CRUZ ROJA ARGENTINA Filial Vicente López Escuela de Enfermería
PROCESO DE PRESTACIÓN DE CUIDADOS: UNIDAD EMBARAZO
Introducción: La Sra. Andrea Alejandra G. de 42 años de edad, gestante de 26 semanas, ingresa por guardia al servicio de Embarazo (cama Nº 19) el día 25/06/10, por presentar pérdida de líquido claro por genitales externos de forma intermitente de dos semanas de evolución constatada al examen físico. Al examen físico en guardia (25/06/10), presenta: - Examen microscópico de orina: células planas escasas, WCB: 1-2/campo, RCB: 0-1/campo; - Test de cristalización: +; Laboratorio: WCB: 14100/mm 3 (4000-10500/mm3). - FUM (24/12/09), EG promedio: 26.1 semanas, PFE: 828 gramos - ECO: · Feto único longitudinal (LF 43mm), presentación cefálica (AC +; CA: 217mm), MF (+), FCF (+), DU (-); · Placenta previa oclusiva total con signos de acretismo (grado 0) · LA: Ausente, ILA: 3.50 (oligodramnios severa) · Imágenes hipoecoicas: subseroso (36 y 27mm), intramurales (34,25 y 19mm) - Examen ginecológico: no se realiza tacto bimanual; especuloscopía: normal, líquido claro
Al día de la fecha (30/06/10) se realiza una entrevista, encontrándose el sujeto en posición semi Fowler. Se encuentra lúcida, ubicada en tiempo y espacio, en BEG, afebril y sin dolor, con buena predisposición al diálogo. Refiere encontrarse ansiosa por las indicaciones de reposo absoluto que le impiden “levantarse e ir sola al baño” (rechaza el uso de chata y por indicación médica se la acompaña en silla de ruedas) y la estadía prolongada en el servicio. Sobre la gesta actual manifiesta desconcierto ante la “imposibilidad de nuevos embarazos por su edad y el uso de DIU (retirado hace 10 años)”, y refiere al actual embarazo como “no buscado”. Se realiza los controles pertinentes (desde el 4º mes de gestación) en la Maternidad Santa Rosa. Convive con su hija en una vivienda propia del Pdo. Vicente López; no menciona su estado civil actual durante la entrevista. Indicaciones médicas -CSV y pérdidas (uso de apósitos estériles) -Curva térmica -Laboratorio -ATB terapia (Amoxicilina-ácido Clavulánico 500mg cada 8h VO)
GUÍA DE RECOLECCIÓN DE DATOS MATERNIDAD SANTA ROSA UNIDAD DE EMBARAZO
Lugar, Fecha y Momento de la recopilación de datos: Embarazo, 30/06/10 Datos personales: -Nombre y apellido del sujeto de cuidado: Andrea Alejandra G. -Edad: 42 años -Motivo de internación: Ruptura Previa de Membranas -Antecedentes personales: G 1A0P1C1, Fumadora (4 cigarrillos/día) -Antecedentes familiares: madre (HTA) -Primera impresión: sujeto afebril, BEG, CSV normales con pérdida de líquido por vía vaginal -Diagnóstico médico: oligoamnios severo con PPOT con signos de acretismo VALORACIÓN
Expresa dudas por las intervenciones durante la estadía (no le preocupa por su edad y el deseo de no tener mas hijos la histerectomía prevista) y resolución del embarazo. 5. COMUNICACIÓN: Expresión verbal 6. CONOCIMIENTO Y APRENDIZAJE
Escolarización: Primaria Completa Posee conocimientos sobre su enfermedad y siente curiosidad por saber sobre su enfermedad Acepta lo que se le expresa (aunque rechaza el uso de chata) 7. RECREACIÓN
Expresa deseo de realizar actividades manuales, leer y escuchar música. 8. AUESTIMA Y AUTOREALIZACIÓN
Se siente realizada: como persona, en su rol familiar como madre y abuela 9. MANIFESTACIÓN DE CREENCIAS Tiene creencias religiosa: Si (católica) B. NECIDADES ECONÓMICAS Y MEDIOAMBIENTALES 1. ECONÓMICA
