Proceso de atención de enfermería I.
Valoración
Fecha: Nombres y apellidos: apellidos : Ecsilda Rojas Cueva
edad: 35 años
sexo: F
Grado de instrucción: instrucción : primaria incompleta Profesión /ocupación: /ocupación : Ama de Casa ingreso mensual: mensual : 150-200 estado civil: civil: casada HIJOS (X) N°: 2 Procedencia: zona urbana ( ) zona rural(x) dirección: BAÑOS DEL INCA “La Esperanza” religión: evangélica Teléfono……………………… religión: Servicio: cirugía
N° de cama: 22
Fecha de ingreso: ambulatoria ( )
diagnostico medico: Apendicitis
emergencia (x)
Silla de ruedas () camillas ( ) solo (a)( ) Peso: 60
talla: 1.54m
FC: 75X
C. externos ( )
forma de llegada
acompañado(a)(x) acompañado(a)(x) parentesco : Esposo FR: 22 X
PA: 110/80mmHg T°C: 36.6
Fuente de información: paciente (X) familiar ( ) otro ( )………………………………………… Antecedentes de la enfermedad y quirúrgicos : HTA ( ) TBC ( )
asma ( ) gastritis /ulcera ()
Otros…………………………………………………………………………
Cirugías si ( )
no (x)
Alergias: niega Estilos de vida: vida: uso de alcohol: niega Uso de tabaco: tabaco: niega Actividad respiratoria: respiratoria : resp. Regular ( ) fatiga ( )
irregular (x)
disnea ( )
Otros………………………………………………………..
Gasometría ( ) tos seca ( ) tos productiva ( ) oxigenoterapia ( )
cianosis ( )
Actividad circulatoria: Pulso: regular ( ) Edema si ( )
irregular ( )
no (x)
localización……………………………………………………..
Dolor torácico ( ) dolor / Adormecimiento en piernas ( ) Nutrición: apetito normal (x) inapetencia ( ) anorexia ( ) bulimia ( ) dific. Para deglutir Si ( )
no ( )
Motivo uso de prótesis dental ( ) nauseas ( ) vomito ( ) cantidad……………………… Abdomen normal ( ) distendido ( ) doloroso (x)
tipo: cólico
Alimentación por SNG ( ) Parenteral ( ) Eliminación –intestinal: N° de deposc. /día: 1
estreñimiento ( )
Vesical: frecuencia………… disuria ( )
Pañal ( )
sonda Foley ( )
diarrea ( )
gases ( ) ostomia ()
retención ( ) incontinencia ( ) uso de colector ()
fecha……………
Seguridad y protección: Hrs.de sueño
insomnio(x) toma algo para dormir si ( )
No (x) Autocuidado
Actividad
grado
I
II
VESTIRSE
X
IR AL BAÑO
X
ASEO /BAÑARSE
X
TOMA DE ALIMENTOS x
III
MOV. EN CAMA
x
Ayudas mecánicas: bastón ( ) silla de ruedas ( ) muletas ( )
andador ( )
Dolor musculo esquelético ( ) localización……………tipo de dolor………………………….. Intensidad (1-10)…………………….tiempo de duración………………….. Frecuencia…………. Integridad de piel: seca (x) prurito ( ) enrojecida ( ) húmeda ( ) fría ( ) caliente ( ) Cianótica ( ) pálida (x) Erupciones () Otros……………………………………………………………………………. Comunicación /relaciones: Dificultad del habla ( ) barrera idiomática ( ) comunic. Verbal ( )
no verbal ( )
Fuente de apoyo: familia (x) amigos ( ) Conflictos familiares: si ( ) no (x) violencia familiar ( ) Percepción: orientado: tiempo (x) espacio (x) persona (x) Alter. Sensoriales: visuales ( ) auditiva ( )
gustativa ( ) olfatoria ( ) táctil ( )
Reacción frente a enfermedades y muerte : preocupación ( ) ansiedad (x) temor ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) otros……………………………
tristeza ( )
Dependencia económica: auto dependencia ( )
negación ( )
fam. Directo (x) otros ( )
Principios religiosos: solicita visita: sacerdote ( ) pastor ( ) no creyente ( ) Respuestas humanas
Ansiedad Dolor al movilizarse dificultad para andar Dificultad conciliar el sueño
Examen físico: Signos vitales: F.C:75X
F.R: 22 X
P.A.:110/80mmHg
T°C: 36.6
APARIENCIA GENERAL: paciente mujer, en buen estado de higiene, en posición supina y consciente PIEL Y ANEXOS: Piel y mucosas secas, pálidas OJOS: Movimientos oculares normales, conjuntivas bien irrigadas, sin alteraciones. OIDOS: audición normal sin alteración. Nariz: sin alteraciones. BOCA: en mal estado de conservación e higiene. GARGANTA: No congestiva. CUELLO: no presenta signos de alarma. Tórax: piel normal, simétrica. CORAZON: ruidos rítmicos MAMAS: flácidas, sin secreciones. ABDOMEN: depersiable , doloroso . VAGINA: de acuerdo con edad y sexo. ANO Y RECTO: sin alteraciones EXTREMIDADES: extremidades con movimiento limitado, fuerza muscular disminuida. NEUROLOGICO: LOTEP DOLOR: Tipo Punzadas DRENAJES SECRESIONES Y EXCORIACIONES: Seroso ( )
serosanguinolento ( )
Mucopurulento ( )
Sanguinolento ( )
bilis ( )
II.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA :
I.
