !e de'e reali&ar drante todo s proceso
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BIBLIOGRAFÍA ê ê
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AA ;nternacional# iagnósticos Enfermeros# efiniciones y *lasificación# Ed Else"ier# Ed Else"ier# Ed Else"ier# 24( $ ): 20B214
isponi'le en: http:GGscieloclGscielophpY scriptZsci[artte-t\pidZ051310182005000$00003\lngZes http:GGd-doiorgG104035G051310182005000$00003 ê
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