Actualmente no trabaja (auxiliar de cocina)
Simetría: Si Carácter: Normal Pulso radial : FC: 82 l/m Ritmo:
Regular Intensidad: Fuerte Tensión: Blanda Amplitud: Alta
2. NUTRICIONALES
Piezas dentarias completas Dieta general (no astringente) Peso actual: 64 Kg
Apetito: Conservado
Talla: 1.60 cm
3. ELIMINACIÓN
Intestinal: Hábito defecatorio: Si
Fecha de última deposición: 29/06/10
Control de esfínteres: Sí Urinaria: Hábito miccional: Si
Fecha de última deposición: 30/06/10
Control de esfínteres: Sí 4. INTEGRIDAD CUTÁNEA, HIGIENE Y REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL
Mantiene integridad de piel y mucosas
Tº Axilar: 36º
Dispone de muda de ropa y elementos para la higiene Puede realizar la higiene por si misma (dificultada por la silla de ruedas) 5. SENSOPERCEPCIÓN
Estado de conciencia: Alerta
Reflejos oculares, respuesta verbal y motora: +
Memoria: Ambas
Plan de atención de Enfermería en el Nivel Primario Datos
Fundamentación
Cuidados de Prevención Primaria
· Desconocimiento de criterios o factores que predisponen al embarazo: Disminución del autocuidado por la falta de - Uso de DIU (extraído en 2000) conocimientos: en el uso de anticonceptivos y - “imposibilidad de nuevos embarazos por la estado actual de salud (falta de controles). edad”
· Proporcionar la información necesaria con respecto al actual estado de salud para aclarar dudas e inquietudes. · Enseñar al sujeto sobre los usos correctos y acciones de los ACO. · Fomentar el uso de anticonceptivos de barrera para la prevención de ETS y VIH.
· Hábito tabáquico (4 cigarrillos/día)
· Enseñar sobre los beneficios del abandono del hábito tabáquico (las alteraciones se revierten transcurrido uno o dos años desde el abandono de hábito). · Alentar al sujeto en el abandono del hábito tabáquico (gradual). Planificar una guía, según la motivación de la sujeto, y realizar un seguimiento durante los controles clínicos regulares.
El tabaquismo favorece la formación de placas aterogénicas con aumento de riesgo de oclusiones vasculares e IAM. Se relaciona con neoplasias pulmonares, de vías respiratorias altas/bajas y de vías digestivas altas/bajas. Aumenta el riesgo de neumopatías. Produce alteración de la función pulmonar y progresa proporcionalmente a la intensidad y duración del hábito. El fumar se socia con complicaciones maternas del embarazo (rotura previa de membranas y desprendimiento de placenta previa, y riesgo de aborto espontáneo).
Plan de Atención de Enfermería en el Nivel Secundario Datos
Fundamentación
Problemas reales (PR) y potenciales (PP)
Prioridad
Diagnóstico
Intervenciones de enfermería
· Vigilar signos vitales maternos para
Líquido claro por genitales externos:
La pérdida de líquido amniótico (LA) por genitales externos en -Test de cristalización: +; gestantes es secundario a la -Examen con especulo: ruptura de membranas ovulares líquido claro de forma antes de que inicie dinámica de espontánea, conservación parto. de membranas sin Se constata pérdida de LA por: pérdidas por OCE -evidencia espontánea de flujo al -ECO: LA: ausente; examen con especulo; PPOT con acretismo en -cristalización (en helecho) que miotomía indica presencia de LA -ECO confirma oligoamnios -EG promedio: 26.1 semanas, PFE: 828 gramos -WCB: 14100/mm3
Vn: 4000-10500/mm3.