VALORACION 1. ansiedad (psicológico)
2. dolor tipo cólico en fosa iliaca derecha (fisiológico) 3. dificultad para caminar (fisiológico) 4. dificultad para dormir (psicológico) II.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
ORGANISACION DE DATOS SEGÚN LA MONICA FISIOLOGICOS: 2,3 PSICOLOGICOS: 1,4
LABORATORIO:
Hematologia Hemograma
Hematocrito: 45% Hb:15.1 N° Hematies:5200000 xmm Leucocitos
Basofilos
eosinofilos
nuetrofilos
6,100
…….%
03%
M J
Ab
S
02
59
linfocitos
monocitos
35%
01%
61%
Plaquetas (xmm): 180.000 Grupo: ¨0¨
Factor RH:Positivo
Pruebas de coagulación
v. referencias
T. coagulación
8’ 20¨
5-10 min
T. Sanguinea
3´40¨
1-5 min
VALORES DE REFERENCIAS Glucosa : 10.3
70-110
Creatinina:0.8
0.7-1.4
Urea.17
10-45
TRATAMIENTO:
Dieta blando Preparar para SPO.
1) IDENTIFICACION DE LAGUNAS E INCONSISTENCIAS. LOTEP
2) COMPARACION CON ESTANDERES. PACIENTES
ESTANDARES
F.C. : 75X’
Pulso normal 72-80 L
F.R.:22X’
16-20 X’
P.A.:110/80
PRESION ARTERIAL NORMAL : 120/ 90
T°:36.6 °C axilar
TEMPERATURA: BUCAL 37°C, AXILAR 36,5°C
RECTAL
37.5
°C
,
V. REFERENCIA Hematocrito:45 % Hb: 15.1 g/dl N° de hematíes:5200000 x mm Leucocitos : 6,100 xmm Basófilos:……. % Eosinofilos: 03% Neutrófilos :61% Linfocitos : 35% Monocitos : 01% Plaquetas : 180. 000 xmm
37-47 mL % 12-14 gr. %
5-10,000 mm 0-1% mm 1-3 % mm 60-70%mm 20-30%mm 2-7%mm 200-400,000mm
3) Determinar fuerzas y destrezas o capacidades y/o potencialidades Paciente: Fuerzas y destrezas Paciente de grado II .Dependientes para actividades especificas 4) Identificación de pistad e inferencias. 1.- ansiedad debido al desconocimiento de la intervención quirúrgica que se le va a realizar.(alumna de enfermería 4to ciclo) 2.dolor debido al proceso de enfermedad (http://www.dep19.san.gva.es/intranet/servicios/Enfermeria/ficheros/planes2010/PLAN% 20DE%20CUIDADOS%20apendicitis%20ped_2010.pdf?u=
3.- dificultad para caminar :debido a dolor producido por la ruptura del órgano (www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003111.htm)
5.- DETERMINAR LOS PROBLEMAS DE SALUD 1. Ansiedad 2. Dolor 3. dificultad para caminar 6.- FORMULACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA 1. Ansiedad r/c intervención quirúrgica. 2. Dolor en fosa iliaca derecha r/c ruptura del órgano(apéndice cecal). 3. Dificultad para caminar r/c dolor a nivel de fosa iliaca derecha.