FC: 80 l/m FR: 12 v/m TA: 120/70 mmHg
Normocardia (V n: 80-100 l/m) Eupnea (Vn: 12-20 v/m) Tensión normal (Vn: 105-140 / 6090 mmHg)
PR: Alteración de líquidos y electrolitos PP: -Amenaza de parto pretérmino -metrorragia -Infección materna (corioamnionitis)
I
Riesgo de infección relacionado con exposición de membranas ovulares al canal endocervical manifestado por pérdida de líquido amniótico por vía vaginal
descartar infección: - control de curva térmica - toma de muestra sanguínea para recuento de laboratorio - control de pérdidas con apósitos estériles - higiene perineal · Vigilar signos fetales para descartar compromiso fetal (taquicardia basal variable): - administración de betametasona 12mg IM · Administración de ATB prescriptos: -Amoxicilina + ácido Clavulánico 500mg cada 8 horas -vigilar la aparición de efectos secundarios: hipersensibilidad, erupciones. · Controlar el reposo absoluto: - colaborar con la sujeto en la adopción de posiciones cómodas en cama; - indicar el reposo absoluto a la sujeto e informar a la familia sobre la importancia de la indicación
ECO: -PPOT con acretismo - miotomía anterior -miomas -EG promedio: 26.1 sem.
Rechaza el uso de chata en cama. Uso de silla de ruedas para trasladarse al baño. Diuresis: + espontánea Catarsis: -
La implantación anómala en el segmento inferior uterino es causa PR: Alteración de la actividad de hemorragias del segundo trimestre de gestación. PP: Los miomas y cirugías cesáreas - metrorragia son factores que predisponen la -amenaza de parto pretérmino inserción de la placenta en el miometrio: aumenta la falta de desprendimiento y hemorragia durante el alumbramiento. El reposo absoluto implica evitar hemorragia por implantación anómala de la placenta, dinámica uterina prematura, procidencia de cordón, disposición distócica fetal y traumatismo fetal. Además permite realizar el control sobre la higiene perineal.
· Vigilar signos vitales maternos y fetales
II
Riesgo de hemorragia relacionada con inserción placentaria anómala manifestado por ecoimagen oclusiva total de OCI con acretismo y reposo relativo.
en función de signos de compromiso fetal y parto inminente. · Controlar balance hidroelectrolítico en 24 horas: -ingreso de líquidos por vía oral, -pérdidas de líquidos: diuresis (1-2 l/día) y catarsis (200 ml/día); considerar sudación insensible (600 ml/día). · Controlar temperatura corporal (pérdida acuosa de 200ml/día por grado centígrado de elevación de la temperatura) · Controlar las pérdidas (LA y hemáticas por vía vaginal): cantidad y calidad, calidad de hemorragia (roja, discontinua, abundante, indolora y recidivante) · Controlar el reposo absoluto: - colaborar con la sujeto en la adopción de posiciones cómodas en cama; - indicar el reposo absoluto a la sujeto e informar a la familia sobre la importancia de la indicación - Alentar a la sujeto sobre el uso de la chata y eventual reposo absoluto.
· Explicar al sujeto sobre la evolución Refiere “desconcierto por la histerectomía y el tiempo de internación prolongado” y “preocupación por el bebé prematuro” No menciona la actual relación con su pareja
La internación prolongada genera ansiedad a causa del nuevo estado de salud y su resolución quirúrgica.
PR: alteración de la necesidad de amor y amistad PP: -sensación de impotencia -cambios de ánimo -depresión
III
Ansiedad relacionada con tratamiento prolongado y resolución quirúrgica probable.
del embarazo y la importancia de su cooperación en los cuidados de enfermería. · Esclarecer dudas sobre el tratamiento y reforzar los conocimientos previos: disminuir la ansiedad y tranquilizar a la sujeto sobre la intervención quirúrgica. · Brindar elementos de distracción (revistas, música). · Reforzar el vínculo enfermero-sujeto y alentar a la madre a hablar sobre sus preocupaciones, dudas y/o temores. · Permitir un ambiente tranquilo a la familia y a las visitas para que cooperen y apoyen a la sujeto durante la estadía.