PLANEAMIENTO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
BASE CIENTIFICA
EVALUACIÓN
1. El conocimiento de los signos vitales en un individuo, 1. NIC: 66805 permite valorar el -El control de S.V. estado de salud o 2. NIC: 7260 enfermedad y - Educar a la ayudar a establecer NANDA: 00132 paciente a NOC: 1605 Control un Dominio: 12 Durante el mantener una del dolor diagnóstico(http://e Confort turno, la respiración Luego de las s.wikipedia.org/wiki Clase: 1 paciente adecuada. intervenciones de /Signos_vitales) Dolor en ingle manifestará 3. NIC: 0840 Enfermería la 2. Es importante izquierda r/c disminución - Cambio de paciente manifiesta realizar abultamiento del dolor. posición supina a disminución de habitualmente en dicha zona. posición antálgica. dolor. ejercicios de 4. NIC: 2300 respiración - Administración de profundamente medicamentos para así oxigenar indicados. mejor el cuerpo(http://www. actosdeamor.com/r
esp.htm) 3. Es importante la posición antálgica, ya que mejora la comodidad del paciente (http://escuela.med .puc.cl/paginas/Curs os/tercero/Integrad oTercero/ApSemiol ogia/23_PosicionDe cubito.html) 4. La administración de analgésicos ayuda a disminuír el dolor en el paciente. (http://es.wikipedia. org/wiki/Analg%C3 %A9sico)
NANDA: 00085 Dominio: 4 Actividad y reposo Clase: 2 Dificultad para caminar r/c dolor a nivel de ingle izquierda.
La paciente se movilizará satisfactoria mente durante el turno con ayuda de la enfermera.
1. NIC: 0221 -Ayudar a la paciente a realizar terapia corporal.
1. La terapia corporal, tiene por objetivo el trabajar a través de ejercicios y masajes para restablecer el circuito energético y por ende emocional en la persona. (http://www.ecovisi ones.cl/ecosalud/te rapias/reichflujo.ht m)
NANDA: 00146 Dominio: 9 Afrontamiento / tolerancia al estrés. Clase: 2
La paciente 1. NIC: 5100 manifestará - Fomento de la la reducción Socialización. de ansiedad 2. NIC: 5270 acerca de la -Apoyo emocional. intervención
1. La socialización es un proceso por el cual el individuo acoge los elementos socioculturales de su ambiente y los
NOC: 0210 Resultado del desplazamiento -La paciente se moviliza satisfactoriamente con ayuda de la enfermera.
NOC: 1402 Control de la ansiedad.
Ansiedad r/c intervención quirúrgica.
NANDA: 00095 Dominio: 4 Actividad y reposo. Clase: 1 Alteración del patrón del sueño: insomnio r/c factores psicológicos (ansiedad)
quirúrgica.
La paciente recuperará un ritmo 1. NIC: 5900 satisfactorio -Distracción. de sueño, 2. NIC: 5270 luego de las -Apoyo emocional. intervencion es de enfermería.
integra a su personalidad para adaptarse en la sociedad y en su entorno. (http://es.wikipedia. org/wiki/Socializaci %C3%B3n) 2. El apoyo emocional es importante para crear un espacio de escucha, seguridad y apoyo en el que las personas puedan expresarse libremente, para así superar diversas dificultades.(http:// apoyoemocional.blogspot. com/) 1. Actividad que sirve para pasar el tiempo de manera agradable y olvidar preocupaciones. (http://es.thefreedi ctionary.com/distra cci%C3%B3n) 2. El apoyo NOC: 0004 Sueño. emocional sirve - La paciente mejoró para crear un patrón del sueño, espacio de escucha, luego de seguridad y apoyo intervenciones de en el que las enfermería. personas puedan expresarse libremente y superar diversas dificultades. (http://apoyoemocional.blogspot. com/)
http://www.dep19.san.gva.es/intranet/servicios/Enfermeria/ficheros/planes2010/PLA N%20DE%20CUIDADOS%20apendicitis%20ped_2010.pdf?u= CONCLUSIONES: La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El profesional debe llevar a cabo una valoración de enfermería completa y holística de cada una de las necesidades del paciente.